RAMREZ
OBSTETRICIATEMA26/1
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PATOLOGA DIGESTIVA Y EMBARAZO:
GINGIVITIS HIPERTRFICA. PULIS:
El 100% de las embarazadas padecen un cierto grado de gingivitis,
sobre todo a nivel de la enca inferior, que aparece engrosada, roja, brillante y
con prominencia de los espacios interdentales, resultando fcilmente
sangrante.
Las formas ms graves son las gingivitis hipertrficas, que, en casos
de sobreinfeccin, pueden llegar a formar tumores angiogranulomatosos, muy
dolorosos, conocidos como pulis gravdicos, que a veces requieren de su
exresis. Cabe extremar la higiene, evitar microtraumas, uso de astringentes
y vitamina C.
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OBSTETRICIATEMA26/2
REFLUJO GASTROESOFGICO:
La pirosis o "ardor de estmago", es patologa frecuente que afecta a
ms de dos terceras partes de las embarazadas (70% en el tercer trimestre),
no se debe al aumento de la acidez gstrica, que por contra est disminuida,
sino que tiene un origen es multifactorial, aunque el factor principal es una
disminucin del tono del cardias por la progesterona, asociada al aumento de
presin intraabdominal por el crecimiento uterino.
Seran manifestaciones atpicas la disfona, tos y asma, as como el
dolor.
Y sntomas de alarma la disfagia y la hemorragia digestiva.
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OBSTETRICIATEMA26/3
ESTREIMIENTO:
Entre un 11-40% de las embarazadas van a padecer estreimiento
durante el embarazo favorecido por los niveles elevados de progesterona
(relajante de la fibra muscular lisa) y por la compresin extrnseca del colon
por el tero grvido. Se puede complicar con cuadro hemorroidal, impactacin
fecal y dolor plvico.
El manejo de este cuadro requiere el suplemento diettico con fibra,
ingesta de lquidos y aumentar la activad fsica. Uso de laxantes,
especialmente aquellos que aumentan el volumen del bolo fecal y fibras como
el psyllium, y en un segundo plano supositorios de glicerina. Estn
contraindicados los laxantes que contengan antraquinonas, cscara sagrada,
aceite de castor y fenoftalena.
COLESTASIS
EMBARAZO:
INTRAHEPTICA
RECIDIVANTE
DEL
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APENDICITIS AGUDA:
Es la causa ms frecuente de complicacin quirrgica extrauterina
durante el embarazo, su frecuencia, muy baja, es del 0,05-0,2%.
El diagnstico est dificultado por el crecimiento uterino, por
desplazamiento del apndice por el tero grvido y por la propia analtica
sangunea alterada por la gestacin. La clnica de anorexia, nuseas y
vmitos dificulta el diagnstico ya que son sntomas frecuentes en el
embarazo. Igual ocurre con la leucocitosis y la VSG, ambas aumentadas
como alteracin propia de la gestacin normal.
El tratamiento es la laparotoma urgente, aunque se puede realizar
apendicetoma laparoscpica.
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CAMBIOS FISIOLGICOS
EMBARAZO:
DE
LA
PIEL
DURANTE
EL
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HERPES GESTATIONIS:
Es una dermatosis ampollosa recurrente que se relaciona con el
embarazo y el puerperio. Muy poco frecuente; afecta, segn las estadsticas,
a 1/3.000-1/30.000 embarazos, posiblemente la frecuencia sea alrededor de
1/10.000. Suele iniciarse en el segundo trimestre, pero se han publicado
casos tan extremos como la segunda semana de gestacin y el inicio del
puerperio, seis das despus del parto.
El penfigoide ampolloso de la gestacin, presenta con el herpes
gestacional numerosas similitudes, por lo que, para algunos autores, se
tratara del mismo proceso, pese a pequeas diferencia en el sistema HLA e
inmunofluorescencia.
Clnica. Cursa con malestar general, fiebre, escalofro, nuseas, cefalea y el
prurito. La erupcin suele iniciarse en la regin periumbilical (50-80%); es
constante el prurito, al que sigue una erupcin de ppulas, habones, placas
eritematosas de contornos policclicos, sobre las cuales aparecen vesculas o
ampollas tensas. Estas lesiones pueden permanecer aisladas o pueden
agruparse. Estas lesiones en el 87% de los casos van extendindose
centrfugamente por el abdomen, nalgas, tronco, antebrazos y muslos, e
incluso pueden afectar a las palmas y plantas, adoptando una configuracin
arciforme; de todas formas no acostumbra a distribuirse simtricamente. Muy
pocas veces afecta a la cara, como un edema de la misma, las mucosas con
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PRURITUS GRAVIDARUM:
Prurito generalizado sin lesin cutnea ni alteraciones analticas
asociadas. Es ms frecuente en embarazos mltiples. Suele desaparecer
postparto. Hay que descartar con una analtica que no se trate de una
colestasis intraheptica gestacional. El pruritus gravidarum no parece tener
repercusin fetal. Se trata con antihistamnicos y pomadas tpicas.
DERMATITIS PAPULOSA DEL EMBARAZO:
Controvertida erupcin, que trae consigo la muerte fetal en el 27% de los nacidos. La
incidencia estimada es de uno por cada 2.400 embarazos, con una alta incidencia de mujeres
mujeres Rh negativas.
Clnica. Puede iniciarse en cualquier perodo de la gestacin. Se inicia con la aparicin de
pequeas ppulas de 3-5 mm, intensamente pruriginosas, ligeramente eritematosas, en cuya
superficie existe una ppula acuminada o una costra. Las lesiones van brotando a razn de
tres a ocho lesiones diarias sobre el tronco, extremidades y rara vez en la cara y cuero
cabelludo. Las lesiones, con el tiempo, pierden su coloracin eritematosa, se vuelven ms
amarronadas y desaparecen dejando una pigmentacin. No existe otra sintomatologa
asociada.
Histologa. Existe un infiltrado linfohistiocitario con algunos eosinfilos y neutrfilos, edema
difuso, vasodilatacin, acantosis, paraqueratosis y formacin de costras.
Laboratorio. Existe una elevacin de gonadotrofinas corinicas urinarias y una disminucin
plasmtica. Algunos casos presentan positividad a la intradermorreaccin con extractos
placentarios de la propia enferma y negativas con extractos placentarios normales.
Patogenia. Posiblemente se deba a una alteracin de la funcin placentaria con desarrollo
de hipersensibilidad a la misma, comprobado por la persistencia de sintomatologa en los
casos en que existi retencin placentaria.
Pronstico. No existe peligro ninguno para la madre, si bien la dermatosis puede recidivar
en sucesivos embarazos. Se cita una mortalidad fetal cercana al 27 %, pero el tratamiento
con prednisona la reduce a una tasa ms afn a la normal en la poblacin sana de muertes
fetales.
Tratamiento. Pueden utilizarse los esteroides tpicos, o bien altas dosis (100 mg/da) de
prednisona. En principio se utiliz con xito el dietilestilbestrol, pero tuvo que suprimirse por el
riesgo de adenocarcinoma genital al ser administrado durante la gestacin.
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ANEMIAS Y EMBARAZO:
INTRODUCCIN: Anemia, o ms correcto oligohemia, es un sntoma
comn a muchas enfermedades, consistente en la disminucin absoluta del
caudal hemoglobnico (oligocromemia) del organismo, a la que suele
acompaar una disminucin de la cifra de hemates (oligocitemia).
Las formas subclnicas (sin sintomatologa anmica manifiesta) son
frecuentes durante el embarazo. Se diagnostican en los hemogramas
rutinarios.
Cambios en la serie roja hemtica durante el embarazo:
La volemia aumenta un 70-80%.
El volumen plasmtico aumenta hasta un litro (incremento 40-60%).
Los hemates aumentan un 20-30%.
En consecuencia hay una hemodilucin, disminuyendo el hematocrito
hasta un 12%.
Esto hace que el diagnstico de anemia se halla dificultado en el
embarazo y se requieren unos criterios para el diagnstico de la anemia en el
embarazo:
Hemoglobina (parmetro fundamental): Valores inferiores a:
11 g% (= 68% unidades hemomtricas de Sahli) 10.5% en el
segundo trimestre (O.M.S., 1968).
12 g% (= 75% unidades hemomtricas de Sahli), si la paciente lleva un
tratamiento profilctico con Fe (Holly, 1965).
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4-5 g
450 mg
270 mg
90 mg
0.5-1 mg
(196 mg/ 280 das)
E. Prdidas en el parto*
250 mg
F. Lactancia
0.5-1 mg/da
III. Ingresos
1.3-2.6 mg/da
*Aumento de necesidades de Fe en embarazo por aumento
hemates feto y anexos:
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OBSTETRICIATEMA26/16
CONTENIDO TABLETA
EQUIVALENTE Fe++
Sulfato ferroso
200 mg
Gluconato ferroso
300 mg
Fumarato ferroso
200 mg
2) Valores alarmantes ante proximidad del parto (Hb
plantear la conveniencia de una transfusin.
63 mg
36 mg
65 mg
<9 g%) pueden
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS:
Clasificacin etiolgica:
1. Dficit de Vitamina B12:
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OBSTETRICIATEMA26/17
-Cuadro medular:
Megaloblastos y metamielocitos gigantes.
Aumento de sideroblastos y Fe en SRE.
-Diagnstico ad juvantibus.
Tratamiento:
a) Profilaxis:
3-5 mg/da de c. flico.
30 /da de Vit. B12.
b) Curativo:
20-50 mg/da de c. flico oral.
Si mala absorcin: 100 /da de c. flico i.m.
50-100 /da de Vit. B12.
Se recomienda adems 100 mg/da de Vit. C.
Deficiencia combinada de Fe y folatos:
Es muy frecuente. En 2/3 de pacientes con dficit de folatos existe
tambin una ferropenia.
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ANEMIAS HEMOLTICAS:
Concepto: Por aumento de la destruccin perifrica de hemates,
generalmente defectuosos.
Clasificacin:
1. Heredoconstitucionales (eritropticas):
1.1 Hemoglobinopatas:
1.1.1 Drepanocitosis.
1.1.2 Talasemias.
1.1.3 Otros fallos en la sntesis de Hb.
1.2 Esferocitosis hereditaria.
1.3 Enzimopnicas y otras.
2. Adquiridas:
2.1 Inmunolgicas.
2.2 Txicas, bacterianas o por agentes fsicos.
2.3 Cardioangiopticas.
3. Heredoadquiridas (eritroenzimopnicas desencadenadas por
agentes exgenos): Primaquina, favismo, sulfamidas.
4. De mecanismo oscuro o complejo:
4.1 Hemoglobinuria paroxstica nocturna de Marchiafava-Micheli.
4.2 Sndrome de Zieve.
Hemoglobinopatas (Formas congnitas): Se diagnostican por electroforesis
de la Hb a diferentes condiciones de pH.
El adulto posee ms del 95% de Hb A (22), de un 2 a 3.5% de Hb A2
(22) y el resto de Hb F (22).
Anemia de clulas falciformes: Anemia drepanoctica:
Caractersticas: Los hemates poseen Hb S, que, desoxigenada, deforma
falciformemente los eritrocitos los cuales se hacen ms rgidos y no pueden pasar a la
microcirculacin con lo que dejan zonas isqumicas en las que se agudiza el proceso.
Tambin se agrava si se asocia una megaloblastia propia del dficit de folatos.
Clnica:
-Es propia de la raza negra: 1/600 partos de poblacin negra en USA.
-Crisis drepanocticas: Dolores locales por infarto e isquemia: Abdomen
agudo, dolor osteoscopo, lceras en piernas infartos pulmonares, necrosis papilar renal, etc.
-Hemlisis crnica. Hiperbilirrubinemia clculos biliares.
-Rara esplenomegalia (atrofia esplnica por infartos).
-Cardiomegalia, hasta insuficiencia cardaca congestiva.
-Pueden ocurrir crisis aplsicas.
-En casos severos suelen exhibir hematocritos entre un 15-30% con
presencia en sangre de los drepanocitos caractersticos.
Complicaciones:
a) Maternas:
-Aumenta la anemia.
-Se hacen ms frecuentes crisis drepanocticas.
-Aumentan las infecciones que pueden agravar el cuadro o
desencadenar crisis aplsicas.
-Aumenta la insuficiencia cardaca congestiva
-Aumentan las toxemias.
-Aumentan las hemorragias postparto.
b) Fetales:
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-Aumenta el ndice de abortos.
-Aumenta la mortalidad perinatal (hipoxia, prematuridad, infartos
placentarios).
-Transmisin de la enfermedad: Diagnstico antenatal por microtoma
transfetoscpica de sangre fetal.
Tratamiento:
-Transfusin: Si el hematocrito desciende <20%: Sangre o concentrado de
hemates + eventualmente exanguinotransfusin y/o diurticos para evitar la insuficiencia
cardaca por aumento de volemia.
-Dar c. flico.
-Tratar infecciones y toxemias.
-Tratar las crisis: Analgsicos e hidratacin.
-Heparina: No recomendada por todos.
-Recomendar esterilizacin.
Talasemias:
Caractersticas: Frecuentes en el rea mediterrnea (sobre todo
Grecia e Italia). Una sntesis defectuosa de las cadenas de Hb A, debe ser
compensada por el aumento proporcional de otros tipos de Hb.
Si el dficit de produccin afecta a la cadena alfa: Talasemia alfa.
Si el dficit de produccin afecta a la cadena beta: Talasemia beta.
En ambos casos se manifestar de forma diferente si el defecto es
homozigoto (formas major), que si es heterozigoto (formas minor).
Diagnstico:
-Anemia con esquistocitosis y "formas en diana". A veces
simplemente microcitosis e hipocroma, que pueden inducir al error
diagnstico de ferropenia.
-Aumento del Fe srico.
-Aumento de la resistencia globular, con disminucin de la vida
media.
-Electroforesis de la Hb: Distintas proporciones de Hb A2 (sobre
todo en la beta minor) y/o Hb F (sobre todo en la beta major o anemia de
Cooley). A veces Hb H (4) en la talasemia alfa.
-Rayos X de crneo y huesos largos: Aumenta el espacio
medular.
Clnica: Manifestaciones importantes en homozigotos (major):
-Signos de hemlisis crnica. Colelitiasis.
-Aumento radiolgico de espacios medulares.
-Retraso del desarrollo sexual.
-Esplenomegalia.
-Insuficiencia cardaca.
-Hemosiderosis.
Complicaciones gestacionales:
Se agravan la anemia y sintomatologa, si bien menos que en la
drepanocitosis y en relacin con el grado de afectacin. Son ms frecuentes
las infecciones (urinarias, pulmonares y plvicas), trombosis y hemorragias
postparto.
En el feto aumenta la morbimortalidad y abortos.
Se puede diagnosticar tambin prenatalmente por microtoma de
sangre fetal por cordocentesis.
Tratamiento:
-No dar Fe: Da lugar a hemosiderosis.
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OBSTETRICIATEMA26/20
CARDIOPATAS Y EMBARAZO:
INTRODUCCIN:
Aproximadamente 1% de las mujeres grvidas son a la vez
cardipatas. A principios del siglo pasado, la mortalidad de estas cardipatas
que quedaban embarazadas era del 60% y hoy no pasa del 2%. De este 2%
el 7% depende todava de defectos cardacos no tolerados durante la
gestacin y parto.
Las lesiones que ms frecuentemente aparecen son las valvulares
(90-95%) de tipo reumtico (estenosis mitral, valvulopatas mixtas mitrales y
articas). El resto (5-1%) pertenecen a enfermedades congnitas
(comunicaciones interauriculares e interventriculares, persistencia del ducto
arteriovenoso, coartacin de la aorta y, excepcionalmente, la tetraloga de
Fallot). Finalmente queda otro grupo de enfermedades menos frecuentes
entre las que se encuentran la hipertensin, el cor pulmonale, pericarditis
constrictiva, etc.
DIAGNSTICO:
Durante el embarazo hay una serie de cambios o modificaciones en
el organismo materno a varios niveles, entre ellos el del aparato circulatorio.
Estos cambios, fisiolgicos durante el embarazo, hacen que la gestante
presente una sintomatologa similar a la de una cardipata que nos obliga al
diagnstico diferencial con sta.
Veamos algunos de estos cambios:
El corazn rota progresivamente por el empuje del diafragma y
se va horizontalizando y hay un ligero aumento de la silueta cardaca.
Hay edemas en los miembros inferiores por la dificultad que
encuentra la circulacin venosa de retorno al corazn.
Fatigas y disnea (por el descenso en la osmolaridad de la
sangre).
Taquipnea (por accin de la progesterona sobre el centro
respiratorio).
Taquicardia (por el aumento de volemia progresivo y mayor
gasto cardaco).
Soplos (normalmente sistlicos, aunque tambin puede
aparecer uno pequeo diastlico y, a veces, un tercer tono).
Refuerzo del primer tono.
Por toda esta similitud de sntomas el mdico debe ser cuidadoso para
no diagnosticar una enfermedad cardaca durante un embarazo cuando no
hay tal enfermedad. Igualmente, no ha de diferirse el diagnstico y tratamiento
adecuado de una dolencia cardaca cuando est presente sta.
Una buena manera de enfocar el diagnstico es ver los antecedentes
de la paciente. Una paciente que haya padecido una fiebre reumtica, por
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OBSTETRICIATEMA26/21
ejemplo, puede no ser una cardipata, pero siempre hay que tenerlo en
cuenta.
Hay otra serie de sntomas que permiten hacer una aseveracin sobre
si el transtorno cardaco es fisiolgico por el embarazo o realmente es una
patologa del corazn. Estos sntomas son:
Soplos diastlicos o presistlicos o continuos, totales.
Silueta cardaca muy agrandada. Evidente cardiomegalia.
Soplos sistlicos, pero muy fuertes y speros, en especial si se
asocian a un thrill.
Arritmias graves.
Las pacientes que no presentan ninguno de estos sntomas muy pocas
veces padecen enfermedades cardacas.
En los sntomas que se estudian como de insuficiencia se nombran los estertores que
se pueden or en las bases pulmonares. Pues bien; estos estertores tambin aparecen en el
embarazo de la mujer normal debido a la compresin de las zonas apicales pulmonares por la
subida del diafragma, pero en este caso desaparecen si hacemos que la mujer inspire
fuertemente 4 5 veces, cosa que no ocurre en la cardipata.
PRONSTICO:
a) Factores que influyen en el pronstico: La posibilidad de un buen
resultado para la gestante cardipata y el feto va a depender de cuatro
factores. Veamos cada uno de estos factores ms detenidamente:
1) La capacidad funcional del corazn (se refiere a la reserva
funcional cardaca que va a tener que utilizar la mujer durante el embarazo).
La reserva cardaca debe ser explorada. Pero para ello no existe ningn test o
prueba, lo cual podra resultar mortal para la paciente. Lo nico que puede
hacerse es seguir el ndice que sugiere la New York Heart Association que
clasifica a las pacientes en cuatro grupos segn su nivel de dolencia cardaca
(esto se ver en el siguiente apartado).
2) Aparicin o no de complicaciones, o sea, de enfermedades
asociadas, como anemia, infeccin, hipertensin, fibrilacin auricular, edema
pulmonar, etc., que sobrecargaran an ms el corazn. Si hay enfermedades
asociadas hay que tratarlas, vigilando mucho su evolucin y prevenirlas si
todava no han aparecido.
3) Calidad de la asistencia mdica recibida: Generalmente, un
obstetra no est demasiado preparado para tratar a una cardipata gestante.
Hay que contar con la colaboracin de un cardilogo para asesorar
convenientemente sobre los riesgos de un embarazo en funcin de la
situacin particular de cada paciente e, incluso, de un equipo mdico para las
posibles complicaciones que puedan surgir.
4) Psicologa y posibilidades socioeconmicas de la
paciente, su familia y la sociedad en la que vive. El entorno de la paciente es
algo muy importante. Debe hacerse una valoracin de la misma para conocer
sus posibilidades socioeconmicas y actuar socialmente segn dichas
posibilidades.
b) Clasificacin de las pacientes: Como ya se ha dicho antes, no
existe ninguna prueba clnica para determinar la reserva funcional cardaca.
Slo existe la clasificacin de la New York Heart Association, que se
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OBSTETRICIATEMA26/23
TRATAMIENTO:
a) General: En todas las mujeres embarazadas, y en especial en
aqullas que sufren enfermedades cardacas, hay que evitar el excesivo
aumento de peso, la anormal retencin de lquido y la anemia. Hay que
vigilar la hipertensin y tambin la hipotensin (sobre todo en aqullas
con defectos septales que permiten la desviacin de la circulacin
sangunea).
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