SPO

NO

NAMA POKJA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)

KEBIJAKAN /PEDOMAN

ceklist

KET

(STANDART PROSEDUR
OPERASIONAL)

Identifikasi pasien

SPO Pemasangan gelang

komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi

SPO Komunikasi via telpon

pelayanan farmasi tentang obat-obat higt alert

SPO Seleksi

pelayanan bedah tentang surgical safety cheklist

SPO Pengadaan

hand Hygine

SPO Penyimpanan

resiko pasien jatuh

SPO Pemesanan / peresepan

SPO Pencatatan (transcribe)
SPO Pendistibusian
SPO Persiapan (preparing)
SPO Penyaluran (dispensing)
SPO Pemberian
SPO Pendokumentasi/pencatatan
SPO Pemantauan (monitoring)

PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Peningkatan mutu Rumah Sakit

SPO Peningkatan mutu Rumah Sakit

Keselamamatan Pasien

SPO Keselamatan Pasien

Standart pelayanan kedokteran

SPO
NO

NAMA POKJA

KEBIJAKAN /PEDOMAN

ceklist

KET

(STANDART PROSEDUR
OPERASIONAL)

Pelayanan kerohanian

SPO Pelayanan kerohanian

perlindungan terhadap :

SPO Memberikan perlindungan terhadap

kebutuhan pasien

kebutuhan pasien
harta benda

SPO Pengkajian nyeri

kekerasan fisik

SPO Manajemen nyeri

anak-anak, individu yang cacat

SPO Pelayanan tahap terminal

lanjut usia
kerahasiaan informasi tentang pasien

cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

SPO Memberikan perlindungan terhadap harta

benda milik pasien

Pemberian bantuan hidup dasar

SPO Memberikan perlindungan terhadap

kekerasan fisik

penolakan :

SPO Memberikan perlindungan terhadap

kelompok beresiko terhadap anak individu yang
cacat & lanjut usia

HAK PASIEN & KELUARGA (HPK)

Resusitasi /HBD

SPO Memberikan perlindungan terhadap

kerahasiaan indromasi tentang pasien

Tindakan atau pengobatan

SPO pemberian secound opinion di dalam atau di

luar RS

asessmen & manajemen nyeri

SPO Pemberian bantuan hidup dasar

pelayanan tahap terminal

SPO penolakan resusitasi /HBD

penyelesaian terhadap keuluhan pasien & pengambilan

keputusan
pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan
keputusan

SPO
NO

NAMA POKJA

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

( PPK)

KEBIJAKAN /PEDOMAN

ceklist

KET

(STANDART PROSEDUR
OPERASIONAL)

Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi &

edukasi

SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan

keluarga

bahan materi edukasi

SPO pemberian edukasi

asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

pembentukan panitia PKRS
Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS
Program pelatihan staf tentang kmunikasi yang efektif

SPO
NO

NAMA POKJA

KEBIJAKAN /PEDOMAN
Pembentukan tim PONEK RS
Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS

KET

(STANDART PROSEDUR
OPERASIONAL)
SPO Pelayanan VCT
SPO Pelayanan ART

Pelayanan kesehatan Maternal & Neonatus

SPO Pelayanan PMTCT

Penyelenggaraan PONEK 24 JAM di RS

SPO Pelayanan infeksi oportunistik

Rawat gabung ibu & bayi

SPO Pelayanan ODHA dengan risiko IDU

Inisiasi menyusui dini dan ASI ekslusif

SPO Pelayanan penunjang

perawatan metode kangguru pada BBLR

SPO rujukan

Rumah sakit sayang ibu bayi

SPO penerimaan pasien TB

Pelaksanaan rujukan PONEK

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS pembentukan Tim HIV/AIDS RS
(MDG'S)
Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS

SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS

SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB

Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO,ODHA dengan faktor risiko

IDU dan penunjang di RS

SPO pelacakan kasus mangkir

Pelaksanaan rujukan HIV AIDS

SPO rujukan

Pembentukan Tim DOTS RS

Pedoman Pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS
Manajerial pelayanan TB dengan stategi DOTS
Penerapan DOTS di RS
Pelaksanaan rujukan DOTS
Program pelatihan tim PONEK/HIV/-AIDS/DOTS
5

ceklist

SPO
NAMA POKJA

KEBIJAKAN /PEDOMAN

srining/tirase

KET

(STANDART PROSEDUR
OPERASIONAL)

SPO skrining pasien

pendaftaran pasien rawat jalan &penerimaan pasien rawat inap

AKSES KE PELAYANAN &

KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

ceklist

SPO pendaftaran pasien rawat jalan

identifikasi pasien

SPO penerimaan pasien rawat inap

peundaan pelayanan atau pengobatan

SPO pemasangan gelang identifikasi pasien

transfer (intra/inter RS)

SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

rencana pemulangan pasien

SPO transfer pasien

pelaksana praktik kedokteran

SPO pemulangan pasien

pemberian informasi pelayanan

SPO pelaksanaan praktik kedokteran

transfortasi RS

SPO pemberian informasi pelayanan

program diklat:

SPO pemeliharaan transportasi RS

skrining/triase
transfer pasien
Asesmen pasien :

SPO Asesmen gizi

Asesmen gizi

SPO Asesmen nyeri

Asesmen nyeri

SPO Asesmen risiko jatuh

Asesmen risiko jatuh

SPO Pasien terhadap terminal

Asesmen pasien tahap terminal

SPO Asesmen rencana pemulangan pasien

Asesmen rencana pemulangan pasien

SPO Asesmen ulang

sesmen rencana pemulangan pasien

SPO Penggunaan APD

Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium

SPO penanggan bahan infeksi

Pedoman pengorganisasian lab.

SPO Identifikasi risiko keselamatan

Pedoman pelayanan laboratorium

SPO pelaporan

Kebijakan RS tentang pelayanan Radiologi

pedoman pengorganisasian radiologi
pedoman pelayanan radiologi

SPO Pelaporan hasil test diagnosik yang kritis

SPO Pengadaan peralatan laboraturium
SPO Pemeliharaan
SPO Penggunaan APD
SPO Penyediaan reagensia esensial
SPO Penyimpanan reaensia
SPO Distribusi reagensia
SPO Pengetesan reagensia

ASESMEN PASIEN (AP)

SPO Penerimaan spesimen

SPO Identifikasi spesimen
SPO Pengambilan spesimen
SPO Pengiriman spesimen
SPO Pembuangan spesimen
SPO Pengawetan spesimen
SPO Pencatatan spesimen
SPO Kontrol mutu
SPO penggunaan APD
SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pengadaan peralatan radiologi
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia , X-ray
SPO penyimpanan reagensia, X-ray
SPO distribusi reagensia, X-ray
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray

SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu
Pelayanan sedasi

SPO pemberian sedasi ringan

Pelayanan anestesi

SPO pemberian sedasi moderat

Pelayanan bedah

SPO pemberian sedasi dalam

SPO asesmen praanestesi

SPO pengawasan selama anestesi

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)

SPO pengawasan selama paska anestesi

SPO pelayanan bedah

Pelayanan kedokteran & keperawatan

SPO kasus emergensi

Pelayanan kasus emergensi

SPO resusitasi

Pelayanan resusitasi

SPO pemberian komponen darah

Pelayanan darah

Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :

PELAYANAN PASIEN (PP)

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
penyakit menular atau immuno-suppressed

Peralatan BHD

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis

Penyakit menular atau immuno-suppressed

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

pengikat

Peralatan dialisis

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

ketergantungan bantuan

Peralatan pengikat (restraint)

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

kemoterapi

Ketergantungan bantuan

SPO manajemen nyeri

Pengobatan kemoterapi

SPO penyiapan

Manajemen nyeri

SPO penyimpanan

Pelayanan gizi

SPO pendistribusian

Pelayanan tahap terminal

SPO penyajian

SPO pelayanan tahap terminal

SPO pemberian sedasi ringan
SPO pemberian sedasi moderat
SPO pemberian sedasi dalam
SPO asesmen praanestesi
SPO pengawasan selama anestesi
SPO pengawasan selama paska anestesi
SPO pelayanan bedah
Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

SPO penggunaan obat di RS

Pedoman pengorganisasian farmasi

SPO identifikasi obat

Pedoman pelayanan farmasi :

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

(MPO)

SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang

Penggunaan obat di RS

SPO penyimpanan produk nutrisi

Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh

pasien

SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk

keperluan investigasi dan sejenisnya

Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

SPO obat sample disimpan dan dikendalikan

Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi

dan sejenisnya

SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa

atau ketinggalan jaman

Cara obat sample disimpan dan dikendalikan

SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa

atau ketinggalan jaman

Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan

jaman

SPO peresepan, pemesanan

Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan

jaman

SPO pencatatan obat di rumah sakit.

Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di

rumah sakit

SPO penanggulangan penulisan resep dan

pemesanan yang tidak terbaca

Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan

resep dan pemesanan yang tidak terbaca

SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang

harus dicatat dalam status pasien dan yang harus
dilaporkan ke rumah sakit

 Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus

dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah
sakit

10

MANAJEMEN KOMUNIKASI &

INFORMASI (MKI)

Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi

SPO pemberian informasi

Pedoman pengorganisasian rekam medis

SPO pelaporan data cakupan RS

Pedoman pelayanan rekam medis

SPO penyimpanan (retensi) berkas RM

Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi

SPO perlindungan RM dari kehilangan &

kerusakan
SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan
tidak sah
SPO penerimaan staf

Pedoman SDM :
Penerimaan staf

SPO pengangkatan

Persyaratan jabatan

SPO penilaian kinerja

Uraian jabatan

SPO verifikasi kredensial staf

Pola ketenagaan
Penilaian kinerja profesional
11

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

(KPS)

Pedoman pengorganisasian unit

Verifikasi kredensial staf
Program kerja :
Rencana Kerja & Anggaran
Penempatan staf
Orientasi staf
Pelatihan cardiac life support
Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
MCU staf

Pembentukan panitia PPI

Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI :

SPO identifikasi risiko infeksi

SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

12

Identifikasi risiko infeksi

SPO identifikasi peralatan dan material single-use

yang direuse

Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

SPO pembuangan benda tajam dan jarum

Peralatan dan material single-use yang direuse

SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau

diduga infeksi menular harus di isolasi

Pembuangan benda tajam dan jarum

SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit

menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi,
yang rentan karena immunosuppressed atau lain
dan staf

Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus

di isolasi

SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN

INFEKSI (PPI)

Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien

lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed
atau lain dan staf
Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne

SK SOTK

SPO pengadaan alat & obat RS

SK pemilik tentang renstra & RKA

SPO penilaian kinerja profesional

SK pendelegasian kewenangan
Hospital by laws
SK direktur & pejabat struktural lainnya
13

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &

PENGARAHAN (TKP)

Mutu & keselamatan pasien

Fasilitas RS
Penilaian kinerja profesional
Struktur organisasi RS & unit kerja
SK etika pegawai RS
SK panitia etik RS
SK ijin RS
Fasilitas RS

SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang &

semua area yang berisiko keamanannya

Keselamatan & keamanan kerja

SPO identifikasi fasilitas fisik

K3 konstruksi

SPO identifikasi B3

Bahan & limbah berbahaya

SPO penanganan B3

Alat Pelindung Diri

SPO penyimpanan B3

Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi

14

MANAJEMEN FASILITAS &

KESELAMATAN (MFK)

SPO penggunaan B3

Larangan merokok di RS

SPO pemasangan label B3

Pengadaan alat medis

SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan,

paparan & insiden lainnya

Pemeliharaan alat medis

SPO pembuangan limbah berbahaya

Penarikan alat medis

SPO penggunaan APD

Sistem utiliti

SPO penanggulangan kebakaran & bencana

Program manajemen risiko :

SPO pengadaan alat medis

Keselamatan & keamanan

SPO pemeliharaan / kalibrasi alat

Bahan berbahaya

SPO penarikan alat

Manajemen emergensi

SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air

& listrik

Pengamanan kebakaran

SPO penggunaan sumber (air minum && listrik

alternatif)

Peralatan medis

SPO identifikasi ventilasi

Sistem utilitas

SPO identifikasi gas medis

Penggunaan APD

SPO identifikasi sistem kunci

Pelatihan manajemen risiko

SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas

medis dan sistem kunci

ceklist

KET

ceklist

KET

ceklist

KET

ceklist

KET

ceklist

KET