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I

Q
P

Espectro da Esquizofrenia e
outros Transtornos Psicticos

O
P
M
A
S

Dra Tas Michele Minatogawa-Chang

Mdica assistente do IPq-HCFMUSP,


Coordenadora do Ambulatrio de Interconsultas do IPq-HCFMUSP

Espectro da Esquizofrenia e outros


Transtornos Psicticos

Q
P

Caracterizados pela presena de sintomas psicticos:

I
-

alucinaes, delrios e desorganizao, denotando perda de contato


com a realidade.

O
P
M
A
S

Esquizofrenia
Transtorno esquizofreniforme: sintomas 1 ms e < 6 meses
Transtorno esquizoafetivo
Transtorno delirante
Transtorno psictico breve: sintomas < 1 ms
Transtorno psictico devido a uma condio mdica geral
Transtorno psictico induzido por substncia

Esquizofrenia

Q
P

Prevalncia ao redor de 1% em vrios pases

I
-

Sem diferena estatstica em relao ao gnero.

O
P
M
A
S

Homens e mulheres apresentam pico de incidncia dos


sintomas entre os 20 e 25 anos.
Mulheres apresentam um segundo pico de incidncia
aps os 35 anos.

Esquizofrenia: fatores de risco

Q
P

Complicaes obsttricas
Fatores maternos, como uso de drogas e tabagismo,
aumentam o risco de complicaes e dano cerebral
fetal.
Hipxia neonatal, prematuridade e baixo peso ao
nascimento

I
-

O
P
M
A
S

Substncias (como cannabis e cocana) como


desencadeantes de sintomas psicticos, principalmente
em indivduos vulnerveis.

Esquizofrenia: sinais e sintomas

SINTOMAS POSITIVOS
- Delrios
-Alucinaes
-Pensamento desorganizado

I
-

O
P
M
A
S
FUNCIONAMENTO SOCIAL
-Trabalho/escola
-Relacionamentos
interpessoais
-Atividades de vida diria

PREJUZO COGNITIVO
-Ateno
-Memria
-Funes executivas

Q
P

SINTOMAS NEGATIVOS
-Embotamento afetivo
-Pensamento empobrecido
-Falta de motivao
-Isolamento social

CONDIES COMRBIDAS
-Alteraes do humor
-Uso de substncias
-Ansiedade

Anamnese

Q
P

Incio de sintomas
Auto ou hetero-agressividade
Histrico medicamentoso: medicaes em uso, reaes
adversas, efeitos colaterais
Nmero de internaes psiquitricas
Planejamento suicida
Informaes sobre complicaes obsttricas e
neonatais, desenvolvimento neuropsicomotor, condies
scio-econmicas e personalidade pr-mrbida.

O
P
M
A
S

I
-

O que muda do DSM-IV para o DSM-5?

I
-

Desconstruo
do conceito de
esquizofrenia
como doena
nica

O
P
M
A
S
Conceito amplo
de esquizofrenia

Dimenses de
sintomas

Fentipos
intermedirios

Q
P

DSM-5: o Espectro da Esquizofrenia

Q
P

Critrios diagnsticos para Esquizofrenia (Seo II do DSM-5), Espectro da

I
-

Esquizofrenia e outros Transtornos Psicticos (parte, somente Critrio A)


295.90 (F20.9) Esquizofrenia
Critrios Diagnsticos
A.

O
P
M
A
S

Dois (ou mais) dos seguintes, cada um presente durante uma parte

significativa do tempo durante o perodo de um ms (ou menos se tratado com


sucesso). Pelo menos um destes deve ser (1), (2) ou (3):
1.

Delrios

2.

Alucinaes

3.

Discurso desorganizado (e.g., desagregao frequente ou incoerncia)

4.

Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatonia

5.

Sintomas negativos (i.e., diminuio da expresso emocional ou avolia)

Critrio C explicita o conceito de espectro

Q
P

Sinais contnuos de perturbao persitem por pelo


menos seis meses. Este perodo de seis meses deve
incluir pelo menos um ms dos sintomas (ou menos se
tratado com sucesso) que preencham os Critrios A
(i.e., critrios de fase ativa) e podem incluir perodos de
sintomas prodrmicos ou residuais. Durante estes
perodos prodrmicos ou residuais, os sinais do distrbio
podem ser manifestos apenas por sintomas negativos
ou por dois ou mais sintomas listados no Critrio A
presentes de forma atenuada (e.g., crenas bizarras,
experincias sensoperceptivas estranhas).

O
P
M
A
S

I
-

Destaques do DSM-5
Transtorno de personalidade
esquizoide.
Catatonia

I
-

O uso deste termo foi significativamente ampliado, pois passou a ser um especificador,
j que descreve uma condio que pode ocorrer em outros transtornos (como na
depresso).
A diferena crucial entre esquizofrenia e os outros transtornos psicticos, incluindo o
transtorno esquizofreniforme e o transtorno esquizoafetivo, uma diminuio no nvel
de funcionamento em comparao com o perodo anterior ao incio da psicose (critrio
B para esquizofrenia).
Presena de sintomas psicticos em formas atenuadas (por exemplo, as ideias
delirantes, alteraes perceptuais, pensamento desorganizado) que ocorrem com o
teste de realidade relativamente preservado, mas com gravidade e / ou frequncia
suficientes para suscitar uma ateno clnica.

O
P
M
A
S

Esquizofrenia x Transtorno
Esquizofreniforme x Transtorno
Esquizoafetivos
Sndrome de psicose atenuada
(apndice, seo 3)

Q
P

Includo no captulo do Espectro da Esquizofrenia, porm se ressalta que as


anormalidades da percepo, crena e afeto esto abaixo do limiar para o diagnstico
de qualquer transtorno psictico.
Deixou de ser um subtipo de esquizofrenia.

Racional: atualmente, no existe uma categoria diagnstica para incluir os indivduos


que apresentam tal psicopatologia e que esto em um maior risco para o
desenvolvimento da esquizofrenia e outros transtornos psicticos (populao em ultraalto risco).
Reflete esforos no reconhecimento e monitoramento de sintomas psicticos no incio
de sua evoluo, com a possibilidade de instituir uma interveno teraputica, se
necessrio, na fase inicial e crucial para a preservao do funcionamento psicossocial.

Anlise dimensional dos sintomas psicticos e


possibilidades para interveno
Perodo Premorbido

Prodromo

Primeiro episdio

Alvo

Reconhecimento do
risco e preveno

Reconhecimento e
interveno precoce

Reduzir sintomas

Medidas

Identificar fatores de
risco individuais e
elaborar intervenes
especficas para reduzir
o risco

Reduzir o risco de
converso nos
indivduos em alto risco
e reduzir o atraso ao
incio do tratamento

Antipsicticos e

POSSIBILIDADE PARA
O FUTURO

RECOMENDADO NO
MOMENTO ATUAL

RECOMENDADO NO
MOMENTO ATUAL

I
-

O
P
M
A
S

Tempo da interveno

Terapia Cognitivo
Comportamental

Recadas com
remisses
incompletas

Q
P
Recuperao

Preveno de recada e
reabilitao

Preveno de recada e
reabilitao

Manuteno da
remisso
(medicamentos e
psicoeducao),
melhorar a
funcionalidade
(exemplo, treinamento
em habilidades sociais),
suporte social (moradia
assistida, reinsero
ocupacional)

Tratamento
farmacolgico,
psicoeducao,
melhorar a
funcionalidade
(exemplo, treinamento
em habilidades sociais),
suporte social (moradia
assistida, reinsero
ocupacional)

RECOMENDADO NO
MOMENTO ATUAL

RECOMENDADO NO
MOMENTO ATUAL

Transtorno Esquizofreniforme

Q
P

As caractersticas essenciais para o diagnstico so


idnticas s da esquizofrenia, porm a durao total dos
sintomas de pelo menos 1 ms e inferior a 6 meses.

O
P
M
A
S

I
-

Os AP so usados para o tratamento e podem ser


suspensos aps 3 a 6 meses de remisso.

Transtornos delirantes

Q
P

Ideias delirantes com temas variados (perseguio,


grandiosidade ou hipocondria), bem sistematizadas

I
-

Durao superior a um ms pelo DSM-IV e de pelo


menos trs meses conforme a CID-10.

O
P
M
A
S

Diferencial com a esquizofrenia: os delrios geralmente


no so bizarros, podendo ser at plausveis, e o
funcionamento do indivduo pode estar preservado.

Psicose em Transtornos do Humor

Q
P

Sintomas psicticos concomitantes alterao de


humor.

I
-

Episdios de mania ou hipomania: delrios grandiosos


ou mstico-religiosos, agitao psicomotora, aumento da
energia, acelerao do pensamento e do discurso,
irritabilidade, distratibilidade e desinibio sexual.

O
P
M
A
S

Episdio depressivo: alucinaes (principalmente


auditivas), ideias delirantes de culpa, punio, autoreferncia, niilistas ou hipocondracas, lentificao
psicomotora e negativismo.

Transtorno esquizoafetivo

Q
P

Episdio depressivo, de mania ou misto em


concomitncia com sintomas psicticos, alm de
perodos sem alterao de humor durante pelo menos
duas semanas, quando os sintomas psicticos e
negativos esto presentes.

I
-

O
P
M
A
S

Alm de AP, antidepressivos ou agentes antimanacos


devem ser associados.

Transtorno Psictico Breve


Surgimento sbito de sintomas psicticos.

I
-

Q
P

Durao mnima de 1 dia e mxima de 1 ms, com


restabelecimento do nvel prvio de funcionamento.

O
P
M
A
S

Diagnstico diferencial com quadros de etiologia


orgnica ou uso de substncias.
Freqentemente, o uso de AP desnecessrio.

Transtorno Esquizotpico

Q
P

Empobrecimento afetivo, comportamento bizarro,


pobreza no relacionamento social, crenas estranhas,
pensamento mgico, ideias paranoides, ruminaes
obsessivas, experincias perceptivas incomuns,
pensamento vago e episdios psicticos ocasionais e
transitrios.

I
-

O
P
M
A
S

O tratamento do transtorno esquizotpico inclui AP em


baixas doses e terapia com enfoque comportamental.

Psicoses orgnicas

Q
P

Enquanto vrias condies clnicas podem determinar o


aparecimento de sintomas psicticos, alguns sintomas
psicticos podem anteceder a ecloso de alteraes
clnicas propriamente ditas.

I
-

O
P
M
A
S
Doenas clnicas

Psicose

O
P
M
A
S

I
-

Q
P

AP de primeira
gerao/tpicos/convencionais

I
-

Antagonistas do receptor de dopamina (D2).

Q
P

O efeito AP obtido com bloqueio de 70% dos


receptores dopaminrgicos D2.

O
P
M
A
S

Nveis acima desse limiar levam ao desenvolvimento de


efeitos extrapiramidais.

AP de primeira
gerao/tpicos/convencionais

I
-

Q
P

Alta potncia: maior afinidade por receptores D2 e maior


tendncia a causar efeitos extrapiramidais. Ex:
haloperidol.

O
P
M
A
S

Baixa potncia: menos propensos a causar efeitos


extrapiramidais, mas freqentemente provocam
hipotenso postural, sedao e efeitos anticolinrgicos.
Ex: clorpromazina

Clorpromazina

Q
P

O efeito adverso de sedao aliado propriedade


antipsictica da clorpromazina pode ser til em algumas
situaes clnicas, por exemplo, em um episdio
psictico agudo com risco de auto e/ou heteroagressividade para promover discreta sedao at o
incio do efeito antipsictico

O
P
M
A
S

I
-

Levomepromazina

Q
P

Apresenta intensa ao sedativa e hipotensora,


moderada ao anticolinrgica e fraca ao
extrapiramidal.

O
P
M
A
S

I
-

A principal indicao aplica-se ao tratamento dos


transtornos psicticos e, em outras reas da Medicina,
utilizada na sedao pr-operatria, na analgesia pscirrgica, no controle da dor em pacientes terminais e na
reduo de nuseas

Periciazina

Q
P

A apresentao lquida em gotas peditricas facilita a


administrao nesta faixa etria e em idosos.

I
-

Deve ser utilizado com cautela, uma vez que apresenta


potente efeito sedativo e hipotensor.

O
P
M
A
S

Trifluoperazina

Q
P

Sua estrutura qumica semelhante da clorpromazina,


porm o perfil de efeitos colaterais remete ao observado
com o uso de haloperidol.

I
-

O
P
M
A
S

Entre as fenotiazinas, o AP mais associado a sintomas


extrapiramidais.
Alm disso, bloqueia os canais de clcio, o que parece
provocar cardiotoxicidade, hipotenso e impotncia
sexual.

Haloperidol

Q
P

O menor risco de hipotenso postural permite o uso em


idosos, que deve ser cauteloso devido possibilidade
de surgimento de efeitos extrapiramidais, dependendo
da dose utilizada.

I
-

O
P
M
A
S

No h incremento na resposta teraputica com doses


superiores a 12mg/dia.
A apresentao injetvel de depsito til em situaes
de difcil adeso ao tratamento.

Pimozida

Q
P

Sua meia-vida longa (55 a 150 horas) permite o uso em


dose nica diria em pacientes com um episdio
psictico agudo e a administrao em dias intercalados
durante a fase de manuteno.

O
P
M
A
S

I
-

Apresenta baixo potencial sedativo e hipotensor, mas


considerada uma medicao de alto risco para efeitos
cardiotxicos.

Sulpirida

Q
P

Em doses baixas, bloqueia receptores dopaminrgicos


pr-sinpticos e em doses altas, bloqueia receptores
ps-sinpticos.

O
P
M
A
S

I
-

O seu mecanismo de ao dose-dependente: em


doses baixas apresenta ao desinibitria e em doses
altas tm ao AP.

AP de segunda gerao/atpicos/nova
gerao

I
-

Q
P

Efeitos extrapiramidais mnimos, pouca sedao ou


rpida dissociao de receptores D2.

O
P
M
A
S

Postula-se que essas propriedades decorram do


bloqueio de receptores serotoninrgicos e
dopaminrgicos.

Risperidona

Q
P

Est associada a menor ganho de peso em comparao


a olanzapina ou clozapina.

I
-

Em doses acima de 6 a 8 mg/dia, parece mostrar perfil


de efeitos colaterais semelhantes a AP convencionais

O
P
M
A
S

Risperidona injetvel de ao prolongada

Q
P

Microesferas que so gradualmente hidrolisadas no


local da injeo, garantindo uma liberao contnua e
homognea de risperidona.

O
P
M
A
S

I
-

Menos de 1% da dose liberada na primeira aplicao


da injeo e somente na terceira semana atinge-se uma
liberao significativa do medicamento

Olanzapina

Q
P

A faixa teraputica situa-se entre 10 e 30 mg/dia,


dosagens menores so recomendadas para idosos.

I
-

O uso de doses superiores pode provocar aumento da


sedao, maior ganho de peso, acatisia a
hepatotoxicidade.

O
P
M
A
S

Est disponvel tambm em apresentao injetvel.

Quetiapina

Q
P

Apesar de apresentar boa tolerabilidade, foi observada a


ocorrncia de catarata em ces que receberam a droga
por 6 meses em doses 4 vezes maiores que a dose
mxima preconizada para humanos.

O
P
M
A
S

I
-

Ziprasidona

Q
P

Sob condies de jejum, somente 60% de ziprasidona


absorvida.

I
-

Entre as contra-indicaes, cita-se o prolongamento de


QT pr-existente, QTc > 500 mseg, arritmias, infarto
agudo do miocrdio recente e insuficincia cardaca no
compensada

O
P
M
A
S

Aripiprazol

Q
P

Pode provocar insnia transitria e agitao aguda no


incio da administrao.

I
-

Com exceo de acatisia, os sintomas parkinsonianos


raramente ocorrem dentro da faixa usual entre 10 e 30
mg/dia

O
P
M
A
S

Clozapina
Esquizofrenia resistente a tratamento

I
-

Q
P

A agranulocitose (contagem de neutrfilos inferior a


500/mm3) pode ocorrer em 1 a 2% dos casos.

O
P
M
A
S

Diminui o limiar para convulses

Paliperidona
um metablito ativo da risperidona

I
-

Q
P

mostrou-se efetiva em doses dirias entre 6 e 12mg em


comparao com olanzapina 10mg/dia.

O
P
M
A
S

Asenapina

Q
P

A principal expectativa sobre a asenapina so os


possveis efeitos no manejo dos sintomas negativos da
esquizofrenia

I
-

O
P
M
A
S

pode ter implicaes positivas na cognio,

pode contribuir para o controle da ansiedade, regulao


do humor e melhora da cognio

Manejo da fase aguda

Q
P

Objetivo: obter um efeito tranqilizante imediato e


promover a reduo de experincias psicticas.

I
-

Via de administrao: preferem-se as vias parenterais


(intramuscular e endovenosa)
maior velocidade de absoro,
maior rapidez para o incio de ao e
maior potncia em relao via oral.

O
P
M
A
S

Q
P

A administrao intramuscular resulta em pico dos


nveis plasmticos em aproximadamente trinta minutos
com efeitos clnicos a partir de quinze a trinta minutos.

I
-

O
P
M
A
S

Ingesto oral: pico plasmtico aps uma a quatro horas.

A associao de drogas que agem sinergisticamente


com os APs, como os benzodiazepnicos, colabora para
a reduo da quantidade total necessria de ambas as
drogas para o efeito tranqilizante.

AP de depsito

Q
P

A apresentao de AP de depsito (ao prolongada)


de ampla aplicabilidade e utilidade clnica,
principalmente para aqueles pacientes estabilizados em
seguimento ambulatorial e de difcil aderncia

O
P
M
A
S

I
-

Efeitos colaterais dos antipsicticos

I
-

AP de alta potncia (incisivas): mais efeitos


extrapiramidais

O
P
M
A
S

Q
P

AP de baixa potncia (sedativas): sonolncia, efeitos


anticolinrgicos e hipotenso ortosttica.

Efeitos colaterais dos antipsicticos

Q
P

Antagonismo de receptores D2 na via tberoinfundibular:galactorria, amenorria e ginecomastia.

I
-

Bloqueio histaminrgico: sedao, principalmente em


indivduos em uso de clozapina, clorpromazina,
levomepromazina e periciazina.

O
P
M
A
S

Bloqueio anticolinrgico: obstipao intestinal,


xerostomia, reteno urinria e viso turva.
Bloqueio alfa-adrenrgico: hipotenso postural e
impotncia sexual.

Sintomas Extrapiramidais
Acatisia, distonia, pseudoparkinsonismo.

I
-

Q
P

Devido ao bloqueio de receptores dopaminrgicos D2


em gnglios da base.

O
P
M
A
S

Ocorrem principalmente em pacientes em uso de AP


primeira gerao, embora existam alguns relatos com
AP de segunda gerao.

Acatisia descrio clnica


Sensao subjetiva de inquietao.

I
-

Q
P

5 a 10 dias aps a primeira dose ou aumento de dose.

O
P
M
A
S

Fatores de risco: jovens e altas doses de AP de alta


potncia (incisivos).

Diferencial: ansiedade, agitao, discinesia tardia ou


piora da psicose.
AP de segunda gerao esto menos associados a este
efeito, porm risperidona e olanzapina guardam certo
risco.

Acatisia manejo
Reduzir a dose do AP;

I
-

Mudar para outro agente;

O
P
M
A
S

Q
P

Agentes betabloqueadores lipossolveis (propranolol 30


a 120mg/dia) ou benzodiazepnicos (lorazepan 1 a
6mg/dia ou clonazepan 1 a 3mg/dia).

Distonia descrio clnica

Q
P

Posicionamento anormal ou espasmos dos msculos da


cabea, pescoo, membros ou tronco.
Incio sbito, geralmente 24 a 96 horas aps a primeira
dose ou aumento de dose.
Fatores de risco: jovens, antecedentes de reaes
distnicas agudas.
Existe nas formas de blefaroespasmo, disartria, disfagia,
macroglossia, crise oculogrica, opisttono, distonia
farngea/larngea, torcicolo e trismo.

O
P
M
A
S

I
-

Distonia manejo

Q
P

Benztropina 2mg intramuscular


Difenidramina 50mg intramuscular
A profilaxia oral pode ser considerada para pacientes
em maior risco, porm uma vez iniciada deve ser
sempre reavaliada. Entre as opes:
Amantadina 100-300mg/dia
Benztropina 1-6mg/dia
Biperideno 2-6mg/dia
Difenidramina 25-50mg/dia

O
P
M
A
S

I
-

Pseudoparkinsonismo descrio clnica

Q
P

Acinesia, bradicinesia ou atividade motora diminuda,


tremor de repouso, rigidez muscular, postura encurvada
e alteraes de equilbrio.

I
-

O
P
M
A
S

O incio aps 1 a 2 semanas de introduo ou aumento


de dose.
Fatores de risco: idade avanada, sexo feminino, altas
doses, concomitncia de sintomas depressivos.

Pseudoparkinsonismo manejo

Q
P

Opes semelhantes s aplicadas para o manejo de


distonia.

I
-

Em geral, o alvio sintomtico observado em 3 a 4


dias, mas pelo menos 2 semanas so necessrias para
remisso completa em dose adequada.

O
P
M
A
S

Discinesia Tardia

Q
P

Movimentos coreiformes e atetides, de instalao


tardia aps uso prolongado de AP.
Movimentos buco-mastigatrios
Estalar de lbios,
Pregueamento,
Protruso e tremor de lngua,
Piscar,
Movimentos de tronco e membros.

O
P
M
A
S

I
-

Discinesia Tardia fatores de risco

Idade avanada,
Sexo feminino,
Durao do tratamento AP,
Altas taxas de sintomas extrapiramidais,
Altas doses de AP,
Distrbios de humor,
Uso de carbonato de ltio

O
P
M
A
S

I
-

Q
P

Discinesia Tardia manejo


Usar a mnima dose eficaz de AP.

I
-

Q
P

Avaliar periodicamente o surgimento dos primeiros


sintomas de DT.

O
P
M
A
S

Priorizar os AP de segunda gerao.

A clozapina pode ser uma alternativa de manejo. No


entanto, pode ser necessrio o acompanhamento por 9
a 10 meses de uso at a melhora progressiva de DT.

Sndrome Neurolptica Maligna

Q
P

Trade - rigidez muscular, hipertermia e instabilidade


autonmica (hipertenso e taquicardia).

I
-

Nvel srico elevado de creatina quinase (CPK), superior


a 1000 UI/L.

O
P
M
A
S

Em geral, ocorre em 0,02 a 1,9% dos pacientes em uso


de AP.

Pode ser fatal em 5 a 20% dos casos no tratados.

Sndrome Neurolptica Maligna


fatores de risco

agitao
idade jovem
sexo masculino
alterao neurolgica pr-existente
condio mdica geral associada
desidratao
aumento rpido da dose
uso de AP de alta potncia
uso de apresentaes intramusculares

O
P
M
A
S

I
-

Q
P

Sndrome Neurolptica Maligna manejo

Q
P

interrupo do AP
hidratao
antitrmicos
anti-hipertensivos,
benzodiazepnicos
agonistas dopaminrgicos, como bromocriptina (via oral)
at 60mg/dia e amantadina (via oral) entre 200 e
300mg/dia
miorrelaxantes, como dantrolene 2 a 10 mg/kg/dia
(intravenoso)
Tais medidas devem ser realizadas preferencialmente
em ambiente hospitalar.

O
P
M
A
S

I
-

Sndrome Neurolptica Maligna manejo

I
-

Q
P

Aproximadamente 2 semanas aps a resoluo do


quadro de SNM, o tratamento com um AP de segunda
gerao de baixa potncia pode ser iniciado em doses
baixas e lentamente titulado sob rigorosa observao.

O
P
M
A
S

Sndrome Neurolptica Maligna


preveno
Uso da mnima dose eficaz de AP.

I
-

Q
P

O uso de agentes anticolinrgicos por perodo


prolongado deve ser evitado, se possvel.

O
P
M
A
S

Apesar de SNM ser mais freqente com os AP tpicos,


tm surgido relatos com drogas de nova gerao:
olanzapina, clozapina, risperidona e quetiapina.

Ganho de peso

Q
P

A olanzapina apresentou uma associao significativa


com o ganho de peso.

I
-

Outro AP com potencial similar de promover o ganho de


peso a clozapina.

O
P
M
A
S

Entre as drogas de nova gerao, a ziprasidona e o


aripiprazol so os que menos se associam a esse
evento.

Diabetes Mellitus tipo II

Q
P

Clozapina e olanzapina so os agentes mais associados


a este distrbio endcrino.

I
-

Quetiapina mostra risco moderado, seguido por


risperidona e, por ltimo, ziprasidona

O
P
M
A
S

Glicemia de jejum antes do incio de qualquer AP. Se


forem encontradas alteraes, encaminhar a servio
especializado. Geralmente a troca do AP suficiente
para o controle glicmico

Prolongamento de QTc

Q
P

Intervalo QTc superior a 500mseg est associado a


torsades de pointes, arritmia ventricular, que pode
causar sncope e morte sbita.
Tioridazina, pimozida, ziprasidona e iloperidona
parecem ser os AP mais associados a esta
anormalidade
Avaliao eletrocardiogrfica antes da introduo destes
AP, principalmente em cardiopatas, antecedente de
sncope, histria familiar de morte sbita em indivduos
com menos de 40 anos e portadores de sndrome do QT
longo.

O
P
M
A
S

I
-

Hiperprolactinemia

Q
P

Galactorreia, disfunes sexuais e alteraes


menstruais em mulheres.
AP de primeira gerao e risperidona
Diante de hiperprolactinemia com repercusses
sintomticas ou de elevaes superiores a 30ng/mL,
proceder pesquisa de possveis etiologias, por
exemplo, processo tumoral.
Se houver suspeita de associao com o agente AP,
realizar diminuio ou troca de AP, alm de tratamento
especfico para diminuir os nveis de prolactina, como o
uso de bromocriptina ou amantadina

O
P
M
A
S

I
-

Indicao de antipsictico de acordo com a


apresentao clnica
Apresentao clnica

Primeiro episdio

AP 1 gerao

AP 2 gerao (exceto clozapina)

I
-

Sim

Ideao ou comportamento
suicida persistentes

Sim

O
P
M
A
S

Hostilidade e agressividade
persistentes
Discinesia tardia

Sensibilidade a efeitos
extrapiramidais
Antecedente de
hiperprolactinemia

Sensibilidade a ganho de peso


ou distrbios metablicos

Sim

AP depsito

Sim

Sim

Sim (evitar doses altas de


risperidona)
Sim (evitar risperidona)

Preferir ziprasidona ou aripiprazol

Dificuldades com adeso


Refratariedade

Q
P

Clozapina

Sim
Sim

Gravidez e lactao

Q
P

Quando possvel, os AP devem ser evitados entre a 6a e


10a semanas durante a gravidez.

I
-

Reduzir dose no pr-parto e aumentar dose no psparto.

O
P
M
A
S

Durante a amamentao, orientar a me a ingerir a


medicao logo aps o aleitamento ou antes do perodo
mais longo de sono do lactente.

Gravidez e lactao

Q
P

Avaliar:
riscos e benefcios da exposio fetal e neonatal aos
AP,
gravidade da doena materna e
antecedentes maternos relacionados a tolerabilidade
e eficcia.
Apesar do potencial de induzir reaes extrapiramidais
no recm-nascido, agentes de alta potncia so
preferidos, pois apresentam menor probabilidade de
exibir efeitos anticolinrgicos, hipotensores e
histaminrgicos

O
P
M
A
S

I
-

Idosos

Q
P

Pacientes idosos apresentam:


reduo no clearance renal de substncias,
dbito cardaco reduzido, levando reduo do fluxo
sangneo heptico e renal,
porcentagem de gordura corporal aumentada.

I
-

O
P
M
A
S

Polimedicados: aumentam os riscos de efeitos colaterais


e de interao medicamentosa.

Idosos

Q
P

Evitar AP convencionais de baixa potncia e AP de


segunda gerao com perfil anticolinrgico
principalmente em idosos portadores de dficits
cognitivos, diabetes, dislipidemia e obesidade

O
P
M
A
S

I
-

Anlise dimensional dos sintomas psicticos e


possibilidades para interveno
Perodo Premorbido

Prodromo

Primeiro episdio

Alvo

Reconhecimento do
risco e preveno

Reconhecimento e
interveno precoce

Reduzir sintomas

Medidas

Identificar fatores de
risco individuais e
elaborar
intervenes
especficas para
reduzir o risco

Reduzir o risco de
converso nos
indivduos em alto
risco e reduzir o
atraso ao incio do
tratamento

Antipsicticos e
Terapia Cognitivo
Comportamental

POSSIBILIDADE
PARA O FUTURO

RECOMENDADO
NO MOMENTO
ATUAL

RECOMENDADO
NO MOMENTO
ATUAL

Tempo da
interveno

Recuperao

Preveno de
recada e
reabilitao

Preveno de
recada e
reabilitao

I
-

O
P
M
A
S

Q
P

Recadas com
remisses
incompletas

Manuteno da
remisso
(medicamentos e
psicoeducao),
melhorar a
funcionalidade
(exemplo,
treinamento em
habilidades sociais),
suporte social
(moradia assistida,
reinsero
ocupacional)

Tratamento
farmacolgico,
psicoeducao,
melhorar a
funcionalidade
(exemplo,
treinamento em
habilidades sociais),
suporte social
(moradia assistida,
reinsero
ocupacional)

RECOMENDADO
NO MOMENTO
ATUAL

RECOMENDADO
NO MOMENTO
ATUAL

Consideraes finais

Q
P

O reconhecimento precoce e a possibilidade de interveno


so mudanas trazidas pelo DSM-5 que devem estimular o
desenvolvimento de uma prtica clnica otimizada em
psiquiatria:
Antipsicticos (AP), em particular alguns atpicos, so as
drogas de primeira escolha para a esquizofrenia e mania
bipolar.
A adequada utilizao dos AP muitas vezes dificultada
por efeitos colaterais incmodos. Tradicionalmente, os AP
tpicos associam-se com sintomas extrapiramidais, e os AP
atpicos podem provocar ganho de peso e efeitos
metablicos.
Existem diferenas entre os AP quanto eficcia e adeso,
portanto trata-se de um grupo heterogneo.

O
P
M
A
S

I
-

Consideraes finais

Q
P

No se trata da ampliao irrestrita do uso de AP, mas o


DSM-5 traz a possibilidade de se identificar o momento
ou a situao que suscita a introduo de um AP
apropriado.
Atualmente, fala-se em AP de terceira gerao, como o
aripiprazol, que produz uma modulao da funo
dopaminrgica, preservando o desempenho cognitivo, e
com poucos efeitos metablicos.
Os AP apresentam um efeito robusto sobre o controle
de sintomas positivos. O prximo alvo a atuao em
sintomas negativos e o restabelecimento e/ou
manuteno da funcionalidade.

O
P
M
A
S

I
-

O
P
M
A
S

I
-

OBRIGADA!

tais.minatogawa@gmail.com

Q
P

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