Anda di halaman 1dari 4

Form P6.

K3LM-10-07

Persero

Edisi : 3

Revisi : 0

P.T. WASKITA KARYA

DIVISI / WILAYAH

: Regional II

PROYEK

: Lanjutan Bendungan Teritip di Balikpapan.

No. Formulir

/PB - 01/2014

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUK


Kepada Yth.

Tanggal Terima, Nama dan Paraf Petugas

Pelaksana Administrasi Teknik


Pekerjaan Lanjutan Bendungan Teritip
di - Samarinda

Pemberi Kerja

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :


Nama bahan / produk
Sumber / Merk
Lokasi penggunaan

:
:
:

Geotextile non woven


Terra Felt 40
Horizontal drain

Untuk keperluan

Geotekstil untuk separator antara Horizontal Drain dg tanah dasar

Arsitektur

Struktur

Mekanikal

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan

Katalog

Sertifikat

Literatur Pabrik

Contoh

Elektrikal

Lain - lain

Perhitungan

Hasil Test

Gambar

Lain - lain

Keterangan
:
Sesuai Item Pekerjaan dan Spesifikasi Teknis

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat terlampir

Uraian dibawah ini

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,

Metana -Teknika Cipta KSO

PT. Waskita Karya

Konsultan Pengawas

Kontraktor

Ir.Heru Tricahyono
Team Leader

Ir.Jarwo
Site Manageer

Keputusan Pemberi Kerja :


Diterima
Penjelasan

Ditolak

Alternatif Lain

Samarinda ,
Pemberi Kerja,

( Gus Agung Guntoro,ST,MT )

Form P6.K3LM-10-07

Persero

Edisi : 3

Revisi : 0

P.T. WASKITA KARYA

DIVISI / WILAYAH

: Regional II

PROYEK

: Lanjutan Bendungan Teritip di Balikpapan.

No. Formulir

/PB - 01/2014

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUK


Kepada Yth.

Tanggal Terima, Nama dan Paraf Petugas

Pelaksana Administrasi Teknik


Pekerjaan Lanjutan Bendungan Teritip
di - Samarinda

Pemberi Kerja

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :


Nama bahan / produk
Sumber / Merk
Lokasi penggunaan

:
:
:

Prefabricated Vertical Drain


VD - 707S
Horizontal drain

Untuk keperluan

Mempercepat penurunan & memperbaiki tanah dasar.

Arsitektur

Struktur

Mekanikal

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan

Katalog

Sertifikat

Literatur Pabrik

Contoh

Elektrikal

Lain - lain

Perhitungan

Hasil Test

Gambar

Lain - lain

Keterangan
:
Sesuai Item Pekerjaan dan Spesifikasi Teknis

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat terlampir

Uraian dibawah ini

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,

Metana -Teknika Cipta KSO

PT. Waskita Karya

Konsultan Pengawas

Kontraktor

Ir.Heru Tricahyono
Team Leader

Ir.Jarwo
Site Manageer

Keputusan Pemberi Kerja :


Diterima
Penjelasan

Ditolak

Alternatif Lain

Samarinda ,
Pemberi Kerja,

( Gus Agung Guntoro,ST,MT )

Form P6.K3LM-10-07

Persero

Edisi : 3

Revisi : 0

P.T. WASKITA KARYA

DIVISI / WILAYAH

: Regional II

PROYEK

: Lanjutan Bendungan Teritip di Balikpapan.

No. Formulir

: 6a /PB - 01/2014

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUK


Kepada Yth.

Tanggal Terima, Nama dan Paraf Petugas

Pelaksana Administrasi Teknik


Pekerjaan Lanjutan Bendungan Teritip
di - Samarinda

Pemberi Kerja

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :


Nama bahan / produk
Sumber / Merk
Lokasi penggunaan

:
:
:

Waterstop
Maspion / WSA 320
Gorong-gorong Pengelak

Untuk keperluan

Penahan air pada sambungan beton gorong-gorong pengelak

Arsitektur

Struktur

Mekanikal

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan

Katalog

Sertifikat

Literatur Pabrik

Contoh

Elektrikal

Lain - lain

Perhitungan

Hasil Test

Gambar

Lain - lain

Keterangan
:
Sesuai Item Pekerjaan dan Spesifikasi Teknis

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat terlampir

Uraian dibawah ini

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,

Metana -Teknika Cipta KSO

PT. Waskita Karya

Konsultan Pengawas

Kontraktor

Ir.Heru Tricahyono
Team Leader

Ir.Jarwo
Site Manageer

Keputusan Pemberi Kerja :


Diterima
Penjelasan

Ditolak

Alternatif Lain

Samarinda ,
Pemberi Kerja,

( Gus Agung Guntoro,ST,MT )

Form P6.K3LM-10-07

Persero

Edisi : 3

Revisi : 0

P.T. WASKITA KARYA

DIVISI / WILAYAH

: Regional II

PROYEK

: Lanjutan Bendungan Teritip di Balikpapan.

No. Formulir

7b /PB - 01/2014

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUK


Kepada Yth.

Tanggal Terima, Nama dan Paraf Petugas

Pelaksana Administrasi Teknik


Pekerjaan Lanjutan Bendungan Teritip
di - Samarinda

Pemberi Kerja

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :


Nama bahan / produk
Sumber / Merk
Lokasi penggunaan

:
:
:

Prefabricated Vertical Drain


VD408
Horizontal drain

Untuk keperluan

Mempercepat penurunan & memperbaiki tanah dasar.

Arsitektur

Struktur

Mekanikal

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan


Katalog

Sertifikat

Literatur Pabrik

Contoh

Elektrikal
:

Perhitungan

Lain - lain

Gambar

Hasil Test
Lain - lain

Keterangan
:
Sesuai Item Pekerjaan dan Spesifikasi Teknis

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat terlampir

Uraian dibawah ini

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,

Metana -Teknika Cipta KSO

PT. Waskita Karya

Konsultan Pengawas

Kontraktor

Ir.Heru Tricahyono
Team Leader

Ir.Jarwo
Site Manageer

Keputusan Pemberi Kerja :


Diterima
Penjelasan

Ditolak

Alternatif Lain

Samarinda ,
Pemberi Kerja,

( Gus Agung Guntoro,ST,MT )