Anda di halaman 1dari 12

BAB I

STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Tanggal Lahir

: An. V
: Perempuan
: 3,9 Tahun
: 11 Maret 2011

Nama Ayah
Usia Ayah
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. A
: 35 Tahun
: SMA
:

Wiraswasta
Alamat
Suku
Tanggal Masuk

: Jl. Rukem jaya 2 Rt 03 Rw 08


: Jawa
:17 Juni 2014

Nama Ibu
Usia Ibu
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. F
: 29 Tahun
: S1
: Guru

Pasien di terima oleh peserta tanggal 18 Juni 2014


Anamnesis (alloanamnesis dengan ibu dan ayah pasien)
Keluhan Utama
demam 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Keluhan Tambahan
Mual mual, muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit os mengalami demam selama 3 hari, demam naik
turun, pilek (+), batuk (+), berobat ke dokter tetapi ibu os lupa obat yang diberikan dan os
sembuh.
Empat hari sebelum masuk rumah sakit os mengalami demam, demam timbul mendadak,
demam terus menerus, mengigil (-), kejang (-), os mencret 2 hari dalam 1 hari hanya 1 x,
terdapat ampas, darah (-), lendir (-), warna feses kuning, sesak napas (-), perdarahan (-),
batuk (-), pilek (-), muntah (-), mual (+) os sudah berobat ke dokter dan diberi puyer dan
syrup, mencret sudah teratasi tetapi demam belum teratasi.
Satu hari masuk rumah sakit demam masih ada, muntah 1x, mudah berisikan makanan dan
minuman, os mengaku mual sudah 5 hari, perdarahan (-), batuk (-), pilek (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini
tidak ada riwayat kejang
tidak ada riwayat asma
tidak ada riwayat alergi makanan, cuaca, obat obatan
1

Riwayat Penyakit Keluarga


o ibu os menyangkal adanya keluhan yang sama di keluarga
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Selama kehamilan ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya di bidan dengan teratur dan
tidak pernah sakit-sakitan. Tidak ada riwayat minum jamu dan merokok selama kehamilan.
Pasien lahir spontan, cukup bulan, di tolong oleh bidan, langsung menangis, dengan berat
badan lahir 2900 gram dan Panjang Badan 46 cm. Pasien saat lahir tidak terlihat sesak, tidak
terdapat biru maupun kuning.
Kesan : riwayat persalinan dalam batas normal
Riwayat Imunisasi
DASAR
BCG : 1x, saat usia 1 bulan
DPT : 3x, saat usia 2, 4, 6 bulan
POLIO : 4x, saat lahir, usia 2, 4 dan 6 bulan
HEPATITIS B : 3x saat lahir, usia 1 dan 6 bulan
CAMPAK : 1x saat usia 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap
Riwayat Nutrisi
pasien sudah diberi makanan tambahan sejak umur 6 bulan, biasa makan bubur beras cerelac,
frekuensi 3x sehari, porsi selalu habis. ASI ekslusif sampai dengan 6 bulan, usia 1 tahun os
sudah makan makanan padat, sekarang os sudah makan makanan rumah tangga, 1 hari 3x, os
suka makan sayur sayuran dan ikan.
Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan
Menurut ibu, pertumbuhan pasien tampak normal.

Perkembangan
Motorik Kasar

Tengkurap bolak-balik
2

6 bulan

Motorik Halus
Bahasa

Sosial

Duduk
Berdiri
Berjalan
Berlari
Menggenggam icik-icik
Mencorat-coret
Babbling
Bicara Kata Pertama
Membuat Kalimat Lengkap
Bercerita
Senyum sosial
Makan sendiri (menggunakan

sendok)
Berpakaian
Kesan : perkembangan normal

7 bulan
9 bulan
1 tahun
Tidak ingat
Tidak ingat
Tidak ingat
6 bulan
6 bulan
Tidak ingat
4 tahun
5 bulan
2 tahun
4 tahun

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang, komposmentis, tidak sesak, tidak sianosis
Tanda Vital
Nadi
: 90 x/menit, reguler, isi cukup
Pernapasan : 23 x/menit, reguler, kedalaman cukup
Suhu
: 36 oC, axila (sudah minum obat penurun demam)
TD
: 90/60 mmHg
Status Gizi dan Antropometri
Berat badan

: 18 kg

Panjang badan

: 105 cm

Lingkar kepala

: 49 cm

Status Gizi

BB/U : 18/17 x 100% = 105% Gizi baik


TB/U : 105/102 x 100% = 102 % baik
BB/TB : 18/17 x 100 % = 105 % normal
KESAN : Normal

Status Generalis
Kepala

: normocephal, rambut hitam,pendek, distribusi merata, tidak mudah rontok,


tidak mudah dicabut, ubun-ubun datar sudah menutup

Mata

: konjuctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung (-),refleks pupil (+),
d 3 mm, isokor dextra-sinistra eksoftalmos dan enoftalmos (-), edema
palpebra (-), pergerakan mata kesegala arah baik

Hidung

: normonasi, sekret -/-, darah (-/-), nyeri tekan (-), hidung bagian luar tidak
ada kelainan, pernapasan cuping hidung (- )

Mulut

: bibir kering (-), faring hiperemis (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-)

Telinga

: normotia, sekret -/- , darah (-/-), pendengaran baik, nyeri tekan (-/-)

Leher

: pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Dada

: normochest

Paru

: I
Pal

simetris, pergerakan dada simetris, retraksi intercosta (-)

simetris, tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas,


nyeri tekan (-)

Per

sonor pada semua lapang paru, batas sonor-pekak setinggi ICS


6 linea midclavicularis dextra

A
Jantung

: I

vesikular +/+, rh -/-, wh -/-, lendir -/-

ictus cordis tidak terlihat


4

Abdomen

Pal

ictus cordis teraba di ics 5 linea midclavicularis sinistra

Per

dalam batas normal

BJ 1 & 2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

datar, petekie (-), perut kembung (-),

: I
Pal :

hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit baik,


nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas

Per

timpani pada seluruh kuadran abdomen,.

bising usus (+)

Sianosis
Akral
Udem
Peteki
RCT

Atas

Bawah

Hangat

Hangat

detik

Genitalia

detik

: wanita, dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

rumpleede test (+)


pemeriksaan darah perifer

16 06 2014

17 06 -

Nilai

2014

Satua
Nor

mal
Hb

11,0

10,6

10,8-15,6

g/dL

Ht

33%

31%

33-45

Trombosi

129

126

184-488

103/l

4100

5100

4,50-13,50

103/l

t
Leukosit

1 18 06 2014 19 06 - 2014
HB
10,1
10,2
HT
30,4%
31,2%
Trombosit
65
95
Leukosit
5500
14.700

Nilai normal
Satuan
10,8-15,6
33-45
184-488
4,50-13,50

g/dL
%
103/l
103/l

Resume
An. V, umur 3 tahun 9 bulan, dibawa oleh Orang tuanya ke RSIJ Sukapura dengan
keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Demam disertai
mual, muntah.
Pada PF KU pasien Composmentis, tampak sakit sedang, nyeri tekan epigastrium,
rumpleede test positif. selain itu ditemukan semua masih dalam batas normal.
Pada PP yang dilakukan didapatkan hasil Trombosit 129.103/L, Hb 11,0 g/dL, HCT
33 %, dan Leukosit 4,10. 103/L.
WD

: Demam Berdarah Dengue


6

DD

: Gastritis, Tifoid

Assesment
Demam Berdarah Dengue
1. Demam timbul mendadak
2. Muntah
3. Mual

Dari pemeriksaan fisik didapatkan


1. 360C (sudah diberi penurun demam)
2. Nyeri tekan epigastrium
3. Rumpleede test (+)

Pemeriksaan laboratorium didapatkan


1. Trombositopenia 129 103/l

Rencana diagnosis : Observasi febris, Pemeriksaan darah lengkap, monitoring


H2TL, urinalysis,
Working Diagnosis : Demam Berdarah Dengue
Diagnosis Differential : Demam typhoid
Rencana Terapi
7

Penatalaksanaan
1. pemberian RL / Nacl 0.9%
BB : 18 Kg >>> 7ml /kgbb/ jam >> 6 jam
18 x 7 ml = 126 ml/kgbb
126 x 60 tts = 21 tpm makro
6 jam x 60
Mikro : 81 tpm
2. febris paracetamol 10 15 mg/kgbb/x = 180 270 mg
R / paracetamol syr forte fl no 1
S 3 dd 1 cth pc
3. Vomitus diberikan Ranitidine IV (acran) 2 x 1 ampul 50 mg/ 2ml
R/ Ranitidine amp no III
S 1 dd 1 amp pro inj
Follow UP

-06-14
09.32 WIB

Demam

(-),

nafsu
HR :

90 x/menit DHF grade


IVFD
I RL 20 tpm makro

makan , batuk
RR :

23x/menit

sakitPCT syr 3 x 1 cth

(-),

36,0 oC

hari ranitidin
ke1 x 1 cdo

pilek

ptekie

(-), :
(-),

Pantau HHTL

mimisan (-), BAK


lancar,
-06-14
17.14 WIB

lancar
Sudah
tidak
keluhan

BAB
HR
ada :

80 x/menit DHF grade


Th/I teruskan

RR

21x/menit

sakit

36,0 oC

hari ke7denga
n
perbaik

-06-14
08.00 WIB

Sudah

tidak

keluhan

HR
ada :

an
84 x/menit DHF grade
R/ Ipulang

RR

21 x/menit

sakit

36,0 oC

hari ke-

8
dengan
perbaik
an

BAB II
ANALISIS KASUS
9

Dari hasil anamnesis didapatkan anak perempuan, 3 tahun 9 bulan datang dengan
keluhan utama demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. penderita mengalami demam
mendadak, demam naik turun dan tidak disertai mengigil, mual disertai muntah, dan nyeri
perut. BAB terakhir mencret 2 hari SMRS dalam 1 hari hanya 1x, BAK seperti biasa tidak
disertai nyeri. Penderita tidak ada berpergian ke daerah endemis malaria.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita dibawa ke dokter dan diberikan obat
penurun panas, dan antibiotic, tetapi panasnya tidak juga turun, sehingga penderita di suruh
melakukan cek darah ke laboratorium dan hasilnya trombosit turun, lalu os dibawa ke RSIJ.
Dari keluhan tersebut sebenarnya kita sudah dapat menyingkirkan, demam thypoid dan
malara sebagai penyebab demam pada penderita ini.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital menunjukkan keadaan sakit sedang
dimana kesadaran kompos mentis, nadi 90x/menit, pernafasan 23x/menit, dan suhu 360C
(sudah minum obat penurun demam), TD : 90/60 mmHg , pemeriksaan rumple leed (+).
Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium, didapatkan hemoglobin 11,0 g/dl, leukosit
4100 juta/ul, hematokrit 33 %, trombosit menurun (129/ul), sehingga pada kasus ini demam
dengue dapat ditegakan.
Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik seperti penderita demam lebih dari 3 hari dan
hasil trombosit < 100.000/ul ini merupakan indikasi rawat pada pasien. Sehingga dilakukan
perawatan pada penderita ini. Pasien dirawat di ruangan anak kelas 3 sejak tanggal 17 Juni
2014 sampai tanggal 21 Juni 2014.
Pada kasus ini dilakukan penatalaksan yaitu dipasang infuse dengan tetesan 21 tetes per
menit, diberi parasetamol 3x 180 mg. kemudian diberikan ranitidine 1 x 1 amp. Serta
dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin ( Hb, Hematokrit dan trombosit ) setiap 24
jam.

10

Pada tanggal 21 Juni 2014 pasien diperbolehkan untuk pulang atas indikasi keadaan
umum membaik, pasien bebas deman hari ketiga nafsu makan baik, hematokrit stabil, jumlah
trombosit >50.000 dengan kecendrungan meningkat.

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak.
Jakarta: 1985
2. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Dalam:
Sudoyo, A. et. al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 4. Jakarta:
Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2006. p. 1774-9
3. Soegijanto S , 2004 . Demam berdarah dengue. Airlangga University Press Surabaya.
Hal 99.
4. Sumarmo, S, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi Dan Penyakit Tropis, Ed.
Pertama, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta, 2002.
5. Hadinegoro, Sri Rezeki H. Soegianto, Soegeng. Suroso, Thomas. Waryadi,
Suharyono. TATA LAKSANA DEMAM BERDARAH DENGUE DI INDONESIA.
Depkes & Kesejahteraan Sosial Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular &
Penyehatan Lingkungan Hidup 2001.

12