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Revista Chilena de Neuropsicologa

ISSN: 0718-0551
editor@neurociencia.cl
Universidad de La Frontera
Chile

Molina Gonzlez, David; Bonilla Snchez, Rosario


Exploracin neuropsicolgica en un caso de sufrimiento fetal agudo: diagnstico e intervencin
Revista Chilena de Neuropsicologa, vol. 9, nm. 2, 2014, pp. 61-66
Universidad de La Frontera
Temuco, Chile

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=179331012004

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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

DOI: 10.5839/rcnp.2014.0902E.04

Rev. Chil. Neuropsicol. 9(E2): 61-66, 2014


www.neurociencia.cl

Caso clnico

Exploracin neuropsicolgica en un caso de sufrimiento fetal agudo:


diagnstico e intervencin
Neuropsychological exploration in a acute fetal distress case: diagnosis and intervention
David Molina Gonzlez 1 y Rosario Bonilla Snchez 2 *
1 Fundacin Universitaria Luis Amig. Medelln, Colombia.
2 Universidad Autnoma de Puebla. Puebla, Mxico.

Resumen
En el presente artculo se muestran los resultados del proceso de correccin de una nia de edad escolar que presento sufrimiento fetal agudo a los 6 meses de
gestacin. Se describe el proceso de evaluacin y la interpretacin de los resultados a la luz de la teora neuropsicolgica de Luria y la psicologa histrico-cultural
de Vigotsky. Se presenta la propuesta de un programa de correccin neuropsicolgica, el cual tiene como objetivo lograr un mejor funcionamiento de los
mecanismos de regulacin y control y de anlisis y sntesis espacial simultanea. Finalmente, se exponen y contrastan los resultados de la evaluacin aplicada
despus del programa de correccin con el estado inicial de la menor.
Palabras clave: sufrimiento fetal agudo, anoxia, anoxemia, hipoxia, bloques funcionales, reas prefrontales, rehabilitacin neuropsicolgica

Abstract
The present article shows the correction process result of a girl in school age who presents acute fetal distress at six month of gestation. Describes the evaluation
process and the result of the interpretation at the neuropsychology theory light of Luria and Vigotsky Historic-Cultural psychology. Present the proposal of a
Neuropsychological correction program, which has as objective achieved a better regulation and control and analysis and simultaneous spatial synthesis
mechanism operation. Finally, exposed and contrasts evaluation results applied after the correction program with the initial state of the minor.
Keywords: acute fetal distress, anoxia, anoxemia, hypoxia, functional blocks, prefrontal cortex, neuropsychological rehabilitation, neuropsychological correction

Introduccin
Durante el ciclo del desarrollo humano, ningn perodo est marcado por
cambios tan sustanciales como los nueve meses que median entre la concepcin y el nacimiento. En este corto espacio temporal se renen un
conjunto de factores que pueden afectar el neurodesarrollo y producir
problemas de salud en el feto y en su madre. Algunos problemas especficos y ciertas complicaciones mdico-obsttricas son determinantes para el
desarrollo en la primera infancia. Al respecto, tambin se constata la existencia de toda una serie de problemas que en ocasiones suelen pasar desapercibidos, al ser menos obvios, y manifestarse ms tardamente a modo
de importantes afectaciones cognitivas, intelectuales o en el estado general
de salud del nio. Lpez et al. (2008) demostraron mediante distintos
estudios clnicos, tanto retrospectivos como prospectivos, que muchos
nios con una amplia variedad de problemas en el desarrollo han sufrido

diversos riesgos y complicaciones perinatales. Segn estos autores, los nios


que han vivido complicaciones durante el perodo prenatal, durante el
parto, o bien en los primeros das del nacimiento, muestran un riesgo
considerable frente a trastornos fsicos, neuropsicolgicos, cognitivos y
comportamentales, que se ponen de manifiesto en toda una amplia gama de
alteraciones mdicas y psicolgicas en su desarrollo. Estas complicaciones
se pueden traducir, desde el punto de vista psicolgico, como alteraciones
cognitivas y comportamentales, de manera genrica, y muy en particular, en
problemas especficos del desarrollo y en la adquisicin de ciertas habilidades, por ejemplo en el clculo, lectura y motricidad. Por ello, el efecto de
ciertos eventos ocurridos a muy temprana edad puede marcar de manera
importante el desarrollo posterior, adems de relacionarse con trastornos y
sndromes complejos como autismo, esquizofrenia, dficits neurolgicos,
parlisis cerebral, etc. que, con toda seguridad, van a mermar la calidad de
vida, tanto de estas personas, como la de todos los que le rodean.

* Correspondencia: maria.bonilla@correo.buap.mx. Benemrita Universidad Autnoma de Puebla; 3 Ote. 403, Centro Histrico, C. P. 72000, Puebla,
Mxico. Telfono: (52) 222 2425 370.

Recibido: 29-08-2012. Revisin desde: 13-11-2012. Aceptado: 23-09-2013


ISSN 0718-4913 versin en lnea
Universidad de La Frontera

Molina & Bonilla. Rev. Chil. Neuropsicol. 9(2E): 61-66, 2014


Castelazo (2009) refiere que el peligro que ofrece el parto es ms
grande cuanto mayor edad intrauterina tenga el feto. Se ha demostrado que
el tejido ms sensible a la anoxia es el nervioso, y seala que diez minutos
de anoxemia completa o tiempos ms largos de anoxemia parcial causan en
l lesiones irreparables. Adems, se describe como lesiones caractersticas
isquemia y degeneracin lipoidea del tejido nervioso y se afirma que bastan
de seis a ocho minutos de isquemia para causar daos irreversibles. Debe
tenerse en cuenta que, aun cuando en general mayor es el dao cerebral
mientras ms dure o ms severa sea la anoxia, nunca puede preverse en un
caso particular cuando van a producirse las lesiones nerviosas. Las lesiones
cerebrales que alcanzan los centros bulbares directa o indirectamente,
acentan a su vez las perturbaciones en los aparatos circulatorio y respiratorio creadas por la anoxia poniendo en grave compromiso la vida del feto.
Los efectos de la anoxia sobre el encfalo pueden ser compatibles con la
vida intrauterina, pero pueden afectar el centro respiratorio y condicionar
apnea prolongada despus del nacimiento causando la muerte del recin
nacido. Cuando el producto logra salvarse despus de grados severos de
anoxemia, con frecuencia se presentan secuelas neurolgicas y deficiencias
cerebrales diversas.
Segn Ramrez y Novoa (2008), el pronstico del recin nacido asfctico se relaciona estrechamente con la gravedad de la encefalopata hipxico-isqumica. Globalmente, la encefalopata hipxico-isqumica leve
presenta buen pronstico, en la grave mal pronstico y en la moderada el
pronstico es incierto. En general, no se desarrollan secuelas neurolgicas
en la asfixia perinatal al menos que se presente clnica de encefalopata
hipxico-isqumica durante el periodo neonatal. Para aos posteriores,
tanto en los nios con antecedentes de asfixia como con hipoxia, persisten
ligeros o severos fallos neuropsicolgicos en funciones como motricidad,
memoria y procesos cognitivos que como consecuencia afectan el posterior
proceso de aprendizaje.
Narberhaus y Serraga (2004) sealan que en nios prematuros y con
dificultades en el parto se pueden observar dificultades visoespaciales,
visoperceptivas, motoras y de comprensin de lenguaje. En adolescentes de
este mismo grupo se reportan dificultades en los procesos de lecto-escritura
y calculo, concretamente en operaciones numricas y razonamiento matemtico. Por otro lado, estas dificultades tienden a disminuir con el tiempo, y el nio puede adquirir un porcentaje mayor en habilidades verbales.
En los estudios de Ruggia et al. (1979) se ha reportado que de cada
50 nios nacidos con sufrimiento fetal, solo 7 tienen secuelas importantes a
nivel cognitivo, en este punto nos podramos preguntar qu pasa con el
resto de nios con compromiso de tejidos cerebrales? La literatura reporta
que en el caso de estos nios los procesos de plasticidad neuronal logran
menguar el dao a nivel funcional de las estructuras cerebrales, propiciando
una reorganizacin funcional que evita patologas discapacitantes, de acuerdo con esto, es posible deducir que el resto de nios con secuelas cognitivas significativas tuvieron un proceso plstico de los tejidos cerebrales no
adecuado, por lo que no se dio una debida organizacin funcional.
Por otro lado, Ramrez y Novoa (2008) han concluido que ante un ligero episodio hipxico neonatal persiste fallo neurocognitivo que distorsiona el adecuado ritmo del proceso de escolarizacin de los pequeos, segn
estos autores las principales alteraciones se presentan en las regiones cerebrales ms jvenes (regiones frontales e hipocampo); la motricidad, memoria de trabajo, atencin sostenida y capacidades perceptuales visoespaciales
son vulnerables ante eventos de este tipo, ya sea con o sin dao neurolgico, en algunos casos con ligeros dficits subclnicos acentundose con la
edad.
Lo anterior nos lleva directamente a cuestionarnos acerca de cul es
el papel del neuropsiclogo con respecto a un deficiente proceso de plasticidad neuronal en los casos de nios con sufrimiento fetal agudo? La
respuesta a esta interrogante surge desde el primer contacto del neuropsiclogo con el paciente.
La neuropsicologa se dirige hacia el anlisis de los mecanismos
psicofisiolgicos de la actividad del sujeto. Cada accin se garantiza por una
serie de operaciones que corresponden al trabajo especializado de diversas
zonas cerebrales. Por tanto, el objetivo del neuropsiclogo es establecer el
estado funcional de los diferentes eslabones neuropsicolgicos y proponer
las estrategias de trabajo interventivo, todo con el fin de superar la inadecuada organizacin funcional consecuente a un proceso de plasticidad
neuronal insuficiente.
El anlisis neuropsicolgico se realiza con mtodos que se fundamentan en el conocimiento de las funciones psicolgicas superiores, de su
gnesis y su desarrollo, de su estructura mediatizada y de las regularidades
de su organizacin (Quintanar, Lpez, Cajal, Ordez, & Uribe, 2009). El
neuropsiclogo identifica los mecanismos cerebrales fuertes y dbiles de la
actividad psquica, la dominancia hemisfrica y el estado de la actividad

cerebral en general, esto es, la evaluacin neuropsicolgica es un proceso


estructural-dinmico donde se identifica la estructura de las dificultades y la
dinmica de las acciones alteradas.
El objetivo del presente trabajo es mostrar las aportaciones de la neuropsicologa en la evaluacin y diagnostico neuropsicolgico en el caso de
una menor con antecedentes de sufrimiento fetal agudo, as como, mostrar
los resultados obtenidos de la propuesta de correccin.

Caso Clnico
Se trata de FZ, una nia de 10 aos de edad, diestra, que fue canalizada para
evaluacin y diagnstico neuropsicolgico, debido a problemas de aprendizaje escolar. La madre de FZ indica que fue un embarazo de alto riesgo que
requiri especial control mdico. A los 6 meses de gestacin, se present la
ruptura prematura de las membranas del saco amnitico, por lo cual el
parto ocurri de manera prematura a los 7 meses de forma natural, debido a
lo anterior hubo sufrimiento fetal agudo durante un mes por falta de lquido, consecuentemente se administraron medicamentos para madurar los
pulmones del producto, los cuales se vieron afectados. Los padres reportan
que FZ olvida lo aprendido en un periodo corto de tiempo. En los ltimos
2 meses, previos a la evaluacin, han observado que presenta dificultades en
la comprensin de instrucciones, siendo necesario repetrselas constantemente para que las lleve a cabo. En la escritura presenta cambios e inversiones de letras, tiene problemas atencionales, tarda mucho tiempo haciendo sus tareas y necesita constante supervisin en su desempeo. Los padres
refieren que la nia es consciente de las dificultades que presenta, las cuales
han condicionado bajo rendimiento escolar con repercusin en la esfera de
la personalidad.

Instrumentos de evaluacin
Se utilizaron los siguientes instrumentos: evaluacin neuropsicolgica
infantil Puebla-Sevilla (Solovieva, Quintanar, & Len-Carrin, 2007),
protocolo de evaluacin de las funciones visuales y espaciales (no
publicado), protocolo para la evaluacin de las imgenes internas
(Quintanar & Solovieva, 2003), tareas de cancelacin del esquema
neuropsicolgico para la evaluacin de la atencin (Quintanar &
Solovieva, 2003), protocolo para la verificacin del xito escolar en la
escuela primaria (Quintanar & Solovieva, 2003), esquema de evaluacin del desarrollo intelectual (Solovieva & Quintanar, 2004) y batera de funciones ejecutivas (Flores-Lzaro, Ostrosky-Sols, & Lozano,
2008). Estos instrumentos han sido elaborados a partir de las metodologas realizadas por Luria para la evaluacin neuropsicolgica de los
diferentes componentes que configuran los sistemas funcionales complejos. Las reas evaluadas fueron la regulacin del tono cortical, el
anlisis y sntesis de los sonidos del lenguaje, la organizacin secuencial
de los movimientos (meloda cintica), la percepcin somato-sensorial,
el anlisis y sntesis espaciales, retencin audio verbal y visual, regulacin programacin y control de la actividad, la formacin de las imgenes objetales, el desarrollo del lenguaje, lectura, escritura y clculo.

Resultados de la evaluacin inicial


La evaluacin neuropsicolgica mostr un adecuado nivel funcional del
mecanismo de regulacin del tono cortical relacionado al primer bloque
funcional y de los mecanismos cinestsico, odo fonemtico, retencin
visual y retencin audio verbal, correspondientes al segundo bloque funcional. Por otro, lado se observ alteracin de los mecanismos de anlisis y
sntesis espacial simultnea y regulacin y control de la actividad, pertenecientes al segundo y tercer bloque, respectivamente.
En el desempeo de tareas de sntesis espacial simultnea en los planos material y perceptivo se observan distorsiones, rotacin y representaciones en espejo. Adems, dificultades para mantener la proporcin y la
profundidad de las imgenes. En dibujos por consigna, adems de los
errores mencionados, se observa la falta de atencin a los detalles de la
imagen y a sus caractersticas diferenciales, los dibujos fueron estereotipados y carentes de caractersticas esenciales, lo anterior se evidenci en la
realizacin de la tarea de dibujo de ocho animales (ver Figura 1), en los
cuales se pudo observar que, pese a que eran animales diferentes, en las
ejecuciones los dibujos comparten las mismas caractersticas, ejemplo en los
dibujos de oso y conejo. FZ mostr adems dificultad para la integracin y
organizacin de estmulos visuales en un todo. En el plano verbal, fue

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posible identificar dificultad para comprender estructuras lgico gramaticales complejas, con componente espacial (preposiciones) y cuasiespacial,
tales como: Hoy desayune despus de lavarme los dientes, Qu hice
primero?, Quin es el hermano del padre?.
En tareas que evalan el desempeo del tercer bloque funcional, FZ
evidenci adecuado nivel funcional de las reas premotoras que soportan la
organizacin secuencial de movimientos y acciones.
En la evaluacin de la corteza orbito-frontal, la cual participa en la
regulacin de las emociones, en las conductas afectivas y sociales, as como
en la toma de decisiones basadas en estados afectivos (Flores, 2006), FZ
presenta inadecuada regulacin de sus emociones y de sus conductas
afectivas, aunque la mayor parte del tiempo se present amable y dispuesta
a colaborar con los evaluadores.
En la evaluacin de la corteza fronto-medial la cual soporta procesos
de inhibicin, deteccin y solucin de conflictos, al igual que la regulacin y
el esfuerzo atencional (Flores, 2006), FZ evidenci dificultad para lograr el
control inhibitorio en tareas de conflicto, lo cual adems se asocia con
problemas en la regulacin y esfuerzo atencional, no obstante la nia puede
seguir reglas, aunque constantemente solicita retroalimentacin y repeticin
de la consigna dada, lo anterior evidencia dificultades en el mantenimiento
del foco atencional. Adems, evidenci dificultades para evaluar, detectar y
evitar selecciones de riesgo. Lo anterior se vio agravado por la dificultad
que presenta para crear las estrategias ptimas para organizar y realizar
actividades.
Segn los datos arrojados por la evaluacin neuropsicolgica, la alteracin ms significativa que presenta la menor es la relacionada con la
corteza prefrontal dorsolateral, la cual se relaciona con los procesos cognitivos ms complejos de la corteza prefrontal, como son las funciones
ejecutivas de planeacin, abstraccin, memoria de trabajo (memoria de
trabajo visual autodirigida, memoria de trabajo verbal-ordenamiento,
memoria de trabajo visoespacial-secuencial), fluidez (diseo y verbal),
solucin de problemas complejos, flexibilidad mental, generacin de hiptesis y estrategias de trabajo, seriacin y secuenciacin (Flores, 2006).
FZ no logra establecer estrategias de resolucin de problemas ni
verifica sus ejecuciones. Adems, las dificultades de memoria observadas
durante la evaluacin, se vieron agravadas por la inadecuada implementacin de estrategias para la evocacin y manipulacin de la informacin
(visual y verbal) almacenada previamente. Por otro lado, se le dificult
orientarse en el seno de los datos para posteriormente implementar estrategias de trabajo y llevar a cabo planes que le permitieran la adecuada resolucin de problemas de su rutina diaria, aunado a esto, sus dificultades para
generar hiptesis y la poca flexibilidad de pensamiento, tienen un efecto
sistmico negativo en la realizacin de actividades intelectuales complejas.
Tambin se le dificult anticipar acciones de forma secuenciada, establecer
un autocontrol, automonitoreo y correccin de las actividades realizadas.
Las caractersticas antes mencionadas se manifestaron a su vez en dificultades para la organizacin de la informacin, a la que no le atribuye sentido
mostrando reproducciones mecnicas y asociaciones verbales, estas ltimas
sugieren que en cierta medida logra captar el significado general del tema en
torno al cual giraba la tarea. Por otro lado, fue posible apreciar la presencia
de asociaciones colaterales en tareas de retencin verbal y de lenguaje
espontneo, constante prdida del objetivo de la tarea y latencias prolongadas.
En la evaluacin de la lectura, escritura y clculo FZ comprendi
adecuadamente sonidos, palabras, oraciones e instrucciones sencillas. Se
evidenci dificultad en la comprensin de rdenes y textos con estructura
lgico gramatical compleja. Accedi a la solucin de problemas aritmticos
sencillos apoyndose en el conteo de los dedos, no as a problemas ms
complejos. En tareas de escritura al dictado y espontnea (ver Figura 2)
present omisiones, intromisiones, contaminaciones y constantes errores
ortogrficos. Su lectura se caracteriz por ser lenta, sin pausas, sin entonacin y con poca prosodia. Aunque comprendi el sentido general de los
textos. Las caractersticas de los mecanismos psicofisiolgicos antes descritas, tienen una repercusin negativa en el desarrollo de la actividad intelectual de la menor.
En general, los resultados de la evaluacin neuropsicolgica mostraron un desarrollo funcional inadecuado de reas cerebrales prefrontales
dorsolaterales, prefrontales mediales y orbitales, las cuales son parte del
tercer bloque funcional, relacionado con el mecanismo psicofisiolgico
especfico de regulacin y control de la propia actividad (Luria, 1969, 1973),
as como el mecanismo de anlisis y sntesis espacial simultnea, relacionados con el trabajo de zonas terciarias de la tercera y segunda unidad funcional (Luria, 1969, 1973). Como efecto sistmico del inadecuado nivel funcional de los mecanismos identificados, FZ presentaba dificultades en el
desempeo de su actividad escolar.

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Figura 1. Ejecucin de tareas segn modelo. A. Modelo de casa y


ejecucin, tarea de copia de casa. B. Ejecucin, dibujo manecillas del reloj.
C. Dibujo de 8 animales.

Figura 2. Tarea de escritura. A. Escritura a la copia. B. Escritura al dictado.


C. Escritura espontnea.

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Tabla 1. Rutina de trabajo para las sesiones de correccin.
Actividad

Objetivo

Materiales

Saludo y actualizacin
de los eventos
relevantes ocurridos
en los das anteriores
(conversacin libre)

Estimular la
participacin activa de
la nia en una
conversacin y la
expresin de los
eventos importantes
ocurridos.
Fortalecer el rapport

Ninguno

Identificacin del
estado emocional del
da

Estimular la
identificacin y
expresin asertiva de
estados emocionales

Tarjetas con
emociones
representadas

Informar a la menor
sobre el plan de
actividades propuesto
para el da

Fomentar la
participacin activa de
la nia en el proceso
correctivo con el fin de
incrementar su
motivacin hacia el
trabajo

Ninguno

Realizacin de las
actividades

Objetivos propios de la
sesin

Propios de la sesin

Juego de mesa

Favorecer la motivacin
de la nia para el trabajo
correctivo

Juegos de mesa
diversos

Anlisis breve de los


logros del da durante
la sesin, actualizacin
de la agenda y
propuesta de tareas
para casa

Estimular la reflexin, el
reconocimiento de los
logros y de los fracasos
durante las sesiones.
Estimular la
organizacin de la
conducta de la nia,
inicialmente de manera
externa

Agenda

Breve conversacin
con los familiares para
monitorear avances,
retrocesos y
comentarios
pertinentes

Favorecer la
comunicacin con los
padres, retroalimentar y
estimular la
participacin de los
familiares en el proceso
correctivo

Ninguno

Con el fin de integrar el diagnostico neuropsicolgico se realiz a FZ


un electroencefalograma, el cual mostr cambios locales de la actividad
elctrica cerebral asociados a excitabilidad no paroxstica por la presencia de
grupo de ondas agudas centrales, parietales y occipitales, bilaterales y brotes
de ondas lentas anteriores.

Programa de correccin
Se formularon tareas psicopedaggicas organizadas mediante el mtodo de
asimilacin consciente de la experiencia de Galperin (1998). El objetivo
general del programa fue superar las dificultades que FZ presentaba en la
formacin de los hbitos escolares: escritura, lectura y clculo, tomando
como base la formacin gradual de los mecanismos identificados como
dbiles, por lo que el programa se centr en fortalecer el mecanismo de
regulacin y control y formar el anlisis y la sntesis espaciales simultneas.
El programa de correccin se dise en 4 etapas, el paso de una etapa a otra estuvo en dependencia del alcance de sus metas particulares, no
obstante se estimo el tiempo dedicado para cada una de ellas. Las etapas
que se incluyeron se describen a continuacin.
(a) Etapa preliminar: establecimiento de las condiciones para el trabajo correctivo. Los objetivos especficos de la etapa fueron: favorecer la
participacin activa tanto de los paps como de la nia misma, establecer
las condiciones prcticas de trabajo (compromisos asumidos) y establecer
un fondo emocional adecuado para el inicio de las sesiones.

(b) Primera etapa: fortalecer el nivel funcional del mecanismo de regulacin y control. Los objetivos especficos de esta etapa fueron: favorecer
el tiempo de reaccin de la menor frente a la realizacin de tareas especficas. Formar las operaciones de anlisis de datos y su orientacin en los
mismos. Favorecer la estructuracin y generalizacin de estrategias de
planeacin. Facilitar la implementacin de estrategias de autorregulacin y
control. Promover hbitos de control y verificacin de las actividades
realizadas. Favorecer el desarrollo de la flexibilidad mental. Favorecer la
estructuracin y generalizacin de estrategias mnsicas. Corregir los errores
de lecto-escritura relacionados con el factor de regulacin y control.
(c) Segunda etapa: formacin del mecanismo de anlisis y sntesis espaciales simultneas. Los objetivos fueron: formar la percepcin de las
relaciones espaciales de los objetos y del esquema corporal. Favorecer el
desarrollo de las operaciones de anlisis y sntesis a travs de la formacin
de los hbitos de percepcin diferenciada, comparacin y clasificacin
dentro de la actividad grfica y la actividad constructiva. Favorecer la
orientacin en esquemas de representacin espacial. Favorecer la posibilidad de operar con representaciones en el plano perceptivo y mental. Favorecer la percepcin diferenciada de letras y palabras.
(d) Tercera etapa: organizacin de la actividad intelectual. Los objetivos fueron organizar las operaciones de anlisis, sntesis, abstraccin y
generalizacin de informacin y de la actividad intelectual.
El programa se llev a cabo durante un periodo aproximado de cinco
meses, en dos sesiones semanales con una duracin de 50 minutos cada
una, el total de sesiones fue de 31. El programa fue diseado por etapas
segn los objetivos planteados, la superacin de cada una de las fases
dependi del logro de los propsitos respectivos. Para las sesiones de
correccin se propuso una rutina de trabajo con el fin de organizar la
actividad de la nia dentro del contexto del programa (ver Tabla 1).
Adems de las actividades de rutina diaria de trabajo, y con el fin de
ofrecer una actividad organizada de manera externa, fue necesario incluir
actividades dirigidas a mantener el nivel de alerta y activacin en la nia,
condicin bsica para acceder a los objetivos que se propusieron en este
programa de correccin. Las actividades fueron juegos de mesa que implicaran una mayor exigencia en el tiempo de reaccin: basta, uno, manotazo,
lotera, etc.; juegos activos: lanzar y atrapar pelota, brincar cuerda, baile,
rayuela, seguimiento de instrucciones activas; y juegos de lpiz y papel para
favorecer el mantenimiento de la atencin y el nivel de alerta: encontrar
diferencias, identificar las figuras que corresponden al modelo, completar
dibujos, sopa de letras, sudoku, entre otros.

Discusin
El xito en la creacin de un programa correctivo o rehabilitatorio reside en
la calidad y precisin de la evaluacin y el diagnstico. Adems, depende de
la coherencia entre las bases tericometodolgicas, los instrumentos de
evaluacin y la interpretacin de los resultados (Solovieva & Quintanar,
2006). En el caso de FZ, la evaluacin neuropsicolgica y anlisis estructural-dinmico, permitieron identificar los mecanismos subyacentes a las
acciones alteradas en la menor: regulacin y control, anlisis y sntesis
espacial simultnea. Los mecanismos identificados se relacionan con el
trabajo funcional de los sectores terciarios de las reas cerebrales frontales y
temporo-parieto-occipitales.
Luria (1969, 1989) refiere que la concepcin sistmica y dinmica de
las funciones psicolgicas superiores permite comprender que la debilidad
funcional de uno de los factores neuropsicolgicos, afecta de manera
sistmica la ejecucin de todas las acciones que requieren de la participacin
de ese factor. La evaluacin interventiva (Quintanar & Solovieva, 2000),
mediante el anlisis cualitativo del proceso de ejecucin de las tareas, nos
condujo a determinar las dificultades particulares de FZ en sus acciones, as
como a identificar las estrategias y formas de ayuda de las que logr beneficiarse para la realizacin exitosa de las tareas. Otro de los fines dicha forma
de evaluacin fue la conformacin del programa interventivo, segn las
necesidades particulares de FZ.
La evaluacin y diagnstico neuropsicolgico, as como el programa
interventivo, se sustentaron en los principios generales de: formacin de los
mecanismos cerebrales dbiles sobre los mecanismos fuertes (Luria, 1973;
1975; Akhutina, 1998); la mediatizacin e interiorizacin de las acciones que
incluyen los mecanismos dbiles (Galperin, 1995, 1976; Talizina 2000); el
concepto de zona de desarrollo prximo (Vigotsky, 1995); el apoyo en la
actividad rectora de la edad psicolgica correspondiente (Elkonin, 1980;
Vigotsky, 1995); el apoyo en la estructura psicolgica de la accin (Galperin,
1998; Talizina, 2009).

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Tabla 2. Caractersticas de las ejecuciones de FZ en la evaluacin neuropsicolgica, condiciones anteriores y posteriores a la intervencin.
Mecanismo neuropsicolgico

Anterior

Posterior

Activacin general

Sin dificultad

Sin dificultad

Discriminacin e integracin de los sonidos


del lenguaje

Sin dificultad

Sin dificultad

Integracin cinestsica

Sin dificultad

Sin dificultad

Retencin visual-espacial

Sin dificultad

Sin dificultad

Retencin audio-verbal

Sin dificultad

Sin dificultad

Rotaciones, representaciones en espejo

No presenta rotaciones de letras en la escritura

Dificultad para mantener la proporcin y la


profundidad de las imgenes

No hay representaciones grficas en espejo

Falta de atencin a los detalles y caractersticas


esenciales de la imagen

Conserva la proporcin entre sus elementos

Dibujos estereotipados

Sus dibujos conservan caractersticas esenciales

Dificultad para la integracin y organizacin de


estmulos visuales en un todo

No se observan estereotipos grficos

Dificultad para comprender estructuras lgico


gramaticales complejas, con componente espacial

Comprende de forma adecuada estructuras lgicogramaticales complejas con componente


espacial y cuasiespacial

No logra reproducir ningn modelo con cubos

Logra todos los modelos propuestos en la tarea de


construccin con cubos

Latencias prolongadas

Reduccin del tiempo y frecuencia de las latencias

No lograr el control inhibitorio en tareas de conflicto

Logra el control y mantenimiento del foco


atencional por periodos de tiempo ms
prolongados

No mantiene el foco atencional

Disminucin de la
desorganizada

Anlisis y sntesis espacial simultnea


(percepcin global y analtica)

Dificultad para evaluar, detectar y evitar selecciones de


riesgo

conducta

impulsiva

Incapacidad para crear estrategias y planes ptimos


para realizar actividades cognitivas

Se evidencian mejores estrategias de


autorregulacin y autocontrol control de la
actividad voluntaria

No establece estrategias de resolucin de problemas

Su escritura es fluida respeta los espacios, no junta


palabras ni divide silabas, no hay omisiones ni
intrusiones de letras y slabas

Ausencia de verificacin de sus actividades

No se presenta lectura adivinatoria

Inadecuada implementacin de estrategias para la


evocacin y manipulacin de la informacin
(visual y verbal)

Realiza planes y estrategias ptimas

Dificultad para generar hiptesis

Logra acceder al significado y sentido general de


textos

Poca flexibilidad de pensamiento

Cambios positivos en la regulacin emocional y


conductual

No establece autocontrol ni autorregulacin

No hay asociaciones colaterales

Programacin, regulacin y control

Asociaciones colaterales
Prdida del objetivo

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Por otro lado, la propuesta histrico-cultural, a partir de la concepcin sistmica y dinmica de las funciones psicolgicas superiores, garantiz
no slo mejoras en la esfera cognitiva, sino tambin en la esfera de la
personalidad y afectiva del menor.
Despus de ejecutado el programa de correccin la nia logr la realizacin de todas las tareas concernientes a los bloques y mecanismos
identificados como dbiles en varios niveles de dificultad en el pre-test. Con
relacin a la correccin de las dificultades subyacentes al mecanismo de
anlisis y sntesis espacial simultnea, se pudo constatar que FZ ya no
presenta rotaciones de letras en las tareas de escritura ni en los estmulos de
tareas mnsicas de modalidad visual, las representaciones grficas en espejo
ya no se presentan. En tareas como dibujo por copia de una casa se puede
notar como la nia logra representar la profundidad conservando la proporcin entre sus elementos; sus dibujos ahora son ms elaborados, conservan sus caractersticas esenciales y no se observan estereotipos grficos.
En tareas de reproduccin de diseos con cubos logra realizar todos los
modelos propuestos, incluso los de nueve cubos, en comparacin con la
primera evaluacin donde se observaba que FZ no poda reproducir el
primer diseo propuesto, en suma, evidencia una mejora significativa en
tareas de percepcin espacial global (ver Tabla 2). Adems, FZ comprende
de forma adecuada estructuras lgico-gramaticales complejas con componente espacial y cuasiespacial, por ejemplo: hoy desayun despus de
lavarme los dientes, qu hice primero?
En relacin al bloque de programacin y control FZ logr el control
y mantenimiento del foco atencional por periodos de tiempo ms prolongados, adems las asociaciones colaterales desaparecieron totalmente y las
latencias prolongadas disminuyeron de forma significativa.
La conducta impulsiva y desorganizada de la menor durante la ejecucin de las tareas disminuyo notablemente dando paso a mejores estrategias
de autorregulacin y control de la actividad voluntaria (ver Tabla 2). El
efecto sistmico de dicha mejora se ve reflejado en la lecto-escritura, la cual
en la primera valoracin evidenciaba errores de separacin y unin inadecuada de palabras, escritura en cascada, errores ortogrficos, intrusiones y
omisiones de letras y palabras, adems de poca calidad grfica. En la evaluacin posterior al programa de correccin solo persiste la dificultad
concerniente al manejo de las reglas ortogrficas, su escritura ahora es fluida
respeta los espacios, no junta palabras ni divide slabas, no hay omisiones ni
intrusiones de letras y slabas. En cuanto a la lectura pese a que ya no se
presenta lectura adivinatoria, FZ an no logra automatizar totalmente dicho
proceso, sus operaciones deben ser an de manera muy voluntaria. Logra
acceder al significado y sentido general de textos, pero an sin llegar a
generalizar totalmente su contenido, lo anterior se evidencio cuando logr
desplegar planes de textos cortos simples en su estructura gramatical de tipo
descriptivo y narrativo, donde FZ extrae el sentido de los microtextos.
Adems, la creciente flexibilidad, organizacin y formacin de hiptesis se sumaron de forma importante a la realizacin de planes y estrategias
ptimas para elaboracin de tareas especficas, lo cual repercuti positivamente en la actividad mnsica de FZ. En la evaluacin inicial se evidenciaba
un volumen de evocacin de informacin mximo de 3 a 4 tems, contrario
a esto en la evaluacin post se observ que logr un spam de 6 a 7 tems, es
importante destacar que lo anterior se presenta como efecto sistmico de la
creacin de estrategias y tcnicas para la consolidacin y evocacin de la
informacin audio-verbal. Por otro lado, se observaron cambios positivos
en la regulacin emocional, conductual y en su personalidad en general, la
nia ya no presenta labilidad emocional tan marcada, se muestra ms segura
en sus acciones y con una mejor apreciacin y valoracin de sus propios
logros.
En conclusin, en el presente caso es posible observar mejoras especficas en aquellos mecanismos neuropsicolgicos identificados como
dbiles (programacin y control, y anlisis y sntesis espacial simultnea).
Los avances sugieren que el trabajo realizado con FZ durante el periodo de
correccin result efectivo para la superacin de sus dificultades, influyendo de manera positiva no solo a nivel de la actividad escolar, sino tambin
en su personalidad y estado emocional. Es importante mencionar que
algunos de los objetivos propuestos en el programa no se abordaron por
cuestiones de tiempo, no obstante estos pueden ser abordados en casa y en
la escuela con la orientacin que el neuropsiclogo proporciona a las
personas correspondientes en cada uno de estos mbitos.
Desde nuestro punto de vista consideramos que el objetivo de favorecer una ptima organizacin funcional de los procesos plsticos en FZ,
consecuentes del sufrimiento fetal agudo, fue alcanzado. Los principios
tericos y metodolgicos de la psicologa histrico-cultural y de la escuela
neuropsicolgica de Luria, son de gran utilidad para la estructuracin del
trabajo clnico de evaluacin e intervencin neuropsicolgica ante diferen-

tes cuadros clnicos en la infancia (Solovieva et al., 2003; Solovieva &


Quintanar, 2006).

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