Anda di halaman 1dari 28

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Prolaps Organ Panggul


2.1.1 Definisi Prolaps Organ Panggul
Prolaps Organ Panggul (POP) atau disebut dengan prolaps urogenital adalah
turunnya organ pelvis (kandung kemih, uterus dan rektum) dari posisi anatomis
yang normal berupa penonjolan ke vagina keluar maupun penekanan dinding
vagina. (ACOG., 2007; Kuncharapu., 2010; Giarenis., 2014). POP terjadi
disebabkan karena disfungsi dari otot dasar panggul, ligamentum dan fascia. POP
menurut Bump, 1996 dibagi menjadi uterus (uterine prolapse) atau ujung vagina
(apical vaginal prolapse), vagina anterior (cystocele), atau vagina posterior
(rectocele) (Hagen S, 2011).

Gambar 2.1 Organ panggul normal dan tipe prolaps organ panggul.
(Womans Health Queensland., 2011)

Gambar 2.2 Tipe prolaps organ panggul sistokel dan rektokel (Womans Health
Queensland., 2011)
POP terjadi sekitar 30 50% pada wanita usia diatas 50 tahun dan
multipara (Tehrani., 2011; Filho., 2013). Berdasarkan pemeriksaan pelvis,
Women;s Health Initiavite study mendapatkan prevalensi POP 41,1% pada wanita
pascamenopause usia 60 tahun keats yang belum histerektomi (Kuncharapu.,
2010). Pada penelitian epidemiologi yang lebih besar didapatkan 6 8% wanita
yang melaporkan adanya rasa penonjolan dari vagina (Giarenis., 2014). Derajat

POP yang berat ditemukan pada wanita dengan usia yang lebih tua, yaitu, derajat I
(28 32,3%), derajat II (35 65,5%), dan derajat III (2 6%) (Tsikouras., 2009).
Walaupun etiologi POP kompleks dan multifaktorial, beberapa penelitian
potong lintang secara epidemiologi menunjukkan faktor risiko POP berdasarkan
demografi (usia, status pascamenopause), obstetri (paritas, persalinan pervaginam,
instrumentasi pervaginam), operasi daerah pelvis (histerektomi, operasi POP),
gangguan pencernaan (konstipasi kronik), gangguan jaringan penyokong (EhlersDanlos/Benign joint, hypermobility syndrome, Marfan syndrome). pola hidup
(obesitas, merokok, penyakit gangguan pernafasan, olahraga yang berlebihan),
genetik (riwayat keluarga, kulit putih). Penyebab tersering POP adalah persalinan
pervaginam, yang disebabkan adanya trauma pada otot levator ani. Adanya trauma
ini memberikan dampak klinis POP dua kali lipat (Giarenis., 2014) dan menurut
studi metanalisis persalinan pervaginam penyebab utama POP (Rotveit., 2014).
Selain persalinan pervaginam, faktor lain yang banyak menyebabkan POP
adalah menopause dimana terjadi defisiensi estrogen karena berhubungan dengan
usia lanjut. Lang dkk (2009) menemukan secara signifikan menurunnya serum
estrogen dan reseptor estrogen di ligametum sakrouterina dan kardinale pada
wanita premenopause dengan POP. Pada wanita menopause dan pascamenopause
reseptor estrogen bertambah berbanding terbalik dengan kadar serum estrogennya.
(Machin., 2011)

2.1.2 Anatomi Panggul Wanita

Kekuatan otot dasar panggul sangat bergantung dari kekuatan jaringan


penyambung (fasia endopelvis, ligamentum sakrouterina dan ligamentum
kardinale) dan persyarafan yang baik (Borello-France., 2007). Kerangka panggul
dibentuk oleh tulang sakrum, coccyx dan sepasang tulang panggul, yang menyatu
dibagian depan membentuk simfisis pubis.

Gambar 2.3 Tulang - tulang panggul beserta ligamen (Barber., 2005)


Sakrum dan coccyx merupakan vetebra coccygeal. Kedua vertebra ini
bergabung

melalui

artikulasi

simfisial

(sendi

sakrokoksigeal),

yang

memungkinkan beberapa gerakan. Pada saat wanita berdiri, spina iliaka anterior
superior (SIAS) dan tepi depan simfisis pubis berada pada bidang vertikal.

Gambar 2.4 Orientasi tulang-tulang panggul saat posisi berdiri (Barber, 2005).
Sebagai konsekuensi, pintu atas panggul miring ke arah anterior dan
ramus ischiopubis dan hiatus genitalis sejajar dengan tanah. Pada posisi tegak,
lengkungan tulang pintu atas panggul berada dalam bidang mendekati vertikal.
Pada arah ini, tekanan di dalam abdomen dan panggul lebih mengarah ke tulang
-tulang panggul dan bukan ke otot-otot atau fasia endopelvic. Otot-otot skeletal
dasar panggul meliputi otot-otot levator ani, koksigeus, sfingter ani eksternus,
sfingter uretra, dan otot perineum dalam dan superfisial. Otot-otot dasar panggul,
khususnya otot-otot levator ani, memiliki peran penting dalam menyokong organorgan panggul. Selain itu, otot-otot levator ani berperan juga pada saat buang air
kecil (BAK), buang air besar (BAB) dan aktivitas seksual.
Pubococcygeus berawal dari ramus pubis posterior inferior dan
berakhir pada organ viseral bagian tengah dan anococcygeal raphe. Puborectalis
juga berawal dari tulang pubis, tetapi serabut-serabutnya mengarah ke posterior
dan membentuk sebuah lembaran yang mengelilingi vagina, rektum, dan badan

perineum, membentuk sudut anorektal dan penutup hiatus urogenitalis.


Iliococcygeus berawal dari arcus tendineus levator ani (ATLA), yang merupakan
sebuah penebalan berbentuk garis dari fasia yang menutupi obturator internus dari
spina ischiaka ke permukaan posterior dari ramus pubis superior ipsilateral. Otot
ini berakhir pada garis tengah sampai anococcygeal raphe. Celah antara otot-otot
levator ani.
Kompleks

otot-otot

levator

ani

terdiri

dari

pubococcygeus

(puboviseral), puborectalis, dan iliococcygeus, dimana terdapat uretra, vagina,


dan rektum disebut dengan hiatus urogenitalis. Penggabungan otot-otot levator
ani pada garis tengah disebut dengan levator plate.

Gambar 2.5 Ilustrasi otot-otot dasar panggul. (Barber, 2005)


Sistem penyokong organ panggul terdiri dari fasia endopelvis, otot levator ani
(puborektalis, pubokoksigeus dan iliokoksigeus), badan perineum atau perineal
body (Lee., 2009).
Pada wanita normal dengan posisi berdiri, letak uretra, dua pertiga atas
vagina dan rektum berada dalam aksis horizontal, terutama saat adanya tekanan

10

pada dasar panggul seperti saat persalinan kala II, atau peningkatan tekanan intraabdominal. Lempeng levator (Levator plate) yang dibentuk oleh otot
pubokoksigeus dan otot iliokoksigeus, terletak paralel terhadap organ-organ
tersebut dan berfungsi menarik rektum, vagina dan uretra ke anterior dan sebagai
penyokong utama organ panggul. Trauma terhadap otot levator ani merupakan
awal dari mekanisme terjadinya prolaps uterus (Freeman, 2013).
Tulang dan jaringan ikat merupakan struktur utama panggul. Jaringan
ikat dapat berupa ligamentum dan fasia. DeLancey membagi dasar panggul atas 3
level yaitu:
1. Jaringan penyokong panggul proksimal (De Lancey I)
Level I ini merupakan aksis vertikal atas, yang menghubungkan
apeks vagina dan serviks pada dinding panggul. Level I terdiri atas
komplek ligamentum sakrouterina, ligamentum kardinale dan fasia
puboservikal. Kerusakan pada penyokong ini menyebabkan
penurunan apeks vagina, uterus, prolaps puncak vagina dan
enterokel.
2. Jaringan penyokong panggul tengah (De Lancey II)
Level II berlokasi pada mid-vagina, merupakan aksis horisontal dan
tersusun dari ligamentum pubouretra, hubungan jaringan ikat fasia
endopelvis dengan arkus tendinea fasia panggul serta superior fasia
dengan otot levator ani. Jaringan penyokong panggul tengah
berjalan dari spina iskhiadika ke aspek posterior tulang pubis, yang
menyokong vesika urinaria, dua pertiga atas vagina dan rektum.

11

Ligamentum pubouretra berasal dari ujung bawah permukaan


posterior simfisis pubis dan meluas seperti kipas ke medial yaitu ke
mid-uretra dan ke lateral ke dalam otot pubokoksigeus dan dinding
vagina. Arkus tendinea fasia panggul merupakan ligamentum
horizontal yang berasal dari superior ligamentum pubouretra pada
simfisis

pubis

dan

meluas

ke

spina

iskhiadika.

Vagina

dipertahankan pada fasia pelvis arkus tendinea oleh fasianya.


Kerusakan pada penyokong mid-pelvis ini menyebabkan sistokel.
3. Jaringan penyokong panggul distal (De Lancey III)
Level III ini merupakan aksis vertikal bawah, yaitu vagina dan
uretra dipertahankan pada posisinya oleh fasia endopelvis yang
menghubungkan arkus tendinea fasia panggul dengan fasia medial
otot levator ani (ligamentum uretra eksternal). Otot levator ani
(pubokoksigeus dan iliokoksigeus), membran perineum dan
perineal body menyusun diafragma penyokong yang menaikkan
organ-organ ini. Jaringan penyokong panggul distal berjalan tegak
lurus dengan bidang hiatus levator, segitiga urogenital dan anal ikut
serta menyokong orientasi vertikal sepertiga bawah vagina, uretra
dan anal kanal. Ligamentum uretra eksternal mempertahankan
meatus uretra eksternal pada permukaan anterior ramus pubis
desenden. Ligamentum ini meluas ke atas menuju klitoris dan ke
bawah menuju ligamentum pubouretra.

12

Gambar 2.6 Ilustrasi axis vagina normal (Ewies dkk., 2006)


2.1.3 Faktor risiko prolaps organ panggul
Beberapa faktor risiko yang meningkatkan kejadian POP. Secara garis
besarnya faktor risiko dapat dikelompokkan menjadi 2 yaitu faktor risiko yang
sudah pasti meningkatkan kejadian POP dan faktor risiko yang berpotensi
menyebabkan POP.
Tabel 2.1 Faktor risiko prolaps organ panggul.
Faktor Risiko Pasti

1. Persalinan Pervaginam
2. Peningkatan Usia
3. Obesitas

Faktor Risiko Potensial


1. Faktor obstetri

Kehamilan (terlepas dari cara


persalinannya)

Persalinan forsep

Perpanjangan pada kala 2 persalinan

Melahirkan pertama pada usia yang masih


muda

Melahirkan bayi dengan berat > 4500 gram

2. Bentuk dan kecenderungan tulang panggul


3. Riwayat POP dalam keluarga
4. Ras dan etnis

13

5. Pekerja berat
6. Konstipasi
7. Gangguan jaringan ikat

2.1.4 Gejala klinis prolaps organ panggul

Perempuan dengan POP akan mengalami lebih dari satu gejala.


Prevalensi simptomatik POP dilaporkan sekitar 3 28% (Braekken., 2010).
Gejala yang timbul digambarkan dengan adanya rasa menonjol atau terasa berat
seketika didalam vagina, perasaan tertekan pada daerah panggul, serta keluhan
lain termasuk keluhan pada kandung kemih dan perut. Beberapa kasus POP
menunjukkan keluhan gangguan berkemih jika karena sistokel, konstipasi jika
rektokel dan dispareunia serta vagina yang kering jika prolaps uterus pada wanita
pascamenopause. Gejala gejala ini menurunkan kualitas hidup seorang wanita
dengan POP (Lee., 2009; Braekken., 2010; Kuncharapu., 2010).
Tabel 2.2 Gejala klinis wanita dengan POP.
Vagina

Adanya perasaan penonjolan dan penurunan organ panggul

Rasa berat dan tekanan di daerah vagina

Saluran kencing

Inkontinensia urin

Sering kencing

Tidak bisa menahan kencing

Kelemahan dan pemanjangan aliran kencing

14

Rasa tidak tuntas saat kencing

Retensio urin

Saluran pencernaan

Inkontinensia flatus dan feses yang lembek atau cair

Rasa tidak tuntas saat BAB

Peneranan selama BAB

Evakuasi manual selama BAB

Sensasi obstruksi selama defekasi

Seksual

Dispareunia

2.1.5 Standarisasi stadium prolaps uterus berdasarkan klasifikasi Pelvic


Organ Prolapse Quantification (POP-Q)
The International Continence Society, The American Urogynecologic
Society, dan The Society of Gynecologic Surgeons (1996), telah menyepakati
bahwa, Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) sebagai suatu sistem
terstandarisasi untuk mendiskripsikan prolaps uterus (Chen, 2007; Schorge dkk.,
2012). Stadium beratnya prolaps uterus diukur dalam sentimeter dengan himen
sebagai titik pandang. Titik di proksimal himen diperhitungkan negatif (misal -3),
di distal himen diperhitungkan positif (misal +3), dan titik setinggi himen
merupakan 0 cm. Sistem POP-Q terdiri dari 6 titik penting.

15

Gambar 2.7 Standarisasi stadium prolaps uterus berdasarkan klasifikasi POP-Q.


Diagram ini menunjukkan posisi anatomi POP-Q termasuk enam tempat yang
meliputi kompartemen anterior (Aa, Ba), pertengahan (C, D), dan posterior (Ap,
Bp) dengan hiatus genitalia (gh), perineal body (pb), dan panjang vagina secara
keseluruhan (tvl)

POP-Q adalah hasil adaptasi dari sistem Baden dan Walker dengan
mengukur 9 tempat untuk membentuk sebuah profil vagina. Titik pandangnya
adalah himen dan pengukurannya dalam sentimeter ditentukan dengan ketegangan
maksimal. Dipilihnya himen sebagai titik pandang karena pengukuran dari himen
lebih tepat dibandingkan dengan pengukuran dari introitus. Pengukuran dalam
sentimeter ke dalam vagina digambarkan dengan nilai negatif, atau jika prolaps
meluas ke luar cincin himen, digambarkan dengan bilangan positif (Schorge dkk.,
2012).

16

Gambar 2.8 Skema POP-Q (Schorge., 2012).


Dua titik yang berbeda diukur di anterior, apikal, dan posterior vagina
dan juga pada perineum. Titik pertama pada dinding anterior vagina (titik Aa)
adalah 3 cm di sebelah proksimal meatus uretra eksterna dan titik kedua (titik Ba)
adalah titik yang mewakili sebagian besar bagian dinding anterior vagina. Titik
pertama pada dinding posterior (titik Ap) adalah 3 cm di sebelah proksimal dari
himen posterior dan titik kedua (titik Bp) mewakili sebagian besar dinding
posterior vagina. Penurunan serviks (titik C) dan forniks posterior (titik D) diukur
dari himen. Jika telah dilakukan histerektomi total, hanya penurunan vaginal cuff
yang diukur. Pada perineum, dilakukan pengukuran titik tengah dari jarak antara
meatus uretra eksterna dengan himen posterior, yang diistilahkan dengan hiatus
genitalia (gh), dan diukur juga titik tengah dari jarak antara himen posterior
dengan pembukaan mid-anal yang diistilahkan dengan perineal body (pb).
Panjang vagina (tvl) diukur dengan prolaps reduced dan hanya diukur pada
keadaan relaksasi. Kesembilan ukuran tersebut dapat ditulis dalam sebuah stadium

17

dan untuk menyederhanakan serta mendeskripsikan hasil yang didapat maka


populasi kemudian dikelompokkan kedalam stadium 0-4. Sistem klasifikasi POPQ sudah divalidasi dan dapat digunakan sebagai standar pemeriksaan prolaps
uterus (Chen, 2007; Schorge dkk., 2012).
Tabel 2.3 Stadium prolaps organ panggul (Chen, 2007; Schorge dkk., 2012).
Stadium 0

Tidak terlihat adanya prolaps. Titik Aa, Ap, Ba, Bp semuanya -3


cm dan titik C antara panjang vagina secara keseluruhan (TVL)

Stadium I
Stadium II

dan (TVL -2) cm


Bagian yang paling distal dari prolaps > 1 cm di atas himen
Bagian yang paling distal dari prolaps 1 cm di bagian

Stadium III

proksimal atau distal terhadap himen


Bagian yang paling distal dari prolaps > 1 cm di bagian bawah
himen, namun tidak lebih dari 2 cm dibandingkan dengan

Stadium IV

panjang vagina secara keseluruhan


Eversi vagina komplit sampai dengan hampir komplit. Bagian
yang paling distal dari prolaps mengalami protrusi sampai
(TVL -2) cm

Gambar 2.9 Stadium prolaps uterus (Chen, 2007; Schorge dkk., 2012)

18

2.2 Metode Skrining POP


Skrining POP menjadi hal yang penting dalam menunjang upaya
pencegahan POP. Dengan skrining yang akurat maka pencegahan dapat dilakukan
lebih dini dan tepat. Konsensus metode skrining sampai saat ini belum ada yang
baku menurut WHO (WHO., 1989). Metode yang disarankan dari WHO meliputi
empat pertanyaan, yaitu: 1. Apakah anda merasakan penonjolan pada vagina ? 2.
Apakah anda merasa ada yang membebani ? 3. Apakah anda merasa tidak nyaman
BAB ? 4. Apakah anda perlu memanipulasi BAB atau BAK ? Adapun metode
lain yaitu: oleh Tehrani dkk (2011) dengan Pelvic Organ Prolapse Simple
Screening Inventory (POPSSI). Metode ini memiliki sensitivitas 45,5% dan
spesifisitas 87,4% dapat mengidentifikasi POP pada populasi umum. Tegerstedt
dkk (2005) melakukan metode skrining dimana sensitivitasnya 66,5% pada
pupolasi umum dengan pertanyaan skrining yang memberikan nilai valid tinggi
mengenai penonjolan vagina. Lukacz dkk (2005) pertanyaan skrining dengan
validitas tinggi berkaitan sensasi adanya sesuatu yang keluar dari vagina. Dengan
metode skrining ini dapat meningkatkan kewaspadaan terhadap POP.

2.3 Upaya Pencegahan POP


Kebutuhan akan pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan disfungsi
otot dasar panggul meningkat seturut dengan bertambahnya usia harapan hidup
pada wanita. Upaya pencegahan terjadinya POP menjadi hal yang terbaik karena
biaya rekonstruksi menurut beberapa penelitian sangat mahal dan tidak menutup

19

kemungkinan akan berulang kejadian POP, serta memerlukan tenaga ahli yang
profesional.
Faktor etiologi utama terjadinya POP diduga kuat karena persalinan
pervaginam yang menciderai otot dasar panggul serta trauma neuropatik melalui
peregangan yang maksimal baik saat mengandung dan melahirkan (Jelovsek.,
2007; Lee., 2009; Braekken., 2010; Freeman., 2013; Giarenis., 2014; Rortveit.,
2014). Sebuah Family Planning Study tahun 1997, dengan mengikuti perjalanan
17.000 wanita selama 17 tahun, didapatkan wanita yang melahirkan satu anak
memiliki risiko empat kali menderita POP, wanita dengan dua anak risiko menjadi
delapan kali dan tiga anak menjadi sepuluh kali menderita POP, sehingga upaya
pencegahan dengan merencanakan sectio cesarean menjadi salah satu upaya yang
dapat ditempuh, walaupun masih menuai kontroversi (Machin., 2011; Ecker.,
2013).
Pada penelitian Swift., dkk (2005) menyatakan bahwa obesitas dengan
BMI > 25 memiliki risiko dua kali terjadinya POP karena menyebabkan
peningkatan tekanan intrabdominal sehingga menyebabkan disfungsi otot dasar
panggul. Wanita dengan overweight Indeks Massa Tubuh (IMT) 25 20 kg/m2
memiliki risiko 2,5 kali menderita POP serta wanita dengan obese IMT > 30
kg/m2 memiliki risiko 2,56 kali menderita POP (Jelovsek., 2007; Greer., 2008).
Angka ini sama dengan risiko peningkatan tindakan operasi POP. Upaya
menurunkan berat badan dan menjalani pola hidup sehat, menghindari
mengangkat benda benda berat dan mencegah konstipasi merupakan upaya
pencegahan POP yang semuanya bertujuan mengurangi tekanan pada otot dasar

20

panggul (Braekken., 2010). Upaya lain yang dapat dilakukan adalah dengan
latihan otot dasar panggul dengan senam Kegel dan menggunakan hormone
replacement therapy (HRT) / terapi sulih hormon.

2.3.1 Latihan otot dasar panggul


Latihan otot dasar panggul merupakan salah satu upaya pencegahan yang
berisiko rendah dan biaya murah, sehingga direkomendasikan. Adapun jenis
latihannya adalah senam Kegel, yang diperkenalkan pertama kali oleh Arnold
Kegel tahun 1948. (Schorge., 2012; Filho., 2013). Tujuan latihan otot dasar
panggul ini adalah meningkatkan resistensi / kekuatan otot dasar panggul,
mencegah terjadinya POP, mengurangi gejala gangguan berkemih dan mencegah
atau mengurangi kebutuhan akan tindakan operasi (Hagen S., 2011). Keberhasilan
latihan ini sangat tergantung dari motivasi tiap individu dan dukungan dari tim
rehabilitasi.
Pada beberapa pusat penelitian randomised control trials (RCTs) pada
wanita prolaps stadium I III dengan latihan otot dasar panggul one-to-one
selama 16 minggu sampai 6 bulan menunjukkan hasil yang positif memberikan
perbaikan gejala dan stadium POP-Q sekitar 19 27% (Braekken., 2010).
Penilaian kemajuan latihan otot dasar panggul ini dinilai melalui ultrasonografi
dan disimpulkan terjadi peningkatan volume otot, berkurangnya hiatus otot
levator ani dan meningkatnya resting position rektum dan kandung kemih.
Latihan dasar otot panggul dapat memperbaiki derajat prolaps dan mengurangi
keluhan POP (penonjolan vagina dan perasaan berat) (Braekken., 2010).

21

Mouritsen (2005) dengan kelompok studinya memperkirakan sekitar 90.000 wnita


di Amerika dapat terhindar dari disfungsi otot dasar panggul dengan angka
prevalensinya 25% dengan keluhan utama berupa penonjolan vagina dan rasa
berat di vagina. Menurut Cochrane review tahun 2011 menyimpulkan adanya
bukti kuat sebesar 17% latihan otot dasar panggul memberikan hasil positif dalam
pencegahan dan memperbaiki gejala POP (Hagen S., 2011).

2.3.1.1 Tehnik latihan otot dasar panggul Kegel / Kegel Exercise


Latihan otot dasar panggul pertama kali dikembangkan tahun 1948 oleh
Dr. Arnold Kegel untuk perbedaan kekuatan kontraksi otot dasar panggul sesudah
mengatasi stres inkontinensia, dapat digunakan untuk menguatkan otot dasar
panggul. Latihan tersebut berupa latihan otot dasar panggul otot levator ani yang
bekerja dibawah kontrol yang selanjutnya dikenal sebagai Kegel exercise. Latihan
ini berhubungan dengan berbagai perubahan yang terjadi pada kekuatan otot dasar
panggul seperti sphincter uretra. Proses ini meningkatkan tekanan atau tahanan
untuk menutup uretra sehingga dapat mencegah pengeluaran urin di luar kontrol.
Keistimewaan latihan ini adalah sangat mudah, tidak memerlukan ruang yang
luas, dapat dilakukan dalam berbagai posisi, saat perjalanan, bekerja atau istirahat
(IUGA., 2011; Filho., 2013).

22

Gambar 2.10 Keuntungan senam Kegel.


Cara melakukan senam Kegel mudah dan dapat dilakukan dalam berbagai
posisi baik terlentang, duduk atau berdiri dan di tempat manapun. Apabila
dilakukan dengan posisi berdiri maka berdirilah dengan tegap, tulang punggung
lurus dan jaga bahu tidak lunglai. Jika melakukan dengan posisi terlentang,
berbaringlah dalam posisi yang rileks, letakkan tangan dilantai, pastikan pikiran
dalam keadaan santai. Cara melakukan senamnya persis saat menahan air seni dan
menahan buang angin pada waktu bersamaan. Fokuskan pikiran pada area vagina
dan anus lalu rapatkan/jepit, tahan selama 5 detik lalu lepaskan sambil membuang
nafas. Lakukan hal tersebut berulang ulang dengan frekuensi lama menahan
semakin ditingkatkan hingga 10 detik. Awali dengan frekuensi latihan kecil, yaitu
dua kali seminggu dengan tiga kali tiap harinya, sebanyak 3 set dengan 8 12x
kontraksi setiap seri. Semakin rutin melakukan senam Kegel, maka semakin cepat
dirasakan manfaatnya (IUGA., 2011).
Kegel exercise sering dikombinasi dengan teknik biofeedback dengan tujuan
untuk memperoleh hasil yang lebih baik. Teknik biofeedback dapat merubah suatu

23

kejadian kedalam bentuk signal visual ataupun auditori kemudian signal ini
dikembalikan kepada pasien. Dengan teknik biofeedback pasien dapat belajar
bagaimana cara memanipulasi dan mengembalikan pada keadaan fisiologis dalam
tubuhnya sendiri. Tingkat keberhasilan latihan otot dasar panggul berbeda-beda
antara 40 sampai 90% (Braekken., 2010).

Gambar 2.11 Alat Biofeedback

2.3.2 Hormone replacement therapy (Terapi sulih hormon)


Hormone replacement therapy (HRT) adalah suatu terapi yang umumnya
diberikan pada pasien yang sudah menopause dengan keluhan gejala menopause.
Disisi lain menurut Ismail Sl dkk (2010) penggunaan HRT dapat diberikan
sebagai upaya pencegahan POP, karena POP erat hubungannya dengan atrofi
urogenital, sehingga memungkinkan estrogen dan konjugasinya digunakan untuk
memperbaiki dan menguatkan ligamen, otot dan mukosa dari vagina.
Gejala menopause seperti: Hot flushes, keringat malam hari, kekeringan
vagina, menurunnya libido, Stress Urinary Incontinence, osteoporosis. Pada

24

pasien yang akan menggunakan terapi sulih hormon, terlebih dahulu dianjurkan
dilakukan pemeriksaan ginekologi dan melakukan pap smear, serta pemeriksaan
USG payudara dan mammografi (Baziad A., 2008)
Kontraindikasi terapi sulih hormon (Smith., 2010) :
1. Kanker payudara atau riwayat kanker payudara
2. Kanker endometrium
3. Perdarahan pervaginam yang belum diketahui sebabnya.
4. Hipertensi
5. Kerusakan hati / Cirrhosis
6. Riwayat stroke
7. Tromboemboli, tromboflebitis aktif.
8. Hiperlipidemia herediter
9. Meningioma (untuk progesteron)
Terapi sulih hormon memerlukan perhatian terhadap beberapa hal berikut (Smith.,
2010) :
1. Hipertensi dengan / tanpa pengobatan
2. Migrain
3. Varises
4. DM
5. Obesitas
6. Tumor hati atau batu empedu
7. Mioma
8. Tumor jinak payudara dan ovarium

25

9. Endometriosis
10. Herpes gestational
11. Keganasan ovarium
12. Epilepsi
13. Anemia Sickle Cell
14. Asma bronkiale, MS, SLE, tetanus.

Kelebihan terapi sulih hormon:

1. Meminimalisasi kejadian patah tulang


2. Mengurangi risiko kanker colon / rectum

Kekurangan / risiko: 1. Meningkatkan kejadian stroke


2. Meningkatkan kejadian emboli / kekentalan darah
3. Meningkatkan kejadian serangan jantung
4. Meningkatkan kejadian kanker payudara
Prinsip dasar pemberian terapi sulih hormon adalah (Baziad A., 2008) :
1. Wanita yang masih memiliki uterus, pemberian estrogen harus selalu
disertai dengan progesteron dengan tujuan penambahan untuk mencegah
kanker endometrium.
2. Untuk wanita yang sudah tidak memiliki uterus, cukup hanya dengan
estrogen saja dan diberikan kontinu (tanpa jeda).
3. Pada wanita perimenopause yang masih haid dan masih menginginkan
haid, terapi diberikan sekuensial. Pada pemberian sekuensial, progesteron
harus diberikan 10 14 hari.

26

4. Pada wanita pescamenopause yang masih menginginkan haid, terapi


diberikan sekuensial. Apabila dengan sekuensial tidak terjadi haid, maka
pemberian diberikan secara kontinu saja.
5. Pada wanita pescamenopause yang tidak menginginkan haid, terapi dapat
diberikan kontinu.
6. Jenis estrogen yang digunakan adalah jenis alamiah (Estradiol, Estron dan
Estriol), jenis progesteron yang diberikan adalah yang mirip dengan
progeterogen alamiah.
7. Mulailah selalu dengan dosis rendah.
8. Pada wanita dengan gangguan libido, estrogen dapat dikombinasikan
dengan androgen, atau diberikan terapi sulih hormon yang salah satu
komponennya bersifat androgenik.
Cara pemberian HRT dapat dilakukan berbagai cara, yaitu (Baziad., 2008):
a. Pemberian secara oral.
Pemberian HRT yang paling dianjurkan adalah secara oeal. Sebaiknya
pemberian ini bersamaan saat makan atau perut tidak kosong. Makan akan
menstimilasi aktivitas empedu dan terjadi pengeluaran estradiol konjugasi
ke dalam empedu. Dari empedu estradiol konjugasi masuk ke usus untuk
dihidrolisis dan kemudian kembali lagi kedalam serum. Keuntungan
pemberian oral adalah estrigen dapat memicu sintesis HDL di hati dan
pemebntukan somatomedin yang berguna utnutk resorbsi kalsium di usus.
Kerugiannya dapat membebani hati dan memicu sintesis fator pembekuan
darah di hati. Efek samping tersering yaitu keluhan gastrointestinal.

27

b. Pemberian secara transdermal.


Dapat diberikan berupa plester / koyok atau berupa jel. Setiap plester
mengandung 50 100 mcg estradiol. Ditempelkan pada kulit dan diganti
tiap minggu. Pada wanita yang masih memiliki uterus digunakan yang
mengandung progesteron juga. Bagian kulit yang dapat ditempelkan yaitu:
daerah bokong atas dengan kondisi kulit bersih, kering dan tidak ada luka.
Untuk jel, dapat dioleskan pada bagian perut, paha atas, tangan dan bahu.
Jel digunakan setiap hari dan tunggu sekitar 2 menit sebelum mengenakan
baju. Pemberian transdermal tidak terjadi metabolisme di hati dn di usus
sehingga tidak membebani hati dan tidak menimbulkan keluhan
gastroinstestinal. Pemberian ini cocok untuk pasien dengan kelainan hati,
empedu, hipertensi atau DM.
c. Pemberian melalui semprot hidung.
Dosis pemberian yang dianjurkan adalah 300 mcg (2 kali semprot) per
hari. Satu kali semprot pada setiap lubang hidung. Digunakan pada waktu
sama setiap harinya. Setelah 2 sampai 3 kali pemakian tidak memberikan
hasil, maka dosis dapat dinaikkan menjadi 450 mcg (3 kali semprot) ayau
600 mcg (4 kali semprot). Progesteron yang diberikan 10 14 hari.
d. Pemberian dengan susuk (Implan).
Terapi dengan susuk tidak diminati karena memerlukan tindakan invasif,
sehingga jarang digunakan.
e. Pemberian pervaginam.

28

Pemberian dalam bentuk krim vagina mengandung estradiol maupun


estriol atau cincin vagina. Dapat dijumpai kadar estradiol yang tinggi
dalam serum karena estrogen tersebut diserap sangat cepat oleh mukosa
vagina. Kadarnya jauh lebih tinggi dibandingkan pemberian dengan oral
sehingga tetap memiliki efek sistemik. Pemberian krim dengan estriol,
tidak memiliki efek sistemik dan tidak perlu kombinasi dengan
progesteron.
f. Pemberian sublingual.
Pemberian melalui sublingual diperoleh kadar serum estradiol yang tinggi
akibat resorpsi yang sangat baik oleh mukosa sublingual.
g. Pemberian intramuskular.
Pemberian dalam bentuk depoestrogen lebih dianjurkan bagi wanita yang
tidak memiliki uterus.
Tabel 2.4 Jenis sediaan estrogen alamiah yang dianjurkan untuk HRT (Baziad.,
2008).

Tabel 2.5 Jenis sediaan progesteron yang dianjurkan untuk HRT (Baziad., 2008)

29

Efek samping terapi sulih hormon (Baziad A., 2008., Smith., 2010) :
1. Nyeri payudara, disebabkan dosis estrogen yang terlalu tinggi atau dosis
progesteron yang terlalu tinggi (jarang). Turunkan dosis estrogen dahulu,
apabila masih nyeri turunkan progesteron, apabila masih nyeri hentikan
pemberian. Berikan kalsium dan vitamin D3.
2. Peningkatan berat badan, bersifat sementara, apabila mengganggu dosis
progesteron dapat diturunkan dan melakukan olahraga.
3. Keputihan dan sakit kepala, disebabkan dosis estrogen yang terlalu tinggi,
menurunkan dosis, atau dosis estrogen tetap, tetapi dosis progesteron
dinaikkan.
4. Perdarahan. Keluhan tersering yang menyebabkan pasien tidak mau atau
memberhentikan penggunaannya. Pemberian sekuensial selalu terjadi
withdrawal bleeding (70 90%) merupakan hal normal, terkait dengan
progesteronnya. dengan menaikkan dosis progesteron perdarahan dapat
dicegah.
5. Penggunaan estrogen sistemik lebih dari 5 tahun dapat meningkatkan
risiko kanker payudara, sehingga evaluasi harus terus dilakukan.

30

Tabel 2.6 Preparat Estrogen dan Progestin.

31

Table 2.7 Preparat progesteron.


Rute Obat
Oral

Nama Dagang

Nama Generik

Dosis Tersedia

Apo-megestrol

Megestrol acetate

Gen-Medroxy

160 mg
Medroxyprogesterone 2.5 mg

Novo-Medrone

acetate

5 mg

Megace

Megestrol acetate

10 mg
40 mg

Micronor
Norlutate

Norethindrone
Norethindrone

160 mg
0.35 mg
5 mg

Prometrium

acetate
Micronized

100 mg

Provera

progesterone
Medroxyprogesterone 2.5 mg
acetate

40 mg

5 mg
10 mg

Tabel 2.8 Preparat estrogen vaginal.

32