77.104
CONSENSUS ON A PROCESS
OF BENCHMARKING IN PRIMARY
CARE IN BARCELONA
Objective. To define the strategy, the
56
ORIGINALES
Introduccin
on la creacin del Servei Catal de la Salut (SCS), la
administracin sanitaria inici en el ao 1993 el
proceso sistemtico de evaluacin de los equipos de
atencin primaria (EAP) y por esta va impuls las
polticas de salud definidas en los planes de salud, as
como los objetivos estratgicos de equidad, calidad y
eficiencia del SCS vinculados a la mejora de los servicios.
El proceso de evaluacin ha permitido establecer
indicadores de necesidad por reas bsicas de salud que
fueron utilizados en la priorizacin de la reforma de la
atencin primaria (RAP) en la ciudad de Barcelona1,
evaluar el impacto de la RAP sobre la salud2, la
implantacin de las actividades preventivas, la deteccin
de factores de riesgo3,4, y comparar los EAP segn
frmulas de gestin5,6.
En este perodo se han priorizado la orientacin de la
evaluacin de la calidad, la comparacin de proveedores y
EAP, el abordaje global de la informacin y la evaluacin, la
diversificacin de los instrumentos y las metodologas
utilizadas, la incorporacin de indicadores basados en la
evidencia y la transparencia de la informacin, entre otras7-10.
Algunas estrategias organizativas han utilizado la
publicacin de los resultados de la evaluacin como una
parte importante de las dinmicas de gestin de la
calidad. En este sentido, el benchmarking (BM) ha sido
desarrollado como un proceso que persigue la mejora de
los servicios a travs de la adopcin de las mejores
prcticas, donde los benchmark se identifican como patrn
de referencia11,12.
El Consorci Sanitari de Barcelona (CSB), siguiendo esta
lnea, se ha propuesto desarrollar la metodologa del BM
en los EAP de la ciudad como estrategia de cambio y
mejora en los equipos, y de transparencia de los
resultados de los servicios de salud pblicos. Para ello se
propone como objetivo definir los ejes estratgicos, el
marco conceptual, la metodologa y los indicadores del
BM en los EAP promoviendo el consenso y la
implicacin de los profesionales.
Material y mtodos
El estudio impulsado por el CSB se inici en diciembre de 2002
y finaliz en el mes de junio de 2003. Se realiz en el mbito territorial de la Regin Sanitaria Barcelona Ciudad, que cuenta con
66 equipos de atencin primaria (EAP) gestionados por diferentes entidades proveedoras y que dan cobertura a un total de
1.512.971 habitantes. En el estudio se distinguen 2 fases: una
primera de consenso y una segunda de priorizacin.
Fase de consenso
Esta fase tuvo como objetivo elaborar una propuesta consensuada del marco conceptual, los ejes estratgicos de la evaluacin y
la comparacin de los EAP, as como las dimensiones, los indica-
61
Fase de consenso
Asistencial (31,5%)
Gestin, evaluacin y
planificacin (68,5%)
mbito de
Indicadores
comparacin
Metodologa
Fase de priorizacin
Consultores
(n = 149)
Encuesta de priorizacin
Grupo asesor
(n = 47)
Otros miembros
(n = 102)
mbito de trabajo
Gestin y evaluacin
(n = 29, 61,7%)
Asistencial (n =18, 38,5%)
Gestin y evaluacin
(n = 31, 30,4%)
Asistencial (n = 71, 69,6%)
Fase de priorizacin
Tena como objetivo la priorizacin de los indicadores propuestos por el GA. Aqu se persegua dar un mayor peso a los profe-
ORIGINALES
FIGURA
Premisas
Razn de ser de la
atencin primaria
de salud
rea de
excelencia
E
v
a
l
u
a
c
i
Estructura
Componentes
Proceso
Resultado
TABLA
reas de
mejora
Accesibilidad
Efectividad
Integralidad
Capacidad resolutiva
Longitudinalidad
Coordinacin
Costes y eficiencia
Satisfaccin del usuario
Objetivos y
finalidad del Plan
de Salud
Dimensiones
Ejes estratgicos
de la evaluacin
TABLA
Benchmarking
Diseminacin de los resultados a grupos diana:
Contenidos de la valoracin
Escala
S/No
1: nada
2: poco
3: regular
Resultados
4: bastante
5: mucho
Capacidad de modificar el resultado del indicador desde
la atencin primaria
1: nada
2: poco
3: regular
4: bastante
5: mucho
Factibilidad de obtener la informacin necesaria
para elaborar el indicador
1: nada
2: poco
3: regular
4: bastante
5: mucho
TABLA
ORIGINALES
Relevancia
Modificar
Factibilidad
94%
3,7
3,6
3,6
96%
3,9
3,6
3,8
91%
3,9
3,7
3,7
90%
3,2
3,3
2,6
97%
4,3
2,2
4,6
95%
3,8
2,3
4,5
84%
3,8
2,7
3,1
96%
2,7
4,1
97%
4,3
3,9
3,8
98%
4,3
3,8
3,8
98%
4,2
4,0
3,5
92%
4,3
4,1
3,5
93%
4,3
3,1
3,1
97%
4,2
3,7
95%
3,8
4,0
3,6
1. Dimensin accesibilidad
Accesibilidad telefnica
Media de llamadas realizadas al centro de atencin primaria por el usuario para obtener cita
Tiempo de espera para acceder al mdico asignado
Porcentaje de usuarios que tienen una visita con su mdico en un tiempo 8 h
Tiempo de espera para acceder al centro, con otro mdico
Tiempo de espera de los usuarios que no pueden ser atendidos por su mdico en un perodo 48 h
Tiempo de espera para la visita
Media de tiempo de espera desde que el paciente llega a la consulta hasta que es visitado
Habitantes por mdico de familia
Nmero de habitantes > 14 aos por puesto de trabajo de mdico de familia (un puesto de trabajo
tiene una dedicacin de 36 h, un nmero superior/inferior se contabiliza con fracciones)
Habitantes por diplomado en enfermera
Nmero de habitantes por puesto de trabajo de enfermera (un puesto de trabajo tiene una dedicacin
de 36 h, un nmero superior/inferior se contabiliza con fracciones)
Tiempo de dedicacin del equipo de atencin primaria a la visita asistencial
Nmero de minutos de dedicacin/ao del conjunto de mdicos de familia, pediatras y enfermera
para visita asistencial, se incluyen las visitas asistenciales de los sbados
Poblacin atendida
Porcentaje de poblacin atendida en relacin con el total de poblacin asignada segn el padrn
o asegurada segn el registro central de asegurados, ajustado por edad
2. Dimensin: efectividad e integralidad
2.1. Intervenciones sobre factores de riesgo cardiovascular
Control de la hipertensin arterial
Nmero de pacientes hipertensos con la ltima PA < 140/90 mmHg respecto del total
de pacientes hipertensos atendidos y nmero de diabticos con la ltima toma de PA < 140/90 mmHg respecto del total
de pacientes diabticos atendidos
Control de la diabetes mellitus
Nmero de pacientes diabticos con la ltima HbA1c < 8,0/HbA1c < 6,5 mg/dl
respecto del total de pacientes diabticos atendidos
Tratamiento con antiagregantes en poblacin con cardiopata isqumica
Nmero de pacientes con cardiopata isqumica en tratamiento antiagregante registrado o actualizado
en el ltimo ao respecto al total de pacientes con cardiopata isqumica atendidos
Riesgo cardiovascular/riesgo coronario
Poblacin total atendida con factor de riesgo cardiovascular (tabaco, HTA, hipercolesterolemia,
diabetes mellitus) con valoracin del riesgo cardiovascular/coronario en el ltimo ao, que presente
un riesgo moderado o alto durante los prximos 10 aos, respecto del total de poblacin atendida
con factor de riesgo cardiovascular
Fumadores en poblacin con riesgo cardiovascular
Poblacin fumadora atendida con HTA, diabetes o hipercolesterolemia respecto del total
de poblacin hipertensa, diabtica o hipercolesterolmica
2.2. Prevencin de la gripe y atencin a la EPOC
Vacunacin antigripal
Poblacin atendida > 64 aos con vacuna antigripal respecto de la poblacin adscrita > 64 aos segn
padrn/> 64 asegurada en el registro central de asegurados
Confirmacin del diagnstico de EPOC con espirometra
63
ORIGINALES
TABLA
Relevancia
Modificar
Factibilidad
92%
4,3
3,1
3,4
100%
4,3
4,1
4,1
81%
3,4
3,5
3,8
86%
3,4
3,6
3,9
89%
3,8
4,2
3,3
64%
4,0
4,1
4,1
90%
4,0
3,6
3,5
90%
3,6
3,6
3,9
92%
3,7
3,7
4,2
86%
3,5
3,4
3,8
82%
3,4
2,6
2,5
90%
3,6
3,4
3,1
80%
3,4
4,0
3,9
84%
3,4
2,7
3,4
84%
3,4
2,9
3,7
Pacientes con diagnstico de EPOC confirmado con una espirometra efectuada durante los
ltimos 2 aos respecto del total de pacientes atendidos con EPOC
EPOC fumadores
Poblacin atendida fumadora con EPOC respecto del total de poblacin con EPOC
Vacunacin antigripal en pacientes con EPOC
Pacientes atendidos con EPOC con vacunacin antigripal respecto del total de pacientes
atendidos con EPOC
2.3. Atencin a los trastornos mentales, las enfermedades osteoarticulares degenerativas,
la poblacin infantil y domiciliaria
Prescripcin de benzodiacepinas de vida media larga en personas > 64 aos
Nmero de recetas de benzodiacepinas de vida media larga prescritas a poblacin > 64 aos
respecto al total de poblacin atendida > 64 aos
Prescripcin de AINE
Nmero de recetas de AINE prescritas en poblacin > 64 aos respecto del total de poblacin
atendida > 64 aos
Clasificacin de asma infantil
Poblacin atendida < 15 aos con diagnstico de asma y valoracin del grado de severidad
(leve, moderada, grave) durante el ltimo ao
Prescripcin de antibiticos en poblacin infantil
Nmero de recetas de antibiticos prescritas en poblacin < 15 aos respecto del total de poblacin
atendida < 15 aos
lceras por presin
Nmero de pacientes > 64 aos con lceras por presin atendidos en el programa de atencin
domiciliaria respecto del total de pacientes > 64 aos en atencin domiciliaria con riesgo de lceras de este tipo
Atencin a pacientes con curas paliativas
Nmero de pacientes con curas paliativas atendidos en el programa de atencin domiciliaria respecto
del total de pacientes atendidos en atencin domiciliaria
3. Dimensin: capacidad resolutiva
Derivaciones a la atencin especializada extrahospitalaria
Derivaciones del equipo a la atencin especializada extrahospitalaria por poblacin atendida
Derivaciones a la atencin especializada hospitalaria
Derivaciones del equipo a la atencin especializada hospitalaria por poblacin atendida
Utilizacin de los servicios de urgencias hospitalarios
Tasa poblacional de utilizacin de los servicios de urgencias hospitalarios por poblacin adscrita
segn padrn o asegurados segn el registro central de asegurados, ajustado por edad y sexo
Derivaciones a los servicios de urgencias hospitalarios
Porcentaje de visitas de los servicios de urgencias hospitalarios derivadas por el equipo de atencin
primaria con relacin al total de visitas de los servicios de urgencias
Atencin domiciliaria de los equipos PADES
Derivaciones de los equipos de atencin primaria a los equipos PADES por poblacin atendida
en atencin domiciliaria (programa ATDOM), ajustadas por edad y sexo
4. Dimensin: longitudinalidad y continuidad en la atencin
Lugar asistencial habitual de los pacientes
Porcentaje de poblacin encuestada que declara tener el mismo mdico de cabecera desde hace 3 aos
Cambio de mdico de cabecera
64
TABLA
ORIGINALES
Relevancia
Modificar
Factibilidad
94%
3,5
4,0
4,2
90%
3,6
4,0
3,8
91%
3,9
3,3
3,4
87%
3,4
2,8
2,7
83%
3,5
3,1
3,0
91%
3,9
2,6
4,4
93%
4,0
3,8
4,5
96%
4,3
3,9
4,6
96%
4,7
4,0
4,6
91%
3,8
3,7
4,6
94%
4,0
3,8
4,6
91%
4,4
4,5
4,6
92%
3,7
4,4
4,7
90%
4,0
3,4
3,3
87%
4,1
3,6
3,2
100%
4,3
4,0
3,7
100%
4,2
4,0
3,7
69
ORIGINALES
TABLA
Relevancia
Modificar
Factibilidad
100%
4,3
4,0
3,7
100%
4,3
4,0
3,7
95%
4,2
3,2
4,1
85%
4,2
2,8
3,9
93%
4,2
2,8
3,9
95%
4,4
3,4
4,1
93%
4,3
3,1
4,2
93%
4,3
3,0
4,2
91%
4,1
3,0
3,8
90%
4,1
3,4
3,6
Tasa de hospitalizaciones evitables ajustadas por edad y sexo, segn las siguientes categoras:
enfermedad cerebrovascular e hipertensin, insuficiencia cardaca, neumona, pielonefritis aguda, asma infantil, etc.
PA: presin arterial; HTA: hipertensin arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; PADES: programa de
atencin domiciliaria, equipos de ayuda; programa ATDOM: programa de atencin domiciliaria; PREALT: preparacin del alta hospitalaria.
Se propusieron 57 indicadores distribuidos en 6 dimensiones: accesibilidad, efectividad e integralidad, capacidad resolutiva, longitudinalidad y continuidad de la atencin,
costes y eficiencia, y resultados. En 43 indicadores se obtuvo el consenso de ms del 90% de los consultores en el
grado de acuerdo para formar parte del proceso de comparacin de los EAP.
El volumen de indicadores que obtuvieron un valor medio
> 4, en una escala de 5, en los 3 mbitos valorados fue: en
relevancia 31 indicadores, en factibilidad de la informacin
20, y en capacidad de la atencin primaria de modificar,
15. Se identifican 9 indicadores que obtienen este valor
medio en relevancia y en capacidad de la atencin primaria para modificar resultados: 4 en la dimensin de efectividad, 4 en resultados y 1 en la relacin coste-eficiencia.
En la figura 2 se expone el porcentaje de indicadores por
dimensin y mbito de valoracin, con una media 4.
70
Dimensiones
Factibilidad de la informacin
Capacidad de modificar resultados
Relevancia
Accesibilidad
(n = 8)
Efectividad e
integralidad (n = 15)
Capacidad
resolutiva (n = 5)
Longitudinalidad
(n = 7)
Coste y eficiencia
(n = 8)
Resultados
(n = 14)
0
FIGURA
ORIGINALES
20
40
60
Porcentaje
80
100
Discusin
La metodologa utilizada, que combina una fase de consenso mediante reuniones de grupos focales y una fase de
priorizacin a travs de una encuesta, nos ha permitido desarrollar con rapidez una propuesta para la evaluacin de
los EAP de Barcelona, que supone un cambio cualitativo e
innovador en el mbito estratgico, conceptual y metodolgico16. Adems, ha permitido que un nmero importante de profesionales asistenciales, de la gestin y la planificacin de la APS de nuestro entorno se implicase en el
proyecto y participara en su diseo17.
Los resultados obtenidos muestran algunos aspectos que
consideramos necesario destacar. Por una parte, la implicacin de los profesionales y los gestores como un elemento
clave, lo que es visto por los miembros del GA como el
gran reto del proceso de la evaluacin. ste es un aspecto
sobre el que se tendrn que desarrollar estrategias efectivas
orientadas a la diseminacin de la informacin y a mantener la participacin continua de los profesionales en la fase de desarrollo y perfeccionamiento18,19.
Por otra parte, las polticas de mejora y la evaluacin de los
resultados obtenidos no son patrimonio exclusivo de los
servicios sanitarios, ya que rendir cuentas a la sociedad de
los resultados de la prestacin de servicios se ha convertido en una parte inexcusable de la gestin y planificacin20,21.
Finalmente, la evaluacin no constituye un punto final, sino que es un instrumento para generar acciones de mejora
o cambio21-24. En este sentido, se consider que toda esta
dinmica de consenso era fundamental para el desarrollo
de una poltica de BM y para que sta fuese aceptada y potenciada por los proveedores.
71
ORIGINALES
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