Anda di halaman 1dari 18

REFERAT

Graves Ophthalmopathy

Disusun untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik


Stase Ilmu Kesehatan Mata
di RSUD dr. Soedono Madiun

Disusun Oleh:
Nur Amalina Ratnaningsih 09711091
Pembimbing:
dr. Toto Agustianto, Sp.M
KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
RSUD dr. SOEDONO MADIUN
2014
OFTALMOPATI GRAVE
A. Definisi

Oftalmopati Grave dapat juga disebut sebagai thyroid associated


orbitopathy (TAO) atau orbitopathy dystyroid. Penyakit ini didefinisikan
sebagai suatu kondisi autoimun yang dihubungkan dengan status kadar tiroid
yang tidak normal, dimana terdapat inflamasi berat yang menyebabkan
remodelling jaringan orbita, termasuk akumulasi makromolekul ekstraseluler
dan lemak.1 Kondisi ini ditandai dengan retraksi kelopak mata, proptosis
(penonjolan bola mata ke luar), miopati ekstraokluler restriktif, dan neuropati
optik.2
B. Insidensi
Sesuai dengan namanya, penyakit oftalmopati Grave banyak terdeteksi
pada pasien yang menderita penyakit Grave. Penyakit Grave atau dalam
bahasa Inggris disebut Graves disease adalah suatu kondisi autoimun dimana
autoantibodi menempel pada reseptor thyroid stimulating hormone (TSH-R)
yang ada di sel tiroid, hal ini akan memicu terjadinya produksi hormon tiroid
yang berlebihan. Pada kondisi hipertiroid sekitar 40% pasien dengan penyakit
Grave menimbulkan manifestasi klinis pada mata yang selanjutnya disebut
dengan oftalmopati Grave.1 Insidensi kejadian oftalmopati Grave pada
populasi umum adalah 16 kasus untuk jenis kelamin perempuan dan 3 kasus
untuk jenis kelamin laki-laki per 100.000 orang per tahun dengan bentuk
penyakit yang parah tidak lebih dari 3-5% kasus.3
Meskipun oftalmopati Grave (OG) lebih sering terjadi pada wanita
namun tingkat keparahan lebih tinggi pada pria jika penyakit ini menyerang.
Dari pasien yang mengalami orbitopati tiroid sekitar 80% adalah hipertiroid
secara klinis dan 20% adalah eutiroid secara klinis.2
C. Etiopatogenesis
Etiologi dari oftalmopati graves sama dengan penyakit graves yaitu
autoimun. Reaksi histopatologis dari berbagai jaringan didominasi oleh reaksi
sel-sel inflamasi. Hal ini adalah mekanisme khas pada penyakit autoimun.
Endapan dari glikosaminoglikan (GAGs) seperti asam hialuronat bersamaan

dengan edema interstisial dan sebukan sel-sel inflamasi dipertimbangkan


menjadi penyebab berbagai jaringan di orbita dan disfungsi otot ekstraokuler.
Pembengkakan jaringan orbita menghasilkan edema kelopak mata, kemosis,
proptosis, dan penebalan otot ekstraokuler. Rokok merupakan faktor resiko
yang paling kuat untuk oftalmopati graves karena pada individu perokok
dapat merusak sistem imun dan paparan rokok banyak dihubungkan dengan
penyakit autoimun.12
Berikut adalah proses di tingkat seluler dan biokimia dari patogenesis
oftalmopati graves:2
1. Sirkulasi sel T pada pasien penyakit graves secara langsung melawan self
antigen pada sel-sel folikuler tiroid. Pengenalan antigen ini pada fibroblast
tibial dan pretibial. Kemungkinan pengenalan ini juga terjadi di myosit
ekstraseluler.
2. Sel T kemudian menginfiltrasi orbita dan kulit pretibial. Interaksi antara
sel T CD4 yang teraktifasi dan fibroblast menghasilkan pengeluaran
sitokin-sitokin pro inflamasi ke jaringan sekitarnya.
3. Lebih lanjut sitokin-sitokin pro inflamasi merangsang

produksi

glikosaminoglikan oleh fibroblas kemudian merangsang proliferasi


fibroblas.
4. Peningkatan volume jaringan ikat dan pengurangan pergerakan otot
ekstraokuler dihasilkan dari stimulasi fibroblas. Proses yang sama juga
terjadi di kulit pretibial akibat pengembangan jaringan ikat kulit yang
menyebabkan timbulnya dermopati pretibial dengan karakteristik berupa
nodul-nodul atau penebalan kulit.

Gambar 1. Patogenesis Oftalmopati Graves (diambil dari jurnal Mechanism of


disease Graves Ophthalmopathy, NEJM)

D. Diagnosis
1. Gejala dan Tanda
Gejala
Pasien biasa mengeluhkan rasa nyeri dan tidak nyaman pada mata,
nyeri ini dapat terjadi pada satu atau kedua mata. Rasa nyeri ini dikeluhkan
pada sekitar 30% pasien dengan oftalmopati Grave. Nyeri dapat terjadi karena
pembengkakan orbita yang menekan saraf di sekitar bola mata sehingga
menimbulakn sensasi nyeri. Gejala lain yaitu penglihatan kabur pada 75%
pasien, diplopia (penglihatan ganda) 17,5% pasien, lakrimasi dan fotofobia
pada 15-20% pasien.2 Selain itu pasien juga menyampaikan bahwa bola
matanya lebih menonjol keluar dibandingkan sebelumnya (mata membelalak)
dan mata terasa kering.
Keluhan lain yang terjadi pada pasien hipertiroid juga dapat dikeluhkan
oleh pasien seperti jantung berdebar-debar, mudah berkeringat, tidak tahan
terhadap panas, kelemahan otot, gemetar, penurunan berat badan, dan
munculnya gondok. Keluhan ektraokuler ini dapat menjadi petunjuk bahwa
keluhan yang dirasakan pasien di mata adalah akibat proses sistemik.5
Tanda
a. Proptosis
Proptosis adalah penonjolan bola mata ke luar atau dapat disebut
eksoftalmus. Proptosis terjadi pada 90-98% pasien dengan OG.1 Proptosis
pada OG biasanya bilateral namun mungkin juga asimetris. Proptosis yang
dihubungkan dengan penyakit tiroid ditandai dengan retraksi kelopak mata,
dimana hal ini dapat menjadi pembeda dengan proptosis yang terjadi karena
penyebab lainnya.4 Proptosis terjadi karena isi orbita dikurung oleh tulang
orbita, bila terjadi penambahan massa orbita maka dekompresi hanya dapat
terjadi ke arah depan.5
b. Retraksi kelopak mata
Retraksi kelopak mata bagian atas sering merupakan tanda terjadinya
TAO. Retraksi kelopak mata terjadi akibat beberapa faktor, diantaranya
peningkatan stimulasi simpatik dari otot Mullers, kontraksi otot levator

sehingga terjadi pemendekan fungsional otot levator, bekas luka diantara fasia
glandula lakrimalis dan otot levator sehingga memberikan gambaran khas
berupa kilauan temporal (lateral flare) dimana sklera lebih banyak terlihat di
sisi temporal.
c. Lagoftalmus
Lagoftalmus adalah kelainan pada mata berupa kelopak mata tidak
dapat menutup dengan sempurna. Lagoftalmus terjadi karena proptosis dan
retraksi kelopak mata.4 Mata yang tidak dapat tertutup dengan sempurna dapat
mengakibatkan mata bagian depan terpapar oleh udara, sedangkan proses
penggantian tears film oleh kelopak mata juga terganggu. Akibatnya kornea
mata menjadi kering dan mudah terjadi infeksi seperti konjungtivitis dan
keratitis.
d. Diplopia
Diplopia adalah penglihatan ganda. Diplopia selalu dimulai dari
tatapan lapang pandang atas karena infiltrasi miopati menyerang otot rektus
inferior. Namun akhirnya semua otot ekstraokuler dapat terserang sehingga
diplopia dapat terjadi di lapang pandang manapun. 4 otot ekstraokuler dapat
membesar secara masif sehingga mempengaruhi pergerakan bola mata yang
juga dapar mengakibatkan diplopia.
e. Neuropati Optik
Prevalensi neuropati optik dengan kehilangan penglihatan pada pasien
OG kurang dari 5%.2 Pembesaran otot ekstraokuler pada apeks orbita selain
dapat mempengaruhi pergerakan bola mata juga dapat menekan saraf mata.
Penekanan saraf mata ini dapat mengakibatkan munculnya tanda berupa
gangguan persepsi warna, penurunan tajam penglihatan, dan jika dibiarkan
dapat mengakibatkan kebutaan.4
2. Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
Pada pemeriksaan vital sign dapat ditemukan takikardi karena
stimulasi saraf simpatis, tekanan darah dapat normal maupun meningkat, suhu
dapat normal maupun meningkat, frekuensi pernafasan dapat normal maupun
meningkat.
6

b. Pemeriksan sistemik
Pada pemeriksaan fisik sistemik harus dipastikan dulu kecurigaan
terhadap gangguan tiroid. Jika gangguan mata pada pasien berasal dari
penyakit graves maka ditemukan tanda-tanda sistemik seperti pretibial
mixedema dan clubbing finger. Selain itu munculnya gondok pada leher juga
dapat memperkuat diagnosis OG.

Gambar 2. Pretibial myxedema (diambil dari buku Harrisons)

Gambar 3. Clubbing finger (Gambar diambil dari buku Harrisons)

Gambar 4. Gondok (diambil dari www.zonakesehatan.info)


c. Pemeriksaan lokalis mata
Pada pemeriksaan organ mata dapat ditemukan tanda-tanda seperti
dibawah ini:10
Eksoftalmus
Eksoftalmus adalah penonjolan abnormal pada salah satu atau kedua bola
mata. Eksoftalmus ini merupakan tanda klasik pada oftalmopati graves.
Tanda pada kelopak mata
Dalrymples Sign
Retraksi kelopak mata atas menghasilkan penampakan ketakutan

Gambar 5. Darlymples sign (diambil dari jurnal Thyroid


Ophthalmopathy)
Von Graefes Sign
Saat bola mata digerakkan ke bawah, kelopak mata atas tertinggal.

Gambar 6. Von Graefes sign (diambil dari


shamshadandwaseemeyehospital.blogspot.com)
Enroths Sign
Kelopak mata terlihat penuh karena proses edema dan peradangan.

Gambar 7. Enroths sign (diambil dari jurnal Thyroid


Ophthalmopathy)
Gifford's Sign
Kelopak mata atas sulit untuk di eversi (dibalik)
Stellwags Sign
Kelopak mata jarang sekali berkedip.
Tanda pada konjunctiva
Konjunctiva tampak mengalami injeksi dan iritasi sehingga terlihat
berwarna merah.
Gerakan bola mata

Gangguan pada gerakan bola mata dapat berupa kelemahan


konvergensi yang dikenal sebagai Morbiuss sign sampai bola mata tidak
dapat digerakkan secara parsial maupun total.

Gambar 8. Morbiuss sign (diambil dari jurnal Thyroid


Ophthalmopathy)
Kornea
Infeksi pada kornea atau disebut dengan keratitis dapat terjadi karena
mata pasien jarang berkedip dan kornea terekspos oleh udara sehingga kornea
menjadi kering dan mudah terinfeksi.
Saraf mata
Pada penyakit oftalmopati grave dapat terjadi neuropati optik karena
saraf dan pembuluh darah pada mata mendapat tekanan langsung akibat
pembesaran otot rectus. Hal ini mengakibatka papiledema atau atrofi saraf
optik yang dihubungkan dengan gangguan penglihatan yang berjalan
progresif.
The American Thyroid Association telah menggolongkan derajat
keparahan dari manifestasi oftalmopati grave yang terjadi pada mata dari skala
0 sampai 6 yang dikenal sebagai NO SPECS criteria
Class

Sign

No sign or symptoms

Only signs (lid retraction or lag), no symptoms

Soft tissue involvement (periorbital edema)

Proptosis (>22 mm)

10

Extraocular muscle involvement (diplopia)

Corneal involvement

Sight loss

Secara klinis terjadinya eksoftalmus dibagi menjadi 2 tipe yaitu:


a. Thyrotoxic exophthalmus (Exophthalmic goitre)
Terjadinya eksoftalmus pada tipe ini disebabkan karena bertambahnya
hormon tiroid dalam sirkulasi darah sehingga menambah sympathetic tone
dan spasme otot polos mata.9 Pada tipe ini kebanyakan pada kondisi
hipertiroid.10
b. Thyrotropic exophthalmus (Exopthalmic ophthalmoplegia)
Terjadinya eksoftalmus pada tipe ini karena bertambahnya stimulasi
hormon tiroid pada sirkulasi darah dan gagalnya efek inhibitor hormon
tiroid pada kelenjar pituitari sehingga menyebabkan reaksi berlebihan
pada jaringan orbita.9 tipe ini biasanya terjadi pada status eutiroid atau
hipotiroid.10
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Tes fungsi tiroid
Seperti pada penyakit hipertiroid didapatkan kadar T3 dan T4 yang
meningkat, FT4 meningkat, dan TSH menurun.6
b. Pemeriksaan visual
Pada pemeriksaan visus bisa didapatkan penurunan visus sampai pada
kebutaan. Sedangkan pada pemeriksaan persepsi warna dapat pula pasien
salah mengenali warna karena terdapat gangguan pada penglihatan warna.4
c. Ultrasonografi
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi perubahan pada otot ekstraokuler
yang terjadi pada kasus derajat 0 dan 1 dan dapat membantu diagnosis secara
cepat. Selain ketebalan otot, erosi dinding temporal orbita, penekanan lemak
retroorbita dan inflamasi saraf optik juga dapat terlihat pada beberapa kasus.
d. Computed Tomography (CT) scan
Computed tomography merupakan alat pencitraan yang paling
sering digunakan untuk mengevaluasi oftalmopati graves. Computed
tomography lebih sensitif daripada magnetic resonance imaging (MRI) dalam

11

mendeteksi pembesaran otot ekstraokuler. Pemeriksaan ini penting terutama


jika pada pasien direncanakan tindakan operatif untuk dekompresi. 1 pada
pemeriksaan CT scan dapat terlihat empat tanda kardinal dari kelainan pada
orbita yaitu proptosis, penebalan otot bola mata, penebalan saraf optik, dan
prolaps septum orbita ke arah anterior karena hipertrofi jaringan lemak dan
atau penebalan otot.9

Gambar 9. Potongan koronal pembesaran otot rektus medial dan rektus


inferior bilateral (diambil dari Graves Ophthalmopathy, NEJM)

Gambar 10. Potongan sagital eksoftalmus, pembesaran otot rektus medial dan
rektus lateral bilateral (diambil dari Graves Ophthalmopathy, NEJM)

12

Gambar 11. Potongan sagital oftalmopati graves setelah terapi glukokortikoid


intravena (diambil dari Graves Ophthalmopathy, NEJM)
E. Diagnosis Banding
1. Selulitis orbita
Selulitis orbita merupakan peradangan supuratif jaringan ikat longgar
intraorbita di belakang septum orbita. Kuman penyebab biasanya adalah
pneumokok, streptokok, atau stafilokok dan berjalan akut. Bila terjadi
akibat jamur dapat berjalan kronik. Masuknya kuman ini ke dalam rongga
mata dapat langsung melalui sinus paranasal, penyebaran

melalui

pembuluh darah atau akibat trauma.


Selulitis orbita akan memberikan gejala demam, mata merah, kelopak
mata edema, mata proptosis, tajam penglihatan menurun. Tanda-tanda
tersebut muncul pada bola mata yang sakit saja sedangkan pada OG
biasanya gejala muncul pada kedua mata. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan leukositosis sebagai penanda infeksi sedangkan pada OG tidak,
dan pemeriksaan T3, T4 dan TSH dalam batas normal.
2. Tumor orbita
Tumor orbita adalah tumor yang terletak di rongga orbita. Rongga
orbital dibatasi sebelah medial oleh tulang yang membentuk dinding luar
sinus ethmoid dan sfenoid. Sebelah superior oleh lantai fossa anterior, dan
sebelah lateral oleh zigoma, tulang frontal dan sayap sfenoid besar.

13

Sebelah inferior oleh atap sinus maksilari. Tumor orbita terdiri dari primer
dan sekunder yang merupakan penyebaran dari struktur sekitarnya, atau
metastasase.5
Gejala klinis terdiri atas proptosis yang biasanya unilateral sesuai
tempat tumor menyerang. Proptosis kedepan adalah gambaran yang sering
dijumpai, berjalan bertahap dan tak nyeri dalam beberapa bulan atau tahun
(tumor jinak) atau cepat (lesi ganas). Nyeri orbital terlihat jelas pada
tumor ganas yang tumbuh cepat Pembengkakan kelopak mungkin jelas
pada pseudotumor, eksoftalmos endokrin atau fistula karotid-kavernosa.
Palpasi bisa menunjukkan massa yang menyebabkan distorsi kelopak atau
bola mata. Ketajaman penglihatan mungkin terganggu langsung akibat
terkenanya saraf optik atau retina, atau tak langsung akibat kerusakan
vaskuler. Saat dilakukan pemeriksaan CT scan terlihat lokasi massa tumor
orbita dan dapat membedakan apakah proptosis disebabkan oleh karena
pembesaran otot dan lemak seperti pada OG atau karena adanya tumor.
Pemeriksaan T3, T4 dan TSH juga pada kadar yang normal.
F. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
a. Glukokortikoid
Pasien dengan neuropati optik yang mengancam membutuhkan terapi
segera dengan glukokortikoid intravena atau oral dosis tinggi. Terapi inisial
menggunakan 1 g metilprednisolon intravena 3 hari bertutut-turut. Dosis
selanjutnya tergantung pada respon terapi. Jika tidak ada peningkatan setelah
1 sampai 2 minggu pasien dipertimbangkan dilakukan operasi dekompresi. 7
Sumber lain menyebutkan orbitopati fase akut biasanya dapat ditangani
dengan pengobatan oral. Dosis awal 1-1,5 mg/kgBB prednison. Dosis ini
dipertahankan selama 2 sampai 4 minggu sampai respon klinis dirasakan.
Dosis kemudian dikurangi secara bertahap (tapppering off) sesuai respon
klinis dari fungsi saraf optik.2
Sumber lain menyebutkan, bila proses penyakit bertambah berat
sehingga mata sukar untuk menutup dengan sempurna, pergerakan bola mata
14

terhambat, dan terlihat adanya ancaman terjadinya ulkus kornea dan gangguan
visus maka dapat diberikan Prednison 40-80 mg/hari atau Methylprednisolon
acetate 16-24 mg diberikan retrobulber.9
b. Penyekat saraf adrenergik
Obat dari golongan ini yang dipakai adalah tetes mata Guanetidin 5%.
Obat ini dapat mengurangi retraksi kelopak mata yang diakibatkan oleh aksi
yang berlebihan dari otot Mullers. Obat diteteskan 4x sehari.
c. Terapi lain
Suatu penelitian tidak menunjukkan keuntungan penggunaan analog
somatostatin (ocreotide dan lantreotide) untuk oftalmopati Graves. Siklosporin
meskipun menunjukkan bahwa obat ini tidak lebih efektif dari glukokortikoid
namun dapat membantu mengurangi dosis glukokortikoid.7 Penggunaan
kombinasi siklosporin dan glukokortikoid juga dilaporkan lebih unggul
dibandingkan penggunaan glukokortikoid tunggal.1
2. Nonmedikamentosa
a. Terapi radiasi
Dasar penelitian mengenai keuntungan pemakaian terapi radiasi untuk
oftalmopati graves sebenarnya terbatas, namun rasionalitas penggunaan terapi
ini berdasarkan pada efek antiinflamasi non spesifik dan sensitifitas limfosit di
orbita yang tinggi. Dengan kemajuan teknologi teknik ini tidak meningkatkan
resiko katarak atau keganasan namun dapat menimbulkan retinopati. Karena
adanya efek samping tersebut sehingga pada pasien diabetes mellitus
penggunaan terapi radiasi merupakan kontraindikasi relatif.1
b. Operasi
Sekitar 20% pasien dengan oftalmopati graves mengalami penanganan
bedah. Dari 20% pasien yang menjalani operasi tersebut, hanya 2,5% yang
membutuhkan semua tipe pembedahan. Pembedahan harus ditunda hingga
penyakit telah stabil kecuali jika intervensi darurat dibutuhkan untuk
mengembalikan

hilangnya

penglihatan

akibat

neuropati

kompresif.

Pembedahan strabismus dan perbaikan kelopak mata tidak dipertimbangkan

15

hingga keadaan eutiriod telah dipertahankan dan tanda-tanda oftalmik telah


stabil selama 6-9 bulan.
Indikasi operasi pada oftalmopati graves meliputi neuropati, diplopia,
kornea yang terpapar, dan cosmesis. Secara luas tindakan operasi dapat berupa
dekompresi orbita untuk proptosis, perbaikan strabismus untuk memperbaiki
adanya diplopia, dan koreksi kelopak mata yang abnormal untuk kepentingan
kosmetik. Secara tradisional, dekompresi orbita, jika diperlukan, dilakukan
paling awal, diikuti operasi perbaikan strabismus, dan terakhir perbaikan
posisi kelopak mata. . Pada suatu tinjauan 7% pasien menjalani dekompresi
orbital, 9% menjalani pembedahan strabismus, dan 13% pembedahan keopak
mata.2
c. Perubahan pola hidup
Beberapa tindakan pencegahan perlu dilakukan agar oftalmopati
graves tidak menjadi lebih berat. Kontrol penyakit tiroid merupakan langkah
pertama, dan kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan. Pada suatu penelitian
yang dilakukan oleh Krassas dan Wiersinga, terdapat hubungan yang positif
antara merokok dan penyakit tiroid autoimun sehingga penghentian kebiasaan
merokok sangat penting dalam membantu penanganan penyakit ini. 8 Pada
pasien

dengan

proptosis

juga

sebaiknya

kornea

diproteksi

dengan

poenggunaan kacamata atau tetes mata (artificial tears) agar kornea selalu
basah.
Selain itu pasien dapat dianjurkan melakukan hal-hal di bawah ini
untuk mengurangi keluhan mata merah, lakrimasi, fotofobia:
Kompres dingin pada mata saat pagi hari
Tidur dengan bantal yang lebih tinggi
Kelopak mata diplester sewaktu tidur
Penggunaan kacamata hitam
G. Prognosis
Prognosis dari oftalmopati graves dipengaruhi oleh beberapa faktor.
Usia salah satu faktor yang dapat mempengaruhi. Anak-anak dan remaja
umumnya memiliki penyakit yang ringan tanpa cacat yang bermakna sampai
batas waktu yang lama. Pada orang dewasa, manifestasinya sedang sampai
16

berat dan lebih sering menyebabkan perubahan struktur karena gangguan


fungsional. Diagnosis yang ditegakkan secara lebih dini diikuti intervensi dini
terhadap perkembangan proses penyakit dan mengontrol perubahan jaringan
lunak dapat mengurangi morbiditas penyakit dan mempengaruhi prognosis
dalam jangka waktu yang lama.2

Daftar Pustaka
1. Rajat M., Weis E. 2012. Thyroid Associated Orbitopathy. Indian J Ophtalmol.
2012;60(2): 89-93
2. Lubis, Rodiah R. 2009. Graves Ophthalmopaty. Departemen Ilmu Kesehatan
Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Medan
3. Bathley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, Jacobsen SJ, Ilstrup DM, Garrity JA.
The incidence of Grave Ophthalmopathy in Olmsted Country, Minnesota. Am
J Ophthalmol. 1995;120:511-7.
4. Vaughan D, Asbury T, Riordan-Eva P. 1989. General Ophthalmology. United
States of America. Prentice-Hall International, Inc.
5. Edsel Ing. dan Hampton Roy,. Thyroid-Associated

Orbitopathy.

www.emedicine.medscape.com diakses tanggal 16 November 2014

17

6. Tjokroprawiro A., Setiawan PB., Santoso D., Soegiarto G., 2007. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam FK Unair. Airlangga University Press: Surabaya.
7. Bartalena L., Tanda ML., Graves Ophthalmopathy. N Engl J Med.
2009;360:994-1001.
8. Krassas GE., Wiersinga W., Smoking and autoimmune thyroid disease:The
plot thickens. Eur J Endokrinol. 2006;154:777-80
9. Nurwasis dkk. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi RSU dr Soetomo Edisi
III. Bagian SMF Ilmu Penyakit Mata: Surabaya
10. Khurana, AK. 2007. Comprehensive Ophthalmology 4th edition. New Age
International Ltd: New Delhi
11. Ilyas, Sidharta. 2007. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia: Jakarta
12. Bahn, Rebecca S. Mechanism of Disease Graves Ophthalmopathy. N Engl J

Med. 2010;362:726-38.

18