BAB I

PENDAHULUAN
Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan
anatomik pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi
perubahan hormonal didalam tubuhnya. Perubahan yang terjadi dapat mencakup sistem
gastrointestinal, respirasi, kardiovaskuler, urogenital, muskuloskeletal dan saraf. Perubahan yang
terjadi pada satu sistem dapat saling memberi pengaruh pada sistem lainnya dan dalam
menanggulangi kelainan yang terjadi harus mempertimbangkan perubahan yang terjadi pada
masing-masing sistem. Perubahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolik yang disebabkan
kebutuhan janin, plasenta dan rahim.
Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan termasuk sistem
kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari gejala penyakit
jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada
saat kehamilan.
Keperluan janin yang sedang bertumbuh akan oksigen dan zat-zat makanan bertambah
dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu, banyaknya
darah yang beredar bertambah, sehingga jantung harus bekerja lebih berat. Maka akan dibahas
bagaimana perubahan kardiovaskular ini selama kehamilan.

BAB II
PERUBAHAN KARDIOVASKULER PADA KEHAMILAN
II.1. Perubahan hemodinamik
Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena peningkatan volume darah
sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester pertama dan mencapai puncaknya pada usia
kehamilan 32-34 minggu dan menetap sampai aterm. Sebagian besar peningkatan volume darah
ini menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos dan system vascular
kulit dan tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat. Peningkatan volume
plasma (30-50%) relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah (20-30%) mengakibatkan
terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi hemoglobin. Peningkatan volume darah ini
mempunyai 2 tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien dan
metabolit ibu dan janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat
kelahiran.
Peningkatan volume darah ini mengakibatkan cardiac output saat istirahat akan meningkat
sampai 40%. Peningkatan cardiac output yang terjadi mencapai puncaknya pada usia kehamilan
20 minggu. Pada pertengahan sampai akhir kehamilan cardiac output dipengaruhi oleh posisi
tubuh. Sebagai akibat pembesaran uterus yang mengurangi venous return dari ekstremitas
bawah. Posisi tubuh wanita hamil turut mempengaruhi cardiac output dimana bila dibandingkan
dalam posisi lateral kiri, pada saat posisi supinasi maka cardiac output akan menurun 0,6 l/menit
dan pada posisi tegak akan menurun sampai 1,2 l/menit. Umumnya perubahan ini hanya sedikit
atau tidak memberi gejala, dan pada beberapa wanita hamil lebih menyukai posisi supinasi.
Tetapi pada posisi supinasi yang dipertahankan akan memberi gejala hipotensi yang disebut
supine hypotensive syndrome of pregnancy. Cardiac output juga berhubungan langsung dengan
tekanan darah merata dan berhubungan terbalik dengan resistensi vascular sistemik. Pada awal
kehamilan terjadi penurunan tekanan darah dan kembali naik secara perlahan mendekati tekanan
darah tanpa kehamilan pada saat kehamilan aterm. Resistensi vascular sistemik akan menurun
secara drastic mencapai 2/3 nilai tanpa kehamilan pada kehamilan sekitar 20 minggu. Dan secara
perlahan mendekati nilai normal pada akhir kehamilan. Cardiac output sama dengan oxygen
2

consumption dibagi perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen consumption ibu hamil
meningkat 20 persen dalam 20 minggu pertama kehamilan dan terus meningkat sekitar 30 persen
diatas nilai tanpa kehamilan pada saat melahirkan. Peningkatan ini terjadi karena kebutuhan
metabolisme janin dan kebutuhan ibu hamil yang meningkat.
Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses melahirkan. Pada posisi
supinasi meningkat sampai lebih dari 7 liter/menit. Setiap kontraksi uterus cardiac output akan
meningkat 34 persen akibat peningkatan denyut jantung dan stroke volume, dan cardiac output
dapat meltingkat sebesar 9 liter/menit. Pada saat melahirkan pemakaian anestesi epidural
mengurangi cardiac output menjadi 8 liter/menit dan penggunaan anestesi umum juga
mengurangi cardiac output. Setelah melahirkan cardiac output akan meningkat secara drastis
mencapai 10 liter/menit (7-8 liter / menit dengan seksio sesaria) dan mendekati nilai normal saat
sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah melahirkan. Kenaikan cardiac output
pada wanita hamil kembar dua atau tiga sedikit lebih besar dibanding dengan wanita hamil
tunggal.
Adakalanya terjadi sedikit peningkatan cardiac output sepanjang proses laktasi. Perubahan
unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah merah akan meningkat 20-30% dan jumlah
leukosit bervariasi selama kehamilan dan selalu berada dalam batas atas nilai normal. Kadar
fibronogen, faktor VII, X dan XII meningkat, juga jumlah trombosit meningkat tetapi tidak
melebihi nilai batas atas nilai normal. Kehamilan juga menyebabkan perobahan ukuran jantung
dan perubahan posisi EKG. Ukuran jantung berobah karena dilatasi ruang jantung dan hipertrofi.
Pembesaran pada katup tricuspid akan menimbulkan regurgitasi ringan dan menimbulkan bising
sistolik normal grade 1 atau 2. Pembesaran rahim keatas rongga abdomen akan mendorong posisi
diafragma naik ke atas dan mengakibatkan posisi jantung berobah ke kiri dan ke anterior dan
apeks jantung bergeser keluar dan keatas. Perobahan ini menyebabkan perubahan EKG sehingga
didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST segment dan sering didapati gelombang T yang inversi
atau mendatar pada lead III.

II.2. Distribusi Aliran Darah

Aliran Darah pada wanita hamil tidak sepenuhnya diketahui. Distribusi aliran darah
dipengaruhi oleh resistensi vaskuler lokal. Renal blood flow meningkat sekitar 30 persen pada
3

trimester pertama dan menetap atau sedikit menurun sampai melahirkan. Aliran darah kekulit
meningkat 40 - 50 persen yang berfungsi untuk menghilangkan panas. Mammary blood flow
pada wanita tanpa kehamilan kurang dari 1 persen dari cardiac output. Dan dapat mencapai 2
persen pada saat kehamilan aterm. Pada wanita yang tidak hamil aliran darah ke rahim sekitar
100 ml/menit (2 persen dari cardiac output) dan akan meningkat dua kali lipat pada kehamilan 28
minggu dan meningkat mencapai 1200 ml/menit pada saat kehamilan aterm, mendekati jumlah
nilai darah yang mengalir ke ginjalnya sendiri. Nilai semasa kehamilan pembuluh darah rahim
berdilatasi maksimal, aliran darah meningkat akibat meningkatnya tekanan darah maternal dan
aliran darah. Pada dasarnya wanita hamil selalu menjaga aliran darah ke rahimnya, apabila
redistribusi aliran darah total diperlukan oleh ibu atau jika terjadi penurunan tekanan darah
maternal dan cardiac output, maka aliran darah ke uterus menurun dan tetap dipertahankan.
Vasokonstriksi yang disebabkan katekolamin endogen, obat vasokonstriksi, ventilasi mekanix,
dan beberapa obat anestetik yang berhubungan dengan preeklampsi dan eklampsi akan
menurunkan aliran darah ke rahim. Pada wanita normal aliran darah rahim mempunyai potensi
dapat dibatasi. Dan pada wanita berpenyakit jantung, pengalihan aliran darah dari rahim menjadi
masalah karena aliran darah sudah tidak teratur. Mekanisme perubahan hemodinamik juga tidak
sepenuhnya dimengerti, yang diakibatkan oleh perobahan volume cairan tubuh.. Total body
water semasa kehamilan meningkat 6 sampai 8 liter yang sebagian besar berada pada
ekstraseluler. Segera setelah 6 minggu kehamilan volume plasma meningkat dan pada trimester
kedua mencapai nilai maksimal 11/2 dan normal. Masa sel darah merah juga meningkat tetapi
tidak untuk tingkatan yang sama; hematokrit menurun semasa kehamilan meskipun jarang
mencapai nilai kurang dari 30 persen, Perobahan vascular berhubungan penting dengan
perobahan hemodinamik pada saat kehamilan. Arterial compliance meningkat dan terjadi
peningkatan kapasitas venous vascular. Perubahan ini sangat penting dalam memelihara
hemodinamik dari kehamilan normal. Perubahan arterial yang berhubungan dengan peningkatan
fragilitas bila kecelakaan vaskuler terjadi yang sering terjadi pada kehamilan dapat merugikan
hemodinamik. Peningkatan level hormon steroid saat kehamilan inilah yang menjadi alasan
utama terjadinya perubahan pada vaskuler dan miokard.

II.3. Perubahan hemodinamik dengan latihan

Kehamilan akan merubah respons hemodinamik terhadap latihan fisik. Pada wanita hamil derajat
exercise yang diberikan pada posisi duduk menyebabkan peningkatan cardiac output yang lebih
besar dibanding dengan wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang sama. Dan
maksimum cardiac output dicapai pada tingkatan exercise yang lebih rendah. Peningkatan
cardiac output relatif lebih besar dari peningkatan konsumsi oksigen, sehingga terdapat
perbedaan oksigen arterio-venous yang lebih lebar dari yang dihasilkan pada wanita tanpa
kehamilan dengan derajat latihan fisik yang sama. Keadaan ini menunjukkan pelepasan oksigen
ke perifer sedikit kurang efisien selama kehamilan.
Pada wanita tanpa kehamilan, latihan akan meningkatkan stroke volume yang lebih besar dan
sedikit peningkatan denyut jantung dari pada yang didapati pada individu yang tidak terlatih.
Pada saat kehamilan efek latihan ini tidak kelihatan dan kemungkinan karena peningkatan stroke
volume dibatasi akibat kompresi vena kava inferior atau meningkatnya distensibility vena.
Latihan semasa kehamilan tidak jelas apakah lebih berbahaya atau lebih bermanfaat pada wanita
dengan penyakit jantung daripada pada wanita tanpa kehamilan. Pada manusia, diketahui tipe
exercise mempengaruhi hemodinamik maternal dan perfusi uterus. Regular aerobic endurance
5

exercise semasa hamil berhubungan dengan berkurangnya berat kelahiran. Sebagian besar
pengurangan tersebut karena berkurangnya massa lemak janin dan tidak jelas apakah hal ini
merugikan.
Pada tabel 1 dapat dilihat perubahan hemodinamik saat kehamilan normal, melahirkan dan post
partum.
Tabel l. Perubahan

Perubahan saat

Perubahan saat

Perubahan masa

hemodinamik normal

kehamilan normal

melahirkan

post partum

semasa kehamilan
Parameter
hemodinamika
Volume Darah

40 - 50%

Denyut Jantung

10 15 beat per menit

Cardiac output

30 50% diatas

Bertambah 50%

nilai-nilai normal

Mula, dengan pre

load, kemudian
dengan diuresis

Tekanan Darah

10 mm HG

Kembali normal

Stroke Volume

Pada trimester I dan II,

(300 500 ml perkontraksi)

sedikit pada trimester III

Resistensi Vascular

Kembali normal

Sistemik

Tabel 2. Kelainan kardiovaskuler resiko tinggi terhadap Ibu dan Janin

Dianjurkan menghindarkan kehamilan atau menghentikan kehamilan
Hipertensi pulmonal
Dilated cardiomyopathy dengan gagal jantung kongestif
Sindroma Marten dengen dilatasi aorta
PJB sianotik
Kehamilan yang memerlukan konsultasi dan follow up ketat
Katup protesa
Koarktasio aorta
Sindroma Martan
Dilated cardiomyopathy yang asimtomatik
Lesi obstruktif

II.4. Masalah Kardiovaskuler Pada Wanita Yang Berpenyakit Jantung Dengan Kehamilan
Dahulu penyakit jantung pada wanita dengan kehamilan merupakan penyebab morbiditas
dan mortalitas. Dengan kemajuan diagnostik, pengobatan medik dan pembedahan dalam
penatalaksanaan penyakit jantung, secara nyata telah menurunkan morbiditas dan mortalitas
penderita penyakit jantung. Tindakan pembedahan pada penderita penyakit jantung semasa
kanak-kanak menyebabkan sebagian besar wanita berpenyakit jantung dapat mengalami
kehamilan dan melahirkan. Meskipun demikian beberapa hal yang dihadapi wanita berpenyakit
jantung yang mengalami kehamilan masih menjadi masalah, karena dapat mengancam jiwa si
ibu dan mempengaruhi keadaan janin.
Pada tabel 1 dapat dilihat beberapa perobahan kardiovaskular yang didapati wanita hamil
normal. Tetapi dalam pemeriksaan system kardiovaskuler perhatian perlu lebih ditingkatkan
7

untuk mengenali kelainan kardiovaskuler karena penyakit jantung. Perhatian perlu ditingkatkan
bila pada wanita hamil bila didapati dispnea atau ortopnea yang progressif dan membatasi
aktifitas, hemoptisis, sinkope saat exercise atau nyeri dada saat exercise.
Pemeriksaan fisik yang sering didapati pada wanita hamil seperti edema dorsum pedis, basilar
pulmonary rales, suara jantung ketiga, bising sistolik dan pulsasi vena leher bisa didapati. Tetapi
jika didapati sianosis atau clubbing, bising sistolik yang kuat ( 3/6), kardiomegali, fixed split
suara jantung kedua, atau tanda-tanda hipertensi pulmonal (suara P2 mengeras) merupakan hal
yang abnormal pada wanita hamil dan perhatian perlu ditingkatkan. Bising diastolic yang
didapati pada wanita hamil menunjukkan tanda-tanda penyakit jantung.
II.5. Pemeriksaan Diagnostik
Evaluasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Adakalanya diperlukan pemeriksaan lain yang harus dilakukan dengan
mempertimbangkan resikonya terhadap wanita hamil dan janin yang dikandungnya. Pemeriksaah
oleh orang yang berpengalaman sangat diperlukan untuk menghindarkan kesalahan dalam
diagnosis yang dapat menimbulkan kecemasan, ketakutan dan biaya yang tidak diperlukan.
Pemeriksaan radiografi mempunyai resiko terhadap organogenesis abnormal pada janin, atau
malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat diperlukan
sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dosis radiasi seminimal mungkin dan perlindungan
terhadap janin seoptimal mungkin.
Pemeriksaan elektrokardiografi
Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan rang spesifik.
Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang
biasa, Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis
QRS kekiri sering didapati, tetapi deviasi aksis kekiri yang nyata (-30) menyatakan adanya
kelainan jantung.

Pemeriksaan ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi, termasuk Doppler sangat aman dan tanpa resiko terhadap ibu dan
janin. Pemeriksaan tranesofageal ekokardiografi pada wanita hamil tidak dianjurkan karena
resiko anestesi selama prosedur Pemeriksaan radiografi. Semua pemeriksaan radiografi mesti
dihindarkan terutama pada awal kehamilan.
Magnetic resonance imaging
Meskipun tidak tersedia informasi mengenai keamanan prosedur MRI pada evaluasi wanita
hamil dengan kehamilan, dilaporkan tidak didapati efek fetal yang merugikan bila digunakan
pada tujuan yang lain. Pemeriksaan ini mesti dihindarkan pada wanita dengan implantasi pacu
jantung atau defibrillator.
Menilai resiko pada pasien yang berpenyakit jantung
Bila memungkinkan wanita yang mempunyai kelainan jantung harus mendapat nasihat sebelum
hamil, termasuk membicarakan kontrasepsi, resiko maternal dan janin yang dikandungnya saat
hamil, kemungkinan jangka panjang mengenai morbidity dan mortalitas. Fungsional klas dari
The New York Heart Association (NYHA) selalu digunakan sebagai tolok ukur untuk meramalkan
akibat dari penyakit jantung yang diderita pasien. Wanita dengan NYHA klas III dan IV akan
menghadapi mortality rate sampai 7% dan morbiditas rate lebih dari 30% dan harus mendapat
perhatian yang lebih dalam kehamilan.
Penatalaksanaan Sindroma Kardiovaskuler
Komplikasi kardiovaskuler dapat terjadi pada penderita penyakit jantung yang memerlukan
penatalaksanaan. Penatalaksanaan antara satu penderita dengan penderita lainnya sangat
individual dan berbeda, dibawah ini disampaikan rekomendasi yang dapat digunakan pada
sebagian besar penderita.
Sindroma Cardiac output Rendah
Cardiac output yang rendah merupakan suatu tanda yang tidak menyenangkan pada setiap
penderita, terutama pada wanita hamil. Keadaan ini akan menimbulkan tanda-tanda perfusi yang
jelek seperti gangguan mental, konstriksi vaskuler perifer, urine output yang berkurang dan
9

tekanan darah yang rendah. Walaupun keadaan ini dapat diobati tetapi penyakit lain seperti
tamponade jantung, atau stenosis katup yang berat mesti dipertimbangkan, karena akan
menimbulkan berkurangnya volume intravaskuler. Bila memungkin sindroma cardiac output
yang rendah mesti dicegah dan harus dikoreksi bila diketahui. Pada setiap wanita hamil
berkurangnya volume intravaskuler merupakan hal yang sangat berbahaya pada lesi jantung yang
membatasi aliran darah seperti hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal atau aorta, kardiomiopati
hipertropik, atau stenosis mitral. Tindakan atau sikap yang perlu dilakukan untuk mencegah atau
mengobati penurunan volume darah sentral dapat dilihat pada tabel 4 dibawah.
Tindakan atau sikap yang perlu dilakukan untuk mencegah penurunan volume darah
sentral.
Posisi :
45.600 lateral kiri
Trendelenburg 10o
Kaus kaki yang menutupi seluruh kaki
Volume cairan preload untuk pembedahan atau melahirkan 1500 ml glucose atau normal saline
Obat-obatan:
Hindarkan vasodilator
Efedrin untuk hipotensi bila cairan replacement tidak respons
Anestetik (jika diperlukan)
Regional: bolus kecil dan serial
Umum : ditekankan pada benzodiazepin dan narkotik, bahan inhalasi dosis
rendah

10

Gagal Jantung kongestif

Penatalaksanaan gagal jantung kongestif pada masa kehamilan tidak banyak berbeda dengan
keadaan gagal jantung lainnya. Masukan garam mesti dikurangi dan aktifitas fisik dibatasi
sampai dibawah tingkatan yang menimbulkan gejala gagal jantung. Pada wanita dengan gejala
gagal jantung yang signifikan atau edema paru, terapi standard dapat digunakan dengan
menggunakan obat-obatan yang dapat digunakan pada wanita dengan kehamilan . Penggunaan
obat ACE inhibitor mesti dihindarkan. Gagal jantung kongestif pada kehamilan adalah suatu
keadaan dimana posisi supinasi sangat bermanfaat karena akan mengurangi beban preload
dengan obstruksi aliran darah dari vena cava inferior.
Aritmia
Pada wanita dengan kehamilan yang disertai rasa pusing, palpitasi dan sakit kepala ringan,
aritmia mesti dipertimbangkan sebagai penyebabnya. Tata cara pengobatan aritmia pada wanita
dengan kehamilan sama dengan wanita yang tidak hamil dengan kemungkinan pengecualian
bahwa aritmia dapat menyebabkan ketidak stabilan hemodinamik dan mesti segera mendapat
pengobatan dan agresif karena pengalihan aliran darah pada aritmia dapat menjauhi rahim. Jika
kemungkinan penyebab reversible diketahui maka mesti segera dikoreksi. Jika diperlukan
pengobatan maka diperlukan pemeriksaan elektrokardiografi untuk mencatat irama jantung.
Takiaritmia sering didapati semasa kehamilan dan juga pada keadaan lainnya. Didapatinya atrial
atau ventricular premature beat, atau sinus takikardia, mesti dicari dan dikoreksi penyebabnya,
dan bukan alasan untuk memulai pengobatan spesifik.

Endokarditis
Endokarditis bisa didapati wanita semasa kehamilan tanpa diketahui adanya kelainan jantung,
dan kelainan struktur jantung merupakan resiko yang terbesar untuk mengalami infektif
endokarditis. Penampilan klinis infektif endokarditis semasa kehamilan sama dengan kasus
infektif endokarditis lainnya. Streptokokus merupakan penyebab tersering. Stafilokokus sering
didapati pada pemakai salah guna obat intravena dan infeksi gram negatif -terutama Escheria
coli- sering didapati sebagai penyebab pada wanita dengan infeksi traktus urogenital.
11

Pencegahan untuk terjadinya infektif endokarditis diperlukan dalam penatalaksanaan infektis

endokarditis. Dianjurkan pemberian antibiotika profilaksis pada saat akan dilakukan pencabutan
gigi, tindakan pembedahan atau saat melahirkan. Jika endokarditis telah terjadi diperlukan terapi
medik yang agresif dan optimal dan tindakan pembedahan dapat dilakukan semasa kehamilan.
Jika tindakan bedah jantung terbuka diperlukan pacta kehamilan lanjut, tindakan seksio sesaria
yang bersamaan dapat dipertimbangkan.
Cara Pembedahan: Kira-kira 0,5 sampai 2 persen wanita hamil mempunyai kesempatan untuk
menjalani pembedahan -meskipun bukan sebagai komplikasi kehamilan- seperti juga pada
wanita tanpa kehamilan. Beberapa persyaratan dan pertimbangan perlu dipikirkan sebelum
melakukan tindakan pembedahan. Venous return mesti dijaga dan bila memungkinkan
pembedahan dilakukail dalam posisi lateral kiri. Bila tidak didapati gagal jantung kongestif,
pemberian cairan 1500 ml cairan NaCl 0,9% sebelum pembedahan atau proses kelahiran
diperlukan untuk memenuhi beban volume. Cairan ini tidak termasuk glucose pada saat proses
kelahiran, karena dapat terjadi hipoglikemia pada janin setelah proses kelahiran. Jika diperlukan
bantuan ventilasi, hiperventilasi mesti dihindarkan karena dapat menyebabkan penurunan venous
return. Menghilangkan rasa sakit mesti dilakukan untuk meminimalisir peningkatan kadar
katekolamin yang dapat menurunkan aliran darah kerahim. Monitoring fetus mesti dilakukan.
Tindakan bedah jantung saat kehamilan mempunyai resiko yang sangat tinggi dibanding wanita
tanpa kehamilan dan juga pada janin yang dikandung.

12

BAB III
PENYAKIT JANTUNG KATUP PADA KEHAMILAN

Penyakit jantung katup pada wanita muda paling sering disebabkan oleh penyakit jantung
rematik, kelainan kongenital, atau endokarditis sebelumnya, dan penyakit jantung katup ini
menambah resiko pada ibu dan janin yang dikandung pada saat kehamilan. Pada wanita dengan
manifestasi klinis miokarditis, demam rematik mesti dipertimbangkan sebagai penyebab,
terutama bila didapati demam, gangguan sendi, nodul subkutan, critema marginatum, atau korea
dan jika ada tanda-tanda infeksi streptokokus grup A.
Demam rematik paling sering sebagai penyebab timbulnya stenosis katup mitral, kelainan
regurgitasi katup mitral, aorta, dan tricuspid yang tersendiri, kelainan ganda dan tripel.
Mengenali demam rematik sebagai penyebab penyakit jantung sangat penting, karena pada
demam rematik diperlukan pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah berulangnya
serangan demam rematik. Pemberian penisilin dua kali sehari merupakan terapi pilihan dan mesti
dilanjutkan semasa kehamilan. Kelainan morfologi katup dapat dideteksi dari pemeriksaan
ekokardiografi dan kelainan katup yang didapati berhubungan erat dengan jenis dan derajat
kelainan yang terjadi dan akan menyebabkan kelainan kapasitas fungsional, gangguan fungsi
ventrikel kiri dan tekanan di paru.
Oleh The American Heart Association dan American College of Cardiology telah dibuat
suatu klasifikasi yang berdasarkan tipe kelainan katup dan klas fungsional dari New York Heart
Association (NYHA) untuk menentukan resiko yang terjadi pada ibu dan janin saat kehamilan,
yang dapat dilihat pada tabel 2.1.

13

Tabel 2.1 Resiko pada lbu, Janin dan Neonatus berdasarkan klasifikasi lesi katup jantung
Resiko pada Ibu,
Janin dan Neonatus
berdasarkan

Resiko Ibu dan Janin

Resiko Ibu tinggi

Resiko Janin tinggi

Tinggi

Fungsi sistolik

Usia ibu <20 tahun

ventrikel kiri

atau > 35 tahun

klasifikasi lesi katup

Stenosis aorta berat

jantung Resiko Ibu

tanpa atau dengan

dan Janin

simptom

rendah

Regurgitasi aorta

Stenosis aorta
asimtomatis dengan
mean outflow

dengan simptom
NYHA kelas III atau
IV

gradient ringan (<50

Stenosis mitral

mm Hg) dan fungsi

dengan simptom

sistolik ventrikel kiri

NYHA kelas III atau

normal

IV Regurgitasi mitral

Regurgitasi aorta
dengan NYHA kelas
I atau II dengan

mitral atau keduanya

fungsi sistolik
ventrikel kiri normal
Prolaps katup mitral
tanpa regurgitasi
mitral atau dengan

Gagal jantung
sebelumnya
Stroke atau transient
ischemic attack

anti koagulan sampai

akhir kehamilan
Merokok semasa
kehamilan
Kehamilan kembar

sebelumnya

IV

ventrikel kiri normal

I atau II dengan

<40%)

Menggunakan terapi

NYHA kelas III atau

Kelainan aorta atau

dengan NYHA kelas

ejeksi ventrikel kiri

dengan simptom

fungsi sistolik

Regurgitasi mitral

berkurang (fraksi

dengan hipertensi
pulmonal berat
(tekanan pulmonal >
75% tekanan
sistemik)
Kelaianan aorta atau
mitral atau keduanya
dengan disfungsi
sistolik ventrikel kiri
14

regurgitasi mitral
ringan-sedang dan
fungsi sistolik
ventrikel kiri normal
Stenosis mitral
ringan- sedang

(fraksi ejeksi < 0,40)

Ibu Sianosis
Berkurangnya status
fungsional (NYHA
kelas III atau IV)

(mitral valve area >

1,5 cm2, gradient <5
mm Hg) tanpa
hipertensi pulmonal
berat
Stenosis valvular
pulmonal ringansedang
Resiko absolut yang terjadi pada kehamilan juga tergantung pada faktor klinik tambahan.

Evaluasi
Pemeriksaan pada wanita dengan gambaran klinis penyakit jantung katup yang jelas harus
dilakukan sebelum konsepsi dan sebaiknya dengan pemeriksaan kardiologi yang lengkap
termasuk evaluasi pemeriksaan ekokardiografi. Anamnesis ditekankan pada kapasitas exercise
penderita, riwayat gagal jantung yang terakhir atau sebelumnya, dan aritmia. Hemodinamik
jantung seperti tekanan arteri pulmonal, dan derajat disfungsi katup, mesti diperiksa dengan
ekokardiografi. Pemeriksaan uji latih jantung dapat dilakukan bila pada anamnesis tidak jelas
diperoleh kemampuan exercise yang jelas. Pada wanita hamil dengan penyakit jantung katup,
evaluasi mesti dilakukan tiap trimester atau bila didapati perubahan simptom untuk menilai
perubahan yang terjadi pada jantung ibu.

Stenosis mitral
15

Stenosis mitral rematik merupakan kelainan katup yang paling sering ditemui secara klinis
pada wanita dengan kehamilan. Kelainan ini sering berhubungan dengan kongesti paru, edema,
dan aritmia atrium semasa kehamilan dan segera setelah melahirkan. Meningkatnya volume
darah dan cardiac output semasa kehamilan akan meningkatkan volume dan tekanan darah di
atrium kiri, meningkatnya tekanan vena pulmonal, dispnea dan menurunkan toleransi exercise.
Meningkatnya denyut jantung ibu akan menurunkan diastolic filling period dan selanjutnya
akan meningkatkan tekanan di atrium kiri. Gejala klinis berhubungan dengan kongesti vaskular
paru yang didapati pada 25 persen pasien dengan mitral stenosis semasa kehamilan. Gejala ini
semakin jelas pada kehamilan 20 minggu dan dapat bertambah jelek pada saat melahirkan.
Wanita dengan simptom stenosis mitral yang jelas dan akan hamil mesti diterapi sebelumnya
dengan balon dilatasi atau operasi katup sebelum konsepsi. Jika stenosis mitral diketahui saat
kehamilan dan gejalanya bertambah jelas, terapi medik standard mesti diberikan. Untuk
penderita dengan symptom ringan sampai sedang semasa kehamilan, terapi medik ditujukan
untuk mengatasi beban volume dengan pemberian diuretika, mengurangi masukan garam yang
banyak dan mengurangi aktifitas fisik. Obat penyekat beta akan mengurangi denyut jantung dan
memperpanjang diastolic filling periode dan akan mengurangi symptom. Jika didapati fibrilasi
atrium, diperlukan pengobatan yang segera termasuk dengan kardioversi. Obat penyekat beta dan
digoksin digunakan untuk mengkontrol denyut jantung. Jika diperlukan terapi supresif
antiaritmia pemberian prokainamid dan kuinidin sering digunakan. Resiko emboli sistemik pada
penderita stenosis mitral dan fibrilasi atrium semakin meningkatnya karena itu diperlukan
pemberian terapi antikoagulan.
Pada penderita dimana terapi medik tidak dapat mengontrol simptom, atau pada penderita
dengan simptom yang berat (NYHA kelas III atau IV) atau stenosis mitral yang ketat (area mitral
valve < 1 cm2), dapat dilakukan tindakan ballon mitral valvuloplasty pada trimester kedua
dengan hasil yang cukup baik (dengan perlindungan radiasi yang cukup terhadap janin dan
sebelumnya perlu diberitahu pada ibu mengenai resiko yang akan terjadi). Untuk mengurangi
resiko dapat dilakukan dibawah panduan ekokardiografi transesofageal. Tindakan bedah
komisurotomi katup mitral atau penggantian katup mitral pada kehamilan telah dilakukan dengan
hasil yang sama dengan penderita yang tidak hamil, tetapi angka kematian pada janin lebih dari
30 persen. Partus pervaginam dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi epidural untuk
mengontrol rasa sakit dan penggunaan alat bantu kelahiran pada kala dua kelahiran (untuk
16

menyingkirkan tekanan). Seksio sesaria mesti dilakukan bila ada indikasi. Proses kelahiran akan
meningkatnya tekanan di atrium kiri atau tekanan baji pulmonal sebesar 8-10 mm Hg dan oleh
karena itu sebaiknya dipasang kateter arteri pulmonal sebelum atau saat proses kelahiran untuk
memantau perubahan hemodinamik dan penatalaksanaan perubahan hemodinamik yang terjadi.
Penyakit katup pulmonal
Pada beberapa wanita yang sebelumnya mempunyai kelainan katup pulmonal dan telah
mengalami komisurotomi katup atau ballon valvuloplasty untuk mengatasi stenosis katupnya
atau sebagai sisa koreksi Tetralogy fallot, bisa didapati stenosis atau regurgitasi katup pulmonal.
Stenosis residual dan regurgitasi pulmonal mungkin mengganggu, tetapi tidak mempengaruhi
kehamilan. Adakalanya penderita dengan stenosis katup pulmonal yang tidak mendapat
pengobatan dapat toleransi semasa kehamilan. Kekurangan volume intravaskular mesti
dihindarkan. Jika symptom berat (sinkope berulang, dispnea yang tidak terkontrol dan nyeri
dada) terjadi, ballon valvuloplasty dapat dilakukan.
Obat yang sering digunakan pada penyakit jantung katup pada ibu, indikasi, resiko dan
effeknya terhadap Janin.
Obat yang sering

Efek pada janin

Indikasi pada ibu

digunakan pada

hamil dengan

penyakit jantung

penyakit jantung

katup pada ibu,

katup

Kategori Resiko

indikasi, resiko
dan effeknya
terhadap Janin.
Obat
Diuretika
Furosemide

Meningkatkan derajat Na

Mengurangi kongesti Cm

dan K diurine

karena penyakit
jantung katup

Anti Hipertensi

17

Penyekat Beta
Metildopa

Kemungkinan

Hipertensi, aritmia

menurunkan denyut

supraventrikular

jantung,

untuk mengontrol

kemungkinan berat

denyut jantung

badan lahir rendah

pada wanita dengan

Efek tidak ada

Dm
C

stenosis mitral.
Hipertensi

Vasidilator
ACE inhibitors

Hindralazin

Defek urogenital,

Tidak boleh

kematian, retardasi

diberikan selama

pertumbuhan

kehamilan dan

intrauterin

mesti dihentikan

Tidak mempunyai

Untuk dilatasi pada

effek yang besar

kasus regurgitasi

Dm

Cm

aorta dan disfungsi

ventrikel
Nitrat

Kemungkinan

Jarang digunakan

bradikardi

untuk menurunkan

B - Cm

kongesti vena
Antikoagulan dan antitrombotik
Warfarin

Perdarahan,

Antikoagulan untuk

gangguan

katup mekanik,

perkembangan bila

penyakit jantung

digunakan pada

katup yang disertai

kehamilan 6 - 12

fibrilasi atrium

minggu

selama kehamilan

Dm

12 36 minggu
Unfractionated

Perdarahan, defek

Antikoagulan untuk

Heparin

congenital tidak ada katup mekanik,

Cm

penyakit jantung
18

katup yang disertai

fibrilasi atrium
selama kehamilan
12 36 minggu
Heparin berat

Perdarahan

molekul rendah

Saat ini tidak

Dm

diindikasikan
selama kehamilan

Aspirin

Perdarahan,

Aspirin dosis

memperpanjang

rendah (81 mg/hari)

proses kelahiran,

adakalanya

berat badan lahir

digunakan sebagai

rendah (bila

tambahan pada

dimakan pada dosis

pasien dengan

besar)

riwayat emboli

sebelumnya atau
trombosis katup
protese
Antiaritmia
Digoksin

Adenosin

Kuinidin

Tidak mempunyai

Supresi aritmia

efek yang besar

supraventrukuler

Tidak mempunyai

Konversi aritmia

efek yang besar

supraventrikuler

Dosis besar bisa

Adakalanya

oksitosik

digunakan untuk

Cm

Cm

supresi aritmia
atrial atau ventrikel
Resiko absolut yang terjadi pada kehamilan juga tergantung pada faktor klinik tambahan.
Evaluasi

19

Pemeriksaan pada wanita dengan gambaran klinis penyakit jantung katup yang jelas harus
dilakukan sebelum konsepsi dan sebaiknya dengan pemeriksaan kardiologi yang lengkap
termasuk evaluasi pemeriksaan ekokardiografi. Anamnesis ditekankan pada kapasitas exercise
penderita, riwayat gagal jantung yang terakhir atau sebelumnya, dan aritmia. Hemodinamik
jantung seperti tekanan arteri pulmonal, dan derajat disfungsi katup, mesti diperiksa dengan
ekokardiografi. Pemeriksaan uji latih jantung dapat dilakukan bila pada anamnesis tidak jelas
diperoleh kemampuan exercise yang jelas. Pada wanita hamil dengan penyakit jantung katup,
evaluasi mesti dilakukan tiap trimester atau bila didapati perubahan simptom untuk menilai
perubahan yang terjadi pada jantung ibu.

BAB IV
PENYAKIT JANTUNG BAWAAN PADA KEHAMILAN

20

Dengan kemajuan dalam diagnostik, terapi medik, dan terapi surgikal pada penyakit
jantung bawaan, saat ini penderita tersebut dapat hidup sampai dewasa. Sebagian dari penderita
ini dapat mengalami kehamilan.
Tiap kelainan pada penderita penyakit jantung bawaan mempunyai keunikan tersendiri,
dan keunikan tersebut menjadi pertimbangan dalam menangani penderita penyakit jantung
bawaan. Pertimbangan tersebut berupa:
1. Beberapa tipe kelainan pada penyakit jantung bawaan akan menambah resiko morbiditas
dan mortalitas maternal secara signifikan.
2. Meningkatnya derajat lesi pada ibu, akan meningkatkan angka kematian janin.
3. Terdapatnya penyakit jantung bawaan pada orang tua atau saudaranya akan
meningkatkan resiko kelainan bawaan pada jantung dan kelainan kongenital lainnya,
(lihat tabel 3.1) Penyakit jantung bawaan didapati pada 0,8 - 1 persen dari seluruh
kelahiran hidup, dan didapatnya penyakit jantung bawaan pada orang tua akan menambah
resiko 2 - 15 persen. Resiko tersebut akan meningkat 2 - 3 kali lebih besar jika didapati
pada ibu dibanding pada ayah, tetapi keadaan ini tidak bersifat universal. Resiko pada
anak ini akan mencapai 50 persen bila kelainan tersebut diturunkan secara autosomal
dominant pada kasus sindroma Marfan, sindroma Long - QT congenital, atau hipertropik
kardiomiopati. Bila diketahui, penyakit jantung bawaan pada ibu mesti dikoreksi sebelum
pembedahan. Pada beberapa kasus hal tersebut akan membuat keadaan intra uterin sangat
baik untuk perkembangan janin.
4. Implikasi lesi residual atau lesi yang tidak dapat dioperasi mesti dimengerti sebelum
kehamilan dan mesti dilakukan tindakan terhadapnya.
5. Pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah infektif endokarditis semasa
kehamilan mesti diberikan terhadap lesi yang peka terhadap komplikasi, sebagaimana
yang diperlukan pada kelainan katup.

Dalam penatalaksanaan terhadap wanita hamil dengan penyakit jantung bawaan perlu
diperhatikan perlu dijelaskan kemungkinan resiko yang dialami janin yang dikandungnya. Pada
tabel dibawah ini disampaikan resiko penyakit jantung bawaan pada bayi yang orang tuanya
menderita penyakit jantung bawaan.

21

Pirau intra kardiak

Defek septum atrium

3 11

Defek septum ventrikel

4 22

Duktus anteriosus persisten

4 -11

Obstruksi bagian kiri

3 26

Obstruksi bagian kanan

3 22

Kelainan yang kompleks

Tetralogy Fallot

4 15

Anomali Ebstein

Tidak dapat ditentukan

Transposisi pembuluh darah besar

Tidak dapat ditentukan

Kardomiopati hipertropik dengan

50

hipertrofi septum yang asimetris

Sindroma marfan

50

Defek Septum Atrium

Defek septum atrium bisa tidak diketahui sebelum kehamilan, karena gejala dan tandanya sering
sering tidak jelas. Pada wanita dengan defek tipe ostium sekundum, kehamilan dapat ditoleransi
oleh ibu dan janin. Bila salah satu orang tua mengalami defek septum atrium, kemungkinan
anaknya mempunyai penyakit jantung bawaan sebesar 5 - 10 persen, dan nilai ini tidak berubah
walaupun telah dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya. Defek tipe primum juga dapat
ditoleransi selama kehamilan, kecuali jika disertai kelainan kongenital lain yang signifikan.
Defek Septum Ventrikel

22

Lebih dari setengah defek septum ventrikel akan menutup pada masa kanak-kanak. Dan bising
jantung biasanya dapat dideteksi bila lesi masih menetap dan dapat dikenali semasa kehamilan.
Pada penderita defek septum ventrikel, kehamilan umumnya masih dapat ditoleransi. Kadangkadang dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia semasa kehamilan dan mesti diterapi.
Jika tidak disertai hipertensi pulmonal, tidak akan mempengaruhi mortalitas maternal. Mortalitas
janin dapat mencapai 20 persen jika ibu yang lesinya tidak dikoreksi. Kemungkinan janin
mempunyai penyakit jantung bawaan sebesar 5 - 10 persen, dan nilai ini tidak berubah walaupun
telah dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya.
Duktus arteriosus persisten
Duktus arteriosus persisten umumnya dapat ditoleransi semasa kehamilan. Bila terjadi gagal
jantung kongestif, pengobatan dengan terapi standard umumnya cukup efektif Pemberian
antibiotika profilaksis untuk pencegahan infektif endokarditis sangat dianjurkan. Angka
mortalitas janin tidak lebih besar dari angka yang didapati pada wanita tanpa penyakit jantung.
Pirau kanan ke kiri (Penyakit jantung sianotik)
Pirau kanan ke kiri dapat terjadi melalui defek ditingkat atrium, ventrikel atau duktus arteriosus
persisten, dimana resistensi vascular paru melebihi resistensi vascular sistemik atau bila didapati
obstruksi pada right ventricular outflow sedangkan resistensi vascular paru dalam keadaan
normal. Semuanya akan menimbulkan penyakit jantung sianotik. Sianosis sendiri akan
menyebabkan peningkatan kadar hemoglobin dan akan menyebabkan kematian janin yang
tinggi, prematuritas dan berat badan lahir rendah. Keadaan resistensi vascular paru yang tinggi
atau sindroma Eisenmenger ini disebut juga dengan hipertensi pulmonal, dan dalam keadaan ini
dianjurkan untuk menghindarkan atau menghentikan kehamilan. Bila sianosis bukan karena
sindroma eisenmenger, angka kematian ibu berkurang dan resiko untuk terjadinya gagal jantung
meningkat (kira-kira 15 persen) dan dari tromboemboli, aritmia dan endokarditis (4,5 persen).

Tetralogy Fallot
Merupakan pirau kanan ke kiri yang terbanyak, akibat obstruksi aliran darah ke paru dimana
resistensi vascular paru masih normal. Bila kelainan ini tidak dikoreksi, kehamilan yang
23

sempurna dapat dicapai tetapi mortalitas maternal masih tinggi dan angka kehilangan janin
mencapai lebih dari 50 persen. Setelah tindakan operasi koreksi total defek, mortalitas maternal
tidak jelas melebihi dari wanita tanpa penyakit jantung; kesempatan keturunan untuk
mendapatkan penyakit jantung sekitar 5 - 10 persen.
PENYAKIT MIOKARD
Kardiomiopati hipertropik Kardiomiopati hipertropik diatandai sebagai konsentrik atau
asimetrik. Bentuk asimetrik dikenal sebagai kardiomiopati hipertropik obstruktif dan diketahui
sebagai lesi obstruktif Kardiomiopati hipertropik konsentrik bisa terjadi sebagai akibat stenosis
aorta atau hipertensi. Jika bukan disebabkan kedua hal diatas, penyebab, prognosis dan
penatalaksanaan sering tidak jelas, walaupun tidak berhubungan dengan kehamilan. Jika gagal
jantung kongestif atau irama abnormal terjadi maka terapi standard cukup memadai. Selanjutnya
hipovolemia mesti dihindarkan.
Kardiomiopati dilatasi
Penyebab kardiomiopati dilatasi tidak jelas diketahui, tetapi sekitar 30-50 persen bersifat
familial. Kejadian ini yang menyokong alasan untuk mennghindarkan kehamilan. Rekomendasi
ini tidak didukung data percobaan prospektif, tetapi sebagaimana diketahui disfungsi miokard
berhubungan dengan meningkatnya mortalitas maternal dan janin dalam berbagai bentuk
penyakit miokard. Keadaan diatas juga berasal dan observasi dimana berkembangnya problem
diatas sebagai akibat kehamilan. Kardiomiopati peripartum merupakan kardiomiopati dilatasi
yang terjadi semasa kehamilan, tetapi kenyataannya hampir semata-mata terjadi dalam trimester
ketiga atau enam minggu pertama postpartum dan merupakan kelainan yang unik. Beberapa
laporan kasus menyokong bahwa miokarditis merupakan bagian dari penyakit ini dan dibuktikan
dengan biopsy endomiokardial, dan pengobatan dengan obat anti inflamasi bisa mempengaruhi
hasil dengan baik. Dan tidak jelas apakah miokarditis merupakan bentuk tersering dari bentuk
kardiomiopati. Dan percobaan prospektif besar pada situasi rniokarditis lain telah gagal
mcnyokong nilai pengobatan ini. Suatu studi kecil telah rnenyokong peranan pengobatan dengan
imun globulin. Pada wanita dengan kardiomiopati dilatasi, semasa kehamilan, terapi standard
untuk gagal jantung, tromboemboli dan aritmia cukup sempurna. Jika fungsi ventrikel tidak
kembali normal setelah kehamilan, kehamilan berikutnya berhubungan dengan mortalitas
24

maternal yang mencapai 50 persen. Bila fungsi ventrikel kembali normal, kehamilan berikutnya
memungkinkan, tepai mortalitas maternal masih mencapai 10 persen.
Penyakit Jantung Koroner
Nyeri dada sering terjadi semasa kehamilan normal dan sebagian besar disebabkan distensi
abdomen atau retluks gastroesofageal. Penyakit jantung koroner jarang sebagai penyebab, tetapi
mungkin terjadi. Angina dan infark miokard dilaporkan telah terjadi semasa kehamilan. Penyakit
jantung koroner dalam kehamilan dapat sebagai akibat aterosklerosis, terutama dengan
hiperlipidemia familial, diabetes mellitus, hipertensi atau riwayat merokok. Penyebab lain adalah
diseksi arteri koroner, spasme, emboli atau vaskulitis. Vaskulitis dapat sebagai akibat penyakit
Kawasaki atau Takayasu yang sering terjadi pada wanita dari pada pria dan sebagai penyebab
stenosis arteri yang proksimal dan dapat mempengaruhi arteri koroner. Jika penyakit jantung
koroner dipertimbangkan sebagai penyebab pemeriksaan elektrokardiogram dan test stress
exercise dapat membantu diagnosis. Jika diperlukan pemeriksaan image talium dan angiografi
dapat dilakukan. Jika penyakit jantung koroner terbukti atau dipertimbangkan sebagai penyebab
maka pengobatan terapi standard medik mesti diberikan. Jika gejala tidak berkurang maka
agioplasti atau tindakan bedah by pass dapat dilakukan.

BAB V

25

OBAT-OBAT KARDIOVASKULER PADA

KEHAMILAN

Penggunaan obat-obat kardiovaskuler pada masa kehamilan dan menyusukan sangat

penting diketahui dan dikuasai karena hampir sebagian besar obat-obat kardiovaskuler akan
melewati plasenta dan disekresikan melalui air susu ibu. Bila informasi mengenai penggunaan
obat-obat kardiovaskuler tidak lengkap, bila memungkinkan sangat baik untuk menghindarkan
penggunaanya. Rekomendasi yang delinitif mengenai penggunaan obat-obat pada kehamilan
sangat sukar, tetapi jika diperlukan untuk keselamatan ibu maka tidak dapat dihalangi
penggunaannya.
Diuretika
Diuretika dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang tidak dapat dikontrol
dengan restriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan untuk pengobatan hipertensi. Tidak
satu diuretika pun merupakan kontra indikasi dan yang paling sering digunakan adalah golongan
diuretika tiazide dan furosemide. Diuretika tidak boleh digunakan untuk profilaksis terhadap
toksemia atau pengobatan terhadap edema pedis.
Obat inotropik
Indikasi pengunaan digitalis tidak berubah pada kehamilan. Digoksin dan digitoksin dapat
melalui plasenta dan kadar serum pada janin lebih kurang sama dengan pada ibu. Digoksin
dengan dosis yang sama bila diberikan pada ibu hamil, akan menghasilkan kadar serum yang
lebih rendah bila dibanding diberikan pada wanita yang tidak hamil. Jika effek klinis yang
diinginkan tidak tercapai, maka perlu diukur kadarnya dalam serum. Digitalis dapat
memperpendek masa gestasi dan kelahiran karena effeknya pada miometrium sama dengan effek
inotropiknya pada miokardium. Bila inotropik intravena atau vasopressor diperlukan, obat-obat
standard seperti dopamine, dobutamin atau norepineprin dapat digunakan, tetapi effeknya
menbahayakan janin karena akan menurunkan aliran darah ke uterus dan menstimulasi kontraksi
uterus. Efedrin adalah obat awal yang baik pada percobaan binatang dan tidak mempengaruhi
26

aliran darah ke uterus yang merugikan. Informasi mengenai keselamatan dan kemanjuran
penggunaan inhibitor fosfodies terasa seperti amrinone atau milrinone belum ada sehingga
penggunaanya pada wanita hamil masih dipertanyakan.
Obat Penghambat Reseptor Adrenergik
Dalam observasi terlihat bahwa penggunaan obat penghambat beta dapat menurunkan aliran
darah ke umbilikus, memulai kelahiran premature, dan mengakibatkan plasenta yang kecil serta
infark plasenta dan mempunyai potensi untuk menimbulkan bayi berat badan lahir rendah,
sehingga penggunaannya memerlukan perhatian. Sebagian besar penelitian tidak menyokong hal
ini dan obat penghambat beta telah banyak digunakan pada wanita hamil tanpa effek yang
merugikan. Sehingga penggunaannya untuk indikasi klinis sangat beralasan. Semua obat
penghambat beta dapat melewati plasenta dan terdapat pada air susu ibu dan dapat mencapai
kadar yang bermakna pada janin atau bayi. Akhir-akhir ini perhatian ditujukan pada bayi berat
badan lahir rendah yang lahir dari ibu yang menggunakan atenolol pada awal kehamilan,
sehingga membuat penggunaan obat beta1-selektif lebih disukai. Jika obat-obat ini digunakan
semasa kehamilan, diperlukan pemantauan denyut jantung janin, juga denyut jantung bayi, gula
darah dan status respirasi segera setelah kelahiran.
Pengalaman dalam penggunaan obat penghambat alfa seperti penoksibenzamin dan pentolamin
sangat jarang. Obat klonidin, prasozin, dan labetalol, dengan gabungan penghambat alfa dan
beta, telah digunakan untuk terapi hipertensi, tetapi efek gangguannya tidak jelas.
Obat Calcium channel blocking
Nifedipin, verapamil, diltiazem, dan isradipin, telah digunakan untuk pengobatan hipertensi dan
aritmia tanpa efek yang merugikan pada janin dan bayi. Obat ini menyebabkan relaksasi uterus
dan nifedipin telah digunakan untuk tujuan tersebut.
Obat anti aritmia
Menghambat Atrioventrkuler (A V) node kadang-kadang diperlukan semasa kehamilan. Untuk
itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta dan penyekat kalsium. Laporan awal menyokong,
penggunaan adenosin yang dapat digunakan secara aman sebagai obat penyekat nodus.
Umumnya lebih disukai untuk menghindarkan pemakaian obat anti aritmia standar pada pasien
27

semasa kehamilan. Bila diperlukan untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan ibu maka
dapat digunakan. Tidak cukup data yang terkumpul untuk mengetahui apakah obat anti aritmia
menambah resiko atau tidak terhadap janin atau anak. Jika obat anti aritmia diperlukan, lidokain
merupakan obat garis pertama yang diberikan. Depresi neonatus transien telah terbukti terjadi
bila kadar lidokain darah pada janin melebihi 2,5 g/L, untuk itu direkomendasikan untuk
memelihara kadar lidokain darah pada ibu 4 g/L karena kadar pada janin 60 persen dari kadar
pada ibu. Prokainamid atau kuinidin intravena bisa menyebabkan hipotensi dan tidak ada
informasi mengenai amiodaron intravena. Berdasarkan effek pada tekanan darah ibu, bretilium
kelihatannya menurunkan perfusi uterus.
Jika diperlukan obat anti aritmia oral dapat dimulai dengan kuinidin karena mempunyai
availabilitas jangka panjang. Dan obat ini paling sering digunakan karena tidak jelas efek yang
membahayakan pada bayi. Ada beberapa informasi mengenai prokainamid, disopiramid,
mexiletine tlekainid dan sotalol, tetapi tidak cukup untuk merekomendasikan penggunaannya
kecuali bila penggunaannya sangat diperlukan ibu. Informasi awal yang tersedia mengenai
amiodaron menyokong kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin dan deformitas
janin.
Obat vasodilator
Bila diperlukan, pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan preload emergensi,
nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Meskipun informasi mengenai penggunaannya
semasa kehamilan masih kurang, rekomendasi yang kontroversi telah dibuat karena obat ini
sangat effektif, bekerja segera, dan mudah ditoleransi. Juga effeknya segera menghilang bila
penggunaan obat tersebut dihentikan. Perhatian mengenai penggunaan nitroprusside yaitu
metabolit, sianide, dapat dideteksi pada janin, tetapi telah ditunjukkan tidak menjadi problem
yang signifikan pada manusia. Metabolit ini menjadi salah satu alasan untuk membatasi
penggunaan obat ini dalam jangka waktu bila memungkinkan. Hidralazin, nitrogliserin, atau
labetalol intravena adalah pilihan lain untuk obat parenteral. Reduksi afterload kronik untuk
pengobatan hipertensi, regurgitasi aorta atau mitral, atau disfungsi ventrikel semasa kehamilan
telah didapat dengan obat calcium channel blocker, hidralazin dan metildopa. Effek yang
membahayakan terhadap janin tidak dilaporkan. ACE (Angiotensin Converting Enzyme)
inhibitor merupakan kontra indlkasi pada kehamilan, karena obat ini menambah resiko untuk
28

terjadinya kelainan pada perkembangan ginjal janin. Tidak ada data yang tersedia mengenai
penggunaan losartin, valsartin dan penghambat angiotensin II.
Obat Antitrombotik.
Penggunaan warfarin jangka lama berhubungan dengan kecenderungan untuk terjadinya
perdarahan yang bermakna 1 - 5 persen pertahun. Dan lebih penting lagi dalam penggunaannya
semasa kehamilan, karena warfarin dapat melewati plasenta dan eksposure pada janin dalam 3
bulan pertama kehamilan dan berhubungan dengan insidens malformasi sebesar 5-25 persen
yang terdiri dari abnormalitas wajah, atropi optik, abnormalitas digital, perobahan epithelial, dan
kelemahan mental. Wanita yang menggunakan obat ini pada minggu ke 7 sampai ke 12
kehamilan cenderung mempunyai sindroma ini pada anaknya. Sindroma ini berhubungan dengan
dosis yang digunakan. Suatu penelitian memperlihatkan bahwa sindroma ini hanya terjadi
dengan dosis yang lebih besar dan 5 mg perhari. Penggunaan warfarin yang terus menerus pada
masa kehamilan menambah resiko untuk terjadinya perdarahan janin dan perdarahan rahim ibu.
Pada wanita yang memerlukan antikoagulan, heparin lebih disukai daripada warfarin.
Penggunaan heparin dosis tinggi subkutan (16.000 sampai 24.000 unit per hari) telah terbukti
dapat dilakukan dengan mudah dan bermanfaat. Obat ini tidak melewati plasenta. Data yang ada
menunjukkan bahwa penggunaan heparin berat molekul rendah, yang harganya lebih mahal
sangat effektif dan mudah digunakan (satu atau dua kali sehari tanpa memerlukan pemeriksaan
darah serial) dan keamanannya sama dengan terapi standard heparin. Meskipun telah ada
evaluasi untuk profilaksis trombosis vena dalam mencegah tromboemboli ternyata manfaatnya
pada pasien dengan protege mekanik tidak terbukti.
Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan menggunakan heparin untuk
trimester pertama dan kemudian dilanjutkkan dengan pemberian warfarin pada lima bulan
berikutnya dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum melahirkan. Walaupun kehamilan
yang sukses dapat dicapai dengan cara ini, penulis memilih untuk menghindarkan penggunaan
warfarin selama kehamilan. Obat anti platelet tenyata meningkatkan kesempatan untuk
terjadinya perdarahan maternal dan dapat melewati plasenta. Sebagian besar penggunaan aspirin
telah diamati dan secara teoritis merugikan, karena aspirin berhubungan dengan meningkatnya
insidens abortus dan retardasi pertumbuhan janin. Juga aspirin menginhibisi sintesis
29

prostaglandin dan bisa mengakibatkan penutupan duktus arteriosus semasa kehidupan janin.
Sampai saat ini aspirin sering digunakan dan masih diindikasikan untuk hal-hal yang spesifik dan
juga sebagai profilaksis pre eklamsi. Penggantian aspirin sulit untuk dievaluasi. Tidak ada data
yang tersedia mengenai effek penggunaan clopidogrel atau ticlopidine selama kehamilan.
Penggunaan obat anestesi dan obat obstetri sewaktu kehamilan
Obat-obat yang digunakan untuk hal yang spesifik pada kehamilan dapat menyebabkan
perobahan hemodinamik. Walaupun ada beberapa pertanyaan terhadap manfaatnya, beta
simpatetik amine yang digunakan untuk menghentikan kelahiran premature akan menyebabkan
takikardia maternal. Ritodrine dan terbutalin telah dihubungkan dengan edema pulmonal,
biasanya bila glukokortikoid digunakan bersamaan untuk meningkatkan kematangan paru janin.
Edema pulmonal ini memberi reaksi yang segera dengan menghentikan pemakaian obat tersebut
dan memulai terapi dengan diuretic. Pada keadaan lain prostaglandin E2 dan F2 digunakan untuk
merangsang kelahiran dan tidak mempunyai effek hemodinamik yang bermakna. Oksitosin
sintetik (pitocin) diberikan untuk meminimalisir perdarahan setelah kelahiran. Ohat sintetik ini
mencegah vasokonstriksi dan telah dihubungkan dengan hipotensi yang transien.
Anestesi untuk tindakan pembedahan sewaktu kehamilan dan pada saat proses kelahiran dapat
memberikan effek yang merugikan pada wanita dengan penyakit jantung. Pada sebagian besar
kasus anestesi lumbal epidural dengan blok saraf pudendal untuk meminimalisir rasa sakit
terbukti sangat efektif dan sedikit kemungkinan untuk menimbulkan hemodinamik yang
membahayakan.
Tabel 5.1

Penggunaan

Obat-obat

Efek samping

Kemanan

potensial

Penggunaan
saat menyusui

kardiovaskule
r pada
kehamilan
Obat
Adenosin

Aritmia

Belum

Ya

Data tidak ada

Tidak

Data tidak ada

dilaporkan
Amiodaron

Aritmia

Retardasi

30

pertumbuhan
intra uterin,
prematuritas
ACE inhibitor

Hipertensi

Oligohidramni

Tidak

Ok

Ya

Ok

Ya

Ok

on, Retardasi
pertumbuhan
intra uterin,
PDA,
Prematuritas,
hipotensi
neonatal, gagal
ginjal, anemia,
kematian,
abnormalitas
muskoloskeleta
l
Penyekat Beta Hipertensi,

Bradikardia

aritmia Infark

janin, berat

miokard,

badan lahir

iskemia,

rendah,

kardiomiopati

hipoglikemia,

hipertropik,

respiratory

hipertiroid,

distress, partus

stenosis mitral,

memanjang

sindroma
Marfan,
kardiomiopati
Digoksin

Aritmia, gagal

Berat badan

jantung

lahir rendah,
prematuritas

31

Dieretika

Flecainide

Hipertensi,

Mengurangi

gagal jantung

perfusi utero

kongestif

plasenta

Aritmia

Kematian

Belum jelas

Ok

Ya

Ok

Ya

Ok

Data terbatas

Data terbatas

Ya

Data tidak ada

Ya

Ok

Data todak ada

janin?; Data
terbatas
Lidokain

Aritmia,

Depresi

anestesi

susunan saraf
pusat neonatus

Heparin berat

Katup

Perdarahan,

molekul

mekanik,

Tidak jelas

rendah

keadaan

effeknya

hiperkoagulasi,

terhadap

trombosis vena

densitas

dalam,

mineral tulang

Fibrilasi
atrium,
Sindroma
Eisenmenger
Nitrat

Hipertensi

Fetal distress
dengan
hipotensi
maternal

Prokainamide

Aritmia

Tidak
dilaporkan

Sodium

Hipertensi,

Janin

Potensial tidka

nitropruside

diseksi aorta

keracunan

aman

tiosianat
Sotalol

Aritmia

Bradikardia

Data terbatas

Ok

janin, retardasi
32

janin intra
uterine
Heparin

Katup

Osteoporosis

unfractioned

mekanik,

maternal

keadaan

Perdarahan,

hiperkoagulasi,

trombositopeni

Trombosis

a, trombosis

Ya

Ok

Ok

vena dalam,
Fibrilasi
atrium,
Sindroma
Eisenmenger
Warfarin

Katup

Embriopati

Ya, setelah 12

mekanik,

warfarin,

minggu gestasi

keadaan

kelainan

hiperkoagulasi,

susunan saraf

Trombosis

pusat nenatus

vena dalam,
Fibrilasi
atrium,
Sindroma
Eisenmenger

Keadaan yang memerlukan antikoagulan pada kehamilan

Defisiensi antikoagulan turunan:
- Mutasi gene protombin
- Defisiensi protein S
33

- Defisiensi protein C
- Defisiensi antitrombin III
Episode tromboemboli vena sebelumnya
Trombosis vena dalam akut atau tromboemboli saat hamil
Sindroma anti pospolipid antibody
Fibrilasi atrium kronik
Sindroma Eisenmenger

BAB V
RINGKASAN

Penyakit kardiovaskuler dapat dijumpai pada wanita hamil atau tidak hamil. Namun
penyakit jantung juga berhubungan dengan kehamilan. Keperluan janin yang sedang bertumbuh
akan oksigen dan zat-zat makanan bertambah dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus
dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah, sehingga
jantung harus bekerja lebih berat. Karena itu, dalam kehamilan selalu terjadi perubahanperubahan dalam system kardiovaskuler yang biasanya masih dalam batas-batas fisiologik.
34

Penyakit jantung menjadi lebih berat karena kehamilan. Pada saat kehamilan kesehatan ibu dan
janin adalah sangat penting dan saling mempengaruhi. Kondisi janin yang baik sangat diperlukan
tetapi keselamatan ibu menjadi prioritas utama. Idealnya pengobatan ibu dengan obat-obatan,
pemeriksaan diagnostik dan pembedahan perlu dihindarkan pada ibu hamil, tetapi bila diperlukan
dapat dilakukan.
Mengenal kelainan kardiovaskular pada wanita yang mengalami kehamilan sangat sukar.
Gejala penyakit jantung seperti kelelahan, dispnea, ortopnea, edema tungkai dlan rasa tidak enak
didada sering didapati pada wanita normal dengan kehamilan. Jenis-jenis penyakit jantung pada
kehamilan beragam mulai dari penyakit katup pada kehamilan, penyakit jantung-bawaan pada
kehamilan, sindroma kardiovaskular pada kehamilan, endokarditis, gagal jantung kongestif, dll.
Diagnosis sering sudah diketahui melalui anamnesis baik sebelum ia hamil ataupun pada
kehamilan-kehamilan terdahulu. Untuk pemeriksaan penunjang kita dapat menggunakan EKG
dan Echocardiografi.
Penanganan penyakit jantung pada kehamilan hendaknya bekerja sama antara dokter ahli
kebidanan dan ahli penyakit dalam khususnya kardiolog. Pemeriksaan antenatal harus dilakukan
2 minggu sekali dan setelah kehamilan 36 minggu setiap 1 minggu sekali. Sebaiknya wanita
dirawat kira-kira 1 minggu sebelum harapan partus. Penggunaan obat-obat kardiovaskuler pada
masa kehamilan dan menyusukan sangat penting diketahui dan dikuasai karena hampir sebagian
besar obat-obat kardiovaskuler akan melewati plasenta dan disekresikan melalui air susu ibu.
Bila

informasi

mengenai

penggunaan

obat-obat

kardiovaskuler

tidak

lengkap,

bila

memungkinkan sangat baik untuk menghindarkan penggunaanya. Rekomendasi yang delinitif

mengenai penggunaan obat-obat pada kehamilan sangat sukar, tetapi jika diperlukan untuk
keselamatan ibu maka tidak dapat dihalangi penggunaannya. Obat-obat yang dapat dipakai
disesuaikan dengan kondisi pasien seperti Diuretika (furosemide), Obat inotropik (digoksin),
Obat Penghambat Reseptor Adrenergik (klonidin), Obat Calcium channel blocking
(nifedipin), Obat anti aritmia (adenosin), Obat vasodilator (hidralazin), Obat Antitrombotik
(heparin). Pembedahan jantung juga dapat dilakukan untuk memperbaiki fungsi kardiovaskuler.
Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit jantung tergantung pada beratnya penyakit yang
diderita menurut klasifikasi fungsional, umur penderita, dan penyulit-penyulit lain yang tidak
berasal dari jantung. Penanganan yang tepat dan keinginan ibu untuk sembuh dapat menjadi
faktor kesembuhan bagi ibu.
35

Daftar Pustaka
1.

McAnulty JH, Metcalfe J, Ueland K. Heart disease and preganancy. In Alexander RW,
Schlant RC, Fuster V, O'Rourke, Roberts R, and Sonnenblick EH. Hurst's The Heart; 9 th ed.

2.

Mc Graw-Hilllnternational: New York, 1999; p. 2271-88.

Reiltorld SC, Rutherford JD. Valvular heart disease in pregnancy. N.Engl J Med 2003; 349:

3.

52-9.
Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez N, and Mercier LA, et al. Prospective multicentre

4.

study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation. 2001; 104: 515-21.
Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulant in pregnant women with mechanical heart

5.

valves. Arch. Intern Med 2000; 160: 191-96.

Prasad AK, Ventura HO. Valvular heart disease and pregnancy. A high index of susupicion
is important to reduce risk. Postgraduate Medicine. 2001; 110; 69-76.
36

6.

Williams Obstetrics 22E-Cunningham FG-McGraw-Hill 2007

37