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TUBERCULOSIS ABDOMINAL
INTRODUCCIN
La tuberculosis es una de las enfermedades ms antiguas. Se consideraba que el bacilo de
Koch antes habitaba los pastizales y la tierra, que afectaba principalmente a los animales.
Por tanto cuando se comenz a adoptar estos animales entonces tambin comenzamos a
infectarnos con el bacilo; fenmeno que ocurre con varios parsitos cuando son los
animales los que los transmiten al hombre, por ejemplo el Helicobaterium que era un
parsito de la tierra.
Por definicin, la tuberculosis es una enfermedad crnica y plurisintomtica debida a la
infeccin por el bacilo tuberculoso y puede afectar adems de los pulmones, al hueso,
msculos, tejido linftico, renal, peritoneal, cerebral, en realidad a cualquier sistema del
organismo. Por eso la conocemos con tuberculosis pulmonar y tuberculosis
extrapulmonar.
Dentro de la tuberculosis extrapulmonar se encuentra la que abarca al tracto digestivo.
Por definicin consideramos a la tuberculosis como la afectacin gastrointestinal por el
bacilo de Koch. Los rganos que pueden ser afectados son el intestino delgado, el intestino
grueso, el esfago, los ganglios linfticos, bazo, pncreas, recto, etc. Por tanto puede
manifestar diferentes tipos de signo-sintomatologia.
A la tuberculosis se la considera como una gran simuladora, como al LES y el

La emaciacin, desnutricin, con diarreas, dolor muscular, y dems sintomatologa

general, apuntan muchas veces a un diagnstico de tuberculosis o alguna de las grandes
simuladoras. Por eso es importante la anamnesis.
EPIDEMIOLOGA
La tuberculosis gastrointestinal es las ms frecuentes, y ocupa el sexto espacio entre las
tuberculosis extrapulmonares despus de la linftica, genitourinaria, sea, miliar y
menngea. Se estimaba que 8.8 millones de nuevos casos iban a ocurrir cada ao; desde
1993 los estudios epidemiolgicos decan que iban a aumentar estas cifras entre 200 000
a 220 000 millones de casos nuevos entre el 97 y el 2014. sea, ahora deben existir 220
000 millones de nuevos casos de TB. Es una enfermedad que no solo afecta a los pases
tercermundistas, ya que aparecieron brotes en pases del primer mundo, donde se
pensaba que esta enfermedad ya haba sido eliminada, y aparicin incluso
multirresistencia. La TB ahora est coinfectando a los pacientes con VIH, como primera
causa, segunda de infecciones por parsitos. Un paciente con VIH se debe pensar en
descartar si o est tambin infectado por TB.
La TB no discrimina sexo ni edad, depende del sistema inmune de los pacientes. Las
personas infectadas con mayor riesgo a desarrollar TB son aquellas de condicin
Elaborado por: Gabi Zeballos

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econmica baja, inmigrantes (a pases endmicos), desnutridos, drogadictos (por

desnutricin) y los infectados por VIH. Nosotros ya al nacer recibimos la vacuna BCG, y
entramos en contacto con el bacilo a temprana edad. Por eso la prueba del PPD no es
utilizada en lugares endmicos para TB, se utiliza PCR para su diagnstico.
Se estima que la incidencia anual incrementar en los prximos aos, la incidencia
mundial
es muy elevada.
En Bolivia
laextrapulmonar
incidencia ha aumentado,
sobre
en los con
lugares
La proporcin
de pacientes
con TB
se eleva al 50%
entodo
pacientes
tursticos (Copacabana, los Yungas, Santa Cruz).
Se consideran dos tipos de tuberculosis gastrointestinal: primaria y secundaria:
La TB intestinal primaria es debida a la cepa bovina de Mycobacterium y la forma
secundaria es causada por la cepa humana.
Es propenso a contagiarse del bacilo de la cepa bovina quien bebe la leche recin
ordeada, la leche no pasteurizada.
La avidez del Mycobacterium por los ganglios linfticos hace que se desarrolle la infeccin
principalmente a nivel de yeyuno-leon ya que a ese nivel existen grandes cantidades
de placas de Peyer. Lo mismo ocurre con otras infecciones como salmonelas, y las
perforaciones.
La secundaria es producida por la cepa humana, el bacilo de Koch propiamente dicho,
porque los pacientes que desarrollan TB pulmonar no hacen el tratamiento correctamente
y sta se disemina por va linftica o hematgena. Cuando se encuentran en fase activa
de la TB a veces degluten el esputo y de esta manera se infecta el tracto gastrointestinal.
PATOGENIA
El concepto de contagiosidad de la enfermedad no se
tuvo hasta el siglo XVIII. Robert Koch identific el
agente etiolgico en 1882.

Bacteria intracelular, aerobio estricto.

Forma de bastoncillo.
Mide 0.5m x 0.3 m.
BAAR. Tincin Zielh Nielsen

Los avances hicieron pensar en alguna enfermedad prevenible y curable y augurar su

eliminacin a principios del siglo XXI. Actualmente ya existen cepas resistentes y aun no
se ha erradicado la enfermedad.
ETIOPATOGENIA
Mecanismos de Infeccin:

La deglucin del bacilo en el esputo de pacientes con TB pulmonar.

Elaborado por: Gabi Zeballos

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La ingestin de leche o sus productos derivados, crudos, no pasteurizados.

La diseminacin hematgena de la TB pulmonar miliar o durante la silente
primera infeccin.
La extensin de rganos vecinos, por continuidad o por ruptura de los
granulomas caseosos.

CLASIFICACIN
Clnica:

TB primaria
TB secundaria

Anatmica:

TB gastrointestinal
TB peritoneal
TB ganglionar mesentrica

De estas tres formas, en nuestro

medio la ms frecuente es la TB
PERITONEAL Que se manifiesta

ANATOMA PATOLGICA
Macroscpicamente se distinguen las siguientes formas:
Tuberculosis Intestinal

Ulcerativa: considerada virulenta y que se encuentra en

60% de casos. Puede producir hemorragias cuando es una
lcera activa.
Hipertrfica: en 10% de los pacientes, ocasionada por las
cicatrices y la fibrosis y por la formacin de masas. Puede
producir cuadros de estreimiento o cuadros de oclusin
intestinal.
lcero-hipertrfica o mixta: observada en 30%. Produce
cuadros de oclusin intestinal.
Fibrosis rgida: causada por la cicatrizacin de las lceras
que devienen en estenosis del lumen. Produce cuadros de
estreimiento.

De estas cuatro formas,

la ms frecuente es la
ULCERATIVA. Es
adems muy difcil de
diagnosticar porque a
veces la lesin ulcerosa
puede ser CA, enf. de
Crohn, benigna o
linfoma a la
endoscopa. El

Entonces los pacientes que tienen alteraciones en el intestino presentan cuadros de tipo
evacuatorio, pueden venir con cuadros de estreimiento, de oclusin intestinal (dolor
abdominal, gases; en la placa se ven vlvulos) o de diarrea. Se debe investigar los
antecedentes para descartar TB.
Tuberculosis peritoneal

Asctica: Se caracteriza por una distencin regular, presencia de ascitis en cavidad

abdominal.

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Fibroadhesiva: El paciente presenta un abdomen plano, empastado, presenta el

signo del tablero de ajedrez a la percusin (matidez y timpanismo). Problemas de
eliminacin de gases, heces, molestias, dolor abdominal, alternancia entre diarrea y
estreimiento.
Caseo-nodular: se ven puntos blanquecinos sobre el peritoneo que son tubrculos
caseosos, estos pueden producir adherencias entre las mismas asas intestinales y
producir cuadros de oclusin intestinal.

CUADRO CLNICO
Puede ser: fase aguda, crnica o crnica insidiosa (molestas vagas, luego presenta gran
prdida de peso; duracin de semanas a meses del cuadro. Sntomas generales, locales:
fiebre, facies tsica).
La diferencia es que en el paciente con TB pulmonar existe la presencia de hemoptoicos,
tos, etc. En cambio los pacientes con TB abdominal presentas otro tipo de sntomas:
disfagia, diarrea, dolor abdominal, estreimiento, o comportarse como un sndrome
ulceroso pptico. Por eso es considerada como la gran simuladora.
Sntomas inespecficos: Manifestaciones locales dependen del sitio de afeccin GI.

El esfago: disfagia, fstula y hematemesis o vmitos en borra de caf.

El estmago y el duodeno: puede comportarse como un cuadro de
dispepsia ulcerosa (sensacin de vaco, ardor, epigastralgia,), obstruccin de
la salida (sndrome hemtico, el ploro se cierra y el paciente vomita todo lo
que come) y masa abdominal (como un cncer gstrico, sensacin plenitud
gstrica)
El intestino: dolor, diarrea, perforacin y masa abdominal (como un cncer
de colon), sangrado rectal.
El peritoneo: Ascitis y distensin abdominal, se comporta como un cuadro
de peritonitis, signo de tablero de ajedrez.
En el pncreas: presenta dolor abdominal (parecido al de la pancreatitis) e
ictericia. Es muy raro, especialmente en los pacientes con VIH que puede
comportarse como una apendicitis. En pacientes inmunodeprimidos pensar
en TB, peritonitis, hepatitis por TB o pancreatitis por TB.

La localizacin ms frecuente de la TB Gastrontestinal: es YEYUNO-LEON. Y va

afectando por regiones: colon, regin oral, estomago, hgado, pncreas (muy raro).
Algunos estudios encontraron que tambin la regin cecal y la del peritoneo son
frecuentes. Como se observa en la siguiente tabla:

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DIAGNSTICO
Prueba de la tuberculina: es una reaccin cutnea de hipersensibilidad que indica la
existencia e infeccin tuberculosa previa. Se lleva a cabo con un extracto proteico
purificado (PPD) de M. tuberculosis. Las reacciones deben leerse midiendo el dimetro
transverso de la zona de induracin a las 48-72 hrs. PPD significa tuberculin purified
protein derivative. El habn de ms de 10mm indica positividad, no se debe medir el
eritma que se forma alrededor, se mide solo el habn.
Medios de cultivo: El cultivo tiene la desventaja de que ofrece los resultados en
demasiado tiempo.

Lowenstein Jensen (el nico que existe en nuestro medio)

Kirchen
Middlebrook (7H9, 7H10, 7H11)
Ogawa Kudoh
Stonebrink modificado por Giraldo (STG)

Sistema Bactec: Utilizan medios de cultivo a base de caldo Middlebrook. Estn

constituidos por estufas de cultivo continuo, con censores capaces de detectar el CO2
producido por el metabolismo de las Mycobacterias presentes en la muestra. Mtodos de
lectura: Colorimtrico, Fluoromtrico. Una computadora detecta la seal positiva,
realiza los registros y el anlisis de la informacin. Cuando es positivo el color del cultivo
vira de amarillo a violeta. No existe en nuestro medio.
Amplicor Test: Esta tcnica detecta la presencia de Mycobateria (gen 16S ribosomal
RNA) por amplificacin mediante PCR seguido por una reaccin de ELIISA. Especificidad de
99% y sensibilidad de 80-92%.
PCR: Muy especfico

Elaborado por: Gabi Zeballos

Imagen 1

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Estudio endoscpico: No es especfico

para el diagnstico de TB pero puede ayudar
en su identificacin. En la siguiente imagen
(1) se observa el antro del estmago;
requiere biopsia.

Radiografa con contraste: el estudio radiogrfico de

trnsito intestinal muestra alteraciones de llenado,
estenticas con reas dilatadas en el intestino delgado,
como cordones (imagen 2). Adems existe alteraciones
en el epitelio; Cuando es normal se ve el Signo de
pluma de ave (rayas blancas como plumas), en cambio
en esta imagen se ve el Signo de grano arroz, que son
floculaciones, sugerente de TB intestinal. En un paciente
con estos datos radiolgicos el diagnstico diferencial es
la Enf. De Crohn.
Imagen 2

Colonoscopa: se observan procesos inflamatorios

inespecficos (imagen 3), presencia de pequeas
ulceraciones, exudados, masas pseudo tumorales.
Parece un cncer de colon.
Estudio de colon por enema: Presencia de una
estenosis en ileon terminal como signo de mordida
de manzana (imagen 4- flechas)

Imagen 3

Imagen 4

Elaborado por: Gabi Zeballos

Imagen 5

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Puede presentarse como un

cuadro de colitis ulcerativa y
presentar
hemorragias
secundarias a las pequeas
lceras a nivel del colon, que
tambin simulan cncer de
colon o enf. De Crohn.

En
el
examen
de
colon por enema se observa una
estenosis en el colon ascendente
(Imagen 7 en correlacin con la de la
derecha).

Imagen 7

Laparoscopa diagnstica: Permite la observacin directa de la lesin y la toma de

biopsia. Permite diagnosticar directamente porque muestra las bridas que se forman y los
tuberculos caseosos. Se observa una tuberculosis caseo-nodular, con presencia de los

Elaborado por: Gabi Zeballos

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granulomas caseosos (imagen 8).

diagnstica colabora en este caso.

La

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laparoscopa

Imagen 9

Imagen 8

Ecografa: Se ven imgenes negras y partes del intestino. La parte negra es lquido libre
dentro de la cavidad, ES anecogenica determina la presencia de asctis. Se ve el signo de
asa flotante (imagen 9). Lo nico que sugiere que hay tuberculosis son las bandas de
fibrina que corresponden con las imgenes lineares que se forman en el intestino, esto
sugiere el diagnostico de TB.

Tomografa: Sugiere el diagnstico de TB las imgenes

hipodensas y las imgenes de hipertrofia linfoide.
(imagen 10)

Pero estos estudios no son para hacer

diagnstico!
Solo se debe diagnosticar mediante estudios
histopatolgicos!

Imagen 10

ANATOMA PATOLGICA
Se observan granuloma con necrosis caseosa central que alternan con clulas de
Langhans, que son altamente sugestivos de la enfermedad. Tambin se pueden ver los
bacilos. (Imagen 11)

Elaborado por: Gabi Zeballos

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DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Imagen 11

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Colitis ulcerativa
Parasitosis intestinales en inmunosuprimidos: amebiasis, giardiasis, estrongiloidosis
Linfoma intestinal, neoplasia maligna de intestinos
Enfermedad de Crohn
Cncer de ovario
Cncer de colon
Enfermedad ulcerosa Pptica
S. de Zollinger Ellison
Gastritis

COMPLICACIONES
Las principales complicaciones son:

Obstruccin intestinal: 15%

Fstulas enteroentricas: 2% a 30%
Perforacin intestinal: 1% y 15%
Hemorragia: entre 2% y 24%

La ms frecuente
complicacin: FSTULAS
ENTEROENTRICAS

TRATAMIENTO
La indicacin quirrgica es solamente en algunos casos y se realiza nicamente uno o dos
meses despus de instaurado el tratamiento mdico. Esto debido a que los granulomas
caseosos hacen que los bordes de las heridas no formen cicatrices y formen fistulas
enterocutneas. Se debe intentar evitar la alternativa quirrgica.
Principios bsicos:

Tetraasociacin de drogas: porque la monoterapia produce resistencia

Frmacos usados en dosis apropiadas
Frmacos deben ser tomados regularmente
Tratamiento prolongado: la TB gastrointestinal dura 6 meses.

Drogas utilizadas deben ser: bactericidas, bacteriostticas y

esterilizantes
Elaborado por: Gabi Zeballos

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Principales objetivos de la Quimioterapia

1. Producir una muerte rpida y total de los bacilos contenidos en las lesiones
2. Negativizar temporalmente el esputo y convertir el paciente en no contagioso
3. Evitar recadas
El tratamiento farmacolgico:

Tratamiento de la TB gastrointestinal debe durar 6 meses, se realiza con

isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Los nuevos esquemas indican que debe
ser tetraasociado 2 meses y el resto biasociado 4 meses.
Los corticoides no se recomiendan, porque inmunosuprimen mas al paciente y
condicionan la reactivacin del bacilo.
La ciruga se reserva para los pacientes con complicaciones
Debe ser conservadora en lo posible.
Tratamiento quirrgico a los 2 meses de tratamiento mdico.

H=ISONIACIDA, R=RIFAMPICINA, Z=PIRAZINAMIDA, E=ETAMBUTOL, S=ESTREPTOMICINA

Los valores de los subndices indican a duracin en meses de cada pauta de tratamiento
En zonas de resistencias primarias superiores al 45 se debe asociar: E o S los dos primeros
meses del tratamiento en las localizaciones cutneas sebe asociar Z.

Elaborado por: Gabi Zeballos

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