Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Fadly Wirawan

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Salewangang Kota Maros
Topik : Hernia Inguinalis Lateralis Dextra
Tanggal (kasus) : 3 Juni 2012
Presenter : dr. Fadly Wirawan
Tanggal Presentasi : 28 Juli 2012
Pendamping : dr. Fatmawaty
Tempat Presentasi :
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa Lansia
Bumil
Deskripsi :
Tujuan :
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas :
Diskusi
Presentasi & Diskusi
E-mail
Pos
Data Pasien :
Nama : Tn. H
No.RM : 18 99 10
Nama Klinik : RSUD
Telp. : Terdaftar sejak : 3 6 2012
Salewangang Maros
Data Utama Untuk Bahasan Diskusi :
1. Deskripsi: Laki-Laki, 54 tahun datang ke RS dengan keluhan benjolan pada lipatan
paha kanan dialami sejak 3 bulan yg lalu, benjolan timbul jika pasien mengedan atau
berjalan dan dapat didorong masuk kembal dengan jari, atau masuk kembali ketika
pasien berbaring. Demam (-), riwayat demam (-).
Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah : 120/80, Nadi : 80x/menit, Pernapasan: 20x/Menit, Suhu: 36.5 C
Status Lokalis:
Regio Inguinalis dextra
- Inspeksi: tampak benjolan sebesar telur puyuh, warna kulit sama seperti daerah
sekitarnya.
Palpasi: teraba massa, lonjong, ukuran 2 cm x 2 cm, konsistensi kenyal, permukaan
licin, nyeri tekan (-), benjolan dapat masuk kembali ketika didorong dengan jari.
2. Riwayat pengobatan : Tidak Pernah
3. Riwayat kesehatan/penyakit : Tidak Ada
4. Riwayat keluarga : Tidak Ada
5. Riwayat pekerjaan : Petani
6. Lain-lain :
Daftar Pustaka
a. Sjamsuhidajat, R dan Jong, WD. Dinding Perut, Hernia, Retroperitoneum, dan
Omentum. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC,
2004. 528-32.
b. Swartz, MH., dkk. Genitalia Pria dan Hernia. Dalam: Buku Ajar Diagnotik Fisik.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995 : 263-80.
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis Hernia Inguinal Lateralis

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :

1. Subyektif : Adanya benjolan pada lipatan paha kanan yang muncul jika sedang
mengedan atau berjalan, dan masuk kembali jika didorong oleh jari atau pasien dalam
posisi terlentang
2. Obyektif : Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh, GCS E 4M6V5 , tampak keadaan
umum baik. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80, Nadi : 80x/menit, Pernapasan: 20x/Menit, Suhu: 36.5 C
Pada pemeriksaan fisis ditemukan:
Pada regio Inguinalis dextra tampak benjolan sebesar telur puyuh, warna kulit sama
seperti daerah sekitarnya. Ketika dipalpasi teraba massa, lonjong, ukuran 2 cm x 2
cm, konsistensi kenyal, permukaan licin, nyeri tekan (-), benjolan dapat masuk
kembali ketika didorong dengan jari.
3. Assessment (penalaran klinis) : Pada pasien ini, ditemukan benjolan pada lipatan paha
kanan. Kita dapat mencurigai beberapa penyakit yang mungkin terjadi, seperti:
hidrokel, limfadenopati inguinal, dan juga hernia inguinal lateralis, testis ektopik,
ataupun orkitis.
Pada hidrokel benjolan yang ditemukan mempunyai batas atas tegas ,
iluminensi positif dan tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel
tidak dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi atau diapanoskopi akan
memberi hasil positif.
Pada limfadenopati inguinal, kita perlu perhatikan apakah ada infeksi pada
kaki sesisi. Testis ektopik, yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis. Orkitis,
biasanya disebabkan oleh virus, dengan gejala, seperti: pembengkakan dan
kemerahan, demam, dan sakit kepala.
Pada pasien ini, didapati benjolan yang dapat dimasukkan kembali (reponible)
sehingga diagnosa hidrokel dapat disingkirkan. Pasien juga tidak merasakan nyeri dan
tidak ada infeksi pada daerah tungkai bawah. Sehingga diagnosa pasien ini lebih
mengarah pada Hernia Inguinal Lateralis Dextra (Reponibel)
HERNIA
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga yang bersangkutan / Locus Minoris Resistentiae (LMR). Bagianbagian hernia meliputi pintu hernia, kantong hernia, leher hernia dan isi hernia.
Sedangkan dikatakan hernia inguinalis lateral apabila hernia tersebut melalui annulus
inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan mengikuti jalannya spermatid cord di canalis
inguinalis serta dapat melalui annulus inguinalis subcutan (externus) sampai scrotum. Hernia
inguinalis disebut juga hernia scrotalis bila isi hernia sampai ke scrotum.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia
didapat atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya seperti diafragma, inguinal,
umbilikal, femoral.
Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar
masuk. Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga disebut hernia
ireponibel. Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol ke luar melalui dinding perut,
pinggang atau perineum. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui
suatu lobang dalam rongga perut seperti Foramen Winslow, resesus rektosekalis atau defek
dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus.
Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata bila isinya terjepit oleh
cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga

perut. Akibatnya, terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata
lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan
vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.
HERNIA INGUINALIS
Definisi
Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateral/internus) dan mengikuti
jalannya spermatic cord di canalis inguinalis serta dapat melalui anulus inguinalis subcutan
(externus), sampai scrotum
Etiologi
Kongenital
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan
ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan
testis tersebut akan menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga
terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis
peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah
mengalami obliterasi sehingga isi perut tidak dapat melalui kanal
tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak
menutup. Karena testis kiri turun lebuh dahulu, maka kanalis inguinalis
kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka biasanya yang kanan
juga terbuka. Dalam keadan normal, kanalis yang terbuka ini akan
menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus ( karena tidak
mengalami obliterasi ), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.
Didapat
Anulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui
oleh kantong dan isi hernia. Peninggian tekanan intraabdomen kronik
yang dapat mendorong isi hernia melewati melewati annulus internus
yang cukup lebar, seperti batuk kronik, pekerjaan mengangkat benda
berat, hipertrofi prostad, konstipasi, dan asites. Peninggian tekanan intra
abdomen juga dapat membuka kembali kanalis inguinalis. Kelemahan otot
dinding perut karena usia. Sehingga insiden hernia meningkat dengan
bertambahnya umur, mungkin karena meningkatnya penyakit yang
meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang
kekuatannya. Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat
menegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang
berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang
menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya facia
transfersa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya
hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan

terjadinya hernia.
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang
membatasi annulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra
abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertical.
Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan
lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat
mencegah masuknya usus kedalam kanalis unguinalis. Kelemahan otot
dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.iliofemoralis dan n.
ilioinguinalis setelah apendektomi.

Diagnosis
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.
Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha
yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan
menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada
biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri
visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus
halus masuk kedalam kantong hernia.
Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi
inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren.

Inspeksi :
Saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul
sebagai penonjolan diregio ingunalis yang berjalan dari lateral atas ke
medial bawah.
Palpasi :
Kantong hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus
sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi
gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan
sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia
berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus,
omentum ( seperti karet ), atau ovarium.

Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak kecil, dapat dicoba
mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui annulus
eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi
atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada
dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia
menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau
samping jari menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia
pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat biasanya
terdiri dari ovarium.
Gambaran Klinik Hernia

Jenis

Reponibel

Nyeri

Obstruksi

Sakit

Reponibel/be
bas

Ireponibel/akr
eta

Inkarserata

Strangulata

++

++

Klasifikasi
Hernia Inguinalis Lateralis / Indirek
Terjadi karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus
inguinalis internus yang terletak sebelah lateral dari pembuluh darah
epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis
dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis eksternus.
Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut
hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster terletak
anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma.
Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu

annulus dan kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis
disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus
vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum.
Hernia geser dapat terjadi sebelah kanan atau kiri. Sebelah kanan ini
hernia biasanya terdiri dari caecum dan sebagian kolon asendens,
sedangkan sebelah kiri terdiri dari sebagian kolon desendens.
Gambaran klinik
Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di
lipat paha yang timbul pada waktu mengedan , batuk atau mengangkat
beban berat dan menghilang pada waktu istirahat baring.
Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan
dilipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika
dan anak atau bayi sering gelisah, banyak nangis,
perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia

yang hilang timbul

hernia mengganggu
dan kadang-kadang
strangulate.

Pemeriksaan fisik
Inspeksi :
Diperhatikan keadaan asimetris pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau
labia dalam posisi berdiri atau berbaring. Pasien diminta mengedan atau
batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat dilihat
Palpasi :
Dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan
dicoba mendorong apakah benjolan dapat direpoisi. Setelah benjolan
tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak,
kadang cincin hernia dapat teraba berupa annulus inguinalis yang
melebar.

Hernia insipien berupa hernia membakat apabila tonjolan hanya dapat

dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis tetapi tidak
keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan
pada waktu menangis, batuk atau mengedan. Dalam hal ini perlu
dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang
kanan, kadang di dapatkan yanda sarung tangan sutera.

Diagnosis Banding
Hidrokel
Hidrokel mempunyai batas atas tegas , iluminensi positif dan tidak dapat
dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada
hidrokel, pemeriksaan transiluminasi atau diapanoskopi akan memberi
hasil positif.
Limfadenopati Inguinal.
Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi.
Testis Ektopik,
yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis.
Orkitis

Komplikasi
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia.
Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini
dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum,
organ ekstraperitonal ( hernia geser ) atau hernia akreta. Di sini tidak
timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Isi hernia tercekik oleh cincin
hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala
obstruksi usus sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial
seperti pada hernia richter. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan
gangguan perfusi jaringan hernia. Pada permulaan terjadi gangguan vena
sehingga terjadi uden organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi
kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada
cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah
jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan
berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari
usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses
local, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.
Gambaran klinik hernia strangulata yang mengandung usus dengan

gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah

terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi keadaan toksik
akibat gangren, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius.
Penderita mengeluh nyeri lebih hebat ditempat hernia. Nyeri akan
menetap karena rangsangan peritoneum. Pada pemeriksaan local
ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali, disertai nyeri
tekan, dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis
atau abses local. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat,
karenanya perlu mendapat pertolongan segera.

Hernia Inguinalis Medialis / Direk

Terjadi karena hernia menonjol langsung ke depan melalui segitiga
Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh :
Inferior :

ligamentum inguinale,

Lateral :

pembuluh darah epigastrika inferior

Medial :

tepi otot rectus.

Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh facia transversa yang diperkuat

oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-kadang
tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah.
Hernia inguinalis medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis
dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin
hernia longgar.
Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan factor
peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di
trigonum Hasselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral,
khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah
mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang
mengandung sebagian dinding kantong kemih. Kadang ditemukan pada
segala umur dengan defek kecil di m. oblikus internus abdominis dengan
cincin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi. Hernia ini
banyak di derita oleh penduduk Afrika.

Pemeriksaan fisik
Inspeksi :
Terlihat adanya massa tumor pada annulus inguinalis eksterna yang
mudah mengecil bila tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior
maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.
Palpasi

Jika ditekan pada annulus inguinalis interna pada saat pasien berdiri atau
mengejan, tetap akan timbul benjolan karena hernia ini langsung menuju
annulus unguinalis eksterna sehingga disebut hernis direkta. Bila hernia
ini dimasukkan sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian
atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat
dipisahkan dari massa hernia. Bila jari dimasukkan dalam annulus
inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan dinding belakang. Bila pasien di
suruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari dengan mudah
dapat meraba ligamentum Cowperi pada ramus superior tulang pubis.
Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing karena bulibuli ikut membentuk dinding medial hernia.
Penatalaksanaan
1. Pengobatan konservatif,
Terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang
telah di reposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis
strangulate, kecuali pada pasien anak anak. Reposisi dilakukakan
secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk
corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin
hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi.
Pada anak anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah
2 tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan
vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang
dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis
pada anak anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak
dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila
usaha repoisisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasa
berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu 6 jam
harus dilakukan operasi segera.

2. Pengobatan operatif
Merupakan satu satunya pengobatan hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakan.
Untuk memperoleh keberhasilan maka factor factor yang
menimbulka terjadinya hernia harus dicari dan diperbaiki (batuk
kronik, prostate,tumor, ascites, dll) dan defek yang ada
direkonstruksi dan diaproksimasi tanpa tegangan.
Prinsip dasar operasi hernia, terdiri dari:
Herniotomy,
Dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong
dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian
direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian
dipotong.
Hernioplasty,
Dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis ingunalis. Hernioplasty lebih
penting artinya dalam menvegah terjdinya residif dibandingkan dengan
herniatomy. Dikenal berbagai metode hernioplasty seperti memperkecil
annulus inguinalis internus dengan jahitan tertutup, menutup dan
memperkuat fascia transversal, dan menjahitkan pertemuan M.
transversus internus abdominis dan M. oblikus internus abdominis yang
dikenal dengan nama conjoint tendon keligamentum inguinale Poupart
menurut metode Bassini, atau menjahitkan fascia tranversa, M. tranversus
abdominis, M. oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada
metode Mc Vay.
Metode Bassini merupakan tehnik hernioraphy yang pertama dipublikasi
tahun 1887 dan sampai sekarang masih merupakan operasi baku. Namun
ahli bedah harus memilih dan memodifikasi tahnik mana yang akan
dipakai sesuai dengan temuan pada operasi dan patogenesis hernia
menurut usia dan keadaan penderita.
Pada bayi dan anak anak dengan hernia congenital lateral yang factor
penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup sedangkan
annulus ingunalis internus cukup elastis dan dinding belakang cukup kuat,
hanya dilakukan herniotomy tanpa hernioplasty. Kadang ditemukan
insufisiensi dinding belakan kanalis inguinalis dwngan hernia ingunalis

medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini diperlukan

hernioplasty yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satupun teknik
yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Yang penting
diperhatikan adalah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan
kerusakan pada jaringan. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif
yang paling sering adalah menutupan annulus inguinalis internus yang
tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang
sempurna, adanya lipoma preperitonial atau kantong hernia tidak
ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umunya
karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plasti atau kekurangan lain
dalam teknik. Angka residif operasi hernia umumnya mendekati 10 %
Komplikasi
1.
Perlekatan / hernia akreta
2.
Hernia irreponibel
3.
Jepitan vaskularisasi tergangguiskhemigangrennekrosis
4.
Infeksi
5.
Obstipasiobstruksi / konstipasi
6.

Hernia incarserata Illeus

4. Plan :
Konsul ke Dokter Spesialis Bedah
Pendidikan : Dilakukan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui penanganan
yang tepat untuk pasien
Konsultasi : Dijelaskan adanya penanganan lebih lanjut dengan mengkonsultasikan
ke dokter Spesialis Bedah.
Rujukan : (-)
Kontrol : (-)