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Psychiatr Clin N Am 29 (2007) 481-510

CLNICAS PSIQUITRICAS
S AUN D ER S

DE NORTEAMRICA

Comprender y tratar el primer episodio


de esquizofrenia
Peter J. Weiden, MDa,*; Peter F. Buckley, MDb,
y Michael Grody, MDc
aDepartment

of Psychiatry, University of Illinois Medical Center, Chicago, IL


of Psychiatry, Medical College of Georgia, Augusta, GA
cThe Zucker Hillside Hospital, North Shore-Long Island Jewish Health System, Glen Oaks, NY
bDepartment

l primer episodio de esquizofrenia es un trmino clnico y de investigacin que se utiliza a menudo para destacar cuestiones especiales que surgen cuando se trabaja con esta
poblacin de pacientes. Aunque la tasa de incidencia de primer episodio de esquizofrenia convierte a esta poblacin en un porcentaje relativamente pequeo del volumen clnico habitual, es un momento extraordinariamente importante para el futuro de la evolucin de la enfermedad. Hay esperanza de que el tratamiento correcto durante este perodo crtico pueda influir
de forma favorable en la trayectoria a largo plazo de la enfermedad y en los resultados para cada
paciente en particular. Un volumen creciente de evidencia sugiere que determinadas pautas e
intervenciones son ms tiles que otras. La nocin de que la esquizofrenia sigue un curso en
declive inexorable o de que es una enfermedad que produce deterioro est siendo cuestionada por
una comprensin ms compleja de lo que ocurre antes del episodio inicial y de la nueva comprensin de las interacciones complejas entre la predisposicin gentica o la vulnerabilidad biolgica y la exposicin a factores de riesgo ambientales especficos durante la adolescencia y la
vida adulta joven. Una premisa de esta revisin es que la comprensin adecuada y las intervenciones teraputicas correctas durante las primeras fases de la enfermedad pueden marcar una
gran diferencia en el posible resultado a largo plazo. Sin embargo, los conceptos y las definiciones respecto al primer episodio suelen ser confusos, y los servicios de salud pueden fcilmente pasar por alto algunas de las oportunidades de tratamiento que se exponen a continuacin.

QU SIGNIFICA EL PRIMER EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA?


Primer episodio es un trmino clnico que se refiere a un paciente que slo recientemente ha
presentado formalmente, ha sido evaluado y ha sido tratado por esquizofrenia dentro de los servicios del sistema de salud mental. En algn punto durante su tratamiento inicial, el sujeto ha
sido evaluado y ha recibido un diagnstico de esquizofrenia probable o claro. Un trmino relacionado, primer episodio de psicosis, se emplea a veces para identificar a una persona recientemente identificada como psictica aguda, pero para la cual todava no se ha establecido un
diagnstico formal. En este caso, la presuncin es que el individuo probablemente recibir
*Autor para la correspondencia.
Direccin electrnica: pweiden@psych.uic.edu (P.J. Weiden).

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un diagnstico en el cual la psicosis es un signo de presentacin frecuente (trastorno afectivo,


esquizofrenia o abuso de sustancias). Esta distincin es algo ms que simplemente semntica,
porque el trmino primer episodio de esquizofrenia pertenece slo al grupo de individuos que
presentan sntomas psicticos en el diagnstico inicial y que, en ocasiones, son diagnosticados
de esquizofrenia. Debido a que la presentacin clnica de un primer episodio de psicosis aguda
puede incluir en ocasiones otros diagnsticos, el lector tiene que recordar la diferencia y la naturaleza retrospectiva de emparejar la evolucin de la psicosis antes del diagnstico con la posible evolucin y el resultado cuando se ha establecido el diagnstico. Para aclarar estas cuestiones, en la tabla 1 se muestran algunos de los trminos y conceptos pertenecientes al primer
episodio de esquizofrenia.
Este artculo se centra en el grupo de individuos que, despus de presentar sntomas psicticos, acaban recibiendo un diagnstico probable o claro de esquizofrenia. Suponiendo que se ha
establecido el diagnstico, el artculo tiene en cuenta retrospectivamente tres fases amplias de
la trayectoria de la enfermedad para un paciente:
1. El perodo de la adolescencia o la vida adulta entre la primera seal de un posible problema y el momento en que la persona es vista por primera vez para tratamiento agudo de algo que, ms tarde, se diagnostica como esquizofrenia.
2. El episodio de tratamiento inicial cuando la persona es evaluada por primera
vez, casi siempre en la situacin de una crisis clnica cuando existen sntomas psicticos destacados.
3. El perodo despus de que se ha establecido el diagnstico de primer episodio
de esquizofrenia, cuando el paciente se embarca en un perodo inicial de tratamiento despus de la estabilizacin.
Es posible que estas tres fases no tengan unos lmites claros, y pueden superponerse. Sin
embargo, representan divisiones distintas tericas y prcticas en la comprensin y el tratamiento del paciente con primer episodio de esquizofrenia.
Estas fases pueden traducirse, adems, en determinadas transiciones que son parte de la trayectoria de la enfermedad (fig. 1):
La transicin desde un sntoma no identificable al inicio identificado de forma retrospectiva de algn signo, sntoma o alteracin de la conducta que, ms tarde, se considera como la fase inicial de la esquizofrenia (el inicio del perodo prodrmico).
La transicin desde sntomas prodrmicos no psicticos a sntomas psicticos identificados de forma retrospectiva que cumplen los criterios diagnsticos necesarios
para el diagnstico de esquizofrenia.
La transicin desde vivir en la comunidad con alteraciones que no son formalmente
evaluadas o tratadas dentro de un sistema de atencin a la salud mental a haber
tenido un episodio inicial de tratamiento y una evaluacin formal de la salud
mental.
La transicin desde ser tratada por un episodio psictico agudo a ser estabilizada y
recibir un diagnstico psiquitrico consistente con la esquizofrenia, que incluye
la discusin de la vulnerabilidad a la recurrencia y una recomendacin de mantener el tratamiento antipsictico.

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Tabla 1
Trminos empleados habitualmente en la literatura que trata del primer episodio de esquizofrenia
Trmino

Definicin

Comentarios y cuestiones

Primer episodio
de esquizofrenia

No existe una definicin de


consenso, pero la mayora de los
estudios basa la definicin en
la exposicin al tratamiento, ya
sea por el tiempo desde que se
hizo el diagnstico o por la
duracin del tratamiento
antipsictico. Obsrvese que
situarse en el momento de
tiempo se basa en el momento
de la presentacin clnica que
dio lugar a una evaluacin
diagnstica formal
Los signos y los sntomas de una
agrupacin diagnstica que se
observa que preceden al
trastorno, pero que no son
especficos y no predicen el
futuro diagnstico con certeza

Quizs sera ms exacto


considerarlo como primera
presentacin, porque la
definicin se fija en el tiempo
relativamente breve desde la
exposicin inicial hasta el
tratamiento (medicacin), ms que
en otros marcadores especficos de
la enfermedad sobre y ms all de
los criterios diagnsticos estndar
de la esquizofrenia y los trastornos
psicticos relacionados

Signos y sntomas
precursores

Prdromos (o perodo
prodrmico)

Perodo anterior a cumplir


completamente los criterios de la
enfermedad (esquizofrenia),
cuando algunos signos y
sntomas pueden estar, no
obstante, presentes

Duracin de la psicosis
no tratada (tambin
conocida como DUP)

Tiempo desde el primer sntoma


psictico diferenciable hasta el
primer punto de tratamiento por
un posible diagnstico de
esquizofrenia

La mayora de los signos y los


sntomas no psicticos que
aparecen durante el perodo
prodrmico son inespecficos y son
signos comunes de otras
enfermedades, como la depresin
o el abuso de sustancias
Se puede definir slo de forma
retrospectiva, despus de
establecer y confirmar un
diagnstico de esquizofrenia.
En otras palabras, los sntomas
prodrmicos iniciales no son
especficos de un posible
diagnstico de esquizofrenia
Los sntomas psicticos
habitualmente slo aparecen
despus de que otros sntomas no
psicticos han estado presentes
durante algn tiempo. Adems,
pueden existir problemas para
datar exactamente el inicio del
primer sntoma psictico

Aunque no todos los pacientes con un primer episodio pasan exactamente por estas transiciones, la persona, por lo menos, realiza una transicin desde no haber sido tratada formalmente en un sistema de salud mental a ser identificada como un paciente que tiene un trastorno psictico de esquizofrenia probable o definida. Esta definicin est de acuerdo con gran parte de
la literatura que se refiere a factores de riesgo epidemiolgicos, a la presentacin inicial y a la
evolucin inicial del tratamiento despus de establecer el diagnstico de esquizofrenia. Por
tanto, este artculo no se refiere a las cuestiones de la evaluacin o al tratamiento pertenecientes a pacientes que son considerados de riesgo elevado de esquizofrenia, pero que no cumplen

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Signo o sntoma
Ninguno

Problema(s)
conductual(es)
no psictico(s)

Sntomas
psicticos, pero
sin tratamiento
formal

Presentacin
inicial para el
tratamiento

Recibe el
diagnstico y
pasa a atencin
continuada

Fig. 1. Transiciones implicadas en la trayectoria de la esquizofrenia de primer episodio.

los criterios diagnsticos de esquizofrenia, o a personas que presentan un primer episodio de


sntomas psicticos que reciben otro diagnstico psiquitrico.

FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES DURANTE LA


ADOLESCENCIA Y EL PRINCIPIO DE LA VIDA ADULTA
La epidemiologa de la esquizofrenia se revisa en otro lugar en este nmero. En este artculo, el inters se limita a los avances recientes en la comprensin de los factores de riesgo
ambientales emergentes que pueden considerarse factores de riesgo causales para el diagnstico de primer episodio de esquizofrenia. Se ha producido un cambio importante desde
el concepto previamente aceptado de que el riesgo de esquizofrenia surge principalmente de
un trastorno del neurodesarrollo que existe en la poca de la lactancia y permanece latente
durante la infancia, y que las influencias ambientales durante la adolescencia o la vida adulta joven tienen poco efecto sobre el riesgo final de esquizofrenia. Estudios epidemiolgicos
ms recientes han demostrado que el entorno social puede ser un factor de riesgo importante para determinar la transicin desde el diagnstico de riesgo de hasta el diagnstico de
primer episodio real. En otras palabras, debido a que hay ms personas que son vulnerables a presentar esquizofrenia que a presentar esquizofrenia posiblemente, cules son los
factores de riesgo concurrentes identificables que pueden aadirse al riesgo global de transicin desde no tener nunca esquizofrenia al inicio de un primer episodio? Los factores de
riesgo causales no son ni necesarios ni suficientes para la aparicin de la esquizofrenia,
pero su presencia significara que algunas personas que, por otro lado, no presentaran
esquizofrenia estn expuestas a este factor de riesgo causal y presentarn la enfermedad. La
investigacin sugiere que en la poblacin general las experiencia psicticas de baja intensidad son un fenmeno del desarrollo frecuente pero transitorio [1]. En otras palabras,
muchas ms personas de la poblacin general son vulnerables a la esquizofrenia de las que
realmente presentan el trastorno completo que se denomina primer episodio de esquizofrenia por parte de los mdicos que tratan a los individuos desafortunados que realizan esta
transicin. Empleando dos muestras independientes de la poblacin general, los investigadores examinaron la hiptesis de que expresiones de psicosis durante el desarrollo no clnicas y frecuentes podran pasar a ser anormalmente persistentes cuando se combinan de
forma sinrgica con exposiciones durante el desarrollo, como el consumo de cannabis, los
sucesos traumticos o la vida urbana [2], que pueden tener impacto sobre la sensibilizacin
conductual y de los neurotransmisores, dando lugar finalmente a un primer episodio de
esquizofrenia.
Los adolescentes y los adultos jvenes expuestos a los siguientes factores de riesgo
ambientales pueden tener un riesgo aumentado de presentar esquizofrenia: 1) vivir en un

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ambiente urbano densamente poblado (vida urbana); 2) tipos especficos de adversidad


social relacionados con la discriminacin, la desconexin o el aislamiento social, y 3) la
exposicin al cannabis a travs del consumo de marihuana en la primera adolescencia o en
la vida adulta joven, antes del inicio de los sntomas completos de la esquizofrenia. Hay que
recordar que el trmino factor de riesgo causal no significa que estos factores sean necesarios ni suficientes; por el contrario, parecen ms relevantes cuando una persona ya tiene un
alto riesgo de esquizofrenia.

La vida urbana como un factor de riesgo de esquizofrenia


Existe un inters renovado por el entorno social como un factor de riesgo causal para la aparicin de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Las estimaciones del riesgo aumentado
del entorno urbano como factor de riesgo causal de la esquizofrenia son hasta del 30% del riesgo atribuible dentro de estas poblaciones de alto riesgo. Un estudio de un registro de poblacin
danesa que tuvo en cuenta los aos de vida pasados en entornos urbanos encontr evidencia de
una relacin dosis-respuesta entre la vida urbana durante la educacin [en cualquier momento durante la infancia o la adolescencia] y el riesgo de esquizofrenia [3]. En un estudio prospectivo de factores de riesgo en una cohorte de 918 adolescentes sobre el inicio futuro de un
trastorno psictico, los signos basales de tipos de experiencias psicticas interactuaron con el
entorno urbano de forma que, aproximadamente 4 aos ms tarde, los adolescentes expuestos a
ambos factores tenan una probabilidad de presentar un trastorno psictico que era ms del
doble que la de los adolescentes expuestos slo a uno de estos factores de riesgo. Estos hallazgos apoyan la sugerencia de que el resultado de la expresin del desarrollo de la psicosis es peor
en los entornos urbanos. El ambiente puede tener un impacto sobre el riesgo de trastorno psictico al causar una persistencia anormal de expresiones comunes durante el desarrollo de
experiencias psicticas [4]. El exceso de incidencia de [primer episodio psictico] en el sudeste de Londres, en comparacin con [lugares menos urbanos] de Nottingham o Bristol es consistente con una relacin dosis-respuesta con la vida urbana demostrada en varios estudios
recientes [5].
La adversidad social como un factor de riesgo de esquizofrenia
Aunque la asociacin entre minora tnica y riesgo de esquizofrenia es conocida desde hace
algn tiempo, la naturaleza precisa de esta relacin ha sido objeto de debate. Estudios prospectivos recientes de casos de esquizofrenia de nueva aparicin en tres lugares en el Reino
Unido han demostrado un efecto de gradiente de la adversidad social sobre el riesgo futuro
de diagnstico de esquizofrenia. El estudio Etiology and Ethnicity in Schizophrenia and
Other Psychoses fue diseado para comprender mejor y desentraar las relaciones entre
vida urbana, clase social, etnia, inmigracin y otros factores ambientales que podran contribuir al riesgo de esquizofrenia y de otros trastornos psicticos [5]. Este estudio de evaluacin de las tasas diferenciales y factores de riesgo de la mayor incidencia de casos de
esquizofrenia y otros trastornos psicticos entre las minoras tnicas y los inmigrantes
recientes en el Reino Unido, encontr que los individuos negros y de minoras tnicas
tenan un riesgo ms de tres veces superior de tener un diagnstico incidente de esquizofrenia, en comparacin con los britnicos blancos (RRI, 3,6; intervalo de confianza [IC] del
95%, 2,7-4,9). Este riesgo no fue explicado por la vida urbana, que por s misma fue un factor de riesgo independiente de psicosis de nueva aparicin, como se ha indicado en el apar-

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tado anterior. Por ejemplo, aunque la inmigracin es un factor de riesgo de primer episodio
de esquizofrenia en el Reino Unido, tambin se encontr que el porcentaje de otros dentro
del mismo grupo inmigrante que vivan en la vecindad local era un factor de riesgo independiente. Un estudio ecolgico demostr que los adolescentes de la minora que crecan en
vecindarios que estaban menos poblados por la misma minora tenan un riesgo ms alto de
esquizofrenia que los adolescentes de la minora que vivan en vecindarios que tenan una
mayor representacin de la minora [6]. Otro estudio de cohortes demostr una interaccin
entre el registro basal de la historia vital de sucesos traumticos y la posterior aparicin de
sntomas psicticos en el seguimiento de una muestra de adolescentes de viviendas comunitarias [7].

Exposicin a la marihuana como un factor de riesgo causal


El consumo de sustancias y de alcohol se considera tradicionalmente como un precipitante,
pero no como una causa de esquizofrenia. Estudios ms recientes cuestionan esta actitud,
especialmente en cuanto a la marihuana (cannabis). Los hallazgos de una serie de estudios
sugieren que la exposicin a la marihuana puede ser un factor causal en algunos (aunque no
en todos) episodios de esquizofrenia de nueva aparicin entre los consumidores importantes
de marihuana. El primer informe epidemiolgico mayor que sugiere alguna asociacin causal procede de un seguimiento durante 15 aos de 45.570 reclutas del ejrcito sueco, que
demuestra que los que tenan una historia de consumo moderado de marihuana (es decir,
consumieron marihuana ms de 15 veces) tenan una probabilidad seis veces mayor de presentar esquizofrenia que los consumidores con menor frecuencia o los no consumidores
[8,9]. La marihuana fue la nica sustancia asociada con un riesgo aumentado de esquizofrenia; no sucedi con la exposicin a otras sustancias de abuso o al alcohol [10]. En una
encuesta separada en adolescentes y adultos jvenes sin enfermedad mental seguidos durante 4 aos despus de una evaluacin basal [11] (rango de edad, 12-24 aos; n = 2.437), un
informe sobre el consumo de cannabis en la evaluacin basal mostr un aumento de la probabilidad de presentar sntomas psicticos 4 aos ms tarde (odds ratio ajustada, 1,67;
IC del 95%, 1,13-2,46). De acuerdo con un modelo de interaccin con la vulnerabilidad previa, el efecto del consumo de cannabis fue mucho ms fuerte cuando la evaluacin basal
mostr, adems, una predisposicin para la psicosis (diferencia ajustada de riesgo del
23,8%; IC del 95%, 7,9-39,7%). La exposicin a la marihuana es lo ms perjudicial para los
individuos que ya tienen propensin a la psicosis antes de consumir marihuana por primera
vez [12]. La marihuana parece ser un factor de riesgo especfico, y el riesgo aumentado de
esquizofrenia no se generaliza a otras sustancias de abuso o al alcohol. Los estudios del consumo de drogas en poblaciones con enfermedad mental encuentran una relacin entre el
consumo de marihuana, pero no entre el consumo de alcohol, y la tendencia a la psicosis
[13]. Se ha descrito un seguimiento durante 3 aos (1997-1999) de una poblacin general de
4.045 personas sin psicosis y de 59 sujetos que tenan un diagnstico basal de trastorno psictico en Holanda. El consumo de sustancias de abuso fue valorado en el momento basal, al
cabo de un ao de seguimiento y a los 3 aos de seguimiento. El consumo basal de cannabis
predijo la presencia en el seguimiento de cualquier grado de sntomas psicticos (odds ratio
ajustada, 2,76; IC del 95%, 1,18-6,47) adems de un grado grave de sntomas psicticos
(odds ratio, 2,76; IC del 95%, 5,44-107,46). Los resultados confirman las sugerencias previas de que el consumo de cannabis aumenta el riesgo tanto de la incidencia de psicosis en

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personas sin la enfermedad como de un mal pronstico en las personas con una vulnerabilidad establecida para el trastorno psictico [14].
Esta informacin que relaciona el consumo de marihuana con el riesgo aumentado de esquizofrenia puede tener una enorme importancia en la educacin de los hijos y otros miembros de
la familia de los individuos con esquizofrenia. Aunque todava est en discusin, la calidad y la
complejidad de la investigacin epidemiolgica cuestionan el predominio de la predisposicin
gentica o en el tero/posnatal, y sugiere que puede haber algunos factores de riesgo causales
para el desarrollo de casos incidentes de esquizofrenia que pueden ser modificados desde una
perspectiva de salud pblica. Estos nuevos hallazgos tienen importantes implicaciones para el
tratamiento de los pacientes con un primer episodio, adems de para las familias que estn
expuestas a los mismos factores ambientales [15].

PERODO DE TIEMPO ENTRE EL INICIO


Y LA PRIMERA MANIFESTACIN CLNICA
Cuando se considera desde la perspectiva del inicio de la enfermedad, el trmino primer episodio de esquizofrenia resulta desorientador. Cuando los mdicos se encuentran por primera
vez con un paciente as, generalmente con una crisis slo desde hace poco tiempo, la enfermedad puede parecer que ha salido de ninguna parte. A pesar de la naturaleza abrumadora de los
sntomas agudos en el momento de la presentacin clnica, los procesos neurobiolgicos subyacentes ya han estado presentes durante un tiempo considerable. Una persona que pronto recibir un diagnstico de primer episodio de esquizofrenia probablemente ha estado muy sintomtica desde hace algn tiempo. Cuando la historia del paciente se comprende mejor, queda
claro que las cosas no han estado completamente bien desde hace mucho tiempo, incluso
aunque no hayan existido sntomas psicticos evidentes o flagrantes. El umbral que finalmente
se cruza, da lugar a una valoracin o intervencin de tratamiento, generalmente supone un sntoma o una conducta que ha estado presente durante un tiempo y que, finalmente, se ha vuelto
tan negativa que da lugar a una respuesta. En otras palabras, cuando se establece el diagnstico
de esquizofrenia, es frecuente encontrar que el individuo ya ha cumplido los criterios diagnsticos de esquizofrenia durante un perodo de tiempo considerable. De hecho, lo nico que significa primer episodio es que los mdicos ahora son conscientes de que existe el caso. Por
tanto, es ms preciso pensar que el primer episodio es una esquizofrenia en su primera presentacin clnica.
Evolucin de los sntomas prodrmicos: qu sucede primero?
Los sntomas psicticos son, con mayor probabilidad, los sntomas ms destacados en el
momento del diagnstico. Sin embargo, los sntomas psicticos suelen ser un signo tardo de la
esquizofrenia, y slo el 25% de los pacientes con esquizofrenia refiere haber experimentado
sntomas psicticos alguna vez en la infancia. En la mayora de los pacientes, el inicio de los sntomas psicticos se produce al principio de la edad adulta, clsicamente en la mitad de la dcada de los 20 aos en los hombres y al final de la dcada de los 20 aos en las mujeres. En
lugar de los sntomas psicticos, los signos ms precoces suelen ser un conjunto de alteraciones
del desarrollo que incluyen signos neurolgicos menores, alteraciones fsicas menores y afectaciones cognitivas, sensoriales y motoras leves (p. ej., falta de atencin en la escuela, mal rendimiento escolar, torpeza motora) [16,17]. Aunque este patrn ha sido bien descrito en grandes estudios de base poblacional, los signos son demasiado sutiles para que tengan algn valor

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diagnstico en pacientes concretos. Los criterios diagnsticos actuales de la esquizofrenia


no incluyen estos signos del desarrollo precoces y, generalmente, no estn incluidos en
la categora retrospectiva considerada como inicio prodrmico, como se describe en el prximo apartado.

Naturaleza de los sntomas prodrmicos antes del inicio de la psicosis


Retraimiento social, ansiedad social, depresin y otros problemas interpersonales y funcionales suelen empezar antes de que aparezcan otros sntomas ms especficos o ms definitivos de trastorno psictico ms definitivo. Estos cambios de conducta suelen cruzar el umbral
hacia un problema destacable y significativo clnicamente inmediatamente antes de atravesar
el siguiente umbral (la manifestacin de sntomas psicticos u otros criterios que permiten un
diagnstico formal de esquizofrenia). Desde una perspectiva del desarrollo, esta experiencia
apoya la hiptesis de que el antecedente de problemas neuroqumicos iniciales previos a la
esquizofrenia probablemente no est causado por un exceso de dopamina. De hecho, esta
etapa de los prdromos es ms consistente con la hiptesis de hipoactividad de la dopamina
en la corteza frontal.
Transicin desde los sntomas prodrmicos no psicticos
hasta los sntomas psicticos
Un diagnstico de esquizofrenia requiere sntomas psicticos persistentes, por lo que es inevitable que una persona que ms tarde es diagnosticada de una esquizofrenia de primer episodio
pase un umbral de la psicosis y cumpla los criterios de sntomas psicticos persistentes. Aunque los sntomas psicticos son parte de la definicin, el hecho de que casi siempre son un signo
tardo del trastorno es muy importante, tanto tericamente como clnicamente. La llegada tarda de los sntomas psicticos es consistente con la hipteis de que la psicosis no es un componente principal de la enfermedad, sino que es una respuesta secundaria a un trastorno quizs
ms fundamental.
Por desgracia, el inicio de la psicosis no suele ser suficiente por s mismo para desencadenar una evaluacin mdica o psiquitrica inmediata. En cambio, los sntomas psicticos
y todas las consecuencias de ser psictico suelen persistir durante algn tiempo antes de
recibir atencin mdica o tratamiento. En el momento en que el paciente es atendido por
primera vez para evaluacin y ayuda, ya existe una buena oportunidad de que se haya producido un dao psicosocial importante derivado del estado psictico persistente. Es frecuente que hayan existido sntomas psicticos claros durante un perodo de tiempo considerable antes del primer contacto para el tratamiento. Aunque probablemente se produce un
retraso posterior entre el inicio de los sntomas psicticos y su reconocimiento como tales
por los dems, el retraso suele continuar a pesar de la conciencia de los otros de que el individuo est gravemente trastornado. Los motivos para el retraso posterior en la obtencin del
tratamiento incluyen el estigma, la incapacidad para saber cmo responder y, lo ms frecuente, la falta de conciencia por parte de la propia persona psictica. En la literatura sobre
el primer episodio, el perodo de tiempo entre el primer informe establecido de un sntoma
psictico y la intervencin de tratamiento inicial para el episodio psictico agudo se conoce como duracin de la psicosis sin tratamiento o DUP. Un metaanlisis de la DUP
encontr que la DUP promedio era de 9 meses, pero puede ser tan larga como de hasta
2 aos. El hecho de que exista una DUP larga en un amplio rango de culturas y servicios de

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tratamiento habla de la fortaleza de la resistencia y los obstculos para la atencin inicial de


las personas que presentan sntomas psicticos. Mientras tanto, la DUP es un componente
de base perceptible de la experiencia del primer episodio, y ha sido objeto de un considerable inters acadmico, especialmente respecto a su papel como indicador pronstico potencialmente modificable del resultado futuro a largo plazo, ms all del episodio de tratamiento inicial.
La mayora de los estudios sobre la DUP y el resultado han demostrado una correlacin
entre la duracin de la DUP y el resultado del tratamiento, de forma que la DUP ms prolongada predice peores resultados. Lo que es ms discutido es por qu parecen ser as las cosas. Una
hiptesis es que el estigma que constitua un obstculo para buscar ayuda sigue siendo un obstculo posteriormente. Otra hiptesis es que la DUP es, por s misma, neurotxica y de alguna
forma altera el sistema nervioso central de una manera que hace que el paciente responda
menos a la medicacin. Si esta suposicin es cierta, los pacientes con un perodo ms largo de
psicosis no tratada pueden ser incapaces de conseguir el grado de recuperacin que habra sido
posible si la psicosis hubiera sido tratada antes. Los datos que apoyan esta hiptesis estn,
actualmente, mezclados. Los signos y los sntomas cualitativos del primer episodio real de la
psicosis no parecen estar afectados fuertemente por la DUP, pero la DUP parece ser uno de los
predictores de la respuesta inicial a la medicacin antipsictica (una DUP ms corta predice una
mayor probabilidad de respuesta antipsictica). En un metaanlisis de 43 publicaciones, Perkins et al [18,19] demostraron que una DUP ms corta se asociaba con una mejor respuesta a la
medicacin antipsictica medida a travs de la mejora o la gravedad final de la psicopatologa general (5 estudios), la gravedad de los sntomas positivos (13 estudios) y la gravedad de los
sntomas negativos (14 estudios). Adems, en el momento del primer tratamiento se encontr
que la duracin de la psicosis previamente no tratada se asociaba con la gravedad de los sntomas negativos [19]. La presencia de sntomas psicticos significa el paso de un umbral que es
un signo inequvoco de un cuadro grave para el cual est indicada la medicacin antipsictica,
por lo que el acortamiento de la DUP se convierte en un resultado mesurable de los esfuerzos por
acortar el tiempo entre la realizacin del diagnstico de esquizofrenia y el tratamiento de los
sntomas psicticos. La posible ventaja del reconocimiento de la importancia de la DUP es que
puede poner de manifiesto posibles estrategias de tratamiento intervencionista que mejoren el
resultado. El acortamiento de la DUP es tericamente importante para la comprensin de los
posibles efectos txicos de los sntomas psicticos no tratados sobre la posible respuesta al tratamiento. Desde un punto de vista de la salud pblica y de ventaja intervencionista, se debera
explorar si la DUP est influida por factores conectados con la patologa fundamental de la
esquizofrenia, como una mala funcin premrbida, por factores no relacionados con la patologa de la enfermedad, como el acceso a la atencin y el estado socioeconmico, o quizs por una
combinacin de los dos [18]. Sin embargo, otros hallazgos neurobiolgicos del primer episodio
de esquizofrenia muestran que incluso en el momento de la manifestacin del primer sntoma
psictico se han producido otros procesos biolgicos que significan que el inicio de la psicosis
no es un umbral principal de la progresin de la enfermedad.

NEUROBIOLOGA EN EL MOMENTO DE LA PRESENTACIN


DEL PRIMER EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA
La observacin a mediados de la dcada de 1970 de que los pacientes con esquizofrenia crnica muestran alteraciones cerebrales en la TC fue una llamada de alerta para los psiquiatras.

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La evolucin de los estudios de imagen del cerebro ha confirmado y ampliado estos primeros
hallazgos. En concreto, este trabajo ha demostrado de forma concluyente que estos cambios
existen (con una extensin y una magnitud similares) en los pacientes que tienen un primer episodio de esquizofrenia [20-28]. Dos estudios recientes con RM secuencial [29,30] proporcionaron evidencia de alteraciones sutiles en el cerebro de pacientes con alto riesgo gentico de
presentar esquizofrenia, y encontraron evidencia preliminar de reduccin de las estructuras del
lbulo temporal en pacientes con riesgo extraordinariamente alto que pasaron de un estado de
alto riesgo a una esquizofrenia real. Aunque estas observaciones son sugestivas, todava no son
clnicamente tiles. Por tanto, un estudio con RM en un paciente con un primer episodio probablemente sera considerado normal por un neurorradilogo, aunque el patrn global de la
RM muestra diferencias sutiles cuando se contrasta con grupos de comparacin apropiadamente emparejados.
Aunque clnicamente son demasiado sutiles para ser tiles, existe sin embargo una
amplia evidencia de un conjunto de cambios cerebrales estructurales y neuroqumicos
detectables incluso en el primer episodio de esquizofrenia [31]. Las teoras actuales respecto a los orgenes de la esquizofrenia tienen en cuenta estos cambios como evidencia de
una base del neurodesarrollo de que la esquizofrenia surge de sucesos nocivos precoces (en
el tero y quizs tambin en la primera infancia o la adolescencia) que son genticos o
ambientales o que implican alguna combinacin de los dos tipos de sucesos. Aunque este
modelo del neurodesarrollo ha conservado ascendencias en la conceptualizacin del inicio
y la(s) causa(s) de la esquizofrenia, tambin existe evidencia de que se producen cambios
cerebrales progresivos (procesos neurodegenerativos) en algunos pacientes que tienen
esquizofrenia dentro de los primeros 2 aos de la evolucin de la enfermedad [23,32]. Estos
resultados hacen que sea ms difcil para los mdicos traducir los hallazgos neuroanatmicos desde este volumen de investigacin en un mensaje coherente acerca de la perspectiva
futura y el pronstico. Existe una amplia evidencia paralela a los hallazgos neurobiolgicos
de que los sntomas clnicos de la esquizofrenia son tan pronunciados en el primer episodio
como en los estadios ms crnicos de la enfermedad. Los sntomas negativos son frecuentes, y un estudio refiere el hallazgo de sntomas negativos primarios importantes (no atribuidos a depresin ni a efectos secundarios extrapiramidales [SEP]) en ms de una cuarta
parte de los pacientes con un primer episodio [33,34]. Las deficiencias cognitivas, que
incluyen memoria, atencin y rendimiento ejecutivo, son frecuentes en una amplia gama de
funciones. En el estudio de primer episodio de Calgary, se encontraron deficiencias en una
serie de medidas cognitivas en 111 pacientes con un primer episodio, que fueron comparables con las deficiencias encontradas en 76 pacientes que tenan enfermedad crnica [35].
Otros estudios han encontrado una importancia similar de afectacin cognitiva dominante
en pacientes con un primer episodio [36,37]. Estudios a corto plazo (de 1 a 2 aos de seguimiento) del funcionamiento cognitivo sugieren alguna mejora en las medidas selectivas,
como la atencin y el aprendizaje visual, pero una discapacidad persistente en otras funciones centrales, como la memoria verbal [38,39]. Esta observacin es importante, porque la
afectacin cognitiva se considera un obstculo mayor que los sntomas psicticos para conseguir la rehabilitacin laboral [40]. Quizs una forma de describir estos hallazgos consiste en afirmar que en el momento de la primera presentacin clnica de la esquizofrenia, la
evidencia neurobiolgica indica que se han producido cambios significativos en el cerebro
inmediatamente antes de la crisis clnica. Esta fuerte evidencia va junto con la evidencia cl-

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nica de que la persona probablemente no ha estado completamente bien durante bastante


tiempo. Y con proyeccin de futuro, la evidencia sugiere que la progresin posterior de la
enfermedad, si se produce, no ser tan grave como la que ya se ha producido. En otras palabras, estos datos parecen ser consistentes con la posibilidad de recuperacin anloga a la
recuperacin despus de una lesin no progresiva del sistema nervioso central, como un
accidente vascular cerebral.

PRESENTACIN CLNICA DEL PRIMER EPISODIO


DE ESQUIZOFRENIA
El aislamiento social y los sntomas psicticos estn presentes habitualmente durante algn
tiempo antes del contacto inicial con un servicio de salud mental, por lo que resulta interesante tener en cuenta el tipo de punto de inflexin que marca la transicin para recibir tratamiento. En la mayora de ocasiones, esta transicin est relacionada con el grado de alteracin, trastorno o peligro que suponen los sntomas psicticos. Los pacientes pueden
presentar una conducta suicida o violenta, quizs debido a que estos sucesos desencadenantes dan lugar, finalmente, a la presentacin en un servicio de salud [41]. La primera presentacin de la psicosis es amenazadora y angustiante. Los pacientes estn completamente
perplejos, y los miembros de la familia estn afligidos. La conducta extraa del paciente
y la resistencia al tratamiento hacen que sea demasiado fcil ignorar lo terribles que pueden ser los sntomas psicticos para el paciente [42]. Por tanto, en el momento en que el
mdico ve por primera vez al paciente, la enfermedad se agrava posteriormente por una
crisis que es el resultado de esta conducta. El resultado neto es que el contacto inicial
con los servicios de salud mental suele producirse en una atmsfera de angustia extrema y
de caos social.
Para empeorar las cosas, existe un lapso de tiempo entre la atmsfera de crisis e incertidumbre y el posible diagnstico y establecimiento de un plan de tratamiento claro. Requiere tiempo reconstruir lo que sucedi realmente desde la historia proporcionada por el
paciente y por la familia hasta el final de la crisis, y despus, el equipo de tratamiento habr
tenido una oportunidad para completar la evaluacin mdica y psiquitrica. Como cabra
esperar, las vas de atencin son muchas y diversas. Addington et al [43] describieron la presentacin en los servicios de 86 pacientes que tenan un primer episodio de psicosis,
y encontraron que la mayora de ellos entraba a travs de los servicios de urgencias. La interaccin perniciosa entre los sntomas psiquitricos y el retraso del tratamiento est demostrada, adems, por estudios que relacionan la evitacin de la atencin sanitaria con el aislamiento social y las alteraciones del funcionamiento social [44]. Mientras tanto, el sistema
de atencin a la salud mental que se encuentra en el punto inicial de entrada generalmente
est adaptado para atender a pacientes persistentemente enfermos y con mltiples episodios
y, por tanto, es menos probable que est en consonancia con las necesidades y la vulnerabilidad emocional de los pacientes y las familias en su primera etapa de atencin. Estos obstculos de los sistemas son incluso ms problemticos para los pacientes con un primer episodio que tienen mltiples dificultades para conseguir implicarse en el proceso del
tratamiento [45].
Uno de los problemas ms discutidos y persistentes en el tratamiento de los pacientes con
un primer episodio es la negacin de la enfermedad o la falta de introspeccin, que para
los objetivos de este captulo se consideran lo mismo. Aunque la falta de introspeccin a

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veces es una parte relacionada con el estado de un episodio psictico agudo [46,47], la falta
de introspeccin suele persistir cuando se resuelven los sntomas psicticos [48]. Ms del
50% de los pacientes estabilizados que tienen un primer episodio de esquizofrenia niega que
estn enfermos despus de la desaparicin del episodio agudo [49,50]. Una convergencia
creciente en la literatura muestra que la negacin de la enfermedad o la falta de introspeccin es uno de los predictores ms fuertes de futuro incumplimiento de la medicacin
antipsictica [51-54].
Para resolver mejor la necesidad clnica de los pacientes con un primer episodio, y tambin para ofrecer una justificacin a la investigacin clnica en esta rea, ha existido una tendencia internacional a desarrollar programas especializados dirigidos a las necesidades de los
pacientes con un primer episodio. Un servicio especializado con personal de salud mental
centrado en el inicio puede ayudar a reducir algo la naturaleza abrumadora de la experiencia
de entrar en el tratamiento de atencin en salud mental por primera vez, sobre todo porque
estos programas ofrecen un punto de entrada distinto al de los servicios apropiados [55]. Por
supuesto, estos servicios son tiles slo cuando estn disponibles, y todava no lo estn de
forma universal del mismo modo que no tienen centros de traumatologa quirrgicos estratgicamente situados para que su acceso sea fcil en reas urbanas. Lo que han demostrado
estos centros es que hay la posibilidad de estudiar las vas de atencin para los pacientes con
un primer episodio dentro de las comunidades. Otra asuncin de los servicios especializados
es la importancia de hacer todos los esfuerzos posibles para que todo vaya bien desde el
principio del proceso de tratamiento, porque el primer episodio de esquizofrenia es la primera oportunidad para que los servicios de salud mental empiecen con el tratamiento de aquellas personas que presentan esquizofrenia.

TRATAMIENTO INMEDIATO DE LA ESQUIZOFRENIA


DE PRIMER EPISODIO
Antes de establecer un diagnstico formal de esquizofrenia
Es importante recordar que la evaluacin diagnstica puede tardar algn tiempo, y que slo
cuando es aparente que la persona tiene un diagnstico probable o definido de esquizofrenia se
puede considerar la presentacin inicial como propia de una esquizofrenia. Aunque un diagnstico de primer episodio de esquizofrenia se puede realizar a veces con bastante certeza al
cabo de das o semanas del contacto clnico inicial, a menudo puede precisar un tiempo y un
esfuerzo considerables trabajar a travs del diagnstico diferencial y establecer este diagnstico con un grado razonable de certeza clnica.
Como se ha indicado, para los individuos eventualmente diagnosticados de padecer una
esquizofrenia, generalmente no es una cuestin sobre la presencia o la ausencia de sntomas
psicticos. La literatura de la DUP demuestra que para los pacientes que, finalmente, reciben un diagnstico de esquizofrenia o de trastorno esquizofreniforme, el umbral para cumplir los criterios de los sntomas psicticos probablemente se atraves mucho tiempo antes
de la evaluacin inmediata. Por tanto, a menudo el problema diagnstico se centra en el
diagnstico diferencial de la psicosis aguda. Aunque una revisin de este tema est fuera
del alcance de este artculo, la evaluacin a menudo se ve desfavorecida por la ausencia de
una historia fiable y exacta de los sntomas. Con frecuencia, el paciente no quiere o no
puede revelar toda la gama de los sntomas, la familia est demasiado agobiada o impactada y, casi por definicin, las historias mdicas no estn disponibles. Adems, el estigma y

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el miedo pueden impedir la voluntad del paciente o de la familia de referir completamente


la gravedad o la magnitud del problema. Por tanto, los mdicos deben recordar que la verdadera naturaleza de la evolucin de la enfermedad tender a mostrarse con el tiempo, y
que la historia referida durante los primeros das y semanas a menudo infrarrepresenta la
gravedad y la duracin del problema. Establecer la evolucin longitudinal antes del inicio
es factible, pero requiere entrenamiento y consenso en las definiciones [56,57]. Adems, el
solapamiento entre la enfermedad afectiva primaria y la esquizofrenia es bien conocido,
y se convierte en un diagnstico diferencial que, a veces, no se puede responder con una
certeza del 100% en la evaluacin inicial. Sin embargo, cuando se ha establecido el diagnstico de esquizofrenia (o de trastorno esquizofreniforme) por parte de mdicos de salud
mental con experiencia, es probable que el diagnstico de esquizofrenia permanezca estable y vlido durante el tiempo. Muchos pacientes que tienen un primer episodio de psicosis
presentan un abuso activo de sustancias, que supone un problema diagnstico mayor, especialmente para determinar si el abuso de sustancias y la esquizofrenia estn relacionados
causalmente [41].

Intervencin psicofarmacolgica inmediata


Los sntomas psicticos sern probablemente el foco primario del tratamiento, por lo que la
cuestin farmacolgica principal es la eleccin de la medicacin antipsictica. Este tratamiento es el modo por defecto, por lo que deberan recordarse algunas consideraciones respecto a la medicacin antes de prescribir un agente antipsictico. Muchos pacientes con un
primer episodio nunca han recibido medicacin psiquitrica. Cuando se prescribe un medicamento antipsictico, esto cambia para siempre. Por tanto, los mdicos tienen que ser conscientes de la importancia de conseguir y registrar el estado fsico y mental antes de iniciar la
medicacin, y de considerar si es apropiado retrasar el inicio de la medicacin. La tabla 2
enumera los nuevos antipsicticos, las dosis de inicio y los intervalos para los aumentos de
dosis sugeridos. El lector debera observar que estas dosis y la pauta de aumento progresivo
de las dosis deben considerarse que estn en el lmite inferior del rango teraputico para los
pacientes ms persistentemente enfermos. Esto ilustra la importancia de ser capaz de identificar rpidamente el primer episodio en los pacientes, y de que los sistemas sean capaces
de aplicar planes de tratamiento farmacolgico que resuelvan las necesidades de tratamiento de
esta poblacin de pacientes.
Aunque el mdico puede utilizar un medicamento antipsictico antes de haber establecido
un diagnstico primario, esta clase de medicamentos no ayudarn a aclarar el diagnstico primario. Es decir, los agentes antipsicticos tratan los sntomas psicticos agudos independientemente de que el diagnstico finalmente pase a ser el de esquizofrenia, trastorno bipolar o psicosis inducida por sustancias. Quizs una pauta prctica es considerar las situaciones clnicas
cuando el empleo de agentes antipsicticos debe retrasarse o est contraindicado. Antes de
empezar el tratamiento con un medicamento, algunas de las cuestiones que podra ser necesario tener en cuenta son: 1) posible embarazo y si el conocimiento del embarazo afectara al
empleo de la medicacin; 2) si existe alguna posibilidad de toxicidad conductual o neurolgica
a partir de la exposicin reciente a la medicacin antipsictica, y 3) si existe la necesidad de una
exploracin neurolgica cuidadosa no afectada por los posibles efectos secundarios neurolgicos de la medicacin antipsictica.

1 semana
1 semana
3 das (pero rango amplio)
1 semana (pero rango amplio)
4 das
1 semana

10 (5-15)
10 (5-15)
150 (50-250)
1,5 (1-2)
60 (40-100)
3 (1-4)

5 (o 10 mg)
5 mg
150 mg (pero rango amplio)
1,5 mg (pero rango amplio)
40 o 60 mg
2-4 mg

Incremento de dosis
habitual

Promedio alto (rango)


25 (20-30)
22,5 (20-30)
800 (600-1.000)
6 (5-8)
200 (160-240)
10 (10-15)

Promedio bajo (rango)


10 (5-15)
10 (7,5-12,5)
300 (rango amplio)
2 (1-3)
100 (60-140)
5 (2-8)

Rango de dosis diana inicial habitual (mg/da)

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*Dosis medias y desviaciones estndar a partir de resultados de encuesta convertidos en dosis del mundo real.
De Weiden PJ, Preskorn SH, Fahnestock P, et al. A roadmap: translating the psychopharmacology of antipsychotics to individualized treatment for severe mental illness.
J Clin Psych 2007;68(Supp X):148. Copyright 2007, Comprehensive NeuroScience Inc., White Plains, NY; con permiso.

Aripiprazol
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
Haloperidol

Intervalo entre los incrementos


de la dosis

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Dosis de inicio habitual (mg/da)


Promedio (rango)

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Tabla 2
Dosis inicial y pauta de aumento gradual de la dosis para un paciente con un primer episodio sin cuadro de complicaciones que afecten a la dosificacin*

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CMO TRATAR LA INCERTIDUMBRE DIAGNSTICA


Como se ha discutido, existe un perodo de tiempo despus de haber llevado a cabo la valoracin y antes de establecer un diagnstico provisional. A causa del estrs en la familia y en
el paciente, el estudio debe ser oportuno, y los aspectos bsicos de la evaluacin (exploracin
fsica, valoracin neurolgica, cribado de laboratorio y mediante entrevista acerca del consumo de drogas y de alcohol) deben llevarse a cabo lo ms pronto posible. Los mdicos deberan saber que existe una tendencia a que tanto el paciente como la familia infradeclaren la
duracin de los sntomas antes del episodio de presentacin inicial; por tanto, los informes
iniciales deben considerarse provisionales, y la historia de la duracin de los sntomas no tratados (psicticos y no psicticos) debera confirmarse ms tarde. Es necesario desarrollar un
registro retrospectivo sobre la vida del paciente centrndose en la valoracin del grado de aislamiento social, que puede haber sido uno de los primeros signos de una enfermedad en desarrollo. El retraimiento social es un signo diagnstico particularmente til: si tuvo lugar antes
de la manifestacin de sntomas psicticos reconocibles, es posible descartar sntomas afectivos (el paciente no est solo o triste durante los perodos extensos de aislamiento social)
y de abuso de sustancias (el paciente tena demasiado retraimiento social para ser capaz de
comprar o de consumir drogas ilegales). Cuando se producen los sntomas psicticos, puede
resultar difcil desentraar los sntomas del humor concurrentes de aquellos sntomas psicticos ms consistentes con la esquizofrenia [58,59]. La estabilidad diagnstica es mejor para
los hombres que para las mujeres, y un diagnstico de esquizofrenia tiende a ser ms estable
que un diagnstico de trastorno esquizofreniforme. Independientemente de los aspectos tericos de la estabilidad diagnstica, los pacientes y las familias deberan estar preparados para
enfrentarse a cambios en su diagnstico psiquitrico formal cuando cambian de psiquiatra o
de servicios de tratamiento.
ELECCIN DE UN AGENTE ANTIPSICTICO
Los mdicos deberan pretender resultados excelentes cuando tratan a un paciente con un primer episodio, porque el estadio del primer episodio se asocia con una mayor probabilidad de
conseguir una respuesta excelente a la medicacin. En uno de los estudios clsicos de la esquizofrenia de primer episodio, Robinson et al [60] encontraron que el 87% de los pacientes con
un primer episodio consigui una respuesta excelente a la medicacin antipsictica, con un
tiempo medio de respuesta de 9 semanas. Esta respuesta favorable se consigui utilizando los
antipsicticos ms antiguos, por lo que la fiabilidad terica de conseguir respuestas teraputicas excelentes no es precisamente una caracterstica de los medicamentos antipsicticos ms
nuevos y atpicos. Sin embargo, existen otras diversas consideraciones fundamentales en la
seleccin del medicamento que, en conjunto, favorecen fuertemente el empleo de los nuevos
agentes antipsicticos atpicos en lugar de una medicacin ms antigua cuando se inicia el tratamiento con un agente antipsictico. Las ventajas relativas de los agentes ms nuevos incluyen
la carga neurolgica reducida en comparacin con los agentes convencionales ms antiguos, su
efectividad superior en la prevencin de la recada, y sus efectos relativamente favorables sobre
el humor y la cognicin.
En trminos de eficacia, seguridad y tolerabilidad, las cuestiones pertenecientes a la eleccin especfica de una medicacin antipsictica para los pacientes con un primer episodio son
similares, aunque no son exactamente las mismas, a las pertenecientes a la eleccin de un
antipsictico para pacientes ms persistentemente enfermos que tienen esquizofrenia. Se

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exponen a continuacin algunos de los aspectos especficos de las diferencias entre los antipsicticos que pueden resultar especialmente relevantes en el tratamiento del paciente con un
primer episodio.
Cuando se eligen los medicamentos para pacientes con historias de medicacin establecidas,
los mdicos pueden orientar la seleccin en parte de acuerdo con la historia anterior del individuo respecto a la eficacia y la tolerabilidad. La mayora de las veces habr informacin disponible
acerca del sistema de tratamiento del paciente y de cualquier limitacin. Por definicin, no est
disponible para los pacientes con un primer episodio. La falta de pruebas de tratamiento previas
significa que no se puede emplear la historia farmacolgica del paciente como uno de los factores que dirigen la eleccin de la medicacin. A menudo, existirn incertidumbres con respecto al diagnstico final y, por tanto, acerca de la recomendacin del tratamiento antipsictico
continuado despus de la resolucin del episodio agudo. Adems, cuestiones prcticas como la
localizacin o el acceso al tratamiento continuado y a la medicacin son desconocidas en el
momento de la eleccin inicial de la medicacin. Estas incertidumbres pueden representar limitaciones parciales respecto a la posible seleccin de la medicacin. Aunque esto puede parecer
evidente, estos temas prcticos se olvidan a veces cuando se inicia la medicacin en situaciones
de crisis. La planificacin por adelantado acerca de estas necesidades de servicio y de acceso en
los pacientes con un primer episodio es un aspecto fundamental del proceso de seleccin de la
medicacin inicial.
Debido al estrs y a la oposicin frecuente al tratamiento, que son elementos comunes en
la experiencia de un primer episodio, cualquier reaccin de angustia o inesperada frente a la
medicacin puede dar lugar a un rechazo a largo plazo del tratamiento posterior, y puede alimentar una sensacin de desconfianza y alienacin por parte de los servicios de atencin de
salud mental. Por tanto, al elegir la medicacin, el mdico prescriptor necesita ser consciente de la necesidad de minimizar el riesgo de efectos adversos sbitos e inesperados que podran dar lugar a una evitacin a largo plazo de los medicamentos. De forma similar, el mdico
que prescribe un agente antipsictico debe ser consciente de que los pacientes con un primer
episodio son ms sensibles y ms vulnerables que los pacientes que tienen una enfermedad
ms crnica a los efectos secundarios frecuentes y angustiantes de los antipsicticos. Esta
vulnerabilidad puede presentarse de diversas formas, con efectos secundarios ms graves, un
inicio ms rpido de los efectos secundarios y ms angustia y malestar causados por los mismos efectos secundarios.
No hay nada que sea beneficioso en el hecho de no tener ningn efecto secundario. Anteriormente, se crea que los efectos SEP podran ser un marcador de la eficacia de los antipsicticos. Actualmente, est claro que los efectos SEP son realmente un marcador de mala respuesta, y deberan evitarse siempre que sea posible, independientemente del agente elegido.
Tambin ha sido la principal experiencia del autor que, a menudo, existe un procedimiento de
rutina en los servicios de urgencia o en las unidades de hospitalizacin respecto a la administracin a demanda de antipsicticos, que se puede describir mejor como talla nica para
todos. La combinacin de la falta de introspeccin y el temor acerca de lo que est ocurriendo en una situacin adversa suele coincidir con una pauta estndar de la administracin
intramuscular a demanda de la combinacin de haloperidol/lorazepam para la agitacin.
Aunque el plan de tratamiento farmacolgico inicial puede haber tenido en cuenta la sensibilidad del paciente con un primer episodio con dosis bajas y se ha utilizado una estrategia de
aumento progresivo de la dosis con el fin de minimizar los efectos secundarios relacionados

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con el tratamiento, esta pauta se ve bloqueada por la administracin automtica a demanda de


haloperidol, sin atender a las necesidades del paciente con un primer episodio. Cuando se ha
administrado la medicacin, no se puede suspender, y ello puede dar lugar al incumplimiento por parte de los pacientes de forma persistente o a efectos neurolgicos irreversibles [61].
Obsrvese que este caso es diferente de la idea terica de que es posible utilizar dosis muy
bajas de los antipsicticos convencionales en un primer episodio de esquizofrenia sin inducir
necesariamente SEP graves [62].
La pauta global para la eleccin de la medicacin ha cambiado de forma abrumadora
hacia el empleo preferente de los nuevos antipsicticos atpicos, en lugar de los medicamentos antipsicticos de primera generacin ms antiguos. Aunque las tasas de respuesta a
corto plazo de los nuevos y los antiguos antipsicticos son casi equivalentes, los medicamentos ms nuevos tienen una mejor efectividad a largo plazo para los pacientes con un primer episodio. Una de las razones ms convincentes a favor de los nuevos antipsicticos es
la menor probabilidad de SEP, lo cual se traduce en tasas ms bajas de episodios bruscos de
sucesos neurolgicos que hacen que el paciente evite el tratamiento a largo plazo, y en una
menor prescripcin asociada de agentes anticolinrgicos, como la beztropina. Anteriormente, los agentes anticolinrgicos tenan una probabilidad abrumadora de ser prescritos junto
con el agente antipsictico, dando lugar a sntomas anticolinrgicos perifricos angustiantes y a la exacerbacin de la disfuncin cognitiva asociada con la propia enfermedad. Sin
embargo, todava no existe un consenso ni una evidencia clara que apoye el empleo de un
antipsictico atpico especfico sobre otro, y la utilizacin de clozapina como un agente
de primera lnea no parece tener ventajas claras [63]. Recientemente, se han publicado
revisiones excelentes sobre el tratamiento medicamentoso del primer episodio de esquizofrenia [62,64,65].
Aunque existe un amplio acuerdo de que el empleo de un antipsictico atpico para los
pacientes con un primer episodio es preferible en teora, su utilizacin no se sigue siempre en
la prctica. En concreto, un problema controvertido es la pauta de talla nica para todos
que se observa en muchos servicios de urgencias psiquitricas. A menudo, los mdicos que
trabajan en estas situaciones creen que los antipsicticos convencionales de alta potencia,
como el haloperidol, funcionan ms deprisa que los nuevos medicamentos, o bien prescriben de forma rutinaria haloperidol intramuscular para su utilizacin en caso de agitacin o
rechazo de la medicacin. Por desgracia, el efecto neto de esta pauta es que muchos pacientes con un primer episodio estn expuestos, de hecho, a agentes ms antiguos, como el haloperidol, en circunstancias que probablemente suponen riesgos neurolgicos importantes, adems de hacer peligrar un proceso de implicacin teraputica que es frgil incluso en las
mejores circunstancias.

DESPUS DE REALIZAR EL DIAGNSTICO DE PRIMER EPISODIO


DE ESQUIZOFRENIA
Cuando el mdico cree que el diagnstico de esquizofrenia es probable o definitivo, la cuestin de informar al paciente y a la familia se convierte en un tema de importancia crucial. No
hay discusin respecto a que el paciente y la familia necesitan formacin y orientacin acerca de la naturaleza de los sntomas psicticos y del riesgo de posibles recurrencias. Existe
controversia en el primer episodio de esquizofrenia acerca de la mejor forma de comunicar
esta informacin. En concreto, existe la preocupacin de que emplear la palabra esquizo-

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frenia demasiado pronto, aunque el diagnstico de esquizofrenia sea muy probable, podra
perturbar y estigmatizar al paciente de una forma que podra hacer ms dao que bien.
Muchos servicios que atienden el primer episodio han desarrollado sus propias pautas para la
formacin del paciente y la familia. Es importante ser consciente de las cuestiones implicadas. Hay que plantearse si se utiliza el trmino diagnstico esquizofrenia, si se emplea una
pauta ms provisional (puede ser una esquizofrenia) o si se centra en los sntomas psicticos sin una explicacin amplia sobre el diagnstico, y ello se discute con los colegas
implicados antes de la entrevista con el paciente o con la familia cuando se trata de explicar el diagnstico.

Intervenciones psicosociales para los pacientes con un primer episodio


Ayudar a los pacientes y a sus familias a conseguir introspeccin acerca de una enfermedad
potencialmente debilitante y que dura toda la vida, mientras se conserva la esperanza, y
ofrecer apoyo moral durante un primer episodio de esquizofrenia es un desafo para los
mdicos. Las cuestiones que surgen al proporcionar psicoterapia durante un primer episodio
son algo diferentes de las que son el inters de la psicoterapia en las etapas ms avanzadas
de la enfermedad. Una revisin reciente de intervenciones psicosociales dirigidas a los
pacientes con un primer episodio fue destacable, sobre todo, por la escasez de estudios de
intervencin centrados en esta rea vital [66]. La mayor parte de la literatura sobre la intervencin psicosocial para los pacientes con un primer episodio pertenece a lo que se describe como intervenciones multimodales, es decir, un esfuerzo programtico hecho posible
por un servicio especializado centrado en las necesidades propias de esta poblacin diana
durante este perodo crtico de tiempo. Los estudios han evaluado intervenciones exhaustivas, que incluyen un alcance comunitario y el diagnstico precoz, con un inters amplio y
especializado sobre los servicios farmacolgicos y psicosociales diseados para esta fase de
la enfermedad. Por otro lado, las intervenciones de tratamiento especficas (intervenciones
de elemento nico) se centraron principalmente en intervenciones familiares y en intervenciones de terapia cognitiva conductual (TCC) individual. Los lectores deben recordar
que estas intervenciones suelen producirse en el escenario de un personal especializado altamente motivado y entrenado. Incorporar estas intervenciones en servicios clnicos no especializados puede dar lugar realmente a mayores mejoras en la atencin ofrecida a los
pacientes con un primer episodio que entran en los servicios de tratamiento que no tenan
formas de identificar a estos individuos.
Un estudio de los posibles beneficios a largo plazo de una intervencin intensiva con TCC
a corto plazo durante el primer episodio de tratamiento no demostr ningn beneficio duradero de la TCC sobre los sntomas persistentes o la recada posterior [43]. Es conocido como
Study of Cognitive Reality Alignment Therapy in Early Schizophrenia, y compar dos psicoterapias activas (TCC o asesoramiento de apoyo) con un grupo de comparacin con
atencin estndar [55,67,68]. El resultado a largo plazo no demostr diferencias en los sntomas persistentes, el incumplimiento, la recada o la rehospitalizacin. Aunque resulta desesperanzador para quienes esperaban demostrar la especificidad de la TCC, este estudio es muy
informativo para orientar el diseo de otras intervenciones basadas en la TCC para los
pacientes con un primer episodio.
El apoyo a los familiares tambin es crucial en esta etapa precoz. Los familiares necesitan
informacin clara y exhaustiva sobre la esquizofrenia que incluya los sntomas, la biologa, la

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evolucin y el tratamiento. La National Alliance for the Mentally Ill (NAMI), fundada en 1979,
es una fuente de informacin y soporte clave (disponible en NAMI.org). La mayora de los captulos de la NAMI funciona con un programa que es bien recibido para los familiares, denominado
programa Family-to-Family [69]. Dixon [70] ha confirmado los beneficios de este programa para aliviar la ansiedad y proporcionar una informacin valiosa. Los estudios han encontrado que los programas psicoeducativos para las familias producen una reduccin impresionante
de las tasas de recadas entre los miembros de la familia enfermos [71]. Una forma como las
pautas de familia pueden ser diferentes del primer episodio de esquizofrenia que la pauta multifamiliar, en la que varias familias (junto con sus familiares enfermos) se encuentran juntas,
puede ser efectiva en teora [72], pero desde el punto de vista de la logstica puede ser demasiado difcil de llevar a cabo cuando est centrada principalmente en los pacientes con un primer
episodio y sus familias [73]. La impredecibilidad y la asistencia inconsistente de los pacientes
con un primer episodio hacen que esta pauta de tratamiento sea factible slo en servicios terciarios para los pacientes con un primer episodio. En la mayora de las circunstancias clnicas,
la psicoeducacin de la familia debe realizarse para cada una de las familias por separado,
y tiene que ajustarse a las creencias y las preocupaciones especficas sobre la salud del entorno
familiar concreto.

Psicofarmacologa despus de establecer el diagnstico


Transicin desde la farmacoterapia aguda hasta la de mantenimiento
Un efecto prctico que es importante establecer en un diagnstico de esquizofrenia es que
asegura la necesidad de tratamiento antipsictico continuado ms all del final del episodio
psictico agudo. Si se puede establecer un diagnstico de esquizofrenia con seguridad, estn
indicados los antipsicticos de mantenimiento a largo plazo. ste suele ser un punto de confusin. Muchos pacientes con esquizofrenia pueden alcanzar una remisin completa despus de su primer episodio si ste se trata de forma efectiva. Pero el grado de mejora no
cambia la necesidad de medicacin antipsictica continuada. El diagnstico principal es el
que dirige la recomendacin. Es, por supuesto, una de las consecuencias ms importantes
del esfuerzo diagnstico. (Otras posibilidades incluyen un diagnstico de presuncin de un
trastorno afectivo, para el cual el tratamiento de mantenimiento se podra cambiar por
un agente estabilizador del humor, o un diagnstico primario de abuso y/o dependencia de sustancias, para el cual el inters principal sera la derivacin a un programa de tratamiento psicosocial especializado en problemas de drogas y de alcohol). En algunos casos, quiz no sea
posible conseguir un grado suficiente de confianza para recomendar el tratamiento antipsictico de mantenimiento, incluso aunque la intuicin clnica sugiera que lo ms probable es
un diagnstico de esquizofrenia. En esta discusin se asume que el diagnstico de esquizofrenia est establecido, y que el tratamiento antipsictico de mantenimiento est claramente indicado.
Al asumir que la respuesta al tratamiento ha sido adecuada y que la medicacin antipsictica ser razonablemente bien tolerada, el antipsictico actual seguir siendo la eleccin para el
tratamiento continuado. El transcurso de la respuesta al episodio psictico agudo es tal que los
pacientes siguen siendo bastante sensibles a la recurrencia de los sntomas poco despus de responder a la medicacin y estar estabilizados, para continuar el tratamiento con la medicacin
de mantenimiento. De acuerdo con esto, en teora, la dosis del antipsictico necesaria para conseguir una eficacia aguda debera continuarse durante el perodo de tratamiento de manteni-

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miento (p. ej., 3-6 meses de tratamiento ambulatorio) antes de recomendar ninguna disminucin de la dosis. En la prctica, esta continuacin de la medicacin se dice con ms facilidad
que se hace. Los pacientes con un primer episodio clsicamente estn muy aliviados despus de
la resolucin del episodio psictico agudo, y tienen ganas de dejar atrs esta experiencia. El significado clnico es que en el perodo inicial posterior al tratamiento agudo (que suele corresponder a la transicin de la hospitalizacin del paciente a la atencin ambulatoria al mismo), el
paciente intenta dejar atrs su experiencia dando por acabado el tratamiento y suspendiendo la
medicacin. A veces, es posible lograr un compromiso, de forma que el paciente est de acuerdo en continuar con la medicacin, pero con una dosis que es ms baja que antes y ms baja que
la dosis ptima para evitar la recada. En otras palabras, el principio farmacolgico es que es
me-jor para el paciente tomar alguna medicacin, aunque no sea en una dosis ptima, si ste es
el nico compromiso que resulta aceptable. Adems, la pauta de la medicacin tiene que ser
ajustada para lo que el paciente quiera tomar, ms que para lo que se le ha prescrito. La pauta de
la medicacin tiene que simplificarse incluso con el sacrificio de la eficacia ptima. La pauta
global aqu debera ser prescribir la mejor pauta farmacolgica posible en lugar de la mejor
pauta posible farmacolgica!

Cambiar la medicacin antipsictica


El transcurso de la respuesta antipsictica es ms largo que el perodo de tiempo habitual de
4 a 6 semanas [74]. Al mismo tiempo, deberan calibrarse los criterios de respuesta para conseguir como objetivo un control relativamente completo de los sntomas positivos y negativos
relacionados con lo que se podra considerar aceptable para un paciente ms persistentemente
enfermo (crnico). Los objetivos iniciales del tratamiento deberan ser enrgicos, y buscar la
resolucin de los sntomas positivos y regresar al estado premrbido (p. ej., antes del perodo
prodrmico). Una discusin detallada de cmo definir una buena respuesta est fuera del
alcance de este artculo; es importante observar que la remisin completa o casi completa de los
sntomas es el objetivo de la terapia antipsictica. Es necesario determinar si un agente antipsictico funciona y garantizar que se ha utilizado una dosis apropiada del antipsictico, antes de
cambiar a otro. Debido a la ausencia de estudios con dosis fijas de los antipsicticos atpicos en
pacientes con un primer episodio, las recomendaciones sobre la dosificacin para el empleo de
estos agentes en el primer episodio de esquizofrenia se extrapolan generalmente de la informacin disponible sobre la dosificacin en formas ms crnicas de esquizofrenia. Clsicamente,
para los pacientes con un primer episodio se recomienda que los mdicos intenten emplear el
extremo inferior del rango de dosis teraputico, por lo menos durante las fases iniciales de la
primera prueba de tratamiento. Las recomendaciones sobre la dosificacin para los pacientes
con un primer episodio derivan del texto Expert Consensus Guidelines on Optimizing Pharmacologic Treatment of Psychotic Disorders [75]. Como en cualquier otra situacin clnica, los
medicamentos antipsicticos deben cambiarse cuando la pauta antipsictica inicial no tiene la
eficacia adecuada o presenta efectos secundarios no aceptables. Hay que advertir que el hecho
de que el paciente se halle al principio de la evolucin del tratamiento puede afectar a los criterios operativos de eficacia inadecuada o efectos secundarios intolerables. Sin embargo, la
magnitud del aumento de peso y la dislipemia en algunos de los nuevos agentes es tan grande
en las cohortes de primeros episodios como en los pacientes crnicamente enfermos, y el
aumento de peso est siendo reconocido como una limitacin importante de algunos de los nuevos medicamentos antipsicticos.

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Tratamiento de la depresin pospsictica


En contraste con lo que ocurre en otras enfermedades mentales crnicas, como la depresin
o el alcoholismo, el suicidio probablemente se produce de forma ms precoz en la esquizofrenia. Sin embargo, esta observacin es una generalizacin, y la conducta suicida puede ser
un riesgo para los pacientes en cualquier etapa de la enfermedad. La desmoralizacin y la
depresin consiguiente como reaccin a la magnitud de la discapacidad inminente que va a
durar toda la vida pueden producirse pronto en el curso de la esquizofrenia [44] y se consideran factores de riesgo mayores junto con otras caractersticas generales y demogrficas
de suicidio en los pacientes con esquizofrenia. Birchwood et al [77] describieron la cronologa y la evolucin de la depresin en pacientes despus de un episodio agudo de esquizofrenia. Aunque no era una muestra de pacientes con un primer episodio, los pacientes cuyos sntomas depresivos persistan, como una depresin pospsictica, tenan una tasa mayor de
conducta suicida que los pacientes que tenan sntomas depresivos slo durante el episodio
agudo de psicosis. En un estudio escandinavo de seguimiento de una cohorte de 321 pacientes con un primer episodio de psicosis, el 26% de los pacientes tena una historia de conducta suicida, y el 26% tuvo pensamientos suicidas durante la semana anterior a su valoracin
inicial. Durante el seguimiento a un ao de estos pacientes, 31 (11%) intentaron suicidarse.
La presencia de alucinaciones y una historia de conducta suicida fueron predictores de conducta suicida en esta poblacin [78].
El cumplimiento de la medicacin antipsictica primaria debera evaluarse antes de iniciar
un tratamiento antidepresivo adyuvante. Generalmente, el riesgo de precipitar una recada a partir de los antidepresivos prescritos cuando los pacientes estn cubiertos con un antipsictico
paralelo es demasiado elevado, y deberan tenerse en cuenta otras estrategias (p. ej., hospitalizacin).
Incumplimiento de la medicacin: no es una cuestin de si?
sino de cundo?
Para evitar la recada, el tratamiento antipsictico de mantenimiento es tan importante para los
pacientes con esquizofrenia con un primer episodio como para los que tienen mltiples episodios, o con esquizofrenia en puerta giratoria [64]. Por tanto, por lo menos desde una perspectiva terica, un diagnstico de esquizofrenia establece la necesidad de la medicacin antipsictica de mantenimiento continuada, y el mdico debe renunciar al compromiso de favorecer
el cumplimiento a largo plazo de la terapia antipsictica de mantenimiento. Traducir este conocimiento basado en la evidencia a un plan de tratamiento til se dice ms fcilmente que se
hace. Por otro lado, a pesar de las recomendaciones de los mdicos, la pregunta no suele ser si
el paciente con un primer episodio abandonar los medicamentos antipsicticos demasiado
pronto. La respuesta a esta pregunta es casi siempre S. La pregunta correcta es Cundo
dejar la medicacin?.
Debido al problema del mal cumplimiento en la esquizofrenia de primer episodio, una
opcin de tratamiento que se debe tener en cuenta es el empleo de una va de larga duracin
para la medicacin. Hasta hace poco tiempo, slo los antipsicticos ms antiguos estaban disponibles en preparaciones de accin prolongada. A causa de otras ventajas de los nuevos
antispicticos, los medicamentos ms antiguos generalmente no estaban recomendados para
los pacientes en las primeras etapas de la enfermedad, no debido a la necesidad de inyeccin
por s mismo, sino a causa de su perfil de efectos secundarios. Los nuevos antipsicticos at-

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picos son actualmente el tratamiento de primera lnea de la esquizofrenia [79,80]. Antes


de que la risperidona de accin prolongada estuviera disponible, el principal inconveniente de
los agentes atpicos de primera lnea era la falta de versiones de accin prolongada para la
administracin continuada del frmaco. Los mdicos tenan que luchar con la compensacin
entre recomendar una medicacin antipsictica atpica oral, con superior eficacia y una carga
de efectos secundarios reducida, o una medicacin antipsictica ms antigua, menos eficaz y
que se poda administrar mediante inyeccin de accin prolongada [81,82]. El dilema ha
cambiado con la disponibilidad de uno de los antipsicticos atpicos con una va de administracin del frmaco de accin prolongada [83-85]. No se sabe si una va de administracin de
la medicacin de accin prolongada es ms efectiva que la administracin oral dentro de la
clase de los nuevos antipsicticos atpicos para los pacientes con un primer episodio de esquizofrenia, pero por lo menos un estudio aleatorio y prospectivo ha comparado los resultados a
largo plazo de pacientes con un primer episodio tratados con risperidona de accin prolongada y los tratados con un agente antipsictico atpico oral. Los hallazgos preliminares demuestran que los pacientes con un primer episodio ms estabilizados aceptan voluntariamente una
recomendacin de cambiar de una forma oral a una inyeccin de accin prolongada. La
advertencia es que esta aceptacin se produce dentro del grupo de pacientes con un primer
episodio que ya haban aceptado una recomendacin de seguimiento ambulatorio, y esta
aceptacin se define por el hecho de recibir una inyeccin de accin prolongada. Por tanto,
el impacto de la va de accin prolongada sobre el resultado del primer episodio no se conoce todava, pero los primeros resultados demuestran que es aceptable, y hacer esta recomendacin parece que no tiene ningn efecto perjudicial a corto plazo sobre la alianza teraputica
o las actitudes frente a la medicacin [82,86,87].

Elegir la medicacin antipsictica de mantenimiento


para el tratamiento a largo plazo
Aunque la pauta de elegir un antipsictico de mantenimiento es muy similar a la utilizada
para elegir un antipsictico antes de completar la evaluacin diagnstica final para el
paciente con un primer episodio durante el episodio psictico agudo, no es lo mismo.
Existe un acuerdo general dentro de la comunidad de los expertos en Estados Unidos en que,
siempre que sea posible, el antipsictico de primera lnea debe ser uno de los antipsicticos
atpicos de primera lnea (no la clozapina). Datos preclnicos sugestivos y nuevos datos de
neuroimagen sugieren que pueden existir diferencias en los efectos neuroprotectores que
favorecen a los nuevos medicamentos. Visto desde otra perspectiva, los antipsicticos convencionales ms antiguos pueden ser ms neurotxicos [88-90]. En un estudio comparativo
del tratamiento para el primer episodio, los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a
olanzapina o a haloperidol, y se sometieron a valoraciones secuenciales con neuroimagen
[88]. En el curso de un ao, los pacientes que tomaban haloperidol mostraron un patrn
divergente en la RM en comparacin con los pacientes tratados con olanzapina. Los pacientes tratados con haloperidol mostraron una prdida de sustancia cortical gris y blanca y un
aumento del volumen ventricular. No existen datos comparables longitudinales de RM para
los otros antipsicticos atpicos, por lo que no se sabe si este hallazgo es nico para la olanzapina o si es un efecto de clase de los agentes atpicos en relacin con los agentes ms antiguos. Aunque la interpretacin de los datos de la RM todava es especulativa, stos seran
paralelos al hallazgo clnico de tasas ms bajas de discinesia tarda por los nuevos medica-

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mentos [91]. La discinesia tarda es, de hecho, un marcador de neurotoxicidad del sistema
nervioso central, por lo que quizs no resulta sorprendente que los estudios con RM muestren tambin efectos diferenciales.
Ms all de la pauta general a favor de uno de los antipsicticos atpicos, no existe consenso sobre la eleccin de un antipsictico especfico para el tratamiento a largo plazo. La
cuestin de la seguridad a largo plazo es, por supuesto, una consideracin muy importante.
La medicacin especfica debera tener en cuenta el perfil sintomtico especfico del paciente, los factores de riesgo de los efectos adversos y el perfil de los efectos adversos de cada
agente antipsictico que se considere. Tiene una relevancia particular en la eleccin de la
medicacin la minimizacin de los riesgos mdicos a largo plazo del tratamiento, que incluye los riesgos neurolgicos de SEP persistente y discinesia tarda, y la posible exacerbacin
de factores de riesgo de diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular. Finalmente, las cuestiones de cumplimiento de la medicacin, si no son ya una cuestin central, probablemente
son una preocupacin mayor en ocasiones durante el primer ao del tratamiento antipsictico de mantenimiento.

El problema del mal cumplimiento en el primer episodio de esquizofrenia


El tratamiento de un primer episodio de esquizofrenia tiene una importancia crucial porque
puede establecer para mejor o para peor la aceptabilidad del tratamiento continuado en los
aos siguientes. A pesar de responder relativamente bien, la mayora de pacientes abandonar su medicacin dentro del primer ao de tratamiento. Los estudios naturalsticos de seguimiento de muestras ecolgicas encuentran que slo el 25% de los pacientes con un primer
episodio toma la medicacin antipsictica durante el primer ao despus de iniciar el tratamiento [92,93]. Muchos mdicos consideran que tener un primer episodio reduce el riesgo
de recada despus de abandonar la medicacin. No es as. Las oportunidades de recada por
abandono de la medicacin no son diferentes de las que hay en las poblaciones crnicamente enfermas. En el seguimiento, el incumplimiento de la medicacin es el mayor predictor de
recada [60,94]. Contemplado de otra forma, en trminos de conseguir la mejora y la recuperacin, el cumplimiento de la medicacin de mantenimiento es, con mucha diferencia, el
predictor clnico ms fuerte de que un paciente permanezca estable y de que sea capaz de
conseguir una remisin sostenida [95,96]. Ninguna intervencin de tratamiento farmacolgico o psicosocial estudiada hasta la actualidad ha sido capaz de evitar el incumplimiento de la
medicacin entre pacientes con un primer episodio [97-99]. En un estudio naturalstico de
seguimiento de una cohorte con un primer episodio tratado en situaciones prcticas de rutina
[92,93], menos de una quinta parte de la cohorte con un primer episodio se tom la medicacin antipsictica de forma consistente a lo largo del seguimiento, y el 65% haba abandonado la medicacin antipsictica durante ms de 2 semanas. La pendiente de la curva de incumplimiento demuestra que aproximadamente una tercera parte de la cohorte tena un vaco en
la toma de la medicacin durante los 3 primeros meses despus del alta. Despus, la pendiente se vuelve ms gradual y otra tercera parte muestra un primer vaco entre los 3 y los
12 meses. Un paciente con un primer episodio tiene mucho que perder si abandona la medicacin. El paciente, probablemente, experimentar el dolor y las consecuencias de otro episodio psictico agudo mucho ms pronto que tarde. Actualmente, el incumplimiento es el
principal obstculo para el tratamiento efectivo del primer episodio de esquizofrenia, por
encima de cualquier limitacin en la eficacia de los nuevos medicamentos.

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Por qu los pacientes con un primer episodio abandonan su medicacin? Muchos factores
contribuyen al incumplimiento, incluyendo problemas de eficacia, obstculos de acceso y factores relacionados con la enfermedad. Uno de los elementos bsicos del cumplimiento, por lo
menos cuando es autodirigido, es reconocer que existe un problema que podra necesitar tratamiento. Por tanto, el fracaso a la hora de reconocer o comprender que existe un problema para
el cual la medicacin podra resultar til, se convierte en el principal obstculo motivacional
para el cumplimiento voluntario prolongado. Existe una amplia evidencia de que la introspeccin est alterada al principio de la enfermedad. De acuerdo con esto, sucede despus que para
estos pacientes el cumplimiento sera un problema importante, aunque el tratamiento de la
esquizofrenia se introduce primero. Novac [100] describi que el incumplimiento de la medicacin se prevea mejor por los sntomas positivos al ingreso y por la falta de introspeccin al
alta. En un estudio similar que valoraba el cumplimiento durante los primeros 3 meses de tratamiento entre 59 pacientes finlandeses con un primer episodio, el mal cumplimiento se asoci
con efectos secundarios, gnero masculino, falta de actividades sociales y gravedad global de
los sntomas, aunque no de los positivos [101,102]. Los pacientes con un primer episodio son
especialmente reacios a aceptar un diagnstico formal de esquizofrenia o de cualquier otro trastorno similar con el estigma asociado o con unas limitaciones futuras basadas en la enfermedad
y la necesidad de tratamiento continuado [103]. El rechazo a aceptar esta etiqueta diagnstica
puede extenderse o no a rechazar los posibles beneficios de la medicacin. Esta consideracin
tiene una importancia particular para comprender el incumplimiento en las secuelas inmediatas
de un primer episodio de esquizofrenia. La relacin de los medicamentos con el diagnstico es
problemtica para muchos pacientes con un primer episodio que no aceptan un diagnstico de
enfermedad mental pero que, por otro lado, podran reconocer que los medicamentos pueden
ser tiles para la recuperacin.
Intervenciones para impedir el incumplimiento de la medicacin en el primer episodio de
esquizofrenia. Una estrategia posible para resolver el problema del cumplimiento en el primer
episodio de esquizofrenia es dejar de intentar luchar contra la probabilidad abrumadora de que
un paciente con un primer episodio abandonar la medicacin antipsictica demasiado pronto.
En lugar de intentar evitar el incumplimiento, quizs resulta mejor centrarse en una estrategia
global que reduzca el dao por el incumplimiento. Podra ser ms realista considerar el incumplimiento de la medicacin inicial como una parte esperable del proceso de recuperacin. Esta
expectativa podra cambiar la actitud teraputica desde una lucha sin sentido para detener el
incumplimiento y, en cambio, poner un mayor nfasis en mantener la alianza teraputica en
todos los momentos, independientemente del estado de cumplimiento actual del paciente. Esta
perspectiva puede evitar a largo plazo el afianzamiento de los episodios iniciales de incumplimiento, despus de un primer episodio en los aos siguientes. Desde una perspectiva de investigacin, las cohortes de primer episodio comprenden una poblacin ideal para estudiar el
impacto potencial de pautas teraputicas innovadoras. Los estudios farmacolgicos aleatorios
en primeros episodios que comparan diferentes agentes antipsicticos muestran, como mucho,
slo diferencias marginales entre los medicamentos en el tiempo hasta el incumplimiento
[97,104]. Estos mismos estudios demuestran que los factores no farmacolgicos, como la alianza teraputica o la introspeccin, son predictores mucho ms relevantes que los efectos secundarios de la medicacin [99]. El grupo de investigacin de los autores en el SUNY Downstate
Medical Center est llevando a cabo actualmente un estudio prospectivo para evaluar la efecti-

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vidad de la recomendacin de un antipsictico atpico de larga duracin (risperidona de accin


prolongada en microesferas) poco despus de un episodio inicial de esquizofrenia que ha sido
tratado y cuando el paciente est estabilizado. Los primeros hallazgos demuestran que la mayora de los pacientes con un primer episodio que se implica con xito en un tratamiento ambulatorio durante el primer mes despus del alta quiere aceptar una recomendacin de intentar una
va de larga duracin de la medicacin antipsictica. El rechazo inicial a intentar una inyeccin
de accin prolongada suele resolverse con una intervencin de psicoeducacin ajustada centrada en emparejar los objetivos del tratamiento antipsictico con los objetivos a largo plazo del
paciente y de la familia [105]. Todava est siendo objeto de investigacin si la aceptacin del
antipsictico atpico de accin prolongada se traduce en mejores resultados clnicos en trminos de mejor cumplimiento, estabilidad y recuperacin sostenida.

RESUMEN
La comprensin y el inters teraputico en la esquizofrenia han cambiado, en parte por el reconocimiento de que el dao neurobiolgico se produce precozmente y, a menudo, en la evolucin
de la enfermedad. Por tanto, el primer episodio de esquizofrenia constituye una buena oportunidad para las intervenciones teraputicas oportunas, exhaustivas y efectivas. La siguiente fase
de los estudios longitudinales que evalan el resultado del tratamiento en el primer episodio de
esquizofrenia proporcionar informacin acerca de si la atencin mejorada al inicio de la enfermedad se puede traducir en un mejor resultado a largo plazo. De forma simultnea, los estudios
en personas de alto riesgo y los estudios prodrmicos determinarn si el cambio de la definicin
del inicio hacia una etapa incipiente ms precoz y la intervencin asertiva en este punto pueden dar lugar a mejores resultados y, quizs, incluso a una reduccin de la incidencia de la
esquizofrenia. Recoger informacin a partir de estas lneas de investigacin tardar algunos
aos, pero si convergen, ser posible ofrecer una visin mucho ms optimista de la esquizofrenia a los pacientes y a sus familiares cuando se presentan en los servicios de atencin sanitaria
de salud mental. De hecho, la conciencia de estos esfuerzos de investigacin y la promocin de
este trabajo en el terreno pblico ya es una poderosa fuente de estmulo para los individuos que
actualmente luchan contra la esquizofrenia.
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