Anda di halaman 1dari 7

1.

APPENDISITIS AKUT

Appendisitis akut adalah penyakit radang pada appendiks vermiformis yang terjadi secara
akut. Apendiks atau umbai cacing hingga saat ini fungsinya belum diketahui dengan pasti, namun
sering menimbulkan keluhan yang mengganggu. Apendiks merupakan tabung panjang, sempit
(sekitar 6 – 9 cm), menghasilkan lendir 1-2 ml/hari. Lendir itu secara normal dicurahkan dalam
lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Bila ada hambatan dalam pengaliran lendir tersebut
maka dapat mempermudah timbulnya apendisitis (radang pada apendiks). Di dalam apendiks juga
terdapat imunoglobulin, zat pelindung terhadap infeksi dan yang banyak terdapat di dalamnya
adalah Ig A. Selain itu pada apendiks terdapat arteria apendikularis yang merupakan end-artery.

B. ETIOLOGI
Terjadinya apendisitis akut umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri. Namun terdapat
banyak sekali faktor pencetus terjadinya penyakit ini. Diantaranya obstruksi yang terjadi pada
lumen apendiks. Obstruksi pada lumen apendiks ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan
tinja yang keras ( fekalit), hipeplasia jaringan limfoid, penyakit cacing, parasit, benda asing dalam
tubuh, cancer primer dan striktur. Namun yang paling sering menyebabkan obstruksi lumen
apendiks adalah fekalit dan hiperplasia jaringan limfoid.

C. PATOGENESIS
Terjadinya apendisitis akut umumnya karena bakteri. Namun, terdapat banyak sekali faktor
pencetus terjadinya hal itu. Tanda patogenetik primer diduga karena adanya timbunan tinja yang
keras (fekalit). Sumbatan dari lumen apendiks yang menghambat pengeluaran mukus akan
mengakibatkan pembengkakan, infeksi dan ulserasi. Tumor apendiks juga dianggap memiliki andil
terhadap mucnulnya apendisitis . Penelitian terakhir menemukan bahwa ulserasi mukosa akibat
parasit seperti E Hystolitica, merupakan langkah awal terjadinya apendisitis pada lebih dari separuh
kasus, bahkan lebih sering dari sumbatan lumen. Makanan rendah serat juga memiliki kemungkinan
menimbulkan apendisitis. Tinja yang keras pada akhirnya akan menyebabkan konstipasi yang akan
meningkatkan tekanan didalam sekum sehingga akan mempermudah timbulnya penyakit itu.
Apendisitis dapat menyerang siapa saja, segala umur dan pada semua jenis kelamin
NYERI APPENDICITIS
Nyeri dari visera seringkali secara bersamaan dilokalisasi di dua daerah permukaan tubuh karena
nyeri dijalarkan melalui nyeri alih viseral dan nyeri langsung parietal.
Mekanisme :
1. Impuls nyeri yang berasal dari appendix akan melewati serabut-serabut nyeri viseral saraf
simpatik dan selanjutnya akan masuk ke medulla spinalis kira-kira setinggi thorakal X sampai
thorakal XI dan dialihkan ke daerah sekeliling umbilikus (menimbulkan rasa pegal dan kram)
2. Dimulai di peritoneum parietal tempat appendix meradang yang melekat pada dinding abdomen.
Ini menyebabkan nyeri tajam di peritoneum yang teriritasi di kuadran kanan bawah abdomen.

D. GAMBARAN KLINIS
Ada beberapa gejala awal yang khas yakni nyeri yang dirasakan secara samar (nyeri tumpul)
di daerah sekitar pusar. Seringkali disertai dengan rasa mual, bahkan kadang muntah, kemudian
nyeri itu akan berpindah ke perut kanan bawah dengan tanda-tanda yang khas pada apendisitis akut
yaitu nyeri pd titik Mc Burney. Nyeri perut ini akan bertambah sakit apabila terjadi pergerakan
seperti batuk, bernapas dalam, bersin, dan disentuh daerah yang sakit. Nyeri yang bertambah saat
terjadi pergerakan disebabkan karena adanya gesekan antara visera yang meradang sehingga
menimbulkan rangsangan peritonium. Selain nyeri, gejala apendisitis akut lainnya adalah demam
derajat rendah, mules, konstipasi atau diare, perut membengkak dan ketidakmampuan
mengeluarkan gas. Gejala-gejala ini biasanya memang menyertai apendisitis akut namun kehadiran
gejala-gejala ini tidak terlalu penting dalam menambah kemungkinan apendisitis dan begitu juga
ketidakhadiran gejala-gejala ini tidak akan mengurangi kemungkinan apendisitis.
Pada kasus apendisitis akut yang klasik, gejala-gejala permulaan antara lain :
Rasa nyeri atau perasaan tidak enak disekitar umbilikus ( nyeri tumpul ). Beberapa jam kemudian
nyeri itu akan berpindah ke perut kanan bawah dan mungkin terdapat nyeri tekan disekitar titik Mc
Burney. Rasa sakit semakin meningkat, sehingga pada saat berjalan pun penderita akan merasakan
sakit yang mengakibatkan badan akan mengambil sikap membungkuk pada saat berjalan. Nyeri
yang dirasakan tergantung juga pada letak apendiks, apakah di rongga panggul atau menempel di
kandung kemih sehingga frekuensi kencing menjadi meningkat. Nyeri perut juga akan dirasakan
bertambah oleh penderita bila bergerak, bernapas dalam, berjalan, batuk, dan mengejan. Nyeri saat
batuk dapat terjadi karena peningkatan tekanan intra-abdomen.
Muntah, mual, dan tidak ada nafsu makan.
Secara umum setiap radang yang terjadi pada sistem saluran cerna akan menyebabkan perasaan
mual sampai muntah. Meskipun pada kasus apendisitis ini, tidak ditemukan mekanisme pasti
mengapa dapat merangsang timbulnya muntah.
Demam ringan ( 37,5° C – 38,5° C ) dan terasa sangat lelah
Proses peradangan yang terjadi akan menyebabkan timbulnya demam, terutama jika kausanya
adalah bakteri. Inflamasi yang terjadi mengenai seluruh lapisan dinding apendiks. Demam ini
muncul jika radang tidak segera mendapat pengobatan yang tepat.
Diare atau konstipasi
Peradangan pada apendiks dapat merangsang peningkatan peristaltik dari usus sehingga dapat
menyebabkan diare. Infeksi dari bakteri akan dianggap sebagai benda asing oleh mukosa usus
sehingga secara otomatis usus akan berusaha mengeluarkan bakteri tersebut melalui peningkatan
peristaltik. Selain itu, apendisitis dapat juga terjadi karena adanya feses yang keras ( fekolit ). Pada
keadaan ini justru dapat terjadi konstipasi.
Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga dapat menyebabkan terjadinya
komplikasi yang lebih parah.

E. PEMERIKSAAN YANG DIBUTUHKAN


Pemeriksaan fisis
Ø Inspeksi : pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada
inspeksi biasa ditemukan distensi perut.
Ø Palpasi : kecurigaan menderita apendisitis akan timbul pada saat dokter melakukan palpasi perut
dan kebahagian paha kanan. Pada daerah perut kanan bawah seringkali bila ditekan akan terasa
nyeri dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri ( Blumberg sign ). Nyeri perut kanan bawah
merupakan kunci dari diagnosis apendisitis akut.
Ø Terkadang dokter akan melakukan pemeriksaan colok dubur untuk menentukan letak apendiks
bila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan colok dubur kemudian terasa nyeri maka
kemungkinan apendiks penderita terletak didaerah pelvis.
v Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
radiologi. Pemeriksaan laboratorium yang biasa dilakukan pada pasien yang diduga apendisitis akut
adalah pemeriksaan darah lengkap dan test protein reaktive(CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap
sebagian besar pasien biasanya ditemukan jumlah leukosit diatas 10.000 dan neutrofil diatas 75
%.Sedang pada pemeriksaan CRP ditemukan jumlah serum yang mulai meningkat pada 6-12 jam
setelah inflamasi jaringan.Pemeriksaan radiologi yang biasa dilakukan pada pasien yang diduga
apendisitisakut antara lain adalah Ultrasonografi, CT-scan. Pada pemeriksaan ultrasonogarafi
ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks. Sedang pada
pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan apendicalith serta perluasan dari
apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran dari saekum.

F. DIAGNOSIS
Diagnosis apendisitis akut harus dilakukan secara cermat dan teliti. Kesalahan diagnosis
lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Hal ini disebabkan karena pada wanita sering
timbul nyeri yang menyerupai apendisitis akut, mulai dari alat genital ( karena proses ovulasi,
menstruasi ), radang di panggul atau penyakit kandungan lainnya. Hal ini sering menjadi penyebab
terlambatnya diagnosis sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah
perforasi.
Untuk mengurangi kesalahan diagnosis, saat berada di rumah sakit dilakukan observasi pada
penderita tiap 1-2 jam. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan peningkatan jumlah sel
darah putih yang melebihi normal.

G. PENGOBATAN
Bila diagnosis sudah pasti, maka terapi yang paling tepat dengan tindakan operatif. Ada dua
teknik operasi yang biasa digunakan :
Operasi terbuka : satu sayatan akan dibuat ( sekitar 5 cm ) dibagian bawah kanan perut. Sayatan
akan lebih besar jika apendisitis sudah mengalami perforasi.
Laparoskopi : sayatan dibuat sekitar dua sampai empat buah. Satu didekat pusar, yang lainnya
diseputar perut. Laparoskopi berbentuk seperti benang halus denagn kamera yang akan dimasukkan
melalui sayatan tersebut. Kamera akan merekam bagian dalam perut kemudian ditampakkan pada
monitor. Gambaran yang dihasilkan akan membantu jalannya operasi dan peralatan yang diperlukan
untuk operasi akan dimasukkan melalui sayatan di tempat lain. Pengangkatan apendiks, pembuluh
darah, dan bagian dari apendiks yang mengarah ke usus besar akan diikat.

Diagnosis Banding
Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding.
Gastroenteritis akut adalah kelainan yang sering dikacaukan dengan apendisitis. Pada kelainan ini
muntah dan diare lebih sering. Demam dan lekosit akan meningkat jelas dan tidak sesuai dengan
nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri tidak jelas dan berpindah-pindah. Hiperperistaltik merupakan
gejala yang khas. Gastroenteritis biasanya berlangsung akut, suatu observasi berkala akan dapat
menegakkan diagnosis.
Adenitis mesenterikum juga dapat menunjukkan gejala dan tanda yang identik dengan apendisitis.
Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-anak, biasanya didahului infeksi saluran nafas. Lokasi
nyeri diperut kanan tidak konstan dan menetap, jarang terjadi true muscle guarding (De Jong,
2004).
Divertikulitis meckeli juga menunjukkan gejala yang hampir sama. Lokasi nyeri mungkin lebih ke
medial, tetapi ini bukan kriteria diagnosis yang dapat dipercaya. Karena kedua kelainan ini
membutuhkan tindakan operasi, maka perbedaannya bukanlah hal penting.
Enteritis regional, amubiasis, ileitis akut, perforasi ulkus duodeni, kolik ureter, pada perempuan
adalah (PID / pelvic inflamantory disease) salpingitis akut, kehamilan ektopik terganggu, dan kista
ovarium terpuntir juga sering dikacaukan dengan apendisitis. Peneumonia lobus kanan bawah
kadang-kadang juga behubungan dengan nyeri di kuadran kanan bawah (Santacroce, 20

2. PENYEBAB KESALAHAN DIAGNOSA APPENDISITIS AKUT PADA PEREMPUAN


DAN LAKI-LAKI
Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun
jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun.
Insidens pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun,
insidens lelaki lebih tinggi (De Jong, 2004)
Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh
konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikan tekanan inta sekal, yang
berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora
kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apensitis akut.
Pada bayi apendik berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya.
Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65 % kasus,
apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memeungkinkan apendiks bergerak dan ruang
geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya.
Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang
kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens, gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak
apendiks
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika
superior dan arteri apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus thorakalis X.
Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendistis bermula di sekitar umbilikus.
Pendarahan apendiks berasal dari arteri apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika
arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.
Secara histologis, apendiks mempunyai basis stuktur yang sama seperti usus besar. Glandula
mukosanya terpisahkan dari vascular submucosa oleh mucosa maskularis. Bagian luar dari
submukosa adalah dinding otot yang utama. Apendiks terbungkus oleh tunika serosa yang terdiri
atas vaskularisasi pembuluh darah besar dan bergabung menjadi satu di mesoapendiks. Jika apendik
terletak retroperitoneal, maka apendik tidak terbungkus oleh tunika serosa.
Mukosa apendik terdiri atas sel-sel dari gastrointestinal endokrin system. Sekresi dari mukosa ini
adalah serotonin dan terkenal dengan nama sel argentaffin. Tumor ganas paling sering muncul pada
apendik dan tumbuh dari sel ini.
− Usus buntu atau apendiks atau umbai cacing hingga saat ini fungsinya belum diketahui dengan
pasti, namun sering menimbulkan keluhan yang mengganggu. Bila terjadi peradangan, harus
segera dilakukan pembedahan untuk mencegah komplikasi yang berbahaya. Sebenarnya, istilah
usus buntu yang sering digunakan kurang tepat, karena yang disebut usus buntu itu adalah
sekum, yaitu bagian akhir dari usus sebelum mencapai anus.

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml/hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen
dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Bila ada hambatan dalam pengaliran lendir tersebut, maka
akan dapat mempermudah timbulnya appendicitis (radang pada apendiks). Di dalam apendiks,
juga terdapat imunoglobulin, zat pelindung terhadap infeksi dan yang banyak terdapat di
dalamnya adalah Ig A.

Penyebab

Terjadinya appendicitis akut umumnya karena bakteri. Namun terdapat banyak sekali faktor
pencetus terjadinya hal itu. Di antaranya sumbatan dari lumen apendiks, adanya timbunan tinja
yang keras (fekalit), tumor apendiks. Namun juga dapat terjadi karena pengikisan mukosa
apendiks akibat parasit seperti E. hystolitica. Makanan rendah serat juga akan menimbulkan
kemungkinan terjadinnya hal tersebut. Tinja yang keras pada akhirnya akan meneyebabkan
konstipasi yang akan meningkatkan tekanan di dalam sekum sehingga akan mempermudah
timbulnya penyakit itu.

Gejala

Ada beberapa gejala awal yang khas. Yakni nyeri yang dirasakan secara samar (nyeri tumpul) di
daerah sekitar pusar. Seringkali disertai dengan rasa mual, bahkan kadang muntah. Beberapa
jam kemudian nyeri itu akan berpindah ke perut kanan bawah, yang oleh kalangan medis
disebut titik Mc.Burney. Nyeri yang dirasakan akan lebih jelas baik letak maupun derajat
nyerinya, namun gejala tersebut kadang tidak tampak.

Hal itu juga tergantung dari letak apendiks, apakah di rongga panggul, atau menempel di
kandung kemih sehingga frekuensi kencing menjadi meningkat. Pada beberapa keadaan,
appendicitis agak sulit didiagnosis, sehingga dapat menyebabkan terjadinya komplikasi yang
lebih parah.

Pada anak-anak gejalanya tidak jelas. Awalnya hanya sering menangis dan tidak mau makan.
Seringkali anak tidak dapat menjelaskan nyerinya. Dalam beberapa jam biasanya akan timbul
gejala muntah-muntah dan anak menjadi lemah. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering
apendisitis diketahui setelah terjadi komplikasi berupa perforasi. Pada bayi, 80-90 % apendisitis
baru dapat diketahui setelah terjadi komplikasi.

Pada wanita, gejala yang dirasakan juga tidak khas. Hal ini sering menjadi penyebab
terlambatnya diagnosis, sehingga lebih dari setengah penderita baru dapat didiagnosis setelah
perforasi.

Pemeriksaan

Keluhan yang dirasakan oleh penderita, biasanya berupa demam ringan dengan suhu 37,5-38,5
C. Bila suhu tubuhnya sudah tinggi, maka mungkin sudah terjadi perforasi. Saat dilakukan
inspeksi (pengamatan) oleh dokter pada daerah perut, tidak akan ditemukan tanda yang khas,
karena memang tidak ada penonjolan atau penimbunan pada bagian perut.

Kecurigaan akan apendisitis akan timbul pada saat dokter melakukan palpasi (memegang) perut.
Pada daerah perut kanan bawah, seringkali bila ditekan akan terasa nyeri. Terkadang bila
tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri perut kanan bawah merupakan kunci dari
diagnosis appendicitis akut. Nyeri perut kanan bawah juga dirasakan bila penderita bergerak,
bernafas dalam, berjalan, batuk dan mengejan.

Terkadang dokter akan melakukan pemeriksaan colok dubur untuk menentukan letak apendiks
bila letak apendiks sulit diketahui. Jika saat dilakukan colok dubur kemudian terasa nyeri, maka
kemungkinan apendiks penderita terletak di daerah pelvis.

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan
parut yang akan menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat
menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu saat, ketika meradang lagi
maka biasa disebut apendisitis eksaserbasi akut.


Diagnosis

Diagnosis appendicitis akut harus dilakukan secara cermat dan teliti. Kesalahan diagnosis lebih
sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Hal ini disebabkan pada wanita terutama wanita
muda sering timbul gangguan yang mirip appendicitis akut, mulai dari alat genital (karena
proses ovulasi, menstruasi), radang di panggul atau penyakit kandungan lainnya.
Untuk mengurangi kesalahan diagnosis, saat berada di rumah sakit akan dilakukan observasi
(pengamatan) pada penderita tiap 1-2 jam. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan
peningkatan jumlah sel darah putih yang melebihi normal.

Bila diagnosis sudah pasti, maka terapi yang paling tepat dengan tindakan operatif. Operasi nya
disebut apendiktomi. Penundaan operasi dapat menimbulkan bahaya, antara lain abses atau
perforasi. Apendisitis pada awalnya dapat sembuh spontan, namun apendiks tidak pernah
kembali ke bentuk semula karena sudah terjadi jaringan parut dan fibrosis. Risiko untuk
terjadinya serangan kembali adalah 50 %.

4. TERJADI HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Pengertian

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika
inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis
inguinalis ; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hesselbach
dan disebut sebagai hernia direk. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk
lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat.
Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan karena kelainan bawaan berupa tidak menutupnya
prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser
dapat terjadi disebelah kanan atau kiri. Sebelah kanan isi hernia biasanya terdiri dari sekum dan
sebagian kolon asendens, sedangkan sebelah kirinya terdiri dari sebagian kolon desendens.

Penyebab.
Penyebab terjadinya hernia ada dua yaitu :
1. Kongenital
Terjadi sejak lahir.
2. Didapat (acquired)
Terjadi setelah dewasa atau pada usia lanjut. Disebabkan adanya tekanan intraabdominal yang
meningkat dan dalam waktu yang lama misalnya batuk kronis, konstipasi kronis, gangguan proses
kencing (hipertropi prostat, striktur uretra), ascites dan sebagainya.

6. - Hernia Ireponibel, yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan kedalam rongga. Ini
biasanya disebutkan oleh perlekatan isi kantong pada peri tonium kantong hernia. Hernia ini juga
disebut hernia akreta ( accretus = perlekatan karena fibrosis ). tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun
tanda sumbutan usus.

− Hernia Strangulate atau inkarserata ( incarceration = tertangkap carcer = penjara ), yaitu bila
isi herni terjepit oleh cincin hernia. Hernia inkarserata berarti isi kantong ini tertangkap, tidak
dapat kembali pada rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau
vaskularis. Secara klinis '' hernia inkarserata'' lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan
gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut '' hernia stangulate ''. hernia
strangulate mengakibatkan nikrosis dari isi abdomen didalamnya terjepit. Hernia jenis ini
merupakan keadaan gawat darurat karenanya perlu mendapatkan pertolongan segera.

7. Jenia-jenis Tranplantasi.

Kini yang dikenal jenis-jenis tranplantasi atau pencangkokan. Baik sel, jaringan maupun
organ tubuh, yaitu sebagai berikut :

 Transplantasi Autologis

yaitu perpindahan dari suatu tempat ke tempat lain dalam tubuh itu sendiri, yang
dikumpulkan sebelum komoterapi.

 Tansplantasi Alogenik

Yaitu perpindahan dari suatu tubuh ketubuh yang lain yang sama spesiesnya. Baik dengan
hubungan keluarga atau tanpa hubungan keluarga.

 Transplantasi singenik.

Yaitu perpindahan dari suatu tubuh ketubuh yang lain dengan identik misalnya pada gambar
identik.

 Transplantasi Xenografi.

Yaitu pencangkokan dari sutu organ tubuh ketubuh lain yang tidak sama spesiesnya.

8. Reaksi Imunologi setelah Tranplantasi Organ.

Reaksi ini berlangsung kira-kira 2 minggu setelah injeksi. Kelompok terbesar tidak
merasakan efeknya tetapi pada beberapa pesien merasa dirinya setelah lelah, kecapaian, mengantuk.
Keluhan yang dirasakan terasa lebih dari sebelumnya, juga lebih buang air kecil. Tetapi pada
umunya tidak ada masalah yang serius.