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Prof.J.V.

RAMREZ

OBSTETRICIATEMA26/1

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PATOLOGA DIGESTIVA Y EMBARAZO:
GINGIVITIS HIPERTRFICA. PULIS:
El 100% de las embarazadas padecen un cierto grado de gingivitis,
sobre todo a nivel de la enca inferior, que aparece engrosada, roja, brillante y
con prominencia de los espacios interdentales, resultando fcilmente
sangrante.
Las formas ms graves son las gingivitis hipertrficas, que, en casos
de sobreinfeccin, pueden llegar a formar tumores angiogranulomatosos, muy
dolorosos, conocidos como pulis gravdicos, que a veces requieren de su
exresis. Cabe extremar la higiene, evitar microtraumas, uso de astringentes
y vitamina C.

NUSEAS, VMITOS E HIPEREMESIS GRAVDICA:


En al menos un 60-70% de las embarazadas se producen nuseas y
un 30% presentan vmitos ms o menos repetidos.
Los vmitos normales o emesis del embarazo suelen ser matutinos
(pituitas matutinas), no guardan relacin con la ingesta, son espontneos y
rpidos, tras los cuales la mujer queda bien y puede seguir comiendo, se
acompaan de nuseas y sialorrea y nunca condicionan repercusiones
orgnicas, ni de laboratorio: Son ms frecuentes en las primeras 10 semanas,
tendiendo a desaparecer hacia el 4 mes.
Por contra los vmitos patolgicos o hiperemesis gravdica afecta a
<1% de las gestantes. No se caracterizan por su frecuencia sino por sus
efectos sobre el estado general (deshidratacin y en casos graves fallos
cardaco y renal por hipokaliemia) y sus efectos metablicos (prdida de
electrolitos, disminucin de reservas glucdicas y de vitamina B, pero, sobre
todo, cetoacidosis); el 40% presenta leves aumentos de transaminasas y
bilirrubina. Es precisamente la demostracin de estas alteraciones, fcilmente
a travs de la cetonuria, la que nos alertar sobre la severidad del caso. Se
relaciona con la nuliparidad, siendo adems ms frecuente en embarazos
mltiples y enfermedad trofoblstica.
En su etiopatogenia se han imbricado distintos factores, que aparecen
interrelacionados:
a) Hormonales:
hCG: Sigue una curva paralela a la de los vmitos.
HPL: Desva el metabolismo materno hacia la cetoacidosis.
Estrgenos: Su administracin puede condicionar vmitos, pero
aumentan a lo largo del embarazo y no as los vmitos.
Progesterona: Relajante de la fibra muscular lisa.
b) Metablicos:


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Dficit suprarrenal relativo, condicionado por una disminucin de


la ACTH ante el aumento de la hCG.
El hipertiroidismo que a veces aparece asociado (60% tienen
valores muy altos de tiroxina libre) no es real sino debido al efecto tireotropo
de la hCG.
Cetoacidosis consecuencia de la inedia e inductora de ms
vmitos, cerrando as un crculo vicioso.
c) Psquicos:
Personalidades infantiles, distnicas.
Reflejos condicionados.
Rechazo del estado gestacional o competencia psicolgica con
el producto gestacional.
El tratamiento de las formas leves es fundamentalmente psquicometablico ('T, miel, tostadas, simpata"), dieta de proteccin gstrica,
comidas ms frecuentes y reducidas, con algn hidrato de carbono; pudiendo
en casos que la molestias los justifiquen aadir antiemticos, soliendo
responder bien al Cariban (doxilamina + piridoxina); si fallara puede
recurrirse a la prometacina (Fenergan o Frinova) o difenhidramina
(Benadryl). Puede aadirse la vitamina B6 (piridoxina), jengibre y
acupuntura/acupresin.
La hiperemesis requiere hospitalizacin y aislamiento, cuando exista
hipotensin, taquicardia, cetosis, prdida de peso significativa, fatiga muscular
y/o algunas anormalidades del laboratorio, tales como hipokalemia e
hiponatremia. Se practicar:
-Reposicin hidroelectrottica, con aporte de hidratos de carbono
(sueros glucosados hipertnicos alternando con Ringer-lactato). Puede
aadirse en los goteros difenhidramina (Benadryl)
-Tranquilizantes.
-Vitamina B6.
-Antiemticos, por el siguiente orden: Metoclopramida
Primperan), clorpromazina (Largactil), prometacina (Fenergan o Frinova),
y ondansetrn (Zofran)
-ACTH o corticoides en casos graves (>5% de prdida ponderal)
-Pueden
tambin
aadirse
el
jengibre
y
la
acupuntura/acupresin.
-Apoyo psicolgico antes de reintentar la ingesta.

REFLUJO GASTROESOFGICO:
La pirosis o "ardor de estmago", es patologa frecuente que afecta a
ms de dos terceras partes de las embarazadas (70% en el tercer trimestre),
no se debe al aumento de la acidez gstrica, que por contra est disminuida,
sino que tiene un origen es multifactorial, aunque el factor principal es una
disminucin del tono del cardias por la progesterona, asociada al aumento de
presin intraabdominal por el crecimiento uterino.
Seran manifestaciones atpicas la disfona, tos y asma, as como el
dolor.
Y sntomas de alarma la disfagia y la hemorragia digestiva.


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En los casos leves suelen bastar medidas dietticas (algunos alimentos


como la pia natural pueden mejorar este sntoma) y posturales, asociadas al
usa de anticidos, evitando los que contengan Na.
En casos importantes que no mejoren con estas medidas se puede
asociar el uso de antihistamnicos H2 como la ranitidina o famotidina
(preferentemente a la cimetidina por sus efectos antiandrognicos en el feto
varn) o, espordicamente, incluso omeprazol (no hay suficientes estudios
para poder recomendar su uso prolongado).

ESTREIMIENTO:
Entre un 11-40% de las embarazadas van a padecer estreimiento
durante el embarazo favorecido por los niveles elevados de progesterona
(relajante de la fibra muscular lisa) y por la compresin extrnseca del colon
por el tero grvido. Se puede complicar con cuadro hemorroidal, impactacin
fecal y dolor plvico.
El manejo de este cuadro requiere el suplemento diettico con fibra,
ingesta de lquidos y aumentar la activad fsica. Uso de laxantes,
especialmente aquellos que aumentan el volumen del bolo fecal y fibras como
el psyllium, y en un segundo plano supositorios de glicerina. Estn
contraindicados los laxantes que contengan antraquinonas, cscara sagrada,
aceite de castor y fenoftalena.

COLESTASIS
EMBARAZO:

INTRAHEPTICA

RECIDIVANTE

DEL

Incidencia: Hepatopata que habitualmente aparece en fase tarda del


embarazo, recurrente, relativamente benigna, de etiologa desconocida,
manifestada inicialmente por prurito intenso generalizado, seguido o no por
ictericia.
Su incidencia est alrededor 1/500 a 1/1000 y se considera que sigue
a la hepatitis viral como segunda causa de ictericia en la gestacin y en
muchos grupos es la primera causa de prurito en el embarazo: Existe una
predisposicin tnica (es ms frecuente en Chile y en pases escandinavos),
familiar (ms frecuente en las hermanas de la paciente) y gentica (la
mutacin gentica MDR3 aumenta el riesgo).
Su presentacin ocurre con mayor frecuencia en el tercer trimestre de
gestacin (70%), con tendencia a aparecer en embarazos posteriores (35 a
45%) y resolucin 48 horas postparto.
Etiopatogenia: La causa se desconoce. Sin embargo, se ha relacionado con
los niveles de estrgenos y con cierta susceptibilidad gentica. El resultado
final es que los cidos biliares son transportados y eliminados de forma
incompleta por el hgado y se acumulan a nivel srico.
Clnica: Clnicamente, la mayora de mujeres desarrollan prurito intenso o
moderado al final del segundo trimestre o ya en el tercer trimestre,
inicialmente en las palmas de las manos y plantas de los pies, que se acaba
extendiendo por todo el cuerpo hacindose generalizado e intenso.
Tpicamente, se trata de un prurito sin lesiones cutneas, salvo aquellas
provocadas por rascado.


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Casi siempre antecede en una a cuatro semanas a la ocurrencia de la


ictericia. Por lo general no hay sntomas constitucionales, pero algunos casos
presentan fatiga, anorexia, vmito, dolor en cuadrante superior derecho,
acolia y coluria.
Generalmente el hgado y el bazo no estn agrandados y no se
manifiestan otros signos de colestasis heptica prolongada, con excepcin de
tendencia a hemorragia puerperal que puede ocurrir si no se sintetiza en
forma adecuada protrombina (mala absorcin de vitamina K, liposoluble, por
dficit en sales biliares).
Diagnstico:
-Existen exmenes de laboratorio que nos permiten sospechar o
confirmar el diagnstico: Aumento de los cidos biliares totales (valor
diagnstico). Posteriormente puede cursar con discreto aumento de las
transaminasas hepticas (AST/GOT y ALT/GPT) e hiperbilirrubinemia
(conjugada)
- Biopsia heptica: Revela colestasis de predominio centrolobulillar en
hepatocitos y canalculos, con respuesta inflamatoria mnima reversible
postparto, sin presencia de necrosis (no se suele realizar).
Se debe hacer diagnstico diferencial con otras hepatopatas del
embarazo, como son hgado graso, hiperemesis gravdica, hepatitis vrica,
etc.
Pronstico: Las complicaciones del embarazo aumentan, reflejando una
mayor morbimortalidad perinatal, existiendo adems mayor prematuridad
(>50%), bajo peso al nacer, sufrimiento fetal agudo (20-30%) y muerte fetal
(9%). Aunque no est demostrado, se piensa que puede ser debido al paso
transplacentario de los cidos biliares que tienen cierto efecto cardiotxico
(sugirindose que puedan causar una parada cardaca fetal repentina) y un
efecto vasoconstrictor de las venas corinicas placentarias.
El cuadro clnico materno se resuelve postparto, pero hay que
comprobar el funcionamiento heptico tres meses postparto. No deben
emplearse anovulatorios hormonales en estas pacientes, pues puede recurrir
la colestasis.
Tratamiento: El tratamiento debe encaminarse a controlar el prurito, y
controles maternos y fetales (test no estresantes y ecografas-Doppler):
- Agentes emolientes blandos y antipruriginosos tpicos: Tienen poco
xito.
- cido ursodesoxiclico (AUDC: Ursodiol): Alivio rpido del prurito y
disminucin de enzimas hepticas sricas modificando los cidos biliares a
una dosis de 15 g por kg al da. Sera el tratamiento de primera eleccin.
- Antihistamnicos sistmicos: Difelhidramina (Benadryl)
- Colestiramina (Efensol): Resina de intercambio que se une a cidos
biliares o nivel intestinal. Disminuye la circulacin enteroheptica y
concentracin srica de cidos biliares. Se debe administrar
concomitantemente con vitamina K para evitar compromiso de coagulacin.
Su efectividad en esta patologa no est clara.
- Corticoides sistmicos (Dexametasona, betametasona): Disminuyen
la mortalidad neonatal al reducir las concentraciones de cidos biliares y
estimular la maduracin pulmonar fetal.


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- El fenobarbital, a dosis de 2-5 mg/kg/da, es un inductor enzimtico


que reduce la concentracin de pruritgenos, si bien no modifica el pronstico
fetal.
- Suplementos de vitamina K.
- Medidas generales: Reposo y dieta baja en grasa.
- Vigilancia fetal intensiva mediante el empleo frecuente de pruebas
de bienestar fetal e induccin en la semana 36-37.
- Finalizar la gestacin una vez garantizada la madurez pulmonar
fetal.

HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO:


Incidencia: Es una enfermedad que afecta a 1/7000 a 1/15000 embarazos,
especialmente a mujeres entre los 16-39 aos, primigestas y madres de
varones; puede asociarse a preclampsia y gestacin mltiple. La mortalidad
de este cuadro poda alcanzar el 70 al 90%, aunque en la actualidad puede
ser menor (20-30% materna y 20-50% fetal).
Etiopatogenia: El hgado graso agudo del embarazo es un episodio de
insuficiencia heptica aguda, que aparece generalmente en las ltimas
semanas de la gestacin y se caracteriza por el aspecto histolgico de la
esteatosis microvesicular, es decir, la acumulacin de microvesculas de
grasa en el citoplasma de los hepatocitos. Est claramente establecido que el
tipo de grasa presente en el hgado graso agudo del embarazo corresponde a
cidos grasos libres y no a otros tipos de grasa, como los triglicridos o el
colesterol, que son propios de la esteatosis macrovesicular.
El hgado graso agudo obsttrico pertenece al grupo de las
enfermedades de la mitocondria, siendo la causa ms aceptada gentica,
debido a una deficiencia en el gen Glu474Gln.
Clnica: Desde el punto de vista de la sintomatologa clnica, no hay
sntomas especficos: Inicialmente hay nuseas, malestar, anorexia, y
posteriormente, vmitos severos y epigastralgia. Posteriormente se
desarrollan compromiso de conciencia, acidosis lctica, hipoglucemia y
aumento del amonio sanguneo. Puede complicarse con un fallo heptico
fulminante, una coagulacin intravascular diseminada y una encefalopata.
En el laboratorio encontramos:
- Hiperbilirrubinemia (5-15 mg/dL)
- Transaminasas elevadas.
- Leucocitosis.
- Uremia.
- Ocasionalmente elevacin del cido rico.
- Hipoglucemia.
- Glutamina elevada en LCR.
Tratamiento: No existe un tratamiento especfico para esta patologa, que
ser multidisciplinario. La base para un buen manejo es tener una sospecha
diagnstica oportuna. La literatura recomienda usar cido ursodesoxiclico
(AUDC: Ursodiol) ya que aumenta el flujo biliar, se administra 300 mg/8
horas. La ventaja de este tratamiento es que mejora el prurito y las
alteraciones bioqumicas, sin efectos adversos en la madre ni el feto.


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El parto debe inducirse temprano, a las 38 semanas. Si hay


sntomas severos, considerar el parto a las 36 semanas o cuando se haya
alcanzado madurez fetal. La mayora mejora post-parto.

APENDICITIS AGUDA:
Es la causa ms frecuente de complicacin quirrgica extrauterina
durante el embarazo, su frecuencia, muy baja, es del 0,05-0,2%.
El diagnstico est dificultado por el crecimiento uterino, por
desplazamiento del apndice por el tero grvido y por la propia analtica
sangunea alterada por la gestacin. La clnica de anorexia, nuseas y
vmitos dificulta el diagnstico ya que son sntomas frecuentes en el
embarazo. Igual ocurre con la leucocitosis y la VSG, ambas aumentadas
como alteracin propia de la gestacin normal.
El tratamiento es la laparotoma urgente, aunque se puede realizar
apendicetoma laparoscpica.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (Colitis ulcerosa;


enfermedad de Chron):
Comprende dos formas de inflamacin intestinal, la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn, ambas son de etiologa desconocida y parece existir
una predisposicin gentica. Se relaciona con ciertos alelos, en especial HLA
B27. Afecta a personas jvenes, por lo que es una patologa frecuente
durante el embarazo.
Efecto de la EII sobre el embarazo:
Si la enfermedad est en remisin o ligeramente activa, el riesgo de
presentar un aborto o alguna complicacin en el embarazo es el mismo que
en la poblacin general.
Si la enfermedad est activa en el momento de la concepcin, el riesgo
de abortos espontneos es ms alto.
Si la enfermedad est activa durante el embarazo aumenta el riesgo de
muerte fetal (mayor cuanto ms severo es el brote y mayor en la enfermedad
de Crohn) y el riesgo de parto pretrmino es de 2-3x.
La mayora de los recin nacidos de pacientes con enfermedad de
Crohn presentan bajo peso al nacimiento.
Efecto del embarazo en la EII:
Si la enfermedad est activa antes del embarazo generalmente la
enfermedad permanece activa o empeora.
Si el brote sucede durante el embarazo ser moderado-grave en el
50%.
Si en el embarazo la enfermedad est inactiva no existe una mayor
incidencia de brote.
Tratamiento ele la EII durante el embarazo y lactancia:
Toda mujer embarazada con enfermedad inflamatoria intestinal debe
seguir un control estricto mdico.
En general, se recomienda el tratamiento mdico de la enfermedad
durante el embarazo ya que, si se retiran los frmacos utilizados para
mantener la remisin, la enfermedad podra empeorar.


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Los brotes de la enfermedad durante el embarazo deben, en principio,


tratarse de la misma forma que en pacientes no embarazadas.
La mayora de los frmacos usados para tratar la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn se pueden usar durante el embarazo y lactancia
(sulfasalacina, mesalacina y corticoides), con precaucin se usan en el
embarazo azatriopina y ciclosporina, pero no en la lactancia y debe evitarse
siempre el methotrexato, que es teratgeno.

PATOLOGA DERMATOLGICA Y EMBARAZO:


Estudiaremos en este apartado:
-Cambios fisiolgicos de la piel durante el embarazo.
-Dermatosis especficas del embarazo:
Herpes gestationis.
Ppulas y placas urticarianas pruriginosas del embarazo
(PUPPP)
Prurigo gestationis de Bernier.
Pruritus gravidarum.
Foliculitis pruriginosa del embarazo.
Dermatitis papulosa del embarazo.
-Tumores dermatolgicos del embarazo.

CAMBIOS FISIOLGICOS
EMBARAZO:

DE

LA

PIEL

DURANTE

EL

Cambios pigmentarios: La hiperpigmentacin se trata de explicar por


el aumento de hormonas (MSH, ACTH, estrgenos, progesterona) y
melanocitoestimulantes, si bien suele ser ms precoz que stas. Se da en un
90% de las embarazadas. Dentro de los cambios de la pigmentacin
encontramos:
- Hiperpigmentacin:
-La generalizada es rara, generalmente asociada al
hipotiroidismo.
-Es ms visible en reas ya hiperpigmentadas como areolas,
vulva, perin, ombligo y en sitios de friccin como axilas y parte interna de
muslos. Adems, podemos observar el oscurecimiento de la lnea alba o
linea nigra.
-Tambin hay tendencia a la pigmentacin de cicatrices.
- Melasma o cloasma (mscara del embarazo). La pigmentacin de
la cara se presenta en un 50 a 75%, reflejando la fotosensibilidad cutnea por
los estrgenos y agravndose por la exposicin solar. Presenta distintas
formas:
a) Centrofacial (63%): Tpica disposicin en alas de mariposa o
cruz de Malta.
b) Malar (21%): Sobre nariz y mejillas.
c) Mandibular (16%)
Xerosis generalizada: Por aumento de la velocidad del recambio
epidrmico (normal 27 das)


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Cambios del cabello:


- Hirsutismo: Es frecuente observar un hirsutismo leve evidenciado
sobre todo en la cara (labios superiores, barbilla) y en areolas. Ms frecuente
en morenas ya hirsutas. En general ocurre por folculos pilosos hipersensibles
a los andrgenos por aumento funcional del estroma ovrico. Se resuelve en
los seis primeros meses postparto.
- Efluvium telgeno: Entre las semanas 4-20 se inicia una cada
difusa del cabello que se prolonga varios meses (rara vez ms de 15) y que
se resuelve posteriormente. Estrs, anemia, fiebre, emociones y variaciones
hormonales son condicionantes a corregir.
Existe otro efluvio telgeno ms severo unos dos meses postparto, que
requiere ser tratado.
- Calvicie masculinoide e hipotricosis: Rara vez se observa cada de
cabello en reas fronto-parietales con repoblacin postparto. En otros casos
se puede manifestar un adelgazamiento del cabello en los ltimos meses de
embarazo.
- Ligera alopecia del borde de la cola de las cejas.
Cambios glandulares:
Glndulas sudorparas ecrinas: Hiperhidrosis excepto en
palmas y plantas, favorecindose milaria y eczema dishidrtico, que se da en
caras laterales de dedos de manos y pies, pudiendo a veces requerir el
diagnstico diferencial con la dermatitis de contacto. Ms frecuente cuando
existe excesivo aumento de peso.
Glndulas sudorparas apocrinas: Se reduce su actividad en
gestacin, mejorando procesos como la hidrosadenitis o enfermedad de FoxFordyce.
Glndulas sebceas: Aumenta su actividad en el ltimo
trimestre. A veces puede aparecer o agravarse el acn desde el principio del
embarazo.
Cambios ungueales: Estras transversales, aumento de la fragilidad y
dureza, onicolisis distal y queratosis subungueal. Sobre todo en mujeres
predispuestas, que deben evitar irritantes e infecciones a dicho nivel.
Cambios degenerativos del tejido conectivo:
- Estras de distensin: Suelen aparecer entre el 6-7 mes y parece
existir cierta predisposicin familiar. Adquieren un color rojo vinoso, a veces
con prurito; tras el embarazo sufren un proceso de atrofia cutnea, con rotura
de las fibras elsticas pero no colgenas, que adopta un color anacarado. No
se conoce la causa, posiblemente son el resultado de una combinacin de
factores como: Aumento de la actividad corticoadrenal, junto a estrgenos y
relaxina y, secundariamente, aumento de peso y aumento de tensin sobre el
tejido conectivo.
- Queloides: Pueden extenderse durante el embarazo, sobre todo en
cicatrices preexistentes en la zona abdominal.
Cambios vasculares: Algunos de los cambios observados se deben a
aumento del volumen vascular cutneo, disminucin de la resistencia vascular
perifrica y deterioro del mecanismo del retorno venoso. Dentro de los
cambios vasculares tenemos congestin, inestabilidad vasomotora y
proliferacin:


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OBSTETRICIATEMA26/9

- Eritema palmar: Se da en un 60% en mujeres blancas y en un 30%


en mujeres negras, en el primer trimestre, bien circunscrito a eminencias
palmares y porcin blanda de los dedos o como cianosis y eritema difuso.
Aparece en el primer trimestre y desaparece una semana tras el parto.
- Roscea telangiectsica: Dilatacin de los capilares de las zonas
malares (cara de borracha)
- Cutis marmorata: Cuando se exponen al fro las extremidades, sobre
todo inferiores, aparecen unas lesiones azuladas, formando a modo de una
red, manifestacin de una inestabilidad vasomotora.
- Araas vasculares: Aparecen entre el 2 y 5 mes en mujeres sobre
todo de raza blanca (67%). Pequeas lesiones rojas planas o discretamente
sobreelevadas, con pequeas proyecciones como ramas y rodeadas de un
eritema, que pueden aumentar a lo largo de la gestacin. Se localizan en
reas corporales que drenan a la cava superior (cuello, garganta, prpados,
brazos). Desaparecen en un 75% tras el parto y recidivan en cada embarazo.
Si no desaparecen pueden electrocoagularse con una aguja muy fina.
- Hemangiomas: Pueden aparecer y crecer a lo largo del embarazo en
un 5% de gestantes. Si persisten tras el puerperio se pueden extirpar.
- Prpuras: En la segunda mitad del embarazo y en extremidades
inferiores, por aumento de permeabilidad y fragilidad capilar.
- Varicosidades: Se observa en casi un 40% de embarazadas y con
mayor frecuencia afectan al territorio de las venas safena, vulvar y
hemorroidal. Son producto del aumento de la presin a nivel de venas
femorales y plvicas por el tero gestante, tienen el riesgo de trombosarse
aunque es una complicacin inusual observndose en un 10% de las
afectadas. Regresan en el puerperio, pero no completamente. Deben usarse
medias elsticas, elevacin de las piernas, baos fros, laxantes, etc.

HERPES GESTATIONIS:
Es una dermatosis ampollosa recurrente que se relaciona con el
embarazo y el puerperio. Muy poco frecuente; afecta, segn las estadsticas,
a 1/3.000-1/30.000 embarazos, posiblemente la frecuencia sea alrededor de
1/10.000. Suele iniciarse en el segundo trimestre, pero se han publicado
casos tan extremos como la segunda semana de gestacin y el inicio del
puerperio, seis das despus del parto.
El penfigoide ampolloso de la gestacin, presenta con el herpes
gestacional numerosas similitudes, por lo que, para algunos autores, se
tratara del mismo proceso, pese a pequeas diferencia en el sistema HLA e
inmunofluorescencia.
Clnica. Cursa con malestar general, fiebre, escalofro, nuseas, cefalea y el
prurito. La erupcin suele iniciarse en la regin periumbilical (50-80%); es
constante el prurito, al que sigue una erupcin de ppulas, habones, placas
eritematosas de contornos policclicos, sobre las cuales aparecen vesculas o
ampollas tensas. Estas lesiones pueden permanecer aisladas o pueden
agruparse. Estas lesiones en el 87% de los casos van extendindose
centrfugamente por el abdomen, nalgas, tronco, antebrazos y muslos, e
incluso pueden afectar a las palmas y plantas, adoptando una configuracin
arciforme; de todas formas no acostumbra a distribuirse simtricamente. Muy
pocas veces afecta a la cara, como un edema de la misma, las mucosas con


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OBSTETRICIATEMA26/10

lesiones de pequeo tamao, las uas pueden afectarse en forma de pitting


transversal o bien depresin transversal.
Las lesiones, con el tiempo, adquieren una coloracin rojo oscura; la
ruptura de las vesculas y de las ampollas da lugar a la aparicin de costras, y
son frecuentes las excoriaciones por rascado y la impetiginacin. Al
desaparecer, dejan una hiperpigmentacin transitoria.
Suele remitir en algunas semanas del embarazo, pero puede ir seguida
de una recidiva en el puerperio; se citan casos de reaparecer con la
menstruacin o con la utilizacin de pldoras anticonceptivas. En algunos
casos se asocia a un corioepitelioma o a una mola hidatiforme.
Histopatologa. Existe un edema de la dermis con espongiosis acusada y
un infiltrado denso perivascular formado por linfocitos, histiocitos y
particularmente por eosinfilos; muy pocas veces hay polinucleares. Puede
existir cierto grado de degeneracin de las clulas basales.
Inmunologa. La inmunofluorescencia revela la presencia de depsitos de
C3 en la membrana basal (sin este hallazgo no debe establecerse el
diagnstico), y en ms de la cuarta parte de los casos se observan tambin
con la IgG. Es frecuente que exista el HLA-B8 y Dr-3 (83%), ambos tipos son
los que generalmente se asocian a enfermedades autoinmunes.
Se ha descrito un factor srico como anticuerpo tipo inmunoglobulina
termoestable herpes gestacional (HG) que tiene la capacidad de fijar
complemento por la va clsica o alterna.
Existe de forma variable la presencia de leucocitosis con eosinofilia en
ms del 50 % de los casos.
Etiopatogenia. Parece que se trata de una enfermedad autoinmune,
condicionada por el efecto de modulacin que tienen las hormonas
esteroideas, y mediada por IgG especfica contra un componente de la
membrana basal que determina la activacin del complemento C3 con
atraccin resultante de clulas inflamatorias.
El factor circulante en la sangre de la madre se manifiesta al observar
que la sangre del cordn umbilical del recin nacido es capaz de activar la
cascada del complemento, e incluso el nio puede presentar lesiones de
herpes gestationis.
Pronstico. Es bueno para la madre, aunque suele recidivar en embarazos
sucesivos.
Pero para el recin nacido puede ser menos favorable, ya que pueden
presentar una alta morbimortalidad, pudiendo nacer con escaso peso
ponderal (2,8 kg de promedio), presentar un rash eritematoso o incluso
vesculas o ampollas, debido sin duda al paso de anticuerpos a travs de la
placenta, pero el uso de los corticoides ha mejorado mucho su pronstico. Las
lesiones del nio se resuelven espontneamente en el transcurso de unas
semanas.
Tratamiento. Esteroides sistmicos como la prednisolona 40 mg, a das
alternos, rebajando la dosis a medida que remite el cuadro y a razn de 2.5
mg por semana. En casos menos graves pueden usarse antihistamnicos y
esteroides tpicos.

PPULAS Y PLACAS URTICARIANAS PRURIGINOSAS DEL


EMBARAZO (PUPPP):


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OBSTETRICIATEMA26/11

Cuadro con unas lesiones dermatolgicas, sin trastornos bioqumicos,


que podra ocasionalmente tener repercusin en el feto; caractersticas stas,
actualmente sujetas a revisin, que no constituyen un elemento lo
suficientemente explcito para mantenerla con una identidad bien definida y
separada de otras dermatosis papulosas del embarazo. De hecho bajo el
epgrafe erupcin polimorfa del embarazo se incluira al rash toxmico,
prurigo tardo del embarazo, eritema txico, eritema polimorfo y las ppulas
pruriginosas y urticarianas del embarazo.
Esto hace que sea la dermatosis papular ms frecuente, aunque de
incidencia es incierta, pero se calcula en 1/200 a 1/250, siendo su frecuencia
mayor en primigestas (75%).
Clnica. Aparecen en el primer embarazo y es muy rara su recidiva en
los sucesivos embarazos. De aparicin tarda hacia la 34 semana de
gestacin en forma de ppulas eritematosas, pruriginosas y algunos habones
que se desarrollan sobre el abdomen. Cada elemento tiene un tamao de 1-2
mm, rodeado por un halo plido que blanquea rpidamente por la presin.
Localizada inicialmente en las estras abdominales, la erupcin va
generalizndose, afectndose las nalgas, muslos, parte alta de los brazos y la
parte inferior del trax, sin comprometer cara. Las lesiones regresan en el
curso de pocos das o semanas (una a cuatro semanas). Es constante el
prurito, pero son poco frecuentes las excoriaciones.
Histologa. Ofrece dos patrones, presentando en comn el infiltrado
perivascular linfohistiocitario con eosinfilos y el edema de las papilas.
En un patrn existe normalidad de la epidermis. En el otro hay
paraqueratosis y espongiosis focal.
Laboratorio. Suelen ser normales todas las determinaciones analticas.
La inmunoflorecencia directa de la piel muestra la ausencia de una
banda lineal de C3 en la membrana basal, lo que permite diferenciar esta
patologa del herpes gestacional.
Patogenia. Desconocida; posiblemente se deban a un defecto de la
modulacin inmune por parte de la endocrinologa del embarazo.
Pronstico. No entraa riesgo para la madre ni para el feto; durante la
lactancia puede recidivar.
Tratamiento. Generalmente la aplicacin de corticoides tpicos o sistmicos
y antihistamnicos por cortos perodos de tiempo ocasiona una mejora. En
casos resistentes deber administrarse prednisona 30-40 mg por da.

PRRIGO DE BERNIER DEL EMBARAZO:


Bernier en 1904 describi un cuadro, que, posteriormente, se ha visto
afn a otras dermatosis papulosas del embarazo. Suele aparecer en las
semanas 20-34; es relativamente frecuente (0,5-2%).
Clnica. Se localiza preferentemente en la cara de extensin de las
extremidades, distribuyndose distalmente hacia abdomen pecho y espalda.
La erupcin consta de pequeas ppulas agrupadas, muy pruriginosas, que
por el rascado sufren una excoriacin recubrindose de pequeas costras.
La histologa es inespecfica, la inmunofluorescencia negativa y la
analtica normal.
Hoy en da se cree que se trata de una variedad del prurito de las
embarazadas. Bajo el epgrafe prurigo del embarazo comprenderamos este


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OBSTETRICIATEMA26/12

prurigo gestationis de Bernier y prurigo de Nurse o precoz, no habindose


hecho consideraciones fisiopatolgicas.
Pronstico. No hay complicaciones ni para la madre ni para el feto; la
recidiva en otros embarazos es muy baja.
Tratamiento. Utilizar antihistamnicos orales, antipruriginosos tpicos
(calamina, alcanfor, mentol) o corticosteroides tpicos. Los corticoides
sistmicos se utilizan en casos severos.

PRURITUS GRAVIDARUM:
Prurito generalizado sin lesin cutnea ni alteraciones analticas
asociadas. Es ms frecuente en embarazos mltiples. Suele desaparecer
postparto. Hay que descartar con una analtica que no se trate de una
colestasis intraheptica gestacional. El pruritus gravidarum no parece tener
repercusin fetal. Se trata con antihistamnicos y pomadas tpicas.
DERMATITIS PAPULOSA DEL EMBARAZO:
Controvertida erupcin, que trae consigo la muerte fetal en el 27% de los nacidos. La
incidencia estimada es de uno por cada 2.400 embarazos, con una alta incidencia de mujeres
mujeres Rh negativas.
Clnica. Puede iniciarse en cualquier perodo de la gestacin. Se inicia con la aparicin de
pequeas ppulas de 3-5 mm, intensamente pruriginosas, ligeramente eritematosas, en cuya
superficie existe una ppula acuminada o una costra. Las lesiones van brotando a razn de
tres a ocho lesiones diarias sobre el tronco, extremidades y rara vez en la cara y cuero
cabelludo. Las lesiones, con el tiempo, pierden su coloracin eritematosa, se vuelven ms
amarronadas y desaparecen dejando una pigmentacin. No existe otra sintomatologa
asociada.
Histologa. Existe un infiltrado linfohistiocitario con algunos eosinfilos y neutrfilos, edema
difuso, vasodilatacin, acantosis, paraqueratosis y formacin de costras.
Laboratorio. Existe una elevacin de gonadotrofinas corinicas urinarias y una disminucin
plasmtica. Algunos casos presentan positividad a la intradermorreaccin con extractos
placentarios de la propia enferma y negativas con extractos placentarios normales.
Patogenia. Posiblemente se deba a una alteracin de la funcin placentaria con desarrollo
de hipersensibilidad a la misma, comprobado por la persistencia de sintomatologa en los
casos en que existi retencin placentaria.
Pronstico. No existe peligro ninguno para la madre, si bien la dermatosis puede recidivar
en sucesivos embarazos. Se cita una mortalidad fetal cercana al 27 %, pero el tratamiento
con prednisona la reduce a una tasa ms afn a la normal en la poblacin sana de muertes
fetales.
Tratamiento. Pueden utilizarse los esteroides tpicos, o bien altas dosis (100 mg/da) de
prednisona. En principio se utiliz con xito el dietilestilbestrol, pero tuvo que suprimirse por el
riesgo de adenocarcinoma genital al ser administrado durante la gestacin.

FOLICULITIS PRURIGINOSA DEL EMBARAZO:


Su incidencia no est todava bien establecida.
Clnica. Se inicia entre el cuarto y el noveno mes de gestacin en forma de ppulas
foliculares eritematosas, las cuales pasan a pstulas. Al principio estn confinadas al
abdomen y brazos, pero pueden extenderse a las nalgas, muslos, hombros y espalda. Estas
lesiones son pruriginosas.
Histologa. Hay una foliculitis aguda con espongiosis, exocitosis e infiltrado perivascular de
intensidad variable y compuesto por polinucleares y clulas mononucleadas, junto con edema
de la dermis. La inmunofluorescencia es negativa.
Patogenia. Se tiene la impresin que ms que una dermatosis del embarazo es un acn
inducido por las hormonas.
Pronstico. No entraa riesgo para el feto y puede recidivar en embarazos sucesivos,
aunque de manera inconstante. Se resuelve hacia la segunda semana del puerperio.


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OBSTETRICIATEMA26/13

Tratamiento. Se trata con una crema con un 10 % de perxido de benzoilo y 1% de


hidrocortisona.

TUMORES DERMATOLGICOS DEL EMBARAZO:


Molluscum fibrosum gravidarum: Tumores blandos y pediculados, clnica e
histolgicamente son como los acrocordones, que aparecen en la segunda mitad del
embarazo en cara, trax, axilas, surco inframamario y pies. Suelen desaparecer en el
puerperio.
Acrocordones o fibromas blandos: Aparecen o se desarrollan en zonas de roce
(cuello, regin submamaria, etc.)
Granuloma pigeno del embarazo: Masa roja, pediculada o ssil, de superficie lisa,
blanda o discretamente indurada, que sangra con facilidad y se puede ulcerar. Se localiza en
mejillas, encas o lengua. Su histologa es la del granuloma pigeno, con riqueza en
fibroblastos. Suelen desaparecer tras el parto, de lo contrario cabe su extirpacin o
electrocoagulacin.
Dermatofibromas en pastillas: En el tercer trimestre en la zona de los muslos.
Lesiones nvicas:
-Aumento de los nevus, sobre todo, junturales, hiperpigmentados con bordes
irregulares, pero no sobreelevados.
-Aumento del riesgo de transformacin de los nevus displsicos en
melanomas malignos (el melanocito tiene receptores para estrgenos y PRL)

ANEMIAS Y EMBARAZO:
INTRODUCCIN: Anemia, o ms correcto oligohemia, es un sntoma
comn a muchas enfermedades, consistente en la disminucin absoluta del
caudal hemoglobnico (oligocromemia) del organismo, a la que suele
acompaar una disminucin de la cifra de hemates (oligocitemia).
Las formas subclnicas (sin sintomatologa anmica manifiesta) son
frecuentes durante el embarazo. Se diagnostican en los hemogramas
rutinarios.
Cambios en la serie roja hemtica durante el embarazo:
La volemia aumenta un 70-80%.
El volumen plasmtico aumenta hasta un litro (incremento 40-60%).
Los hemates aumentan un 20-30%.
En consecuencia hay una hemodilucin, disminuyendo el hematocrito
hasta un 12%.
Esto hace que el diagnstico de anemia se halla dificultado en el
embarazo y se requieren unos criterios para el diagnstico de la anemia en el
embarazo:
Hemoglobina (parmetro fundamental): Valores inferiores a:
11 g% (= 68% unidades hemomtricas de Sahli) 10.5% en el
segundo trimestre (O.M.S., 1968).
12 g% (= 75% unidades hemomtricas de Sahli), si la paciente lleva un
tratamiento profilctico con Fe (Holly, 1965).

Hemates: Valores inferiores a 3.2-3.5 millones/mm3.


Hematocrito: Valores inferiores a 32-35%.

Importancia de la anemia en el embarazo:


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Por su frecuencia: Vara segn el criterio definitorio de la anemia, as


para: Hb inferior a 12 gr% la frecuencia es del 50-80%; para Hb inferior a 11
gr% del 20-40% y para Hb inferior a 10 gr% del 10%.
Por sus consecuencias:
a) Maternas: Que se agravarn an ms ante la proximidad de
un parto en el que existe una hemorragia garantizada.
b) Fetales: A travs de la causa de la anemia o de la hipoxia
asociada. Para valores crticos de Hb inferiores a 6.5 gr% se incrementa el
ndice de abortos, prematuridad, retrasos de crecimiento, abruptios
placentarios, etc.

FORMAS DE ANEMIA EN EMBARAZADAS Y PURPERAS:


Modificado de Huber y Schlagetter (estudiaremos solo con detalle en este tema las
marcadas con color naranja).

1. Anemia posthemorrgica aguda.


2. Anemias carenciales:
2.1 Anemias sideroprivas.
2.2 Anemias megaloblsticas.
3. Anemias hipoplsicas y aplsicas.
4. Anemias hemolticas.
5. Anemia en nefropatas.
6. Anemias en tumores y hemoblastosis.

ANEMIAS HIPOCRMICAS (SIDEROPRIVAS):


1. Anemias ferropnicas: Carencia de Fe: Representan el 90% de las
del embarazo.
2. Anemias sideroacrsticas: Mala utilizacin del Fe: Son mucho ms raras y difciles
de diagnosticar.
2.1 Congnitas.
2.2 Adquiridas:
2.2.1 Primaria (Anemia sideroblstica refractaria de Bjrkman).
2.2.2 Secundarias o sintomticas.

Metabolismo del Fe en el embarazo:


*Balance materno-fetal de Fe:
l. Depsitos maternos de Fe

4-5 g

(2/3 en Hb, 1/5 en SRE, resto en mioglobina y enzimtico)

II. Prdidas y requerimientos:


A. Aumento de masa eritroctica:
B. Feto
C. Placenta y cordn
D. Excrecin diaria

450 mg
270 mg
90 mg
0.5-1 mg
(196 mg/ 280 das)

E. Prdidas en el parto*

250 mg

*En el parto gemelar o cesrea se produce una prdida adicional de


alrededor de 140 mg de hierro.

F. Lactancia
0.5-1 mg/da
III. Ingresos
1.3-2.6 mg/da
*Aumento de necesidades de Fe en embarazo por aumento
hemates feto y anexos:


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OBSTETRICIATEMA26/15

I trimestre: Las necesidades aumentan 2-3 mg/da.


II trimestre: Las necesidades aumentan 4 mg/da.
III trimestre: Las necesidades aumentan 12-15 mg/da.
En el parto se pierden unos 250 mg + un suplemento si gemelar o
cesrea de hasta 140 mg.
*Ahorro de Fe por amenorrea.
*Aumento de absorcin hasta un 40% a trmino.
*Se mantiene la excrecin obligatoria de 0.5-1 mg/da.
Etiopatogenia de la ferropenia:
1. Dficit de ingestin de Fe:
-Nuseas y vmitos
-Intolerancia gastrointestinal al Fe bucal.
-Incapacidad para deglutir pldoras, olvido o falta motivacin.
2. Anemia por hemorragia crnica: Prdidas vaginal, nasal, digestiva,
etc.
3. Embarazo mltiple.
4. Dficit de absorcin de Fe.
5. Malos hbitos alimenticios, pica.
Clnica:
-Puede ser asintomtica.
-Astenia, anorexia, palidez o cianosis, edemas.
-Cuadros graves: Taquicardia y disnea.
Diagnstico:
-Disminucin de la hemoglobina: Tarda en producirse con el dficit
de Fe hasta la deplecin de los depsitos.
-Eritrocitopenia, con microcitosis e hipocroma:
VCM <80 3.
HCM <27 pg/eritrocito.
CHCM <32 g/100 ml.
Bajo recuento de reticulocitos en relacin con la anemia.
-Disminucin de la sideremia <60 g/100 ml: No patognomnico,
pudiendo aparecer en otros tipos de anemia.
-Disminucin de la saturacin de la transferrina <15% (Nr. 30%)
-Cuadro medular: Puncin si Hb <9 g%
Disminucin de sideroblastos <50%
Disminucin del Fe tingible (azul de Prusia).
Pronstico: Salvo en los casos severos, dependiendo de la hipoxia y
alteracin del transporte gaseoso a travs de la placenta, no suele ser
alarmante la morbimortalidad materna ni fetal. No obstante es francamente
preocupante cuando la Hb se sita <6.5 g%.
Profilaxis: Debe evitarse que la Hb descienda bajo 12 g%.
-Se dan profilcticamente (o a partir de ese nivel) de 50 a 100 mg/da
de Fe elemento.
Tratamiento: Por debajo de 11 gr% de Hb:
1) Terapia marcial: Preferentemente oral, si intolerancia i.m. o, en
casos extremos, i.v. (no pasar de 500 mg/dia de Fe elemento 1000
mg/semana por riesgo de hemosiderosis).
Fe requerido (mg) = Peso corporal x (Hb ideal-Hb actual).


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Se debe observar el contenido de Fe elemento en los distintos


preparados comerciales de Fe++:
FORMAS DE ADMINISTRACIN DE FE++ ORAL
FORMA

CONTENIDO TABLETA

EQUIVALENTE Fe++

Sulfato ferroso
200 mg
Gluconato ferroso
300 mg
Fumarato ferroso
200 mg
2) Valores alarmantes ante proximidad del parto (Hb
plantear la conveniencia de una transfusin.

63 mg
36 mg
65 mg
<9 g%) pueden

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS:
Clasificacin etiolgica:
1. Dficit de Vitamina B12:

1.1 Dietas defectuosas


1.2 Disabsorcin por defectos gstricos:
1.2.1 Anemias perniciosas (genuina, infantil)
1.2.2 Gastrectoma.
1.3 Disabsorcin por defectos ileales:
1.3.1 Congnita (Anemia megaloblstica infantil con albuminuria)
1.3.2 Efecto competitivo con la B12 (Botriocfalo).
1.3.3 Destruccin bacteriana de B12 (Asa ciega, divertculos,etc.).
1.3.4 Lesiones ileales: Espre, Chron, etc.
1.3.5 Sndrome de Zollinger.
1.3.6 Dficit de Ca (pancreatitis)
1.3.7 Medicamentos: Neomicina, PAS, etanol, etc.

2. Dficit de cido flico: Son las segundas en frecuencia en el


embarazo (1.5 a 2.8%)
2.1 Dietas defectuosas
2.2 Disabsorcin intestinal:
2.2.1 Congnita.
2.2.2 Lesiones duodenoyeyunales, espre resecciones, Chron, etc.
2.2.3 Frmacos: Antiepilpticos, contraceptivos, etanol, etc.
2.3 Antagonistas del cido flico:
2.3.1 Metothrexate
2.3.2 Aminopterina
2.3.3 Pirimetamina
2.3.4 Diamidinas.
2.3.5 Trimetoprim.
2.4 Aumento de consumo:
2.4.1 Embarazo.
2.4.2 Hipertireosis.
2.4.3 Anemias hemolticas.
2.4.4 Sndromes mieloproliferativos.

3. Otras carencias vitamnicas (C, B1).


4. Bloqueos metablicos congnitos o adquiridos.
5. Mecanismos diversos o poco conocidos.
Fisiopatologa:
El c. flico, en colaboracin con la Vit. B12, se requieren para la
sntesis del DNA y maduracin celular. Su defecto detiene la eritropoyesis en
fase de proeritroblasto o K1.
Balance de folatos:
-Dieta: Aporta 1-1.5 mg/da, pero en su mayora se inactiva por
coccin.


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OBSTETRICIATEMA26/17

-Necesidades: 50-100 /da, que se incrementan a 150-300 /da en el


embarazo.
-Reservas: 5-10 mg, que con dieta carente del mismo se agotaran en
unas 6 semanas. Se almacenan sobre todo en hgado.
Clnica:
-Aparicin tarda: Se requieren de 13 a 15 semanas entre el dficit y su
aparicin.
-Ms frecuente en gestaciones gemelares y pacientes mayores de 30
aos.
-Sntomas anmicos.
-En casos graves: Estomatitis-glositis de Hunter, aclorhidria y
alteraciones neurolgicas (transtornos de sensibilidad, inseguridad a la
marcha y a la presin, parlisis motoras)
-Aumenta el ndice de abortos y malformaciones fetales.
-Aumenta el ndice de abruptios placentarios.
Diagnstico:
-Formas leves: Disminucin de hemoglobina y eritropenia.
-Cuadro hemtico perifrico:
Anisocitosis con macro o megalocitosis (VCM >100 3)
Normo o hipercromasia (HCM>36)
Aumento de Fe y saturacin de transferrina.
Leucopenia con hipersegmentacin de neutrfilos (>5
segmentaciones en el 5% a las 7 semanas) y linfocitosis.
Trombopenia.
Hiperbilirrubinemia
Reticulocitosis (fase regenerativa).
-Disminucin de folatos sricos (<3 g/ml a las 3 semanas del
dficit) y eritrocticos (a las 17 semanas)
-Test del FIGLU (El FIGLU (c. formiminoglutmico) es un paso intermedio en el
metabolismo de degradacin de la histamina a c. glutmico: Su excrecin se halla
aumentada (>35 mg) tras administrar 15 mg orales de histidina, cuando existe un dficit de
ATHF (c. tetrahidroflico), necesario en este paso).

-Cuadro medular:
Megaloblastos y metamielocitos gigantes.
Aumento de sideroblastos y Fe en SRE.
-Diagnstico ad juvantibus.
Tratamiento:
a) Profilaxis:
3-5 mg/da de c. flico.
30 /da de Vit. B12.
b) Curativo:
20-50 mg/da de c. flico oral.
Si mala absorcin: 100 /da de c. flico i.m.
50-100 /da de Vit. B12.
Se recomienda adems 100 mg/da de Vit. C.
Deficiencia combinada de Fe y folatos:
Es muy frecuente. En 2/3 de pacientes con dficit de folatos existe
tambin una ferropenia.


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OBSTETRICIATEMA26/18

El diagnstico es difcil, pues los datos de laboratorio son equvocos.

ANEMIAS HEMOLTICAS:
Concepto: Por aumento de la destruccin perifrica de hemates,
generalmente defectuosos.
Clasificacin:
1. Heredoconstitucionales (eritropticas):
1.1 Hemoglobinopatas:
1.1.1 Drepanocitosis.
1.1.2 Talasemias.
1.1.3 Otros fallos en la sntesis de Hb.
1.2 Esferocitosis hereditaria.
1.3 Enzimopnicas y otras.
2. Adquiridas:
2.1 Inmunolgicas.
2.2 Txicas, bacterianas o por agentes fsicos.
2.3 Cardioangiopticas.
3. Heredoadquiridas (eritroenzimopnicas desencadenadas por
agentes exgenos): Primaquina, favismo, sulfamidas.
4. De mecanismo oscuro o complejo:
4.1 Hemoglobinuria paroxstica nocturna de Marchiafava-Micheli.
4.2 Sndrome de Zieve.
Hemoglobinopatas (Formas congnitas): Se diagnostican por electroforesis
de la Hb a diferentes condiciones de pH.
El adulto posee ms del 95% de Hb A (22), de un 2 a 3.5% de Hb A2
(22) y el resto de Hb F (22).
Anemia de clulas falciformes: Anemia drepanoctica:
Caractersticas: Los hemates poseen Hb S, que, desoxigenada, deforma
falciformemente los eritrocitos los cuales se hacen ms rgidos y no pueden pasar a la
microcirculacin con lo que dejan zonas isqumicas en las que se agudiza el proceso.
Tambin se agrava si se asocia una megaloblastia propia del dficit de folatos.
Clnica:
-Es propia de la raza negra: 1/600 partos de poblacin negra en USA.
-Crisis drepanocticas: Dolores locales por infarto e isquemia: Abdomen
agudo, dolor osteoscopo, lceras en piernas infartos pulmonares, necrosis papilar renal, etc.
-Hemlisis crnica. Hiperbilirrubinemia clculos biliares.
-Rara esplenomegalia (atrofia esplnica por infartos).
-Cardiomegalia, hasta insuficiencia cardaca congestiva.
-Pueden ocurrir crisis aplsicas.
-En casos severos suelen exhibir hematocritos entre un 15-30% con
presencia en sangre de los drepanocitos caractersticos.
Complicaciones:
a) Maternas:
-Aumenta la anemia.
-Se hacen ms frecuentes crisis drepanocticas.
-Aumentan las infecciones que pueden agravar el cuadro o
desencadenar crisis aplsicas.
-Aumenta la insuficiencia cardaca congestiva
-Aumentan las toxemias.
-Aumentan las hemorragias postparto.
b) Fetales:


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-Aumenta el ndice de abortos.
-Aumenta la mortalidad perinatal (hipoxia, prematuridad, infartos

placentarios).
-Transmisin de la enfermedad: Diagnstico antenatal por microtoma
transfetoscpica de sangre fetal.
Tratamiento:
-Transfusin: Si el hematocrito desciende <20%: Sangre o concentrado de
hemates + eventualmente exanguinotransfusin y/o diurticos para evitar la insuficiencia
cardaca por aumento de volemia.
-Dar c. flico.
-Tratar infecciones y toxemias.
-Tratar las crisis: Analgsicos e hidratacin.
-Heparina: No recomendada por todos.
-Recomendar esterilizacin.

Talasemias:
Caractersticas: Frecuentes en el rea mediterrnea (sobre todo
Grecia e Italia). Una sntesis defectuosa de las cadenas de Hb A, debe ser
compensada por el aumento proporcional de otros tipos de Hb.
Si el dficit de produccin afecta a la cadena alfa: Talasemia alfa.
Si el dficit de produccin afecta a la cadena beta: Talasemia beta.
En ambos casos se manifestar de forma diferente si el defecto es
homozigoto (formas major), que si es heterozigoto (formas minor).
Diagnstico:
-Anemia con esquistocitosis y "formas en diana". A veces
simplemente microcitosis e hipocroma, que pueden inducir al error
diagnstico de ferropenia.
-Aumento del Fe srico.
-Aumento de la resistencia globular, con disminucin de la vida
media.
-Electroforesis de la Hb: Distintas proporciones de Hb A2 (sobre
todo en la beta minor) y/o Hb F (sobre todo en la beta major o anemia de
Cooley). A veces Hb H (4) en la talasemia alfa.
-Rayos X de crneo y huesos largos: Aumenta el espacio
medular.
Clnica: Manifestaciones importantes en homozigotos (major):
-Signos de hemlisis crnica. Colelitiasis.
-Aumento radiolgico de espacios medulares.
-Retraso del desarrollo sexual.
-Esplenomegalia.
-Insuficiencia cardaca.
-Hemosiderosis.
Complicaciones gestacionales:
Se agravan la anemia y sintomatologa, si bien menos que en la
drepanocitosis y en relacin con el grado de afectacin. Son ms frecuentes
las infecciones (urinarias, pulmonares y plvicas), trombosis y hemorragias
postparto.
En el feto aumenta la morbimortalidad y abortos.
Se puede diagnosticar tambin prenatalmente por microtoma de
sangre fetal por cordocentesis.
Tratamiento:
-No dar Fe: Da lugar a hemosiderosis.


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OBSTETRICIATEMA26/20

-Dar 3-5 mg/da de c. flico.


-Si la Hb desciende bajo 9 g% hacer una transfusin de sangre o
concentrado de hemates
-Dar cortisona y terapia antiinfecciosa.

CARDIOPATAS Y EMBARAZO:
INTRODUCCIN:
Aproximadamente 1% de las mujeres grvidas son a la vez
cardipatas. A principios del siglo pasado, la mortalidad de estas cardipatas
que quedaban embarazadas era del 60% y hoy no pasa del 2%. De este 2%
el 7% depende todava de defectos cardacos no tolerados durante la
gestacin y parto.
Las lesiones que ms frecuentemente aparecen son las valvulares
(90-95%) de tipo reumtico (estenosis mitral, valvulopatas mixtas mitrales y
articas). El resto (5-1%) pertenecen a enfermedades congnitas
(comunicaciones interauriculares e interventriculares, persistencia del ducto
arteriovenoso, coartacin de la aorta y, excepcionalmente, la tetraloga de
Fallot). Finalmente queda otro grupo de enfermedades menos frecuentes
entre las que se encuentran la hipertensin, el cor pulmonale, pericarditis
constrictiva, etc.

DIAGNSTICO:
Durante el embarazo hay una serie de cambios o modificaciones en
el organismo materno a varios niveles, entre ellos el del aparato circulatorio.
Estos cambios, fisiolgicos durante el embarazo, hacen que la gestante
presente una sintomatologa similar a la de una cardipata que nos obliga al
diagnstico diferencial con sta.
Veamos algunos de estos cambios:
El corazn rota progresivamente por el empuje del diafragma y
se va horizontalizando y hay un ligero aumento de la silueta cardaca.
Hay edemas en los miembros inferiores por la dificultad que
encuentra la circulacin venosa de retorno al corazn.
Fatigas y disnea (por el descenso en la osmolaridad de la
sangre).
Taquipnea (por accin de la progesterona sobre el centro
respiratorio).
Taquicardia (por el aumento de volemia progresivo y mayor
gasto cardaco).
Soplos (normalmente sistlicos, aunque tambin puede
aparecer uno pequeo diastlico y, a veces, un tercer tono).
Refuerzo del primer tono.
Por toda esta similitud de sntomas el mdico debe ser cuidadoso para
no diagnosticar una enfermedad cardaca durante un embarazo cuando no
hay tal enfermedad. Igualmente, no ha de diferirse el diagnstico y tratamiento
adecuado de una dolencia cardaca cuando est presente sta.
Una buena manera de enfocar el diagnstico es ver los antecedentes
de la paciente. Una paciente que haya padecido una fiebre reumtica, por


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OBSTETRICIATEMA26/21

ejemplo, puede no ser una cardipata, pero siempre hay que tenerlo en
cuenta.
Hay otra serie de sntomas que permiten hacer una aseveracin sobre
si el transtorno cardaco es fisiolgico por el embarazo o realmente es una
patologa del corazn. Estos sntomas son:
Soplos diastlicos o presistlicos o continuos, totales.
Silueta cardaca muy agrandada. Evidente cardiomegalia.
Soplos sistlicos, pero muy fuertes y speros, en especial si se
asocian a un thrill.
Arritmias graves.
Las pacientes que no presentan ninguno de estos sntomas muy pocas
veces padecen enfermedades cardacas.
En los sntomas que se estudian como de insuficiencia se nombran los estertores que
se pueden or en las bases pulmonares. Pues bien; estos estertores tambin aparecen en el
embarazo de la mujer normal debido a la compresin de las zonas apicales pulmonares por la
subida del diafragma, pero en este caso desaparecen si hacemos que la mujer inspire
fuertemente 4 5 veces, cosa que no ocurre en la cardipata.

PRONSTICO:
a) Factores que influyen en el pronstico: La posibilidad de un buen
resultado para la gestante cardipata y el feto va a depender de cuatro
factores. Veamos cada uno de estos factores ms detenidamente:
1) La capacidad funcional del corazn (se refiere a la reserva
funcional cardaca que va a tener que utilizar la mujer durante el embarazo).
La reserva cardaca debe ser explorada. Pero para ello no existe ningn test o
prueba, lo cual podra resultar mortal para la paciente. Lo nico que puede
hacerse es seguir el ndice que sugiere la New York Heart Association que
clasifica a las pacientes en cuatro grupos segn su nivel de dolencia cardaca
(esto se ver en el siguiente apartado).
2) Aparicin o no de complicaciones, o sea, de enfermedades
asociadas, como anemia, infeccin, hipertensin, fibrilacin auricular, edema
pulmonar, etc., que sobrecargaran an ms el corazn. Si hay enfermedades
asociadas hay que tratarlas, vigilando mucho su evolucin y prevenirlas si
todava no han aparecido.
3) Calidad de la asistencia mdica recibida: Generalmente, un
obstetra no est demasiado preparado para tratar a una cardipata gestante.
Hay que contar con la colaboracin de un cardilogo para asesorar
convenientemente sobre los riesgos de un embarazo en funcin de la
situacin particular de cada paciente e, incluso, de un equipo mdico para las
posibles complicaciones que puedan surgir.
4) Psicologa y posibilidades socioeconmicas de la
paciente, su familia y la sociedad en la que vive. El entorno de la paciente es
algo muy importante. Debe hacerse una valoracin de la misma para conocer
sus posibilidades socioeconmicas y actuar socialmente segn dichas
posibilidades.
b) Clasificacin de las pacientes: Como ya se ha dicho antes, no
existe ninguna prueba clnica para determinar la reserva funcional cardaca.
Slo existe la clasificacin de la New York Heart Association, que se


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fundamenta en la historia de una insuficiencia pasada y presente, y no est


influida por la presencia o ausencia de signos fsicos. Esta clasificacin de las
cardipatas las divide en cuatro grupos:
I- Pacientes con enfermedad cardaca y ninguna limitacin de
actividad fsica: Las pacientes en este grado no presentan sntomas de
insuficiencia cardaca ni han padecido dolor anginoso. Mortalidad materna
<1%.
Algunas patologas incluibles en este grupo seran: Comunicacin
interauricular, comunicacin interventricular, ductus arterioso permeable, valvulopata
pulmonar, valvulopata tricuspdea, tetraloga de Fallot corregida, prtesis valvular biolgica,
estenosis mitral clase I y II (NYHA)

II- Cardipatas con ligera limitacin de actividad fsica: No


presentan sntomas de insuficiencia si estn en reposo, pero, si realizan una
actividad fsica corriente, ya presentan fatiga, palpitaciones, disnea o dolor
anginoso. Mortalidad materna 5-15%.
Algunas patologas incluibles en este grupo seran: estenosis mitral con
fibrilacin auricular, prtesis valvular mecnica, estenosis mitral clases III y IV (NYHA),
estenosis artica, coartacin de aorta no complicada, tetraloga de Fallot no corregida, infarto
de miocardio previo, sndrome de Marfan con aorta normal.

III- Cardipatas con acentuada limitacin de actividad fsica: En


reposo tampoco se presentan sntomas, pero, con una actividad fsica menor
de la habitual, tienen los sntomas dichos antes en el grupo II. Mortalidad
materna 25-50%.
Algunas patologas incluibles en este grupo seran: Hipertensin pulmonar
primaria, hipertensin pulmonar secundaria, sndrome de Marfan con afectacin artica,
miocardiopata periparto

IV- Cardipatas incapaces de realizar ninguna actividad fsica sin


sufrir molestias. Adems, presentan sntomas de insuficiencia incluso en
reposo.
Como se puede ver, estos grados van de menor a mayor gravedad de
la cardipata. Segn se halle en uno u otro, el pronstico y el tratamiento a
seguir van a ser diferentes.
c)
Hay una serie de complicaciones, anticipadas o coincidentes,
que agravan el diagnstico y el pronstico. stas son:
Antecedentes de fallo cardaco previo, excluyendo el que se
produce en la carditis reumtica aguda.
Enfermedad cardaca primaria y fiebre reumtica activa
naciente.
Fibrilacin auricular.
Hemoptisis.
Notable aumento de cualquier cavidad cardaca.
Estenosis artica.
Enfermedad cardaca con cianosis, como puede ser un shunt
o comunicacin intracardaca, con mezcla de sangres (arterial y venosa).


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d) Consecuencias del embarazo en una cardipata:


1) Sobre la madre: Las mujeres cardipatas tienen que afrontar
cuatro problemas durante el embarazo:
- El volumen intravascular aumenta un 50%.
- Disminucin progresiva de la resistencia vascular
sistmica.
- Estado de hipercoagulabilidad inducido por los
estrgenos.
- Cambios pronunciados del gasto cardaco durante el parto
y postparto.
Las consecuencias de todo ello dependen del grupo de
clasificacin del que forme parte la cardipata. Pero en realidad, cualquier
cardipata tiene peligro de que se agrave su dolencia durante un embarazo. A
partir de la clasificacin en el grupo III ya se recomienda el no embarazo. En
el grupo IV el parto, por cualquier mtodo, ya implica una alta mortalidad
materna. Si la mujer no muere durante el parto, es posible que su vida se vea
acortada por la agravacin de su problema cardaco.
El embarazo debe contraindicarse en todas aquellas situaciones
que entraen riesgo de muerte materna: Hipertensin pulmonar, endocarditis
bacteriana, cardiopata isqumica, cardiomiopata peripartal previa, sndrome
de Marfan con afectacin artica, coartacin artica complicada y arritmias
cardacas.
2) Sobre el feto: En general, es posible que si la cardiopata
implica hipoxia, surjan una serie de problemas que afecten al nio:
Aumenta el nmero de abortos.
Aumenta el nmero de malformaciones, debido a:
- la cardiopata en s.
- el tratamiento de la misma.
Aumenta incidencia de anomalas vasculares fetales en
caso de cardiopata congnita materna (4.5% vs. 0.6%)
Aumenta la frecuencia de prematuros.
Aumenta la frecuencia de retardo en el crecimiento
intrauterino: Sobre todo en las mujeres con cardiopata ciantica y aqullas
con gasto cardaco reducido, por lo que deben someterse a controles fetales
estrictos.
Aumenta la frecuencia de sufrimiento fetal.
Aumenta la mortalidad (7% en las cardiopatas
congnitas y 50% en las graves).

TRATAMIENTO:
a) General: En todas las mujeres embarazadas, y en especial en
aqullas que sufren enfermedades cardacas, hay que evitar el excesivo
aumento de peso, la anormal retencin de lquido y la anemia. Hay que
vigilar la hipertensin y tambin la hipotensin (sobre todo en aqullas
con defectos septales que permiten la desviacin de la circulacin
sangunea).


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Con esta visin general se puede pasar a una parte ms determinada,


que es el tratamiento por grupos de clasificacin. Para el tratamiento deben
considerarse tres perodos como peligrosos:
1) Hacia la semana 20 de embarazo, la volemia empieza a
ascender rpidamente en la gestante, as como el gasto cardaco para
bombear la mayor cantidad de sangre que le llega. Hacia las semanas 28-32
la volemia llega al mximo para luego mantenerse hasta el final del embarazo.
Igual ocurre con el gasto. Es este, pues, un periodo en el que se puede dar
una descompensacin cardaca.
2) Durante el parto y sobre todo durante el expulsivo, habr un
segundo peligro de descompensacin debido a:
Aumenta mucho el rendimiento cardaco. Hay gran
trabajo corporal y, en concreto, uterino.
Aumenta la tensin arterial.
Se produce bradicardia que hace que tenga que
aumentar el volumen sistlico. Esta bradicardia aparece despus de cada
contraccin porque durante el periodo expulsivo lo que existe es una
taquicardia.
Prdida sangunea.
3) En el puerperio, sobre todo en el inmediato, se presenta el
tercer momento de peligro. Hay que normalizar todas las alteraciones que se
han producido a nivel cardiocirculatorio durante el embarazo:
Aumenta el retorno venoso al corazn porque disminuye
la compresin abdominal que exista.
Aumentan las resistencias perifricas porque
desaparece la fstula arteriovenosa que supona la placenta.
Aumenta la reabsorcin de lquido extravascular, aunque
esto se compensa en cierta manera por la frecuente hemorragia postparto de
0'5-1 litro.
As, en cualquiera de estos tres momentos pueden surgir problemas de
descompensacin que agravaran la situacin de la mujer cardipata. Por ello
hay que tenerlos en cuenta para el tratamiento.
b) Tratamiento segn los grupos:
Grupos I y II: En general, estas cardipatas soportan bien un
embarazo. La paciente debe seguir unas normas como:
Reposo: 10 horas acostada durante la noche durante
todo el embarazo y un reposo adicional de 1/2 a 1 hora despus de las
comidas.
Dieta: La ganancia ponderal debe ser de 7-9 Kg, la dieta
adems hiposdica (o asdica en cardiopatas congestivas)
Evitar esfuerzos: Se puede andar pero no subir
escaleras, pendientes, ir cargada con la compra, etc. Tampoco se esforzar
en las tareas domsticas, por todo esto se deca antes lo del factor econmico
de la paciente y su entorno familiar y social o, en su caso, la asistencia social.
Deben vigilarse estados patolgicos como anemias
(debe tratarse en seguida), infecciones (la mujer debe ensearse a evitarlas),
hipertensin (hay que normalizarla), etc.


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Si aparecen signos de descompensacin (como los


estertores), el reposo debe ser absoluto en cama. Como frmacos pueden
darse digitlicos de accin rpida como la estrofantina (Konvetin) o
lanatsido C (Cedilanid), variando la dosis de 1.2 a 1.6 mg/da.
Tambin pueden darse diurticos. Las tiazidas son potentes, pero no
retienen potasio con el peligro que esto supone para una enferma cardaca.
Se suele utilizar la furosemida (Seguril) a dosis de 40-80 mg, va
intravenosa. Como hay peligro con la prdida de potasio, debe darse un
suplemento del mismo a fin de evitar las posibles disritmias consecuentes.
Esta teraputica debe seguirse con cuidado en los casos
en que exista un defecto septal cardaco. Si se llegara a producir hipotensin
o la volemia bajar bruscamente, la circulacin que, hasta el momento haba
sido de izquierda a derecha, cambiara al revs y la sangre no pasara por los
pulmones, apareciendo la cianosis.
Las mujeres cardipatas que precisen tratamiento
anticoagulante de base (ej. gestantes con prtesis valvulares) deben seguir
con rgimen anticoagulante durante el embarazo. Se recomienda cambiar a
heparina durante el primer trimestre y antes del parto.
Cuando se llega al parto, una semana antes debe
ingresarse a las mujeres.
Debe ser por va vaginal siempre que no se presenten complicaciones
obsttricas que exijan la cesrea.
Controlar la administracin de lquidos.
Hay que disminuir la ansiedad, el temor y el dolor y puede darse
Dolantina (50 mg), lo que disminuir el dolor y se bloquear un poco el centro
respiratorio con lo que se aliviar la taquipnea y disnea.
Si la mujer es primpara, es mejor hacer una anestesia de conduccin
(epidural, caudal, raqudea) teniendo presente que esto puede causar una
grave hipotensin (peligro en shunt e hipoxias). Para evitarlo se puede dar al
mismo tiempo un expansor de plasma a goteo.
Si el parto es lento puede acortarse el expulsivo
mediante ayuda de frceps o ventosa.
Se recomienda realizar profilaxis de la endocarditis
bacteriana en el parto a toda gestante con anomalas estructurales cardacas
o patologa valvular. Para ello se administra ampicilina y gentamicina
intravenosa en el parto.
En el puerperio se dan diurticos (Seguril, 120 mg) para
disminuir la volemia y los edemas, vigilando siempre la hemorragia postparto,
las infecciones puerperales y el tromboembolismo.
En resumen, si una cardipata se halla en los grupos I o II debe realizar
mucho reposo en el embarazo, vigilar enfermedades asociadas, dar digitlicos
y diurticos en caso de descompensacin, procurar el parto con menos dolor
y tensin posibles, no hacer cesrea a menos que sea muy necesaria
(supondra un fuerte stress, una anestesia de mayor entidad, una mayor
hemorragia, etc) y vigilar bien el puerperio.
Grupo III: En primer lugar, se recomienda a estas mujeres que
no queden embarazadas. No deben utilizarse como anticonceptivos aqullos
que retengan agua (como la pldora combinada de progesterona y


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estrgenos) o el DIU (que podra aumentar el nmero de infecciones). Hay


muchos otros sin contraindicaciones en estos casos (diafragma,
espermicidas, coitus interruptus, preservativos, esterilizacin, etc.)
Si a pesar de todo la mujer se quedara embarazada, debe guardar
cama todo el embarazo.
La va vaginal es la que debe utilizarse en el parto.
Aumentan los peligros con la cesrea.
Si aparecen sntomas de insuficiencia cardaca (ms
fcil que antes), debe hospitalizarse y tratarse con diurticos, digitlicos y
restriccin de sodio.
En ocasiones, es recomendable la IVE, a menos que se
hospitalice durante todo el embarazo. Si se realizara dicho aborto, debe
practicarse con todas las garantas.
Grupo IV: Naturalmente, la mujer que llegue a este estadio tiene
contraindicado el embarazo. El riesgo de morir en el parto es muy grande.
Como es lgico, si hay embarazo la asistencia mdica debe ser desde un
primer momento en un hospital y seguir la teraputica ya conocida. Tambin
es recomendable la IVE en este caso.
En los mtodos a seguir para que el embarazo no se lleve a cabo est
el de la ligadura de trompas.
c) Lactancia: No se contraindica si no hay ningn transtorno durante el
puerperio. Si se ha realizado la ligadura de trompas es conveniente retrasarla
unos das. Si se dan frmacos como cumarinas (anticoagulantes) tambin
debe evitarse la lactancia.
d) Ciruga cardaca en la gestante: En general, puede realizarse
ciruga del tipo de valvulotomas (ya que es el problema ms frecuente) con
un xito bastante grande, aunque hay que vigilar el periodo puerperal porque
es ah donde suelen producirse las muertes.
Debe tenerse cuidado con la administracin de los frmacos
anticoagulantes necesarios en ciruga y postciruga, porque hay que tener en
cuenta que suelen atravesar bastante bien la placenta.