Manual de Procedimientos Basicos de Enfermeria

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERIA
NDICE
Manual
de
Ingreso del paciente

02
Procedimientos
Confeccin de camas
a) Cama cerrada
06
b) Cambio de sbanas con cama ocupada

09
de
Bao en cama
12
Enfermeria
Aseo de cavidad bucal

16
Aseo de cavidades nasales

19
Aseo de cavidades oculares

22
Aseo de cavidades ticas

25
Colutorios
28
Bao de asiento
31
Aseo genital
34
Movilizacin del paciente

37
Posicin paciente encamado

40
Prevencin de lceras por presin

46
Traslado de paciente cama - camilla

49
Inmovilizacin de pacientes
52
Medicin de signos vitales

55
Balance hdrico
68
02
INGRESO DE PACIENTE
DEFINICIN
Son las actividades que el equipo de enfermera realiza al

ingreso del paciente a la unidad hospitalaria
OBJETIVOS
Lograr la integracin del paciente y familia en la unidad de

enfermera, con un trato personalizado y humano.
Proporcionar la informacin que requiere el paciente y su
familia, otorgando confianza y ambiente teraputico
I
n
f
o
r
mar al paciente y familia normas de la institucin y del

servicio.
Acoger al paciente y familia.
Valorar estado emocional y fsico del paciente a su ingreso
RESPONSABLE
Enfermera
Tcnico de enfermera
MATERIALES
Habitacin asignada limpia y preparada (cama, mesa,

silla/silln y armario)
Material de higiene (Jabn, shampoo, toalla etc.)
D
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p
o
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v
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i
B
a
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e
j
a
c
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n
t
rol signos vitales ( termmetro, reloj segundero, esfingo

manmetro, estetoscopio, saturmetro, hoja de registro)
Material control antropomtrico
(Pesa y cinta mtrica)
Brazaletes de identificacin (si lo amerita)
Ficha clnica
M
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a
03
6.- Realizar valoracin de

enfermera al ingreso a
travs del control
hemodinmica
1.- Verificar que la unidad
est preparada
2.- Recibir al paciente

presentndose
3.- Acomodar al paciente y

familia en la habitacin.
4.- Presentar al compaero

de habitacin si su estado lo
permite.
5.- Facilitar informacin al

paciente y familia sobre
normas de rgimen interno
7.- Proporcionar al paciente

los utensilios de aseo y
ropa del hospital
8.- Establecer los

procedimientos de higiene
si procede.
9.- Colocar al paciente la

pulsera de identificacin
proporcionada por el
servicio de admisin. (Si
procede)
10.- Registrar las

actividades realizadas.
04
PAUTA DE EVALUACIN
INGRESO DE PACIENTE
SI
NO
1.- Verific que la unidad est preparada.
2.- Recibir al paciente

presentndose.
5
.
F
a
c
i
l
i
t
a
r
3.- Acomodar al paciente y familia en la habitacin.
4.- Presentar al compaero de habitacin si su estado lo

permite.
i
n
f
o
r
macin al paciente y familia sobre normas de rgimen

interno.
6.- .- Realizar valoracin de enfermera al ingreso

a travs del control
hemodinmica.
7.- Proporcionar al paciente los utensilios de aseo y ropa del

hospital.
8.- Establecer los procedimientos de higiene si procede.
9.- Colocar al paciente la pulsera de identificacin

proporcionada por el servicio
N
o
m
b
r
e
d
e
l
de admisin. (Si procede)
e
v
a
l
u
a
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o
:
10.- Registrar las actividades realizadas.
Nombre del evaluador

:
Fecha
:
Lugar
:
M
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a
05
CONFECCIN
DE CAMAS
R
B
B
OBJETIVOS
Confeccionar una cama

segura y confortable para el
paciente
Asegurar limpieza y
comodidad al paciente
RESPONSABLE
Tcnico de enfermera
MATERIALES
Manual de
Procedimientos de
06
M
a
1.- Lvese las manos
2.- Lleve la ropa limpia a la

unidad del paciente
3.- Asegrese que el aseo de

la cama y colchn est
realizado
4.- Extienda la sbana de

abajo sobre el colchn y fjela
en los bordes
5.- Coloque la sbana de

arriba extindala sobre la
cama. Cuide que el doblez
quede hacia arriba y fjela en
los pies
6.- Coloque la primera y

segunda frazada
7.- Coloque la cubre cama

ms arriba de las frazadas
en el extremo superior de la
cama y fjela a los pies
8.- Termine la cama, arregle

la almohada y colquelos
en la cabecera
9.- Retire la ropa de cama

sucia. Colquela en la
bolsa de ropa sucia
10.- No deje la ropa sucia

en el suelo
11.- Realice lavado clnico

de manos al terminar el
procedimiento
d
e
E
n
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m
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a
07
PAUTA DE EVALUACIN
3
4
5
6
7
CONFECCIN DE CAMAS
8
9
TCNICA DE CONFECCIN DE
CAMA CERRADA
1
1
N
SI
NO
N
F
L
1.- Se lav las manos.
Manual de Procedimientos de Enfermeria
08
b) CAMBIO DE
SBANAS CON
U
M
Bolsa para ropa sucia
Enfermeria
09
1.- Realice lavado clnico de

manos
2.- Baje la cama a posicin

horizontal (si el estado del
paciente lo permite)
8.- Traslade al paciente

hacia el centro de la cama,
repliegue la sbana y
segunda frazada, retira la
sbana y la frazada de
encima y coloque una
sbana limpia, fjela al
borde de los pies
3.- Suelte la ropa de cama
4.- Retire la almohada,

acomdela, cambie su funda
y djela a una lado
5.- Ayude al paciente a

trasladarse a un lado de la
cama. Cuide de mantener
abrigado y ser cuidadosa con
el pudor del paciente
6.- Doble la sbana de abajo

hacia el paciente, limpie el
colchn, coloque sbana
limpia, haga un nudo en ambos
extremos( superior e inferior) y
fjela
7.- Traslade al paciente hacia

el lado limpio, dirjase al lado
contrario y efecte el mismo
procedimiento
9.- Coloque la ropa sucia

en la bolsa para ropa sucia,
nunca en el piso
10.- Coloque la almohada,

la frazada y el cubre cama
fijando los dos ltimos
11.- Acomode al paciente
12.- Revise la esttica de la

cama y corrija los defectos
13.- Retire la ropa de cama

sucia
14.- Ordene la unidad del

paciente
para ello
16.- Realice lavado clnico de

manos al terminar el
procedimiento
17.- Registre la actividad
Procedimientos de
Enfermeria
CONSIDERACIONES
El manejo de ropa por parte de los tcnicos La ropa

contaminada ser colocada en bolsas
paramdicos y asistentes del adulto mayor de la identificadas como

contaminado y stas enviadas
unidad debe ser realizado segn lo normado.

sucia del establecimiento.
al sector de ropa
La ropa contaminada debe ser manipulada con
elementos de proteccin: guantes y delantal.
10
PAUTA DE EVALUACIN
2
.
-
CAMBIO DE SBANAS CON CAMA

OCUPADA
SI
NO
1.Se lav las manos.
Le inform al paciente el procedimiento que realizar.
5
.
C
a
m
b
i
o
3. Verific el aseo de la unidad del paciente.
p
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a
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a
n
a
4.-
d
e
Prepar la ropa de cama, segn el orden establecido.

a
b
a
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o
.
6. Limpi el colchn.
9
.
D
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a
7.-
r
o
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a
Cuid la privacidad del paciente.

s
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l
8.- Mantuvo cubierto y abrigado al paciente.
p
i
s
o
.
10.Coloc la ropa sucia en la bolsa para la ropa sucia.
11.Evalo y corrigi esttica de la cama.
12.Orden la unidad.
1
3
.
-
Realiz lavado clnico de manos al trmino.
M
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Nombre del evaluado

:

:
Fecha
:
Lugar
:
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11
BAO EN CAMA
O
B
J
E
T
I
V
O
S
DEFINICIN
Es el procedimiento que se realiza para mantener el aseo

corporal del paciente, cuando ste se encuentra
imposibilitado de hacerlo por s mismo.
Mantener limpia la piel del paciente
Estimular la circulacin y relajamiento muscular
Dar comodidad al paciente
RESPONSABLE
Tcnico de enfermera
MATERIALES
tiles de aseo del paciente Equipo para aseo genital
Pao de aseo o toalla de aseo

procedimientos
Guantes de
Toalla del paciente Jarro de agua tibia
Equipo de aseo de cavidades o cepillo dental y Lavatorio
pasta de dientes
Bolsa para desechos
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a
12
9.- Coloque al paciente en

decbito dorsal
1
1.- Prepare los materiales
necesarios acercndolos a la
unidad del paciente
10.- Suelte la ropa de

cama, retire la cubre cama
y frazada.
1
1
2
2.- Informe al paciente el

procedimiento, si las
condiciones de conciencia lo
permiten
11.- Retire la camisa del

paciente y coloque una
toalla o sabanilla bajo la
cabecera y hombros de
ste y evite mojar la cama
2
2
2
2
3.- Lvese las manos
4.- Cierre las puertas y

ventanas de la sala
5.- No olvide cuidar la

privacidad del paciente a
cada momento
12.- Jabone con el pao de

aseo y lave la cara,
pabelln auricular y el
cuello del paciente
2
2
2
2
13.- Enjuague y seque, si el

paciente est en
condiciones deje que lo
realice l
2
3
3
3
6.- Coloque una toalla sobre

el trax del paciente

cepillarse los dientes, hacer
colutorios o aseo de cavidad
bucal, segn su estado 8.En los pacientes hombres,
rasure la barba o ayude a
hacerlo
14.- Coloque la toalla o

sabanilla bajo el brazo y
axila derecha, jabone,
enjuague y seque
15.- Hacer lo mismo en el

brazo contrario sin cambiar
de lado
16.- Elimine el agua del

lavatorio, enjuague y
coloque agua limpia tibia
13
M
a
CONSIDERACIONES
Lvese las manos antes y despus del Al baar al paciente

descubra slo una parte del
procedimiento cuerpo cada vez, se debe evitar el

enfriamiento
Mantenga la privacidad del paciente

procedimiento observar condiciones de
Durante el
Respete y sea cuidadoso con el pudor del paciente la piel

especialmente prominencias seas
nual de Procedimientos de Enfermeria
14
PAUTA DE EVALUACIN
8
.
E
s
BAO EN CAMA
SI
c
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a
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o
s
o
NO
1.- Reuni todos los materiales necesarios antes de iniciar el

procedimiento.
2.- Explica el procedimiento al paciente.
3.- Realiza lavado clnico de manos.
4.- Se preocupa de mantener la privacidad del paciente.
5.- Realiza las tcnicas de aseo en el orden establecido.
6. - Ejecuta las tcnicas de enfermera correctamente.
7.- Es metdico y diestro para realizar la tcnica.
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e
.
9.- Al baar al paciente, lo descubre por partes, para evitar el

enfriamiento.
- Utiliza agua a temperatura adecuada.
:
F
e
c
h
a
- Revisa el estado de la piel del paciente.

:
12.Deja cmodo al paciente y con la cama hecha.
L
u
g
a
r
13 - Retira y ordena todos los materiales que ha ocupado en

los procedimientos.
:
14.Realiza lavado clnico de manos al terminar.
15.Realiza los registros correspondientes, incluyendo el estado

de la piel del
paciente.
Nombre del evaluado

:
15
ASEO DE CAVIDAD BUCAL
DEFINICIN
Efectuar el aseo de la cavidad bucal en aquellos pacientes

que no pueden realizarlo por s mismos.
M
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b
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d
e
OBJETIVOS
s
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c
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c
iones y/o elementos extraos que dificulten su normal

funcionamiento.
Evitar infecciones
Proporcionar comodidad y bienestar al paciente
RESPONSABLE
U
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a
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e
n
g
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a
Tcnico paramdico.
MATERIALES
Preparar una bandeja con:

Soluciones a usar (alternativamente)
Equipo de aseo de cavidades

Agua bicarbonatada al 5%
S
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o
l
g
i
c
o
Toalla del paciente

Agua hervida fra
Recipiente o bolsa para desechos
M
a
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Lubricante a usar (alternativamente)
d
e
Vaselina lquida
Mantequilla de cacao
Miel de brax
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e
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a
16
7.- Repita el procedimiento

las veces que sea
necesarioj
1.- Prepare una bandeja con

todos los materiales que se
necesitan para la realizacin
de la tcnica, llvela a la
unidad del paciente y
colquela en la mesa de
apoyo o velador

permiten
3.- Lvese las manos
4.- Ubique al paciente en

posicin semisentada, con la
cabeza ligeramente inclinada
hacia atrs
5.- Coloque la toalla bajo el

mentn del paciente
6.- Tome una trula con la

pinza, humedzcala en la
solucin y proceda a limpiar
los labios, desprendiendo las
secreciones adheridas, en
una direccin y por una vez,
luego elimnela en la bolsa
de desechos
8.- Limpie con movimientos

circulares la mucosa de la
cavidad bucal y encas
9.- En la dentadura, use la

trula desde la base del
diente hacia el extremo una
vez, luego elimine en la
bolsa de desechos
10.- En la lengua, pida al

paciente que saque sta si
no puede , aydese con un
baja lengua
11.- Lubrique los labios,

con la sustancia lubricante
indicada
12.- Deje cmodo al

paciente
13.- Lvese las manos
14.- Retire la bandeja, lave

el material y gurdelo
CONSIDERACIONES
Lvese las manos antes y despus En pacientes excitados o

agitados, no usar pinza,
Utilice guantes de procedimientos puede daar los dientes o

mucosas
En pacientes inconscientes estruje bien las trulas
con solucin y lubricantes antes de realizar aseo/
lubricacin
17
PAUTA DE EVALUACIN
4
5
6
7
a
ASEO BUCAL
b
c
d
SI
NO
e
8
9
1.- Rene todos los materiales para la realizacin de la

tcnica
N
N
2.- Usa una bandeja para trasladar los materiales hacia la
unidad del paciente
F
L
18
ASEO DE CAVIDADES NASALES
DEFINICIN
Efectuar el aseo de las cavidades nasales en aquellos

pacientes que no pueden realizarlo por s mismos
O
B
J
E
T
I
V
O
S
Mantener cavidades nasales libres de secreciones y/o

elementos extraos que dificulten su normal funcionamiento.
Evitar infecciones
B
o
l
s
a
p
a
r
a
RESPONSABLE
d
e
s
e
c
h
o
s
Tcnico paramdico.
S
o
l
u
c
i
MATERIALES
a
Lubricante a usar:
Toalla de paciente
Vaselina liquida
Pomada, segn indicacin mdica
u
s
a
r
:
Suero fisiolgico
M
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m
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a
19
1.- Rena todos los materiales

necesarios para la tcnica en
una bandeja, llvela a la
apoyo o velador.
introdzcala suavemente el
la fosa nasal en forma
rotatoria, tratando de
reblandecer las
mucosidades, luego elimine
la trula en la bolsa de
desechos.
2.- Lvese las manos

permiten

posicin semisentado con la
cabeza ligeramente inclinada
hacia atrs

mentn del paciente
6.- Empape la trula en la

solucin, estrjela e
CONSIDERACIONES
1
1
1
7.- Use trulas limpias cada

vez y para cada fosa nasal
8.- Repita el procedimiento

hasta lograr un aseo
cuidadosos en ambas
cavidades
9.- Lubrique si es necesario,

haciendo uso de trulas
10.- Deje cmodo al

paciente
Lvese las manos antes y despus del Use trulas diferentes

paca cada fosa nasal
procedimiento Use una trula cada vez
Utilice guantes de procedimientos
20
PAUTA DE EVALUACIN
ASEO DE CAVIDADES NASALES
SI
NO
1. - Rene todos los materiales para la realizacin de la

tcnica.

unidad del paciente.
3.- Explica el procedimiento al paciente
5.- Ubica al paciente en la posicin correcta.
6.- Es ordenado en la realizacin de la tcnica
7.- Realiza la tcnica correctamente
usa una trula cada vez
es cuidadoso y diestro en la realizacin de la tcnica 8.Realiza lavado clnico de manos al trmino del
procedimiento.
-Realiza los registros correspondientes.
Nombre del evaluado :
Fecha :
Lugar :
21
ASEO DE CAVIDADES
E
f
OCULARES
DEFINICIN
ectuar aseo de cavidades oculares en aquellos pacientes

que no pueden realizarlo por s mismos
OBJETIVOS
Mantener cavidades libres de secreciones y/o elementos

extraos que dificulten su normal funcionamiento
Evitar infecciones
RESPONSABLE
Tcnico paramdico.
MATERIALES
Lubricante a usar:

indicacin mdica
Colirio, segn
M
a
n
u
a
l
Toalla del paciente Pomada oftlmica, segn indicacin
d
e
Bolsa de desechos mdica
P
r
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c
e
d
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m
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e
n
t
o
s
Solucin a usar:
Suero fisiolgico
Agua bidestilada
d
e
E
n
f
e
r
m
e
r
i
a
22
1.- Rena en una bandeja

todos los materiales que se
necesitan para realizar la
tcnica
2.- Lvese las manos

permiten
4.- Lleve la bandeja a la

apoyo o velador

posicin adecuada y cmoda

mentn del paciente
7.- Comience el
procedimiento con el ojo con
menos secrecin
8.- Humedezca una trula en

la solucin a usar y limpie
primero las secreciones

acumuladas en el ngulo
interno del ojo hacia abajo,
haga una movimiento
unidireccional y elimine en
la bolsa de desechos
1
1
9.- Tome una segunda

trula y limpie el ojo desde
el ngulo ms limpio al ms
sucio con un solo
movimiento, eliminando la
trula cada vez
10.- Repita la accin hasta

lograr un aseo cuidadosos
de ellos
11.- Si el paciente tiene

indicacin de colirio o
pomada oftlmica, haga
inclinar la cabeza hacia
atrs. Traccione el prpado
inferior hacia abajo y deje
caer la gota o pomada
dentro del ojo, luego pdale
al paciente que cierre los
prpados
12.- Deje cmodo al

paciente
CONSIDERACIONES
Lvese las manos antes y despus del

No debe tocar el ojo con el gotario o tubo de la
procedimiento
solucin, pues se contamina
Iniciar el procedimiento en el ojo con menos
secrecin
23
PAUTA DE EVALUACIN
3
4
5
-
ASEO DE CAVIDADES
OCULARES
1
1
SI
NO
N
tcnica.
N
F
L
24
ASEO DE CAVIDADES TICAS
O
M
E
P
DEFINICIN
Tcnico paramdico.
MATERIALES
Preparar bandeja con:

indicacin mdica)
Lubricante a usar (segn
Gotas ticas
Toalla del paciente
Bolsa de desechos
Soluciones a usar, alternativamente
Suero fisiolgico
Agua bidestilada
Agua hervida
Pomada tica
Manual de Procedimientos de
Enfermeria
25
auricular, luego elimine la

trula en la bolsa de
desechosj
P
1.- Rena todos los materiales

necesarios para la tcnica en
una bandeja, llvela a la
apoyo o velador.
2.- Lavado de manos
3.- Informar al paciente el

permiten
4.- Ubicar al paciente en una

posicin adecuada y cmoda
5.- Colocar la toalla bajo el

mentn del paciente
6.- Limpiar con una trula

hmeda, el pabelln de la
oreja, haciendo hincapi en
los pliegues y regin retro
CONSIDERACIONES
7.- Proceder a asear el

conducto auditivo externo,
con trulas igualmente
hmedas, introducindolas
en forma de tirabuzn
8.- Limpiar las veces que

sea necesario
9.- Dejar cmodo al

paciente
10.- Lavado de manos
11.- Retirar la bandeja, lave

el material y gurdelo
12.- Registre la tcnica en

la hoja de enfermera
Lavarse las manos antes y despus

Limpiar el odo sano primero
Utilizar guantes de procedimiento
No introducir objetos para limpiar los odos
26
PAUTA DE EVALUACIN
3
4
5
6
7
ASEO DE CAVIDADES TICAS
u
e
9
SI
NO
N
N
tcnica.
F
L

27
COLUTORIOS
D
E
O
M
Brindar comodidad al paciente
RESPONSABLE
Tcnico paramdico.
MATERIALES
Un rin
Un vaso con la solucin

indicada por el mdico
Un vaso de agua pura
Toalla del paciente
Enfermeria
28
7.- Deje cmodo al

paciente
1.- Rena todos los
materiales para la realizacin
de la tcnica y llvela a la
unidad del paciente,
apoyo
8.- Lvese las manos
9.- Retire la bandeja,

lave y guarde el material
10.- Registre la tcnica
en la hoja de enfermera
2.- Lvese las manos

posicin semisentado.
Coloque la toalla bajo el
mentn y sobre el trax del
paciente
4.- Haga sorber la solucin

indicada al paciente, sin
ingerirla
5.- Indique al paciente

efectuar movimientos
rotatorios en la cavidad bucal
con la solucin indicada y
luego eliminarla en el rin
6.- Repita los pasos

anteriores con agua pura
Procedimientos de
Enfermeria
29
PAUTA DE EVALUACIN
1
.
COLUTORIOS
SI
NO
- Rene todos los materiales para la realizacin de la

tcnica.

4. - Se realiza lavado clnico de manos.
5
.
-
Ubica al paciente en la posicin correcta.
6. - Prepara la solucin en forma correcta.
D
a
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d
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a
l
7.-
p
a
c
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t
e
.
Realiza la tcnica correctamente.
8.-
9
.
-
Deja cmodo al paciente.
N
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b
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e
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e
l
10.- Realiza lavado clnico de manos al trmino del
procedimiento.
e
v
a
l
u
a
d
o
r
:
11.Realiza los registros correspondientes.
F
e
c
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a
:
Nombre del evaluado

:
Lugar
:
M
a
n
u
a
l
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a
30
BAO DE ASIENTO
B
L
OBJETIVOS
A
A
A
Aumentar la irrigacin y eliminar clulas

muertas de la zona perianal
Aliviar el dolor de la zona perianal
RESPONSABLE
Tcnico paramdico.
MATERIALES
Enfermeria
31
8.- Retire al paciente del

lavatorio, seque la zona y
piel circundante, y cubra
con apsito estril la zona
perianal
1- Lvese las manos

procedimiento a realizar
3.- Coloque agua hervida en

el lavatorio a temperatura de
37

regresar a su unidad
10.- Retire el lavatorio,

lvelo y envelo a esterilizar

4.- Agregue al lavatorio con
agua, 2 cucharadas soperas
de cido brico
12.- Registre el
procedimiento en la hoja de
enfermera
5.- Levante la tapa del WC y

deje el lavatorio sobre ste
6.- Lleve al paciente al bao
7.- Indique al paciente

sentarse dentro del lavatorio.
Debe permanecer ah hasta
que se enfre el agua,
aproximadamente 15
minutos
Procedimientos de
Enfermeria
CONSIDERACIONES
Lavarse las manos antes y despus del

Temperatura del agua debe ser adecuada para el
procedimiento
paciente (37)
32
PAUTA DE EVALUACIN
BAO DE ASIENTO
SI
NO
1
.
- Rene todos los materiales para la realizacin de la

tcnica.

- Se coloca guantes de procedimiento.
- Prepara la solucin en forma correcta.
6.Prepara la solucin a la temperatura adecuada.
7.Da las indicaciones con claridad al paciente.
8.- Ayuda al paciente a incorporarse.
9.- Al retirar al paciente del lavatorio, lo seca y pone un

apsito en la zona perianal.
10.- Retira, lava y ordena los materiales.
M
a
n
u
a
l
11.- Se retira los guantes de procedimiento.
d
e
12.- Realiza lavado clnico de manos.
13.Realiza los registros correspondientes.
Nombre del evaluado

:
:
Fecha
:
Lugar
:
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
s
d
e
E
n
f
e
r
m
e
r
i
a
33
ASEO GENITAL
O
B
J
E
T
I
V
O
S
DEFINICIN
Consiste en la limpieza de las reas genital y anal.
Mantener al paciente confortable y la zona genital limpia
Disminuir la flora bacteriana normal y eliminar la flora

transitoria de la regin genital externa antes de realizar un
procedimiento en la va urinaria del paciente
G
u
a
n
t
e
s
d
e
RESPONSABLE
Tcnico en Enfermera
MATERIALES
Jarro con agua tibia
Trulas de aseo genital con y sin jabn
Bolsa de desechos
p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
s
34
1.- Rena los materiales en

una bandeja y llvelos a la
unidad del paciente
PROCEDIMIENTO
2.- Explique al paciente el

procedimiento
3.- Mantenga un ambiente

privado para la realizacin
del aseo y sea cuidadoso
con el pudor del paciente
4
.
-
Lvese las manos y

colquese los guantes de
procedimiento.
Manual de
Procedimientos de
Enfermeria
5.- Coloque la chata
ASEO EN MUJERES:
HOMBRES:
Con los dedos, pulgar e ndice

abra los labios mayores y limpie
por arrastre con una trula
hmeda sin jabn de arriba
hacia abajo, por una vez,
deseche la trula en la bolsa,
luego tome una trula limpia y
repita la accin
Si la paciente ha presentado
deposiciones limpie la zona
perianal con una trula con
jabn.
Tome el jarro con agua tibia y

deje caer sobre la zona genital
Seque con papel higinico o

con una trula seca
Retire la chata y elimine los

desechos en una bolsa
ASEO EN
Retrese los guantes, lavase las
manos
Registre el procedimiento en la
hoja de enfermera
Tome el pene, retraiga el

prepucio y limpie con una trula
hmeda por arrastre y con un
movimiento y deseche la trula,
luego tome la otra y repita la
accin.
La zona perianal limpie con una

trula con jabn.
Tome el jarro con agua tibia y

deje caer, seque y vuelva el
prepucio a su lugar
Seque con papel higinico o

con una trula seca
Retire la chata y elimine los

desechos en una bolsa
Retrese los guantes, lavase las

manos
Registre el procedimiento en la
hoja de enfermera
35
PAUTA DE EVALUACIN
7
8
9
1
1
ASEO GENITAL
1
1
1
SI
NO
N
N
1. - Rene todos los materiales en una bandeja
F
L
2.- Lleva los materiales a la unidad del paciente y explica

el procedimiento al paciente.
3.- Se preocupa por mantener la privacidad del paciente
- Se lava las manos y coloca guantes de procedimientos
- Coloca la chata
6.- En el caso de la mujer: abre los labios mayores y

limpia por arrastre con una trula
36
MOVILIZACIN DEL
PACIENTE
DEFINICIN
Conjunto de actividades para movilizar al paciente que no

puede realizarlas por s mismo.
OBJETIVOS
Mantener la comodidad del paciente encamado.
Mantener la alineacin corporal del paciente.
Prevenir posibles complicaciones (lceras por presin,

deformidades, prdida del tono muscular, trastornos
circulatorios, etc.)
S
i
s
t
e
m
a
s
m
e
RESPONSABLE
Enfermera
Tcnico de enfermera
MATERIALES
Almohadas, segn precise. Silln.
Arco balcnico.
Guantes no estriles.
cnicos para movilizar enfermos.

enfermera.
Registros de
Ropa de cama: sbana bajera a modo de sabanilla,
sbanas.
M
a
n
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i
a
37
8.- Colocarse los guantes

no estriles.
1.-Antes de movilizar a un
paciente valorare la
intensidad del ejercicio
permitido, la capacidad fsica
del paciente, su capacidad
para entender las
instrucciones, la comodidad
o incomodidad producida por
el movimiento, el peso del
paciente, la presencia de
hipotensin ortosttica y su
propia fuerza y capacidad
para movilizar al paciente.
9.- Coloque la cama en

posicin adecuada y
frenada.
10.- Proteja vas, drenajes,

sondas y otros dispositivos
que pueda tener el
paciente.
11.- Colocarse de frente a

la direccin del movimiento
para evitar el giro de la
espalda.
2.-Utilize una mecnica

corporal adecuada para
evitar autolesionarse.
3.- Realice lavado de manos.
4.- Prepare el material.
12.- Incline el tronco hacia

delante y flexionar las
caderas para hacer
descender el centro de
gravedad.
5.- Preserve la intimidad del

paciente.
6.- Informe al paciente.
7.- Solicite la colaboracin

del paciente y familia.
13.-Balancearse desde la
pierna de delante a la de
atrs cuando tenga que
tirar, o desde la pierna de
atrs a la de adelante
cuando tenga que empujar
para vencer la inercia,
resistir el peso del paciente
y obtener ms fcilmente
cuando tenga que empujar

para vencer la inercia, resistir
el peso del paciente y
obtener ms fcilmente un
movimiento suave y
equilibrado.
evitando fricciones y
sacudidas bruscas.
1
1
15.- Vigile el estado general

del paciente.
1
2
14.- Movilice al paciente a la

posicin seleccionada
16.- Deje al paciente en

una postura cmoda.
38
PAUTA DE EVALUACIN
6
7
8
9
1
MOVILIZACIN DEL PACIENTE

N
N
SI
NO
F
L
1.- Valora capacidad fsica y mental del paciente para ser

movilizado.
2.- Aplica principios de mecnica corporal.
3.- Prepara material.
4.- Realiza lavado de manos antes y despus de realizar

el procedimiento.
39
POSICIN DE LOS
PACIENTES ENCAMADOS
DEFINICIN
Conjunto de actividades que se realizan para movilizar al

paciente que no puede moverse por s mismo.
c
n
i
c
o
d
e
OBJETIVOS
Colocar al paciente en la posicin indicada para conseguir

su comodidad o para realizar algn cuidado o exploracin.
Prevenir posibles complicaciones (lceras por presin,
deformidades, trastornos circulatorios, etc).
RESPONSABLE
e
n
f
e
r
m
e
r
M
A
T
E
R
I
A
L
E
S
Equipo para la movilizacin de los pacientes..
M
a
n
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a
l
d
e
P
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e
r
i
a
40
PROCEDIMIENTO
DECBITO
SUPINO O
DORSAL
1.- Siga normas generales

en la movilizacin del
paciente.
2
.
C
o
l
o
q
ue la cama en posicin
horizontal,
cerciorndose que est

frenada.
3.- Coloque al paciente

tendido sobre su espalda,
con las piernas extendidas y
los brazos al lado del cuerpo,
guardando el eje longitudinal.
4.- Coloque la almohada bajo

la cabeza, zona lumbar y
huecos poplteos.
procedimiento
desplazamientos de los
pacientes.
6.- Acomode la cabecera

de la cama segn
necesidad y comodidad del
paciente.
7.- Vigile las zonas del

occipucio, omplatos,
codos, sacro, cxis, talones
y dedos de los pies.
M
a
n
u
a
l
d
e
P
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n
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o
s
d
e
5.- Cuando el paciente se

desplace hacia los pies de la
cama, sbalo hacia la
cabecera segn el
E
n
f
e
r
m
e
r
i
a
CONSIDERACIONES
Posicin de decbito supino

dorsal para relajar las paredes
musculares abdominales: el
paciente se encuentra en est
posicin pero con las piernas
flexionadas por la rodilla y
ligeramente separadas. Las
plantas de los pies estn
apoyadas sobre la cama.
Contraindicaciones:
ancianos, enfermos
respiratorios, enfermos de larga
duracin en cama.
41
1.- Seguir normas

generales de movilizacin
del paciente.
DECBITO PRONO
O VENTRAL:
PROCEDIMIENTO
2.- Colocar la cama en

posicin horizontal,
cerciorndose de que est
frenada.
3.- Colocar al paciente en

posicin extendida sobre
trax y abdomen.
4
.
D
e
s
c
a
n
s
a
r
l
a
c
a
beza sobre una almohada

pequea, evitando una
excesiva distensin de la
columna vertebral.
8.- Vigilar los dedos de los

pies, rodillas, genitales en
el varn y mamas en la
mujer, mejillas y odos.
M
a
n
u
a
l
d
e
5.- Colocar una almohada

pequea debajo del
abdomen por debajo del
diafragma.
6.- Apoyar los brazos en

posicin flexionada a la
altura de los hombros.
7.- Colocar una pequea

almohada debajo de la flexura
de los pies para elevar los
dedos de los pies.
P
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r
i
a
42
POSICIN DE ROSER O PROETZ:
El paciente se halla en decbito supino con la cabeza

colgando, con el objetivo de mantener el cuello en
iperextensin.
Indicaciones: intubacin traqueal, exploraciones farngeas,

intervenciones quirrgicas (bocio), lavado de cabello en
pacientes encamados.
M
a
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n
t
o
s
d
e
DECBITO
LATERAL:
almohada. El otro brazo

descansa sobre el colchn
con el hombro ligeramente
adelantado.
r
o
d
i
l
l
a
s
y
PROCEDIMIENTO
m
a
l
o
l
o
s
.
1.- Seguir normas generales

paciente.

posicin horizontal,
frenada.

posicin extendida sobre el
lado derecho o izquierdo.

bajo la cabeza y cuello.
5.- Colocar ambos brazos en

ligera flexin. El brazo
superior se apoya a la altura
del hombro sobre la

bajo la pierna superior,
semiflexionada desde la
ingle hasta el pie.

en la espalda del paciente
para sujetarlo.
8.- Elevar la cabecera de la

cama segn las
necesidades y seguridad
del paciente.
9.- Vigilar las zonas de las

orejas, hombros, codos,
cresta ilaca, trocnteres,
E
n
f
e
r
m
e
r
i
a
POSICIN SENTADA:
PROCEDIMIENTO
1.- Seguir normas generales en

la movilizacin de pacientes.

posicin sentado, el paciente se
encuentra sentado sobre la
cama con las extremidades
inferiores extendidas y con las

superiores dirigidas hacia
delante, pudiendo estar las
manos apoyadas sobre la
cama.
3.- Colocar una almohada para

sostener la cabeza y otra en la
zona lumbar.
43
POSICI
N DE
FOWLER
Y SEMI-
Manual de
Procedimie

en la movilizacin de
pacientes.
POSICIN DE
TRENDELEMBUR
G:

decbito supino.
3.- Elevar la cabecera de la

cama entre 45 y 60.
4.- Retirar almohada de la

cabeza.
5.- Colocar una almohada en

la zona lumbar, otra bajo los
muslos y una
almohadapequea bajo los
tobillos.
1.- Seguir normas generales en

la movilizacin del paciente.

decbito supino inclinando el
plano de la cama de tal forma
que la cabeza del paciente
queda en un plano inferior al de
los miembros inferiores.
PROCEDIMIENTO
6.- Vigilar las zonas del

sacro, tuberosidad
isquitica, talones y codos.
7.- La posicin de semifowler tiene un grado de

inclinacin menor de 30.
3.- Vigilar omplatos, sacro,

coxis, talones, dedos de los
pies, codos y proteccin de la
cabeza.
4.- Vigilar el estado de

conciencia del paciente para
evitar aspiraciones en caso de
tener vmitos
d
e
E
n
f
e
r
m
e
r
i
a
La posicin antitrendelemburg o
Morestin se inclina el plano de
la cama de tal forma que la
cabeza queda por encima de
los miembros inferiores.
Indicaciones: exploraciones
radiogrficas, en intervenciones
quirrgicas (bocio), en caso de
hernia de hiato, pacientes con
problemas respiratorios, facilita
la circulacin sangunea a nivel
de las extremidades inferiores.
44
P
PAUTA DE EVALUACIN
S
1
2
-
5.- Aplica principios de mecnica corporal.
6.- Retira almohadas de la cabeza del paciente
7.- Registra procedimiento realizado consignando

posibles complicaciones durante la tcnica.
Nombre del evaluado
Fecha :
Lugar :
45
PREVENCIN DE LCERAS POR

PRESIN
O
V
E
R
E
DEFINICIN
MATERIALES
Colchn antiescaras
Almohadas
Protectores codo/taln
Guantes
46
1.- Informe a los familiares y

fomente su participacin.
4.- Realice cambios

posturales cada 2-3h.
5.- Si la patologa del

paciente lo permite, realice
ejercicios pasivos para
estimular la circulacin
sangunea.
2.- Mantenga la hidratacin

de la piel.
9
1
1
1
6.- Mantenga las sbanas y
sabanillas sin arrugas
3.- Proteja zonas de presin

mediante almohadillado.
7.- Valore en todo momento

la comodidad del paciente y
CONSIDERACIONES
Al realizar cambios posturales evitar: Fuerzas de zizallamiento y de

friccin. Pie equino. Cifosis lumbar. Hiperflexin cervical. Alteracin del
retorno venoso.
47
PAUTA DE EVALUACIN
PREVENCION DE LCERAS POR

PRESIN
SI
NO
1.- Realiza lavado de manos
2
.
-
Informa al paciente procedimiento a realizar

5
.
-
3. - Realiza valoracin de la piel del paciente
4.Rene el material
Realiza hidratacin de la piel del paciente
6. - Realiza esquema de cambios de posicin
7.Realiza ejercicios pasivos con el paciente si las condiciones

de ste lo
permiten
8.- Deja sabanas y sabanillas sin arrugas
1
2
.
9. - Resguarda en todo momento comodidad del paciente
10.Identifica las reas de mayor riesgo de presentar UPP
11.Es capaz de definir medidas a adoptar al encontrarse con

zonas eritematosas
Deja limpio y ordenado material utilizado

L
u
g
a
r
:
13.Registra procedimiento realizado consignando medidas

adoptadas
Nombre del evaluado

:

:
Fecha
:
48
TRASLADO DEL PACIENTE
A CAMILLA
C
o
n
j
u
n
t
o
d
e
DEFINICIN
a
c
t
i
v
i
d
a
d
e
s
p
a
ra movilizar al paciente encamado que no puede moverse

por s mismo.
OBJETIVOS
Desplazar al paciente hacia otra cama o camilla para su

transporte hacia exploraciones, pruebas y traslado a otra
unidad o hospital, asegurando su comodidad y bienestar
b
a
n
a
s
.
A
l
m
o
h
a
d
a
s
.
RESPONSABLE
Tcnico de enfermera
C
a
m
i
l
l
a
o
MATERIALES
c
a
m
a
.
Guantes no estriles.
Registros de enfermera
M
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P
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t
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E
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r
m
e
r
i
a
49

paciente.
4 personas:
2.- Colocar la cama o camilla

junto a la del paciente.

posicin horizontal,
frenada.
5.- Se colocarn 2
personas al lado de la
cama del paciente y otras 2
personas al lado de la
camilla o cama.
2
6.- Enrollar los extremos de
la sbana que est debajo
del paciente lo ms cerca
posible del paciente.
3
4
5
6
7.- A la seal convenida

elevar ligeramente al
paciente a la vez que se
desplaza hacia la camilla o
cama.
8.- Dejar al paciente en una

posicin cmoda y taparlo.
4.- Retirar ropa de cama que
cubre al paciente.
50
T
PAUTA DE EVALUACIN
F
L
SI
NO
1.-Realiza lavado de manos antes de realizar el

procedimiento
2.- Explica al paciente procedimiento a realizar
- Aplica principios de mecnica corporal
Rene el material para realizar el procedimiento
-.Prepara cama y/o camilla antes de realizar el

procedimiento
6.- Deja al paciente cmodo
7.- Deja limpio y ordenado el material utilizado
8.- Registra el procedimiento
Nombre del evaluado
51
INMOVILIZACIN DEL
PACIENTE
DEFINICIN
Conjunto de acciones que se llevan a cabo con el fin de

inmovilizar a un paciente en la cama cuando el resto de
medidas tomadas no hayan sido efectivas.
OBJETIVOS
Mantener la integralidad fsica del paciente
Evitar lesiones en el paciente y su entorno
R
E
S
P
O
N
S
A
B
L
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E
n
f
e
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m
e
r
a
Tcnico de enfermera
MATERIALES
Barandillas.
Sujeciones.
Vendas de algodn y elsticas.
Sbanas.
M
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i
a
52
6. - Coloque al paciente en
la posicin anatmica
correcta.
Valorar la necesidad de
sujecin
7.- Retire anillos, pulseras,

collares y proteja las
prominencias seas.
2.- Traslade el material a la

habitacin del paciente.
8.-Seleccione aparato de
sujecin segn
necesidades.

paciente.
Procedimientos de
Enfermeria
4.- Informe al paciente y

familia de la necesidad de la
contencin y de las
conductas necesarias para el
cese de la intervencin.
5.- Asigne el personal

suficiente para ayudar en la
aplicacin segura de los
dispositivos de contencin.
El personal que vaya a

intervenir en la contencin no
llevar objetos que puedan
producir dao o romperse.
3.- No interferir el tratamiento o

el problema de salud del
paciente.
CONSIDERACIONE
S
1.- Revisar las sujeciones

cada 4 h., controlando el
estado de la piel.
2.- Valorar por turno la

necesidad o conveniencia de
continuar con la sujecin.
4.- Facilidad para el cambio, las

sujeciones deben cambiarse a
menudo y estar siempre
limpias.
5.- Resulte segura para el

paciente y lo menos llamativa
posible.
53
PAUTA DE EVALUACIN
INMOVILIZACIN DEL PACIENTE
SI
NO
2.- Realiza lavado de manos
3.- Rene el material para el procedimiento
4.- Resguarda privacidad del paciente
5.- Informa a la familia de procedimiento a realizar
6.- Coloca al paciente en una posicin anatmica cmoda
7.- Define esquema de revisin de sujeciones
8.- Retira accesorios de riesgo para el pacientes como

por ejemplo anillos, pulseras, etc.
9.- Deja ordenado y limpio material utilizado
Nombre del evaluado
Fecha :
54
MEDICIN DE SIGNOS
VITALES
DEFINICIN
Es la cuantificacin de los signos que reflejan el estado

fisiolgico y el funcionamiento de los rganos vitales del
organismo. Ellos son: temperatura (bucal, rectal, axilar);
pulso (perifrico y central); respiracin y presin arterial.
OBJETIVOS
E
n
f
e
r
m
e
r
a
c
n
i
c
o
d
e
Evaluar el estado hemodinmico del paciente.
Mantener registro grfico de los signos vitales en los

formularios correspondientes.
Reconocer y comunicar los cambios en los signos vitales

que necesitan atencin mdica o de enfermera inmediata.
RESPONSABLE
e
n
f
e
r
m
e
r
MATERIALES
Bandeja que contenga:
Depsito con termmetro de vidrio (axilar y/o rectal).
Depsito con trulas de algodn.
Depsito para desechos.
Guantes limpios o de procedimiento si es necesario.
Formulario de enfermera.
Grfico de signos vitales.
M
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r
i
a
55
PROCEDIMIENTO
1.- Realice lavado de manos. 3.- Preserve la

intimidad del paciente.
2.- Compruebe que el termmetro clnico se 4.Informe al paciente
encuentra en situacin de medida.
CONSIDERACIONES
La temperatura de sus manos puede variar la

temperatura.
El agua caliente puede quebrar el termmetro.
AXILAR
PROCEDIMIENTO
Enfermeria
5.- Retirar y leer con el
termmetro a la altura de los
ojos y en posicin horizontal.
1.- Valorar la axila del paciente,

secar si estuviera hmeda con
toques, no frotar.
2.- Colocar termmetro en la

axila, indicando al paciente que
ponga el brazo sobre el pecho.
3.- Si el paciente no puede

mantener la posicin ayudarle a
sujetar el termmetro.
6.- Limpiar el termmetro con

agua fra y dejar en un
recipiente con antisptico.
Secar.
7.- Dejar al paciente en posicin

cmoda.
8.- Realizar lavado de manos.

4.- Mantener el termmetro 3
5 minutos.
9.- Registrar con bolgrafo de

color rojo la temperatura y la
zona de toma
CONSIDERACIONES
1.- La solucin antisptica donde se sumerge el termmetro

cambiarla cada 24 horas.
2.- Si el paciente acaba de lavarse la axila, esperar 15 minutos ya que

la friccin aumenta la temperatura.
56
R
E
C
T
A
L
:
P
R
O
C
E
D
I
M
I
M
a
1.- Utilizar termmetro de
bulbo redondo.

decbito lateral izquierdo si
es adulto, si es un nio en
decbito supino.
3.- Poner lubricante en una

gasa y aplicarlo al bulbo del
termmetro.
7.- Dejar el termmetro en

el recipiente con
antisptico.
8.-Retirar y leer con el

termmetro a la altura de
los ojos y en posicin
horizontal.
9.- Limpiar el termmetro

con agua fra y dejar en un
recipiente con antisptico.
Secar.
4.- Introducir el termmetro

en el recto: adulto entre 2,5 y
3,5 cm; en el nio 1,5 y 2,5
cm.
10.- Dejar al paciente en

posicin cmoda.
5.- Mantener el termmetro 3

minutos.
11.- Realizar lavado de

manos.
6.- Lavar el termmetro con

agua jabonosa y aclarar con
agua fra.
12.- Registrar con bolgrafo

de color rojo la temperatura
y la zona de toma.
CONSIDERACIONES
d
e
E
n
f
e
r
m
e
r
i
a
Se puede ver alterada por enemas o supositorios. Esperar 15

minutos tras su administracin.
Est contraindicada en pacientes con ciruga rectal, alteraciones

rectales, en pacientes con Infarto agudo de miocardio (reaccin
vagal) y en pacientes con convulsiones (rotura del termmetro)
Existen otros procedimientos de toma de temperatura corporal con

termmetros timpnicos, digitales, etc.
Correlacin grados Celsius-Fahrenheit 37 C=98,6 F.
La temperatura media normal:
Axilar: 36-37 C.
Bucal: 0,5 C mayor que la axilar.
Rectal: 1 C ms que la axilar.
Febrcula: entre 37 y 38 C.
Fiebre moderada: entre 38 y 39 C.
Fiebre alta: entre 39 y 40 C.
Hipertermia: ms de 40 C.
57
PAUTA DE EVALUACIN
5
6
7
TOMA DE TEMPERATURA
AXILAR
SI
NO
1.-Rene el equipo y lo lleva al lado del paciente
2.- Explica el procedimiento a realizar
3.- Se lava las manos
temperatura
8.- Lava el termmetro con agua y jabn, lo desinfecta y

guarda en su depsito.
9.- Se lava las manos y registra en hoja de enfermera y

grfico de signos vitales con lpiz rojo y lnea continua
Nombre del evaluado
Fecha :
Lugar :
58
PAUTA DE EVALUACIN
TOMA DE TEMPERATURA
RECTAL
SI
NO
1.-Rene el equipo y lo lleva al lado del paciente.
3.- Se lava las manos
5.- Lubrica el bulbo del termmetro con vaselina liquida
6.- Coloca paciente decbito lateral, separa los glteos e

introduce el termmetro unos 3 centmetros y mantiene
unos tres minutos.
7.- Retira el termmetro y limpia la regin anal.
8.- Limpia el termmetro con trula de algodn y lo coloca

a la altura de sus ojos y lee la temperatura.
9.- Lava el termmetro con agua y jabn, seca y guarda

en el depsito de termmetros.
10.-Se lava las manos, registra en hoja de enfermera y

grfico de signos vitales con lpiz rojo y lnea punteada.
Nombre del evaluado
Fecha :
Lugar :
59
E
T
MEDICIN
DE PULSO
PERIFERICO
M
R
F
G
P
RESPONSABLE
Manual de
Procedimientos
d
y anular a lo largo de sta y
presione suavemente.
1.- Rena el equipo y llvelo al

lado del paciente.
2.- Explquele el procedimiento

a realizar.
3.- Lvese las manos .
4.- Ubique la arteria radial,

apoye sus dedos ndice, medio
5.- Contabilice el nmero de

pulsaciones en 60 segundos
palpando ritmo y llene.
6.- Lvese las manos.
7.- Registre frecuencia y

caractersticas del pulso en
formulario de enfermera y grafico
de signos vitales.
CONSIDERACIONES
Los dedos pulgar e ndice tienen pulsacin propia. Demasiada

presin suprime el pulso.
Se debe dejar transcurrir el tiempo suficiente para encontrar

irregularidades en la frecuencia del pulso.
La frecuencia normal va desde 60 a 100 latidos por minuto.
60
PAUTA DE EVALUACIN
3
4
MEDICIN DE PULSO
PERIFERICO
SI
NO
1.- Rene el equipo y lleva al lado del paciente.
5.- Contabiliza el nmero de pulsaciones en 60 segundos

palpando ritmo y llene
6.- Se lava las manos.
7.- Registra frecuencia y caractersticas del pulso en

formulario de enfermera y grafico de signos vitales.
Nombre del evaluado
Fecha :
Lugar :
61
MEDICIN DE LA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
R
E
T
M
R
H
PROCEDIMIENTO
de Enfermeria
2.- Acrquese al paciente, no le

avise lo que va a hacer. Es til
contar las respiraciones
inmediatamente despus de
contar el puso, an con la punta
de los dedos sobre la mueca del
paciente.
3.- Coloque al paciente en

posicin decbito dorsal o
semisentado.
4.- Compruebe que no haya

realizado ejercicio fsico o
emocional previo. Si es as, deje
en reposo 5-10 minutos antes
de medir.
5.- Observe y cuente las

elevaciones del trax y
abdomen del paciente durante 1
min. Si no se pueden observar
los movimientos torcicos
ponga la mano sobre trax o
abdomen y contabilice la
frecuencia.
6.- Observe la regularidad, tipo

y caractersticas de las
respiraciones.
7.- Registre en la documentacin

de enfermera con bolgrafo de
color negro: n respiraciones,
fecha y hora y las caractersticas
de las respiraciones.
CONSIDERACIONES
Si el paciente est consciente del procedimiento, puede producir

alteraciones en la frecuencia respiratoria.
La frecuencia respiratoria normal en el adulto es de 12 a 20

respiraciones por minuto.
62
PAUTA DE EVALUACIN
1
.
-
MEDICIN DE LA FRECUENCIA
RESPIRATORIA
S
e
l
a
v
a
m
a
n
o
s
SI
NO
2.- Se acerca al paciente, no le avisa lo que va a hacer.
5
.
S
e
l
a
v
a
3.- Coloca al paciente en posicin Fowler o supino.
4.- Contabiliza
la frecuencia de respiracin en 60 segundos observando los
movimientos
del trax y las caractersticas de la respiracin
m
a
n
o
s
.
6.-Registra en hoja de enfermera.
M
a
n
u
a
l
d
e
Fecha
P
r
o
c
e
d
i
m
i
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n
t
o
s
d
e
Nombre del evaluado

:

:
Lugar
E
n
f
e
r
m
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r
i
a
63
MEDICIN DE LA
M
PRESIN ARTERIAL
E
F
H
G
D
D
DEFINICIN
Es la determinacin de los parmetros de presin

arterial a travs de una tcnica indirecta.
RESPONSABLE
Tcnico de enfermera
Enfermeria
64
fosa antecubital a nivel del

corazn.
1.- Revise el perfecto
funcionamiento del equipo.
4.- Informe al paciente de la

tcnica a realizar.
9.- Coloque el mango del

manmetro envolviendo el
brazo de modo que su
borde inferior quede a 2 cm.
sobre el pliegue del codo
(dos traveses de dedo), los
tubos de conexin deben
quedar sobre el trayecto de
la arteria braquial. Si el
mango no cubre bien el
brazo, ubquelo en
antebrazo y controle en
arteria radial.
5. - Coloque al paciente
sentado o en decbito supino.
10.- Ubique el pulso en la

arteria radial.
6.- Asegrese que el paciente

est a reposo al menos 10
minutos antes de la toma de
tensin arterial, con la vejiga
urinaria vaca, sin haber
fumado o comido
recientemente.
11.- Insufle el mango del

manmetro en forma
continua y rtmica, y
determine presin sistlica
por palpacin. Desinfle
totalmente el manguito.

paciente.
7.- Proporcione un entorno

tranquilo y confortable.
8.- Desvista la parte superior

del brazo del paciente,
asegurndose de que no
comprima la ropa, apoyado
en una superficie lisa y con la
12.- Espere 30 segundos

antes de volver a inflar el
manguito.
13.- Ubique el pulso en la

arteria humeral o braquial a
nivel del pliegue del codo.
Coloque el diafragma del
fonendoscopio sobre la
dedos.
14.- Colquese los audfonos

del fonendoscopio. Cierre la
vlvula de aire.
15.- Insufle hasta 30 mm de

Hg. por sobre el valor de la
presin palpatoria.
16.- Suelte la vlvula

suavemente, la columna de
mercurio comenzar a
descender lentamente
19.- Retire el fonendoscopio

del brazo, saque el manguito,
expulse el aire, enrllelo y
gurdelo, cierre la llave de
paso de mercurio del
esfigmomanmetro.
20.- Deje cmodo al

paciente e infrmele su
presin arterial.
22.- Registre en hoja de

enfermera.
17.- A travs del estetoscopio
escuchar un primer ruido o
latido, observe a nivel de la
columna de mercurio. Esta
cifra corresponde a la presin
mxima o sistlica.
18.- Siga escuchando los

ruidos hasta el punto donde
se deja de or este con
claridad, esta cifra
corresponde a la presin
mnima o diastlica.
CONSIDERACIONES
23.- Si los valores estn fuera

de la normalidad, actuar
segn prescripcin mdica o
avisar al mdico
Procedimientos de
Enfermeria
Deje descansar 5 a 10 minutos al paciente antes de realizar el

control de presin arterial y asegrese que no ha fumado ni ingerido
caf por lo menos en los 30 minutos previos al control.
65
PAUTA DE EVALUACIN
MEDICIN DE LA PRESIN
ARTERIAL
SI
NO
1.- Rene el equipo y lleva al lado del paciente
2.- Explica el procedimiento a realizar.
3.-Se lava las manos.
4.- Limpia el diafragma y audfonos del estetoscopio.
mesa.
1
1
6.- Descubre el brazo dejando libre 15 cm. sobre el codo.

Evite que la ropa comprima el brazo.
7.- Coloca el mango del manmetro a 2 cm. sobre el

pliegue del codo (dos traveses de dedo)
8.- Ubica el pulso en la arteria radial.
9.- Insufla el mango del manmetro y determina presin

sistlica por palpacin. Desinfla totalmente el manguito.
10.- Ubica el pulso en la arteria humeral o braquial a nivel

del pliegue del codo.
11.- Insufla hasta 30 mm de Hg por sobre el valor de la

presin palpatoria.
12.- Abre la vlvula suavemente, a travs del estetoscopio

escucha un primer ruido o latido que corresponde a la
presin mxima o sistlica.
13.- Sigue escuchando los ruidos hasta el punto donde

deja de or este con claridad lo que corresponde a la
presin mnima o diastlica.
14.- Retira el fonendoscopio del brazo, saca el manguito,

expulsa el aire, enrolla y guarda el equipo.
66
N
o
m
b
r
e
d
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l
e
v
a
l
u
a
d
o
:
N
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b
r
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M
a
67
BALANCE HDRICO
R
E
S
P
O
N
S
A
B
L
E
DEFINICIN
Recogida y anlisis de los datos del paciente para regular el

equilibrio de lquidos.
OBJETIVOS
Medir la cantidad de lquidos administrados y eliminados

por el paciente, en un tiempo determinado, para hacer la
valoracin del equilibrio hidroelectroltico.
E
n
f
e
r
m
e
r
a
M
a
n
u
a
l
Tcnico de enfermera
MATERIALES
d
e
Pesa Guantes de procedimientos
Chata o urinario
Bolsa de orina
Recipiente graduado.
Paal si procede.
Soporte bolsa orina. Registros de enfermera.
P
r
o
c
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i
a
68
vmitos, aspiracin gstrica,

etc.
paciente.
2-- Informe al paciente.
3.- Solicite la colaboracin del

paciente y familia.
8.- Pese cada 24 horas.
9.- Aada como salidas las

prdidas insensibles.
10.- Reste salidas a

entradas y anote en la
grfica.
4.- Determine la cantidad, tipo

de ingesta de lquidos y los
hbitos de eliminacin.
5.- Identifique posibles

factores de riesgo de
desequilibrio de lquidos
(hipertermia, terapia diurtica,
patologas renales,
insuficiencia cardiaca,
infeccin, poliuria, diarrea,
etc.)
6.- Mida y registre todas las

entradas de lquido: comidas,
medicacin oral, lquidos
intravenosos, hemoderivados,
nutricin parenteral, etc.
7.- Mida y registre todas las

salidas: orina, drenados,
deposiciones lquidas, sudor,
Procedimientos de
Enfermeria
CONSIDERACIONES
Al cerrar el balance contabilizar la cantidad perfundida y la que queda

por perfundir.
Anotar fecha y hora de comienzo y finalizacin del control.
Observar el estado de piel y mucosas, color de la orina, edemas,

ascitis, etc.
69
PAUTA DE EVALUACIN
B
S
1.- Realiza lavado de manos antes y despus de ejecutar

el procedimiento
2.- Resguarda privacidad del paciente.
3.- Rene todo el material a utilizar en el procedimiento.
4.- Hace registro correcto de ingresos y egresos
5.- Es capaz de identificar un balance hdrico positivo o

negativo y sus factores de riesgo.
6.- Pesa al paciente.
7.- Identifica cuales y cuanto son las perdidas insensibles
8.- Informa a la familia y paciente del procedimiento que

se est realizando dando indicaciones para la
colaboracin en el mismo.
Nombre del evaluado
Fecha :
Lugar :
70

Manual de Procedimientos Basicos de Enfermeria

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE

Ingreso del paciente

b) Cambio de sbanas con cama ocupada

Aseo de cavidad bucal

Aseo de cavidades nasales

Aseo de cavidades oculares

Aseo de cavidades ticas

Movilizacin del paciente

Posicin paciente encamado

Prevencin de lceras por presin

Traslado de paciente cama - camilla

Medicin de signos vitales

Son las actividades que el equipo de enfermera realiza al

Lograr la integracin del paciente y familia en la unidad de

mar al paciente y familia normas de la institucin y del

Acoger al paciente y familia.

Valorar estado emocional y fsico del paciente a su ingreso

Habitacin asignada limpia y preparada (cama, mesa,

Material de higiene (Jabn, shampoo, toalla etc.)

rol signos vitales ( termmetro, reloj segundero, esfingo

(Pesa y cinta mtrica)

Brazaletes de identificacin (si lo amerita)

6.- Realizar valoracin de

2.- Recibir al paciente

3.- Acomodar al paciente y

4.- Presentar al compaero

5.- Facilitar informacin al

7.- Proporcionar al paciente

8.- Establecer los

9.- Colocar al paciente la

10.- Registrar las

1.- Verific que la unidad est preparada.

2.- Recibir al paciente

3.- Acomodar al paciente y familia en la habitacin.

4.- Presentar al compaero de habitacin si su estado lo

macin al paciente y familia sobre normas de rgimen

6.- .- Realizar valoracin de enfermera al ingreso

7.- Proporcionar al paciente los utensilios de aseo y ropa del

8.- Establecer los procedimientos de higiene si procede.

9.- Colocar al paciente la pulsera de identificacin

de admisin. (Si procede)

10.- Registrar las actividades realizadas.

Nombre del evaluador

Confeccionar una cama

1.- Lvese las manos

2.- Lleve la ropa limpia a la

3.- Asegrese que el aseo de

4.- Extienda la sbana de

5.- Coloque la sbana de

6.- Coloque la primera y

7.- Coloque la cubre cama

8.- Termine la cama, arregle

9.- Retire la ropa de cama

10.- No deje la ropa sucia

11.- Realice lavado clnico

1.- Se lav las manos.

Manual de Procedimientos de Enfermeria

1.- Realice lavado clnico de

2.- Baje la cama a posicin

8.- Traslade al paciente

3.- Suelte la ropa de cama

4.- Retire la almohada,