Nombre:
Edad:
Profesin:
Estado civil:
Telefono:
Fecha:
Domicilio:
NHClinica:
1. MOTIVO DE CONSULTA:
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
6. OTRAS OBSERVACIONES:
7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
**Nota: Este apartado puede servir de resumen de reas implicadas recogidas a travs de los apartados
anteriores, o como guia para profundizar an ms en determinados aspec tos no recogidos anteriormente
Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto
8. DIAGNOSTICO INICIAL
Eje IV (Estres situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de relacinconyugal y
situacin de despido laboral vivida depresivamente)
Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y
presencia de problemas con compaeros de trabajo)