Anda di halaman 1dari 32

ASKEP KANKER PANKREAS

2.3 KONSEP DASAR KANKER PANKREAS


2.3.1 Pengertian
Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua fungsi utama:
menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormon penting seperti insulin. Pankreas terletak
pada bagian posterior perut dan berhubungan erat dengan duodenum (usus dua belas jari).
(Sylvia, 2006). Kanker berawal dari kerusakan materi genetika atau DNA (Deoxyribo Nuclead
Acid) sel. Satu sel saja yang mengalami kerusakan genetika sudah cukup untuk menghasilkan
suatu jaringan baru, sehingga kanker disebut juga penyakit seluler (Tjokronegoro, 2001). Kanker
dapat tumbuh pada setiap bagian pankreas (kaput, korpus dan kauda) dengan menimbulkan
manifestasi klinik yang bervariasi menurut lokasi lesinya dan apakah sel-sel pulau langerhans
yang mensekresikan insulin itu turut terlibat. Karsinoma pankreas memiliki angak keberhasilan
hidup 5 tahun, paling rendah bila dibandingkan dengan 60 lokasi kanker lainnya.
Kanker adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan gangguan
pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit dan bukan hanya penyakit tunggal.
(Doegoes, 2000). Kanker Pankreas merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel Yang
melapisi saluran pankreas. Sekitar 95% tumor ganas pankreas merupakan adenokarsinoma.
Tumor-tumor ini lebih sering terjadi pada laki-laki dan agak lebih sering menyerang orang kulit
hitam. Tumor ini jarang terjadi sebelum usia 50 tahun dan rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada
penderita yang berumur 55 tahun. (Brunner & Suddarth, 2001).
2.3.2

Etiologi
Adapun etiologi dari Kanker Pankreas yaitu :
1. Faktor Resiko Eksogen
Merupakan adenoma yang jinak dan adenokarsinoma yang ganas yang berasal dari sel
parenkim (asiner atau sel duktal) dan tumor kistik. Yang termasuk factor resiko eksogen adalah
makanan tinggi lemak dan kolesterol, pecandu alkohol, perokok, orang yang suka mengkonsumsi
kopi, dan beberapa zat karsinogen.
2. Faktor Resiko Endogen

Contohnya : Penyakit DM, pankreatitis kronik, kalsifikasi pankreas (masih belum jelas,
Setyono, 2001).
Penyebaran kanker/tumor dapat langsung ke organ di sekitarnya atau melalui pembuluh
darah kelenjar getah bening. Lebih sering ke hati, peritoneum, dan paru. Tapi agak jarang pada
adrenal, Lambung, duodenum, limpa. Kolestasis Ekstrahepatal. Kanker di kaput pankreas lebih
banyak menimbulkan sumbatan pada saluran empedu disebut Tumor akan masuk dan
menginfiltrasi duodenum sehingga terjadi perdarahan di duodenum. Kanker yang letaknya di
korpus dan kauda akan lebih sering mengalami metastasis ke hati, bisa juga ke limpa. (Setyono,
2001).
2.3.3

Insiden
Insiden kanker pankreas terus meningkat sejak 20 hingga 30 tahun yang lalu, khususnya
pada orang-orang yang bukan kulit putih. Kanker pankreas merupakan penyebab kematian
terkemuka pada urutan ke-4 di Amerika Serikat dan paling sering ditemukan pada usia 60 70an
tahun. Kebiasaan merokok, kontak dengan zat kimia industri atau toksin dalam lingkungan, serta
diet tinggi lemak,daging atau pun keduanya. Memiliki hubungan dengan peningkatan insidens
kanker pankreas meskipun peranannya dalam menyebabkan kelainan keganasan ini masih belum
jelas seluruhnya. Risiko kanker pankreas akan meningkat bersamaan dengan tingginya kebiasaan
merokok. Pankreas dapat pula menjadi tempat metastasis dari tumor lain. (Brunner & Suddarth,
2001).

2.3.4

Gejala Klinis
Penyakit kanker pankreas dapat tumbuh pada setiap bagian pankreas, adalah pada bagian
kaput, korpus atau kauda dengan menimbulkan gejala klinis yang bervariasi menurut lokasi
lesinya dan bagaiman pulau langerhans yang mensekresikan insulin.
Tumor yang berasal dari kaput pankreas (yang merupakan lokasi paling sering) akan
memberikan gambaran klinik tersendiri. Dalam kenyataannya, karsinoma pankreas memiliki
angka keberhasilan hidup 5 tahunan, paling rendah bila dibandingkan dengan karsinoma lainnya.
(Tjokronegoro, 2001)
Gejala khas yaitu :Nyeri pada abdomen yag hebat khususnya pada epigastrium. Rasa
sakit dan nyeri tekan pada abdomen yang juga disertai nyeri pada punggung, terjadi akibat iritasi

dan edema pada pankreas sehingga timbul rangsangan pada ujung-ujung saraf. Karena sumbatan
pada duktus koledikus Ikterus .
Kadang-kadang timbul perdarahan gastrointestinal yang terjadi akibat erosi pada
duodenum yang disebabkan oleh tumor pankreas.Gangguan rasa nyaman menyebar sebagai rasa
nyeri yang menjengkelkan ke bagian tengah punggung dan tidak berhubungan dengan postur
tubuh maupun aktivitassinoma pankreas. Serangan nyeri dapat dikurangi dengan duduk
membungkuk. Dimana sel-sel ganas dari kanker pancreas.
Umumnya terjadi ansietas sering terlepas dan masuk ke dalam rongga peritoneum
sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya metastasis. Timbulnya gejala defisiensi insulin
yang terdiri atas glukosuria, Diabetes dapat hiperglikemia dan toleransi glukosa yang abnormal
menjadi tanda dini kanker pankreas.
2.3.5 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan USG untuk mendeteksi keadaan tumor. ERCP merupakan pemeriksaaan
diagnostik yang penting untuk menegakkan diagnosis karsinoma pankreas. Biopsi aspirasi
perkutan dengan jarum halus pada jaringan pankreas untuk mendiagnosis tumor pankreas.
Pemeriksaan kolangiografi transhepatik perkutan merupakan tindakan lain yang dapat dilakukan
untuk mengenali obstruksi saluran empedu oleh tumor pankreas. Pemeriksaan angiografi dan
laparoskopi dapat dilakukan untuk menentukan apakah tumor tersebut masih dapat diangkat
melalui pembedahan.
2.3.6 Penatalaksanaan
Tindakan bedah yang harus dilakukan biasanya cukup luas jika kita ingin mengangkat
tumor terlokalisir yang masih dapat direseksi. Namun demikian, terapi bedah yaitu definitive
(eksisi total lesi) . sering tidak mungkin dilakukan karena pertumbuhan yang sudah begitu luas.
Tindakan bedah tersebut sering terbatas pada tindakan paliatif.
Meskipun tumor pankreas mungkin resisten terhadap terapi radiasi standar, pasien dapat
diterapi dengan radioterapi dan kemoterapi (Fluorourasil, 5-FU) . jika pasien menjalani
pembedahan, terapi radiasi introperatif (IORT = Intraoperatif Radiation Theraphy) dapat
dilakukan untuk memberikan radiasi dosisi tinggi pada jaringan tumor dengan cedera yang
minimal pada jaringan lain serta dapat mengurangi nyeri pada terapi radiasi tersebut.

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1. Pengkajian
Pengkajian
Identitas.
Umumnya manusia mengalami perubahan fisologi secara drastic menurun dengan cepat
setelah usia 40 tahun. Akan tetapi kasus kanker pankreas tidak banyak dikaitkan umur tetapi
lebih banyak dikaitkan kebiasaan mengkonsumsi alcohol dan merokok.
Pendidikan dan Pekerjaan.
Pada orang dengan pendapatan tinggi dan rentan stress. Cenderung untuk mengkonsumsi
makanan cepat saji dan minum minuman yang banyak mengandung alcohol sebagai pelarian
untuk mengurangi stress psikologinya. Oleh karena itu penyakit ini biasanya banyak dialami oleh
anak pejabat, kontraktor, pekerja biasa dengan gaji lembur yang tinggi dan pekerja dengan nilai
agama yang rendah.
Keluhan utama.
Nyeri pada abdomen yag hebat khususnya pada epigastrium. Rasa sakit dan nyeri tekan pada
abdomen yang juga disertai nyeri pada punggung
Riwayat penyakit
Nyeri pada abdomen yag hebat khususnya pada epigastrium dan ikterus
Riwayat kesehatan dahulu.
Perokok, peminum alkohol, DM.
Pemeriksaan fisik.
a.

B1

Sesak (bila sudah komplikasi ke efusi pleura).


b. B2
Hipotensi dan anemia (jika terjadi perdarahan).
c. B3
Tak ada Kelainan.
d. B4
Oliguri (pada dehidrasi), warna kuning jernih, BUN meningkat (GGA).
e. B5

Mual dan muntah, feses berbuih dan berbau busuk (steatore), penurunan peristaltik, nyeri
abdomen yang hebat, nyeri tekan pada abdomen disertai nyeri pada punggung, nyeri khas pada
f.

midepigastrium (ulu hati), distensi abdomen.


B6
Ekimosis (memar) didaerah pinggang dan umbilikus
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien pankreatitis kronik antara lain :

1.

Nyeri akut berhubungan dengan distensi pankreas.

2.

Perubahan pola eliminasi buang air besar berhubungan dengan penurunan pencernaan lemak.

3.

Hipertermia berhubungan dengan respon sistemik peradangan pancreas.

4.

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang

Askep lagii

Konsep Dasar Penyakit

1.

Definisi
Tumor Pankreas dapat berasal dari jaringan eksokrin dan jaringan endokrin pankreas,

serta jaringan penyangganya. Tumor pancreas terdapat tumor eksokrin dan tumor endokrin.
Tumor eksokrin pankreas adalah tumor ganas dari jaringan eksokrn pankreas, yatu
adenokarsinoma duktus pancreas, dan adenoma untuk yang jinak. Tumor eksokrin pankreas pada
umumnya berasal dari sel duktus dan sel asiner. Sekitar 90% merupakan tumor ganas jenis
adenokarsinoma duktus pankreas (disingkat kanker pankreas). Yang termasuk tumor endokrin
pancreas ialah insulinoma, glukagonoma, somastatinoma, dan gastrinoma.
Gastrinoma adalah tumor pankreas yang mneghasilkan hormon gastrin dalam jumlah
yang sangat besar yang akan merangsang lambung untuk mengeluarkan asam dan ensimnya
sehingga terjadi ulkus peptikum. (www.medicastore.com)
Tumor Pankreas merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel yang melapisi saluran
pankreas. (http://medicastore.com/penyakit/481/Adenokarsinoma_Pankreas.html )

2.

Epidemiologi
Insiden kanker pancreas sejak 20 hingga 30 tahun yang lalu,khususnya diantara orang-

orang yang bukan kulit putih.Tumor pancreas menyebabkan kematian terkemuka yang
menempati urutan ke empat di Amerika Serikat dan paling seri ng ditemukan pada usia 60
hingga 70an tahun.Kebiasaan merokok,kontak dengan zat kimia industri atau toksin dalam
lingkungan,dan diet tinggi lemak,daging ataupun keduanya memiliki hubungan dengan
peningkatan insiden kanker pancreas meskipun peranannya dalam menyebabkan kelainan
keganasan ini masih belum jelas seluruhnya.Resiko kanker pancreas akan meningkat bersamaan
dengan tingginya kebiasaan merokok.DM,Pankreatitis kronis,dan Pankreatitis herediter juga
memiliki kaitan dengan kanker pancreas.Pankreas dapat pula menjadi tempat metastasis dari
tumor lain.(Warshaw & Fernandes-del Castillo,1992)

3.

Etiologi

Penyebab sebenarnya kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologic


menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa factor eksogen (lingkungan)
dan faktor endogen pasien. Etologi kanker pankreas merupakan interaksi kompleks antara faktor
endogen pasien dan factor lingkungan.

Faktor Eksogen (Lingkungan)

Telah diteliti beberapa faktor resiko eksogen yang dihubungkan dengan kanker pankreas, antara
lain : kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alcohol, kopi, dan zat karsinogen industry. Factor
resiko yang paling konsisten adalah merokok.

Factor Endogen (Pasien)

Ada 3 hal penting sebagai faktor resiko endogen yaitu : usia, penyakit pancreas (pankreastitis
kronik dan diabetes militus) dan mutasi genetik.

Faktor Genetik

Pada masa kini peran faktor genetik pada kanker pancreas makin banyak diketahui. Sekitar 10%
pasien kanker pancreas mempunyai predisposisi genitik yang diturunkan. Proses karsinogenesis
kanker pankreas diduga merupakan akumulasi dari banyak kejadian mutasi genetik.
Kebanyakan penderita gastrinoma memiliki beberapa tumor lainnya yang berkelompok didalam
atau didekat pancreas. 50% kasus merupakan suatu kegansan. Kadang-kadang gastrinoma
merupakan bagian dari suatu kelainan bawaan yaitu neoplasia endokrin multiple. Neoplasia ini
merupakan sumber yang berasal dari sel-sel pada kelenjar endokrin yang berlainan seperti sel-sel
yang menghasilkan insulin pada pancreas.

4.

Faktor Predisposisi :
1.Bertambahnya usia
2.Kebiasaan merokok
3.Diet rendah lemak
4.Diabetes
5.Radang pankreas kronik
6.Genetik

5.

Patofisiologi

Kanker pancreas hampir 90% berasal dari duktus, dimana 75% bentuk klasik adenokarsinoma sel
duktal yang memproduksi musin. Sebagian besar kasus (70%), lokasi kanker pada kaput
pancreas, 15-20% pada badan dan 10% pada ekor. Pada waktu di diagnosis, ternyata tumor
pancreas relative sudah besar. Tumor yang dapat direseksi biasanya besarnya 2,5-3,5cm. Pada
sebagian besar kasus tumor sudah besar (5-6cm), dan atau telah terjadi infiltrasi dan melekat
pada jaringan sekitar, sehingga tidak dapat direkseksi.
Pada umumnya tumor meluas ke retroperitoneal ke belakang pankreas, melapisi dan melekat
pada pembuluh darah, secara mikroskopik terdapat infiltrasi di jaringan lemak peripankreas,
saluran limfe, dan perineural. Pada stadium lanjut, kanker kaput pancreas sering bermetastasis ke
duodenum, lambung, peritoneum, hati dan kandung empedu. Kanker pancreas pada bagian dan
ekor pancreas dapat metastasis ke hati, peritoneum, limpa, lambung dan kelenjar adrenal kiri.
Karsinoma di kaput pancreas sering menimbulkan sumbatan pada saluran empedu sehingga
terjadi kolestasis ekstra-hepatal. Disamping itu akan mendesak dan menginfiltrasi duodenum,
yang dapat menimbulkan peradangan di duodenum. Karsinoma yang letaknya di korpus dan
kauda, lebih sering mengalami metastasis ke hati danke limpa.

6.

Klasifikasi

1.Tumor pada kaput pankreas : Tumor ini menyebabkan obstruksi duktus koledokus tempat
saluran yang berjalan melalui kaput pankreas untuk bersaru dengan duktus pankreatikus dan
berjalan pada ampula fater ke dalam duodenum.Obstruksi aliran getah empedu akan
menimbulakn gejala ikterusb yaitu feses yang berwarna pekat dan urine yang berwarna gelap.
2.Tumor pulau langerhans pankreas : Pankreas terdiri dari pulau-pulau langerhans yaitu
kumpulan kecil sel-sel yang mengeksresikan produknya langsung ke dalam darah dan dengan
demikian merupakan bagian dari sistem endokrin.Paling tidak ada 2 tipe tumor sel pulau
langerhans yang telah diketahui yaitu tumor yang meneksrisikan insulin dan tumor yang tidak
meningkatkan sekresi insulin.
3.Tumor ulserogenik : Sebagian tumor pulau langerhans berhubungan dengan hipersekresi asam
lambung yang menimbulkan ulkus pada lambung,duodenum,dan bahkan jejuneum.Hipersekresi
tersebut bisa terjadi begitu hebat sehingga sekalipun rekseksi parsial lambung sudah dilakukan
tapi masih tersisa cukup banyak asam yang menimbulkan ulserasi lebih lanjut.Apabila terjadi
kecendrungan untuk terjadinya ulkus lambung atau duodenum kemungkinan adanya tumor
ulserugenik.

7.

Komplikasi

Kanker pancreas

DM type 2

Kolelitiasis

kolesistitis

8. Gejala Klinis
Rasa nyeri,ikterus atau keduanya terdapat pada lebih dari 90% pasien,seiring dengan
penurunan berat badan,gejala tersebut dipandang sebagai tanda-tanda klasik karsinoma
pancreas.Manifestasi ini mungkin baru tampak setelah penyakitnya memasuki stadium yang
sangat lanjut.Tanda-tanda lain menyangkut penurunan berat badan yang cepat,mencolok,dan
progresif.Disamping gangguan rasa nyaman atau nyeri yang samar-samar pada abdomen pada
bagian atas atau bagian bawah gangguan ini susah dijlaskan dan tidak disertai gangguan fungsi
gastrointestinal. Gangguan rasa nyaman tersebut menyebar sebagai rasa nyeri yang
menjengkelkan kebagian tengah punggung dan tidak berhungungan dengan postur tubuh dan
aktivitas. Penderita karsinoma pancreas sering merasakan bahwa serangan nyerinya dapat
dikurangi jika ia membungkuk, rasa nyeri tersebut acap kali bertambah p0arah ketika ia
berbaring terlentang. Ini dapat bersifat progresif dan hebat sehingga memerlukan penggunaan
preparat analgesic narkotik. Serangan nyeri ini sering terasa lebih berat pada malam harinya. Selsel ganas dari kanker pankreas sering terlepas dan masuk kedalam rongga peritoneum sehingga
meningkatkan kemungkinan terjadinya metastasis. Asites umunya terjadi. Suatu tanda yang
sangat penting jika ada adalah timbulnya gejala-gejala defiisiensi insulin yang terjadi atas
glukosuria, hyperglikemia dan toleransi glukosa yang abnormal. Diabetes dapat menjadi tanda
dini karsinoma pankreas. Makan sering meningkatkan nyeri epigastrium dan gambaran ini
biasanya sudah terjadi beberapa minggu sebelum munculnya ikterus serta pruritus. Pembuatan
voto seri gastrointestinal memperlihatkan deformitas organ visera didekat pankreas yang
disebabkan oleh massa pankreas yang terjepit itu.
GEJALA KLINIS

Nyeri di bagian epigastrium, berat badan turun, timbulnya ikterus (kaput pancreas), anoreksia,
perut penuh, kembung, mual, muntah, intoleransi makanan, nyeri disekitar umbilikus dan badan

melemah. Pada tumor di korpus dan kauda penkreas , nyeri terletak di epigastrium. Namun
terutama di hipokondrium kiri dan kadang menjalar ke punggung kiri, serangan hilang timbul.
Timbulnya ikterus akibat adanya duktus koledukus. Kadang juga terjadi perdarahan pada
gastrointestinal. Perdarahan tersebut terjadi karena adanya erosi duodenum yang disebabkan oleh
tumor pancreas, dan dapat juga dikarenakan adanya steatorea dan gajala dibetes militus.

TANDA KLINIS

Gizi kurang, pucat, lemah, kulit ikterik (kuning kehujauan), pruritus, hepatomegali, kandung
empedu membesar, masa epigastrium, splenomegali, asites (berarti sudah terjadi invasi tumor ke
peritoneum), tromboplebitis, edema tungkai, cairan asites bersifat hemoragik.
9. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi: abdomen terlihat buncit namun badannya kurus
Palpasi: teraba masa pada abdomen
Auskultasi: bising usus meningkat
Perkusi:

10. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk menegakkan diagnosis kanker pancreas
antara lain : dari pengambilan darah yang perlu di perhatikan adalah serum lipase, amylase dan
glikosa darah.kadar limpase lebih sering meningkat bila di bandingkan serum amylase.
Karsinoma di kaput pancreas sering menyebabkan sumbatan di saluran empedu, karena itu perlu
di periksa tes faal hati. Dapat ditemukan karena kenaikan kadar serum bilirubin, terutama kadar
serum bilirubin konugasi (direk), fosfatase alkali, dan kadar kolesterol.
Pemeriksaan darah rutin umumnya masih dalam batas normal, hanya LED yang meningkat
kalau ditemukan pasien animea, baru terlihat penurunan kadar Hb dan hematokrit. Petanda tumor
CEA (carcinoembryonic antigen) dan Ca 19-9 (Carbohydrate antigenic determinant 19-9),
pemeriksaan tinjapada pasien dengan ikterus akibat bendungan, tinjanya mengandung lemakyang
busuk, gastroduodenografi, duodenografi hipotonis, ultrasonografi, CT (Computed Tomography),
Skintigrafi pancreas, (magnetic resonance imaging) MRI, (Endoscopic Retrograde Cholangio
Pancreatico Graphy) ERCP, ultrasonografi endoskopik, angiografi, (positron emission
tomography) PET, bedah laparaskopi dan biopsy.
1.Pemeriksaan USG
2.CT Scan

3.pemindai CT
4.EARCP
5.Pemeriksaan kolangiografi
6.Pemeriksaan angiografi

11.

Prognosis
Pada penderita tumor pankreas biasanya ditemukan pada saaat terdignosis stadium lanjut
dan tidak dapat direseksi ketika tumor tesebut ditemukan pertama kali kenyataannya karsinoma
pankreas memiliki keberhasilan angka hidup kurang dari 5 tahun paling rendah bila
dibandingkan pada 60 lokasi kanker lainnya.

12.

Terapi atau Tindakan Penanganan

Tindakan bedah yang harus dilakukan biasanya cukup luas jika kita ingin mengangkat tumor
terlokalisir yang masih dapat direseksi. Namun demikian, terapi bedah definitif (yaitu,eksisi
totalisi) sering tidak mungkin dilaksanakan karena pertumbuhan yang sudah begitu luas ketika
tumor tersebut terdiaknosis dan kemungkinan terdapatnya metastase khususnya ke hepar, paruparu dan tulang. Tindakan bedah tersebut sering terbatas pada tindakan paliatip.

13.

penatalaksanaan
Tindakan bedah yang harus dilakukan biasanya cukup luas jika kita ingin
mengangkat tumor terlokalisir yang masih dapat direseksi. Namun sering tidak mungkin
dilaksanakan karena pertumbuhan yang sudah meluas ketika tumor tersebut terdiagnosis dan
kemungkinan terdapatnya metastase khususnya di hepar, paru-paru dan tulang. Tindakan bedah
tersebut sering terbatas pada tindakan valiatif. Meskipun tumor pankreas mungkin resisten
terhadap radiasi standar, pasien dapat diterapi dengan radioterapi dan kemoterapi. Jika pasien
mengalami pembedahan terapi radiasi intraokuratif dapat dilakukan untuk memberikan radiasi
dosis tinggi pada jaringan tumor dengan cedera yang minimal pada jaringan lain. Terapi radiasi
intra okuratif dapat pula mengurangi rasa nyeri. Implantasi interstisia sumber radio aktif juga
dapat dilakukan meskipun angka komplikasinya tinggi. Pemasangan stent bilient yang besar dan

dilakukan secara perkutan atau melalui endokoskopi dapat dilakukan untuk mengurangi gejalan
ikterus. Penelitian kini sedang dilaksanakan untuk mengkaji efek preparat pankreas.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


1.

Pengkajian

I.

Identitas pasien

II.

Status kesehatan
a.

Status Kesehatan saat ini

b. Status Kesehatan Masa lalu


c.

Riwayat Penyakit Keluarga

d. Diagnosa Medis dan Therapy


III.

Pola Kebutuhan Dasar Manusia


1. Pola Nafas
2. Pola Nutrisi (Makanan dan Minuman)
3. Pola Eliminasi
4. Pola Aktivitas dan Latihan
5. Pola Tidur dan Istirahat
6. Pola Berpakaian
7. Pola Rasa Nyaman
8. Pola Kebersihan Diri
9. Pola Rasa Aman
10. Pola Komunikasi (Hubungan dengan orang lain)
11. Pola Beribadah

12. Pola Produktivitas (Fertilisasi, Libido, Menstruasi, Kontrasepsi, dll)


13. Pola Rekreasi
14. Kebutuhan Belajar
IV.

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
b. Tanda- tanda Vital

2.

Diagnosa keperawatan

DX 1 : Gangguan pola napas b/d distensi diafragma


DX 2 : Nyeri akut b/d penekanan obstruksi pancreas
DX 3 : Kurang cairan dan elektrolit b/d pengeluaran yang berlebih
DX 4 : Pemenuhan nutrisi dari keb. Tubuh b/d pemasukan asupan oral yang tidak adekuat
DX 5 : Intoleransi aktifitas b/d kelemahan
DX 6 : Kurang pengetahuan b/d status kesehatan, prognosis, dan kebutuhan pengobatan

3.Rencana keperawatan
No
1.

Dx
Tujuan
Gg. Pola napas setelah

Intervensi
Tinggikan posisi kepala

Rasional
Mendorong

b/d

30o

pengembangan

distensi diberikan

abdomen

tindakan

diafragma / ekspansi

ditandai

keperawatan

paru optimal &

dengan

tidak selama 3 x24

meminimalkan

maksimalnya

jam diharapkan

tekanan isi abdomen

pola nafas.

pernapasan

pada rongga thorak

pasien

normal Dorong latihan napas

dengan KH:
-pasien

dalam

tidak

Meningkatkan

mengalami
sesak

ekspansi paru
Ubah posisi secara
periodik

Meningkatkan
pengisian udara

Berikan oksigen

seluruh segment paru

tambahan
Memaksimalkan
sediaan oksigen untuk
Auskultasi suara nafas,

pertukaran dan

catat adanya suara ronchi penurunan kerja


napas
Ronchi merupakan
indikasi adanya
obstruksi atau
smapasme laringea
yang membutuhkan
evaluasi dan
intervensi yang cepat
dan tepat.

2.

Nyeri akut b/d Setelah

Kaji tanda-tanda adanya

Bermanfaat dalam

penekanan

diberikan

nyeri baik verbal

mengevaluasi nyeri,

obstruksi

tindakan

maupun nonverbal, catat

menentukan pilihan

pankreas

keperawata

lokasi, intensitas(skala 0- intervensi,

ditandai

selama 3x24jam 10) dan lamanya.

menentukan

dengan

diharapkan

efektivitas terapi.

distensi
abdomen.

pada nyeri berkurang


/ terkontrol
dengan KH:

Letakkan pasien dalam

Mencegah hyper

-TTV normal

posisi supinasi.

ekstensi .

melaporkan

pertahankan bel

Membatasi

nyeru hilang

pemanggil dan barang

ketegangan, nyeri

atau terkontrol.

yang sering digunakan

pada daerah

dalam jangkauan yang

abdomen.

-pasien

mudah
ajarkan teknik relaksasi

Teknik relakasai

(nafas dalam), dan

dapat mengalihkan

pengalihan nyeri

perhatian pasien

(menonton tv, mengajak

terhadap nyeri.

mengobrol)

Kurang cairan

Setelah

dan elektrolit

Kaji TTV

TTV

bermanfaat

diberikan

untuk

mengetahui

b/d

asuhan

keadaan umum pasien

pengeluaran

keperawatan

yang berlebih

selama 3 x 24 sesuai kebutuhan

Memenuhi kebutuhan

Ditandai

jam diharapkan

cairan lebih cepat

dengan diare

pemenuhan
cairan

Berikan

intake

cairan

dan Observasi berat badan Indikator

elektrolit

dan torgor kulit pasien

terpenuhi

pisiologi

lanjut dari dehidrasi


dan kurannya nutrisi

dengan KE:
-pasien

tidak

mengalami
dehidrasi.
4

Pemenuhan
nutrisi
kebutuhan

Setelah

Berikan makanan dalam Untuk meningkatkan

dari diberikan

porsi kecil tapi sering

selera makan pasien

tindakan

tubuh ditandai keperawatan


dengan

selama 3x24jam Anjurkan oral higine 2 Untuk

anoreksia

diharapkan
nutrisi

kali sehari

mengurangi

mual muntah

cairan

pasien

Obs. Berat

terpenuhi

turgor kulit pasien

dengan KH:
-mual muntah
diare
-BB dapat di
pertahankan

badan

& Indikator

fisiologi

lanjut dari dehidrasi


dan kurangnya nutrisi

Intoleransi

Setelah

Evaluasi respon pasien

Menetapkan

aktivitas b/d

diberikan

terhadap aktivitas, catat

kemampuan pasien

kelemahan

asuhan

peningkatan kelelahan &

beraktivitas

ditandai

keperawatan

perubahan TTV

dengan

selama 3x24

distensi

diharapkan

Berikan lingkunag

Menurunan stres &

abdomen

pasien dapat

tenang & batasi

rangsangan

beraktivitas

pengunjung. Dorong

berlebihan,

dengan normal

penggunaan manajement

meningkatkan

dengan KH:

stres

istirahat

Pasien tidak
mengeluhkan

Pasien mungkin

adanya

Bantu pasien memilih

nyaman dengan

intolerasi

posisi yang nyaman

kepala ditinggikan

aktifitas

untuk istirahat

Kurang

Setelah

Berikan informasi

Agar pasien

pengetahuan

diberikan askep

tentang penyakit yang

mengetahui informasi

b/d perubahan

selama 3x24

diderita

tentang penyakitnya

status

jam diharapkan

kesehatan,prog pasien mengerti

Evaluasi tingkat

Agar kita mengetahui

nosis penyakit

tentang

pengetahuan pasien

seberapa pengatahuan

dan cara

penyakit yang

tentang penyakitnya

pasien tentang

pegobatan

dideritanya

ditandai

dengan kriteria

dengan cemas

hasil pasien
tdak cemas

4.Evaluasi
DX 1: Pola napas normal

penyakitnya

DX 2: Nyeri dapat teratasi


DX 3: Kekurangan cairan dan elektrolit teratasi
DX 4: Pasien tidak mengalami malnutrisi
DX 5 : Pasien tidak mengeluhkan adanya intolerasi aktifitas
DX6: Pengetahuan pasien tentang penyktnya bertamabah

Askep lagi

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Kelenjar endokrin mencakup kelenjar hipofisis (pituitaria), tiroid, paratiroid, adrenal,
pulau langerhans, ovarium dan testis. Semua kelenjar ini menyekresikan produknya
langsung ke dalam darah, berbeda dengan kelenjar eksokrin,mis kelenjar keringat,
yang menyekresikan produknya lewat saluran ke permukaan epitelial. Hipothalamus
berfungsi sebagai penghubung antara sistem saraf dan sistem endokrin.

Zat-zat kimia yang disekresikan oleh kelenjar endokrin disebut hormon. Hormon
membantu fungsi organ agar bekerja secara terkoordinasi dengan sistem saraf.
Sistem regulasi ganda ini, dimana kerja cepat sistem saraf diimbangi oleh kerja
hormon yang lebih lambat, memungkinkan pengendalian berbagai fungsi tubuh
secara tepat dalam bereaksi terhadap berbagai perubahan di dalam dan di luar
tubuh.
Kelenjar endokrin tersusun dari sel-sel sekretorik yang terbagi dalam kelompokkelompok kecil atau asinus. Meskipun terdapat duktus, kelenjar endokrin memiliki
suplai darah yang kaya sehingga za-zat kimia yang diproduksinya dapat langsung
memasuki aliran darah dengan cepat. (KMB Brunner & Suddarth, 2001).
1.2. Tujuan Penulisan
1. Menjelaskan konsep medik dari kanker pancreas
2. Menjelaskan konsep keperawatan dari kanker pancreas
3. Mengetahui patofisiologi dan penyimpangan KDM.

BAB II
KONSEP TEORITIS
2.1. Defenisi
Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua fungsi utama:
menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormon penting seperti insulin.
Pankreas terletak pada bagian posterior perut dan berhubungan erat dengan
duodenum (usus dua belas jari). (Sylvia, 2006). Kanker berawal dari kerusakan
materi genetika atau DNA (Deoxyribo Nuclead Acid) sel. Satu sel saja yang
mengalami kerusakan genetika sudah cukup untuk menghasilkan suatu jaringan
baru, sehingga kanker disebut juga penyakit seluler (Tjokronegoro, 2001).
Kanker adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan gangguan
pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit dan bukan hanya penyakit
tunggal. (Doegoes, 2000).
Kanker Pankreas merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel Yang melapisi
saluran pankreas. Sekitar 95% tumor ganas pankreas merupakan adenokarsinoma.
Tumor-tumor ini lebih sering terjadi pada laki-laki dan agak lebih sering menyerang
orang kulit hitam. Tumor ini jarang terjadi sebelum usia 50 tahun dan rata-rata
penyakit ini terdiagnosis pada penderita yang berumur 55 tahun. (Brunner &
Suddarth, 2001).
2.2. Etiologi
Adapun etiologi dari Kanker Pankreas yaitu :
1. Faktor Resiko Eksogen
Merupakan adenoma yang jinak dan adenokarsinoma yang ganas yang berasal dari
sel parenkim (asiner atau sel duktal) dan tumor kistik. Yang termasuk factor resiko
eksogen adalah makanan tinggi lemak dan kolesterol, pecandu alkohol, perokok,
orang yang suka mengkonsumsi kopi, dan beberapa zat karsinogen.
2. Faktor Resiko Endogen
Contohnya : Penyakit DM, pankreatitis kronik, kalsifikasi pankreas (masih belum
jelas, Setyono, 2001)
Penyebaran kanker/tumor dapat langsung ke organ di sekitarnya atau melalui
pembuluh darah kelenjar getah bening. Lebih sering ke hati, peritoneum, dan paru.
Tapi agak jarang pada adrenal, Lambung, duodenum, limpa. Kolestasis
Ekstrahepatal. Kanker di kaput pankreas lebih banyak menimbulkan sumbatan pada
saluran empedu disebut Tumor akan masuk dan menginfiltrasi duodenum sehingga
terjadi perdarahan di duodenum. Kanker yang letaknya di korpus dan kauda akan
lebih sering mengalami metastasis ke hati, bisa juga ke limpa. (Setyono, 2001).

2.3. Insiden
Insiden kanker pankreas terus meningkat sejak 20 hingga 30 tahun yang lalu,
khususnya pada orang-orang yang bukan kulit putih. Kanker pankreas merupakan
penyebab kematian terkemuka pada urutan ke-4 di Amerika Serikat dan paling
sering ditemukan pada usia 60 70an tahun. Kebiasaan merokok, kontak dengan
zat kimia industri atau toksin dalam lingkungan, serta diet tinggi lemak,daging atau
pun keduanya. Memiliki hubungan dengan peningkatan insidens kanker pankreas
meskipun peranannya dalam menyebabkan kelainan keganasan ini masih belum
jelas seluruhnya. Risiko kanker pankreas akan meningkat bersamaan dengan
tingginya kebiasaan merokok. Pankreas dapat pula menjadi tempat metastasis dari
tumor lain. (KMB Brunner & Suddarth, 2001).
2.4. Gejala Klinis
Penyakit kanker pankreas dapat tumbuh pada setiap bagian pankreas, adalah pada
bagian kaput, korpus atau kauda dengan menimbulkan gejala klinis yang bervariasi
menurut lokasi lesinya dan bagaiman pulau langerhans yang mensekresikan insulin.
Tumor yang berasal dari kaput pankreas (yang merupakan lokasi paling sering) akan
memberikan gambaran klinik tersendiri. Dalam kenyataannya, karsinoma pankreas
memiliki angka keberhasilan hidup 5 tahunan, paling rendah bila dibandingkan
dengan karsinoma lainnya. (Tjokronegoro, 2001)
Gejala khas yaitu :Nyeri pada abdomen yag hebat khususnya pada epigastrium.
Rasa sakit dan nyeri tekan pada abdomen yang juga disertai nyeri pada punggung,
terjadi akibat iritasi dan edema pada pankreas sehingga timbul rangsangan pada
ujung-ujung saraf. Karena sumbatan pada duktus koledikus Ikterus .
Kadang-kadang timbul perdarahan gastrointestinal yang terjadi akibat erosi pada
duodenum yang disebabkan oleh tumor pankreas.Gangguan rasa nyaman
menyebar sebagai rasa nyeri yang menjengkelkan ke bagian tengah punggung dan
tidak berhubungan dengan postur tubuh maupun aktivitassinoma pankreas.
Serangan nyeri dapat dikurangi dengan duduk membungkuk. Dimana sel-sel ganas
dari kanker pancreas.
Umumnya terjadi ansietas sering terlepas dan masuk ke dalam rongga peritoneum
sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya metastasis. Timbulnya gejala
defisiensi insulin yang terdiri atas glukosuria, Diabetes dapat hiperglikemia dan
toleransi glukosa yang abnormal menjadi tanda dini kanker pankreas.
2.5. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
Anemia karena terjadi defisiensi zat besi, nutrisi, perdarahan per anal.
- Amylase serum meningkat.
- TES faal hati bilirubin, serum, SGT, SGOT
- Kadar glukosa darah > 20 %.
2. Pemeriksaan Abdomen
Pada pemeriksaan abdomen akan terasa suatu massa epigastrium. Letak tumor
pada peritoneal. Pada beberapa pasien dapat di raba adanya pembesaran kandung
empedu, hepatomegali (akibat bermetastasis). Bila ditemukan asites maka akan
terjadi invasi ke peritoneum.

3. Pemeriksaan Radiologi
ong Pancreatography).Yang paling baik adalah dengan menggunakan ERCP
(Endoscopic Retrogade Cholangi
Dengan memasukkan media control ke dalam canula melalui papilla vateri PTC
merupakan tindakan Duodenoskop ke dalam duktus pankreatikus. lain yang
dapat dilakukan(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) untuk mengenali
obstruksi saluran empedu oleh tumor pankreas. Apabila ada tanda kolestasis
ekstrahepatik di ujung duktus koledikus yang tumpul. Ultrasonografi
a. Tanda Primer yaitu pembesaran local pankreas, densitas gema massa yang
tampak rendah homogen, pelebaran saluran pankreas pada kaput timbul gejala
pelebaran saluran empedu.
b. Tanda sekunder

4. Pemeriksaan Endoskopi
Akan tampak pendesakan antrum lambung ke ventral.
a. Duodenoskopi
Bila terlihat pembesaran organ di sekitar kurva duodenal yang berbenjol, dengan
disertai vaskularisasi.
b. Laparaskopi
5. Pemeriksaan CT
Dapat dilakukan untuk menentukan apakah tumor tersebut masih dapat diangkat
melalui pembedahan. Pada pelebaran saluran pankreas sebagai akibat sumbatan di
kaput.
6. Terapi dengan Suportif
Untuk pasien yang sudah memperlihatkan tanda kolestasis ekstrahepatik maka
dilakukan dekompresi dengan cara pengisapan cairan empedu.
7. Prognosis
Pada fase lanjut, prognosis jelek terutama pada pasien yang sama sekali Bila yang
masih dikpresi, hidupnyatidak mendapatkan terapi apapun. dapat diperpanjang.
2.6. Penatalaksanaan
Tindakan bedah yang harus dilakukan biasanya cukup luas jika kita ingin
mengangkat tumor terlokalisir yang masih dapat direseksi. Namun demikian, terapi
bedah yaitu definitive (eksisi total lesi) . sering tidak mungkin dilakukan karena
pertumbuhan yang sudah begitu luas. Tindakan bedah tersebut sering terbatas
pada tindakan paliatif.
Meskipun tumor pankreas mungkin resisten terhadap terapi radiasi standar, pasien
dapat diterapi dengan radioterapi dan kemoterapi (Fluorourasil, 5-FU) . jika pasien
menjalani pembedahan, terapi radiasi introperatif (IORT = Intraoperatif Radiation
Theraphy) dapat dilakukan untuk memberikan radiasi dosisi tinggi pada jaringan
tumor dengan cedera yang minimal pada jaringan lain serta dapat mengurangi
nyeri pada terapi radiasi tersebut.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1. Pengkajian
a. Aktifitas/Istirahat
Gejala : Kelemahan dan atau keletihan
Perubahan pada pola istirahat & jam kebiasaan tidur pada malam hari, adanya
faktor-faktor yang mempeiatan. Pekerjaan mempengaruhi tidur, mis nyeri, ansietas,
berkeringat malam, serta Keterbatasan partisipasi dalam melakukan kegiatan
Pekerjaan dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stress tinggi.
b. Sirkulasi
Gejala : Palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja.
Kebiasaan : Perubahan pada TD
c. Integritas Ego
Gejala : Faktor stres (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi
stress, mis: merokok, minum alkohol, keyakinan/religious. Masalah tentang
perubahan dalam penampilan, mis : lesi cacat, alopesia, pembedahan. Menyangkal
diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa
bersalah, kehilangan control, serta depresi.
Tanda : Menyangkal, menarik diri, marah.
d. Cairan/Makanan
Gejala : Kebiasaan diet buruk (mis: rendah serat, tinggi lemak, aditif, bahan
pengawet).
Anoreksia, mual/muntah, Intoleransi makanan Perubahan pada BB, penurunan BB
hebat, berkurangnya massa otot.
Tanda : Perubahan pada kelembaban / turgor kulit, mis edema.
e. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Tidak ada nyeri, atau derajat bervariasi mis: ketidaknyamanan ringan
sampai nyeri berat.
f. Pernapasan
Gejala : Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang merokok).
g. Keamanan
Gejala : Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen.
Pemajanan matahari lama / berlebihan.
Tanda : Demam, Ruam kulit, ulserasi.
3.2. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan pada pasien kanker pankreas yaitu :
1. Nyeri berhubungan dengan obstruksi pankreas.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan obstruksi saluran cerna.
3. Nutrisi, perubahan berhubungan dengan penurunan pemasukan oral.
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi penyakit atau
ketidaktahuan tentang penyakit tersebut.

3.3. Intervensi
a. Diagnosa Keperawatan 1
Tujuan : Kontrol nyeri maksimum dengan pengaruh minimum
Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan tidak ada nyeri
Intervensi :
1) Tentukan riwayat nyeri, mis: Lokasi nyeri, frekuensi, durasi dan intensitas.
2) Evaluasi terapi tertentu, mis : pembedahan,radiasi, kemoterapi.
3) Berikan tindakan kenyamanan dasar (mis : reposisi) dan aktivitas hiburan
Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan.
4) Evaluasi penghilang nyeri/control.
b. Diagnosa Keperawatan 2
Tujuan : Kebutuhan jaringan metabolic di tingkatkan begitu juga dengan cairan
Dapat mentriger respons mual/muntah. Mual/muntah psikogenik terjadi sebelum
kemoterapi mulai secara umum tidak berespons terhadap obat antiemetic
Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan perasaan nyaman dan bertenaga
Intervensi :
1) Pantau masukan makanan setiap hari, biarkan pasien menyimpan buku harian
tentang makanan sesuai indikasi.
2) Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori kaya nutrient, dengan masukan
cairan adekuat.
3) Control faktor lingkungan
4) Mengidentifiksikan kekuatan/defisiensi nutrisi
5) Identifikasi pasien yang mengalami mual/muntah yang di antisipasi.
c. Diagnosa Keperawatan 3
Tujuan : Membantu dalam memelihara kebutuhan cairan dan menurunkan resiko
efek samping yg membahayakan.
Kriteria Hasil : Menunjukkan keadekuatan volume sirkulasi.
Intervensi :
1) Pantau masukan dan haluan dan berat jenis.
2) Pantau tanda vital.
3) Dorong peningkatan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi
individu. Keseimbangan cairan negative terus-menerus, menurunkan haluan renal.
4) Observasi terhadap kecenderungan perdarahan.
d. Diagnosa Keperawatan 4
Tujuan : Membantu mengidentifikasi ide, sikap, rasa takut, kesalahan konsepsi, dan
kesenjangan
Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan rasa keingintahuannya tentang penyakit yang
dideritanya dan klien mengerti tentang penyakitnya.
Intervensi :
1) Tinjau ulang pasien/orang terdekat pemahaman diagnosa.
2) Tentukan persepsi pasien tentang kanker dan pngobtan kanker.
3) Berikan pedoman antisipasi pada pasien/orang terdekat mengenai menvalidasi
tingkat pemahaman saat ini.
4) Mengidentifikasi kebutuhan belajar.
5) Membantu mengidentifikasi ide, sikap, rasa takut, kesalahan konsepsi, dan
kesenjangan.

BAB IV
PENUTUP
4.1. KESIMPULAN
I. Konsep medik dari kanker pankreas adalah
1) Kanker Pankreas merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel Yang melapisi
saluran pankreas. Sekitar 95% tumor ganas pankreas merupakan adenokarsinoma.
Tumor-tumor ini lebih sering terjadi pada laki-laki dan agak lebih sering menyerang
orang kulit hitam. Tumor ini jarang terjadi sebelum usia 50 tahun dan rata-rata
penyakit ini terdiagnosis pada penderita yang berumur 55 tahun.
2) Adapun etiologinya adalah :
Faktor Resiko Eksogen
Faktor Resiko Endogen
3) Gejala khas dari kanker pankreas adalah :
a. Nyeri pada abdomen yag hebat khususnya pada epigastrium.
b. Ikterus
c. Kadang-kadang timbul perdarahan gastrointestinal
d. Timbulnya gejala defisiensi insulin yang terdiri atas glukosuria, hiperglikemia dan
toleransi glukosa yang abnormal Diabetes dapat menjadi tanda dini kanker
pankreas.
II. Konsep keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan pada pasien kanker pankreas yaitu :
1. Nyeri berhubungan dengan obstruksi pankreas.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan obstruksi saluran cerna.
3. Nutrisi, perubahan berhubungan dengan penurunan pemasukan oral.
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi penyakit atau
ketidaktahuan tentang penyakit tersebut.

Ikterus Obstruktif (obstructive jaundice)


Filed under: Bedah,med papers ningrum @ 6:04 pm
PENDAHULUAN
Munculnya jaundice pada pasien adalah sebuah kejadian yang dramatis secara visual. Jaundice
selalu berhubungan dengan penyakit penting, meskipun hasil akhir jangka panjang bergantung

pada penyebab yang mendasari jaundice. Jaundice adalah gambaran fisik sehubungan dengan
gangguan metabolisme bilirubin. Kondisi ini biasanya disertai dengan gambaran fisik abnormal
lainnya dan biasanya berhubungan dengan gejala-gejala spesifik. Kegunaan yang tepat
pemeriksaan darah dan pencitraan, memberikan perbaikan lebih lanjut pada diagnosa banding.
Umumnya, jaundice non-obstruktif tidak membutuhkan intervensi bedah, sementara jaundice
obstruktif biasanya membutuhkan intervensi bedah atau prosedur intervensi lainnya untuk
pengobatan. (1)
Jaundice merupakan manifestasi yang sering pada gangguan traktus biliaris, dan evaluasi serta
manajemen pasien jaundice merupakan permasalahan yang sering dihadapi oleh ahli bedah.
Serum bilirubin normal berkisar antara 0,5 1,3 mg/dL; ketika levelnya meluas menjadi 2,0
mg/dL, pewarnaan jaringan bilirubin menjadi terlihat secara klinis sebagai jaundice. Sebagai
tambahan, adanya bilirubin terkonjugasi pada urin merupakan satu dari perubahan awal yang
terlihat pada tubuh pasien. (2)
Bilirubin merupakan produk pemecahan hemoglobin normal yang dihasilkan dari sel darah
merah tua oleh sistem retikuloendotelial. Bilirubin tak terkonjugasi yang tidak larut
ditransportasikan ke hati terikat dengan albumin. Bilirubin ditransportasikan melewati membran
sinusoid hepatosit kedalam sitoplasma. Enzim uridine diphosphateglucuronyl transferase
mengkonjugasikan bilirubin tak-terkonjugasi yang tidak larut dengan asam glukoronat untuk
membentuk bentuk terkonjugasi yang larut-air, bilirubin monoglucuronide dan bilirubin
diglucuronide. Bilirubin terkonjugasi kemudian secara aktif disekresikan kedalam kanalikulus
empedu. Pada ileum terminal dan kolon, bilirubin dirubah menjadi urobilinogen, 10-20%
direabsorbsi kedalam sirkulasi portal. Urobilinogen ini diekskresikan kembali kedalam empedu
atau diekskresikan oleh ginjal didalam urin. (2)
DEFENISI
Ikterus (jaundice) didefinisikan sebagai menguningnya warna kulit dan sklera akibat akumulasi
pigmen bilirubin dalam darah dan jaringan. Kadar bilirubin harus mencapai 35-40 mmol/l
sebelum ikterus menimbulkan manifestasi klinik. (3)
Jaundice (berasal dari bahasa Perancis jaune artinya kuning) atau ikterus (bahasa Latin untuk
jaundice) adalah pewarnaan kuning pada kulit, sklera, dan membran mukosa oleh deposit
bilirubin (pigmen empedu kuning-oranye) pada jaringan tersebut. (4)
ANATOMI SISTEM HEPATOBILIER
Pengetahuan yang akurat akan anatomi hati dan traktus biliaris, dan hubungannya dengan
pembuluh darah penting untuk kinerja pembedahan hepatobilier karena biasanya terdapat variasi
anatomi yang luas. Deskripsi anatomi klasik pada traktus biliaris hanya muncul pada 58%
populasi. (4)
Hepar, kandung empedu, dan percabangan bilier muncul dari tunas ventral (divertikulum
hepatikum) dari bagian paling kaudal foregut diawal minggu keempat kehidupan. Bagian ini
terbagi menjadi dua bagian sebagaimana bagian tersebut tumbuh diantara lapisan mesenterik

ventral: bagian kranial lebih besar (pars hepatika) merupakan asal mula hati/hepar, dan bagian
kaudal yang lebih kecil (pars sistika) meluas membentuk kandung empedu, tangkainya menjadi
duktus sistikus. Hubungan awal antara divertikulum hepatikum dan penyempitan foregut,
nantinya membentuk duktus biliaris. Sebagai akibat perubahan posisi duodenum, jalan masuk
duktus biliaris berada disekitar aspek dorsal duodenum. (4)
Sistem biliaris secara luas dibagi menjadi dua komponen, jalur intra-hepatik dan ekstra-hepatik.
Unit sekresi hati (hepatosit dan sel epitel bilier, termasuk kelenjar peribilier), kanalikuli empedu,
duktulus empedu (kanal Hearing), dan duktus biliaris intrahepatik membentuk saluran
intrahepatik dimana duktus biliaris ekstrahepatik (kanan dan kiri), duktus hepatikus komunis,
duktus sistikus, kandung empedu, dan duktus biliaris komunis merupakan komponen
ekstrahepatik percabangan biliaris. (4)
Duktus sistikus dan hepatikus komunis bergabung membentuk duktus biliaris. Duktus biliaris
komunis kira-kira panjangnya 8-10 cm dan diameter 0,4-0,8 cm. Duktus biliaris dapat dibagi
menjadi tiga segmen anatomi: supraduodenal, retroduodenal, dan intrapankreatik. Duktus biliaris
komunis kemudian memasuki dinding medial duodenum, mengalir secara tangensial melalui
lapisan submukosa 1-2 cm, dan memotong papila mayor pada bagian kedua duodenum. Bagian
distal duktus dikelilingi oleh otot polos yang membentuk sfingter Oddi. Duktus biliaris komunis
dapat masuk ke duodenum secara langsung (25%) atau bergabung bersama duktus pankreatikus
(75%) untuk membentuk kanal biasa, yang disebut ampula Vater. (4)
Traktus biliaris dialiri vaskular kompleks pembuluh darah disebut pleksus vaskular peribilier.
Pembuluh aferen pleksus ini berasal dari cabang arteri hepatika, dan pleksus ini mengalir
kedalam sistem vena porta atau langsung kedalam sinusoid hepatikum. (4)
METABOLISME NORMAL BILIRUBIN
Bilirubin berasal dari hasil pemecahan hemoglobin oleh sel retikuloendotelial, cincin heme
setelah dibebaskan dari besi dan globin diubah menjadi biliverdin yang berwarna hijau.
Biliverdin berubah menjadi bilirubin yang berwarna kuning. Bilirubin ini dikombinasikan
dengan albumin membentuk kompleks protein-pigmen dan ditransportasikan ke dalam sel hati.
Bentuk bilirubin ini sebagai bilirubin yang belum dikonjugasi atau bilirubin indirek berdasar
reaksi diazo dari Van den Berg, tidak larut dalam air dan tidak dikeluarkan melalui urin. Didalam
sel inti hati albumin dipisahkan, bilirubin dikonjugasikan dengan asam glukoronik yang larut
dalam air dan dikeluarkan ke saluran empedu. Pada reaksi diazo Van den Berg memberikan
reaksi langsung sehingga disebut bilirubin direk. (5)
Bilirubin indirek yang berlebihan akibat pemecahan sel darah merah yang terlalu banyak,
kekurangmampuan sel hati untuk melakukan konjugasi akibat penyakit hati, terjadinya refluks
bilirubin direk dari saluran empedu ke dalam darah karena adanya hambatan aliran empedu
menyebabkan tingginya kadar bilirubin didalam darah. Keadaan ini disebut hiperbilirubinemia
dengan manifestasi klinis berupa ikterus. (5)
KLASIFIKASI

Gambar 3 berisi daftar skema bagi klasifikasi umum jaundice: pre-hepatik, hepatik dan posthepatik. Jaundice obstruktif selalu ditunjuk sebagai post-hepatik sejak defeknya terletak pada
jalur metabolisme bilirubin melewati hepatosit. Bentuk lain jaundice ditunjuk sebagai jaundice
non-obstruktif. Bentuk ini akibat defek hepatosit (jaundice hepatik) atau sebuah kondisi prehepatik. (1)
DIAGNOSIS
Langkah pertama pendekatan diagnosis pasien dengan ikterus ialah melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan faal hati. (5)
Anamnesis ditujukan pada riwayat timbulnya ikterus, warna urin dan feses, rasa gatal, keluhan
saluran cerna, nyeri perut, nafsu makan berkurang, pekerjaan, adanya kontak dengan pasien
ikterus lain, alkoholisme, riwayat transfusi, obat-obatan, suntikan atau tindakan pembedahan. (5)
Diagnosa banding jaundice sejalan dengan metabolisme bilirubin (Tabel 1). Penyakit yang
menyebabkan jaundice dapat dibagi menjadi penyakit yang menyebabkan jaundice medis
seperti peningkatan produksi, menurunnya transpor atau konjugasi hepatosit, atau kegagalan
ekskresi bilirubin; dan ada penyakit yang menyebabkan jaundice surgical melalui kegagalan
transpor bilirubin kedalam usus. Penyebab umum meningkatnya produksi bilirubin termasuk
anemia hemolitik, penyebab dapatan hemolisis termasuk sepsis, luka bakar, dan reaksi transfusi.
Ambilan dan konjugasi bilirubin dapat dipengaruhi oleh obat-obatan, sepsis dan akibat hepatitis
virus. Kegagalan ekskresi bilirubin menyebabkan kolestasis intrahepatik dan hiperbilirubinemia
terkonjugasi. Penyebab umum kegagalan ekskresi termasuk hepatitis viral atau alkoholik, sirosis,
kolestasis induksi-obat. Obstruksi bilier ekstrahepatik dapat disebabkan oleh beragam gangguan
termasuk koledokolitiasis, striktur bilier benigna, kanker periampular, kolangiokarsinoma, atau
kolangitis sklerosing primer. (2) Ketika mendiagnosa jaundice, dokter harus mampu membedakan
antara kerusakan pada ambilan bilirubin, konjugasi, atau ekskresi yang biasanya diatur secara
medis dari obstruksi bilier ekstrahepatik, yang biasanya ditangani oleh ahli bedah, ahli radiologi
intervensional, atau ahli endoskopi. Pada kebanyakan kasus, anamnesis menyeluruh,
pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin dan pencitraan radiologis non-invasif membedakan
obstruksi bilier ekstrahepatik dari penyebab jaundice lainnya. Kolelitiasis selalu berhubungan
dengan nyeri kuadran atas kanan dan gangguan pencernaan. Jaundice dari batu duktus biliaris
umum
biasanya sementara dan berhubungan dengan nyeri dan demam (kolangitis). Serangan jaundice
tak-nyeri bertingkat sehubungan dengan hilangnya berat badan diduga sebuah
keganasan/malignansi. Jika jaundice terjadi setelah kolesistektomi, batu kandung empedu
menetap atau cedera kandung empedu harus diperkirakan. (2)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi perabaan hati, kandung empedu, limpa, mencari tanda-tanda stigmata
sirosis hepatis, seperti spider naevi, eritema palmaris, bekas garukan di kulit karena pruritus,
tanda-tanda asites. Anemi dan limpa yang membesar dapat dijumpai pada pasien dengan anemia

hemolitik. Kandung empedu yang membesar menunjukkan adanya sumbatan pada saluran
empedu bagian distal yang lebih sering disebabkan oleh tumor (dikenal hukum Courvoisier). (5)
Hukum Courvoisier
Kandung empedu yang teraba pada ikterus tidak mungkin disebabkan oleh batu kandung
empedu. Hal ini biasanya menunjukkan adanya striktur neoplastik tumor (tumor pankreas,
ampula, duodenum, CBD), striktur pankreatitis kronis, atau limfadenopati portal. (3)
Pemeriksaan Laboratorium
Tes laboratorium harus dilakukan pada semua pasien jaundice termasuk serum bilirubin direk
dan indirek, alkali fosfatase, transaminase, amilase, dan hitung sel darah lengkap.
Hiperbilirubinemia (indirek) tak terkonjugasi terjadi ketika ada peningkatan produksi bilirubin
atau menurunnya ambilan dan konjugasi hepatosit. Kegagalan pada ekskresi bilirubin (kolestasis
intrahepatik) atau obstruksi bilier ekstrahepatik menyebabkan hiperbilirubinemia (direk)
terkonjugasi mendominasi. Elevasi tertinggi pada bilirubin serum biasanya ditemukan pada
pasien dengan obstruksi maligna, pada mereka yang levelnya meluas sampai 15 mg/dL yang
diamati. Batu kandung empedu umumnya biasanya berhubungan dengan peningkatan lebih
menengah pada bilirubin serum (4 8 mg/dL). Alkali fosfatase merupakan penanda yang lebih
sensitif pada obstruksi bilier dan mungkin meningkat terlebih dahulu pada pasien dengan
obstruksi bilier parsial. (2)
Pemeriksaan faal hati dapat menentukan apakah ikterus yang timbul disebabkan oleh gangguan
pada sel-sell hati atau disebabkan adanya hambatan pada saluran empedu. Bilirubin direk
meningkat lebih tinggi dari bilirubin indirek lebih mungkin disebabkan oleh sumbatan saluran
empedu dibanding bila bilirubin indirek yang jelas meningkat. Pada keadaan normal bilirubin
tidak dijumpai di dalam urin. Bilirubin indirek tidak dapat diekskresikan melalui ginjal
sedangkan bilirubin yang telah dikonjugasikan dapat keluar melalui urin. Karena itu adanya
bilirubin lebih mungkin disebabkan akibat hambatan aliran empedu daripada kerusakan sel-sel
hati. Pemeriksaan feses yang menunjukkan adanya perubahan warna feses menjadi akolis
menunjukkan terhambatnya aliran empedu masuk ke dalam lumen usus (pigmen tidak dapat
mencapai usus). (2)
Pemeriksaan Penunjang
USG
Pemeriksaan pencitraan pada masa kini dengan sonografi sangat membantu dalam menegakkan
diagnosis dan dianjurkan merupakan pemeriksaan penunjang pencitraan yang pertama dilakukan
sebelum pemeriksaan pencitraan lainnya. Dengan sonografi dapat ditentukan kelainan parenkim
hati, duktus yang melebar, adanya batu atau massa tumor. Ketepatan diagnosis pemeriksaan
sonografi pada sistem hepatobilier untuk deteksi batu empedu, pembesaran kandung empedu,
pelebaran saluran empedu dan massa tumor tinggi sekali. Tidak ditemukannya tanda-tanda
pelebaran saluran empedu dapat diperkirakan penyebab ikterus bukan oleh sumbatan saluran
empedu, sedangkan pelebaran saluran empedu memperkuat diagnosis ikterus obstruktif. (2)

Keuntungan lain yang diperoleh pada penggunaan sonografi ialah sekaligus kita dapat menilai
kelainan organ yang berdekatan dengan sistem hepatobilier antara lain pankreas dan ginjal.
Aman dan tidak invasif merupakan keuntungan lain dari sonografi. (2)
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan foto polos abdomen kurang memberi manfaat karena sebagian besar batu empedu
radiolusen. Kolesistografi tidak dapat digunakan pada pasien ikterus karena zat kontras tidak
diekskresikan oleh sel hati yang sakit. (5)
Pemeriksaan endoskopi yang banyak manfaat diagnostiknya saat ini adalah pemeriksaan ERCP
(Endoscopic Retrograde Cholangio Pancre atography). Dengan bantuan endoskopi melalui
muara papila Vater kontras dimasukkan kedalam saluran empedu dan saluran pankreas.
Keuntungan lain pada pemeriksaan ini ialah sekaligus dapat menilai apakah ada kelainan pada
muara papila Vater, tumor misalnya atau adanya penyempitan. Keterbatasan yang mungkin
timbul pada pemeriksaan ini ialah bila muara papila tidak dapat dimasuki kanul. (5)
Adanya sumbatan di saluran empedu bagian distal, gambaran saluran proksimalnya dapat
divisualisasikan dengan pemeriksaan Percutaneus Transhepatic Cholangiography (PTC).
Pemeriksaan ini dilakukan dengan penyuntikan kontras melalui jarum yang ditusukkan ke arah
hilus hati dan sisi kanan pasien. Kontras disuntikkan bila ujung jarum sudah diyakini berada di
dalam saluran empedu. Computed Tomography (CT) adalah pemeriksaan radiologi yang dapat
memperlihatkan serial irisan-irisan hati. Adanya kelainan hati dapat diperlihatkan lokasinya
dengan tepat. (5)
Untuk diagnosis kelainan primer dari hati dan kepastian adanya keganasan dilakukan biopsi
jarum untuk pemeriksaan histopatologi. Biopsi jarum tidak dianjurkan bila ada tanda-tanda
obstruksi saluran empedu karena dapat menimbulkan penyulit kebocoran saluran empedu. (5)
JAUNDICE OBSTRUKTIF
Hambatan aliran empedu yang disebabkan oleh sumbatan mekanik menyebabkan terjadinya
kolestasis yang disebut sebagai ikterus obstruktif saluran empedu, sebelum sumbatan melebar.
Aktifitas enzim alkalifosfatase akan meningkat dan ini merupakan tanda adanya kolestasis.
Infeksi bakteri dengan kolangitis dan kemudian pembentukan abses menyertai demam dan
septisemia yang tidak jarang dijumpai sebagai penyulit ikterus obstruktif. (5)
Patofisiologi jaundice obstruktif
Empedu merupakan sekresi multi-fungsi dengan susunan fungsi, termasuk pencernaan dan
penyerapan lipid di usus, eliminasi toksin lingkungan, karsinogen, obat-obatan, dan
metabolitnya, dan menyediakan jalur primer ekskresi beragam komponen endogen dan produk
metabolit, seperti kolesterol, bilirubin, dan berbagai hormon. (4)
Pada obstruksi jaundice, efek patofisiologisnya mencerminkan ketiadaan komponen empedu
(yang paling penting bilirubin, garam empedu, dan lipid) di usus halus, dan cadangannya, yang

menyebabkan tumpahan pada sirkulasi sistemik. Feses biasanya menjadi pucat karena kurangnya
bilirubin yang mencapai usus halus. Ketiadaan garam empedu dapat menyebabkan malabsorpsi,
mengakibatkan steatorrhea dan defisiensi vitamin larut lemak (A, D, K); defisiensi vitamin K
bisa mengurangi level protrombin. Pada kolestasis berkepanjangan, seiring malabsorpsi vitamin
D dan Ca bisa menyebabkan osteoporosis atau osteomalasia. (4)
Retensi bilirubin menyebabkan hiperbilirubinemia campuran. Beberapa bilirubin terkonjugasi
mencapai urin dan menggelapkan warnanya. Level tinggi sirkulasi garam empedu berhubungan
dengan, namun tidak menyebabkan, pruritus. Kolesterol dan retensi fosfolipid menyebabkan
hiperlipidemia karena malabsorpsi lemak (meskipun meningkatnya sintesis hati dan menurunnya
esterifikasi kolesterol juga punya andil); level trigliserida sebagian besar tidak terpengaruh. (4)
Penyakit hati kolestatik ditandai dengan akumulasi substansi hepatotoksik, disfungsi mitokondria
dan gangguan pertahanan antioksidan hati. Penyimpanan asam empedu hidrofobik
mengindikasikan penyebab utama hepatotoksisitas dengan perubahan sejumlah fungsi sel
penting, seperti produksi energi mitokondria. Gangguan metabolisme mitokondria dan akumulasi
asam empedu hidrofobik berhubungan dengan meningkatnya produksi oksigen jenis radikal
bebas dan berkembangnya kerusakan oksidatif. (4)
Etiologi jaundice obstruktif
Sumbatan saluran empedu dapat terjadi karena kelainan pada dinding saluran misalnya adanya
tumor atau penyempitan karena trauma (iatrogenik). Batu empedu dan cacing askaris sering
dijumpai sebagai penyebab sumbatan di dalam lumen saluran. Pankreatitis, tumor kaput
pankreas, tumor kandung empedu atau anak sebar tumor ganas di daerah ligamentum
hepatoduodenale dapat menekan saluran empedu dari luar menimbulkan gangguan aliran
empedu. (5)
Beberapa keadaan yang jarang dijumpai sebagai penyebab sumbatan antara lain kista koledokus,
abses amuba pada lokasi tertentu, divertikel duodenum dan striktur sfingter papila vater. (5)
Ringkasnya etiologi disebabkan oleh: koledokolitiasis, kolangiokarsinoma, karsinoma ampulla,
karsinoma pankreas, striktur bilier. (4)
Gambaran klinis jaundice obstruktif
Jaundice, urin pekat, feses pucat dan pruritus general merupakan ciri jaundice obstruktif.
Riwayat demam, kolik bilier, dan jaundice intermiten mungkin diduga
kolangitis/koledokolitiasis. Hilangnya berat badan, massa abdomen, nyeri yang menjalar ke
punggung, jaundice yang semakin dalam, mungkin ditimbulkan karsinoma pankreas. Jaundice
yang dalam (dengan rona kehijauan) yang intensitasnya berfluktuasi mungkin disebabkan
karsinoma peri-ampula. Kandung empedu yang teraba membesar pada pasien jaundice juga
diduga sebuah malignansi ekstrahepatik (hukum Couvoissier). (4)
Pemeriksaan pada jaundice obstruktif

1. Hematologi (4)
Meningkatnya level serum bilirubin dengan kelebihan fraksi bilirubin terkonjugasi. Serum
gamma glutamyl transpeptidase (GGT) juga meningkat pada kolestasis.
Umumnya, pada pasien dengan penyakit batu kandung empedu hiperbilirubinemia lebih rendah
dibandingkan pasien dengan obstruksi maligna ekstra-hepatik. Serum bilirubin biasanya < 20
mg/dL. Alkali fosfatase meningkat 10 kali jumlah normal. Transaminase juga mendadak
meningkat 10 kali nilai normal dan menurun dengan cepat begitu penyebab obstruksi
dihilangkan.
Meningkatnya leukosit terjadi pada kolangitis. Pada karsinoma pankreas dan kanker obstruksi
lainnya, bilirubin serum meningkat menjadi 35-40 mg/dL, alkali fosfatase meningkat 10 kali
nilai normal, namun transamin tetap normal.
Penanda tumor seperti CA 19-9, CEA dan CA-125 biasanya meningkat pada karsinoma
pankreas, kolangiokarsinoma, dan karsinoma peri-ampula, namun penanda tersebut tidak spesifik
dan mungkin saja meningkat pada penyakit jinak percabangan hepatobilier lainnya.
1. Pencitraan (4)
Tujuan dibuat pencitraan adalah: (1) memastikan adanya obstruksi ekstrahepatik (yaitu
membuktikan apakah jaundice akibat post-hepatik dibandingkan hepatik), (2) untuk menentukan
level obstruksi, (3) untuk mengidentifikasi penyebab spesifik obstruksi, (4) memberikan
informasi pelengkap sehubungan dengan diagnosa yang mendasarinya (misal, informasi staging
pada kasus malignansi)
USG : memperlihatkan ukuran duktus biliaris, mendefinisikan level obstruksi, mengidentifikasi
penyebab dan memberikan informasi lain sehubuungan dengan penyakit (mis, metastase hepatik,
kandung empedu, perubahan parenkimal hepatik).
USG : identifikasi obstruksi duktus dengan akurasi 95%, memperlihatkan batu kandung empedu
dan duktus biliaris yang berdilatasi, namun tidak dapat diandalkan untuk batu kecil atau striktur.
Juga dapat memperlihatkan tumor, kista atau abses di pankreas, hepar dan struktur yang
mengelilinginya.
CT : memberi viasualisasi yang baik untuk hepar, kandung empedu, pankreas, ginjal dan
retroperitoneum; membandingkan antara obstruksi intra- dan ekstrahepatik dengan akurasi 95%.
CT dengan kontras digunakan untuk menilai malignansi bilier.
ERCP dan PTC : menyediakan visualisasi langsung level obstruksi. Namun prosedur ini invasif
dan bisa menyebabkan komplikasi seperti kolangitis, kebocoran bilier, pankreatitis dan
perdarahan.
EUS (endoscopic ultrasound) : memiliki beragam aplikasi, seperti staging malignansi
gastrointestinal, evaluasi tumor submukosa dan berkembang menjadi modalitas penting dalam

evaluasi sistem pankreatikobilier. EUS juga berguna untuk mendeteksi dan staging tumor
ampula, deteksi mikrolitiasis, koledokolitiasis dan evaluasi striktur duktus biliaris benigna atau
maligna. EUS juga bisa digunakan untuk aspirasi kista dan biopsi lesi padat.
Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography (MRCP) merupakan teknik visualisasi
terbaru, non-invasif pada bilier dan sistem duktus pankreas. Hal ini terutama berguna pada pasien
dengan kontraindikasi untuk dilakukan ERCP. Visualisasi yang baik dari anatomi bilier
memungkinkan tanpa sifat invasif dari ERCP. Tidak seperti ERCP, MRCP adalah murni
diagnostik.
Penatalaksanaan jaundice obstruktif
Pada dasarnya penatalaksanaan pasien dengan ikterus obstruktif bertujuan untuk menghilangkan
penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu. Tindakan tersebut dapat berupa tindakan
pembedahan misalnya pengangkatan batu atau reseksi tumor. Upaya untuk menghilangkan
sumbatan dapat dengan tindakan endoskopi baik melalui papila Vater atau dengan laparoskopi. (5)
Bila tindakan pembedahan tidak mungkin dilakukan untuk menghilangkan penyebab sumbatan,
dilakukan tindakan drainase yang bertujuan agar empedu yang terhambat dapat dialirkan.
Drainase dapat dilakukan keluar tubuh misalnya dengan pemasangan pipa nasobilier, pipa T pada
duktus koledokus atau kolesistotomi. Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan
biliodigestif. Drainase interna ini dapat berupa kolesisto-jejunostomi, koledoko-duodenostomi,
koledoko-jejunostomi atau hepatiko-jejunostomi. (5)