STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE
DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD UNGARAN SEMARANG

Disusun Oleh :
SYAHABUDDIN NAUFAL
G3A014062

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN 2014-2015

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE
Definisi
Secara umum gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan
gangguan sirkulasi serebral. Merupakan suatu gangguan neurologik fokal yang
dapat timbul sekunder dari suatu proses patologis pada pembuluh darah serebral,
misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular
dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisme dan kelainan
perkembangan.
Stroke dapat juga diartikan sebagai gangguan fungsional otak yang bersifat:
- fokal dan atau global
- akut
- berlangsung antara 24 jam atau lebih
- disebabkan gangguan aliran darah otak
- tidak disebabkan karena tumor/infeksi
Stroke dapat digolongkan sesuai dengan etiologi atau dasar perjalanan
penyakit. Sesuai dengan perjalanan penyakit ,stroke dapat dibagi menjadi tiga
jenis, yaitu :
1. Serangan iskemik sepintas/ TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis
setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala
yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang
dari 24 jam
2. Progresif/ inevolution (stroke yang sedang berkembang) stroke yang terjadi
masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat
dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari
3. Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis maksimal sejak awal
serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada
saat onset lebih berat, bisa kemudian membaik/menetap

Klasifikasi berdasarkan patologi:

1. Stroke hemoragi: stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi
antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
2. Stroke non hemoragi: Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis
serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau
di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder .
Kesadaran umummnya baik.
Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan
kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan
aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan
iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam
sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis

adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya

kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis

atherosklerosis

bermacam-macam.

Kerusakan

dapat

terjadi

melalui

mekanisme berikut :

Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran

darah.

Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan

kepingan thrombus (embolus)

Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek

dan terjadi perdarahan.

b. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa
keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang

berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga

terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

a.

Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.

b.

Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.

c.

Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh
darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan
dan degenerasi pembuluh darah.

4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

Faktor Predisposisi/Faktor Pencetus

Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::
a. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
b. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
c. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit
jantung lainnya.
d. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri
dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan
anti koagulan )

e. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri

sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada
ektremitas.
Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami
stroke disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :
a.

Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%

b.

Iskemik Heart Attack 30%

c.

TIA 24%

d.

Penyakit arteri lain 23%

e.

Heart Beat tidak teratur 14%

f.

DM 9%
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap

berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada

penelitian tersebut diantaranya, adalah:
a.

Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti
kaitan antara keduanya itu.

b.

Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko

terjadinya stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang
menyatakan hal tersebut berkaitan

secara langsung. Walaupun memang

latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.

c.

Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang
sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak
daripada wanita.

d.

Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih

besar, namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.

e.

Riwayat keluarga.

Tanda dan Gejala

Stroke menyebabkan defisit nuurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa
karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah Bells Palsy
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia
6. Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau
disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara)
7. Gangguan persepsi
8. Gangguan status mental
Faktor resiko
Yang tidak dapat dikendalikan: Umur, factor familial dan ras
Yang dapat dikendalikan: hipertensi, penyakit kardiovaskuler (penyakit arteri
koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif), kolesterol tinggi, obesitas, kadar hematokrit tinggi,
diabetes, kontrasepsi oral, merokok, penyalahgunaan obat, konsumsi alcohol.
Patofisiologi
1. Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang
paling sering. Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral
adalah penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari
stroke. Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan
yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif
atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis
selebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara,

hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan

paralysis berat pada beberapa jam atau hari.
Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding
pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak
berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi
menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel sel ototnya menghilang. Lamina
elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian
terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada
percabangan atau tempat tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan
dengan tempat tempat khusus tersebut. Pembuluh pembuluh darah yang
mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut :
arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya
intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada
permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah
menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang
mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan
membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh
arteria itu akan tersumbat dengan sempurna.
2. Embolisme : embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai
penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding
dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu
trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah
perwujudan dari penyakit jantung. Meskipun lebih jarang terjadi, embolus
juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis
interna. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus
biasanya embolus akan menyumbat bagian bagian yang sempit.. tempat
yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media,
terutama bagian atas.

3. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua

penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan
merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan
intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah
terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletakdi
dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan
otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan.
Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi.
Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut
dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar
tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Karena kerja
enzim enzim akan terjadi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga.
Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh astrosit
dan kapiler kapiler baru sehingga terbentuk jalinan di sekitar rongga tadi.
Akhirnya rongga terisi oleh serabut serabut astroglia yang mengalami
proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu
aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau
gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat
lebih dari satu aneurisme.

PATHWAY
Makanan

Merokok

Kolesterol
lemak

dan

Hipertensi

Penumpuka

meningkat

Tahanan

nikotin

di pembuluh darah

di

perifer

meningkat

pembuluh darah

Lanjut Usia

Elastisitas
pembuluh
darah menurun

Aterosklerosis (penyempitan pembuluh darah)

Aliran darah ke otak tersumbat
Aliran darah terganggu

Hipertensi/hipotensi

Hemisfer kiri

Shock (koaps sirkulasi

Pembuluh darah tersumbat

Oklusi pembluh darah

vaskuler)
Penurunan

fungsi

Kenaikan TIK

Pecah/bekuan darah

motorik
Gangguan

pergerakan

PTIK

Perfusi jaringan turu

tubuh
Gangguan

mobilitas

Gangguan perfusi jaringan

fisik

Lobus parietalis

Lobus temporalis

Lobus frontalis

Sulit menyusun kata

Rangsangan

bicara

Hambatan

terganggu

gerak/lumpuh

Gangguan

Kerusakan

Defisit

Komunikasi verbal

integritas kulit

diri

perawatan

Diagnosis
Pada diagnosis penyakit serebrovaskular, maka tindakan arteriografi adalah
esensial untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. CT Scan kepala
dan MRI merupakan sarana diagnostik yang berharga untuk menunjukan adanya
hematoma, infark atau perdarahan. EEG dapat membantu dalam menentukan
lokasi.
Penatalaksanaan
Secepatnya pada terapeutik window (waktu dari serangan hingga mendapatkan
pengobatan maksimal)
Therapeutik window ini ada 3 konsensus:
1. Konsensus amerika : 6 jam
2. Konsensus eropa: 1,5 jam
3. Konsensus asia: 12 jam
Prinsip pengobatan pada therapeutic window:
1. Jaringan penubra ada aliran lagi sehingga jaringan penubra tidak menjadi
iskhemik.
2. Meminimalisir jaringan iskhemik yang terjadi.

Terapi umum

Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor faktor kritis sebagai
berikut :
1. Menstabilkan tanda tanda vital
a. memepertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan
yang dalam , O2, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila
batang otak terkena)
b. kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing masing
individu ; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun
hipertensi.
2. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung
3. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter
tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi keluar masuk setiap 4
sampai 6 jam.
4. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :
a. penderita harus dibalik setiap jam dan latihangerakan pasif setiap 2
jam
b. dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif
penuh sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk
mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah
kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki)
Terapi khusus
Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi
dan neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low
heparin, tPA.
1. Pentoxifilin
Mempunyai 3 cara kerja:
Sebagai anti agregasi menghancurkan thrombus
Meningkatkan deformalitas eritrosit
Memperbaiki sirkulasi intraselebral
2. Neuroprotektan

Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron, ex: neotropil

Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis
glikogen

Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel,

ex.nimotup
Cara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan
memperbaiki perfusi jaringan otak

- Citicholin: mencegah kerusakan sel otak, ex. Nicholin

Cara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi
radikal bebas dan biosintesa lesitin
-

Ekstrax gingkobiloba, ex ginkan

Pengobatan konservatif
Pada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (ADO),
tetapi belum terbukti demikian pada tubuh manusia. Dilator yang efektif untuk
pembuluh di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek
sama sekali pada pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral
(asam nikotinat, tolazolin, papaverin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis
ternyata pengobatan berikut ini masih berguna : histamin, aminofilin,
asetazolamid, papaverin intraarteri.
Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit
seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini
dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol
ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

Asuhan Keperawatan
Pengkajian:
1. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responivitas yang dibuktikan dengan
gerakan, menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi,
berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang
2. Ada atau tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot,
postur tubuh, dan posisi kepala.
3. kekakuan atau flaksiditas leher.
4. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya
dan posisi okular.
5. Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit.
6. Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu
tubuh dan tekanan arteri.
7. kemampuan untuk bicara
8. Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan setiap 24
jam.
Diagnosa yang mungkin muncul:
1. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol
2. perfusi jaringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. Oedem
otak
3. Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik
4. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak
5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik
6. Resiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer

RENCANA KEPERAWATAN

N
o
1.

2.

Diagnosa Tujuan/KH
Kerusaka
n
mobilitas
fisik b.d
penuruna
n
kekuatan
otot

Intervensi

Ambulasi/ROM
1. Terapi latihan
normal
Mobilitas sendi
dipertahankan
o Jelaskan
pada
KH:
klien&kelg
tujuan
o Sendi tidak
latihan
pergerakan
kaku
sendi.
o Tidak terjadi
o Monitor
atropi otot
lokasi&ketidaknyama
nan selama latihan
o Gunakan
pakaian
yang longgar
o Kaji
kemampuan
klien
terhadap
pergerakan
o Encourage ROM aktif
o Ajarkan
ROM
aktif/pasif
pada
klien/kelg.
o Ubah posisi klien tiap
2 jam.
o Kaji
perkembangan/kemaj
uan latihan
2. Self care Assistance
o Monitor kemandirian
klien
o bantu perawatan diri
klien
dalam
hal:
makan,mandi,
toileting.
o Ajarkan
keluarga
dalam
pemenuhan
perawatan diri klien.
Perfusi
o NOC: perfusi Perawatan sirkulasi
jaringan
Peningkatan perfusi jaringan
jaringan
cerebral
otak
cerebral.
tidak
Setelah
efektif
Aktifitas :
dilakukan
b.d
1. Monitor
status
tindakan
perdarah
neurologik
keperawatan
an otak,
selama 5 x 24 2. monitor status respitasi
oedem
jam
perfusi 3. monitor bunyi jantung
4. letakkan kepala dengan
jaringan

Rasional
Pergerakan
bertujuan
mempertahankan
sendi

aktif/pasif
untuk
fleksibilitas

Ketidakmampuan fisik dan

psikologis
klien
dapat
menurunkan perawatan diri
sehari-hari dan dapat terpenuhi
dengan
bantuan
agar
kebersihan diri klien dapat
terjaga

1. mengetahui kecenderungan
tk kesadaran dan potensial
peningkatan
TIK
dan
mengetahui lokasi. Luas dan
kemajuan kerusakan SSP
2. Ketidakteraturan pernapasan
dapat
memberikan
gambaran
lokasi
kerusakan/peningkatan TIK
3. Bradikardi dapat terjadi

3.

4.

adekuat
posisi agak ditinggikan
sebagai
akibat
adanya
dengan
dan dalam posisi netral
kerusakan otak.
indikator :
5. kelola obat sesuai order 4. Menurunkan tekanan arteri
o Perfusi
6. berikan Oksigen sesuai
dengan
meningkatkan
indikasi
drainase & meningkatkan
jaringan yang
sirkulasi
adekuat
5.
Pencegahan/pengobatan
didasarkan
penurunan TIK
pada tekanan
6.
Menurunkan hipoksia
nadi
perifer,
kehangatan
kulit,
urine
output
yang
adekuat
dan
tidak
ada
gangguan pada
respirasi
Resiko
Pasien
tidak 1. Mengobservasi&melapo 1. Onset infeksi dengan system
infeksi
mengalami
rkan tanda&gejal infeksi,
imun
diaktivasi&tanda
b.d
infeksi
spt kemerahan, hangat,
infeksi muncul
penuruna KH:
rabas dan peningkatan 2. Klien dengan netropeni
n
o Klien
bebas
suhu badan
tidak memproduksi cukup
pertahan
respon inflamasi karena itu
dari
tanda- 2. mengkaji suhu klien
primer
netropeni setiap 4 jam,
panas
biasanya
tanda infeksi
melaporkan
jika
tanda&sering
merupakan
o Klien mampu
temperature lebih dari
satu-satunya tanda
menjelaskan
380C
3. Nilai
suhu
memiliki
tanda&gejala
3. Menggunakan
konsekuensi yang penting
infeksi
thermometer elektronik
terhadap pengobatan yang
atau
merkuri
untuk
tepat
mengkaji suhu
4. Nilai lab berkorelasi dgn
4. Catat7laporkan
nilai
riwayat klien&pemeriksaan
laboratorium
fisik
utk
memberikan
5. kaji
warna
kulit,
pandangan menyeluruh
kelembaban kulit, tekstur 5. Dapat mencegah kerusakan
dan
turgor
lakukan
kulit, kulit yang utuh
dokumentasi yang tepat
merupakan
pertahanan
pada setiap perubahan
pertama
terhadap
6. Dukung untuk konsumsi
mikroorganisme
diet
seimbang, 6. Fungsi imun dipengaruhi
penekanan pada protein
oleh intake protein
untuk
pembentukan
system imun
Defisit
Klien
dapat 1. Observasi kemampuan 1. Dengan
menggunakan
perawata memenuhi
klien
untuk
mandi,
intervensi langsung dapat
n diri b.d kebutuhan
berpakaian dan makan.
menentukan
intervensi
kelemaha perawatan diri
2. Bantu klien dalam posisi
yang tepat untuk klien

n fisik

5.

KH:
duduk, yakinkan kepala
-Klien terbebas
dan bahu tegak selama
dari bau, dapat
makan dan 1 jam setelah
makan
sendiri,
makan
dan
berpakaian 3. Hindari
kelelahan
sendiri
sebelum makan, mandi
dan berpakaian
4. Dorong klien untuk tetap
makan sedikit tapi sering
Resiko
NOC:
NIC: Berikan manajemen
kerusaka mempertahankan tekanan
n
integritas kulit
1. Lakukan
penggantian
intagritas Setelah dilakukan
alat tenun setiap hari dan
kulit b.d perawatan 5 x 24
tempatkan kasur yang
faktor
jam
integritas
sesuai
mekanik kulit
tetap 2. Monitor kulit adanya
adekuat dengan
area kemerahan/pecah2
indikator :
3. monitor
area
yang
Tidak
terjadi
tertekan
kerusakan kulit 4. berikan masage pada
ditandai dengan
punggung/daerah yang
tidak
adanya
tertekan serta berikan
kemerahan, luka
pelembab pad area yang
dekubitus
pecah2
5. monitor status nutrisi

2. Posisi duduk membantu

proses
menelan
dan
mencegah aspirasi
3. Konservasi
energi
meningkatkan
toleransi
aktivitas dan peningkatan
kemampuan perawatan diri
4. Untuk meningkatkan nafsu
makan
1. Meningkatkan kenyamanan
dan mengurangi resiko
gatal2.
2. Menandakan gejala awal

lajutan
kerusakan
integritas kulit
3. Area
yang
tertekan
biasanya
sirkulasinya
kurang
optimal
shg
menjadi pencetus lecet
4. Memperlancar sirkulasi
5. Status nutrisi baik dapat
membantu
mencegah
keruakan integritas kulit.

Kurang
pengetah
uan b.d
kurang
mengaks
es
informasi
kesehata
n

Proses belajar tergantung pada

situasi
tertentu,
interaksi
social, nilai budaya dan
lingkungan
Informasi baru diserap meallui
asumsi dan fakta sebelumnya
dan bias mempengaruhi proses
transformasi
Informasi akan lebih mengena
apabila dijelaskan dari konsep
yang sederhana ke yang
komplek
Dukungan keluarga diperlukan
untuk mendukung perubahan
perilaku

Pengetahuan
klien meningkat
KH:
-Klien & keluarga
memahami
tentang penyakit
Stroke, perawatan
dan pengobatan

1. Mengkaji
kesiapan&kemampuan
klien untuk belajar
2. Mengkaji
pengetahuan&ketrampil
an klien sebelumnya
tentang
penyakit&pengaruhnya
terhadap
keinginan
belajar
3. Berikan materi yang
paling penting pada
klien
4. Mengidentifikasi sumber
dukungan
utama&perhatikan
kemampuan klien untuk
belajar & mendukung
perubahan perilaku yang
diperlukan

5. Mengkaji
keinginan
keluarga
untuk
mendukung perubahan
perilaku klien
6. Evaluasi
hasi
pembelajarn klie lewat
demonstrasi&menyebaut
kan kembali materi yang
diajarkan

Daftar Pustaka
Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses
keperawatan), Bandung.
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih
bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made
karyasa, EGC, Jakarta.
Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek
Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta.
Corwin, 2000, Hand Book Of Pathofisiologi, EGC, Jakarta.
Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan
Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian
perawatan
Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M.,
Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta.
Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, 2004, Kuliah ilmu
penyakit dalam PSIK UGM, Yogyakarta.
Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI, Jakarta.
McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications,
Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork.
NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification,
Philadelphia, USA
University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome
Classifications, Philadelphia, USA
Wilkinson, Judith, 2007, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan
Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, EGC, Jakarta.