Oleh:
Olga Elenska Adrin
0910312069
Iwani Rahmah
0910313241
0910314184
Preseptor :
dr. H. Rozetti, Sp. Rad
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan nikmatnya berupa kesehatan, ilmu dan pikiran, sehingga penulis dapat
menyelesaikan referat ini yang berjudul Gambaran Radiologi Pada Akut Abdomen
Sistem Gastrointestinal dan berterima kasih kepada pembimbing dr. H. Rozetti, Sp.
Rad sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini.
Referat ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas RSUP DR.M.Djamil Padang.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam referat ini. Oleh
karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai
pihak.
Penulis berharap agar Referat ini bermanfaat dalam meningkatkan
pengetahuan serta pemahaman tentang Gambaran Radiologi Pada Akut Abdomen
Sistem Gastrointestinal terutama bagi penulis sendiri dan bagi teman teman
mahasiswa yang tengah menjalani kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Radiologi.
Padang, 2015
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR.......ii
DAFTAR ISI.....iii
DAFTAR GAMBAR........iv
DAFTAR TABEL.....vi
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.....1
1.2 Rumusan Masalah2
1.3 Tujuan Penulisan..2
1.4 Metode Penulisan.2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Abdomen akut...3
2.2 Apendisitis........................................................................................14
2.2 Kolesistitis Akut..27
2.3 Ileus (Volvulus & Intususepsi).......37
2.4 Ulkus Peptikum...57
2.5 Pankreatitis Akut.....64
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan..74
DAFTAR PUSTAKA......vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 : Penyebab tersering akut abdomen...........7
Gambar 2: nyeri menyeluruh abdomen.............................7
Gambar 3 : foto polos abdomen normal..................................12
Gambar 4 : gambaran air fluid level bertingkat dan hearing bone pada ileus
obstruksi................................................................................................12
Gambar 5 : pneumoperitoneum................................................................................13
Gambar 6 : Foto polos abdomen apendisitis..20
Gambar 7 : Barium enema apendisitis...21
Gambar 8 : USG apendisitis......23
Gambar 9 : CT Scan appendisitis...24
Gambar 10 : Apendikografi...........25
Gambar 11 : Patofisiologi kolesistitis akut....28
Gambar 12 : Foto polos abdomen, tampak batu batu empedu berukuran kecil.31
Gambar 13 : CT scan abdomen, tampak batu batu empedu dan penebalan
dinding kandung empedu......32
Gambar 14 : Pemeriksaan USG kolesistitis. Tampak batu pada kandung empedu...33
Gambar 15 : ERCP menunjukkan anatomi dari duktus biliar dan batu empedu...33
Gambar 16 : Kiri: Normal scintigrafi, HIDA mengisi kandung empedu setelah 45
menit. Kanan: HIDA tidak mengisi kandung empedu setelah 1 jam
30 menit.............35
Gambar 17 : Gambaran Herring Bone Appearance dan air fluid level.....44
Gambar 18: Tampak dilatasi usus dengan gambaran udara di proksimal usus.42
Gambar 19 : Dilatasi usus dari proksimal hingga distal dengan air fluid level.44
Gambar 20 : Foto torak PA menunjukkan air fluid level di daerah hemithorax
kanan pada obstruksi lambung akibat volvulus.....44
Gambar 21 : Birds Beak appearance; pada volvulus sigmoid dan sekum...45
Gambar 22 : Coffee bean appearance; pada volvulus sekum dan sigmoid...46
Gambar 23 : Gambaran sliding hiatal hernia melibatkan lebih dari separuh
lambung dengan torsi organo-axial 180 pada segmen hernia.....47
Gambar 24 : CT scan dengan kontras positif tampak perputaran di gaster
suspek volvulus mesentero-axial....48
Gambar 25 : Malrotasi akibat volvulus....................................................................48
Gambar 26: CT Scan menunjukan gambaran khas The Whirl Sign......48
Gambar 27 : Anatomi dari intususepsi....................................................................50
Gambar 28 : Foto polos abdomen; tampak bayangan massa (tanda panah)
merupakan bagian usus yang masuk ke lumen usus proksimal....51
Gambar 29 : Kiri; Colon in loop pada intussusception..52
Gambar 30 : Coil spring appearance pada invaginasi..52
Gambar 31 : Cupping sign pada colon in loop...53
DAFTAR TABEL
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Akut abdomen merupakan suatu keadaan yang terjadi mendadak di rongga
abdomen dengan gejala utama yang timbul adalah nyeri perut dan dapat mengancam
nyawa dan membutuhkan tindakan yang segera. Akut abdomen dapat terjadi pada
pasien muda,
sosialekonomi.1
Tercatat bahwa 5% sampai 10% dari semua kunjungan gawat darurat atau 5
sampai 10 juta pasien di Amerika Serikat merupakan kasus akut abdomen. Kegawatan
abdomen yang datang ke rumah sakit dapat berupa kegawatan bedah atau kegawatan
non bedah. Penyebab tersering dari akut abdomen antara lain appendisitis, kolesistitis,
obstruksi usus (volvulus), pankreatitis dan tukak lambung. Kemampuan yang baik
dalam identifikasi awal memerlukan pengetahuan yang baik pula terutama mengenai
anatomi dan fisiologi saluran cerna yang tercermin saat melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisis khususnya pemeriksaan fisis abdomen.2
Pada akut abdomen apapun penyebabnya, gejala utama yang menonjol adalah
nyeri akut pada daerah abdomen. Kadang - kadang penyebab utama sudah jelas
seperti pada trauma abdomen berupa vulnus abdominis penetrans namun kadangkadang diagnosis akut abdomen baru dapat ditegakkan setelah pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ABDOMEN AKUT
2.1.1 Definisi Akut Abdomen
Akut abdomen adalah keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang
timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama dan mayoritas memerlukan
penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah jika penanganan terlambat
akan meningkatkan morbiditas dan mortilitas.4
2.1.2 Penyebab Akut Abdomen
pankreatitis akut
Iskemik : Hernia strangulata, volvulus, trombosis a.meseterica
Obstruksi : Ileus obstruktivus, Volvulus sigmoid, caecal volvulus, hernia
Sifat nyeri, cara tombulnya pada permulaan dan perjalanan penyakit sangat
penting untuk menegakkan diagnosis. Sifat nyeri dibagi dalam 3 bagian, yaitu :
1. Nyeri di pusat
Jika terdapat nyeri sentral hebat terpusat diperut, dapat dipikirkan
kemungkinan tahap awal obstruksi usus halus, apendisitis dan pankreatitis,
walaupun yang terakhir ini jarang sekali ditemukan. Jika sewaktu pengamatan
terjadi perkembangan klinis, seperti kenaikan suhu, muntah, atau nyeri tekan
lokal, diagnosis akan lebih jelas.
Jika nyeri di pusat yang hebat ini diikuti dengan syok, harus dipikirkan
kemungkinan volvulus usus halus, kehamilan ektopik yang terganggu,
pankreatitis akut, oklusi pembuluh koroner, oklusi vena mesenterika (jarang),
atau aneurisma aorta yang robek atau pecah (jarang).
Bila pada penderita ini ditemukan juga defans muskuler, perlu dipikirkan
perforasi tukak peptik atau perforasi dari saluran cerna.
2. Kolik
Nyeri bersifat kolik disertai muntah dan distensi yang makin besar,
tetapi tanpa defans muskuler yang jelas mungkin disebabkan oleh obstruksi
usus halus.
3. Nyeri lokal dan rangsang peritoneum local
Nyeri setempat disertai nyeri tekan dan defans muskuler ditempat
nyeri banyak penyebabnya, tergantung letak nyeri. Letak kanan atas mungkin
disebabkan oleh perforasi tukak peptik duodenum, abses hati, atau kolesistitis
akut.Letak kiri atas mengarah pada kelainan limpa, sepeti rupture, infark
jantung, atau pankreatitis akut (ekor pankreas terletak dikiri atas dan mencapai
hilus limpa). Letak dikanan bawah mengarahkan perhatian pada apendisitis
dan kelainan diagnosis bandingnya, sedangkan pada letak dikiri bawah harus
dipikirkan kemungkinan adneksitis (pelvic inflammatory disease, PID) atau
diverticulitis (sering di Negara barat, terutama pada orang dewasa dan usia
lanjut).1
Nyeri abdomen dapat berasal dari organ dalam abdomen termasuk peritoneum
viseral (nyeri viseral) atau peritoneum parietal atau dari otot, lapisan dari dinding
perut (nyeri somatik).Pada saat nyeri dirasakan pertama kali, nyeri viseral biasanya
nyeri yang ditimbulkan terlokalisasi dan berbentuk khas.Nyeri yang berasal dari
organ padat kurang jelas dibandingkan myeri dari organ yang berongga.Nyeri yang
berasal dari viseral dan berlangsung akut biasanya menyebabkan tekanan darah dan
denyut jantung berubah, pucat dan berkeringat dan disertai fenomena viseral motor
seperti muntah dan diare.Biasanya pasien juga merasa cemas akibat nyeri yang
ditimbulkan tersebut. 5,6
Muntah sering ditemukan pada penderita gawat perut. Pada obstruksi usus tinggi,
muntah tidak akan berhenti, malahan biasanya bertambah hebat. Sembelit (konstipasi)
didapatkan pada obstruksi usus besar dan pada peritonitis umum.5,6
Nyeri tekan didapatkan pada letak iritasi peritonium. Jika ada peradangan
peritonium setempat, ditemukan tanda rangsang peritonium yang sering disertai
defans muskuler. Pertanyaan mengenai defekasi, miksi, daur haid dan gejala lain
seperti keadaan sebelum diserang tanda gawat perut, harus dimasukkan dalam
anamnesis.6
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan keadaan umum, wajah, denyut nadi,
pernapasan, suhu badan, dan sikap baring. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan,
syok, dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan (lihat Tabel 2.3)5
Tabel 1 : Tanda pemeriksaan fisik pada berbagai gambaran gawat abdomen1
Keadaan
Awal perforasi saluran Perut tampak cekung (awal), tegang, bunyi usus
cerna atau saluran lain kurang aktif (lanjut), pekak hati hilang, nyeri tekan,
defans muskuler
Peritonitis
infeksi
Obstruksi usus
Ileus paralitik
Perdarahan
dan
adanya
massa.
Adanya
nyeri
lepas
lebih
mengarah
kepada
suatu
uji
iliopsoas
dapat
diperoleh
informasi
mengenai
region
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan rutin berupa,darah lengkap, kimia darah dan pemeriksaan urin
sebaiknya dikerjakan. Terjadi peningkatan sel darah putih adalah indikasi proses
inflamasi dengan ditemukannya pergeseran hitung jenis ke kiri. Begitu juga bila
leukosist menurun menandakan adanya infeksi virus, gastroenteritis .
Serum elektrolit, Blood Urea Nitrogen dan kreatinin dipergunakanuntuk
mengevaluasi kehilangan cairan. Gula darah dan kimia darah sangat membantu dan
test fungsi hepar sepertii serum bilirubin, alkali fosfatase dan transaminase
merupakan pemeriksaan untuk menilai adanya kelainan hepatobilier.Kecurigaan
adanya pankreatitis diperiksa dengan amilase dan kadar lipase. Namun perlu diingat
bahwa bisa terjadi penurunan atau normal kadar amilase
pankreatitis, dan akan meningkat pada pasien dengan kondisi lain seperti obstruksi
intestinal, trombosis mesenterium, dan ulkus perforasi.1,2
4. Pemeriksaan Radiologis
Pencitraan diagnostik yang perlu dilakukan biasanya foto abdomen untuk
memastikan adanya tanda peritonitis, udara bebas, obstruksi, atau paralisis usus.
1
Pemeriksaan foto abdomen 3 posisi perlu dilakukan untuk menentukan adanya tanda
perforasi, ileus dan obstruksi usus. Selain itu, pada foto polos abdomen juga dapat
ditentukan adanya kalsifikasi pada pankreas, fraktur tulang belakang dan adanya batu
radiolusen pada kontur ginjal.2
Gambar 4 : gambaran air fluid level bertingkat dan hearing bone pada ileus obstruksi
Gambar 5 : pneumoperitoneum
2.2 APENDISITIS
2.2.1 Definisi Apendisitis
Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis dan merupakan
penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini mengenai semua umur baik
laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia 10
sampai 30 tahun. Apendisitis merupakan penyebab paling umum inflamasi akut pada
kuadran kanan bawah dari rongga abdomen dan merupakan penyebab paling umum
untuk bedah abdomen darurat.8
2.2.2 Klasifikasi Apendisitis
Klasifikasi apendisitis terbagi menjadi dua yaitu; 9
Apendisitis akut
Apendisitis akut datang dengan gejala khas yang diawali oleh radang
mendadak umbai cacing, disertai maupun tidak disertai rangsang peritonieum
lokal. Gejala apendisitis akut ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang
merupakan nyeri viseral didaerah epigastrium yaitu disekitar umbilikus.
Keluhan ini sering disertai mual dan kadang muntah. Umumnya nafsu makan
menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ketitik mcBurney. Disini
nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri
somatik setempat.
Apendisitis kronik.
Diagnosis apendisitis kronis baru dapat ditegakkan jika ditemukan adanya :
riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari 2 minggu, radang kronik apendiks
secara makroskopik dan mikroskopik. Kriteria mikroskopik apendisitis kronik
adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total
lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama dimukosa, dan adanya
sel inflamasi kronik.Insiden apendisitis kronik antara 1-5%.
muskularis, dan lamina serosa. Proses awal ini terjadi dalam waktu 1224 jam
pertama. Obstruksi pada bagian yang lebih proksimal dari lumen menyebabkan stasis
bagian distal apendiks, sehingga mukus yang terbentuk secara terus-menerus akan
terakumulasi. Kapasitas normal lumen apendiks hanya 0.1 ml. Sekresi cairan yang
melebihi 0,5 ml akan meningkatkan tekanan intraluminal sebesar 60 cm H2O.
Peningkatan tekanan intraluminer dan edem akibat gangguan sirkulasi limfe akan
memacu proses translokasi kuman, dan terjadi peningkatan jumlah kuman di dalam
lumen apendiks. Kondisi yang kurang baik ini akan memudahkan invasi bakteri dari
dalam lumen menembus mukosa dan menyebabkan ulserasi mukosa apendiks.
Obstruksi yang berkelanjutan menyebabkan terjadinya gangguan sirkulasi vaskuler.
Sirkulasi venular akan mengalami gangguan lebih dahulu daripada arterial. Keadaan
ini akan menyebabkan iskemi jaringan dan invasi bakteri semakin berat sehingga
terjadi pernanahan pada dinding apendiks, terjadilah keadaan yang disebut apendisitis
akut supuratif.9,11
2.2.5 Manifestasi Klinis Apendisitis
rangsangan
peritoneum parietal. Nyeri tekan, nyeri lepas, dan defans muskuler di titik Mc Burney
merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di
perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Peristaltik usus sering normal,
peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peristaltik generalisata akibat
apendisitis perforata.9,10,11,12
2.2.6 Diagnosis Apendisitis
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik merupakan dasar diagnosis apendisitis
akut. Pemeriksaan tambahan hanya dikerjakan bila ada keragu-raguan atau untuk
menyingkirkan diagnosis.Hal-hal penting yang dapat membantu penegakkan
diagnosis apendisitis akut adalah bahwa apendisitis biasanya mempunyai perjalanan
akut atau cepat. Dalam beberapa jam sudah timbul gejala atau bahkan memburuk oleh
karena nyeri, penderita biasanya cenderung mempertahankan posisi untuk tidak
bergerak.9,10
i. Anamnesis
Nyeri tekan (+) Mc.Burney : Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan
kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci
diagnosis .
Nyeri lepas (+) rangsangan peritoneum : Rebound tenderness (nyeri lepas
tekan ) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di
abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah
sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc
Burney.
Defens musculer (+) rangsangan m.Rektus abdominis : Defence muscular
adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya
Pemeriksaan Radiologi
Mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen sebelah kanan bawah yang sesuai
dengan lokasi apendiks, gambaran ini ditemukan pada 20% kasus.13,14
Kalau peradangan lebih luas dan membentuk infiltrat maka usus pada bagian
kanan bawah akan kolaps. Dinding usus edematosa, keadaan seperti ini akan tampak
pada daerah kanan bawah abdomen kosong dari udara. Gambaran udara seakan-akan
terdorong ke pihak lain. Proses peradangan pada fossa iliaka kanan akan
menyebabkan kontraksi otot sehingga timbul skoliosis ke kanan. Bila sudah terjadi
perforasi, maka pada foto abdomen tegak akan tampak udara bebas di bawah
diafragma. Kadang-kadang udara begitu sedikit sehingga perlu foto khusus untuk
melihatnya.13,14
Kalau sudah terjadi peritonitis yang biasanya disertai dengan kantong-kantong
pus, maka akan tampak udara yang tersebar tidak merata dan usus-usus yang sebagian
distensi dan mungkin tampak cairan bebas, gambaran preperitoneal fat line
menghilang, pengkaburan psoas line. Walaupun terjadi ileus paralitik tetapi mungkin
terlihat pada beberapa tempat adanya permukaan cairan udara (air-fluid level) yang
menunjukkan adanya obstruksi. Foto x-ray abdomen dapat mendeteksi adanya
fecalith (kotoran yang mengeras dan terkalsifikasi, berukuran sebesar kacang polong
yang menyumbat pembukaan appendik) yang dapat menyebabkan appendisitis. Ini
biasanya terjadi pada anak-anak. Foto polos abdomen supine pada abses appendik
kadang-kadang memberi pola bercak udara dan air fluid level pada posisi berdiri/LLD
( decubitus ), kalsifikasi bercak rim-like (melingkar) sekitar perifer mukokel yang
asalnya dari appendik. Pada appendisitis akut, kuadran kanan bawah perlu diperiksa
untuk mencari appendikolit : kalsifikasi bulat lonjong, sering berlapis. 13,14
Barium enema
Pemeriksaan radiologi dengan kontras barium enema hanya digunakan pada
Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi telah banyak digunakan untuk diagnosis apendisitis akut maupun
skening ini. Gambaran penebalan diding apendiks dengan jaringan lunak sekitar yang
melekat, mendukung keadaan apendiks yang meradang. CT-Scan mempunyai
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90 100% dan 96 97%, serta akurasi
94 100%. Ct-Scan sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau
flegmon.9,10
CT-Scan
Sensitivitas
85%
90 - 100%
Spesifisitas
92%
95 - 97%
Akurasi
90 - 94%
94 - 100%
Keuntungan
Aman
Lebih akurat
Dapat
mendignosis
kelainanMengidentifikasi
lebih baik
Tergantung operator
Mahal
Radiasi ion
apendiks
normal
Nyeri
Kontras
Sulit di RS daerah
Sulit di RS daerah
Pada pasien yang tidak hamil, CT-scan pada daerah appendik sangat berguna
untuk mendiagnosis appendisitis dan abses periappendikular sekaligus menyingkirkan
adanya penyakit lain dalam rongga perut dan pelvis yang menyerupai appendisitis. 9,10
Appendikografi
Gambar 10 : Apendikografi
Laparoskopi (Laparoscopy)
Meskipun laparoskopi mulai ada sejak awal abad 20, namun penggunaanya untuk
kelainan intraabdominal baru berkembang sejak tahun 1970-an. Dibidang bedah,
laparoskopi dapat berfungsi sebagai alat diagnostik dan terapi. Disamping dapat
mendiagnosis apendisitis secara langsung, laparoskopi juga dapat digenakan untuk
melihat keadaan organ intraabdomen lainnya. Hal ini sangat bermanfaat terutama
pada pasien wanita. Pada apendisitis akut laparoskopi diagnostik biasanya dilanjutkan
dengan apendektomi laparoskopi.9,10
perlekatan fibrin, yang akhirnya menyebabkan iskemia dan selanjutnya nekrosis dinding
kandung empedu.18
menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa
reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan
inflamasi yang ringan sampai dengan gangren atau perforasi kandung empedu.16
Tanda peradangan peritoneum seperti peningkatan nyeri dengan penggetaran
atau pada pernapasan dalam dapat ditemukan. Pasien mengalami anoreksia dan sering
mual. Muntah relatif sering terjadi dan dapat menimbulkan gejala dan tanda deplesi
volume vaskuler dan ekstraseluler. Pada pemeriksaan fisis, kuadran kanan atas
abdomen hampir selalu nyeri bila dipalpasi. Pada seperempat sampai separuh pasien
dapat diraba kandung empedu yang tegang dan membesar. Inspirasi dalam atau batuk
sewaktu palpasi subkosta kudaran kanan atas biasanya menambah nyeri dan
menyebabkan inspirasi terhenti (tanda Murphy).19
Nyeri lepas lokal di kuadran kanan atas sering ditemukan, juga distensi
abdomen dan penurunan bising usus akibat ileus paralitik, tetapi tanda rangsangan
peritoneum generalisata dan rigiditas abdomen biasanya tidak ditemukan, asalkan
tidak ada perforasi. Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan
(bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya
batu di saluran empedu ekstra hepatik. Pada pasien pasien yang sudah tua dan
dengan diabetes mellitus, tanda dan gejala yang ada tidak terlalu spesifik dan kadang
hanya berupa mual saja.19
Walaupun manifestasi klinis kolesistitis akalkulus tidak dapat dibedakan
dengan kolesistitis kalkulus, biasanya kolesistitis akalkulus terjadi pada pasien
dengan keadaan inflamasi kandung empedu akut yang sudah parah walaupun
sebelumnya tidak terdapat tanda tanda kolik kandung empedu. Biasanya pasien
sudah jatuh ke dalam kondisi sepsis tanpa terdapat tanda tanda kolesistitis akut yang
jelas sebelumnya.15
Laboratorium
Biasanya terjadi leukositosis yang berkisar antara 10.000 sampai dengan
15.000 sel per mikroliter dengan pergeseran ke kiri pada hitung jenis. Bilirubin serum
sedikit meningkat [kurang dari 85,5 mol/L (5mg/dl)] pada 45 % pasien, sementara
25 % pasien mengalami peningkatan aminotransferase serum (biasanya kurang dari
lima kali lipat). Pemeriksaan alkali phospatase biasanya meningkat pada 25 % pasien
dengan kolesistitis. Pemeriksaan enzim amilase dan lipase diperlukan untuk
menyingkirkan kemungkinan pankreatitis, namun amilase dapat meningkat pada
kolesistitis. Urinalisis diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pielonefritis.
Apabila keluhan bertambah berat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis
berat,
kemungkinan
terjadi
empiema
dan
perforasi
kandung
empedu
dipertimbangkan.15
Hanya pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu tidak tembus pandang
(radiopak) oleh karena mengandung kalsium cukup banyak. Kolesistografi oral tidak
dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila ada obstruksi sehingga
pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesistitis akut. Gambaran adanya
kalsifikasi diffus dari kandung empedu (empedu porselain) menunjukkan adanya
keganasan pada kandung empedu.20
Gambar 12 : Foto polos abdomen, tampak batu batu empedu berukuran kecil
dilaporkan lebih besar dari 95%. Pada kolesistitis akut dapat ditemukan cairan
perikolestik, penebalan dinding kandung empedu lebih dari 4 mm, edema subserosa
tanpa adanya ascites, gas intramural dan lapisan mukosa yang terlepas. Pemeriksaan
dengan CT scan dan MRI dapat memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang
masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan USG. CT scan dan MRI
juga bermanfaat untuk melihat struktur sekitar bila diagosis dengan pemeriksaan
sebelumnya kurang meyakinkan.22
Gambar 13: Atas : CT scan abdomen, tampak batu batu empedu dan penebalan
dinding kandung empedu.
Bawah : MRI abdomen T1 dengan kontras, tampak batu-batu empedu
dalam kandung empedu yang menebal.
Ultrasonografi
Pemeriksaan Ultrasonografi atau USG mempunyai sensitivitas antara 90-95%
dan spesifitas 80-85% dalam mendiagnosa kolesistitis. Jika diameter batu empedu
besar dari 2 mm, sensitivitas dan spesifitas USG menjadi lebih dari 95%. Pada
pemeriksaan USG dapat ditemukan adanya penebalan dinding kandung empedu lebih
dari 4 mm, cairan di daerah perikolesistik dan tanda Murphy sonografi positif.
Adanya batu juga dapat menunjang diagnosis. Kandung empedu yang terdistensi
oleh cairan akan tampak membesar dan lebih tervisualisasi dengan baik setelah 8 jam
puasa.21
Gambar 14 : Pemeriksaan USG pada kolesistitis. Tampak batu pada kandung empedu.
Retrogard
Cholangiopancreatography
atau
ERCP
dapat
digunakan untuk melihat struktur anatomi bila terdapat kecurigaan adanya batu
empedu di duktus biliaris komunis, cacing atau telur cacing yang tidak terlihat pada
foto rontgen dan kelainan lain seperti curiga penyempitan atau stenosis duktus bilier,
tumor atau lain-lain. Selain untuk diagnostik, ERCP ini juga dapat dilakukan sebagai
terapi terutama pada pasien yang berisiko tinggi untuk menjalani operasi laparaskopi
kolesistektomi.
Pemeriksaan
ERCP
ini
mempunyai
kekurangan
seperti;
membutuhkan tenaga dan fasilitas khusus, teknik yang invasif dan biaya yang tinggi
serta kemungkinan adanya komplikasi seperti pankreatitis (3-5% kasus).23
Gambar 15 : ERCP menunjukkan anatomi dari duktus biliar dan batu empedu.
scan (HIDA) merupakan prosedur pencitraan nuklear yang diguna untuk memeriksa
sistem bilier. Tracer radioaktif dimasukkan lewat intravena kemudian disirkulasikan
ke hepar dan diekskresikan di kandung empedu. Pemeriksaan ini sulit dilakukan dan
mempunyai sensitivitas dan spesifitas lebih rendah dari USG. Normalnya gambaran
kandung empedu, duktus biliaris komunis dan duodenum akan terlihat dalam 30-45
menit setelah penyuntikan zat. Jika tidak terlihat kandung empedu setelah 1 jam 30
menit sangat menyokong ke arah obstruksi kandung empedu atau kolesistitis akut.19
Istirahat total
2.4 ILEUS
2.4.1 Definisi Ileus
Ileus merupakan suatu kondisi dimana terdapat gangguan pasase atau lumen di
usus yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan emergensi. Ileus terutama
dibagi dua berdasarkan penyebabnya, yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik.9
A. Ileus Obstruktif
I.
Definisi
Klasifikasi
Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstruktif dibedakan atas:
III.
Etiologi
Ileus obstruktif disebabkan oleh berbagai hal:
a.
c.
d.
e.
f.
g.
Radang kronik
h.
Tumor
i.
B. Ileus Paralitik
I. Definisi
Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus gagal atau tidak
mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. Ileus paralitik ini
bukan suatu penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer,
tindakan (operasi) yang berhubungan dengan rongga perut, toksin dan obat-obatan
yang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus (hipomotilitas).
Meskipun ileus disebabkan banyak faktor, keadaan pascaoperasi adalah keadaan
yang paling umum untuk terjadinya ileus. Fisiologisnya ileus kembali normal spontan
dalam 2-3 hari, setelah motilitas sigmoid kembali normal. Ileus yang berlangsung
selama lebih dari 3 hari setelah operasi dapat disebut ileus adynamic atau ileus
paralitik pascaoperasi. Sering, ileus terjadi setelah operasi intraperitoneal, tetapi
mungkin juga terjadi setelah pembedahan retroperitoneal dan extra-abdominal. 8,9
Beberapa penyebab terjadinya ileus paralitik :
Trauma abdomen
Gangguan elektrolit
permulaan, sedangkan pada ileus karena penyebab mekanik maka peristaltik mulamula kuat kemudian bertambah pelan sampai akhirnya hilang.
Semua etiologi ileus menyebabkan usus di bagian distal kolaps, sementara
bagian proksimal berdilatasi. Usus yang tersumbat awalnya berperistaltik lebih keras
sebagai usaha alamiah dan akhirnya pasase usus jadi melemah dan hilang. Usus yang
berdilatasi menampung cairan dan gas yang merupakan hasil akumulasi cairan dan
gas yang menyebabkan distensi usus. Distensi usus tidak hanya pada daerah
sumbatan tapi dapat menjalar ke daerah proksimal. Distensi yang menyeluruh
menyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darah berkurang (iskemik)
dan dapat terjadi perforasi.
Usaha usus untuk berperistaltik disaat adanya sumbatan menghasilkan nyeri
kolik abdomen dan penumpukan kuman dalam usus merangsang muntah. Pada
obstruksi usus dengan stranguasi, terdapat penjepitan yang menyebabkan gangguan
peredaran darah sehingga terjadi iskemia, nekrosis kemudian gangren. Gangren ini
kemudian menyebabkan tanda toksis yang terjadi pada sepsis yaitu takikardia, syok
septik dengan leukositosis.
Pengaruh obstruksi kolon tidak sehebat pengaruh pada obstruksi usus halus
karena pada obstruksi kolon, kecuali pada volvulus, hampir tidak pernah terjadi
strangulasi. kehilangan cairan dan elektrolit berjalan lambat pada obstruksi kolon
distal.
Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi berlebihan
atau ruptur sedangkan dinding usus besar tipis, sehingga mudah distensi. Dinding
caecum merupakan bagian kolon yang paling tipis, karena itu dapat terjadi ruptur bila
terlalu tegang. Bila terjadi ruptur maka akan timbul perforasi yang memperberat
keadaan pasien. 8,9,25
Obstruksi ileus ditandai dengan gambaran klinik, berupa nyeri abdomen yang
bersifat kolik, muntah-muntah dan obstipasi, distensi intestinalis, dan tidak adanya
flatus. Rasa nyeri perut dirasakan seperti menusuk-nusuk atau rasa mulas yang hebat,
umumnya nyeri tidak menjalar. Pada saat datang serangan, biasanya disertai perasaan
perut yang melilit. Bila obstruksi tinggi, muntah hebat bersifat proyektil dengan
cairan muntah yang berwarna kehijauan. Pada obstruksi rendah, muntah biasanya
timbul sesudah distensi usus yang jelas sekali, muntah tidak proyektil dan berbau
feculent, warna cairan muntah kecoklatan. 8,10,13,24
Tabel 2 : Gambaran klinis ileus paralitik dan ileus obstruktif.
Nyeri
Darm contour
Darm steifung
Bunyi bising usus
Rectal toucher
Ileus paralitik
Kontinu
+
menghilang
terowongan
Ileus obstruktif
Kolik
+
+
Meningkat
Kolaps
2.
3.
Posisi LLD, untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi
usus. Dari air fluid level dapat diduga gangguan pasase usus. Bila air
fluid level pendek berarti ada ileus letak tinggi, sedangkan jika
panjang-panjang kemungkinan gangguan di kolon. Gambaran yang
diperoleh adalah adanya udara bebas infra diafragma dan air fluid
level. 26,27
Pada foto polos abdomen, 60-70% dapat dilihat adanya pelebaran usus dan
hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid level. Walaupun pemeriksaan radiologi
hanya sebagai pelengkap saja, pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus
yang sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa prabedah.
Pada ileus obstruktif letak tinggi tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan
(sumbatan paling distal di iliocecal junction) dan kolaps usus dibagian distal
sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang terdilatasi memberikan gambaran
herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel
membentuk gambaran vertebra (dari ikan), dan muskulus yang sirkular menyerupai
kostanya. Tampak gambaran air fluid level yang pendek-pendek yang berbentuk
seperti tangga disebut juga step ladder appearance karena cairan transudasi berada
dalam usus halus yang mengalami distensi.
Pada ileus obstruktif letak rendah tampak distensi kolon yang terbatas dengan
gambaran haustra, kadang-kadang gambaran massa dapat terlihat. Tampak step ladder
appearance akibat cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi dan air
fluid level yang panjang-panjang di kolon.
Ileus Paralitik
Semilunar
shadow
Gambar 19 : Dilatasi usus dari proksimal hingga distal dengan air fluid level
Pada ileus paralitik terdapat dilatasi usus secara menyeluruh dari gaster
sampai rektum. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan
gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan
menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai
kosta dan gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi
abdomen. Tampak gambaran air fluid level yang pendek-pendek yang berbentuk
seperti tangga atau disebut juga step ladder appearance di usus halus dan air fluid
level yang panjang-panjang di kolon
2.4.5 Volvulus
Volvulus adalah kondisi terputarnya segmen usus terhadap usus itu sendiri,
mengelilingi mesentrium dari usus tersebut dimana mesentrium itu sebagai aksis
longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran pencernaan. Volvulus terjadi
diberbagai tempat di saluran pencernaan. Insidensi volvulus di dunia bervariasi,
dengan kejadian volvulus usus besar berkisar 1-5% dari seluruh penyebab obstruksi
letak rendah. 8,9,26,27,28
Gambaran radiologis pada volvulus;
1. Foto polos
Foto polos torak dan abdomen
Gambar 20: Pada foto dada posisi PA menunjukkan air fluid level di daerah
hemithorax kanan pada obstruksi lambung akibat volvulus.
Gambar 21 : Foto polos abdomen menunjukkan gaster terisi udara pada sisi kiri
abdomen dan sebagian rongga thorax juga kateter nasogastric yang melengkung
pada gastro-esophageal junction.
Gambar 22 : Birds Beak appearance; foto kontras khas pada volvulus sigmoid dan
sekum.
Gambar 24: Gambaran sliding hiatal hernia melibatkan lebih dari separuh
lambung dengan torsi organo-axial 180 pada segmen hernia. Kurva yang lebih
besar terletak disebelah kanan dan diatas kurva yang lebih kecil.
3. Ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi tidak banyak membantu diagnosis volvulus,
namun pada pemeriksaan ini dapat didapatkan cairan intraluminal dan edema di
abdomen. Kemudian, adanya perubahan anatomikal arteri dan vena mesenterika
superior dapat terlihat, hal ini menunjukan adanya malrotasi namun tidak selalu
ditemukan.
4. Computed Tomography Scan
Pada gambaran CT volvulus dapat bervariasi. Lokasi hernia diafragma, letak
puntiran serta posisi akhir dari lambung dapat di determinasikan. CT dan MRI bukan
merupakan baku utama untuk menegakkan volvulus gaster. Namun beberapa ahli
berpendapat dengan rekonstruksi multiaksial dapat dipilih untuk menggantikan
penggunaan barium, terutama pada pasien-pasien dengan kasus akut yang tidak
mampu dengan pemeriksaan fluoroscopy.
Gambar 25: CT scan dengan oral kontras positif tampak perputaran di gaster
suspek volvulus mesentero-axial.
Gambar 26 : Malrotasi akibat volvulus; bagian antrum dan corpus tampak diatas
diafragma; fundus terletak dibawah diafragma.
CT
scanning
mempunyai
sensitivitas
spesifisitas
yang
baik
untuk
beberapa lokasi dengan CT scan signifikan untuk mendiagnosis volvulus. The Whirl
Sign merupakan gambaran khas pada CT scan yang menunjukan adanya volvulus.
Arah putaran volvulus juga dapat dilihat pada CT scan.
Gambar 29 : Foto polos abdomen; kiri; tampak bayangan massa (tanda panah)
merupakan bagian usus yang masuk ke lumen usus proksimal.
Kanan; invaginasi lanjut, sudah tampak tanda-tanda obstruksi.
Gambar 30 : Kiri; Colon in loop pada intussusception, bagian usus masuk hingga
fleksura Lienalis. Kanan; Intussusception di daerah colon ascenden.
4. Ultrasonografi (USG)
Pada scan transversal (potongan melintang) dari invaginasi, USG memberikan
gambaran khas berupa targets appearance atau gambaran seperti kue donat dan
juga gambaran pseudokidney di abdomen.
Gambar 35 : Kiri; irisan melintang dan kanan; irisan memanjang dari invaginasi
pada USG
2.4.7 Penatalaksanaan
1. Ileus obstruksi
Pengelolaan ileus obstruktif adalah sebagai berikut:
Penderita dipuasakan
2. Ileus paralitik
Pengelolaan ileus paralitik adalah dengan konservatif. Tindakannya berupa
dekompresi dengan pipa nasogastrik, menjaga cairan dan elektrolit, mengobati kausa
atau penyakit primer dan pemberian nutrisi yang adekuat. 9,27,31
Melena
Ulkus peptic perforasi dapat menyebabkan peritonitis akut dan membutuhkan
operasi segera.
2.
Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi merupakan gold standar untuk pemeriksaan
ulkus peptikum. Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi
perubahan inflamasi, ulkus, dan lesi. Melalui endoskopi dapt dilihat secara
langsung keadaan mukosa dan dapat juga dilakukan biopsy. Endoskopoi dapat
mendeteksi lesi yang tidak terlihat melalui pemeriksaan sinar X karena ukuran
atau lokasi lesi.33
3.
Foto polos
Pada pemeriksaan foto polos tidak dapat memperlihatkan ulkus,
kecuali jika sudah terjadi perforasi. Pada foto polos abdomen didapatkan
adanya gambaran pneumoperitoneum.
Barium meal
Pada pemeriksaan menggunakan zat kontras oral atau barium meal akan
ditemukan gambaran en face (dari depan) dapat memperlihatkan zat kontras yang
terkumpul pada kawah ulkus pada dinding yang terkena, dengan lipatan mukosa yang
menyebar mengelilingi ulkus. Pada pandangan on profile (dari samping) ulkus
tampak sebagai kantung yang keluar dari dinding lambung.
CT scan
Pada pemeriksaan ulkus peptikum menggunakan ct scan tidak
tervisualisasi kecuali bila sudah terjadi penetrasi atau perforasi. Tampak defek
mukosa dan outpouching luminal dengan tingkatan inflamasi yang bervariasi.
Gambar 42: Ulkus gaster dengan perforasi pada kurvatura minor dan dikelilingi oleh
penebalan dinding.Ditemukan juga air bubble di depan hepar pada peritoneum
anterior.
Non medikamentosa :
pancreas,
menambah
keasaman
bulbus
duodenum,
2.
Medikamentosa
penyakit dari ringan self limited sampai berat yang disertai renjatan gangguan ginjal
dan paru-paru yang bisa berakibat fatal.37,38
2.6.2 Epidemiologi Pankreatitis Akut
Di Negara barat penyakit ini sering ditemukan dan berhubungan erat dengan
penyalahgunaan pemakaian alcohol dan penyakit hepatobilier. Frekuensi berkisar
0,14 1% atau 10 15 pasien dari 100.000 penduduk. Penyakit ini lebih sering
dijumpai pada orang dewasa, tetapi jarang pada anak. Pankreatitis lebih sering
dikaitkan dengan alkoholisme pada laki-laki dan lebih sering dikaitkan dengan batu
empedu pada perempuan. Di Indonesia penyakit ini sudah semakin banyak
dilaporkan, mungkin karena adanya dugaan bahwa tingkat konsumsi alkohol masih
sangat rendah sehingga penyakit ini tidak menjadi perhatian.36
2.6.3 Etiologi Pankreatitis Akut
pancreas utama,
Obat-obat, seperti furosemide dan azathioprine
Gondongan (parotitis)
Kadar lemak darah yang tinggi, terutama trigliserida
Kerusakan pankreas karena pembedahan atau endoskopi
Kerusakan pankreas karena luka tusuk atau luka tembus
Kanker pancreas
Berkurangnya aliran darah ke pankreas, misalnya karena tekanan darah yang
sangatrendah
Pankreatitis bawaan
sendiri. Semua enzim pankreas terdapat dalam bentuk inaktif . Aktifitas normal
terjadi oleh enterokinase di duodenum yang mengaktivasi tripsin dan selanjutnya
mengaktivasi enzim pankreas lainnya. Pada pankreatitis akut terjadi aktivasi prematur
enzim pankreas tidak di dalam duodenum melainkan di dalam pankreas, selanjutnya
terjadi autodigesti pankreas. 5,27
Adapun mekanisme yang memulai aktivasi enzim antara lain adalah refluks
cairan empedu, aktivasi sistem komplemen, dan stimulasi yang berlebihan sekresi
enzim. Isi duodenum merupakan campuran dari enzim pankreas yang aktif, asam
empedu, lisolesitin, dan asam lemak yang talah mengalami emulsifikasi, dan
semuanya ini dapat menginduksi terjadinya pankreatitis akut. Pelepasan enzim aktif
intraseluler ini menyebabkan kerusakan sel. Kerusakan sel asiner ini akan
menyebabkan aktivasi tripsin dan menyebabkan pelepasan lipase. Lipase akan
menyebabkan nekrosis lemak lokal maupun sistemik. 15,27,29
2.6.5 Manifestasi Klinis Pankreatitis Akut
Gejala pankreatitis akut yang khas adalah keluhan nyeri hebat di epigastrium
timbulnya mendadak dan terus menerus. Rasa nyeri ini dapat menjalar ke punggung,
kadang-kadang nyeri menyebar diperut dan menjalar ke abdomen bagian bawah.
Nyeri berlangsung beberapa hari. Nyeri biasanya berkurang dengan menekukkan
lutut ke dada atau membungkukkan badan.27,31
dalam, dirasakan seperti ada massa di epigastrium yang sesuai dengan pancreas yang
membengkak dan adanya infiltrate radang disekitar pankreas. Suhu tinggi
menunjukkan kolingitis, kolesistitis atau abses pancreas. Pada beberapa kasus
ditemukan adanya icterus, asites dan efusi pleura. 27,31
ii.
Pemeriksaan laboratorium
Terjadinya peningkatan amylase atau lipase serum, leukositosis, fungsi hati
Pemeriksaan radiologis
Dilatasi kolon ascendens dan transversum yang berisi gas disertai dengan
menghilangnya udara dalam kolon descenden; colon cut off sign yang disebabkan
karena penyebaran enzim-enzim pankreas dan eksudat purulen sepanjang bidang
aksial disekitar arteri mesenterika superior dan mesokolin transversum.
Barium Meal
Pada pemeriksaan barium penderita pankreatitis akut akan terlihat
pergeseran lambung dan duodenum akibat pankreas yang membesar karena
edema, akbat koleksi cairan atau karena pseudokista. Bila proses peradangan
bertambah berat maka akan tampak spikulasi dan penebalan lipatan mukosa
lambung atau dinding medial dari duodenum. Kadang-kadang pada duodenum
terjadi obstruksi oleh karena proses peradangan periduodenal.
Eksudat inflamasi yang dihasilkan pankreatitis akut dapat menyebar ke
bawah sepanjang dasar usus kecil menimbulkan edema dan penebalan lipatan
mukosa atau dapat menyebar ke kolon melalui ligamentum gastrokolika dan
menimbulkan pendataran haustra bagian inferior kolon transversum dan
terutama pada haustra sepanjang tepi superior.
Ultrasonografi
Gambaran yang didapatkan bervariasi tergantung berat dan stadium penyakit
dan dapat berubah secara signifikan dalam periode beberapa jam. Pankreas yang
terkena dapat berupa edema, nekrotik, atau hemoragik.15
Edema akan menyebabkan segmen yang terkena membesar dan terjadi
pengurangan ekogenitas karena peningkatan air di dalam parenkim. Pada keadaan
severe acute panreatitis gambaran yang ditunjukkan USG tidak terlalu spesifik,
karena USG cukup sulit untuk menilai daerah yang mengalami nekrotik. Meskipun
demikian adanya peningkatan ekhogenitas yang heterogen pada pankreas yang
membesar patut dicurigai sebagai suatu proses nekrosis, disamping adanya koleksi
cairan intrapankreatik atau peripankreatik yang merupakan suatu komplikasi dari
severe acute pancreatitis.
Pemeriksaan CT Scan
Pemeriksaan CT scan sampai saat ini merupakan gold standard untuk diagnosis
2.5.8 Penatalaksanaan
Tindakan konservatif :
1.
2.
3.
4.
Tindakan bedah
Indikasi bedah adalah bila dicurigai adanya infeksi dari pancreas yang
nekrotik atau infeksi terbukti dari aspirasi dengan jarum halus atau ditemukan adanya
pengumpulan udara pada pancreas atau peripankreas pada pemeriksaan CT scan.
BAB III
PENUTUP
3.1
Kesimpulan
Istilah akut abdomen merupakan tanda dan gejala yang disebabkan penyakit
nyeri
serta
pemeriksaan
tambahan
berupa
pemeriksaan
laboratorium
serta
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
AI, eds. 2012. Goldman: Goldmans cecil medicine. 24th ed. Philadelphia: Elvesier;. p. 828-44.
Akut abdomen pada http://www.inaactamedica.org/archives/2012/23314978.pdf di unduh
9.
2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Jakarta : Media Aesculapius. Hal 560-563.
Sjamsuhidayat R,Wim de Jong. 2004. Buku ajar ilmu bedah. EGC Jakarta; Ed 2: hal 639-
646.
10.
Jaffe Bernard,Berger David. 2006. The Appendix.Schwartzs principles of surgery, 8th
11.
12.
18.
19.
Cullen JJ, Maes EB, Aggrawal S, et al. Effect of endotoxin on opossum gallbladder
motility: a model of acalculous cholecystitis. Ann Surg. Aug 2009;232(2):202-7.
Sudoyo W. Aru, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Perhimpunan Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi IV. EGC.
20.
Jakarta. 2009.
Towfigh S, McFadden DW, Cortina GR, et al. Porcelain gallbladder is not associated with
2007. p 1569-1570
Rasad, Syahriar. Radiologi Diagnostik edisi kedua. Jakarta : Balai penerbit FKUI.2008. p
31.
32.
33.
34.
35.
2015
http://www.appliedradiology.com/articles/ct-imaging-of-endoscopy-confirmed-gastric-
38.
39.
40.
41.
Churchill Livingstone.
http://radiopaedia.org/articles/acute-pancreatitis diunduh pada tanggal 25 maret 2015.
http://emedicine.medscape.com/article/181364-overview diunduh pada tanggal 25 maret
42.
2015.
http://emedicine.medscape.com/article/371613-overview diunduh pada tanggal 25 maret
2015.