Anda di halaman 1dari 16

Askep distosia

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang


Distosia yang secara literatur berarti persalinan yang sulit, memiliki karakteristik
kemajuan persalinan yang abnormal atau lambat. Persalinan abnormal atau lambat umum
terjadi bila ada disproporsi antara ukuran bagian terbawah janin dengan jalan lahir. Pada
presentasi kepala, distosia adalah indikasi yang paling umum saat ini untuk seksio sesaria
primer. CPD(cephalopelvic disproportion) adalah akibat dari panggul sempit, ukuran kepala
janin yang besar,atau lebih sering kombinasi dari kedua di atas. Setiap penyempitan diameter
panggul yang mengurangi kapasitas pelvis dapat mengakibatkan distosia selama persalinan.
Panggul sempit bisa terjadi pada pintu atas panggul, midpelvis, atau pintu bawah panggul,
atau umumnya kombinasi dari ketiganya. Karena CPD bisa terjadi pada tingkat pelvic
inlet,outlet dan midlet,diagnosisnya bergantung pada pengukuran ketiga hal tersebut yang
dikombinasikan dengan evaluasi ukuran kepala janin.Panggul sempit disebut-sebut sebagai
salah satu kendala dalam melahirkan secara normal karena menyebabkan obstructed labor
yang insidensinya adalah 1-3% dari persalinan.
Apabila persalinan dengan panggul sempit dibiarkan berlangsung sendiri tanpa
pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya pada ibu dan janin. Bahaya pada ibu dapat
berupa partus lama yang dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi
intrapartum,ruptur uteri mengancam serta resiko terjadinya fistula vesikoservikalis, atau
fistula vesikovaginalis,atau fistula rektovaginalis karena tekanan yang lama antara kepala
janin dengan tulang panggul.Sedangkan bahaya pada janin dapat berupa meningkatkan
kematian perinatal,dan perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin bahkan bisa
menimbulkan fraktur pada os parietalis.
Oleh sebab itu, penatalaksanaan keperawatan yang tepat akan sangat membantu
mengurangi dan memperbaiki masalah-masalah yang berhubungan dengan resiko tinggi

persalinan pada distosia.Dimana dengan perencanaan yang tepat akan memberikan hasil yang
lebih baik.
1.2 Rumusan masalah
1. Apakah definisi dari distosia ?
2. Apa saja klasifikasi distosia ?
3. Bagaimana etiologi distosia ?
4. Bagaimana manifestasi klinis distosia ?
5. Apa saja komplikasi distosia ?
6. Bagaimana penatalaksanaan medis dan keperawatan distosia ?
7. Bagaimana pengkajian asuhan keperawatan dari distosia ?
1.3 Tujuan
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini yaitu :
1. Untuk mengetahui definisi dari distosia
2. Untuk mengetahui klasifikasi dari distosia
3. Untuk memahami etiologi dari distosia
4. Untuk memahami manifestasi klinis dari distosia
5. Untuk mengetahui komplikasi dari distosia
6. mengidentifikasi penatalaksanaan medis dan keperawatan distosia
7. mengidentifikasi pengkajian asuhan keperawatan distosia

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi Distosia


Persalinan distosia adalah persalinan yang memerlukan bantuan dari luar karena terjadi
penyimpangan dari konsep eutosia 3P (power,passage,passenger).(manuaba,1998).
Menurut rustam mochtar,1998 adalah kesulitan dalam jalannya persalinan.
Secara harfiah diartikan sebagai persalinan sulit yang ditandai dengan kemajuan persalinan yang
lambat (Al-fathdry,2002).
2.2 Klasifikasi distosia
1. distosia karena kelainan presentasi
malpersentasi adalah semua persentasi janin selain vertex sementara malposisi adalah
posisi kepala janin relative terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik
referens,masalah ;janin yang dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan
menyebabkan partus lama.
Kelainan letak, persentasi atau posisi
a). Posisi oksipitalis posterior persisten
Yaitu persalinan persentasi belakang kepala
b). Presentasi puncak kepala
Bila defleksinya ringan sehingga UUB merupakan bagian terendah
c). Presentasi Muka
Dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada
punggung.
d). Presentasi Dahi
Kedudukan kepala berada antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal sehingga
dahi merupakan bagian terendah

e). Letak sungsang


Janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian bawah
kavum uteri
f). Letak lintang
Sumbu memanjang janin menyilang, sumbu memanjang ibu tegak lurus atau
mendekati 90 derajat
g). Presentasi Ganda
Keadaan dimana disamping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan,
lengan atau kaki, atau keadaan di samping bokong janin dijumpai tangan
2. Distosia Kelainan Tenaga dan / His
a. Inersia uteri atau Hypotonic uterine countraction.
Kontraksi uterus lebih lemah, singkat dan jarang daripada normal. Keadaan umum
biasanya baik, dan rasa nyeri tidak seberapa.
b. His terlampau kuat atau Hypertonic uterine contraction (tetania uteri)
His yang terlalu kuat dan sering menyebabkan persalinan berlangsung singkat
tanpa relaksasi rahim. Hal ini dapat membahayakan bagi ibu karena terjadinya
perlukaan luas pada jalan lahir (dapat menyebabkan ruptura uteri) sedangkan bayi
bisa mengalami perdarahan dalam

tengkorak karena mendapat tekanan kuat

dalam waktu singkat.


c. Aksi uterus inkoordinasi atau uncoordinate hypertonic uterine contraction.
Sifat his yang tidak berubah dimana tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara
kontraksi dan bagian-bagiannya. Jadi kontraksi tidak efisien dalam mengadakan
pembukaan, apalagi dalam pengeluaran janin.
3. Distosia karena alat kandungan dan jalan lahir
Meliputi alat kelamin luardan dalam,adapun yang bisa mempengaruhi kemajuan
persalinan dapat dijabarkan sebagi berikut :
a. Pada vulva

edema ditemukan pada persalinan lama yang disebabkan pasien dibiarkan

mengedan terus,jarang mempengaruhi kelangsungan persalinan.


Stenosis pada vulva yang diakibatkan oleh radang dapat sembuh dan
meninggalkan jaringan perut sehingga mengalami kesulitan pada kala

pengeluaran sehingga diperlukan episiotomy yang cukup luas.


Tumor dalam bentuk neoplasma.
b. Pada vagina
Septum vagina yang tidak lengkap menyebabkan kadang-kadang menahan

turunnya kepala janin sehingga harus dipotong dahulu.


Stenosis vagina yang tetap kaku menyebabkan halangan untuk lahirnya janin

perlu dipertimbangkan seksio sesaria


Tumor vagina menyebabkan rintangan

persalinan

pervaginam,beresiko

kelancaran persalinan pervaginam.


c. Pada uterus
Posisi anterversio uteri (posisi uterus ke depan)pada kala 1 pembukaan kurang
lancar sehingga tenaga his salah arah,ajurkan ibu untuk tidur pada posisi
terlentang.
Kelainan uterus seperti uterus sub septus dan uterus arkuatus yang menyebabkan
terjadinya letak lintang dan tidak bisa dikoreksi.biasanya jalannya partus kurang
lancar dan his kurang lancar yang menyebabkan fungsi uterus kurang baik.
d. Kelainan pada ovarium
Kista ovarium,jika tempatnya di daerah fundus maka persalinan dapat

berlangsung normal
Jika kedudukan kista di pelvis minor,maka dapat menganggu persalinan dan
persalinan diakhiri dengan seksio saesaria.

4. Distosia karena kelainan janin


Klasifikasi :
- Distosia kepala : hydrosefalus (kepala besar,hygromonas koli / tumor leher)
- Distosia bahu : bahu janin lebar seperti anak kingkong
- Distosia perut : hydro post fetalis,asites,akardiakus
- Distosia bokong : meningokel,spina bifida dan tumor pada bokong janin
- Kembar siam (double monster)
- Monster lainnya.
a. Pertumbuhan janin yang berlebihan (janin besar )
Dikenal dengan makrosomia,atau giant baby adalah bayi dengan berat badan
diatas 4 kilogram.
b. hydrosefalus

adalah keadaan dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam


pentrikel otak,sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran suturasutura dan ubun-ubun.cairan yang tertimbun dalam pentrikel biasanya antara
500-1500 ml,akan tetapi kadang-kadang dapat mencapai 5 liter.hydrosefalus
seringkali disertai kelainan bawaan lain seperti misalnya spinabifida.
c. Anencefalus
Suatu kelainan congenital dimana tulang tengkorak hanya terbentuk dari bagian
basal dari os frontalis,os parietalis,dan os oksipitali,os orbita sempit hingga
Nampak penonjolan bola mata.
d. Kembar siam
Terjadi pada janin kembar ,melekat dengan penyatuan janin secara lateral.pada
banyak kasus biasanya terjadi persalinan premature.apabila terjadi kemacetan
dapat dilakukan tindakan vaginal dengan merusak janin atau melakukan section
saesaria.
e. Gawat janin
Terjadi bila janin tidak menerima cukup oksigen,sehingga mengalami hipoksia .
5. Distosia karena kelainan panggul
Jenis kelainan panggul (Caldwell moloy) :
- Panggul ginekoid
- Panggul anthropoid
- Panggul android
- Panggul platipeloid
Perubahan panggul menurut munro kerr
- Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intruretin
- Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang panggul dan atau sendi
- Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang
- Perubahan bentuk karena penyakit kaki
Perubahan bentuk Karena kelainan pertumbuhan intrauretin
- Panggul naegele
- Panggul Robert
- Split pelvis
- Panggul asimilasi
Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang panggul dan atau sendi :
-

Rakitis
Osteoplasma
Neoplasma

Fraktur
Atrofi
Penyakit sendi

2.3 Etiologi Distosia


Distosia dapat disebabkan oleh :
1. Distosia karena kelainan presentasi
malpersentasi adalah semua persentasi janin selain vertex sementara malposisi adalah
posisi kepala janin relative terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik
referens,masalah

;janin

yang

dalam

keadaan

malpresentasi

dan

malposisi

kemungkinan menyebabkan partus lama


2. Distosia karena kelainan posisi janin
a.letak sunsang disebabkan oleh prematuritas karena bentuk rahim relative kurang
lonjong,air ketuban masih banyak dan kepala relative besar,hidramion anak mudah
bergerak,plasenta previa Karena mengahalangi turunnya kepala kedalam pintu atas
panggul,bentuk rahim yang abnormal,kelainan bentuk kepala seperti amemsefalus
dan hidrosefalus (obsteri patologi;134)
b. letak lintang disebabkan oleh fiksasi kepala tidak ada indikasi CPD,
hidrosefalus,ansefalus,plasenta previa,dan tumor pelvis ,janin mudah bergerak karena
hidramion,multiparitas,pertumbuhan janin terhambat, atau janin mati,gemeli, kelainan
uterus,lumbar skoliosis, monster, pelvic kidney,dan kandung kemih serta rectum
penuh.
3. Distosia karena kelainan tenaga/ His
Disebabkan oleh sering dijumpai pada primigravida tua dan inersia uteri sering
dijumpai

pada multi gravid,factor herediter,emosi dan kekuatan ,salah pimpinan

persalinan pada kala II atau salah pemberian obat seperti oksitosin dan obat
penenang.
4. Distosia karena kelainan alat kandungan dan jalan lahir
Berkaitan dengan variasi ukuran dan tulang pelvis ibu atau keabnormalan saluran
reproduksi yang dapat mengganggu dorongan atau pengeluaran janin

5. Distosia karena kelainan janin


1. Bayi besar
a. Diabetes mellitus
DM mengakibatkan ibu melahirkan bayi besar dengan berat lahir mencapai 40005000 gram atau lebih
b. Keturunan
Seorang ibu gemuk berisiko 4 sampai 12 kali untuk melahirkan bayi besar
c. Multiparitas dengan riwayat makrosomia sebelumnya
Bila bumil punya riwayat melahirkan bayi makrosomia sebelumnya,maka ia
berisiko 5-10 kali lebih tinggi untuk kembali melahirkan makrosomia
dibandingkan wanita yang belum pernah melahirkan bayi makrosomia karena
umumnya berat seorang bayi yang akan lahirv berikitnya bertambah sekitar 80120 gr.
2. Hydrosefalus
Terjadi penyumbatan aliran cairan serebrospinal pada salah satu tempat antara
tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikeldan tempat absorpsi dalam ruang
subaraknoid.
3. Anensefalus
Disebabkan factor mekanik,factor infeksi,factor obat,factor umur ibu,factor
hormonal.
4. Kembar siam
Terjadi apabila zigot

dari bayi

kembar identik gagal terpisah secara

sempurna.karena terjadinya pemisahan yang lambat,maka pemisah anak tidak


sempurna dan terjadi kembar siam (UNPAD 1998).
5. Gawat janin
a. Infusiensi uteruplasenter akut (kurangnya aliran darah uterus plasenta dalam
waktu singkat) berupa : aktivitas uterus,yang berlebihan,dapat dihubungkan
dengan

pemberian

oksitosin,hipotensi

ibu,kompresi

venakava,posisi

terlentang,perdarahan ibu,solusio plasenta,plasenta previa.


b. Infusiensi uteruplasenter kronik (kurang aliran darah uterus plasenta dalam
waktu lama) berupa penyakit hipertensi,
c. Diabetes melliltus
Pada ibu penderita DM maka kemungkinan pada bayi akan mengalami
hipoglikemia karena pada ibu yg diabetes mengalami toleransi glukosa
terganggu,dan dan seringkali disertai hipoksia.
d. Isoimunisasi rh,postmaturnitas atau dismaturnitas,kompresi (penekanan)tali
pusat.

2.4 Manifestasi Klinis


Dapat dilihat dan diraba,perut terasa membesar kesamping
Pergerakan janin pada bagian kiri lebih dominan
Nyeri hebat dan janin sulit untuk dikeluarkan
Terjadi distensi berlebihan pada uterus
Dada teraba seperti punggung, belakang kepala terletak berlawanan dengan letak dada,
teraba bagian bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas pada
dada.

2.5 Komplikasi
Distosia yang tidak ditangani dengan segera dapat mengakibatkan komplikasi antara lain :
a. Pada ibu akan terjadi ruptur jalan lahir akibat his yang kuat sementara kemajuan janin
dalam jalan lahir tertahan dan juga dapat mengakibatkan terjadinya fistula karena
nekrosis pada jalan lahir
b. Pada janin distosia akan berakibat kematian karena janin mengalami hipoksia dan
perdarahan

2.6 Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan


a. Fase laten yang memanjang : Selama ketuban masih utuh dan passage serta passanger
normal,pasien dengan fase laten memanjang sering mendapat manfaat dari hidrasi dan
istirahat terapeutik. Apabila dianggap perlu untuk tidur,morfin(15 mg) dapat
memberikan tidur 6-8 jam. Apabila pasien terbangun dari persalinan,diagnosa
persalinan palsu dapat ditinjau kembali,berupa perangsangan dengan oksitosin.
b. protraksi : Dapat ditangani dengan penuh harapan,sejauh persalinan mau dan tidak ada
bukti disproporsi sevalopelvik,mal presentasi atau fetal distress. Pemberian oksitosin
sering bermanfaat pada pasien dengan suatu kontrakti hipotonik.
c. Kelainan penghentian : Apabila terdapat disproporsi sevalopelvik dianjurkan untuk
dilakukan seksio sesarea.perangsangan oksitosin hanya dianjurkan sejauh pelviks
memadai untuk dilalui janin dan tidak ada tanda-tanda fetal distress

2.7 Pemeriksaan Diagnostik

Tes Prenatal : Untuk memastikan penyulit persalinan seperti : janin besar,


malpresentasi

Pelvimetri sinar X : Mengevaluasi arsitektur pelvis, presentasi dan posisi janin

Pengambilan sample kulit kepala janin : mendeteksi atau mencegah asidosis

2.8 Pengkajian Asuhan Keperawatan


A. LANDASAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN
DATA KLINIS
Nama

No RM

Usia

Tanggal Masuk :

Alamat

Pekerjaan

Agama

TB

BB

Suhu

Nadi

RR

Penanggung jawab :
Umur

Hubungan

Dll.

B. Pengkajian
1. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya dalam kehamilan sekarang ada kelainan seperti : Kelainan letak janin (lintang,
sunsang dll) apa yang menjadi presentasi dll.

2. Riwayat kesehatan dahulu


Yang perlu dikaji pada klien, biasanya klien pernah mengalami distosia sebelumnya,
biasanya ada penyulit persalinan sebelumnya seperti hipertensi, anemia, panggul sempit,
biasanya ada riwayat DM, biasanya ada riwayat kembar dll.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit kelainan darah, DM, eklamsi dan
pre eklamsi.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
rambut tidak rontok, kulit kepala bersih tidak ada ketombe
2. Mata
Biasanya konjungtiva anemis
3. Thorak
Inpeksi pernafasan : Frekuensi, kedalam, jenis pernafasan, biasanya ada bagian paru
yang tertinggal saat pernafasan
4. Abdomen
Kaji his (kekuatan, frekuensi, lama), biasanya his kurang semenjak awal persalinan
atau menurun saat persalinan, biasanya posisi, letak, presentasi dan sikap anak normal
atau tidak, raba fundus keras atau lembek, biasanya anak kembar/ tidak, lakukan
perabaab pada simpisis biasanya blas penuh/ tidak untuk mengetahui adanya distensi
usus dan kandung kemih.
5. Vulva dan Vagina
Lakukan VT : biasanya ketuban sudah pecah atau belum, edem pada vulva/ servik,
biasanya teraba promantorium, ada/ tidaknya kemajuan persalinan, biasanya teraba
jaringan plasenta untuk mengidentifikasi adanya plasenta previa
6. Panggul
Lakukan pemeriksaan panggul luar, biasanya ada kelainan bentuk panggul dan kelainan
tulang belakang
D. Pola fungsional Gordon
1. Pola persepsi-menajemen kesehatan
klien terkadang tidak mengetahui bagaimana penatalaksaan terhadap sakitnya ini
2. Pola nutrisi metabolik
Biasanya pada klien terdapat penurunan nafsu makan karena sakit yang ia alami
3. Pola eliminasi
biasanya pada klien ini distensi usus atau kandung kemih yang mungkin menyertai

4. Pola latihan dan aktivitas


keadaan biasanya pada klien ini mengalami keletihan,kurang energi,letargi,penurunan
penampilan
5. Pola istirahat dan tidur
biasanya pada klien ini istriharatnya terganggu karena sakit yang dirasakan.
6. Konsep diri
merasa stress dengan keadaan penyakitnya ini.
7. Pola peran dan hubungan
biasanya ada sedikit masalah karena klien merasa rendah diri karena selalu merasa
bergantung kepada orang di sekitarnya
8. Pola reproduksi
uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi multipel.
9. Pola kognitif-perseptual
biasanya tidak ada masalah dengan indra.
10. Pola coping
klien biasanya tampak cemas dan keakutan
11. Pola keyakinan
pada keadaan ini klien susah menjalankan kewajibannya dalam beribadah karena
sakit yang ia alami
E. Perumusan NANDA, NOC, NIC
No
Nanda
1
Resiko
Kekurangan
Volume Cairan
b/d
hipermetabolik,
peningkatan

Noc (outcome)
Keseimbangan

Cairan
- TD normal
- Palpasi nadi perifer

Pantau

normal
- HT normal
Status
Nutrisi:

untuk mengosongkan kandung

Intake

kehilangan
cairan

Nic (intervensi)
Manajemen Cairan

Makanan -

dan Cairan
- Intake
makanan
dan

cairan -

mencukupi
Hidrasi
Pengeluaran urine

masukan.

perhatikan

berat jenis urin. Anjurkan klien


kemih sedikitnya sekali setiap
hari 1 1/2 jam
Pantau suhu setiap 4 jam lebih
sering bila tinggi. Pantau tandatanda vital/ DJJ sesuai indikasi
Beri cairan jernih dan es batu
sesuai izin.
Kaji praktik budaya mengenai
masukan.

DBN
Hidrasi

normal
Kelembaban

Pantau kadar Hematokrit


Terapi Intra Vena
Berikan bolus cairan parentral

kulit
-

membrane mukosa
normal

sesuai indikasi.
Pemantauan Cairan
- Kaji tentang riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan pola
eliminasi
Monitor warna dan kuantitas

Kerusakan
Pertukaran
Gas

resiko

Status

Respiratori:

Pertukaran Gas
- Tidak

tinggi terhadap
janin
berhubungan

urin
- Beri cairan
Monitor Respiratori
-

ada

kegelisahan
Tidak
ada

sianosis
Mudah bernafas

Monitor frekuensi, rata-rata,


irama, kedalaman dan usaha
bernafas

Catat pergerakkan dada, lihat


kesimetrisan,
otot

dengan

penggunaan

tambahan,

dan

supraklavikula dan retaksi

kontraksi uterus

otot intercostal

yang lama

Monitor bising pernafasan


seperti ribut atau dengkuran

Terapi Oksigen
Berikan terapi oksigen sesuai

indikasi
Pemberian Posisi
- Posisikan klien miring kiri
gunakan baji di bawah bokong
kanan bila klien terlentang atau
tinggikan klien pada posisi
semi duduk.
3

Resiko Cedera
tinggi terhadap
janin

Status Keamanan:

Cedera Fisik
Kontrol Resiko
- Menunjukan DJJ dan

Peningkatan Keamanan
Melakukan manuver leopold
untuk

menemukan

posisi

berhubungan

variasi denyut

dengan

perdenyut dalam

hipoksia

batas normal tidak

jaringan,
penekanan

janin, berbaring dan presentasi

Kontrol Resiko
Dapatkan data dasar

DJJ

ada perubahan

secara

atau

periodik yang

elektronik.

menyenangkan dalam

sering. Perhatikan variasi DJJ

panggul, partus

respon terhadap

dan perubahan periodik pada

lama, CPD.

kontraksi uterus.

respon

kepala

pada

manual

dan

Pantau

terhadap

dengan

kontraksi

uterus
Catat kemajuan persalinan
Catat DJJ bila ketuban pecah,
kemudian setiap 15 mnt x3.
Pantau

perubahan

periodik

pada DJJ setelah ruptur

BAB III

PENUTUP

Persalinan tidak selalu berjalan lancar, terkadang ada kelambatan dan kesulitan yang
dinamakan distosia. Salah satu penyebab distosia itu adalah karena kelainan his yaitu suatu
keadaan dimana his tidak normal, baik kekuatannya maupun sifatnya sehingga menghambat
kelancaran persalinan.
Setelah rencana tindakan keperawatan disusun secara sistemik. Selanjutnya rencana
tindakan tersebut diterapkan dalam bentuk kegiatan yang nyata dan terpadu guna memenuhi
kebutuhan dan mencapai tujuan yang diharapkan.
Akhir dari proses keperawatan adalah ketentuan hasil yang diharapkan terhadap
perilaku dan sejauh mana masalah klien dapat teratasi. Disamping itu perawat juga melakukan
umpan balik atau pengkajian ulang jika tujuan ditetapkan belum berhasil/ teratasi.

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo S.2006.Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.jakarta:


YBP-SP
Prawirohardjo

Sarwono,2002,ilmu

kebidanan,Jakarta;

yayasan

bina

pustaka

prawirohardjo
Sastrawinata,Sulaeman.obstetri fisiologis.fakultas kedokteran UNPAD:Jakarta.1987
Ladewig Patricia W.2006.asuhan keperawatanibu-bayi baru lahir.ECG : Jakarta
Pusdiknaskes.2003.asuhan antenatal.WHO-JHPIEGO

sarwono