Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIC DI


RUANG MELATI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh:
Kicha Kartini S., S.Kep
082311101035

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014

I. KONSEP PENYAKIT
a. Kasus
Stroke Hemoragic
b. Pengertian
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya
suplai darah ke bagian otak. Stroke hemoragi adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan berhentinya suplai darah ke otak karena pecahnya pembuluh
darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.
(Smeltzer & Bare, 2002)
Menurut definisi WHO, stroke adalah tanda klinis yang berkembang
cepat akibat gangguan otak fokal atau global dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian
tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain terganggunya pembuluh darah
otak. Stroke adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan
aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa
detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang
sesuai dengan daerah yang terganggu.
Stroke dibagi menjadi dua yaitu stroke non hemoragik dan stroke
hemoragik. Stroke non hemoragik suatu gangguan peredaran darah otak tanpa
terjadi suatu perdarahan yang dapat berupa iskemia atau emboli

dan

trombosis pada otak.


Stroke hemoragik merupakan suatu gangguan peredaran darah otak
yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan
subarakhnoid yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di dalam otak.
Otak sangat sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan
sangat cepat.

Gambar 1: Stroke hemoragic


Perbedaan stroke hemoragic dan stroke non hemoragic

Gambar 2. Perbedaan gejala stroke non hemoragik dan stroke hemoragik

c. Klasifikasi
Klasifikasi

stroke

dapat

dibagi

menjadi

yaitu

perdarahan

intraserebrum (PIS) dan perdarahan subarakhnoid (PSA).


1)

Perdarahan Intraserebrum (parenkimatosa)

Perdarahan
Gambar 3. Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah yang diakibatakan hipertensi sehingga terjadi
perdarahan yang masuk ke jaringan otak, membentuk masa yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Jumlah perdarahan dapat
sedikit atau banyak menurut ukuran pembuluh darah yang pecah dan
keberhasilan penyumbatan tempat yang bocor oleh bekuan darah. Pada
perdarahan intraserebrum bisa menyebabkan terjadinya peningkatan TIK
yang cepat dan dapat menyebabkan kematian mendadak karena herniasi
2)

otak.
Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan

Gambar 4. perdarahan subarachnoid


Perdarahan terjadi karena pecahnya aneurisma berry vaskular dan trauma
kepala yang mengalir keluar diantara kedua selaput otak (meningen).
Darah tersebut secara cepat menyebar pada permukaan otak dan bukan
menyerap ke dalamnya. Pada perdarahan subarachnoid, angka kematian
sangat besar yaitu sekitar 50% pada bulan pertama setelah perdarahan hal
ini berhubungan dengan terjadinya perdarahan yang masif dan ekstravasasi

darah ke ronggo subarakhnoid. Penyebab tingginya kematian karena


adanya empat penyulit utama yang menyebabkan iskemia otak yaitu
vasospasme reaktif disertai infark, ruptur ulang, hiponatremia, dan
hidrosefalus. Perdarahan subarachnoid akan menyebabkan peningkatan
TIK yang mendadak sehingga menimbulkan gejala nyeri kepala yang
hebat, terjadi tiba-tiba, dan kadang-kadang dengan muntah dan penurunan
kesadaran. Sering kali penderita akan mengalami gejala kaku kuduk dan
tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.
Otak dapat berfungsi apabila kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat
terpenuhi. Otak bersifat tidak mempunyai cadangan O2 sehingga apabila
terjadi kerusakan atau kekurangan aliran darah otak walau hanya sebentar
akan menyebabkan gangguan fungsi otak. Demikian pula dengan
kebutuhan glukosa sebagai sumber metabolisme otak tidak boleh kurang
dari 20 mg% kareda dapat menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa yaitu
25% dari seluruh kebutuhan tubuh sehingga apabila terjadi penurunan
kadar glukosa plasma 70% akan terjadi gejala disfungsi otak.

Tabel 1. Perbedaan gejala pada perdarahan intraserebri dengan perdarahan


subaraknoid
Gejala
Timbulnya

PIS
Dalam 1 jam

PSA
1-2 menit

Nyeri Kepala
Kesadaran
Kejang
Tanda rangsangan Meningeal
Hemiparese
Gangguan saraf otak

Hebat
Menurun
Umum
+/++
+

Sangat hebat
Menurun sementara
Sering fokal
+++
+/+++

d. Etiologi
Menurut Sylvia dan Lorraine (2006), SH terjadi akibat :
1. Perdarahan intraserebrum hipertensif.
2. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma secular (berry), rupture
malformasi arteriovena (MAV), trauma.
3. Penyalahgunaan kokain, amfetamin
4. Perdarahan akibat tumor otak
5. Infark hemoragik
6. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.
Menurut muttaqin (2008), SH terjadi akibat:
1)

Arterosklerosis dan hipertensi

2)

Aneurisma berry, biasanya defek kongenital

3)

Aneurisma fusiformis dari arterosklerosis

4)

Aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis

5)

Malformasi arteriovena, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah


arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.

Gambar 5. Malformasi arteriovena


6)

Ruptur arterial serebri, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan


degenari pembuluh darah.
Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu

empat kejadian yaitu:


1. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.
2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke
otak dari bagian tubuh yang lain.
3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak
4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.
Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke
otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan,
berpikir, memori, bicara, atau sensasi.
Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah:
1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat
stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium.
2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan
alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat.

e. Patofisiologi
Faktor

etiologi

seperti

aterosklerosis

dapat

terjadi

dengan

bertambahnya umur dan adanya hipertensi kronik, sehingga dapat terjadi


aneurisma kecil-kecil sepanjang arteri penetrans. Peningkatan tekanan darah
yang terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga
dapat terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur
otak dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau
ke ruang intrakranial. Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh
karena ruptur arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak atau
subaraknoid, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan tergeser dan
tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat
mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini
dapat menyebar ke seluruh hemisfer otak dan sirkulus willis. Bekuan darah
yang semula lunak akhirnya akan larut dan mengecil. Daerah otak disekitar
bekuan darah dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Kondisi ini akan
menyebabkan sakit kepala berat, leher bagian belakang kaku, muntah,
penurunan kesadaran, dan kejang. Penimbunan darah yang cukup banyak
(100 ml) di bagian hemisfer serebri masih dapat ditoleransi tanpa
memperlihatkan gejala-gejala klinis yang nyata. Sedangkan adanya bekuan
darah dalam batang otak sebanyak 5 ml saja sudah dapat mengakibatkan
kematian. Bila perdarahan serebri akibat aneurisma yang pecah biasanya
pasien masih muda, dan 20 % mempunyai lebih dari satu aneurisma.
f. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti:
1. Pengaruh terhadap status mental:
a) Tidak sadar : 30% - 40%
b) Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
a) Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)

b) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)


c) Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
a) hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%80%)
b) inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang
terkena.
4. Daerah arteri serebri posterior
a) Nyeri spontan pada kepala
b) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
a) Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
b) Hemiplegia alternans atau tetraplegia
c) Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan,
emosi labil)
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat
berupa:
1. Stroke hemisfer kanan
a) Hemiparese sebelah kiri tubuh
b) Penilaian buruk
c) Mempunyai

kerentanan

terhadap

sisi

kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan


2. Stroke hemisfer kiri
a) Mengalami hemiparese kanan
b) Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
c) Kelainan bidang pandang sebelah kanan
d) Disfagia global
e) Afasia
f) Mudah frustasi

kontralateral

sebagai

g. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan diagnostik untuk mengetahui stroke sebagai berikut:
1. Berdasarkan Siriraj Stroke Score (SSS)
SIRIRAJ STROKE SCORE
Kesadaran:
Sadar
Delirium, stupor
Semikoma, koma
Muntah/sakit kepala dalam 2 jam:
Tidak ada
ada
Aterom/riwayat diabetes:
Tidak ada
1 atau lebih
Waktu serangan:
Bekerja/aktivitas
Istirahat/duduk/tidur
Bangun tidur
Sakit kepala waktu serangan:
Sangat hebat
Hebat
Ringan
Tidak ada
Muntah:
Langsung sehabis serangan
Mendadak (beberapa menit-jam)
Pelan-pelan (1 hari/lebih)
Tidak ada
Kesadaran:
Menurun langsung waktu serangan
Menurun mendadak (menit/jam)
Pelan-pelan (1 hari/lebih)
Menurun sementara lalu sadar lagi
Tidak ada
Tekanan darah:
Waktu serangan sangat tinggi (>200/110)
Waktu MRS sangat tinggi (>200/110)
Waktu serangan tinggi (<140/100)
Waktu MRS tinggi (>140/100)
Tanda serangan selaput otak:
Kaku kuduk hebat
Kaku kuduk ringan
Tidak ada kaku kuduk

NILAI
0
1
2
0
1
0
1
6,5
1
1
10
7,5
1
0
10
7,5
1
0
10
10
1
1
0
7,5
7,5
1
1
10
5
5

Pupil
Isokor
Anisokor
Pinpoint kanan/kiri
Midriasis kanak/kiri
Midriasis&reaksi lambat
Kecil&reaktif
Pupil
Perdarahan subhialoid
Perdarahan retina (flammeshaped)
normal

5
10
10
10
10
10
10
7,5
0

SSS diagnosa:
1. >1 perdarahan serebral
2. <-1 infark serebral
3. -1 s/d 1 tidak pasti, kemungkinan untuk CT scan
Ketepatan skor: 87,5%
Stroke haemoragik: 91,3%
Stroke non haemoragik: 82,4%
2. Pemeriksaan fisik
Untuk mengetahui adanya gangguan saraf, bentuk gangguan saraf serta
semua penyakit yang dapat mempengaruhi perjalanan stroke. Pemeriksaan
fisik yang dilakukan yaitu pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan
neurologis yang meliputi:
a) Mata meliputi pupil isokor atau tidak, adanya reflek cahaya langsung &
tidak langsungnya, dan gerakan bola mata.
b) Wajah & lidah untuk mengetahui ada tidaknya paresis atau deviasi
c) Penilaian motorik
d) Sensorik
e) Refleks fisiologis dan patologis
f) MMSE
g) Tes keseimbangan
Selain hemiparesis terdapat pula tanda-tanda pengiring yaitu gangguan
Upper Motor Neuron (UMN) yang meliputi tonus otot pada lesi yang

lumpuh meninggi, refleks tendon meningkat pada sisi yang lumpuh, dan
refleks patologis positif pada sisi yang lumpuh.
3. Pemeriksaan susunan motorik yang meliputi pemeriksaan ketangkasan
gerak, penilaian tenaga otot, penilaian refleks tendon, penilaian refleks
patologis (refleks babinsky, oppenheim, gordon, schaefer, gonda, dll)
h. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang diagnostik yang dapat dilakukan adalah :
1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau
infark
3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya
struktur otak
4. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas
mengenai pembuluh darah yang terganggu.
5. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada
trombosis, emboli serabral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan
cairan yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid
intrakranial. Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan
dengan adanya proses imflamasi.
6. EEG untuk mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan
mungkin adanya daerah lesi yang spesifik.
7. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat
pada trombosis serebral.
8. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah
system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik).
i. Penatalaksanaan medis
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis
sebagai berikut:

1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:


a) Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantu pernafasan.
b) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihanlatihan gerak pasif.
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:
1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat
maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.
2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari
tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.
3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam
pembentukan thrombus dan embolisasi.
j. Pengobatan konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
k. Pengobatan pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.


2. Revaskularisasi

terutama

merupakan

tindakan

pembedahan

dan

manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.


3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
l. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi ,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer &
Bare (2002) adalah:
1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke
otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke
jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta
hematokrit

pada

tingkat

dapat

diterima

akan

membantu

dalam

mempertahankan oksigenasi jaringan.


2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah
jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan
intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran
darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk
mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area
cedera.
3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium
atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan
aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral.

Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian


trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan
harus diperbaiki.

II. POHON MASALAH (PATHWAY)


Faktor etiologi:
Ketidak efektifan
perfusi jaringan
serebral

Aneurisma, malformasi,
arteriovenous
Perdarahan intraserebral &
subaraknoid
stroke

TIK meningkat

Infark otak

Defisit neurologis

Kesadaran
menurun

Penekanan
saluran nafas

Resiko
aspirasi

Ketidak efektifa
pola nafas

Resiko
trauma

Hemiplegia &
hemiparesis

Kerusakan fungsi
N VII & XII

Resiko
jatuh

Koma

Kerusakan
komunikasi
verbal

Intake nutrisi
tidak adequat

Disfungsi
persepsi visual

Hambatan
mobilitas fisik

Nutrisi
kurang dari
kebutuhan

Gangguan
persepsi sensori

Defisit
perawatan diri

Penekanan
jaringan setempat
Resiko kerusakan
integritas kulit

Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas

Disfungsi kandung
kemih dan saluran
pencernaan

Gangguan
eliminasi urin
dan devekasi

Gangguan
Penyempitan
pertukaran
gas
rongga
alveolus

III.MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI


1) Masalah Keperawatan
a) Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral
b) Hambatan mobilitas fisik
c) Gangguan eliminasi urin
d) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
e) Defisit perawatan diri
f) Resiko jatuh
g) Resiko trauma
h) Gangguan eliminasi devekasi
i) Resiko kerusakan integritas kulit
j) Kerusakan komunikasi verbal
k) Gangguan persepsi sensori
l) Resiko aspirasi
2) Data yang perlu dikaji
a. Identitas Klien: untuk mengkaji status klien (nama, umur, jenis kelamin,
agama, pendidikan, alamat, pekerjaan, status perkawinan)
b. Riwayat kesehatan: diagnosa medis, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat kesehatan terdahulu terdiri dari penyakit yang pernah
dialami, alergi, imunisasi, kebiasaan/pola hidup, obat-obatan yang
digunakan,

riwayat penyakit keluarga, pada pasien dengan stroke

hemoragic terjadinya serangan biasanya pada saat melakukan aktivitas


c. Genogram
d. Pengkajian Keperawatan:
1. persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan,
2. pola nutrisi/metabolik terdiri dari antropometri, biomedical sign,
clinical sign, diet pattern
3. pola eliminasi: BAB dan BAK (frekuensi, jumlah, warna, konsistensi,
bau, karakter)
4. pola aktivitas & latihan: Activity Daily Living,status oksigenasi, fungsi
kardiovaskuler, terapi oksigen

5. Pola tidur & istirahat : durasi, gangguan tidur, keadaan bangun tidur
6. Pola kognitif & perceptual : fungsi kognitif dan memori, fungsi dan
keadaan indera
7. Pola persepsi diri : gambaran diri, identitas diri, harga diri, ideal diri,
dan peran diri
8. Pola seksualitas & reproduksi : pola seksual dan fungsi reproduksi
9. Pola peran & hubungan
10. Pola manajemen & koping stres
11. Sistem nilai dan keyakinan : oleh pasien maupun masyarakat
e. Pemeriksaan fisik
a

Keadaan umum, tanda vital

Pengkajian Fisik (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi): kepala, mata,


telinga, hidung, mulut, leher, dada, abdomen, urogenital, ekstremitas,
kulit dan kuku, dan keadaan lokal.
Perlu dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari
berbagai aspek untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien
dengan stroke hemoragik, sehingga dapat ditemukan masalah-masalah
yang ada pada klien. Prinsip umum yang dapat dilakukan untuk
mengkaji permasalahan pada pasien dengan stroke hemoragik yaitu
dengan B6:
1)

B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak napas, penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi
pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronki pada
klien dengan peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk
yang menurun yang sering didapatkan pada klien strok dengan
penurunan tingkat kesadaran (koma). Pada klien dengan tingkat
kesadaran komposmentis, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak
ada kelainan. Palpasi torak didapatkan taktil vremitus seimbang
kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

2)

B2 (Blood)
Pengkajian pada system kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien strok dimana refleks
sirkulasi sudah tidak baik lagi. Tekanan darah biasanya terjadi
peningkatan dan dapat terjadi hipertensi massif (tekanan darah
>200mmHg)

3)

B3 (Brain)
Disebabkan

oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk

menghasilkan bicara. Atraksia (ketidakmampuan dalam melakukan


tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien
mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya Lobus
frontal : kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan
Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat dan aliran darah kolateral (sekunder dan
aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.
Peningkatan B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih
lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya
4)

B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung
kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang
control sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama
periode

ini

dilakukan

katerisasi

intermiten

dengan

teknik

steril.Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan


neurologis luas.
5)

B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual muntah pada fase akut.Mual sampai muntah

disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga


menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.Pola defekasi biasanya
terjadi

konstipasi

akibat

penurunan

peristaltic

usus.Adanya

inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis


luas.
6)

B6 (Bone)
Stroke merupakan penyakit yang mengakibatkan kehilangan control
volunteer terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor
volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan
pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak.
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang
lain. Pada kulit, jika kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang
menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan
masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

Pemeriksaan nervus kranial


Pada pemeriksaan nervus kranil umumnya terdapat gangguan nervus
cranialis VII dan XII central. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara
berikut:
1) Nervus olfaktorius diperiksa tajamnya penciuman dengan satu
lubang hidung pasien ditutup, sementara bahan penciuman diletakan
pada lubang hidung kemudian di suruh membedakan bau.
2) Nervus optikus yang diperikasa adalah ketajaman penglihatan dan
pemeriksaan oftalmoskopi.
3) Nervus okulomotorius yang diperiksa adalah reflek pupil dan
akomodasi.

4) Nervus troklearis dengan cara melihat pergerakan bola mata keatas,


bawah, kiri, kanan, lateral, diagonal.
5) Nervus trigeminus dengan cara melakukan pemeriksaan reflek
kornea dengan menempelkan benang tipis ke kornea yang normalnya
pasien akan menutup mata, Pemeriksaan cabang sensoris pasa bagian
pipi, pemeriksaan cabang motorik pada pipi.
6) Nervus abdusen dengan cara pasien di suruh menggerakan sisi mata
ke samping kiri dan kanan.
7) Nervus fasialis di dapatkan hilangnya kemampuan mengecap pada
dua pertiga anterior lidah, mulut kering, paralisis otot wajah.
8) Nervus vestibulokoklearis yang di periksa adalah pendengaran,
keseimbangan, dan pengetahuan tentang posisi tubuh.
9) Nervus glosofaringeus di periksa daya pengecapan pada sepertiga
posterior lidah anestesi pada farings mulut kering sebagian.
10) Nervus vagus dengan cara memeriksa cara menelan.
11) Nervus asesorius dengan cara memeriksa kekuatan pada muskulus
sternokleudomastoideus, pasien di suruh memutar kepala sesuai
tahanan yang di berikan si pemeriksa.
12) Nervus hipoglosus bisa dengan melihat kekuatan lidah, lidah di
julurkan ke luar jika ada kelainan maka lidah akan membelok ke
sisi lesi.
f. Terapi, pemeriksaan penunjang & laboratorium

IV. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN


No
1

Diagnosa
keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak yang
berhubungan
dengan
perdarahan intra
cerebral

Tujuan
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam perfusi jaringan
otak dapat tercapai
secara optimal
NOC
Tissue perfusion
: cerebral

Kriteria hasil

Intervensi keperawatan

1. Klien tidak gelisah


NIC
2. Tidak ada keluhan nyeri kepala, Management sensasi perifer
mual, kejang.
1. Berikan penjelasan kepada
3. GCS 456
4. Pupil isokor, reflek cahaya (+)
keluarga klien tentang sebab5. Tanda-tanda vital normal (nadi :
sebab peningkatan TIK dan
60-100 kali permenit, suhu: 36akibatnya
36,7 C, pernafasan 16-20 kali
2. Baringka klien total dengan
permenit)
posisi tidur tanpa bantal
3. Observasi dan catat tanda-tanda
vital dan kelain tekanan
intrakranial tiap dua jam
4. Brikan terapi cairan dengan
dengan monitor ketat
5. Anjurkan klien untuk
menghindari batukdan
mengejan berlebihan

2.

Hambatan
mobilitas fisik
berhubungan

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 3x24

1. Tidak terjadi kontraktur sendi


2. Bertabahnya kekuatan otot
3. Klien menunjukkan tindakan

Rasional

1. Keluarga lebih
berpartisipasi dalam proses
penyembuhan
2. Perubahan pada tekanan
intrakranial akan
menyebabkan herniasi otak
3. Mengetahui setiap
perubahan yang terjadi
pada klien secara dini dan
untuk penetapan tindakan
yang tepat
4. Cairan dapat
meminimalkan edema
serebri
5. Batuk dan mengejan dapat
meningkatkan tekanan
intra kranial

NIC
Exercise therapy: ambulation
1.

Ubah posisi

1. Menurunkan resiko

dengan
hemiparese/hemip
legia

jam Klien mampu


melaksanakan
aktivitas fisik sesuai
dengan
kemampuannya

untuk meningkatkan mobilitas

klien tiap 2 jam

2.

Ajarkan klien
untuk melakukan latihan gerak
aktif pada ekstrimitas yang
tidak sakit

3.

Lakukan
gerak pasif pada ekstrimitas
yang sakit

NOC
Joint movement:
active

2.

3.

4.
4.

Gangguan
eliminasi urine
berhubungan
dengan kehilangan
tonus kandung
kemih, kehilangan
kontrol sfingter,
hilangnya isarat

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam Klien mampu
mengontrol
eliminasi urinnya
NOC:

1. Klien akan melaporkan


penurunan atau hilangnya
inkontinensia
2. Tidak ada distensi bladder

Berikan papan
kaki pada ekstrimitas dalam
posisi fungsionalnya
5.
Tinggikan
kepala dan tangan
NIC:
Urinary retention care
1. Identifikasi pola berkemih dan
kembangkan jadwal berkemih
sering
2. Ajarkan untuk membatasi

5.

terjadinnya iskemia
jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada
daerah yang tertekan
Gerakan aktif memberikan
massa, tonus dan kekuatan
otot serta memperbaiki
fungsi jantung dan
pernapasan
Otot volunter akan
kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan
Digunakan untuk menahan
kaki
Agar kondisi pasien stabil
dan nyaman

1. Berkemih yang sering


dapat mengurangi
dorongan dari distensi
kandung kemih yang
berlebih
2. Pembatasan cairan pada

berkemih.

4.

Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
berhubungan
dengan intake
tidak adequat

Urinary
elimination

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam pola nafas
kembali efektif
NOC:
Nutrition status:
food and fluid
intake

masukan cairan selama malam


hari

malam hari dapat


membantu mencegah
anuresis
3. Untuk melatih dan
membantu pengosongan
kandung kemih

3. Ajarkan teknik untuk


mencetuskan refleks berkemih
(rangsangan kutaneus dengan
penepukan suprapubik,
4. Kapasitas kandung kemih
manuver regangan anal)
4. Bila masih terjadi inkontinensia,
mungkin tidak cukup untuk
kurangi waktu antara berkemih
menampung volume urine
pada jadwal yang telah
sehingga memerlukanuntuk
direncanakan
lebih sering berkemih
5. Hidrasi optimal diperlukan
5. Berikan penjelasan tentang
untuk mencegah infeksi
pentingnya hidrasi optimal
saluran perkemihan dan
(sedikitnya 2000cc per hari bila
batu ginjal.
tdk ada kontraindikasi)
NIC:
Nutrition management and
nutrition monitoring

1. Tidak ada tanda-tanda


malnutrisi
2. Tidak ada penurunan berat
badan yang berarti
3. Menunjukkan peningkatan
1. Monitor intake dan output
fungsi pengecapan dari menelan
nutrisi
2. Anjurkan pasien banyak minum
3. Monitor mual dan muntah
4. Berikan informasi tentang

1. Menjaga keseimbangan
nutrisi
2. Menjaga kelembapan dan
keseimbangan cairan tubuh
3. Estimasi dalam pemberian
nutrisi
4. Meningkatkan kemauan

kebutuhan nutrisi

5.

Defisit perawatan
diri berhubungan
dengan
hemiparese/hemip
legi

5. Kolaborasikan dengan ahli gizi


dalam pemberian nutrisi yang
tepat
Setelah dilakukan
1. Klien dapat melakukan aktivitas NIC:
Self-care assistance
tindakan
perawatan diri sesuai dengan
keperawatan selama
kemampuan klien
1. Tentukan kemampuan dan
1x 24 jam kebutuhan 2. Klien dapat mengidentifikasi
tingkat kekurangan dalam
sumber pribadi/komunitas untuk
perawatan diri klien
melakukan perawatan diri
memberikan bantuan sesuai
terpenuhi
kebutuhan
2. Beri motivasi kepada klien
untuk tetap melakukan aktivitas
NOC
dan beri bantuan dengan sikap
Actifity
sungguh
intolerance
3. Hindari melakukan sesuatu
untuk klien yang dapat
dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai
kebutuhan

pasien dalam mencukupi


kebutuhan nutrisi
5. Mencukupi kebutuhan
nutrisi pasien

1. Membantu dalam
mengantisipasi/merencana
kan pemenuhan kebutuhan
secara individual
2. Meningkatkan harga diri
dan semangat untuk
berusaha terus-menerus
3. Klien mungkin menjadi
sangat ketakutan dan
sangat tergantung dan
meskipun bantuan yang
diberikan bermanfaat
dalam mencegah frustasi,
adalah penting bagi klien
untuk melakukan sebanyak
mungkin untuk diri-sendiri
untuk emepertahankan
harga diri dan
meningkatkan pemulihan

4. Berikan umpan balik yang


positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya atau
keberhasilannya
5. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi

4. Meningkatkan perasaan
makna diri dan
kemandirian serta
mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu
5. Memberikan bantuan yang
mantap untuk
mengembangkan rencana
terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong
khusus

6. DAFTAR PUSTAKA
7.
8. Joane. 2004. Nursing Intervention Classification. Mosby : USA
9. Joane. 2004. Nursing Outcomes Classification. Mosby : USA
10. Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
11. Nurarif, A.H. & Kusuma, H.K. 2013. Aplikasi Asuhan Kepreawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction
Publishing
12. Pelafu, BA. 2010. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Stroke
Hemoragik. Universitas Kristen Satya Wacana
13. Price,S.A. & Wilson, L.M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Jakarta : EGC
14. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC
15.