Graves Ophthalmopathy
Disusun Oleh:
Nur Amalina Ratnaningsih 09711091
Pembimbing:
dr. Toto Agustianto, Sp.M
KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
RSUD dr. SOEDONO MADIUN
2014
OFTALMOPATI GRAVE
A. Definisi
produksi
D. Diagnosis
1. Gejala dan Tanda
Gejala
Pasien biasa mengeluhkan rasa nyeri dan tidak nyaman pada mata,
nyeri ini dapat terjadi pada satu atau kedua mata. Rasa nyeri ini dikeluhkan
pada sekitar 30% pasien dengan oftalmopati Grave. Nyeri dapat terjadi karena
pembengkakan orbita yang menekan saraf di sekitar bola mata sehingga
menimbulakn sensasi nyeri. Gejala lain yaitu penglihatan kabur pada 75%
pasien, diplopia (penglihatan ganda) 17,5% pasien, lakrimasi dan fotofobia
pada 15-20% pasien.2 Selain itu pasien juga menyampaikan bahwa bola
matanya lebih menonjol keluar dibandingkan sebelumnya (mata membelalak)
dan mata terasa kering.
Keluhan lain yang terjadi pada pasien hipertiroid juga dapat dikeluhkan
oleh pasien seperti jantung berdebar-debar, mudah berkeringat, tidak tahan
terhadap panas, kelemahan otot, gemetar, penurunan berat badan, dan
munculnya gondok. Keluhan ektraokuler ini dapat menjadi petunjuk bahwa
keluhan yang dirasakan pasien di mata adalah akibat proses sistemik.5
Tanda
a. Proptosis
Proptosis adalah penonjolan bola mata ke luar atau dapat disebut
eksoftalmus. Proptosis terjadi pada 90-98% pasien dengan OG.1 Proptosis
pada OG biasanya bilateral namun mungkin juga asimetris. Proptosis yang
dihubungkan dengan penyakit tiroid ditandai dengan retraksi kelopak mata,
dimana hal ini dapat menjadi pembeda dengan proptosis yang terjadi karena
penyebab lainnya.4 Proptosis terjadi karena isi orbita dikurung oleh tulang
orbita, bila terjadi penambahan massa orbita maka dekompresi hanya dapat
terjadi ke arah depan.5
b. Retraksi kelopak mata
Retraksi kelopak mata bagian atas sering merupakan tanda terjadinya
TAO. Retraksi kelopak mata terjadi akibat beberapa faktor, diantaranya
peningkatan stimulasi simpatik dari otot Mullers, kontraksi otot levator
sehingga terjadi pemendekan fungsional otot levator, bekas luka diantara fasia
glandula lakrimalis dan otot levator sehingga memberikan gambaran khas
berupa kilauan temporal (lateral flare) dimana sklera lebih banyak terlihat di
sisi temporal.
c. Lagoftalmus
Lagoftalmus adalah kelainan pada mata berupa kelopak mata tidak
dapat menutup dengan sempurna. Lagoftalmus terjadi karena proptosis dan
retraksi kelopak mata.4 Mata yang tidak dapat tertutup dengan sempurna dapat
mengakibatkan mata bagian depan terpapar oleh udara, sedangkan proses
penggantian tears film oleh kelopak mata juga terganggu. Akibatnya kornea
mata menjadi kering dan mudah terjadi infeksi seperti konjungtivitis dan
keratitis.
d. Diplopia
Diplopia adalah penglihatan ganda. Diplopia selalu dimulai dari
tatapan lapang pandang atas karena infiltrasi miopati menyerang otot rektus
inferior. Namun akhirnya semua otot ekstraokuler dapat terserang sehingga
diplopia dapat terjadi di lapang pandang manapun. 4 otot ekstraokuler dapat
membesar secara masif sehingga mempengaruhi pergerakan bola mata yang
juga dapar mengakibatkan diplopia.
e. Neuropati Optik
Prevalensi neuropati optik dengan kehilangan penglihatan pada pasien
OG kurang dari 5%.2 Pembesaran otot ekstraokuler pada apeks orbita selain
dapat mempengaruhi pergerakan bola mata juga dapat menekan saraf mata.
Penekanan saraf mata ini dapat mengakibatkan munculnya tanda berupa
gangguan persepsi warna, penurunan tajam penglihatan, dan jika dibiarkan
dapat mengakibatkan kebutaan.4
2. Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
Pada pemeriksaan vital sign dapat ditemukan takikardi karena
stimulasi saraf simpatis, tekanan darah dapat normal maupun meningkat, suhu
dapat normal maupun meningkat, frekuensi pernafasan dapat normal maupun
meningkat.
6
b. Pemeriksan sistemik
Pada pemeriksaan fisik sistemik harus dipastikan dulu kecurigaan
terhadap gangguan tiroid. Jika gangguan mata pada pasien berasal dari
penyakit graves maka ditemukan tanda-tanda sistemik seperti pretibial
mixedema dan clubbing finger. Selain itu munculnya gondok pada leher juga
dapat memperkuat diagnosis OG.
Sign
No sign or symptoms
10
Corneal involvement
Sight loss
11
Gambar 10. Potongan sagital eksoftalmus, pembesaran otot rektus medial dan
rektus lateral bilateral (diambil dari Graves Ophthalmopathy, NEJM)
12
melalui
13
Sebelah inferior oleh atap sinus maksilari. Tumor orbita terdiri dari primer
dan sekunder yang merupakan penyebaran dari struktur sekitarnya, atau
metastasase.5
Gejala klinis terdiri atas proptosis yang biasanya unilateral sesuai
tempat tumor menyerang. Proptosis kedepan adalah gambaran yang sering
dijumpai, berjalan bertahap dan tak nyeri dalam beberapa bulan atau tahun
(tumor jinak) atau cepat (lesi ganas). Nyeri orbital terlihat jelas pada
tumor ganas yang tumbuh cepat Pembengkakan kelopak mungkin jelas
pada pseudotumor, eksoftalmos endokrin atau fistula karotid-kavernosa.
Palpasi bisa menunjukkan massa yang menyebabkan distorsi kelopak atau
bola mata. Ketajaman penglihatan mungkin terganggu langsung akibat
terkenanya saraf optik atau retina, atau tak langsung akibat kerusakan
vaskuler. Saat dilakukan pemeriksaan CT scan terlihat lokasi massa tumor
orbita dan dapat membedakan apakah proptosis disebabkan oleh karena
pembesaran otot dan lemak seperti pada OG atau karena adanya tumor.
Pemeriksaan T3, T4 dan TSH juga pada kadar yang normal.
F. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
a. Glukokortikoid
Pasien dengan neuropati optik yang mengancam membutuhkan terapi
segera dengan glukokortikoid intravena atau oral dosis tinggi. Terapi inisial
menggunakan 1 g metilprednisolon intravena 3 hari bertutut-turut. Dosis
selanjutnya tergantung pada respon terapi. Jika tidak ada peningkatan setelah
1 sampai 2 minggu pasien dipertimbangkan dilakukan operasi dekompresi. 7
Sumber lain menyebutkan orbitopati fase akut biasanya dapat ditangani
dengan pengobatan oral. Dosis awal 1-1,5 mg/kgBB prednison. Dosis ini
dipertahankan selama 2 sampai 4 minggu sampai respon klinis dirasakan.
Dosis kemudian dikurangi secara bertahap (tapppering off) sesuai respon
klinis dari fungsi saraf optik.2
Sumber lain menyebutkan, bila proses penyakit bertambah berat
sehingga mata sukar untuk menutup dengan sempurna, pergerakan bola mata
14
terhambat, dan terlihat adanya ancaman terjadinya ulkus kornea dan gangguan
visus maka dapat diberikan Prednison 40-80 mg/hari atau Methylprednisolon
acetate 16-24 mg diberikan retrobulber.9
b. Penyekat saraf adrenergik
Obat dari golongan ini yang dipakai adalah tetes mata Guanetidin 5%.
Obat ini dapat mengurangi retraksi kelopak mata yang diakibatkan oleh aksi
yang berlebihan dari otot Mullers. Obat diteteskan 4x sehari.
c. Terapi lain
Suatu penelitian tidak menunjukkan keuntungan penggunaan analog
somatostatin (ocreotide dan lantreotide) untuk oftalmopati Graves. Siklosporin
meskipun menunjukkan bahwa obat ini tidak lebih efektif dari glukokortikoid
namun dapat membantu mengurangi dosis glukokortikoid.7 Penggunaan
kombinasi siklosporin dan glukokortikoid juga dilaporkan lebih unggul
dibandingkan penggunaan glukokortikoid tunggal.1
2. Nonmedikamentosa
a. Terapi radiasi
Dasar penelitian mengenai keuntungan pemakaian terapi radiasi untuk
oftalmopati graves sebenarnya terbatas, namun rasionalitas penggunaan terapi
ini berdasarkan pada efek antiinflamasi non spesifik dan sensitifitas limfosit di
orbita yang tinggi. Dengan kemajuan teknologi teknik ini tidak meningkatkan
resiko katarak atau keganasan namun dapat menimbulkan retinopati. Karena
adanya efek samping tersebut sehingga pada pasien diabetes mellitus
penggunaan terapi radiasi merupakan kontraindikasi relatif.1
b. Operasi
Sekitar 20% pasien dengan oftalmopati graves mengalami penanganan
bedah. Dari 20% pasien yang menjalani operasi tersebut, hanya 2,5% yang
membutuhkan semua tipe pembedahan. Pembedahan harus ditunda hingga
penyakit telah stabil kecuali jika intervensi darurat dibutuhkan untuk
mengembalikan
hilangnya
penglihatan
akibat
neuropati
kompresif.
15
dengan
proptosis
juga
sebaiknya
kornea
diproteksi
dengan
poenggunaan kacamata atau tetes mata (artificial tears) agar kornea selalu
basah.
Selain itu pasien dapat dianjurkan melakukan hal-hal di bawah ini
untuk mengurangi keluhan mata merah, lakrimasi, fotofobia:
Kompres dingin pada mata saat pagi hari
Tidur dengan bantal yang lebih tinggi
Kelopak mata diplester sewaktu tidur
Penggunaan kacamata hitam
G. Prognosis
Prognosis dari oftalmopati graves dipengaruhi oleh beberapa faktor.
Usia salah satu faktor yang dapat mempengaruhi. Anak-anak dan remaja
umumnya memiliki penyakit yang ringan tanpa cacat yang bermakna sampai
batas waktu yang lama. Pada orang dewasa, manifestasinya sedang sampai
16
Daftar Pustaka
1. Rajat M., Weis E. 2012. Thyroid Associated Orbitopathy. Indian J Ophtalmol.
2012;60(2): 89-93
2. Lubis, Rodiah R. 2009. Graves Ophthalmopaty. Departemen Ilmu Kesehatan
Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Medan
3. Bathley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, Jacobsen SJ, Ilstrup DM, Garrity JA.
The incidence of Grave Ophthalmopathy in Olmsted Country, Minnesota. Am
J Ophthalmol. 1995;120:511-7.
4. Vaughan D, Asbury T, Riordan-Eva P. 1989. General Ophthalmology. United
States of America. Prentice-Hall International, Inc.
5. Edsel Ing. dan Hampton Roy,. Thyroid-Associated
Orbitopathy.
17
6. Tjokroprawiro A., Setiawan PB., Santoso D., Soegiarto G., 2007. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam FK Unair. Airlangga University Press: Surabaya.
7. Bartalena L., Tanda ML., Graves Ophthalmopathy. N Engl J Med.
2009;360:994-1001.
8. Krassas GE., Wiersinga W., Smoking and autoimmune thyroid disease:The
plot thickens. Eur J Endokrinol. 2006;154:777-80
9. Nurwasis dkk. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi RSU dr Soetomo Edisi
III. Bagian SMF Ilmu Penyakit Mata: Surabaya
10. Khurana, AK. 2007. Comprehensive Ophthalmology 4th edition. New Age
International Ltd: New Delhi
11. Ilyas, Sidharta. 2007. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia: Jakarta
12. Bahn, Rebecca S. Mechanism of Disease Graves Ophthalmopathy. N Engl J
Med. 2010;362:726-38.
18