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Hemiplejia

La Hemiplejia es una parlisis espstica o flcida de un lado del cuerpo y sus dos
extremidades, limitada por la lnea media adelante y atrs, causado por una lesin
en un hemisferio cerebral.
Cuando se afecta el VII nervio craneal central se complementa con hemiplejia
faciocorporal, que puede ser derecha o izquierda. Cuando existe movilidad parcial
de las extremidades se le denomina hemiparesia.
Por lo tanto la hemiplejia suele definirse como la perdida de la funcin Motriz
voluntaria de la mitad del cuerpo, la cual describe un comienzo brusco de signos y
sntomas neurolgicos debido a una alteracin de la irrigacin sangunea cerebral,
el trastorno corresponde a una perturbacin funcional de la actividad de los
msculos del lado opuesto al hemisferio cerebral afectado.
La Hemiplejia se clasifica en:
1.- Orgnica: Es el resultado de la Funcin de la va motriz voluntaria por lesin
de las clulas piramidales del rea motora de la corteza cerebral
-

Hemiplejias directas :
Cortical
Subcortical
Capsulares
Hemiplejias Alternas
Hemiplejia Espinal

2.- Funcional: No se evidencia lesin a nivel cerebral. Su tipo esencial lo


constituye la hemiplejia Histrica, debido a una emocin fuerte se instaura la fase
flcida o espstica pero sin pasar de una forma a otra, como regla en las
hemiplejias orgnicas
No existe la presencia de parlisis facial, la marcha, en lugar de segador, se hace
arrastrando el pie paralizado sobre el suelo. Se hallan ausentes los signos del
piramidalismo
Cuadro Clnico y Curso evolutivo
La hemiplejia puede instalarse bruscamente o ser precedida por prdromos. Por lo
general, en el primer caso se hace presente el ictus apopljico (ictus= golpe;
apopljico= perdida sbita de la conciencia por lesin cerebral). El curso Evolutivo
presenta las siguientes fases y Etapas:

Fase del Coma apopljico : Periodo de encajamiento, El estado de


coma puede ser causa hemorrgica; en este periodo no siempre se
hace presente en todos los pacientes
Etapas de la hemipleja en el adulto
1. Etapa flcida inicial:
Puede durar desde algunos das hasta varias semanas e incluso ms. El
paciente no puede mover el lado afecto, ha perdido sus patrones de
movimiento y, al principio, incluso los del lado sano son inadecuados
para compensar la prdida de actividad del lado afectado.
En el caso del miembro superior, se puede observar retraccin
escapular con cierta resistencia al movimiento pasivo. Los dedos y la
mueca pueden estar ligeramente flexionados y tambin podemos
encontrar cierta resistencia al efectuar una extensin pasiva de los
mismos. Tambin se puede presentar cierta resistencia a la supinacin
completa del antebrazo y de la mueca.
En la extremidad inferior, los primeros signos de espasticidad se sienten
cuando se efecta la dorsiflexin del tobillo y los dedos del pie con la
cadera y rodilla en extensin, y en algunos casos se presenta una
resistencia leve a la pronacin del pie.
La posicin del paciente encamado es con frecuencia la siguiente: el
cuello suele mostrar una ligera flexin lateral hacia el lado afectado, el
hombro y el brazo estn retrados, y el codo sigue extendido en esta
etapa. El antebrazo est pronado. La pierna suele estar extendida y en
rotacin externa. Algunos pacientes, habitualmente los muy ancianos o
los gravemente afectados, yacen con una pierna flexionada y abducida y
un pie supinado. En todos los casos, todo el lado afectado est
ligeramente rotado hacia atrs.
En caso del sujeto hemipljico que deambula, no puede girar hacia el
lado sano y no puede sentarse sin apoyo. Suele caerse hacia el lado
afectado y no tiene orientacin respecto de la lnea media.

2. Etapa de espasticidad:
Durante la etapa anterior ocurre el desarrollo gradual de espasticidad.
La espasticidad suele desarrollarse lentamente con predileccin por los
msculos flexores de los miembros superiores y los extensores de los
miembros inferiores, existiendo una resistencia creciente a ciertos
movimientos pasivos.
La postura ms comn, en esta etapa, es la siguiente: el brazo y la
mano se encuentran en flexin, rotacin interna y pronacin; la pierna
en extensin con el pie en flexin plantar y supinacin.
3. Etapa de recuperacin relativa:
Las personas que alcanzan esta tercera etapa son aquellas que no
estaban gravemente afectadas al inicio y que han logrado una buena
recuperacin o que han seguido bien el tratamiento.

TRATAMIENTO PARA LA HEMIPLEJIA


El tratamiento de la hemipleja est dirigido a la recuperacin de las funciones
corporales, as como de la prevencin de complicaciones que puedan surgir.
Algunas de estas opciones de tratamiento incluyen:

Medicamentos recetados.

Terapia fsica y ocupacional.

Dispositivos mdicos.

Intervencin quirrgica.

1.- Medicamentos

El tipo de medicamento depende de la extensin de la condicin. Los


medicamentos mas comnmente utilizados son los
prescriben

muy

menudo,

sobre

todo

si

analgsicos que se
tienen

migraas,

Los anticoagulantes que se encuentran entre los medicamentos ms prescritos


para la hemiplejia. Este tipo de medicamento ayuda a prevenir los cogulos de
sangre que son propensos para la formacin cuando el movimiento del cuerpo es
limitado.

Sin embargo, existen varios estudios experimentales que han observado que
algunos otros frmacos pueden modular la accin de ciertos neurotransmisores
centrales y tener un efecto beneficioso, o perjudicial, sobre la recuperacin motora
tras una lesin cerebral.
Se ha demostrado que la administracin de anfetaminas acelera su recuperacin
motora. El mecanismo de accin se relaciona con un aumento de la liberacin de
norepinefrina a nivel central.
Todo comienza en 1988 con Crisostomo quien observa una mejor recuperacin
motora al administrar una dosis nica de 10 mg de anfetamina en un ensayo
clnico que inclua a ocho pacientes. Los autores tuvieron que revisar a ms de
100 pacientes con ictus para seleccionar los ocho que cumplan los criterios de
inclusin-exclusin. Una mejora apreciable slo se observ en dos de los cuatro
pacientes que tomaron anfetamina.
Walker-Batson publican un estudio aleatorizado, en el que Tardaron 3,5 aos y
revisaron el historial mdico de 400 pacientes, para poder reunir a 10 que
cumplieran los criterios de inclusin-exclusin. El frmaco se administr a los 16 y
30 das postictus. Los cinco pacientes que recibieron anfetamina (10 mg),
obtuvieron puntuaciones ms altas en el ndice motor de Fugl-Meyer.
Otros frmacos, cuyo efecto sobre la recuperacin motora se ha investigado en los
ltimos aos, son el estimulante metilfenidato y los antidepresivos que favorecen
la recaptacin de serotonina. En un estudio controlado, aleatorizado y doble ciego
sobre una muestra de 21 pacientes con ictus, aquellos que tomaron metilfenidato
durante tres semanas, presentaron una mejor recuperacin motora y funcional que
el grupo placebo. En el grupo tratado con metilfenidato tambin disminuyeron los
sntomas depresivos.
Se ha publicado dos estudios aleatorizados comparando el efecto de
antidepresivos serotoninrgicos con otros antidepresivos de diferente mecanismo

de accin y con placebo, durante tres meses. La fluoxetina, maprotilina y placebo


en una muestra de 52 pacientes. Observaron mayor recuperacin motora en el
grupo al que se administr fluoxetina aunque la validez estadstica de estos
resultados ha sido cuestionada. En otro ensayo clnico aleatorizado se analiz el
efecto de tres antidepresivos, fluoxetina, desipramina y trazodona, administrados
durante cuatro semanas a 24 pacientes. Los frmacos de accin serotoninrgica
se asociaron a una mejor recuperacin funcional sin que se observaran diferencias
sobre los sntomas depresivos. Recientemente Loubineaux et al han descrito que
en sujetos normales una simple dosis de fluoxetina o de anfetamina modifica
significativamente el perfil de activacin motora observado en Resonancia
Magntica Funcional. Los dos medicamentos inducen una redistribucin de la
seal observada alrededor del rea motora primaria.
En resumen, aunque algunos datos sugieren la posible utilidad de algunos
frmacos para favorecer la recuperacin motora en la fase subaguda del ictus, la
informacin disponible es poco concluyente para recomendar su utilizacin
rutinaria. Probablemente solo est justificado actualmente su uso en el contexto
de ensayos clnicos aleatorizados
2.- Terapia fsica
La terapia fsica es otro tipo de tratamiento muy utilizado en pacientes de
hemipleja. La fisioterapia consiste en ejercitar los msculos afectados con el fin
de promover la salud muscular, as como para prevenir la atrofia o atrofia del
msculo debido a la falta de usarlo. En los casos en que el paciente no es capaz
de mejorar con estos ejercicios, el fisioterapeuta realizar los ejercicios de
movimiento y estiramiento de los msculos afectados de forma manual.
Se han propuesto numerosos abordajes para intentar mejorar los dficits motores
del hemipljico. Histrica y conceptualmente se pueden agrupar en tres grandes
grupos: tcnicas de compensacin, tcnicas de facilitacin y las propuestas ms
recientes, entre las que destaca el reaprendizaje motor orientado a tareas
especficas.
Tcnicas de compensacin
Las tcnicas de compensacin fueron las primeras que se utilizaron. El objetivo
del terapeuta es intentar aumentar la independencia en las actividades cotidianas
y mejorar la funcin. El tratamiento se centra en reentrenar las capacidades
residuales utilizando sobre todo el hemicuerpo no afectado.

Algunas escuelas de tratamiento, principalmente Bobath, rechazan las tcnicas


compensadoras por el temor a que esto dificulte y bloquee la recuperacin del
lado afecto. Aunque hay datos que sugieren que esta preocupacin parece lgica
para evitar que olviden el lado partico puede ser la nica forma de mejorar la
funcin una vez que el paciente se ha estabilizado en su recuperacin motora.
Adems, parece ser una alternativa razonable en pacientes con graves dficits
motores en los que se prev un mal pronstico de recuperacin.
Tcnicas de facilitacin
A partir de 1940 se desarrollan, de forma independiente, varios mtodos de
tratamiento cuyo objetivo comn era mejorar (facilitar) la calidad del movimiento
en el lado afectado. Para desarrollar las tcnicas los autores se basaron
fundamentalmente en la observacin y la experiencia personal con sus pacientes.
En todos los casos trataron de interpretar sus hallazgos y propuestas a la luz de
los conocimientos neurofisiolgicos vigentes en aquella poca.
Las tcnicas de tratamiento neurofisiolgico han tenido un enorme impacto a nivel
mundial. Han pasado ms de 50 aos y, an hoy, a pesar de que nunca han
demostrado su superioridad sobre otras alternativas, se siguen utilizando de forma
casi generalizada (sobre todo el mtodo Bobath) en la mayor parte de los pases.
Los mtodos tradicionales de facilitacin son cuatro: el abordaje de Rood, la
terapia del Neurodesarrollo (Bobath), la terapia del movimiento de
Brunnstrom y la Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva (FNP). Rood
comparti sus ideas a travs de enseanzas clnicas y tericas pero public muy
poco. Su mtodo tiene hoy un inters casi puramente histrico. Se describen a
continuacin los rasgos fundamentales de los otros tres mtodos.
A) Mtodo Bobath Basndose en la observacin clnica, Berta Bobath dise,
de forma emprica y mediante ensayo-error, tcnicas para influir sobre las
alteraciones del tono muscular y del movimiento de los pacientes con
parlisis cerebral y hemipleja. Slo ms adelante su marido, Karl Bobath,
neurlogo, construy una teora neurolgica que trataba de explicar los
hallazgos de su mujer.
El primer artculo sobre el mtodo Bobath se public en 1948 y la tercera
edicin del libro sobre el tratamiento de la hemipleja en 1990, poco antes
de su muerte. El mtodo Bobath parte del concepto de que el aumento del
tono muscular y de la actividad refleja surge por una falta de inhibicin de
un mecanismo reflejo postural daado. El paciente espstico slo podra
llegar a tener una funcin motora Rehabilitacin si se normaliza el tono
muscular y se elimina la actividad muscular indeseable. Si se le permite
realizar movimientos anormales slo conseguiremos reforzar los patrones

patolgicos. Berta Bobath observ que podra influir sobre el tono muscular
modificando la posicin y el movimiento de las articulaciones proximales del
cuerpo.
Los tres pilares bsicos del tratamiento seran:
1) disminuir la espasticidad, las sinergias y los patrones anormales de
movimiento utilizando tcnicas de inhibicin;
2) desarrollar patrones normales de postura y movimiento mediante
tcnicas de facilitacin;
3) incorporar el lado hemipljico en todas las actividades teraputicas,
desde las fases ms iniciales, para evitar su olvido, restablecer la simetra e
integrarlo en movimientos funcionales. El terapeuta se basa en el contacto
manual a travs de los denominados puntos clave de control para
mejorar la calidad del movimiento. Bobath no incluye en el tratamiento
ejercicios especficos dirigidos a fortalecer la musculatura. Crea que la
aparente debilidad del enfermo era debida a la oposicin que ejercen los
antagonistas espsticos. Al disminuir la espasticidad los msculos que
parecan dbiles se podran contraer eficazmente. Rechaza los ejercicios
contra resistencia, la irradiacin (FNP), favorecer las sinergias (Brunnstrom)
y la rehabilitacin compensadora evitando, por ejemplo, la bipedestacin y
marcha precoz para no reforzar patrones anormales
B) Mtodo Brunnstrom Signe Brunnstrom, una fisioterapeuta sueca afincada
en Nueva York, desarroll su mtodo de tratamiento en los aos 50.
Observ que los estmulos externos y los cambios de posicin de las
articulaciones provocaban cambios en las respuestas motoras del paciente
con hemiparesia espstica. Propuso utilizar los estmulos aferentes (de
origen exteroceptivo o propioceptivo) para iniciar el movimiento que el
paciente era incapaz de producir voluntariamente. Segn Brunnstrom el
paciente debe ser alentado y ayudado a obtener el control de las sinergias
bsicas de los miembros.
Una vez que consiga realizar las sinergias de las extremidades podr ir
adquiriendo combinaciones de movimientos que se derivan de esas
sinergias. Lejos de impedir la futura mejora, como afirmaba Bobath,
provocar las sinergias constituira una fase intermedia necesaria para una
futura recuperacin. Pensaba, basndose en descripciones previas de
Twitchell, que en el paciente hemipljico las sinergias siempre precedan a
la recuperacin del movimiento normal.
Los pacientes progresaran de una fase de recuperacin a la siguiente de
modo ordenado, sin omitir ninguna. La recuperacin podra detenerse en
cualquiera de las fases. Las sesiones de tratamiento se planifican
solicitando slo tareas que el paciente pueda llegar a realizar. La seleccin
del estmulo aferente depende de la fase de recuperacin. En las fases

iniciales se utilizan los reflejos tnicos, labernticos, la estimulacin


propioceptiva o la resistencia a los movimientos para provocar las sinergias.
Posteriormente se intenta facilitar el control voluntario de las sinergias
mezclando componentes de diferentes patrones de movimiento e
introduciendo actividades cada vez ms complejas.
C) Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva (FNP) El creador del mtodo
de FNP fue el doctor Kabat, mdico y neurofisilogo, cuando en 1940
comenz a interesarse por el tratamiento de pacientes con poliomielitis.
Intent aplicar en ellos los principios neurofisiolgicos descritos por
Sherrington. Ms tarde se unieron a l Margaret Knott y Dorothy Voss que
contribuyeron a desarrollar las tcnicas y escribieron el primer libro en
1956. El entusiasmo de sus precursores les llev a utilizar el mtodo en
todo tipo de enfermedades neuromusculares (esclerosis mltiple, parlisis
cerebral, hemipleja...) y en cualquier proceso musculoesqueltico que
asociara debilidad.
La FNP se basa en utilizar estmulos perifricos de origen superficial (tacto)
o profundo (posicin articular, estiramiento de msculos y tendones) para
estimular el sistema nervioso con el fin de aumentar la fuerza y la
coordinacin muscular. Parte del concepto de que los msculos no trabajan
aisladamente sino en estrecha y mutua colaboracin para realizar cualquier
acto motor. El terapeuta no solicita al msculo o msculos dbiles de una
forma aislada o analtica, sino integrndolos dentro del conjunto muscular
en el que estn acostumbrados a trabajar. Se utilizan patrones de
movimiento en diagonal y en espiral, en cuya ejecucin el msculo o
msculos dbiles son ayudados por agonistas o sinergistas ms fuertes.
Siempre que sea posible se solicita el esfuerzo voluntario del paciente.
La voz y las manos del terapeuta modulan y dirigen el movimiento. Se
describen diferentes tipos de ejercicios segn el objetivo a lograr:
potenciacin muscular (contracciones repetidas, inversiones lentas...),
coordinacin (iniciacin rtmica), equilibrio (estabilizaciones rtmicas) y
relajacin (tensin-relajacin, contraccin-relajacin). A diferencia de
Brunnstrom no utilizan los reflejos primitivos para iniciar el movimiento y
rechazan la idea de Bobath de ...impedir artificialmente la accin de ciertos
grupos musculares bajo el pretexto de evitar compensaciones.
Su objetivo fundamental es la debilidad muscular y tratar de reforzar las
respuestas motoras. No dedican una atencin especial al control de la
espasticidad. Asumen adems que despus de una lesin cerebral es
necesario seguir la secuencia ontognica del desarrollo para conseguir una
funcin neuromuscular normal por lo que planifican las actividades
siguiendo las etapas del desarrollo motor infantil. Crtica a las tcnicas

neurofisiolgicas de facilitacin. El enorme xito y rpida expansin de


estos mtodos de tratamiento se debi, posiblemente, a varios rasgos que
compartan. Proponan una filosofa de tratamiento, una visin integral
del paciente, un tratamiento individualizado y una preocupacin por mejorar
el movimiento del lado pljico (sin resignarse a buscar la funcin til pero
anormal de las tcnicas compensadoras). Todos los mtodos se
apoyaban en los conocimientos neurofisiolgicos vigentes en aquella
poca. Los datos procedan fundamentalmente de experimentos realizados
a principios de siglo sobre animales (gatos, perros, monos...) anestesiados
o descerebrados.
Aunque existan muchas diferencias, y contradicciones, entre las diferentes
tcnicas todas aceptaban y se apoyaban en estas dos teoras:
1) Teora del control motor perifrico: las aferencias sensoriales controlan la
actividad motora. El sistema nervioso central (SNC) se ve influido
continuamente por estmulos desde la periferia. Estos estmulos pueden
combinarse y provocar respuestas motoras especficas o pueden
competir unos con otros ejerciendo influencias opuestas.
2) Teora del control motor central: el SNC tiene una estructura jerrquica,
se organiza en centros motores de varios niveles de complejidad. Los
centros superiores representan a los msculos del cuerpo en
combinaciones de movimiento ms complejas y voluntarias y controlan a
los centros medios y estos a su vez a los centros motores inferiores que
representan a los msculos en pocas combinaciones de movimientos.

Actualmente el mtodo ms popular a nivel mundial es la tcnica de Bobath y


puede considerarse hoy el tratamiento estndar. Las Tcnicas modernas Durante
los aos 60, 70 e inicios de los 80, se produjeron pocas novedades en el
tratamiento del ictus.
Reaprendizaje motor orientado a tareas
En 1984 dos fisioterapeutas australianas, Janet Carr y Roberta Shepherd,
basndose en los avances producidos en la ciencia del movimiento, la
neurofisiologa y la teora del aprendizaje, proponen una nueva forma de abordar
la reeducacin del ictus . Segn Carr y Shepherd el objetivo del tratamiento debe
ser un reaprendizaje orientado a tareas especficas, es decir, ensear al paciente
estrategias eficaces para conseguir realizar un movimiento til funcionalmente.
El principio es simple e intuitivo: uno aprende lo que prctica. Consideran al
paciente un participante activo en su recuperacin. En vez de tratar al paciente,
el objetivo es entrenarlo. Recomiendan forzar la utilizacin del lado partico

evitando el desarrollo de estrategias compensadoras inadecuadas. Proponen que


los mtodos de entrenamiento deben ser similares a los que se han demostrado
eficaces para adquirir nuevas habilidades en gente sana. El terapeuta ha de tener
en cuenta la biomecnica del movimiento, las caractersticas de los msculos
implicados en la accin, el contexto ambiental en el que se desarrolla y la
naturaleza de los dficits asociados. Por ejemplo, la accin de alcanzar un objeto
depender de la posicin de la persona (sentado, de pie...), el equilibrio postural,
la forma y estabilidad del asiento o superficie de apoyo, la distancia y la posicin
del objeto y la presencia de obstculos.
La adquisicin de una nueva habilidad implica la capacidad de realizarla de
diferentes formas y poder adaptarse a las demandas ambientales. El programa de
reaprendizaje motor utiliza cinco estrategias para ensear y motivar al paciente. El
terapeuta eligir la combinacin ms apropiada adaptndose a las necesidades
individuales del paciente:
1) instrucciones verbales simples y claras asociadas, si es necesario, a
comunicacin no verbal;
2) demostraciones visuales de cmo realizar la tarea;
3) gua manual pero evitando ayudas innecesarias y disminuyendo
progresivamente el nivel de supervisin hasta lograr la prctica independiente;
4) refuerzo y feedback positivo cuando la accin se realiza correctamente
5) prctica repetitiva.
Para conseguir mejorar el rendimiento motor el paciente debe, adems, practicar a
lo largo del da segn las instrucciones del terapeuta. Este disea un programa de
actividades para cada paciente con el fin de reforzar lo realizado durante las
sesiones de tratamiento. Para Carr y Shepherd algunos principios bsicos en el
tratamiento del ictus seran:
1) iniciar la terapia lo ms precozmente posible;
2) anticipar y prevenir la contractura de los tejidos blandos por medios activos y, si
es necesario, pasivos;
3) identificar los msculos esenciales para la actividad a reeducar y mejorar sus
propiedades (fuerza y resistencia). Carr y Shepherd analizan en profundidad el
reentrenamiento de las actividades ms importantes: incorporarse, sentarse,
caminar y alcanzar y manipular objetos;

4) modificar el ambiente, si es necesario, para que el paciente pueda entrenar la


tarea (elevar el asiento para incorporarse, suspender parcialmente el peso del
cuerpo para caminar...)
5) crear las condiciones para que el paciente se implique activamente en la
reeducacin (aparatos, instrucciones...).
Varios estudios bien diseados apoyan la eficacia de la tcnica. En un trabajo
inicial nueve pacientes que no podan caminar solos y que haban sido tratados
previamente a la inclusin en el estudio, durante al menos tres semanas, con el
mtodo Bobath sin mostrar mejora, realizaron 25 sesiones de tratamiento. El
tiempo medio de evolucin tras el ictus era de cuatro meses. Al finalizar la terapia
todos, excepto uno, eran capaces de caminar de forma independiente.
Posteriormente se han publicado ensayos clnicos con mayor nmero de pacientes
y grupo control y todos demuestran la eficacia de este tratamiento.
Wade y De Jong en un editorial reciente sobre rehabilitacin neurolgica sealan
a esta tcnica como uno de los principales avances que se han producido en la
rehabilitacin del ictus.

Terapia del movimiento inducido mediante restriccin del lado sano


Es otra tcnica reciente que se utiliza para el tratamiento de la extremidad superior
del hemipljico. Tiene su origen en trabajos experimentales realizados en monos.
Cuando se les realizaba quirrgicamente una rizotoma dorsal y se abola la
sensacin somtica de una extremidad se observaba que ya nunca recuperaban
la funcin espontneamente. Sin embargo, si se les forzaba a emplear el miembro
sin sensibilidad durante varios das, inmovilizando el lado sano, los monos volvan
a utilizar el miembro afecto y la recuperacin funcional persista el resto de su
vida.
Estos datos sugeran que la prdida de la funcin motora era el resultado de una
conducta aprendida de supresin que se ha denominado no uso aprendido. Se
postul que un mecanismo similar podra suceder en pacientes con una
hemiparesia leve o moderada. Muchos pacientes con ictus apenas son capaces
de utilizar la extremidad afectada a pesar de una aceptable calidad de movimiento.
Esta modalidad de tratamiento es, en realidad, un grupo de tcnicas. La ms
empleada utiliza la restriccin motora de la extremidad superior (mediante una
ortsis y cabestrillo) y el entrenamiento, en tareas de dificultad progresiva, del
brazo partico varias horas al da durante varios das consecutivos (habitualmente

10-14 das). Se asocian mtodos basados en el condicionamiento operante: se va


aumentando la dificultad motora en pequeos incrementos y se emplean refuerzos
positivos cada vez que el paciente logra un objetivo.
Una de las principales limitaciones de la tcnica es que slo se puede aplicar a
pacientes con una paresia moderada (al menos 20 de extensin activa de
mueca y 10 de extensin de dedos) y sin problemas cognitivos relevantes. Es la
nica tcnica que se ha demostrado que induce una reorganizacin cortical en el
cerebro del paciente con ictus.

Programas de fortalecimiento muscular y reacondicionamiento fsico


Durante aos se ha prestado una escasa atencin a los programas de
fortalecimiento muscular. Los abordajes tradicionales se han centrado sobre todo
en la espasticidad y la alteracin de los reflejos. Entre los terapeutas ha sido muy
popular el concepto de paresia por sustraccin, es decir, la disminucin de la
fuerza por la oposicin de los msculos antagonistas espsticos. La falta de fuerza
y la incapacidad para realizar un movimiento funcional tienen ms relacin con
una inadecuada activacin del msculo agonista que con un incremento de la
actividad del antagonista. La influencia de la actividad del msculo antagonista
espstico sobre el momento de torsin es dbil y este hallazgo se ha confirmado
en pacientes ambulatorios con ictus. En resumen, cada vez parece ms claro que
la debilidad muscular y la prdida de coordinacin de los movimientos influyen
mucho ms en la incapacidad tras el ictus que el aumento del tono muscular.
Existen, adems, serias dudas sobre la relevancia clnica de la denominada
paresia por sustraccin. Se han publicado varios ensayos clnicos que
demuestran que es posible aumentar la fuerza y la capacidad funcional del
hemipljico con ejercicios de musculacin contrarresistencia sin provocar efectos
adversos.
Los resultados positivos se han descrito con protocolos de ejercicios isotnicos e
isocinticos Para mejorar la resistencia y la forma fsica se han recomendado
adems programas de ejercicios aer- bicos.
Los efectos del ejercicio de musculacin contrarresistencia y del ejercicio aerbico
probablemente se complementen y se han publicado mejoras importantes con
programas combinados
Estimulacin elctrica Funcional (EEF)

Se define como la utilizacin de la EENM como sustitucin ortsica. Se basa en el


control de msculos inervados para conseguir movimientos funcionales con
objetivos concretos. La aplicacin ms simple, y una de las ms utilizadas, es la
estimulacin del nervio peroneo para conseguir la dorsiflexin del tobillo durante la
marcha. Cuando el paciente despega el taln para dar un paso, se activa un
interruptor (situado en el tacn del zapato) y se provoca un estmulo sobre el
nervio peroneo, a nivel de la cabeza del peron, mediante dos electrodos de
superficie. La estimulacin peroneal provoca la dorsiflexin y eversin del pie
durante la fase de balanceo evitando el arrastre del pie. Es una alternativa a la
utilizacin de una ortesis antiequino. Tiene la terica ventaja de que la correccin
es activa.
El diseo del aparato hace difcil aplicar y conectar los electrodos con una sola
mano y muchos pacientes requieren ayuda de otra persona. Se ha calculado en
slo un 2% los potenciales candidatos que podran beneficiarse de su utilizacin.
Sorprendentemente no se ha publicado ningn trabajo que la compare con su
alternativa natural, la ortesis antiequino. Se han diseado tambin aparatos de
EEF para el miembro superior Su complejidad y elevado precio han supuesto un
freno importante a su utilizacin.
Estimulacin neuromuscular activada electromiogrficamente
Es una de las alternativas ms atractivas y con mayor potencial. Combina las
ventajas de la EENM y del biofeedback. El paciente inicia el movimiento de forma
voluntaria y a partir de un umbral prefijado se activa un estimulador elctrico.
Permitira el entrenamiento especfico, individualizado, repetido y sin necesidad de
supervisin directa, de los msculos particos. Varios ensayos clnicos controlados
apoyan su eficacia

Ejemplo de la Tecnica Bobath para el tratamiento de la hemiplejia


Los objetivos de tratamiento se enfocan de manera general a evitar posturas
incorrectas que conlleven a retracciones musculares mediante la adopcin de
posturas antipatrn; evitar escaras de decbito mediante cambios de posicin,
movilizaciones y empleo de masoterapia; regulacin el tono, en este caso
procuraremos que el tono aumente, para que la fase espstica se instaure con
mayor rapidez y brindar propiocepccion para que el paciente adquiera conciencia
de su hemicuerpo afectado, la propiocepcin ser de tipo intermitente.
Tambin es conveniente realizar transferencia de peso corporal. En cuanto a las
ulceras de decbito, se usara almohadas para disminuir la presin en las zonas
que tiene mayor contacto con la superficie de descanso: En la parte posterior:

(posicin decbito dorsal) - Occipucio - Escpulas (espina del omoplato) - Codo


(olcranon) - Sacro - Talones En la parte anterior: (posicin decbito ventral) Acrmiones - Espinas iliacas anterosuperiores - Rotula - Parte dorsal del pie En la
parte lateral: (posicin decbito lateral) - Hombros (parte externa del acromion) Codo (Epicondilo) - Apfisis estiloides del radio - Trocnter mayor - Maleolos
externos

POSICIONES Y MANEJO DEL PACIENTE HEMIPLJICO


La instruccin cuidadosa y la incorporacin de familiares al tratamiento para su
manipulacin y movilizacin son de vital ayuda en la recuperacin del paciente. El
paciente se beneficia si la posicin de su cama en la sala o habitacin hace que
mire a travs de su lado afectado hacia la actividad general o elementos de
inters, como pudiera ser la televisin. De la misma forma si la mesita se
encuentra del lado afectado, deber cruzar la lnea media para tomar un vaso de
agua, pauelos, etc. Igualmente, la posicin del paciente en la cama es
fundamental. Adems la cama ha de tener un colchn firme sobre base slida y la
altura debe ser ajustable. Se puede necesitar bajarlo para permitir el traslado fcil
y correcto del paciente a una silla. La posicin del paciente debe ser modificada
frecuentemente para evitar complicaciones respiratorias, escaras por decbito e
incomodidad. Es recomendable darle la vuelta dos o tres veces por hora en los
primeros estados, cuando el paciente est confinado en la cama. Inclusive
cuando permanece fuera de la cama durante el da y est ms activo.
4 posiciones correctas que el paciente puede tomar en la cama:
1. Posicin yacente sobre el lado afectado La cabeza hacia adelante con el
tronco derecho y alineado El hombro inferior est extendido con el antebrazo en
supinacin La pierna inferior est extendida a nivel de la cadera y ligeramente
flexionada en la rodilla. La pierna superior est anteririzada sobre una almohada

No se debe colocar nada en la mano ni bajo la planta del pie, ya que esto
estimulara la actividad refleja.
2. Posicin yacente sobre el lado sano Paciente en decbito lateral total, no
intermedio La cabeza est hacia adelante, con el tronco derecho y alineado. Si
fuera necesaria, una almohada bajo la cintura elongar adicionalmente el lado
afectado El hombro afectado debe estar extendido, con el brazo hacia delante
sobre una almohada La pierna superior est adelantada sobre una almohada (el
pie debe estar completamente apoyado en la almohada y no colgar fuera. Hay
una almohada detrs de la espalda No se debe colocar nada en la mano o bajo
la planta del pie
3. Posicin supina La cabeza est rotada hacia el lado afectado y flexionada
hacia el lado sano El hombro afectado est extendido sobre una almohada con el
brazo elevado o derecho al costado Se coloca una almohada bajo la cadera para
evitar la retraccin de la pelvis y la rotacin interna de la pierna No se debe
colocar nada en la mano o bajo la planta del pie En la posicin supina se
producir el mximo incremento en el tono anormal, debido a la influencia de la
actividad refleja. Esta posicin debe ser evitada siempre que sea posible
Para despertar el tono en esta etapa se realizan mesoterapia deslizante ya sea
superficial o profunda y movimientos rotatorios para provocar la espasticidad del
miembro. Siguiendo con el tratamiento del paciente en esta etapa es la colocacin
de almohadas para evitar diferentes complicaciones ya mencionadas en los
objetivos del tratamiento.
Fase espstica.
Se caracteriza por la hipertona muscular. Las manifestaciones clnicas son
variadas, los reflejos osteotendinosos estn exaltados, hay un aumento del rea
reflexogena, pudiendo dar como resultado la aparicin de clonus ante estmulos
de estiramiento en rotula, mueca y tobillo. Existe la presencia de sincinescias, es
evidente en menor o mayor grado la presencia del patrn postural que se
caracteriza por ser flexor en MMSS (presenta aduccin de hombro, flexin de
codo, flexin y pronacin de mueca, flexin del dedo pulgar y flexin de los 4

ltimos dedos los cuales aprisionan el dedo pulgar) y extensor en MMII (presenta
extensin de cadera y rodilla, rotacin interna de cadera, aduccin, y pie
equinovaro)
Se observa en la marcha la denominada marcha espstica, del segador, o
helicoidal. Al realizarla movilizacin pasiva se puede apreciar el signo de la navaja,
que se caracteriza por oponer resistencia solo al inicio del movimiento y luego
cede. Para relajar y regular el tono en esta etapa el paciente debe estar en
decbito dorsal. Se realizan movimientos circulares a nivel de las cinturas
escapular y plvica en forma lenta hasta obtener la relajacin completa de la
musculatura. Tambin se realiza de forma segmentara de forma proximal a distal
con los movimientos circulares contra los patrones a medida que se v relajando la
musculatura se extiende el miembro superior hasta llegar a una extensin
completa y una relajacin. En el caso de miembros inferiores se realiza el mismo
procedimiento con la diferencia de que llevamos al miembro a una flexin a
medida que vamos relajando. Despus de la relajacin del paciente realizamos
propiocepcin que debe ser de tipo continua donde debemos evitar tocar el vientre
muscular
Debemos facilitar las actividades motoras voluntarias del paciente siguiendo la
secuencia normal de estas actividades que son
Rolido.
Arrastre.
Apoyo de codos.
Posicin de cobra.
4 Puntos.
Gateo.
Sedestacin.
Arrodillado.
Galanteo.
ipedestacin
ROLIDO.- Para realizar el rolido le pedimos al paciente que gire sobre su lado
afectado. - Llevamos a una flexin ambos hombros. - Le pedimos que entrelace
las manos. - Flexin del la pierna sana sobre la afectada. - Ayudamos al paciente
a que realice el movimiento. - Se realiza propiocepcion en la posicin de lateral en

las zonas del hombro y cadera. - Repetimos esta maniobra hasta que lo aprenda y
as poder pasar a la siguiente actividad motora
. APOYO DE CODOS.- - Partiendo desde decbito ventral. Para lograrlo le
pedimos al paciente que: - Flexione el codo del miembro sano. - Ayudamos a
flexionar el miembro lesionado colocando una mano sobre el hombro del paciente
y la otra mano sobre su mueca. - Cuando logra llegar a la posicin bloqueamos el
lado afectado. - Realizamos propicepcion a nivel del hombre en 90. POSICION
DE COBRA.- - El paciente extiende completamente el brazo sano. - Ayudamos al
lado enfermo. - Bloqueamos a nivel del codo para lograr estabilidad. - Se realiza
propiocepcion. - Se puede puede realizar ejercicios para la transferencia de pesos
pedimos al paciente que eleve el miembro sano y apoye todo su peso en el lado
enfermo
4 PUNTOS.- - El paciente debe preparar la posicin con el lado sano. - Ayudamos
a levar el lado enfermo elevando la cadera hacia arriba. - Despus de realizado el
movimiento brindamos apoyo en el lado afectado - Podemos trabajar en esta
posicin reacciones automticas. - Tambin trabajamos transferencias de pesos.
GATEO.- - El miembro sano se dirige hacia delante Se fija con la mano el codo y
con la otra la mueca. - Levantamos y dirigimos hacia delante. - El miembro
inferior se repite lo mismo son el lado sano. - Fijamos la rodilla. - Fijamos el hueso
iliaco y lo dirigimos hacia delante con una mano. - Con la otra mano fijamos a nivel
del hueco poplteo elevamos la pierna y la dirigimos hacia delante
ARRODILLADO.- - Trabajamos del lado enfermo. - Fijamos en hombro y mueca.
- Arrastramos la mueca hacia la rodilla y la colocamos sobre esta. - El paciente
debe entrelazar las manos. - Se le pide que se ponga en posicin de rodillas. Bloquemos a nivel de su cadera. - Para aumentar su base de sustentacin lo
balanceamos hacia el lado del terapeuta y con la pierna sana aumentar su base
de sustentacin.

GALANTEO.- - Pedimos al paciente que cuando lo balanceamos hacia el lado


plejico saque su pierna sana en posicin de galanteo o semi arrodillado. - Debe
entrelazar las manos para realizar la prxima actividad.
BIPEDESTACION.- - Traccionamos las manos entrelazadas y las colocamos en
nuestro cuello. - Sujetamos al paciente de la espalda y lo paramos. - Bloqueamos
rodilla y tobillo para que no pierda equilibrio.
SEDESTACION.- - Paciente en decbito dorsal. - Gira hacia el lado sano. - Se
empuja con el miembro superior sano. - Llega a la posicin de enano de jardn. Ayudamos con una rotacin de la pierna enferma sobre la sana. - El paciente logra
sentarse. - Colocar una almohada detrs del tronco para brindar mayor estabilidad
y comodidad al paciente
Es importante para la determinacin pronstica, el estado mental del paciente, su
colaboracin, el estado previo del enfermo (haciendo hincapi en las
enfermedades cardiovasculares que pueden contraindicar una fisioterapia
intensa).
Balance locomotor:
-Hombro: es muy frecuente el hombro doloroso por capsulitis y oligoneurodistrofia.
Suelen estar limitados la rotacin externa, abduccin y antepulsin; retracciones
lgicas en adductores, rotadores interna y pronadora.
- Antebrazo: Hipertona en pronadores que limitan la supinacin, y dan una
frecuente e insistente tendencia a la pronacin.
- Puo y mueca: Existe hipertona de flexores, con clara limitacin a la extensin
de mueca y dedos. Adems suele haber edema en la mano y mucho dolor.
-Cadera: Suele encontrarse en rotacin interna y extensin; que limitan la
movilidad y sobre todo la marcha
- Rodilla: suele presentarse gran espasticidad en el cudriceps.

- Pie: Muy caracterstico el pie equino-varo por retraccin de la aponeurosis


plantar y trceps sural. Los dedos se encuentran en garra. - En general, los
msculos con mayor representacin cortical son los que suelen estar ms
afectados y los de ms difcil recuperacin; por ejemplo la musculatura fina de la
mano.
MOVILIZACIONES El progreso ser ms rpido si el paciente es tratado dos o
tres veces al da en los primeros estados, aunque sea solamente 10 minutos cada
vez. La habilidad y la tolerancia del paciente estn en relacin directa con el lugar
y gravedad de la lesin y su estado fsico previo a la enfermedad ms que con el
lapso transcurrido desde el incidente; el tratamiento debe progresar de acuerdo
con esto. La mayora de los pacientes son capaces de sentarse fuera de la cama a
los pocos das y es importante para ellos salir de la sala o habitacin, as son
estimulados tambin por el cambio de escenario. Afeitarse, maquillarse y vestir las
ropas de todos los das ayudan a sobreponerse al sentimiento de invalidez.
Actividades en decbito:
1. Movilizacin del brazo: a pesar de que la mayor parte de los hemipljicos
con parlisis grave no recuperarn nunca el completo uso funcional del
brazo afectado, es importante conservarlo completamente mvil. Un brazo
espastico y doloroso impide el equilibrio y movimiento en todo el cuerpo,
limita el tratamiento e interfiere en la vida cotidiana. Se realizar
movilizacin pasiva de todas las articulaciones del miembro superior; se
har de forma cotidiana, lenta, suave, analtica y sobre todo, sin reaccin de
estiramiento. Hay que hacer especial hincapi en el hombro y en las
articulaciones metacarpofalngicas. En el hombro hay que prevenir dolores,
movilizarlo ampliamente (prevencin de anquilosis), especialmente la
abduccin y la rotacin externa; no hay que traccionar el hombro pues lleva
a hipertona y algodistrofia. Tambin el paciente puede realizar movimientos
autoasistidos del miembro superior, entrelazando sus dedos y elevndolas
hasta la elevacin completa, ayudndose del brazo normal para elevar el
hemipljico.
2.

Movilizacin del miembro inferior: Movilizar la flexin de cadera y rodilla


conjuntamente, hacer control de la cadera con el pie sobre la cama, etc.

3. Cuello y tronco: es importante movilizar el cuello con ejercicios de Kabat y


el control del tronco lo puede hacer el propio paciente a travs de ejercicios
como el puente, giros, etc
Actividades en sedestacin: El paciente debe ser movido hacia la posicin de
sentado tan pronto como fuera posible, inclusive si no est completamente
consciente, para estimular cuanto antes las reacciones de equilibrio. Colocaremos
al paciente al borde de la cama y con los pies descalzos planos en el suelo. Al
principio el equilibrio de tronco es deficiente por lo que tiende a caer del lado
afectado, por lo que tendremos cuidado. Es muy importante que sienta la
sensacin de peso de su hemicuerpo afecto, por lo que har transferencias de
peso de una pierna a otra; al principio apoyar el brazo sano en la cama lejos del
cuerpo por su problema de equilibrio; poco a poco hemos de procurar que vaya
aproximando la mano al cuerpo hasta que no necesite de ese apoyo superfluo.
Las trasferencias de peso tambin se harn con los miembros superiores
Actividades en bipedestacin: Colocaremos al paciente en una silla de respaldo
vertical elevado y el apoyo del cuerpo repartido simtricamente en los dos
miembros inferiores, sin forzar el tronco y los pies en ngulo recto. As iniciaremos
el paso a la bipedestacin, que ser progresivo, tras un buen control de tronco y
apoyando los miembros superiores alrededor del cuello del fisioterapeuta para
producir una buena antepulsin de hombros. Se comienza con el pie sano por
delante para llevar ms apoyo del cuerpo, pero si el paciente lo aguanta se
igualarn a la misma altura ambos pies. Los inconvenientes que nos podemos
encontrar son que el cudriceps est hipertnico y que el paciente (sobre todo al
principio) cargue solo sobre el hemicuerpo sano. Una vez puesto en pie, se
pueden hacer transferencias de peso de un miembro al afectado; pedirle que suba
escalones muy bajitos, etc. Es importante tambin un buen control de la
sedestacin, ya desde la posicin de pie le pedimos que se siente, controlando su
bajada hacia la silla, sin desplomarse sobre ella.
Reeducacin de la marcha: La reeducacin de la marcha depender de varios
factores: algunos autores prefieren empezar la marcha en seguida, quizs sin
esperar a una recuperacin suficiente de los diferentes grupos musculares que
intervienen en la misma, sobre todo si se trata de pacientes de elevada edad y/o

en los que sabemos que su marcha siempre va a ser deficiente y no demasiado


funcional. Se comenzar previo a la marcha un apoyo equilibrado sobre el lado
sano y el enfermo, incluso solo sobre el lado enfermo, se har flexo-extensin de
rodillas y cadera en paralelas o espalderas; la marcha se iniciar en las paralelas,
luego progresivamente y evitando que utilice en exceso el cuadrado lumbar y
controlando muy bien el cudriceps y la dorsiflexin del tobillo, salimos con
bastones, luego se procede a retirar uno de ellos y ya si es posible, el otro
3.-Terapia ocupacional
Sin embargo, otra opcin de tratamiento para las personas que viven con
hemiplejia es la terapia ocupacional. Este tipo de terapia est diseada para
ayudar al paciente con las actividades normales de la vida diaria. El terapeuta
ocupacional est equipado para entrenar a los pacientes de manera creativa para
ayudarles a cuidar de s mismos cuando las habilidades motoras se ven
comprometidas. La terapia ocupacional puede ser una clave importante en el
momento de ayudar al paciente a desarrollar confianza en s mismos, y
autosuficiencia.
4.-Dispositivos ortopdicos
El uso de dispositivos ortopdicos o frulas puede ayudar a algunos pacientes con
hemipleja a llevar una vida normal. Junto con otras opciones de tratamiento, estos
dispositivos pueden ayudar a algunos pacientes ser independientes. Los
medicamentos para reducir los espasmos musculares se usan con este tipo de
tratamiento.
5.-Intervencin quirrgica
La intervencin quirrgica puede ser necesaria para los casos ms graves.
Dependiendo del tipo de lesin puede necesitarse insertar barras en la columna
vertebral. Tambin es necesario en algunos casos insertar unos tubos que ayuden
a realizar las funciones corporales como la alimentacin o la respiracin. Aunque
estos tratamientos no hacen nada para curar la parlisis, pueden prolongar la vida
del paciente mientras se estn explorando otras opciones.