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REVISO REVIEW

Modelos assistenciais em sade bucal no Brasil


Dental care models in Brazil

Daniela Alba Nickel 1


Fbio Garcia Lima 2
Beatriz Bidigaray da Silva

1 Programa de Ps-Graduao
em Sade Pblica,
Universidade Federal
de Santa Catarina,
Florianpolis, Brasil.
2 Faculdade de Odontologia,
Universidade Federal de
Pelotas, Pelotas, Brasil.
3 Prefeitura Municipal de
Canguu, Canguu, Brasil.
4 Centro de Especialidades
Odontolgicas, Pelotas,
Brasil.

Correspondncia
D. A. Nickel
Programa de Ps-Graduao
em Sade Pblica,
Universidade Federal de
Santa Catarina.
Rua Andrade Neves 2895,
apto. 401, Pelotas, RS
96020-080, Brasil.
dani_odon@yahoo.com.br

3,4

Abstract

Introduo

This article provides a literature review of dental care models in Brazil, with a specific focus on
the Incremental System. Other models that appeared in the research were the Inversion of Care,
Early Dental Care, and Family Health Programs.
The various authors analyzed the pros and cons,
origins, program principles, and evolution of the
different dental care models. Finally, the authors
observed a common deficiency that impeded access to dental care services: exclusion of the clientele.

O quadro epidemiolgico da populao jovem


brasileira vem se modificando nas ltimas dcadas. Segundo dados do Ministrio da Sade,
coletados em dois grandes levantamentos epidemiolgicos nos anos de 1986 e 2004, houve
uma diminuio significativa do ndice de crie
da populao brasileira 1,2,3. Ao menos, esta a
realidade na faixa etria de 12 anos: o CPOD mdio nesta idade, que era de 6,7 no ano de 1986,
passou para 2,7 no ano de 2004 1,3.
Como determinante principal da reduo do
ndice de crie desde os anos 80 est a incluso
de fluoretos tanto na gua de abastecimento
pblico dos municpios, quanto nos dentifrcios
comercializados 2,4. Como determinante coadjuvante est a odontologia, em sua atuao preventiva e curativa.
A crie dentria sempre se caracterizou como
uma preocupao do setor de ateno pblico
odontolgico. Mesmo que outros agravos, como
doena periodontal e cncer de boca, tenham
expresso na populao brasileira 3, os programas de preveno e educao em sade bucal se
detm quase que exclusivamente preveno da
crie dentria 2.
Uma dessas programaes de carter preventivo-curativo que se destaca na prtica odontolgica moderna o Sistema Incremental, elaborado na dcada de 50 (e j ultrapassado), o qual, at

Community Dentistry; Dental Health Services;


Dental Care

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hoje, utilizado por alguns profissionais como


modelo de atendimento.
Graas a essa hegemonia do Sistema Incremental, a sade bucal de crianas em idade escolar foi priorizada, diferentemente do que ocorreu
com outras faixas etrias, que acabaram sendo
excludas da ateno odontolgica pblica.
No entanto, no mais se admite esta excluso de clientelas em um Sistema nico de Sade
(SUS), baseado nos princpios de universalidade
de ateno todo cidado tem direito sade
e de integralidade de servios as necessidades da populao devem ser atendidas em sua
totalidade.
Na reviso de literatura, sero apresentados
os modelos assistenciais em sade bucal, desenvolvidos a partir do Sistema Incremental, com
maior destaque nas publicaes cientficas. So
eles, alm do prprio Sistema Incremental, o Programa de Inverso da Ateno, a Ateno Precoce
em Odontologia e o Programa Sade da Famlia
(PSF).
Narvai 5 (p. 4) traz uma discusso respeito
do termo modelo assistencial. Segundo o autor,
a palavra assistncia remete a uma certa limitao do objeto, pois se refere exclusivamente
ao conjunto de procedimentos clnico-cirrgicos
dirigidos a consumidores individuais.
Em oposio palavra assistncia, feita
referncia palavra ateno, sendo definida
como um conjunto de aes que, incluindo a assistncia odontolgica individual, no se esgota
nela 5 (p. 4), podendo inclusive agregar aes
externas ao setor sade.
Diante das definies de assistncia e ateno, o autor utiliza o termo sistemas de trabalho
em sade bucal para caracterizar a organizao
das aes coletivas e individuais prestadas populao 5.
Aqui, ser utilizado o termo modelo assistencial tal qual o modo como so produzidas
as aes de sade e a maneira como os servios de
sade e o Estado se organizam para produzi-las
e distribu-las 6 (p. 10). Lembramos que modelo no significa uma receita a ser copiada 5,
sendo apenas uma forma de expressar uma organizao de servios odontolgicos prestados, a
qual deve sempre estar em acordo com as necessidades da populao atendida.

Reviso da literatura comentada


Anteriormente criao do SUS, a assistncia
odontolgica pblica, a exemplo de outros setores da sade, atendia somente os trabalhadores
contribuintes ao Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), por

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meio de convnios e credenciamentos do Estado


com o setor privado 7.
Somente com a promulgao da Constituio
Federal de 1988, o acesso universal da populao
aos servios de sade foi garantido legalmente.
Pires 8 acredita que a criao do SUS representou
o rompimento com a lgica da assistncia vinculada aos interesses do patronato e com a ao
curativista.
Na poca, o Sistema Incremental era o modelo assistencial em sade bucal vigente no pas,
sinnimo do tipo de atendimento prestado pela Fundao Servio Especial de Sade Pblica
(Fundao SESP), importante rgo responsvel
pela assistncia sade da populao desde a
dcada de 50 e financiado pelo governo norteamericano 6,9. Esse modelo surgiu como proposta de prestao de servios odontolgicos de
forma diferencial, programada e sistemtica, em
contraponto ao sistema de livre demanda utilizado pela odontologia nas dcadas anteriores 10.
O municpio pioneiro na implantao do modelo incremental foi Aimors, no Estado de Minas Gerais, ainda na dcada de 50. O objetivo de
sua programao era tratar as necessidades acumuladas da populao definida, at o completo
tratamento para posterior controle 10,11. Embora
tenha sido desenvolvido para ser aplicado em
quaisquer populaes, tornou-se um exemplo de
assistncia aos escolares de 6 a 14 anos de idade.
Esta faixa etria foi eleita por possuir uma maior
incidncia de crie com leses em fase inicial e
por dispor de um grupo, na maioria das vezes,
constante para atendimento 12,13.
Os recursos preventivos do Sistema Incremental restringiam-se fluoretao da gua de
abastecimento ou, quando este recurso no estava disponvel para a populao, recomendao
de aplicaes tpicas de fluoreto de sdio a 2%
nas crianas com idades de 7, 10 e 13 anos 13.
Portanto, o modelo, mesmo sendo caracterizado como misto (preventivo-curativo), enfatiza
a ao restauradora e coloca em segundo plano
as aes educativas e preventivas, simploriamente abordadas atravs de aplicaes tpicas
de flor.
Outro fato que o programa tradicional no
apresenta preocupao quanto ao fator de risco
de desenvolvimento da crie e excludente por
atender somente escolares de 6 a 14 anos. Com
isso, a populao fora desta faixa etria, inclusive
aquela recm-egressa do programa, permanece
desassistida pelos servios odontolgicos.
O Sistema Incremental resume-se em um
programa intensivo e curativo, amparado em pobre metodologia preventiva-educativa, que tenta
resolver em curto espao de tempo problemas
acumulados em uma pequena parcela popula-

MODELOS ASSISTENCIAIS EM ODONTOLOGIA

cional 9. Seus resultados so satisfatrios quanto aos tratamentos completados em escolares,


porm no haver reduo do ndice de crie da
populao brasileira, como pretendia seu objetivo inicial 10. Os elementos cariados sero substitudos pelos restaurados, no alterando o valor
final no ndice CPOD.
Apesar das crticas, o modelo incremental
teve sua importncia na odontologia porque foi
um marco da programao do servio pblico
odontolgico, quebrou a hegemonia da livre
demanda dos consultrios. Deve-se considerar,
ainda, a poca em que este modelo foi idealizado,
quando os conhecimentos a respeito de cariologia, microbiologia e planejamento em sade
estavam em um patamar inferior ao hoje experimentado 9.
Outra ressalva feita quanto fluoretao da
gua de abastecimento pblico, priorizada pelo
programa e com eficcia comprovada de reduo
do ndice de crie na populao 11.
Todavia, pode-se dizer que o incremental
um sistema ultrapassado para a atual odontologia, preocupada com a preveno da doena,
embora muitos municpios ainda insistam em
utiliz-lo como referencial de assistncia odontolgica 9.
Diante de novos conhecimentos sobre a preveno e o controle da crie, das discusses acerca do atendimento odontolgico prestado pelo
Estado e dos resultados epidemiolgicos insatisfatrios em todo o Brasil, novas opes programticas surgiram, como a Odontologia Integral,
a qual se baseava no modelo incremental sespiano com certas alteraes 9.
A Odontologia Integral ou o Incremental Modificado enfatiza a preveno, reconhece a crie
como doena infecto-contagiosa, institui o retorno programado para manuteno preventiva
e utiliza a idia de equipe odontolgica, formada
pelo cirurgio-dentista, pelo tcnico de higienizao dentria e pelo auxiliar de consultrio
dentrio 9.
Em decorrncia das crticas ao Sistema Incremental, surgiu, no fim da dcada de 80, o
Programa Inverso da Ateno, elaborado pelos professores Loureiro e Oliveira, da Pontifcia
Universidade Catlica de Minas Gerais 6,9. Esse
modelo contrariou as aes curativas do Sistema
Incremental e da Odontologia Integral, descentralizando a ateno curativa clssica, buscando
estabilizar o meio bucal para a eficcia dos mtodos preventivos 9.
Ele adapta sua estrutura organizativa doutrina do SUS e apresenta como caracterstica o
controle epidemiolgico da doena crie atravs
da utilizao de mtodos preventivos 6. Somente
aps controlada a doena, inicia-se o tratamento

restaurador definitivo, reabilitao oral e ampliao da cobertura populacional 9.


Diante das caractersticas do modelo, so dadas outras denominaes para o Programa Inverso da Ateno: Sistema Universal, Sistema de
Aes de Natureza Coletiva e Sistema de Controle
Epidemiolgico da Crie 5.
A organizao do modelo ocorre em fases ordenadas de procedimentos com objetivos prdefinidos, so elas: estabilizao, reabilitao e
declnio. O Programa Inverso da Ateno desenvolvido seqencialmente e uma fase s inicia
aps o trmino da anterior 6.
Comparado ao Sistema Incremental, o Programa Inverso da Ateno difere-se por no trabalhar sob a tica de acmulo de necessidades
e tratamentos completados individuais em seqncia 5; orienta-se pela prioridade de controlar
a doena com conceitos modernos de preveno e educao em sade. Por isso, tornou-se um
modelo oposto ao tratamento cirrgico-restaurador.
Porm, existem crticas quanto abrangncia
do Programa Inverso da Ateno. Para Zanetti
& Lima 9, esse modelo necessita de um coletivo
restrito para atuar e, mais uma vez, as escolas e
creches foram alvos do atendimento odontolgico. Conseqentemente, os princpios de universalidade, integralidade e eqidade preconizados
teoricamente por este sistema no foram seguidos, j que apenas um nico grupo populacional
atingido.
Um ponto discutido por Narvai 5 o esclarecimento prvio das aes e objetivos do programa
para seus usurios, pois, quando as necessidades
individuais no so resolvidas imediatamente,
pode haver resistncia e oposio dos usurios
que no entendem claramente o objetivo do
programa, confundindo aes intermedirias de
adequao do meio bucal com prestao de servios de baixa qualidade.
Em resumo, o Programa Inverso da Ateno conseguiu romper com o tratamento odontolgico cirrgico-restaurador, enfatizando as
medidas preventivas para o controle da doena
crie, no entanto permaneceu com a prioridade (ou exclusividade) de prestao de servios a
um grupo restrito. Ele teve sua implantao em
vrios municpios para cobrir as falhas do Sistema Incremental curativo, no levando em conta
as reais necessidades epidemiolgicas da populao, que permaneceu com alto ndice CPOD,
principalmente aquela no pertencente faixa
etria usuria do modelo.
Outro modelo difundido na odontologia a
Ateno Precoce, que teve como pressuposto a
observao de freqentes problemas bucais em
pacientes na primeira infncia 14. Esse modelo

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resgatou a clientela com idade inferior a seis anos,


abandonada desde a dcada de 50 em virtude da
fora do modelo incremental, e introduziu nova
mentalidade junto populao e profissionais de
sade sobre a importncia da preveno da crie
dentria ainda na dentio decdua 6,15.
A primeira experincia do modelo de Ateno Precoce no Brasil ocorreu na Universidade
Estadual de Londrina, Paran, com a criao da
Beb-Clnica, em 1985 14,15,16. No servio pblico de assistncia odontolgica, os municpios de
Camb, Londrina ambos no Estado do Paran
e Araatuba no Estado de So Paulo foram
os pioneiros na implantao da ateno precoce
no formato clnicas de bebs 15,16.
A Ateno Precoce propunha o atendimento
criana antes do primeiro ano de vida, podendo
incluir as gestantes, e visava educao do ncleo familiar para realizao de tarefas de higienizao da cavidade bucal, controle da amamentao noturna aps os seis meses de vida e consumo racional de acar 16. Conforme Pinto 11,
a clnica de bebs considerada uma promissora
linha de prestao de cuidados preventivos implementada desde o nascimento da criana.
A metodologia desenvolvida na clnica de bebs engloba duas fases principais: a fase educativa, em que os pais recebem informaes sobre
sade bucal e sobre o funcionamento do programa, e a fase preventiva, na qual a criana recebe o
atendimento clnico, com retorno previsto a cada
dois meses 15.
Observamos na Ateno Precoce um modelo
de sucesso para a clientela especfica de crianas
menores de trs anos de idade, com resultados
interessantes na reduo de crie dental tanto na
idade assistida, quanto nas idades subseqentes, incluindo os escolares de seis anos de idade
poca importante pela erupo do primeiro
molar permanente 16. Provavelmente o sucesso
na reduo do ndice de crie ocorre pela nfase
dada preveno e educao em sade bucal 16.
H questes de motivao envolvidas na fase
educativa, diferentemente do que ocorria anteriormente com os modelos Sistema Incremental
e Programa Inverso da Ateno.
Entretanto, em alguns municpios, as clnicas de bebs so implantadas sem lgica e estruturao programtica 6. A eficcia do modelo
alterada pela sua individualidade de ao e essa
deficincia na conexo da ateno odontolgica
pblica traz deficincias semelhantes s encontradas nos modelos anteriores, no-cumprimento da universalidade, integralidade e eqidade
nas aes de sade bucal.
Assim, buscando a integralidade e universalidade de ateno, o Ministrio da Sade criou,
em 1994, o PSF 17. Segundo Pires 8, o PSF se

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constitui em uma nova porta de acesso ao SUS,


uma incorporao prtica e reafirmao dos seus
princpios.
A base operacional do programa centralizase no atendimento do ncleo familiar, tendo as
seguintes diretrizes: carter substitutivo, integralidade e hierarquizao, territorializao, adscrio da clientela e equipe multidisciplinar 18,19.
Portanto, o PSF surge para alterar o modelo hospital-cntrico e propor a humanizao do atendimento e integrao entre as aes clnicas e de
coletividade 20.
Embora a formao das equipes de sade
bucal no PSF tenha ocorrido tardiamente sua
criao, sendo somente regulamentada pela Portaria GM/MS n. 267, de 6 de maro de 2001 21,
a incluso da odontologia no PSF contribui para a construo de um modelo de ateno que
melhore efetivamente as condies de vida dos
brasileiros 17.
O sistema de atendimento utilizado no PSF
pelas equipes de sade bucal deve ser voltado
promoo de sade, controle e tratamento das
doenas bucais, sendo prioritria a eliminao
da dor e da infeco. recomendada a utilizao de recursos epidemiolgicos na identificao
dos problemas da populao adscrita para, posteriormente, agir segundo critrios de risco 17.
Na concepo terica desse programa, os
conceitos de universalidade e integralidade tornam-se concretos, auxiliando a rede bsica de
sade na diminuio do fluxo dos usurios para
a ateno complexa.
Entretanto, para Narvai 22, o acesso integral
dos indivduos aos servios pblicos de sade
no assegurado em todas as unidades de sade da famlia. Muitas no adquirem de forma
resolutiva os servios de referncia e contra-referncia, tornando o PSF um programa restrito
ateno bsica.
Ainda segundo esse autor, deve haver cautela na implantao de atividades preventivas
educativas, as quais no devem sobrecarregar os
recursos humanos responsveis pelas atividades
curativas, uma vez que h real necessidade de
cura de uma demanda remanescente da populao assistida. Destaca que o desenvolvimento
do programa deve ocorrer sob acompanhamento do conselho de sade e a partir de prticas democrticas de gesto 22.
O autor tambm questiona a forma de implantao do modelo assistencial, que no deve
ter estratgia nica e imutvel, desvinculada das
necessidades da populao assistida. Deve, sim,
produzir dilogo e discusso sobre os servios
a serem prestados na unidade bsica de sade
ou na unidade de sade da famlia e respeitar os
princpios do SUS 22.

MODELOS ASSISTENCIAIS EM ODONTOLOGIA

Uma crtica pertinente ao PSF seria a hegemonia da figura do mdico nas equipes multiprofissionais 19, que refletida muitas vezes nas
melhores condies salariais da classe mdica,
quando esta comparada a outras classes profissionais vinculadas equipe. A inexistncia da
paridade salarial poder produzir efeitos indesejveis no funcionamento da equipe, prejudicando as metas de trabalho e conseqentemente o
servio prestado comunidade.
Outro fato negativo a forma de contratao dos profissionais 19 em alguns municpios
que no utilizam concursos pblicos. Assim, o
ingresso de profissionais realmente capacitados
torna-se restrito, suscetvel a polticas partidrias
e favorecimentos desleais.
O PSF deve seguir seus princpios iniciais para conseguir reorganizar a sade pblica e atingir
sua meta principal de promover condies ideais
de vida e sade para a populao brasileira, de
forma integral e universal. Logo, indispensvel
tornar disponveis servios de referncia e contra-referncia atualizados para o atendimento
da populao, contratar profissionais concursados para assegurar sua qualificao e manter o
nmero pr-estabelecido de equipes de acordo
com o nmero de famlias adscritas, evitando o
excesso de demanda e queda na qualidade dos
servios prestados.

Consideraes finais

Resumo

Colaboradores

Foi realizada uma reviso da literatura sobre os modelos assistenciais em sade bucal no Brasil, desenvolvidos a partir do Sistema Incremental. Os modelos
destacados nas publicaes cientficas utilizadas como
referncia foram, alm do Sistema Incremental, o Programa de Inverso da Ateno, a Ateno Precoce em
Odontologia e o Programa Sade da Famlia. Foram
descritas as origens e as bases da programao, caracterizando-se os fatos positivos e negativos de cada
modelo. Ao fim, foi constatada uma falha comum que
dificulta o acesso universal e integral ateno odontolgica: a excluso de clientelas.

D. A. Nickel participou na reviso da literatura e redao


do artigo. B. B. Silva e F. G. Lima colaboraram na redao
e organizao do texto.

Acredita-se que as falhas dos modelos analisados so semelhantes quanto universalidade


e integralidade de ateno. Os modelos foram
concebidos para atuar em clientelas especficas
e existiram como principal ou nica forma de
acesso aos servios odontolgicos. Um modelo
assistencial deve ser vinculado s aes de sade
da unidade bsica e no tornar-se nica forma de
acesso da populao aos servios de assistncia
odontolgica. Portanto, imprescindvel a programao na implantao dos modelos para evitar a excluso de usurios.
Entretanto, todos os modelos at ento elaborados constituram a evoluo da assistncia
odontolgica pblica brasileira. Consideramos a
apropriao do conhecimento acerca da evoluo dos modelos assistenciais em sade bucal no
Brasil indispensvel para a construo de uma
odontologia pblica de maior eficcia e qualidade, a fim de finalmente fazer valer para a populao os princpios do SUS.

Odontologia Comunitria; Servios de Sade Bucal;


Assistncia Odontolgica

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Recebido em 22/Mar/2006
Verso final reapresentada em 02/Mai/2007
Aprovado em 05/Jun/2007

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