Anda di halaman 1dari 3

BUKU INDUK SISWA

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN


(SMK)

NAMA SEKOLAH

: SMK TAMAN SISWA

NSS/NDS

ALAMAT

:JL.TUNTANG No.3 CITARUM

KECAMATAN

: SEMARANG TIMUR

KABUPATEN/KOTA : JAWA TENGAH


PROPINSI

: JAWA TENGAH

TAHUN PELAJARAN :

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH


DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

II . LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK


NOMOR INDUK SISWA:..
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1. Nama Siswa
:.
a. Nama lengkap
:.
b. Nama panggila
:.
2. Jenis Kelamin
:.
3. Tempat dan Tanggal Lahir :.
4. Agama
:.
5. Kewarganegaraan
:.
6. Anak keberapa
:.
7. jumlah Saudara Kandung :.
8. Jumlah Saudara Tiri
:.
9. Jumlah Saudara Angkat
:.
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu:
11. Bahasa Sehari-hari di rumah:.
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12. Alamat
:.
13. Nomor Telepon
:.
14. Tinggal dengan orang tua/Saudara/
Diasrama/kost
:.
15. Jarak tempat tinggal kesekolah:
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah
:.
17. Penyakit yang penah diderita TBC/
Cacar/Malaria dan lain-lain:.
18. Kelainan Jasmani
:.
19. Tinggi dan Berat Badan
:.
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari
:.
b. Tanggal dan Nomor STTB:.
c. Lama Belajar
:.
21. Pindahan
a. Dari Sekolah
:.
b. Alasan
:.
22. Diterima disekolah ini
a. Ditingkat
:.
b. Bidang Keahlian/Program:.
c. Tanggal
:.
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23. Nama
:.
24. Tempat dan Tanggal lahir :.
25. Agama
:.
26. Kewarganegaraan
:.

27. Pendidikan
:.
28. Pekerjaan
:.
29. Penghasilan perbulan
:.
30. Alamat rumah/Nomor telepon:.
31.Masih hidup/meninggal dunia thn:
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
32. Nama
:.
33. Tempat dan Tanggal lahir :.
34. Kewarganegaraan
:.
35. Kewarganegaraan
:.
36. Pendidikan
:.
37. Pekerjaan
:.
38. Penghasilan perbulan
:.
39. Alamat rumah/Nomor telepon:.
40. Masih hidup/meninggal dunia tahun:
G. KETERANGAN TENTANG WALI
41. Nama
:.
42. Tempat dan tanggal lahir :.
43. Agama
:.
44. Kewarganegaraan
:.
45. Pendidikan
:.
46. Pekerjaan
:.
47. Penghasilan perbulan
:.
48. Alamat rumah/Nomor telepon:.
H. KEGEMARAN SISWA
49. Kesenian
:.
50. Olah Raga
:.
51. Kemasyarakatan/Organisasi:.
52. Lain-lain
:.
I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
53. Menerima Bea Siswa: Th/Kls.Dari....
Th/Kls.Dari
Th/Kls.Dari
54. Meninggalkan Sekolah
a. Tanggal meninggalkan sekolah:
b. Alasan
:
55. Akhir Pendidikan
a. Tamat Belajar
:Tahun
b. STTB Nomor
:
J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
56. Melanjutkan di
:.
57. Bekerja
:.
a. Tanggal mulai bekerja
:.
b. Nama perusahaan/lembaga/
dan lain-lain
:.
c. Penghasilan
:.