Protocolo - Cancer Cabeza Cuello

PROTOCOLO DE CNCER DE CABEZA Y CUELLO
Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
PROTOCOLO DE CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Diagnstico, tratamiento y seguimiento
Hospital Universitario Reina Sofa

Subcomisin Clnica de Cncer de Cabeza y Cuello
Autores:
Alicia Dean.
Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial
Juan Roldn.
Servicio de Otorrinolaringologa
Alfredo Jurado.
Servicio de Otorrinolaringologa
Manuel Ruza.
Servicio de Radiodiagnstico
Manuel Ramos
Servicio de Radiodiagnstico
Antonio Acosta
Servicio de Anatoma Patolgica
M Rosario Daz
Servicio de Oncologa Radioterpica
Ral Carvajal
Servicio de Oncologa Radioterpica
Ignacio Porras
Servicio de Oncologa Mdica
Antonio Martnez Peinado
Servicio de Bioqumica
NDICE
INDICE
1. Importancia del problema
2. Equipo multidisciplinario
3. Anatoma Patolgica del cncer de cabeza y cuello.
4. Radiologa en el cncer de cabeza y cuello. Diagnstico radiolgico.
5. Ciruga de cabeza y cuello. Vaciamientos ganglionares del cuello.
6. Radioterapia en el cncer de cabeza y cuello.
7. Quimioterapia en el cncer de cabeza y cuello.
8. Estadiaje.
9. Categoras de consenso.
10. Guas de Prctica Clnica por localizaciones:
Cncer de labio
Cncer de cavidad oral
Cncer de nasofaringe
Cncer de orofaringe
Cncer de hipofaringe
Cncer de laringe gltica
Cncer de laringe supragltica
Cncer de laringe subgltica
Cncer de cavidad nasal y senos paranasales
Cncer de glndulas salivales
Metstasis cervical de primario desconocido
11. Determinaciones bioqumicas.
12. Seguimiento.
13. Referencias
Esta gua es el resultado del consenso de los autores basado en las mejores
evidencias clnicas disponibles y aceptadas para el tratamiento de los pacientes con cncer de
cabeza y cuello, para el desarrollo del tratamiento de estos pacientes en el Hospital
Universitario Reina Sofa de Crdoba.
Esta gua pretende actualizarse peridicamente segn las mejoras de tratamiento
basadas en las evidencias cientficas que con los aos vayan surgiendo.
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

Esta gua de prctica clnica de cncer de cabeza y cuello (CCC) incluye los
carcinomas de labio, cavidad oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, senos
paranasales, glndulas salivales y metstasis cervicales de primario desconocido.
Incidencia y etiologa.
El cncer de cabeza y cuello constituye el 3% de todos los cnceres. El consumo de
tabaco y alcohol son los factores epidemiolgicos ms comunes en el cncer de cavidad oral,
orofaringe, hipofaringe, y laringe. Los pacientes con CCC tienen mayor riesgo de desarrollar un
segundo primario en cabeza y cuello, pulmn y esfago.
Manejo.
El tratamiento de los pacientes con CCC es complejo. La localizacin y extensin de la
enfermedad as como los hallazgos patolgicos dictan el tratamiento adecuado (ciruga,
radioterapia, quimioterapia). Generalmente, el 40% de los pacientes en estados iniciales (I y II)
se tratan con una sola modalidad de tratamiento. Por el contrario, aquellos con estados
avanzados al diagnstico, se suelen beneficiar de terapias combinadas.
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
El tratamiento de los pacientes con cncer de cabeza y cuello es complejo. Requiere
un amplio equipo de profesionales que intervienen en el diagnstico, toma de decisiones,
tratamiento, seguimiento y rehabilitacin de estos pacientes. Se incluyen las siguientes
especialidades:
Ciruga Oral y Maxilofacial.
Otorrinolaringologa.
Oncologa Radioterpica.
Oncologa Mdica.
Radiodiagnstico.
Anatoma Patolgica.
Soporte nutricional.
Odontologa y rehabilitacin protsica oral.
Fisioterapia y Rehabilitacin.
Apoyo psicolgico.
Rehabilitacin de fonacin y deglucin.
La evaluacin inicial y el desarrollo de un plan de tratamiento para el paciente con CCC

requiere un equipo multidisciplinario con experiencia en todos los aspectos de cuidados
especiales que requieren estos pacientes.
ANATOMA PATOLGICA EN EL CNCER DE CABEZA Y CUELLO
I.- CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA O.M.S. DEL CNCER DE CABEZA Y CUELLO.
A) CARCINOMAS DE LABIO, CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:

Carcinoma epidermoide y sus variantes (carcinoma verrucoso, carcinoma
epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de clulas
fusiformes,
carcinoma
epidermoide
acantoltico,
carcinoma
adenoescamoso
carcinoma cuniculatum).
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinomas de glndula salival.
B) CARCINOMAS DE NASOFARINGE:
Carcinoma nasofaringeo:
Carcinoma no queratinizante (indiferenciado y diferenciado).
Carcinoma epidermoide queratinizante.
Carcinoma epidermoide basalioide.
Adenocarcinoma papilar nasofaringeo.
Carcinomas de tipo glndula salival.
C) CARCINOMAS DE HIPOFARINGE Y LARINGE:

Carcinoma epidermoide y sus variantes (carcinoma verrucoso, carcinoma
epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de clulas fusiformes,
carcinoma epidermoide acantoltico y carcinoma adenoescamoso).
Carcinoma de clulas gigantes.
Carcinomas de tipo glndula salival:
Tumores neuroendocrinos:
Carcinoide tpico.
Carcinoide atpico.
Carcinoma de clulas pequeas de tipo neuroendocrino.
Carcinoma de clulas pequeas combinado, de tipo neuroendocrino.
E) CARCINOMAS DE CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES:

Carcinoma epidermoide (carcinoma epidermoide queratinizante y carcinoma
no queratinizante de clulas cilndricas o transicional-) y sus variantes (carcinoma
verrucoso, carcinoma epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de

clulas fusiformes, carcinoma epidermoide acantoltico y carcinoma adenoescamoso).
Carcinoma indiferenciado sinonasal.
Adenocarcinoma:
Adenocarcinoma de tipo intestinal (papilar, colnico, slido, mucinoso y
mixto).
Adenocarcinoma de tipo no intestinal. (de bajo grado y de alto grado).
Carcinoma de tipo glndula salival.
Tumores neuroendocrinos:
Carcinoide tpico.
Carcinoide atpico.
Carcinoma de clulas pequeas de tipo neuroendocrino.
F) CARCINOMAS DE GLNDULAS SALIVALES:

Carcinoma de clulas acinares.
Carcinoma mucoepidermoide (de bajo grado, de grado intermedio y de alto
grado).
Carcinoma adenoide qustico (tubular, cribiforme y slido).
Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado.
Carcinoma epitelial-mioepitelial.
Carcinoma de clulas claras N.O.S.
Adenocarcinoma de clulas basales.
Carcinoma sebceo.
Linfadenocarcinoma sebceo.
Cistadenocarcinoma.
Cistadenocarcinoma cribiforme de bajo grado.
Adenocarcinoma mucinoso.
Carcinoma oncoctico.
Carcinoma de conductos salivales.
Adenocarcinoma N.O.S. (de bajo grado, de grado intermedio y de alto grado).
Carcinoma mioepitelial.
Carcinoma ex adenoma pleomorfo (no invasivo, mnimamente invasivo e
invasivo).
Carcinosarcoma.
Adenoma pleomorfo metastatizante.
Carcinoma epidermoide.
Carcinoma de clulas pequeas.
Carcinoma de clulas grandes.
Sialoblastoma.
Ms del 90% de los tumores malignos de labio, cavidad oral y orofaringe y
aproximadamente el 95% de los tumores malignos de hipofaringe y laringe son carcinomas
epidermoides. El carcinoma epidermoide tambin es el tipo histolgico ms frecuente en
cavidad nasal y senos paranasales.
En la nasofaringe el ms frecuente es el carcinoma nasofaringeo no queratinizante
indiferenciado.
En las glndulas salivales mayores el tipo ms frecuente es el carcinoma
mucoepidermoide, pero en las glndulas salivales menores predominan el carcinoma adenoide
qustico.
II.- DATOS QUE DEBEN CONSTAR, EN LOS INFORMES DE PETICIN DE ESTUDIOS

ANTOMOPATOLGICOS, DE LAS PIEZAS QUIRRGICAS CON CNCER DE CABEZA Y
CUELLO (A rellenar por el cirujano).
1.-TIPO DE CIRUGIA.- Por ejemplo: Laringectoma total o supragltica, glosectomia total o

hemiglosectomia, parotidectoma suprafacial o total, vaciamiento cervical radical o radical
modificado o selectivo, biopsia excisional, etc.
2.- DESCRIPCIN DE LOS COMPONENTES DE LA PIEZA QUIRURGICA CUANDO NO SE

TRATE DE UNA TCNICA QUIRRGICA ESTANDARIZADA.
3.- LOCALIZACION DEL TUMOR.
4.-cTNM.- Indicar estructuras anatmicas invadidas por el tumor que tengan importancia en el T
del mismo.
En carcinomas de laringe, sealar tambin si existe o no fijacin de las cuerdas
vocales.
En carcinomas de glndulas salivales indicar si existe o no clnicamente extensin
extraparenquimatosa.
5.-SI SE HA REALIZADO RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA PREVIA A LA CIRUGIA
6.-BIOPSIAS PREVIAS.
III.- PROTOCOLOS DE DIAGNSTICOS ANATOMOPATOLGICOS, EN LAS PIEZAS

QUIRRGICAS CON CARCINOMA DE LABIO, CAVIDAD ORAL, OROFARINGE, LARINGE
SUPRAGLTICO, LARINGE GLTICO, LARINGE SUBGLTICO, GLNDULA SALIVAL
MAYOR Y VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LABIO
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Reina Sofa. Crdoba.
Nombre del paciente: ..........

N de biopsia:Muestra:
-TIPO HISTOLGICO:
Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1).
Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2).
Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3).
Carcinoma epidermoide. El grado histolgico qno puede ser valorado (Gx).
Carcinoma verrucoso.
Carcinoma epidermoide papilar.
Carcinoma de clulas fusiformes.
Carcinoma epidermoide acantoltico.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma cuniculatum.
Carcinoma de glndulas salivales (especificar):
Carcinoma indiferenciado.
Otros (especificar):
-NMERO DE TUMORES Y TAMAO:
Tumor nico.
Tumor multifocal:
Nmero de tumores:
Dimensin mxima (en centmetros):
Espesor mximo (en milmetros):
-LOCALIZACIN:
Labio superior.
Labio inferior.
Comisura bucal derecha.
Comisura bucal izquierda.
No se puede determinar.
Otras (especificar):
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pTis: Carcinoma in situ.
-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensin mxima.
-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensin mxima.
-pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensin mxima.
-pT4a: El tumor invade:

El hueso cortical.
El nervio alveolar inferior.
El suelo de la boca.
La piel de la cara:
Barbilla.
Nariz.
Otras zonas (especificar):
-pT4b: El tumor:
Invade el espacio masticador.
Invade las lminas pterigoideas.
Invade la base del crneo.
Afecta a la arteria cartida interna.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL:
Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL:
Nulo.
Leve.
Moderado.
Intenso.
10
-INVASIN DE VASOS SANGUNEOS Y/O LINFTICOS:

S.
No.
-INVASIN PERINEURAL:
S.
No
-MRGENES QUIRRGICOS:
Afectados.
Prximos (menos de 10 milmetros).
Libres (10 o ms milmetros).
Distancia al margen ms cercano (en milmetros):.
El margen ms cercano es:
Superficial.
Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE CAVIDAD ORAL

-TIPO HISTOLGICO:
Carcinoma epidermoide. El grado histolgico no puede ser valorado (Gx).
11
Tumor nico.
Tumor multifocal:
Nmero de tumores:
-LOCALIZACIN:
Mucosa de la mejilla (yugal) derecha.
Mucosa de la mejilla (yugal) izquierda.
rea retromolar derecha.
rea retromolar izquierda.
Surco buco-alveolar (vestbulo de la boca), superior derecho.
Surco buco-alveolar (vestbulo de la boca), superior izquierdo.
Surco buco-alveolar (vestbulo de la boca), inferior derecho.
Surco buco-alveolar (vestbulo de la boca), inferior izquierdo.
Enca superior derecha.
Enca superior izquierda.
Enca inferior derecha.
Enca inferior izquierda.
Paladar duro.
2/3 anteriores de la lengua, en su cara superior (dorsal).
2/3 anteriores de la lengua, en su cara inferior (ventral).
2/3 anteriores de la lengua, en su borde lateral derecho.
2/3 anteriores de la lengua, en su borde lateral izquierdo.
Suelo de la boca anterior.
Suelo de la boca lateral derecho.
Suelo de boca lateral izquierdo.

12
-pT4a: El tumor invade estructuras adyacentes:

El hueso cortical.
La musculatura extrnseca de la lengua.
El seno maxilar.
La piel de la cara.
-pT4b: El tumor:
Invade el espacio masticador.
Afecta a la arteria cartida interna.
Nulo.
Leve.
Moderado.
Intenso.
S.
No.
S.
No.
Afectados.
Distancia al margen ms cercano (en milmetros):
13
Superficial.
Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE OROFARINGE

-TIPO HISTOLGICO:
Tumor nico.
Tumor multifocal:
Nmero de tumores:
-LOCALIZACIN:
Pared anterior (rea gloso-epigltica):
Base de la lengua.
Vallcula derecha.
14
Vallcula izquierda.
Pared lateral:
Amgdala palatina derecha.
Amgdala palatina izquierda.
Fosa y pilares amigdalinos derechos.
Fosa y pilares amigdalinos izquierdos.
Surco gloso-amigdalino derecho.
Surco gloso-amigdalino izquierdo.
Pared posterior.
Pared superior:
Cara inferior del paladar blando.
vula.

.
La laringe.
El msculo pterigoideo medial.
El paladar duro.
La mandbula.
-pT4b: El tumor:
Invade el msculo pterigoideo lateral.
Invade la pared lateral de la nasofaringe
Afecta a la arteria cartida.
15

Nulo.
Leve.
Moderado.
Intenso.
S.
No.
S.
No
.
Afectados.
Superficial.
Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LARINGE SUPRAGLTICO

-TIPO HISTOLGICO:
16
Carcinoma de tipo glndula salival (especificar):
Carcinoide tpico.
Carcinoide atpico.
Carcinoma de clulas pequeas, de tipo neuroendocrino.
Tumor nico.
Tumor multifocal:
Nmero de tumores:
-LOCALIZACIN:
Epiglotis suprahioidea derecha.
Epiglotis suprahioidea izquierda.
Pliegue aritenoepigltico derecho.
Pliegue aritenoepigltico izquierdo.
Aritenoides derecha.
Aritenoides izquierda.
Epiglotis infrahioidea derecha.
Epiglotis infrahioidea izquierda.
Cuerda vocal falsa (banda ventricular) derecha.
Cuerda vocal falsa (banda ventricular) izquierda.
Ventrculo larngeo derecho.
Ventrculo larngeo izquierdo.
El tumor traspasa la lnea media:
% del tumor en el lado derecho:
17
% del tumor en el lado izquierdo:
-pT1: Tumor limitado a una sublocalizacin de la supraglotis con movilidad normal de la

cuerda vocal.
-pT2: Sin fijacin de las cuerdas vocales:
Invade la mucosa de ms de una sublocalizacin de la supraglotis.
Invade la glotis.
Invade una regin fuera de la supraglotis:
La mucosa de la base de la lengua.
La vallcula.
La pared medial del seno piriforme.
-pT3:
Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal.
Invade el rea postcricoidea.
Invade tejidos pre-epiglticos.
Invade el espacio paragltico.
Con erosin pequea del cartlago tiroides (por ejemplo pericondrio interno).
-pT4a:
Invade a travs del cartlago tiroides.
Invade tejidos ms all de la laringe:
La trquea.
Las partes blandas del cuello.
Los msculos prelarngeos.
El tiroides.
El esfago.
-pT4b:
Invade el espacio prevertebral.
Invade estructuras mediastnicas.
18

Nulo.
Leve.
Moderado.
Intenso.
S.
No.
S.
No.
Afectados.
Superficial.
Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LARINGE GLTICO

-TIPO HISTOLGICO:
19
Carcinoide tpico.
Carcinoide atpico.
Tumor nico.
Tumor multifocal:
Nmero de tumores:
-LOCALIZACIN:
Cuerda vocal derecha.
Cuerda vocal izquierda.
Comisura anterior.
Comisura posterior.
Otras:
-pT1a: Tumor limitado a una cuerda vocal (puede afectar a la comisura anterior o posterior)
con movilidad normal.
20
-pT1b: Tumor que afecta a ambas cuerdas vocales (puede afectar a la comisura anterior o
posterior) con movilidad normal.
-pT2:
Se extiende a la supraglotis.
Se extiende a la subglotis.
Altera la movilidad de las cuerdas vocales, sin paralizarlas.
-pT3:
Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal.
Invade el espacio paragltico.
Con erosin pequea del cartlago tiroides (por ejemplo: pericondrio interno).
-pT4a:
Invade a travs del cartlago tiroides.
La trquea.
El tiroides.
El esfago.
Otros:
-pT4b:
Nulo.
Leve.
Moderado.
Intenso.
21

S.
No.
S.
No.
Afectados.
Superficial.
Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LARINGE SUBGLTICO

-TIPO HISTOLGICO:
22
Carcinoide tpico.
Carcinoide atpico.
Tumor nico.
Tumor multifocal:
Nmero de tumores:
-LOCALIZACIN:
Subglotis derecha.
Subglotis izquierda.
Otras
-pT1: Tumor limitado a la subglotis.
-pT2: Tumor que se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o
disminuida.
-pT3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal.
-pT4a:
Invade a travs del cartlago tiroides o cricoides.
La trquea.
23

El tiroides.
El esfago.
-pT4b:
-FRENTE DE INVASIN TUMORAL:
Nulo.
Leve.
Moderado.
Intenso.
S.
No.
S.
No.
Afectados.
Superficial.
Profundo.
24
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE GLNDULA SALIVAL MAYOR

-TIPO HISTOLGICO:
Carcinoma de clulas acinares.
Carcinoma mucoepidermoide.
De bajo grado.
De grado intermedio.
De alto grado.
No se puede determinar el grado.
Carcinoma adenoide qustico.
De tipo tubular.
De tipo cribiforme.
De tipo slido.
No se puede determinar el tipo.
Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado.
Carcinoma epitelial-mioepitelial.
Carcinoma de clulas claras N.O.S.
Adenocarcinoma de clulas basales.
Carcinoma sebceo.
Linfadenocarcinoma sebceo.
Cistadenocarcinoma.
Cistadenocarcinoma cribiforme de bajo grado.
Adenocarcinoma mucinoso.
Carcinoma oncoctico.
Carcinoma de conductos salivales.
Adenocarcinoma N.O.S.
De bajo grado.
De grado intermedio.
De alto grado.
No se puede determinar el grado.
Carcinoma mioepitelial.
Carcinoma ex adenoma pleomorfo.
No invasivo.
Mnimamente invasivo.
Invasivo.
25
No se puede determinar si es invasivo.

Carcinosarcoma.
Adenoma pleomorfo metastatizante.
Carcinoma epidermoide.
Carcinoma de clulas pequeas.
Carcinoma de clulas grandes.
Sialoblastoma.
Tumor nico.
Tumor multifocal:
Nmero de tumores:
-LOCALIZACIN:
Partida derecha.
Partida izquierda.
Glndula submandibular (submaxilar) derecha.
Glndula submandibular (submaxilar) izquierda.
Glndula sublingual derecha.
Glndula sublingual izquierda.
-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensin mxima, sin extensin extraparenquimatosa.
-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensin mxima, sin extensin
-pT3:
Tumor mayor de 4 cm. de dimensin mxima.
Tumor con extensin extraparenquimatosa.
La piel.
26
La mandbula.
El conducto auditivo externo.
El nervio facial.
-pT4b:
S.
No.
S.
No.
Afectados.
Libres.
PROTOCOLO DEL VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL

-METSTASIS GANGLIONARES:
Nmero de ganglios aislados:
Nmero de ganglios con metstasis:
Tipo histolgico de la metstasis:
Nmero de ganglios con extensin extraganglionar de la metstasis:
Tamao de la metstasis mayor (en centmetros):
-INVASIN DE OTRAS ESTRUCTURAS ANATMICAS:
27
No.
Vena yugular interna.
Msculo esternocleidomastoideo.
Glndula submadibular (submaxilar).
-pN EN CARCINOMAS DE CABEZA Y CUELLO (EXCEPTO NASOFARINGE):
pNx: Los ganglios linfticos regionales no pueden ser valorados
pN0: No metstasis en ganglios linfticos regionales.
pN1: Metstasis en un nico ganglio linftico homolateral, de 3 cm. o menos de
dimensin mxima.
pN2a: Metstasis en un nico ganglio linftico homolateral, mayor de 3 cm. pero no

mayor de 6 cm. de dimensin mxima.
pN2b: Metstasis en mltiples ganglios linfticos homolaterales, ninguno mayor de 6

cm. de dimensin mxima.
pN2c: Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de

6 cm. de dimensin mxima.
pN3: Metstasis en un ganglio linftico mayor de 6 cm. de dimensin mxima.

-pN EN CARCINOMAS DE NASOFARINGE:
pNx: Los ganglios linfticos regionales no pueden ser valorados.
pN0: No metstasis en ganglios linfticos regionales.
pN1: Metstasis unilateral en ganglio(s) linftico(s), de 6 cm. o menos de dimensin
mxima, por encima de la fosa supraclavicular.
pN2: Metstasis bilateral en ganglio(s) linftico(s), de 6 cm. o menos de dimensin

pN3a: Metstasis en ganglios(s) linftico(s), mayor de 6 cm. de dimensin mxima.

pN3b: Extensin a la fosa supraclavicular.
28
NOTAS A TODOS LOS PROTOCOLOS:

-En caso de tumores multifocales se considera el tumor mayor como principal y
se debe indicar en una nota el tamao, el tipo histolgico, el espesor y la distancia al tumor
principal de los otros focos.
-El grado de diferenciacin de los carcinomas epidermoides debe evaluarse en
las zonas mas profundas del tumor y debe darse el grado ms alto aunque sea minoritario.
-El espesor mximo del tumor se mide desde la zona mas profunda de invasin
tumoral hasta el supuesto nivel original de la superficie, ignorando los crecimientos exofticos o
calculando el nivel original de la superficie en tumores ulcerados.
-En la descripcin macroscpica debe constar el tipo de ciruga y/o los
componentes de la pieza quirrgica.
- En el pT de los carcinomas de la cavidad oral, la erosin superficial del hueso
o del alveolo dentario por tumor primario de enca, no es suficiente para clasificar el tumor
como T4.
-En el pT de los carcinomas de glndulas salivales mayores, la extensin
extraparenquimatosa es la evidencia clnica o macroscpica de invasin de partes blandas. La
evidencia microscpica a solas no constituye extensin extraparenquimatosa en la clasificacin
TNM.
-Cuando los vaciamientos ganglionares cervicales se reciban en varios frascos
(muestras), slo es necesario indicar el pN en la ltima muestra (tras valorar en conjunto todas
las muestras recibidas y las posibles biopsias previas).
IV.- DATOS QUE DEBEN CONSTAR, EN LOS INFORMES ANATOMOPATOLGICOS, DE

OTRAS PIEZAS QUIRRGICAS CON CARCINOMAS DE CABEZA Y CUELLO (carcinomas
de nasofaringe, de hipofaringe y de cavidad nasal y senos paranasales).
1.- Tipo histolgico.

2.- Nmero de tumores y tamao.
3.- Localizacin.
4.- pT.
5.- Presencia o ausencia de invasin de vasos sanguneos y/o linfticos.
6.- Presencia o ausencia de invasin perineural.
7.- Afectacin o no de mrgenes quirrgicos y distancia al margen ms
prximo.
No obstante, cuando se realiza ciruga endoscpica o ciruga con lser (lo que es
frecuente en estas localizaciones y tambin es frecuente en la laringe), generalmente no se
suele recibir una pieza quirrgica completa e intacta, sino en mltiples fragmentos. En estos
casos, no suele ser posible determinar el tamao, ni la localizacin, ni el pT, ni si existe o no
29
afectacin de mrgenes quirrgicos (a no ser que estos ltimos se reciban en un frasco aparte
convenientemente etiquetado).
RADIOLOGA EN EL CNCER DE CABEZA Y CUELLO. DIAGNSTICO

RADIOLGICO
1.- Introduccin:
Actualmente el diagnstico de las neoplasias de cabeza y cuello se basa en la historia

clnica, exploracin fsica, endoscopia y estudios de imagen. Un estadiaje preoperatorio
adecuado va a tener importantes implicaciones teraputicas
En los ltimos aos los avances en el diagnstico por imagen de estos tumores nos
han permitido disponer de mtodos eficaces que nos ayudan en el diagnstico, tanto en la
bsqueda de lesiones primarias como en los estudios de extensin.
La mayor parte de los pacientes que acuden a un servicio de radiodiagnstico estn
previamente diagnosticados y, en muchos casos, biopsiados y lo que se busca habitualmente
es una delimitacin en profundidad de la lesin original as como un estudio de extensin a
cadenas linfticas, lo que puede implicar cambios importantes en el tratamiento recibido.
2.- Mtodos de imagen:
En nuestro medio los mtodos habitualmente utilizados son:
Tomografa Axial Computarizada (TAC)
Resonancia Magntica (RM).
Ecografa complementada con puncin aspiracin con aguja fina (PAAF).
Cada una de estas tcnicas presenta ventajas e inconvenientes:
La TAC con contraste i.v. es un mtodo con gran resolucin espacial y muy rpida de
realizar con los modernos equipos. Sus imgenes son reproducibles y pueden ser
valoradas por distintos profesionales. Sus inconvenientes derivan de la utilizacin de
radiaciones ionizantes y del uso del contraste yodado intravenoso.
La imagen por RM, aunque tiene una menor resolucin espacial que la TAC posee una
alta resolucin en contraste; la ventaja de realizar secuencias multiplanares que nos
ofrecen una visin distinta de las diferentes lesiones; no utiliza radiaciones ionizantes y
el contraste usado no provoca, salvo excepcionalmente, reacciones alrgicas. No se
30
puede realizar a pacientes con marcapasos ni con electro estimuladores y est

contraindicada en pacientes con prtesis valvulares metlicas o con implantes que
puedan ser movilizados por el potente imn del equipo. En ocasiones no se puede
utilizar por la claustrofobia del paciente y requiere adems una colaboracin completa
durante el largo periodo de exploracin.
La ecografa con puncin es una tcnica asequible y relativamente rpida. Pierde

potencialidad en lesiones profundas y en pacientes con cuello grueso, aunque es muy
til en manos experimentadas en todas las lesiones superficiales. Es muy dependiente
del explorador.
Existen tcnicas que tambin pueden incorporarse al diagnstico de esta patologa

como son la del ganglio centinela o la tomografa por emisin de positrones (PET). En
esta ltima tcnica as como en variantes de ella (fusin PET-TAC) se estn realizando
esfuerzos investigadores en distintos pases, aunque su uso e indicaciones estn an
bajo controversia. Es una tcnica de la que existe escasa disponibilidad y por tanto su
uso se debe limitar a casos concretos.
Existen tambin campos de investigacin abiertos en el uso de nuevos contrastes en

RM y su potencialidad para diagnosticar adenopatas patolgicas que debern ser
evaluados con el tiempo.
3.- Protocolos de estudios:
Al igual que sucede en la mayora de los centros, el mtodo de eleccin utilizado

en el diagnstico y estudio de extensin de las neoplasias de cabeza y cuello ser la TAC con
contraste i.v. Previamente el paciente deber firmar el consentimiento informado.
Se realizar RM a los pacientes con alergias a contrastes yodados o bien a

aquellos otros que se nieguen a la administracin de este tipo de contraste. El estudio debe ser
realizado sin y con contraste paramagntico. Existirn casos en los que, por su localizacin
(nasofaringe), tipo de extensin o sospecha de invasin de estructuras intracraneales, la RM
complementar a la TAC.
Cuando con los mtodos habituales no se pueda descartar afectacin de un

ganglio se proceder a la ecografa con PAAF.
31
A todos los pacientes se les realizar Rx de trax en dos proyecciones (PA y L).
Si existiese sospecha en este estudio de lesin primaria o metastsica se proceder a realizar
TAC de trax.
4.- Itinerario:
Las exploraciones debern realizarse, salvo circunstancias mayores, en

un plazo no superior a quince das desde la valoracin y peticin por el
mdico responsable del paciente.
Si se realiza biopsia previa conviene esperar al menos una semana

antes de proceder al estudio. El radilogo debe estar informado de este
hecho.
Cuando deban complementarse con RM o ecografa, se seguir un

circuito interno del servicio sin necesidad de nuevas peticiones que
supondran un retraso en el diagnstico y tratamiento.
5.- Informe radiolgico:
En el informe radiolgico que, en la medida de lo posible, debe ser realizado por los
profesionales que habitualmente informan estos estudios deben constar al menos:
1. Aspecto y tamao de la lesin primaria. Localizacin y posibilidad de afectacin de

estructuras de vecindad (glndulas, cartlagos, hueso).
2. Aspecto, tamao y localizacin por niveles, segn los criterios de la AJCC, de los
ganglios de aspecto patolgico.
3. Relacin de la lesin primaria o ganglios afectos con estructuras vasculares.
32
6.- Esquema:
Diagnstico radiolgico
DIAGNSTICO CLNICO
No alergia a contraste iodado
RX TORAX (PA y L)
TAC con
contraste iv
Alergia a contraste iodado
RM*
Si patologa
TAC de trax
Si no hay dudas
en la extensin
Si hay dudas
en la extensin
ECO con puncin
INFORME RADIOLGICO
* Tambin cuando se considere necesaria para complementar la TAC
7.-Seguimiento:
Salvo en las neoplasias de senos paranasales, no existe en la bibliografa un nivel de

evidencia suficiente para la realizacin de controles independientes de la situacin clnica del
paciente; no obstante parece conveniente realizar un estudio basal cuando haya finalizado
completamente el tratamiento y desaparezcan los cambios inflamatorios agudos relacionados
con el mismo. Este estudio podra realizarse a los 3 meses del tratamiento definitivo y servir
como orientacin por los cambios profundos que se producen en la ciruga agresiva y
fundamentalmente cuando van acompaados de reconstrucciones.
En el seguimiento por pruebas de imagen se puede incorporar en este momento (3
meses postratamiento) o bien en los posteriores controles la PET, con el fin de detectar
33
recidivas precoces cuando la imagen anatmica est muy distorsionada por los tratamientos
recibidos por el paciente.
A todos los pacientes se les realizar en el seguimiento una radiografa de trax en
dos proyecciones cuando est clnicamente indicado.
El resto de controles quedar a criterio del mdico responsable del paciente en funcin
de la agresividad de la lesin primaria, complejidad de la ciruga o cambios en la valoracin de
la evolucin clnica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El objetivo principal de un tratamiento quirrgico es eliminar el tumor mediante exresis

del mismo. Es muy importante que se utilicen tcnicas de reconstruccin adecuadas para
restaurar la funcin y la esttica de forma adecuada y esto debe tenerse en cuenta en la fase
de planificacin quirrgica. De manera general se debe reconstruir de forma primaria el
defecto. El tratamiento quirrgico es efectivo como tratamiento nico en estadios iniciales y
suele utilizarse en combinacin con radioterapia en estadios avanzados.
Las ventajas del tratamiento quirrgico son:

-
es efectivo en el cncer en estadios iniciales con una mnima morbilidad y una

recuperacin rpida,
permite el estudio histolgico de la lesin y de extensin tumoral al cuello, lo

cual proporciona informacin sobre el pronstico, que es importante a la hora
de planificar el tratamiento,
queda reservada la opcin del tratamiento radioterpico para ser incluida en el

tratamiento de posibles recidivas.
Las desventajas del tratamiento quirrgico son:

-
en estadios avanzados pueden quedar secuelas funcionales y estticas,
puede haber complicaciones derivadas del tratamiento quirrgico (hemorragia,

dehiscencia, infeccin...).
34
VACIAMIENTOS GANGLIONARES DEL CUELLO
Anatoma cervical
La regin cervical ha sido clsicamente dividida en dos reas anatmicas a raz de la
descripcin de Crile en 1906. En dicha tcnica se persigue la diseccin de los espacios anterior
y lateral del cuello para la eliminacin de un tumor de origen primario cervical, o para evitar la
diseminacin cervical de aquellos originados en zonas de drenaje ganglionar cervical.
Facial
Preauricular
Submental
Postauricular
Submandibular
Cadena espinal
superior
Yugulodigstrico
(yugular alto)
Suboccipital
Yuguloomohioideo
(yugular medio)
Cadena espinal
Transverso cervical
supraclavicular
Supraclavicular
(yugular bajo)
Figura: Grupos ganglionares linfticos cervicales regionales.

Hay otros grupos ganglionares que no aparecen en el esquema (parafarngeos, retrofarngeos y
mediastnicos superiores).
35
IV
Figura: Ganglios linfticos cervicales: localizacin y niveles
Clasificacin quirrgica del sistema ganglionar cervical
Descripcin del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.

Nivel I. Grupo submandibular: lo constituyen los ganglios que se encuentran limitados por
ambos vientres del msculo digstrico y del cuerpo de la mandbula.
Grupo submentoniano: constituido por los ganglios que se encuentran en el tringulo
formado por los vientres anteriores de ambos digstricos y el hueso hioides.
Nivel II: Grupo yugular superior: ganglios yugulodigstricos, suboccipitales y mastoideos. Se
encuentran a nivel del tercio superior de la vena yugular interna y del nervio espinal (desde la
bifurcacin carotdea hasta la base del crneo). El lmite posterior es el borde posterior del
msculo esternocleidomastoideo (ECM), mientras que el anterior lo constituye el lmite anterior
del ECM.
Nivel III. Grupo yugular medio: ganglios yugulo-omohioideos. Se encuentran a nivel del tercio
medio de la yugular interna, desde la bifurcacin carotdea al omohioideo. Los lmites
anteriores y posteriores son idnticos al grupo anterior.
Nivel IV. Grupo yugular inferior: ganglios yugulares inferiores y supraclaviculares. Se
encuentran a nivel del tercio inferior de la yugular interna, desde el omohioideo hasta la
clavcula. Los lmites anteriores y posteriores son idnticos a los anteriores.
Nivel V. Grupo del tringulo posterior: ganglios linfticos alrededor de la porcin inferior del
nervio espinal y a lo largo de los vasos cervicales transversos. El lmite posterior es el borde
36
anterior del trapecio, mientras que el anterior es el borde posterior del ECM y el inferior, la
clavcula.
Nivel VI. Ganglios del compartimento central: ganglios pretiroideos, paratraqueales,
recurrentes larngeos y precricoideos. Se encuentran rodeando las estructuras viscerales de la
lnea media, desde el hioides hasta la escotadura esternal. El lmite lateral es el borde medial
de la vaina carotdea.
Nivel VII. Grupo mediastnico superior: ganglios traqueoesofgicos y mediastnicos. Se
extienden desde la escotadura supraesternal hasta el tronco braquioceflico.
Labio inferior
Parte anterior del cuero cabelludo
Suelo de boca
Frente
Enca inferior
Partida
Cara
Nariz
Cavidad oral
Senos paranasales
Orofaringe
Cavidad oral
Nasofaringe
Glndula submaxilar
Hipofaringe
Laringe supragltica
Tiroides
Laringe
Parte posterior del cuero cabelludo
Hipofaringe
Oreja
Esfago cervical
Nasofaringe
rganos intraabdom inales
Tiroides
Mama
Esfago
Pulmn
Pulmn
Esfago
Mam a
Tiroides
Figura: Grupos ganglionares linfticos cervicales ms frecuentemente afectados segn

localizacin del primario.
37
Tcnicas de diseccin cervical
La primera tcnica estandarizada fue la diseccin radical de cuello descrita por Crile en
1906. Con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad asociada a este procedimiento,
posteriormente se describieron variaciones a la tcnica clsica, con el propsito de conservar
una o ms estructuras cervicales (vena yugular interna, nervio espinal, ECM), surgiendo as la
diseccin radical modificada y dentro de sta, la diseccin funcional.
En el momento actual, el sistema ms empleado de clasificacin de las disecciones cervicales
diferencia:
Diseccin cervical radical (clsica).
Diseccin cervical radical modificada (DCRM).

o
Tipo I: conserva el nervio espinal (DCRM-I).
Tipo II: conserva el nervio espinal y el ECM (DCRM-II).
Tipo III: o diseccin cervical funcional. Conserva el nervio espinal, el ECM y la

vena yugular interna (DCRM-III).
Diseccin cervical selectiva.

o
Diseccin cervical supraomohioidea.
Diseccin cervical ampliada.
Diseccin cervical lateral.
Diseccin cervical posterolateral.
Diseccin cervical del compartimento anterior.
Diseccin cervical ampliada.
Clasificacin de las disecciones cervicales segn Spiro.
Diseccin radical
D. radical cervical convencional
(extirpacin de 4 5 niveles ganglionares)
D. radical cervical modificada

D. radical cervical ampliada
D. radical modificada y ampliada
Diseccin selectiva
D. cervical supraomohioidea
(extirpacin de 3 niveles ganglionares)
D. cervical yugular
Extirpacin
de
otros
ganglionares
Diseccin limitada
(extirpacin de menos de 3 niveles ganglionares)
D. ganglios paratraqueales
D. ganglios mediastnicos
38
niveles
Extirpacin
de
otros
niveles
ganglionares.
Diseccin cervical clsica: consiste en la extirpacin en bloque del tejido celuloganglionar de

los niveles I a V, junto con estructuras no ganglionares como la vena yugular interna, el nervio
espinal, el ECM, el plexo sensitivo cervical y la glndula submaxilar que queda incluida en el
nivel ganglionar I.
Diseccin cervical radical modificada tipo I (DCRM-I): extirpa los niveles ganglionares I a V,
al igual que la clsica, pero conserva selectivamente el nervio espinal.
Diseccin cervical radical modificada tipo II (DCRM-II): se extirpan los niveles ganglionares
I a V pero se conservan el nervio espinal y el ECM, sacrificando la vena yugular interna con el
tejido ganglionar.
Diseccin cervical radical modificada tipo III (DCRM-III): se extirpan los niveles
ganglionares I a V, conservando el nervio espinal, el ECM y la vena yugular interna. Tambin
se le llama diseccin cervical funcional.
Diseccin cervical supraomohioidea y supraomohioidea ampliada: consiste en la
extirpacin selectiva de los niveles ganglionares I, II y III. Si a estos niveles se le aade el nivel
IV se denomina diseccin cervical supraomohioidea ampliada.
Diseccin cervical lateral (anterolateral): consiste en la extirpacin de los niveles
ganglionares II, III y IV.
Diseccin cervical posterolateral: consiste en la extirpacin de los grupos linfticos de los
niveles ganglionares II, III, IV y V, as como los ganglios suboccipitales superficiales y
profundos y los retroauriculares.
Diseccin cervical radical ampliada: se denomina a la extirpacin de estructuras vasculares,
neurales o musculares que no se incluyen en las disecciones regladas (ganglios linfticos
retrofarngeos, ganglios parafaringeos, adenopatas del mediastino superior o del vrtice axilar,
o estructuras no ganglionares como pares craneales, arteria cartida, musculatura del tringulo
posterior del cuello o de la piel cervical...).
39
Ganglios linfticos resecados

Nivel I
Nivel II
Nivel III
Otras estructuras resecadas
Glndula submaxilar
Figura: Diseccin ganglionar cervical supraomohioidea.
40

Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Figura: Diseccin ganglionar cervical yugular.

Ganglios resecados: niveles II, III y IV.
41

Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Glndula submaxilar
Figura: Diseccin ganglionar cervical selectiva del triangulo anterior. Ganglios

resecados: niveles I, II, III y IV. Otras estructuras resecadas: glndula submaxilar
42

Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V
Msculo esternocleidom astoideo
Vena yugular interna
Glndula subm axilar
Figura: Diseccin ganglionar cervical radical m odificada, tipo I. Ganglios resecados:

niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: msculo esternocleidomastoideo, vena
yugular interna, glndula submaxilar. Se preserva el nervio espinal.
43

Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V
Glndula submaxilar
Figura: Diseccin ganglionar cervical radical modificada, tipo II. Ganglios resecados:
niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: vena yugular interna y glndula
submaxilar. Se preservan el msculo esternocleidomastoideo, y el nervio espinal.
44

Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V
Glndula submaxilar
Figura: Diseccin ganglionar cervical radical modificada, tipo III. Ganglios resecados:
niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: glndula submaxilar. Se preservan el
msculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal.
45

Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V
Msculo esternocleidomastoideo
Vena yugular interna
Nervio espinal
Glndula submaxilar
Figura: Diseccin ganglionar cervical radical. Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V.
Otras estructuras resecadas: msculo esternocleiodomastoideo, vena yugular interna,
nervio espinal y glndula submaxilar
46
RADIOTERAPIA EN EL CNCER DE CABEZA Y CUELLO
El enfermo con cncer de cabeza y cuello ve afectada su situacin de diversas formas,

desde la muerte por progresin local o a distancia hasta las alteraciones fsicas y psicolgicas
derivadas de la yatrogenia de los tratamientos.
Es responsabilidad de la Radioterapia (RT), no solo lograr un mayor control de la
enfermedad, sino disminuir las secuelas que sta y los tratamientos empleados producen en
los pacientes.
El desarrollo de las tcnicas de imagen (TAC, RM, PET) y de la moderna tecnologa
de planificacin en Oncologa Radioterpica, ha facilitado la delimitacin, tanto de los
volmenes macroscpicos como de los volmenes con riesgo de enfermedad subclnica,
permitiendo ir aumentando la dosis administrada en el tumor y controlando o limitando la dosis
sobre tejidos sanos.
Indicaciones de tratamiento con radioterapia
1. Radioterapia Radical.
Habitualmente los pacientes en estadios iniciales tienen, casi siempre un buen pronstico,
tanto con ciruga como con radioterapia. En estas etapas la eleccin del tipo de tratamiento
debe ser individual, considerando los resultados de control tumoral, esttico y funcional, la
preferencia del paciente y su estado general. Habitualmente debe evitarse la combinacin de
tratamientos (aumenta la morbilidad sin aumentar los resultados)
2. Radioterapia adyuvante.
Los pacientes en situacin de estadios avanzado (resecable) se beneficiarn de la combinacin
de tratamiento quirrgico ms radioterapia postoperatoria
Indicaciones generales de tratamiento adyuvante con radioterapia:
Borde quirrgico prximo o afecto
T3 o T4 con gran invasin local
Lesiones poco diferenciadas o indiferenciadas
Invasin perineural, vascular o linftica
Afectacin sea, de piel o cartlago
Afectacin ganglionar mltiple, uno mayor de 15 cm o ganglios en diversos niveles.
Extensin extracapsular ganglionar con infiltracin de partes blandas
Alto riesgo de afectacin ganglionar sin diseccin del cuello
3. Radioterapia paliativa
La radioterapia puede resultar un tratamiento sintomtico eficaz en pacientes con mal estado
general, tumores muy avanzados no candidatos a tratamiento oncolgico radical e incluso en
recidivas. Est indicada para tratamiento antilgico, disminucin de la disfagia o prevencin de
hemorragia o ulceracin cutnea por el tumor
Prescripcin de dosis
Son diversos los estudios que han sealado que el control de la enfermedad mediante
radioterapia es dependiente de la dosis.
Con radioterapia externa las dosis mximas toleradas con relacin a los rganos crticos
oscilan ente los 50 y los 76 Gy con fraccionamiento convencional de 1.8 a 2 Gy/sesin, cinco
veces por semana.
1 radioterapia radical: dependiendo de factores como tamao, histologa, asociacin a
Quimioterapia (QT), se utilizaran los siguientes niveles de dosis, a) enfermedad subclnica: 50
Gy, b) T1-T2: 65 a 70 Gy y c) T3 y T4: 70 a 74 Gy.
47
2 radioterapia postoperatoria: la dosis para la enfermedad subclnica se sita en 55-60 Gy (por

la fibrosis y alteracin vascular) En reas de alto riesgo como afectacin microscpica, la dosis
puede aumentar hasta 62-65 Gy. En los casos en los que existe residual macroscpico se
administraran dosis semejantes a las administradas en RT radical.
En situaciones de Cncer de Cabeza y Cuello (CCC) localmente avanzados es aconsejable la
administracin de QT concomitante a la RT postoperatoria.
3 radioterapia paliativa: la dosis necesaria para alcanzar una paliacin eficaz puede situarse
entre los 50 y 60 Gy. La dosis por fraccin no debe superar los 3 Gy por da por la tolerancia
limitada de la mucosa orofarngea.
Nuevos abordajes con radioterapia externa

La aplicacin de nuevas tcnicas de imagen al tratamiento radioterpico y el nfasis en
la combinacin de ciruga, QT y RT, constituyen la base del progreso en el tratamiento de los
CCC
1 RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL 3D E IMRT
El tratamiento radioterpico ha evolucionado hacia campos conformados e irregulares y de
intensidad modulada as como en la cantidad de dosis recibida en el tumor en las simulaciones
3D. El objetivo es poder administrar una dosis adecuada y homognea dentro del tumor y
mantener la mnima dosis en los tejidos sanos circundantes al mismo, lo que disminuir al
mximo la morbilidad asociada al tratamiento RT.
2 RADIO-QUIMIOTERAPIA
Desde hace algn tiempo se acepta que se logran mejores resultados en cuanto al logro de
respuesta completa, control locorregional y supervivencia global a 3 aos con diferencias
significativas en el tratamiento combinado RT-QT de modo concomitante. No slo en
tratamientos de CCC localmente avanzado con intencin radical, sino en los casos en los est
indicado un tratamiento adyuvante.
3 FRACIONAMIENTO ALTERADOS
Los esquemas de hiperfraccionamiento (76-80 Gy a 12 Gy 2v/da) y el fraccionamiento tipo
"boost concomitante" (72 Gy a 18 Gy diarios, aadiendo una segunda fraccin de 15 Gy en
los ltimos 12 das de tratamiento) han demostrado un aumento en el nmero de respuestas de
control locorregional. Sin embargo, ha sido a costa de una incidencia considerablemente ms
alta de toxicidad aguda grado 3 y 4, as como crnica grado 3, frente al tratamiento
convencional.
As mismo las interrupciones que ocurren durante el tratamiento tienen correlacin con una
disminucin del control locorregional.
La forma de combinar el mejor esquema de fraccionamiento RT con la mejor QT sin aumentar
las toxicidades agudas es un tema de debate.
rganos crticos en CCC

La irradiacin en Cabeza y Cuello, implica la irradiacin de numerosos rganos y
tejidos, determinando unos efectos agudos y riesgo de efectos tardos, que en un porcentaje
no despreciable de casos sern grado 3 4. Esta situacin obliga a individualizar y
personalizar cada decisin y tcnica de tratamiento.
La toxicidad aguda puede afectar a piel (dermatitis, pigmentacin, alopecia), mucosas
(mucositis, ageusia, odinofagia), glndulas salivales (sialoadenitis, hiposalivacin), ojo
(conjuntivitis y queratitis) y odo (dermatitis de conducto y otitis serosa). La toxicidad aguda
suele superarse en 3-4 semanas, aunque no es excepcional un periodo ms prolongado,
principalmente en tratamientos con esquemas acelerados y en protocolos de tratamiento QTRT concomitante.
Los efectos tardos ms habituales son xerostoma y disfagia. Otros efectos crnicos son el
trismus, fibrosis, edema cervical, estenosis esofgica y mielitis.
48
Para los CCC existen mltiples rganos crticos (mdula, tiroides, articulacin
temporomandibular, odo, ojo, glndulas salivares mayores...), en los que se ha establecido la
dosis de tolerancia.
Dosis de tolerancia (especificada en Gy) hace referencia a una probabilidad menor del 5% de
aparicin de complicaciones, para cada rgano o tejido, a los cinco aos del tratamiento.
Dosis de tolerancia a rganos crticos de Cabeza y Cuello

ORGANOS
TD 5/5
1/3
Mdula espinal
5 cm
50
2/3
TD 5/50
3/3
10 cm 20 cm
50
47
1/3
5 cm
70
2/3
EFECTO SECUNDARIO
3/3
10 cm
20 cm Mielitis
70
Articulacin Temporomandibular
65
60
60
77
72
72
Trismus
Cerebro (>1/3)
60
50
45
75
65
60
Necrosis, Infarto
65
Ceguera
Nervio ptico, quiasma
50
Ojo, Retina, vea
Ceguera
Crnea
Ceguera
Cristalino
18
Cataratas
46
46
Xerostoma
10
Partida
32
32
Plexo Braquial
62
61
60
77
76
75
Parlisis y dolor neural
Odo medio-externo
55
55
55
65
65
65
Otitis serosa crnica

Hipotiroidismo subclnico
Hipotiroidismo clnico
Tiroides
Laringe
79
70
70
90
80
80
Necrosis del cartlago
Simulacin y planificacin del tratamiento

1: Inmovilizacin y posicionamiento del paciente.
El paciente se colocar en posicin de decbito supino y brazos alineados a lo largo del
cuerpo, en una posicin fcilmente reproducible.
Se realiza una mscara termoplstica individualizada para inmovilizacin de la cabeza. Pueden
usarse otros elementos como bases de apoyo cervical, depresores linguales, tensor de
hombros,...
2. Realizacin de TAC de planificacin.
La posicin del paciente en el TAC debe ser idntica a la que se adoptar en la unidad de
tratamiento, usando los mismos elementos de fijacin.
Marcado de referencias en la mscara mediante sistema lser y seales radiopacas.
49
Transferencia de imgenes va red al planificador donde se determinarn los volmenes

blancos y los rganos de riesgo.
3. Definicin de volmenes
GTV: (Volumen Tumoral Macroscpico). "Masa palpable visible o demostrable" Incluye tanto el
tumor primitivo como las adenopatas metastsicas o cualquier otra metstasis.
CTV: (Volumen blanco clnico) Lo constituye el volumen anterior ms un margen no
necesariamente uniforme para la extensin microscpica y las localizaciones ganglionares de
alto riesgo de enfermedad subclnica, para cada una de las localizaciones.
PTV: (Volumen Blanco Planificado). Concepto geomtrico que comprende CTV ms margen
por posicionamiento y/o movimiento de rganos y paciente para asegurar que la dosis prescrita
sea absorbida en el CTV
En cada uno de los cortes de TAC se determinaran los volmenes a tratar.
4- Definicin y delimitacin de rganos crticos
Tejidos normales cuya sensibilidad a la radiacin puede influir significativamente en la
planificacin del tratamiento o en la dosis prescrita.
5. Diseo del plan de tratamiento.
Teniendo en cuenta los volmenes a tratar y los rganos crticos adyacentes, se determinarn
las fases de las que constar el tratamiento radioterpico, la dosis a administrar, los sitios de
entrada de los haces, as como la energa necesaria de tratamiento.
6. Simulacin y verificacin.
Realizacin de imgenes portales (utilizando el propio haz de irradiacin teraputico), de los
distintos campos de tratamiento, con la finalidad de verificar y documentar que el volumen
irradiado coincide con el planificado.
Marcado de los centros de entrada de los campos de tratamiento y comprobacin de los
bloques de proteccin
Control durante el tratamiento

La radiacin externa se aplica con un Acelerador Lineal de Electrones o una Unidad de
Cobalto. El tratamiento estndar se realiza, de modo ambulatorio, mediante una sesin diaria
(5 sesiones por semana) hasta alcanzar la dosis prevista.
Durante la aplicacin del tratamiento, el/la mdico responsable del enfermo, realizar
una valoracin semanal del mismo (si no se ha producido ninguna incidencia), de la evolucin
del tratamiento, as como una verificacin de la tcnica de tratamiento, por si fueran necesarios
cambios en la misma.
Valoracin de los posibles efectos secundarios agudos, y prescripcin de frmacos
para paliar los sntomas que stos producen.
Valoracin de la clnica y exploracin fsica del paciente. Analtica y/o Radiologa si lo precisa.
En aquellos enfermos, en los que se est realizando un tratamiento radical, se valorar
la remisin al los Servicios de Otorrinolaringologa Ciruga Oral y Maxilofacial para evaluacin
de respuesta tras la administracin de aproximadamente 4000-4500 cGy (a fin de continuar o
modificar plan de tratamiento).
Una vez cumplimentada la dosis total prescrita por parte del/la mdico, se proceder a
realizar una evaluacin final del proceso.
Se realizar nueva valoracin clnica y exploracin del paciente, analizando el resultado
final del tratamiento, sus efectos sobre la enfermedad, as como la aparicin de efectos
secundarios agudos (escala de la RTOG).
Se establecer una nueva cita para valoracin de efectos secundarios y evolucin y se
realizar un informe del tratamiento administrado.
50
DETERMINACIN DE NIVELES GANGLIONARES SUBSIDIARIOS DE IRRADIACIN
Localizacin
primaria
Cavidad oral
Lengua mvil
T1-T2
Lengua Mvil
T3-T4
Suelo de boca
Mucosa yugal
Trgono retromolar
Enc Enca lateral
Enca anterior
N0
N1
N2
Ia,Ib,II y III
homolaterales
Ia,Ib,II y III
Bilaterales
(IV en 1/3 ant
lengua)
Ia,Ib,II y III
bilaterales
Ia,Ib,II y III
homolaterales
Ia,Ib,II, III y IV
homolaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V
bilaterales
bilaterales
bilaterales
Ia,Ib,II, III y IV
bilaterales
Ia,Ib,II ,III y IV
Homolaterales
(Bilateralsi T3-T4)
bilaterales
bilaterales
Ia,Ib,II y III
bilaterales
Ia,Ib,II, III y IV
bilaterales
bilaterales
nasofaringe
Nasofarnge
II,III,IV, V y
retrofarngeos
II,III,IV, V y
retrofarngeos
II,III,IV, V y
retrofarngeos
Orofaringe
Base de Lengua
Ib,II, III, IV y
retrofarngeos
bilaterales
Ib,II, III, IV y
retrofarngeos
bilaterales
Amgdala
II, III y
retrofarngeos
homolaterales
II, III y
retrofarngeos
homolaterales
Paladar Blando
II, III y
retrofarngeos
bilaterales
II, III y
retrofarngeos
bilaterales
Ib,II, III, IV, V y

retrofarngeos
Bilaterales
(+ Ib si afect. Ib)
II, III, IV, V y
retrofarngeos
Bilaterales
(+ Ib si afect. Pilar
amigd. anterior)
II, III, IV, V y
retrofarngeos
bilaterales
Hipofaringe
Hipofaringe
II, III y IV (+VI si

extensin esofgica)
II, III y IV (+VI si

extensin esofgica)
I, II, III, IV, V y

retrofarngeos (+VI
si extensin
esofgica)
Larnge
Localizados en
Laringe o con
extensin subgltica
Larngeos con
extensin a orofarnge
Larngeos con
extensin a orofaringe
y cavidad oral
II,III y IV (+VI si
transglticos o
subglticos)
II,III y IV (+VI si
transglticos o
subglticos)
II,III, IV y V (+VI si
transglticos o
subglticos)
II, III, IV, VI y

retrofarngeos
I, II, III, IV, VI y
retrofarngeos
II, III, IV, VI y

retrofarngeos
I, II, III, IV, VI y
retrofarngeos
II, III, IV, V, VI y

retrofarngeos
I, II, III, IV, V, VI y
retrofarngeos
51
RADIOTERAPIA EXTERNA: DOSIS
Radioterapia radical
Radioterapia postoperatoria
Tumor primario
y adenopatas
afectas
Cadenas
cervicales
Tumor
primario
Cadenas cervicales
ALTO
BAJO
RIESGO RIESGO
CAVIDAD ORAL
(*)
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >50 Gy
(18 - 20
Gy/da)
NASOFARINGE
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
OROFARINGE T1-2
(*)
N0
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
T 2-4
N0-3
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
45 - 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >50 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >50 Gy
(18 - 20
Gy/da)
HIPOFARINGE
(*)
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >50 Gy
(18 - 20
Gy/da)
LARINGE GLOTICO
(*)
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
LARINGE
SUPRAGLOTICO
(*)
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >50 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >50 Gy
(18 - 20
Gy/da)
GLANDULAS
SALIVALES
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
45 - 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
LABIO
= > 66 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
MOD
TUMORES
AVANZADOS
(reas mucosas sospechosas)

50 60 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
45 - 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= >60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >50 Gy
(18 - 20
Gy/da)
60 - 66 Gy = >50 Gy
(18 - 20 (18 - 20
Gy/da)
Gy/da)
= > 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
(*) Radioquimioterapia postoperatoria si factores de riesgo patolgicos: afectacin extracapsular

y/o mrgenes afectos
52
CRITERIOS COMUNES DE TOXICIDAD DEL INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER v 3.0

Prevencin piel y faneras
Higiene: gel de pH neutro, agua templada

No desodorantes, lociones, colonias o perfumes.
Afeitado con mquina elctrica.
Evitar cambios T.
Ropa suelta, tejidos naturales (algodn).
Evitar rascado piel.
Cremas hidratantes especficas para pieles radiadas.
Fotoproteccin.
Evitar cosmticos:
TOXICIDAD AGUDA PIEL Y FANERAS (I)
GRADO 0
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
ALOPECIA
Normal
Leve
Pronunciada
HEMATOMAS
No
Localizada
Generalizado
PIEL SECA
Normal
Controlada
No controlada
HIDRATACION
ERITEMA
MULTIFORME
Ausente
Erupcin
dispersa
Grave o requiere
lquidos
Amenaza vida
RUBORES
Ausente
Presente
Eritema,
descamacin
Cambios
dolorosos, no
altera funcin
Cambios
dolorosos,
interfiere funcin
REACCIN
DERMICA
MANO PIE
No
REACCIN PUNTO
INYECCION
No
FOTOSENSIBILIDAD
CURAS LOCALES
CICATRIZANTES
ANALGESIA
HIDRATACION
Dolor, prurito,
eritema
Dolor o
tumefaccin con
inflamacin o
flebitis
Eritema no
doloroso
Eritema doloroso
Ulceracin o
necrosis intensa
o prolongada o
requiere ciruga
Eritema
descamacin
No
FOTOPROTECCIN - HIDRATACIN
Leve o
localizado, alivio
espontneo o
medidas locales
PRURITO
No
Intenso o
extendido. Alivio
espontneo o
medidas
sistmicas
Agua termal
Avene
Infusin
manzanilla
Intenso o
diseminado
Mal control a
pesar de
tratamiento
CORTICOIDES
ANTIHISTAMNICOS
53
TOXICIDAD AGUDA DE PIEL Y FANERAS (II)
GRADO 0
DERMATITIS
ACTINICA
REACCION
RELLAMADA
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
Ligero eritema o
descamacin
seca
Eritema
moderado a
activo o
descamacin
hmeda desigual,
st en arrugas y
pliegues. Edema
moderado
Descamacin
hmeda
confluente
> 1.5 cm no
confinado a
pliegues. Edema
depresible
Hidratacin
Corticoides
tpicos
Cicatrizantes
Cicatrizantes
Suspender RT
Cicatrizantes
Ciruga?
No
No
Hidratacin
ERUPCION
DESCAMACION
(Ej StevenJohnson)
No
Erupcin
macular o
papular o
eritema sin
sntomas
asociados
Corticoides
tpicos
Cicatrizantes
Erupcin macular
o papular o
eritema con
prurito u otros
sntomas
asociados que
cubre < 50% de
la superficie
corporal o
descamacin
localizada u otras
lesiones que
cubre < 50% de
la superficie
Eritroderma
sintomtico
generalizado o
erupcin
macular ,
papular o
vesicular que
cubre > 50% de
la superficie
corporal
GRADO 4
Necrosis cutnea
o ulceracin
drmica +/hemorragia
Dermatitis
exfoliativa
generalizada o
dermatitis
ulcerada
PIEL: SULFAT DE ZINC,

MUCOSAS: ENJUAGUES LIDOCAINA
CORTICOIDES ORALES (si cuadro grave)
URTICARIA
No
No requiere
medicacin
Tto va tpica o
sistmica o
corticoides
durante < 24h
Requiere
medicacin iv o
esteroides > 24h
Antihistamnicos
oral/iv
Corticoides <24h
Antihistamnicos
iv o esteroides
>24 h
Tratamiento en dermatitis actnica y reaccin de rellamada:

TRATAMIENTOS TPICOS:
Aloe vera
Corticoides:
Peitel (Prednicarbto)
Elocm (Mometasona)
Corticoides + Atb :Diprogenta
Antispticos: Furacn
Cicatrizantes:
Ac hialurrico
Cicatral
Conveen Critic Barrier
Mepitel, Mepilex
Linitul
54
CURAS LOCALES:
Suero fisiolgico
Secado a toques
No cosmtica en heridas
NO ESPARADRAPOS
Prevencin esfera ORL
Extraccin / Arreglo de piezas dentarias

Higiene:
- Dentfricos alto contenido flor
- Colutorios no alcohlicos
Prtesis dentales
Evitar txicos (tabaco y alcohol)
Sulfato de Zinc Amifostina - Glutamina
Alimentacin: SNG Gastrostoma
Inmovilizacin - Planificacin
TOXICIDAD AGUDA ESFERA ORL (I)
GRADO 0
EPISTAXIS
MUCOSITIS*
DISFAGIA,
ESOFAGITIS,
ODINOFAGIA*
No
No
No
GRADO 1
GRADO 2
Leve sin
transfusin
GRADO 3
GRADO 4
Requiere
transfusin
Hemorragia
catastrfica,
requiere ciruga
mayor no
electiva
CONTROL
LOCAL Y
TRANSFUSION
SUSPENDER
RT
Reaccin
pseudomembra
nosa desigual
(parches
<
1.5 cm y no
contiguos)
Eritema de la
mucosa
Disfagia leve, pero

puede comer dieta
regular
Disfagia,
requiere
principalmente
lquidos, purs o
dieta blanda
Reaccin
pseudomembra
nosa confluente
(parches
contiguos >1.5
cm )
Disfagia que
requiere
alimentacin por
sonda,
hidratacin iv o
hiperalimenta
cin
DIETA
ESTOMATITIS*
FARINGITIS
No
Eritema
doloroso, edema
o lceras, pero
puede comer o
tragar
lceras indoloras,
eritema o dolor
leve en ausencia
de lesiones
Eritema
doloroso, edema
o lceras que
requieren
hidratacin iv
DIETA
55
Necrosis o
ulceracin
profunda; puede
incluir sangrado
no inducido por
traumatismo o
abrasin menor
SUSPENDER
RT
Obstruccin
completa (no
puede tragar
saliva);
ulceracin con
sangrado no
inducido por
traumatismo
menor, abrasin
o perforacin
SUSPENDER
RT
lcera grave o
necesidad de
nutricin enteral
o parenteral o
intubacin
profilctica
SUSPENDER
RT
Leve
XEROSTOMIA
Moderada
Normal
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
Otitis externa
con
descamacin
hmeda
Otitis externa
con supuracin,
mastoiditis
Necrosis del
tejido blando del
conducto o del
hueso
HIDRATACIN
TOXICIDAD AGUDA EN ESFERA ORL (II)
GRADO 0
CONDUCTO
AUDITIVO
EXTERNO
OIDO MEDIO
AUDICIN
Normal
GRADO 1
Otitis externa con

eritema o
descamacin seca
ANTIBITICOS
CORTICOIDES
ANESTSICOS TPICOS
Otitis serosa o
infeccin que
requiere
intervencin
Otitis con
mdica;
supuracin ,
disminucin
mastoiditis o
subjetiva de la
hipoacusia
audicin; rotura
conductiva
membrana
timpnica con
supuracin
Otitis serosa sin

disminucin
subjetiva de la
audicin
Normal
OTITIS SEROSA: ANTIHISTAMINICOS Y

VASOCONSTRICTORES
OTITIS INFECCIOSA:
ANTIBIOTICOS
OIDO INTERNO
AUDICIN
Normal
Hipoacusia solo
por audiometra
Acfenos o
hipoacusia, no
requiere ayuda ni
tratamiento de la
audicin
Acfenos o
hipoacusia,
corregible con
ayuda o
tratamiento para
la audicin
VASODILATADORES Y
PENTOXIFILINAS
Tratamiento de toxicidad aguda esfera ORL grados 1 a 3:

Lubricante (Sucralfato)
Analgsicos sistmicos
AINEs
Opiceos
Corticoides
Enjuagues (frmulas magistrales)
Cicatrizantes (Ac. hialurnico)
Antifngicos
Antibiticos
Suplementos dietticos
56
SUSPENDER
RT
Necrosis de las
partes blandas
del conducto o
del hueso
SUSPENDER
RT
Prdida auditiva
grave uni o
bilateral no
corregible
TOXICIDAD AGUDA OCULAR
GRADO 0
CONJUNTIVITIS
QUERATITIS
GLAUCOMA
No
No
No
GRADO 1
GRADO 2
Cambios
Sintomtica e
oftalmolgicos
interfiere con la
anormales, pero
funcin pero no
asintomticos o
con las
sintomticos sin
actividades
trastorno visual
diarias
(dolor, irritacin)
LUBRICANTES
VASOCONSTRICTORES
AINES -COIRTICOIDES
Cambios
Sintomtica e
oftalmolgicos
interfiere con la
anormales pero
funcin pero no
asintomticos o
con las
sintomticos in
actividades
trastorno visual
diarias
(dolor, irritacin)
LUBRICANTES
VASOCONSTRICTORES
AINES -COIRTICOIDES
Aumento de la
Elevacin de la
presin
presin
intraocular con
intraocular pero
cambios en la
sin prdida visual
retina
GRADO 3
GRADO 4
Sintomtica e
interfiere con
actividades de la
vida diaria
SUSPENDER
RT
Sintomtica e
interfiere con
actividades de la
vida diaria
SUSPENDER
RT
Trastornos de la
visin
PILOCARPINA
LAGRIMEO
No
Moderado:
interfiere con la
funcin, pero no
con las
actividades
diarias
Leve, no
interfiere con la
funcin
Ceguera uni o
bilateral
SUSPENDER RT
Interfiere con las

actividades de la
vida diaria
ESQUEMA DE PUNTUACION DE LA MORBILIDAD TARDIA POR RADIACIN

DE LA RTOG/EORTC
TOXICIDAD CRNICA PIEL Y FANERAS
GRADO 0
GRADO 1
Sin cambios
PIEL
Sin cambios
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
Atrofia y
sequedad leve
Atrofia moderada
y telangiecasias
moderadas;
alopecia
completa
Atrofia marcada;
telangiectasias
graves
HIDRATACION
TEJIDO
SUBCUTNEO
Sin cambios
Sin cambios
Induracin leve
(fibrosis) y
prdida de grasa
sc
CIRUGIA?
Moderada
fibrosis sin
sntomas;
retraccin leve <
10% reduccin
lineal
VITAMINA E Y PENTOXIFILINA
57
Grave induracin
y prdida de
tejido
subcutneo;
contraccin
>10% reduccin
lineal
CIRUGIA?
TOXICIDAD CRNICA CABEZA Y CUELLO
GRADO 0
OJO
Sin cambios
GRADO 1
GRADO 2
Catarata
sintomtica,;
ulceracin
corneal
moderada;
retinopata
menor o
glaucoma
LUBRICANTE
CICATRIZANTE
PILOCARPINA
ANALGESIA
Atrofia moderada
y telangiectasias;
escasa
secrecin
mucosa
Catarata
asintomtica;
ulceracin
corneal, leve
queratitis
LUBRICANTE
CICATRIZANTE
ANALGESIA
MUCOSAS
Sin cambios
Atrofia y
sequedad
GRADO 3
GRADO 4
Queratitis grave;
retinopata grave
o
desprendimiento;
glaucoma grave
Panoftalmitis;
ceguera
CIRUGIA
Atrofia marcada
con sequedad
completa;
Telangiectasias
graves
HIDRATACIN
GLNDULAS
SALIVARES
LARINGE
Sin cambios
Sin cambios
Xerostoma leve;
respuesta a
estmulos
Xerostoma
moderada; pobre
respuesta a
estmulos
PILOCARPINA
SECRECIME
Edema de
Disfona; edema
aritenoides
de aritenoides
moderado;
leve
condritis
CICATRIZANTE
Sequedad
completa de la
boca; no
respuesta a
estmulos
TIROIDES
HUESO
MEDULA
ESPINAL
ESFAGO
No
No
Asintomtico; no
retraso del
crecimiento;
densidad sea
reducida
Hipotiroidismo
sintomtico o
tratamiento
sustitutivo
Edema grave;
condritis grave
Necrosis
CORTICOIDES, CIRUGIA
Paciente
hospitalizado por
manifestaciones
de hipotiroidismo
Coma
mixedematoso
HORMONOTERAPIA
Dolor moderado;
retraso del
crecimiento;
esclerosis sea
irregular
Dolor intenso;
detencin del
crecimiento;
esclerosis sea
densa
ANALGESIA
Sin cambios
Sndrome de
Lhermitte leve
Sndrome de
Lhermitte grave
Alteraciones
neurolgicas
objetivas al nivel
o por debajo del
nivel medular
tratado.
Sin cambios
Fibrosis leve;
disfagia parcial
para slidos. No
odinofagia
Disfagia
completa para
slidos; dieta
semislida;
dilatacin
opcional
Fibrosis grave;
dieta lquida;
odinofagia;
requiere
dilatacin.
58
Fibrosis
SALIVA ARTIFICIAL
VITAMINAS, AINES, CORTICOIDES

Hipotiroidismo
asintomtico,
TSH elevada, sin
tratamiento
Ulceracin
Necrosis
/fractura
espontnea
CIRUGIA
Mono, para,
cuadrapleja
Necrosis/
perforacin;
fstula
CIRUGIA
METATASTASIS CERVICAL DE PRIMARIO DESCONOCIDO

Tratamiento Radioterpico
Mucosas:
50-60 cGy
Cuello:
Niveles Ganglionares de bajo riesgo: >= a 50 Gy a 18-2 Gy/sesin
Niveles Ganglionares de alto riesgo: 60 66 Gy a 18-2 Gy/sesin
CARCINOMA DE SENOS PARANASALES

RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Primario y adenopatas
macroscpicas:
66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Primario:
6 0 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Bajo Riesgo: 50 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Niveles ganglionares de bajo riesgo:

50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
59
CARCINOMA DE GLNDULAS SALIVALES
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Enfermedad irresecable o lesin residual

macroscpica.
* Terapia con fotones y/o electrones
* Dosis:
macroscpicas: 70 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Niveles ganglionares de bajo
riesgo: 45-54 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
* Terapia con fotones y/o electrones

* Dosis:
Primario: 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Cadenas ganglionares: 45-54
Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
60
CARCINOMA DE LABIO
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
macroscpicas:
66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Radioterapia Extena 50Gy +
Braquiterapia
Braquiterapia exclusiva
Primario:
60 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Gy/sesin)
Gy/sesin)
Cuello:
riesgo: 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
61
CARCINOMA DE CAVIDAD ORAL

RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
macroscpicas:
70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Radioterapia Extena 50Gy
+ Braquiterapia
Primario:
60 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Gy/sesin)
Gy/sesin)
Cuello:
62
CARCINOMA DE NASOFARINGE
Tratamiento Radioterpico
Primario y adenopatas microscpicas:
66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Cuello:
Niveles Ganglionares de bajo riesgo: : 50 Gy a 18-2 Gy/sesin
CARCINOMA DE HIPOFARINGE
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
macroscpicas:
70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Primario:
60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Gy/sesin)
Gy/sesin)
Cuello:
63
CARCINOMA GLOTICO
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
macroscpicas:
70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Primario:
60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Gy/sesin)
Gy/sesin)
Cuello:
64
CARCINOMA SUPRAGLOTICO
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
macroscpicas:
70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Primario:
60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Gy/sesin)
Gy/sesin)
Cuello:
65
CARCINOMA DE OROFARINGE
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
macroscpicas:
70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Primario:
60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Gy/sesin)
Gy/sesin)
Cuello:
66
QUIMIOTERAPIA EN EL CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Introduccin:
El Cncer de cabeza y cuello supone el 5% de todas las neoplasias. Los tumores

diagnosticados en estadios precoces (estadio I y II) tienen una alta probabilidad de curacin
(77-91%), aunque constituyen menos de un tercio de los pacientes; la mayora debuta como
estadios localmente avanzados, con un porcentaje de curacin que oscila entre el 61% y el
25%, dependiendo de la localizacin y la resecabilidad del tumor. La mayora de las recadas
ocurren durante los dos primeros aos de tratamiento y hasta el 20% de los pacientes
desarrollarn segundas neoplasias. Las recadas a nivel locorregional son la causa de muerte
en alrededor del 50% de los pacientes, mientras que las metstasis a distancia suponen el 2030%.
Tradicionalmente, la quimioterapia quedaba relegada a la paliacin de enfermos con
enfermedad avanzada, con un beneficio teraputico escaso. Con la administracin de
esquemas de combinacin de varios citostticos, se mejor la actividad de los mismos aunque
con una duracin de respuesta corta.
En la dcada de los noventa, se comienzan a realizar estudios fase III que demuestran el
papel de la quimioterapia primaria con el objetivo de preservacin de rgano, sin menoscabo
en la supervivencia global, as como estudios de tratamientos secuenciales y adyuvantes.
En la actualidad, el papel de la quimioterapia est establecido en algunas situaciones de
tumores localmente avanzados como tratamiento de induccin, administrado de manera
concomitante a la radioterapia con finalidad radical o adyuvante y en enfermedad metastsica.
Las estrategias de preservacin del rgano incluyen la radioterapia con intencin radical,
quimioterapia de induccin seguida de radioterapia,
quimiorradioterapia simultnea y
quimioterapia de induccin seguida de quimiorradioterapia concomitante. El beneficio de la

quimioterapia en el tratamiento de estos tumores se pone de manifiesto en el metaanlisis
publicado en el 2000 por Pignon y Bourhis, que concluye lo siguiente:
1. La administracin de quimioterapia complementaria al tratamiento locorregional ofrece

un beneficio absoluto en supervivencia del 4% a 2 y 5 aos, aunque dicho beneficio
vara en funcin del momento de administracin de la misma: la quimioterapia
adyuvante no aporta beneficio al tratamiento locorregional; la administracin de
quimioterapia de induccin no tiene impacto significativo en la supervivencia, aunque s
cuando se analizan esquemas basados en cisplatino (CDDP) y 5-fluorouracilo (5-FU);
existe
en
beneficio
global
en
supervivencia
quimiorradioterapia simultanea.
67
favor
del
tratamiento
de
2. La quimiorradioterapia concomitante o la quimioterapia seguida de radioterapia, evita

cirugas agresivas y mutilantes sin menoscabo en la supervivencia.
Quimioterapia concomitante con radioterapia
Algunos
frmacos,
como
los
taxanos
el
cisplatino,
poseen
un
efecto
radiosensibilizante administrados concomitantemente con la radioterapia, incrementando la

actividad de la misma. A su vez, la quimiorradioterapia permite la administracin de un
tratamiento locorregional eficaz desde el inicio.
En la actualidad, est demostrado el mayor beneficio de la administracin simultnea
de quimioterapia y radioterapia adyuvante tras la ciruga en tumores localmente avanzados
resecables y en tumores irresecables de cabeza y cuello, en trminos de respuesta y
supervivencia, frente a la radioterapia sola.
El tratamiento postoperatorio de quimioterapia concomitante con la radioterapia est
indicada si existen uno o ambos de los considerados factores adversos mayores dos o ms
de los factores adversos menores. Los factores adversos mayores son: mrgenes
quirrgicos afectos y/o invasin ganglionar extracapsular. Los factores adversos menores
son: pT3 pT4 del primario (excluyendo el T3 N0 larngeo), afectacin ganglionar N2 N3,
afectacin ganglionar en los niveles IV V en primario de cavidad oral y orofaringe, invasin
perineural y embolismo vascular.
Quimioterapia de induccin
La quimioterapia de induccin es el tratamiento sistmico que se administra antes del

tratamiento definitivo local, quirrgico o radioterpico, y ofrece una serie de ventajas tericas:
- Mejor distribucin del frmaco en el tumor primario, evitando las alteraciones en su
estructura y vascularizacin secundarias a ciruga y/o radioterapia.
- Potencial reduccin tumoral, disminuyendo la incidencia de mrgenes quirrgicos
positivos y facilitando el manejo quirrgico, as como una mayor eficacia de la
radioterapia al tratar enfermedad menos voluminosa.
- Mejora de la supervivencia al controlar la enfermedad locorregional y metastsica.
La desventaja fundamental es la posibilidad de no respuesta del tumor y progresin

durante el tratamiento de una enfermedad potencialmente curable con un tratamiento
locorregional de inicio.
Los primeros estudios que obtuvieron resultados favorables, estn basados en la
administracin de cisplatino y 5-fluorouracilo. Desde entonces, se han ensayado multitud de
estrategias para intentar mejorar estos resultados, como la modulacin con leucovorn, adicin
de taxanos, etc.
68
En la actualidad, estn en marcha cuatro estudios randomizados en los que se incluye,

como brazo control, la quimiorradioterapia exclusivamente, que respondern, de manera
definitiva, sobre el impacto de la quimioterapia de induccin en la supervivencia global de estos
pacientes.
Quimioterapia en la enfermedad metastsica
En enfermedad avanzada, la decisin ms importante es decidir qu pacientes podrn

beneficiarse de un tratamiento quimioterpico paliativo y en cules la mejor opcin ser el
tratamiento de soporte. El estado general del paciente, tratamientos previos, extensin tumoral
y necesidades de paliacin, sern los factores ms importantes para decidir tratar con
quimioterapia a un paciente con enfermedad incurable.
Una vez iniciada la quimioterapia paliativa, el paciente ser evaluado de manera

continua para valorar beneficio clnico y respuesta, as como la toxicidad derivada del
tratamiento, teniendo en cuenta que el objetivo del mismo es el control sintomtico y calidad de
vida del paciente; en ausencia de una clara evidencia de paliacin sintomtica o reduccin
tumoral, se valorar la modificacin o suspensin del tratamiento.
Nuevas estrategias
Los avances en el conocimiento de la biologa molecular han permitido desarrollar

nuevas estrategias teraputicas dirigidas contra dianas especficas de los tumores, como el
EGFR (factor de crecimiento epidrmico) que se encuentra sobreexpresado en ms del 90% de
los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello y se correlaciona con una menor
supervivencia global y supervivencia libre de recurrencia.
El cetuximab ( Erbitux
) es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio
extracelular del EGFR, con una gran afinidad y especificidad. En la actualidad, est indicado en
combinacin con radioterapia en el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello localmente
avanzado. Otras molculas en investigacin en la actualidad son los inhibidores de la actividad
de la tirosn cinasa como gefitinib (Iressa ) y erlotinib (Tarceva ) y los inhibidores de la
angiognesis como bevacizumab (Avastn ).
Esquemas de tratamiento quimioterpico
Se recomienda, en los distintos estadios de la enfermedad, la inclusin de pacientes en

ensayos clnicos dentro de Grupos Cooperativos Nacionales o Internacionales, que permitan
avanzar en el tratamiento de los pacientes con cncer de cabeza y cuello.
69
La eleccin de la quimioterapia ser individualizada en base a las caractersticas de

cada paciente y objetivos del tratamiento.
QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE
El esquema estndar, es cisplatino 100 mg/m , los das 1, 22 y 43, concomitante con
la radioterapia.
Se valorar, de manera individual, la administracin semanal de cisplatino a 40

2
mgrs/m o carboplatino 1.5 AUC, durante la RT.
Cetuximab semanal (1 dosis a 400mg/m y posteriores, durante la radioterapia, a

2
250mg/m ), en tumores localmente avanzados.
QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIN.
Esquema TPF(6): Taxotere (docetaxel) 75mg/m iv da 1 + CDDP 75-100 mg/m iv da

2
1 + 5FU 1000 mg/m en IC x 4 das. Actualmente es el esquema estndar.
Esquema PPF(7): Taxol (paclitaxell)175 mg/m
iv da 1 + CDDP 75-100 mg/m iv da 1
+ 5FU 500 mg/m iv en IC los das 2 al 6, cada 21 das.
Esquema PF(Al Sarraf)(8): CDDP 100 mg/m iv da 1 + 5FU 1000 mg/m iv en IC los
das 1 al 5, cada 28 das.
Otros esquemas: Carboplatino + 5-FU en IC(9); Taxol + CDDP(8); Taxol + carboplatino.
QUIMIOTERAPIA EN ENFERMEDAD RECIDIVADA O METASTSICA.
Combinaciones de cisplatino o carboplatino + 5-FU
Combinaciones de cisplatino o carboplatino + taxanos.
Esquemas de monoterapia:
Metotrexate 40-60mg/m iv o im semanal.
Taxol 80-100mg/m semanal en infusin de 1 hora.
Taxotere 75-100mg/m , da 1 cada 21 das.
QUIMIOTERAPIA EN CARCINOMA DE NASOFARINGE.
Quimiorradiacin seguida de quimioterapia adyuvante en enfermedad avanzada:

CDDP + RT seguido de CDDP + 5-FU
70
MODIFICACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA
Pacientes con comorbilidad cardiorrespiratoria y riesgo de sobrecarga de volumen con

la hidratacin del cisplatino, recibirn cisplatino a 75 mg/m2.
Pacientes mayores de 70 aos, con aclaramiento
de creatinina < 60-70 ml/min,
precisarn reduccin de un 25% de cisplatino.

Pacientes con cardiopata isqumica no deberan recibir 5-FU, debido a su

cardiotoxicidad.
En pacientes con cardiopata isqumica o miocardiopata dilatada no valvular, una

2
opcin es el esquema CDDP 80mg/m da 1 + Vinorelbina 25mg/m das 1 y 8, cada 21

das.
En enfermedad metastsica, se valorar la sustitucin de cisplatino por carboplatino, al

producir menor toxicidad digestiva nuseas y vmitos- y
alteraciones hepticas,
aunque algunos datos sugieren que puede disminuir la tasa de respuestas.
ESTADIAJE DEL CNCER DE CABEZA Y CUELLO
El estadiaje de la enfermedad en el momento del diagnstico es el factor predictivo

mayor sobre el pronstico de la enfermedad. El TNM est basado en el AJCC (American Joint
Comit on Cancer).
Las definiciones para el estadiaje del tumor primario (T), basadas en el tamao tumoral,
son uniformes para las localizaciones del labio, del resto de la cavidad oral y la orofaringe. Sin
embargo son especficas para las glndulas salivales, los senos paranasales y para cada una
de las siguientes sublocalizaciones: laringe supragltica, laringe gltica, laringe subgltica,
hipofaringe, nasofaringe.
En general, los estados I y II de la enfermedad son tumores relativamente pequeos y
sin afectacin ganglionar. Los estadios III y IV son tumores de gran tamao, que pueden invadir
las estructuras adyacentes y/o tienen afectacin ganglionar regional.
Las metstasis a distancia no son frecuentes en el momento del diagnstico.
La supervivencia global general de los pacientes con enfermedad localmente avanzada
(estadio III y IV) es menos del 50% de la supervivencia de los pacientes en estadios iniciales.
Labio y cavidad oral
Tumor primario (T)

Tx
El tumor primario no puede ser valorado.
T0
No hay evidencia del tumor primario.
71
Tis
Carcinoma in situ.
T1
Tumor de 2 cm o menos de dimensin mxima.
T2
Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm de dimensin mxima.
T3
Tumor mayor de 4 cm de dimensin mxima.
T4a
(Labio): tumor que invade el hueso cortical, nervio alveolar inferior, suelo de
boca o piel de la cara (ej: barbilla o nariz).
(Cavidad oral): Tumor que invade estructuras adyacentes (ej: hueso cortical,
musculatura extrnseca de la lengua [msculo geniogloso, hiogloso, palatogloso
y estilogloso], seno maxilar, piel de la cara).
T4b
Tumor que invade el espacio masticador, lminas pterigoideas o base de

crneo y/o afecta la arteria cartida interna.
*Nota: La erosin superficial del hueso o del alveolo dentario por tumor primario de enca
no es suficiente para clasificar un tumor como T4.
Ganglios linfticos regionales (N)

Nx
Los ganglios linfticos regionales no pueden ser valorados.
N0
No metstasis en ganglios linfticos regionales.
N1
Metstasis en un nico ganglio linftico homolateral de 3 cm o menos de

dimensin mxima.
N2
Metstasis en un nico ganglio linftico homolateral mayor de 3 cm pero no

mayor de 6 cm de dimensin mxima. O metstasis en mltiples ganglios
linfticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensin mxima. O
metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensin mxima.
N2a

mayor de 6 cm de dimensin mxima.
N2b
Metstasis en mltiples ganglios linfticos homolaterales, ninguna mayor de 6

cm de dimensin mxima.
N2c
Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de

N3
Metstasis en un ganglio linftico mayor de 6 cm de dimensin mxima.
Metstasis a distancia (M)

Mx
No pueden valorarse las metstasis a distancia.
M0
No hay metstasis a distancia.
M1
Hay metstasis a distancia.
Estadios
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
72
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
Grado histolgico
Gx
El grado histolgico no puede ser valorado.
G1
Bien diferenciado.
G2
Moderadamente diferenciado.
G3
Pobremente diferenciado.
No hay ganglios
Ganglio ipsilateral nico

< 3 cm
Figura: Estadios ganglionares
73
Ganglio ipsilateral nico

> 3 cm, < 6 cm
Ganglio ipsilateral
mltiple < 6 cm
Ganglio
bilateral/contralateral
< 6 cm
Cualquier ganglio
> 6 cm
Figura: Estadios ganglionares
Faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe).
Tumor primario (T)

Tx
El tumor primario no puede valorarse.
T0
Tis
Carcinoma in situ.
Nasofaringe
T1
Tumor limitado a la nasofaringe.
T2
Tumor que se extiende a los tejidos blandos.
T2a
Tumor que se extiende a la orofaringe y/o cavidad nasal sin extensin

parafarngea*.
T2b
Cualquier tumor con extensin parafarngea*.
T3
Tumor que invade las estructuras seas o los senos paranasales.
T4
Tumor con extensin intracraneal y/o afectacin de los nervios craneales, fosa
infratemporal, hipofaringe, rbita o espacio masticador.
*Nota: La extensin parafarngea implica infiltracin posterolateral del tumor a travs de la

fascia faringobasilar.
Orofaringe
T1
Tumor de 2 cm o menos de dimensin mxima.
T2
Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm de dimensin mxima.
T3
Tumor mayor de 4 cm de dimensin mxima.
74
T4a
Tumor que invade la laringe, musculatura extrnseca de la lengua, msculo

pterigoideo medial, paladar duro o mandbula.
T4b
Tumor que invade msculo pterigoideo lateral, lminas pterigoideas, pared

lateral de nasofaringe o base de crneo o afecta la cartida interna.
Hipofaringe
T1
Tumor limitado a una sublocalizacin de la hipofaringe y de 2 cm o menos en

su mayor dimensin.
T2
Tumor que invade ms de una sublocalizacin de la hipofaringe o tejidos

adyacentes, o que mide ms de 2 cm pero no ms de 4 cm en su mayor
dimensin sin fijacin de la hemilaringe.
T3
Tumor mayor de 4 cm en su mayor dimensin o con fijacin de la hemilaringe.
T4a
Tumor que invade cartlago cricoides o tiroides, hueso hioides, glndula

tiroides, esfago o el compartimento central de tejidos blandos*.
T4b
Tumor que invade la fascia prevertebral, afecta la cartida interna o afecta las
estructuras mediastnicas.
*Nota: El compartimento central de tejidos blandos incluye la musculatura prelarngea y la

grasa subcutnea.
Ganglios linfticos regionales

Nasofaringe
La distribucin y el impacto sobre el pronstico de la enfermedad de la afectacin de
los ganglios linfticos regionales en el cncer de nasofaringe, particularmente el tipo
indiferenciado, son diferentes del resto de los tumores de mucosa de cabeza y cuello y
justifican la justifican la utilizacin de un sistema de clasificacin N diferente.
Nx
N0
N1
Metstasis unilateral en ganglio(s) linftico(s), de 6 cm o menos de dimensin

mxima, por encima de la fosa supraclavicular*.
N2
Metstasis bilateral en ganglio(s) linftico(s) de 6 cm o menos de dimensin

N3
Metstasis en ganglio(s) linftico(s) mayor de 6 cm y/o extensin a la fosa

supraclavicular.
N3a
Metstasis en ganglio(s) linftico(s) mayores de 6 cm de dimensin mxima.
N3b
Extensin a la fosa supraclavicular**.
*Nota:
Los ganglios en la lnea media se consideran ganglios homolaterales.
**Nota:
La afectacin de la fosa supraclavicular es importante para el estadiaje del

cncer de nasofaringe. Es la regin triangular descrita originalmente por Ho. Se
define por tres puntos: el borde superior del extremo external de la clavcula; el
borde superior del extremo lateral de la clavcula; el punto donde el cuello
contacta con el hombro. Esta zona puede incluir parte ms distal de los
75
tringulo IV y V. Todos los casos con ganglios en la fosa supraclavicular (todos

o parte de ellos) se consideran N3b.
Orofaringe e hipofaringe
Nx
N0
N1

dimensin mxima.
N2

N2a

N2b

N2c

N3

Mx
M0
M1
Estadios: Nasofaringe
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio IIA
T2a
N0
M0
Estadio IIB
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T2a
N1
M0
T2b
N0
M0
T2b
N1
M0
T1
N2
M0
T2a
N2
M0
T2b
N2
M0
T3
N0
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
Estadio III
Estadio IVA
76
T4
N1
M0
T4
N2
M0
Estadio IV B
Cualquier T
N3
M0
Estadio IV C
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadios: Orofaringe e hipofaringe

Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
Grado histolgico (orofaringe, hipofaringe)

Gx
G1
Bien diferenciado.
G2
G3
Laringe.
Tumor primario (T)

Tx
T0
Tis
Carcinoma in situ.
Supraglotis
T1
Tumor limitado a una sublocalizacin de la supraglotis con movilidad normal de

la cuerda vocal.
77
T2
Tumor que invade mucosa de ms de una sublocalizacin de la supraglotis o

glotis o region fuera de la supraglotis (ej: mucosa de la base de lengua,
vallecula, pared medial de seno piriforme) sin fijacin de las cuerdas vocales.
T3
Tumor limitado a la laringe con fijacin de cuerda vocal y/o invade alguna de las
siguientes
zonas:
rea
postcricoidea,
tejidos
preepiglticos,
espacio
paragltico, y/o erosin pequea del cartlago tiroides (ej: pericondrio interno).
T4a
Tumor que invade a travs del cartlago tiroides y/o invade tejidos ms all de
la laringe (ej: trquea, partes blandas del cuello, musculatura extrnseca de la
lengua, msculos prelarngeos, tiroides o esfago).
T4b
El tumor invade el espacio prevertebral, afecta la arteria cartida o invade las

Glotis
T1
Tumor limitado a la/s cuerda/s vocal/es (puede afectar la comisura anterior o la

posterior) con movilidad normal.
T1a
Tumor limitado a una cuerda vocal.
T1b
El tumor afecta a ambas cuerdas vocales.
T2
Tumor que se extiende a supraglotis y/o subglotis, y/o alteracin de la

movilidad de la cuerdas vocales sin paralizarlas.
T3
Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal y/o invade espacio
paragltico, y/o con erosin pequea del cartlago tiroides (ej: pericondrio
interno).
T4a
Tumor que invade a travs del cartlago tiroides y/o invade los tejidos ms all
de la laringe (ej: trquea, partes blandas del cuello, musculatura extrnseca de
la lengua, msculos prelarngeos, tiroides o esfago).
T4b
Tumor que invade espacio prevertebral, afecta cartida interna o invade

Subglotis
T1
Tumor limitado a la subglotis.
T2
Tumor que se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o

disminuida.
T3
Tumor limitado a la laringe con fijacin de cuerdas vocales.
T4a
Tumor que invade cartlago cricoides o tiroides y/o invade tejidos ms all de la
laringe (ej: trquea, partes blandas del cuello musculatura extrnseca de la
lengua, msculo prelarngeos, tiroides o esfago).
T4b
Tumor que invade el espacio prevertebral, afecta a la cartida interna o invade

Ganglio linfticos regionales

Nx
N0
78
N1

dimensin mxima.
N2

N2a

N2b

N2c

N3

Mx
M0
M1
Estadios: Laringe
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
Grado histolgico
Gx
G1
Bien diferenciado.
79
G2
G3
Cavidad nasal y senos paranasales.
Tumor primario (T)

Tx
El tumor primario no puede valorarse.
T0
Tis
Carcinoma in situ.
Seno maxilar
T1
Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar sin erosin ni destruccin sea.
T2
Tumor que produce erosin o destruccin sea incluyendo extensin al paladar

duro y/o meato nasal medio, excepto extensin a la pared posterior del seno
maxilar y lminas pterigoideas.
T3
Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pared sea

posterior del seno maxilar, tejido celular subcutneo, suelo y pared medial de
rbita, fosa pterigoidea, seno etmoidal.
T4a
Tumor que invade contenido orbitario anterior, piel o mejilla, lminas

pterigoideas, fosa infratemporal, lmina cribiforme, seno esfenoidal y seno
frontal.
T4b
Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: apex orbitario, dura,
cerebro, fosa craneal media, nervios craneales a parte de la subdivisin (V2)
del nervio trigmino, nasofaringe o clivus.
Cavidad nasal y seno etmoidal

T1
Tumor limitado a una sublocalizacin, con o sin afectacin sea.
T2
Tumor que afecta a dos sublocalizaciones de una misma regin o se extiende y

afecta a una regin adyacente dentro del complejo nasoetmoidal, con o sin
afectacin sea.
T3
Tumor que se extiende a pared medial o suelo de rbita, seno maxilar, paladar
o lmina cribiforme.
T4a
Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: contenido orbitario

anterior, piel de nariz o mejilla, extensin mnima a fosa craneal anterior,
lminas pterigoideas, esfenoides o seno frontal.
T4b
Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: apex orbitario, dura,
cerebro, fosa craneal media, pares craneales distintos de la rama V2,
nasofaringe o clivus.

Nx
N0
80
N1

dimensin mxima.
N2

N2a

N2b

N2c

N3

Mx
M0
M1
Estadios: Cavidad nasal y senos paranasales

Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
Grado histolgico
Gx
G1
Bien diferenciado.
81
G2
G3
Glndulas salivales mayores (partida, submaxilar, sublingual).
Esta clasificacin slo se aplica a los carcinomas de las glndulas salivales mayores:
partida (C07.9), submaxilar (submandibular) (C08.0) y sublingual (C08.1). Los tumores que se
originan en las glndulas salivales menores no se incluyen en esta clasificacin, sino en su
localizacin anatmica de origen, por ejemplo, lengua.
Tumor primario (T)

Tx
T0
Tis
Carcinoma in situ.
T1
Tumor
de
cm
menos
de
dimensin
mxima
sin
extensin
T2
Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm de dimensin mxima sin

extensin extraparenquimatosa.
T3
Tumor
mayor
de
cm
de
dimensin
mxima
y/o
con
extensin
T4a
Tumor que invade la piel, mandbula, conducto auditivo externo y/o nervio
facial.
T4b
Tumor que invade base de crneo y/o lminas pterigoideas y/o afecta la arteria
cartida.
*Nota:
La extensin extraparenquimatosa es la evidencia clnica o macroscpica de

afectacin de tejidos blandos. La afectacin microscpica sola no se considera
extensin extraparenquimatosa en la clasificacin T.

Nx
N0
N1

dimensin mxima.
N2

N2a

82
N2b

N2c

N3

Mx
M0
M1
Estadios: Glndulas salivales

Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
Metstasis ganglionar de primario desconocido
No existe una clasificacin tumoral T del primario desconocido por definicin.

Ganglios linfticos regionales (N)
Nx
N0
N1

dimensin mxima.
N2

83

N2a

N2b

N2c

N3
En todos los estadiajes N se puede utilizar una designacin U o L que indique metstasis
por encima del borde bajo del cricoides (U) o por debajo del borde bajo del cricoides L.
Mx
M0
M1
CATEGORAS DE CONSENSO
Las categoras de consenso de las recomendaciones de tratamiento recogidas en este

documento est basadas en las recomendaciones de la NCCN (Nacional Comprehensive
Cancer Network).
Categora 1: Hay un consenso uniforme, basado en un alto nivel de evidencia, de que la
recomendacin es adecuada.
Categora 2A: Hay un consenso uniforme, basado en un nivel de evidencia bajo incluyendo la
experiencia clnica, de que la recomendacin es apropiada.
Categora 2B: No hay un consenso uniforme (pero no un desacuerdo mayor), basado en un
nivel de evidencia bajo incluyendo la experiencia clnica, de que la recomendacin es
apropiada.
Categora 3: Hay un desacuerdo mayor de que la recomendacin es apropiada.
Nota: Todas las recomendaciones de la gua son categora 2A, salvo excepciones que estn
especificadas.
84
GUAS DE PRCTICA CLNICA

La cavidad oral incluye los labios, los dos tercios anteriores de la lengua, suelo de
boca, mucosa yugal, enca alveolar, trgono retromolar y paladar duro. El cncer de labio posee
caractersticas diferenciales en cuanto a evolucin y pronstico del resto de la cavidad oral, por
ello hemos separado esta sublocalizacin del resto de la cavidad oral.
CNCER DE LABIO
El cncer de labio supone hasta el 30% de los tumores malignos de la cavidad oral y
constituye un problema frecuente en poblaciones expuestas al sol. Representa entre el 12% y
el 16% de los cnceres de cabeza y cuello y el 2% del total de las neoplasias malignas.
En un 89% se localiza en el labio inferior, en un 7% en el labio superior y en un 4% en
la comisura. Esto se explica por la exposicin solar ms intensa que experimenta el labio
inferior. La edad media de afectacin es de 65 aos en el varn y de 69 aos en la mujer. Es
mucho ms frecuente en varones (sexo masculino/sexo femenino: 20/1, excepto en labio
superior: 5/1). Es 10 veces ms frecuente en caucsicos frente a otras razas.
La supervivencia de los pacientes es la mayor de todo el rea cervicofacial, situndose
en torno al 80% a los 5 aos. Dicha supervivencia sin embargo desciende a un 5% si existen
metstasis cervicales.
La incidencia de metstasis ganglionares regionales es baja, especialmente en los
estadios iniciales, siendo menos del 10%. El riesgo de metstasis ganglionares est
relacionado con la localizacin, el tamao y el grado histolgico del tumor primario.
Diagnstico y estudio de extensin:
El estudio inicial en consulta incluye:
Historia clnica y exploracin fsica (bimanual, palpando el tumor y las reas

ganglionares).
Biopsia.
Rx de trax. TAC torcico (si est indicado).
Ortopantomografa.
CT/ RMN. Para estudio ganglionar cervical, estudio del grado de extensin local
(afectacin sea, afectacin del conducto del nervio dentario inferior...) (ver protocolo
de diagnstico radiolgico).
PAAF: para la valoracin citolgica de las adenopatas clnicamente positivas.
Evaluacin dental.
Evaluacin nutricional.
Estado general del paciente.
85
Exploracin de las va aerodigestiva superior para descartar un segundo tumor

primario.
Protocolo teraputico:
Labio inferior
o
Estadio I: (T1 N0 M0)

o
Ciruga o radioterapia local.
Abstencin teraputica ganglionar cervical salvo en los tumores de alto grado,

en los que est indicado el vaciamiento ganglionar cervical funcional unilateral
si la lesin est lateralizada o bilateral si la lesin es medial o prxima a la
lnea media.
Estadio II: (T2 N0 M0).

o
Ciruga local.
Radioterapia en vez de ciruga, salvo en los tumores de alto grado de

malignidad.
o
o
Vaciamiento funcional cervical homolateral o bilateral si es de alto grado.
Estadio III (T3 N0 M0)- (T1, T2, T3, N1, M0).

o
Ciruga local.
Vaciamiento cervical homolateral o bilateral (si afecta a la lnea media o est

prximo a ella).
Radioterapia local postoperatoria en los T3 y cervical en caso de vaciamiento

cervical positivo.
Estadio IV (T4 N0, N1 M0)- (cualquier T-N2, N3-M0)- (cualquier T, cualquier N, M1).
o
Ciruga local.
Vaciamiento cervical funcional homolateral en los N1 o bilateral si afecta a la

lnea media o est prximo a sta.
Vaciamiento radical si existen adenopatas mayores de 3 cm.
Quimio/RT postoperatoria en los casos de uno o dos factores mayores

adversos (afectacin ganglionar extracapsular y mrgenes quirrgicos afectos)
dos o ms factores menores (afectacin mltiple ganglionar sin afectacin
extracapsular, pT3 pT4, afectacin ganglionar en niveles IV V, invasin
perineural y embolismo vascular).
Radioterapia postoperatoria si existen menos de dos factores menores de

riesgo (afectacin mltiple ganglionar sin afectacin extracapsular, pT3 pT4,
afectacin ganglionar en niveles IV V, invasin perineural y embolismo
vascular).
Labio superior
En las lesiones de pequeo tamao se seguir la pauta de tratamiento de los tumores del labio
inferior. En los tumores de gran tamao se aplica el protocolo teraputico de los cnceres de la
infraestructura de senos paranasales.
Principios de la extirpacin y reconstruccin labial:
86
En el tratamiento quirrgico del carcinoma de labio se debe combinar la radicalidad

teraputica con la calidad de vida y la esttica del paciente. Es tambin muy importante la
funcionalidad del labio. Sin embargo el principio fundamental es la excisin adecuada de la
lesin.
La extirpacin del tumor debe incluir un margen de seguridad. Los mrgenes
respetados a partir de la lesin palpable deben ser por lo menos 1 cm en el carcinoma
epidermoide.
Cuando el defecto creado puede realizarse sin crear tensiones debe realizarse
mediante cierre directo. Cuando el defecto no permite el cierre directo debe realizarse la
reconstruccin con colgajos locales o a distancia.
Cncer de labio
Historia clnica, exploracin fsica
Biopsia
Rx de trax
Si est indicado: ortopantomografa, TC, RMN, ECO
Evaluacin dental
Preanestesia
T1- T2, N0
T3- T4, N0
Irresecable
Cualquier T, N1-3
Tratamiento del cncer de labio,

estadios iniciales
Candidato a ciruga
Alto riesgo quirrgico
Tratamiento del cncer de labio,

estadios avanzados
Tratamiento radioterpico
definitivo en el primario y cuello
Quimio/RT
87
Tratamiento estadios avanzados de

cabeza y cuello
Cncer de labio
T1- T2, N0
Radioterapia externa >= 50 Gy +

braquiterapia
Excisin quirrgica
y reconstruccin
Braquiterapia solo
Radioterapia externa >= 66 Gy
Mrgenes positivos
Invasin
perineural/vascular/linftica
No factores histopatolgicos
de riesgo
Tumor residual o recurrente

post-radioterapia
Reexcisin
Radioterapia
Excisin quirrgica
Radioterapia
Quimio/radioterapia (cat. 3)
y reconstruccin
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos.
Cncer de labio
T3- T4a, N0
Cualquier T, N1-3
Candidato a ciruga
Radioterapia externa +/Braquiterapia
Excisin quirrgica
N0
Excisin + reconstruccin
del primario +/- vaciamiento
cervical uni o bilateral
selectivo
N1, N2a-b, N3
Excisin + reconstruccin del

primario, vaciamiento cervical
teraputico ipsilateral +/vaciamiento cervical
contralateral selectivo
N2c (bilateral)
Respuesta completa tumor

primario
Excisin +
reconstruccin del
primario, vaciamiento
cervical teraputico
bilateral
Masa residual cervical
Un ganglio positivo sin

factores histopatolgicos
de riesgo
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Respuesta incompleta tumor

primario
Ciruga de rescate+
vaciamiento cervical
Respuesta completa cervical
Factores adversos
menores b < 2
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo
vs radical)
N1(estadio inicial)
N2-3 (estadio inicial)
Observacin
Radioterapia
adyuvante opcional
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
Observacin
vs radical)
a
Factores adversos mayores: invasin ganglionar extracapsular y/o mrgenes quirrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 pT4, mltiples ganglios afectos (sin invasin extracapsular) N2 N3, afectacin ganglionar en niveles IV V, invasin vascular perineural.
88
Cncer de labio
Radioterapia
Radioterapia
definitiva
Radioterapia
adyuvante
Primario y adenopatas macroscpicas:
Primario:
66-70 Gy (1.8-2.0 Gy/da)
60-70 Gy (1.8-2.0 Gy/da)
Radioterapia externa 50 Gy +
Cuello:
braquiterapia o braquiterapia solo
Niveles ganglionares de alto riesgo

60 Gy (2.0 Gy/da)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo riesgo
50 Gy (2.0 Gy/ da)
50 Gy (2.0 Gy/ da)
CNCER DE CAVIDAD ORAL
El cncer de cavidad oral es uno de los diez tipos ms frecuentes de cncer en el

mundo, constituyendo alrededor del 3% de todos los tumores malignos de los pases
occidentales. Segn los datos de registros de cncer de base poblacional en Espaa
correspondientes al ao 1993 la tasa bruta de incidencia de cncer oral (CIE-9 141, 143, 144 y
145) era de 8,6 casos por 100.000 varones, y 1,44 casos por 100.000 mujeres. El cncer oral
constituira el 2,74% de los tumores malignos en los varones y el 0,7% en las mujeres. El 70%
de los casos se consideran atribuibles al tabaco y el 31% tambin al alcohol.
La prueba diagnstica definitiva para el carcinoma es el estudio histolgico de los
tejidos afectados, y el mtodo ms utilizado y seguro es la biopsia abierta. La biopsia incisional
se debe realizar en el borde de la lesin, incluyendo tejido sano y tejido enfermo, evitando las
zonas necrticas.
El cncer de cavidad oral incluye al de la mucosa yugal, el suelo de la boca, los dos
tercios anteriores de la lengua, la enca alveolar, el trgono retromolar y el paladar duro. La
89
cavidad oral tiene una gran cantidad de vasos linfticos. La diseminacin ganglionar ocurre con
ms frecuencia en los grupos ganglionares del nivel I, II y III.
La
afectacin
ganglionar
cervical
en
el
momento
del
diagnstico
aparece
aproximadamente en el 30% de los pacientes, pero el riesgo es distinto segn la

sublocalizacin anatmica. Por ejemplo los de enca alveolar y paladar duro raramente dan
metstasis cervicales, mientras que en los pacientes con cncer de lengua es muy frecuente
que haya metstasis ocultas (hasta el 50-60%). La valoracin del estado de los ganglios
linfticos regionales es esencial para establecer el correcto estadio y plan de tratamiento.
Labios
Reborde alveolar
Mucosa yugal
Suelo de boca
Lengua (oral)
Trgono retromolar
Paladar duro
El estudio inicial en consulta incluye:
Historia clnica y exploracin fsica.
Biopsia.
Rx de trax. TAC torcico (si est indicado).
Ortopantomografa.
CT/ RMN.
Exploracin bajo anestesia general (si est indicado).
Evaluacin dental.
Evaluacin nutricional.
Estado general del paciente.
90
Figura: Sublocalizaciones de la cavidad oral.
La ciruga y la radioterapia constituyen los estndares de tratamiento para los estadios

iniciales y localmente avanzados del cncer de cavidad oral.
La ciruga debe abarcar toda la extensin macroscpica as como la que se considera
microscpica de la enfermedad. Se puede realizar la reseccin de grandes tumores de la
cavidad oral y con los mtodos reconstructivos disponibles, conseguir resultados funcionales
satisfactorios. Adems la rehabilitacin prostodncica es importante para conseguir la mejor
calidad de vida de los pacientes.
Los tumores en estadios iniciales (I y II) son curables mediante ciruga y/o radioterapia.
En los estados avanzados (III y IV) son candidatos para tratamiento mediante una
combinacin de ciruga y radioterapia. Adems deber considerarse en algn caso la
combinacin con quimioterapia para mejorar el control local y reducir la frecuencia de
metstasis a distancia.
Tratamiento:
Tumores en estadios iniciales T1 N0, elegir una de las dos opciones:

o
Ciruga local (preferentemente),
Radioterapia local.
T2 N0, elegir una de las dos opciones:

o
Ciruga local + diseccin cervical (preferentemente),
Radioterapia local y cervical.
T3 N0:
o
Ciruga local + diseccin cervical + radioterapia externa complementaria.
T4 N0, T1-T4 N+ M0:

o
Ciruga local + diseccin cervical + reconstruccin + radioterapia externa

complementaria.
Tratamiento del cuello clnicamente negativo.

Las opciones para el tratamiento de estos casos incluyen las siguientes: 1observacin, 2- diseccin cervical ganglionar, 3- irradiacin cervical.
La decisin de proceder a tratamiento del cuello N0, o adoptar una actitud vigilante, depende
del riesgo existente de metstasis ocultas. Este riesgo est en funcin de factores pronsticos
en relacin con el tumor primario. En general, se tiende a tratar el cuello en todos aquellos
tumores mayores de 2 cm.
Las metstasis cervicales clnicamente ocultas se pueden curar en un alto porcentaje,
bien mediante radioterapia o bien mediante ciruga. La alternativa entre radioterapia o diseccin
cervical para el manejo del cuello N0 depende del tratamiento elegido para el tumor primario.
Ambas modalidades han mostrado ser igual de eficaces en la erradicacin de enfermedad
microscpica cuando el tumor primario est controlado.
La radioterapia para tratamiento profilctico del cuello N0 limita el uso posterior de
radioterapia en caso de recidiva, hace la exploracin cervical ms difcil, y puede complicar la
ciruga posterior en caso de que sea necesaria. Todas estas razones favorecen la eleccin de
91
la diseccin ganglionar como tratamiento profilctico si se considera indicado. El tratamiento

quirrgico
del
cuello
clnicamente
negativo
permite,
adems,
la
estadificacin
anatomopatolgica de ese cuello.

En tumores cercanos a la lnea media el tratamiento cervical debe ser bilateral.
Seguimiento:
Los pacientes con cncer de cavidad oral deben ser vigilados cuidadosamente despus del
tratamiento inicial. Las recidivas ocurren generalmente (75%) durante el primer ao, y en
ocasiones se pueden curar con el tratamiento adecuado. Adems estos pacientes tienen una
elevada tendencia a presentar segundos tumores primarios en el tracto aerodigestivo superior.
El seguimiento debe realizarse:
-
primer ao: cada tres meses,
segundo ao: cada 4 meses,
tercer a quinto ao: cada seis meses,
a partir de los cinco aos: anualmente.
En cada revisin se realizar una exploracin de la zona del tumor primario y de las
regiones de posible extensin ganglionar. Una vez finalizado el tratamiento completo, a los tres
meses, se realizar un estudio basal de TAC (ver captulo de diagnstico radiolgico).
Posteriormente, una vez al ao se realizar CT cervicofacial y Rx de trax.

Historia clnica, exploracin fsica, Biopsia
Rx de trax TAC torcico, exploracin ORL
Si est indicado: ortopantomografa, ECO, TC, RMN
Evaluacin dental
Estudio de preanestesia
Exploracin bajo anestesia general (si estuviera indicado)
Irresecable
T1- T2, N0
T3, N0
Resecable
resecable
T1- T3, N1-3
T4, cualquier N
resecable
resecable
92
Alto riesgo
quirrgico

T3, N0
T1- T2, N0
Excisin quirrgica del primario

(preferible) y reconstruccin +/vaciamiento cervical selectivo uni o
bilateral

de riesgo
Radioterapia externa +/-Braquiterapia
Excisin quirrgica del primario y reconstruccin
70 Gy al primario
+ vaciamiento cervical selectivo uni o bilateral
50 Gy cuello de riesgo
Sin factores adversos
Factores adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Factores adversos
menores b < 2
Radioterapia
adyuvante opcional
Factores adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Factores adversos
menores b < 2
Enfermedad residual
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
adyuvante opcional
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia adyuvante
Ciruga de rescate
a
93

T1-3, N1-3
resecable
Excisin quirrgica del primario (preferible) y

reconstruccin +/- vaciamiento cervical
selectivo uni o bilateral
N1, N2a-b, N3
Radioterapia externa +/-Braquiterapia +/vaciamiento cervical
Quimioterapia/ radioterapia (cat. 3)

Revalorar a los 45-50 Gy
Respuesta completa
tumor primario
N2c (bilateral)
Enfermed ad residual
cervic al
Excisin del primario, vaciam iento

cervical hom olateral teraputico +/vaciam iento cervical contralateral
selectivo
Respuesta
completa cervical
Excisin del primario,

vaciam iento cervical bilateral
teraputico
Recons truccin
Reconstruccin

de riesgo
Enfermedad residual tu mor

primario
N1(estadio inicial)
N2-3 (estadio in icial)
Ciruga d e rescate+
Factores adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Radioterapia
adyuvante opcional
Quimio/radioterapia (cat 1)
Factores adversos
menores b < 2
Radioterapia
adyuvante
Observacin
Observacin
(cat 3 para selectiva
vs radical)
(cat 3 para selectivo vs
radical)
a
Factores adversos mayores: invasin ganglio nar extracapsular y/o mrgenes quirrgicos afectos.
94

T4, cualquier N
Resecable
resecable
Alto riesgo
quirrgico
Excisin quirrgica del primario (preferible

para invasin sea)

Radioterapia externa +/-Braquiterapia
Radioquimioterapia
Respuesta completa
tumor primario
Caractersticas
histopatolgicas adversas
(mrgenes positivos e invasin
perineural)
Caractersticas
histopatolgicas no
adversas
Enfermedad residual
cervical
Enfermedad residual tumor

primario
Respuesta
completa cervical
N1(estadio inicial)
Ciruga de rescate+
Radioterapia
vs radical)
Observacin
Observacin
(cat 3 para selectivo vs
radical)

Radioterapia
Radioterapia
definitiva
Radioterapia
adyuvante
Primario:
70 Gy (1.8-2.0 Gy/da)
60-70 Gy (1.8-2.0 Gy/da)
Radioterapia externa 50 Gy +
Cuello:
braquiterapia

60 Gy (2.0 Gy/da)
Cuello:
50 Gy (2.0 Gy/ da)
50 Gy (2.0 Gy/ da)
95
CNCER DE NASOFARINGE
El cncer de la nasofaringe es una entidad clnica distinta al resto de las neoplasias

malignas de la Cabeza y del Cuello, con factores etiolgicos y aspectos histolgicos nicos.
Es extraordinariamente frecuente en pases de la costa asitica del Pacfico, donde
ocupa por su epidemiologa, el primer lugar entre las neoplasias del varn. En Espaa se
produce aproximadamente un caso nuevo cada 100.000 habitantes y ao.
Entre los factores etiolgicos, cabe mencionar la herencia gentica, la alimentacin
predominante con conservas de pescado y carne ricos en sal, y las infecciones por el virus de
Epstein-Barr. Los ttulos de anticuerpos frente a este virus, estn significativamente elevados
en los pacientes con carcinoma nasofarngeo.
Atencin en la consulta ambulatoria
El diagnstico de sospecha del cncer de nasofaringe es fundamentalmente clnico y debe

confirmarse siempre con la biopsia y se realiza de forma ambulatoria en la consulta externa.
Consulta inicial
Historia clnica. El paciente con cncer de nasofaringe puede estar asintomtico durante
mucho tiempo y presentar unos sntomas iniciales que no siempre son fciles de interpretar.
Suele consultar por los siguientes sntomas:
. Adenopata cervical como primer sntoma, localizada en niveles II y tercio superior del V,
ipsilateral o bilateral. Es el motivo de consulta del 40 % de los pacientes.
.
Hipoacusia de transmisin ipsilateral por obstruccin tumoral de la trompa de Eustaquio.
Es el primer sntoma del 25 % de los enfermos.

.
Sntomas rinolgicos, como primer motivo de consulta. Ocurre en otro 25 % de los
pacientes: obstruccin, epstaxis y rinorrea.

.
Sntomas neurolgicos como clnica inicial, se presentan en un 10 % de los enfermos:
neuralgia de la segunda rama del trigmino, parlisis del VI y dolor facial y periocular.
Exploracin clnica. La visin directa de la nasofaringe es la exploracin fundamental para

este proceso. Se pueden utilizar cualquiera de los mtodos endoscpicos o la rinoscopia
posterior clsica. A veces un tumor de pequeo tamao, puede dar una gran adenopata.
La exploracin del cvum se debe completar con la del resto de los rganos
otorrinolaringolgicos, as como una detallada palpacin del cuello.
96
Se debe proceder a la realizacin de la biopsia en esta primera consulta, tras explicar al

paciente lo que se pretende.
Solicitud de exploraciones complementarias en la primera consulta:

. Radiografa de trax o TAC en T3-4 o N3.
. TAC con contraste de nasofaringe, base de crneo, cuello y clavculas. RNM con gadolinio
en segunda opcin (ver protocolo de diagnstico radiolgico).
. En todos los tipos histolgicos excepto en el carcinoma epidermoide queratinizante bien y
moderadamente diferenciado y en estados ganglionares N 2-3, estudio de imagen para
metstasis a distancia: huesos, hgado y pulmn.
. Anlisis de sangre: hematimetra, bioqumica y enzimas.
. Evaluacin dental.
Segunda consulta
. Valoracin de las exploraciones complementarias solicitadas: TAC de nasofaringe y cuello,
radiografa de trax, biopsia y anlisis de sangre.
. Realizar clasificacin TNM.
. Informacin al paciente.
.
Facilitar al paciente la documentacin clnica necesaria para la los Servicios de Oncologa
Mdica y Oncologa Radioterapia.
Tratamiento del cncer de nasofaringe.
La radioterapia como tratamiento nico, y la quimioterapia asociada a la radioterapia,

constituyen el tratamiento de eleccin del cncer de cavum. La ciruga queda en segundo
lugar, como mtodo de rescate para la enfermedad residual del cuello. Cuando el tratamiento
se inicia con quimioterapia, hay que valorar la evolucin de las lesiones entre ciclo y ciclo.
T1 y T2 pequeos N0: Radioterapia radical sobre nasofaringe y selectiva en cadenas

ganglionares.
T1 N1-3 y T2-4 cualquier N: Quimio/radioterapia concomitante, seguida de quimioterapia

adyuvante. Si respuesta cervical completa: observacin. Si masa residual cervical: vaciamiento
cervical.
Cualquier T cualquier N M1: Quimioterapia.
Si respuesta completa: Radioterapia radical
sobre nasofaringe y cadenas ganglionares cervicales.
97
Radioterapia definitiva para el cncer de nasofaringe
Sobre el tumor primario y adenopatas macroscpicas: 66 Gy o ms a dosis de 1,8-2.0

Gy/da.
Sobres los niveles ganglionares de bajo riesgo: 50 Gy o menos, a dosis de 1.8-2.0 Gy/da.
Quimioterapia del cncer de nasofaringe

2
Cualquier T y N M0: Quimioterapia concomitante a radioterapia: 100 mgr/m de Cis-Platino los

2
das 1, 22 y 43 de RT, seguido de quimioterapia adyudante con Cis-Platino, 80 mg/m da 1 +

5-Fu CI x 4 das; repetir cada 4 semanas.
Cualquier T y N M1:Quimioterapia: combinaciones de quimioterapia basadas en Cis-platino.
Revisiones
Las revisiones peridicas con la exploracin endoscpica correspondiente, las debe realizar
el Otorrinolaringlogo encargado del proceso. Facilitar informacin a Oncologa Mdica y
Radioterapia, que seguirn revisiones con una periodicidad similar, facilitando al paciente en lo
posible, las consultas en el mismo da.
Se debe realizar una TAC basal al acabar los tratamientos.
Durante el primer ao la revisin debe ser bimensual, para ser trimestral durante el
segundo. Entre el tercer y quinto ao, la revisin se har cada cinco o seis meses. A partir del
quinto ao, se debe revisar entre nueve meses y un ao. Anualmente se le debe realizar una
determinacin de TSH y T4.
98
Cncer de Nasofaringe
Historia Clnica, exploracin Fsica
Biopsia
Rx Trax (si est indicado TAC Trax)
TAC con contraste +/- RM
Evaluacin dental
Estudio de Extensin I (trax, hgado Hueso)
CualquierT,
T1- N0,
T1, N1-3
Cualquier N
Pequeo T2- N0
T2-4, Cualquier N
M1
Quimio/radioterapia
concomitante
Radioterapia Radical
sobre Nasofaringe y
cadenas ganglionares
cervicales
Quimioterapia adyuvante
Respuesta completa cervical
Quimioterapia
Si respuesta completa
Radioterapia Radical
sobre Nasofaringe y
cadenas ganglionares
cervicales
Vaciamiento
cervical
Observacin
Cncer de nasofaringe
Radioterapia
definitiva

66 Gy (1,8- 2.0 Gy/da)
Cuello:
50 Gy (1,8-2.0 Gy/ da)
99
CNCER DE OROFARINGE
Introduccin
El cncer de orofaringe representa el 1% de los tumores malignos del organismo, y el
15 % de los localizados en las vas aerodigestivas superiores. En Espaa se diagnostican 4
pacientes nuevos por cada 100.000 habitantes y ao. Aparecen principalmente entre los 50 y
70 aos, pero existe una clara tendencia a descender la edad de presentacin.
La orofaringe tiene como lmites anatmicos por arriba la prolongacin del paladar duro
y por abajo el hueso hioides.
Por los lados, la amgdala palatina y sus pilares anterior y
posterior. Anteriormente est limitada por el istmo de las fauces y la base de la lengua. La
pared posterior limita con la de la rino e hipofaringe, y su soporte est constituido por la
musculatura constrictora y la fascia prevertebral. Las sublocalizaciones clnicas de la orofaringe
que son asiento de tumores malignos son la base de la lengua, el paladar blando, la regin
amigdalina y la pared posterior.
La orofaringe tiene una abundante red linftica. Los vasos linfticos drenan como
primer escaln,
en los ganglios del tercio superior de las cadenas yugulocarotdeas,
extendindose despus al resto de los niveles.

Desde el punto de vista epidemiolgico, el hbito de consumir de alcohol y tabaco,
como en la mayora de los tumores de las vas aerodigestivas superiores, constituye el principal
factor de riesgo. Otras causas de menor incidencia, son las radiaciones ionizantes, las
infecciones virales y la dieta pobre en vitaminas.
El paciente con tumor de la orofaringe tiene adems un alto riesgo de padecer un
segundo tumor primario en la cabeza y en el cuello.
Atencin en consulta ambulatoria

El diagnstico de sospecha del cncer de orofaringe es fundamentalmente clnico y
debe confirmarse siempre con la biopsia y se realiza de forma ambulatoria en la consulta
externa.
Consulta inicial
Historia Clnica.
Los tumores de la orofaringe son habitualmente asintomticos en sus
estados iniciales. Conforme evolucionan, los pacientes tienen irritacin de garganta, dolor e
irradiacin del mismo al odo. Ms adelante presentan trismus, disfagia, disartria y fetidez.
En la exploracin clnica se debe inspeccionar y palpar el cuello, registrando las
posibles adenopatas de los distintos niveles ganglionares, y el posible empastamiento de los
tejidos blandos. Se ha de realizar un examen de la cavidad oral, piezas dentarias, movilidad de
100
la lengua, orofaringe, hipofaringe, cvum y otoscopia. En el mismo acto mdico, se realiza la

toma de biopsia, tras explicarle al paciente lo que se pretende.
Solicitud de exploraciones complementarias:

. TAC con contraste de faringe-cuello. RNM en segunda opcin.
. Radiografa de trax o TAC en pacientes T3-4 o N3.
. Anlisis de sangre: hematimetra, qumico, coagulacin, iones, enzimas, protenas totales y
SCC.
. Estudio preanestsico preferente si se prev tratamiento quirrgico.
. Evaluacin dental.
Segunda consulta
. Interpretacin de las exploraciones complementarias que se solicitaron: TAC, biopsia,
anlisis, Rx de trax y preanestesia.
. Realizar clasificacin TNM.
. Informacin al paciente de su proceso y posibilidades de tratamiento. Informacin sobre las
secuelas en la deglucin, locucin, respiracin y esttica.
. Obtener el consentimiento informado en los impresos adecuados al proceso.
. Si el tratamiento comienza con una intervencin quirrgica, asignar fecha de ingreso con
carcter preferente.
. Si se opta por consultar a Oncologa Mdica o Radioterapia, facilitar al paciente, para
entregar en estos Servicios, la documentacin clnica necesaria.
Ingreso para intervencin quirrgica
La documentacin se cumplimenta por el facultativo encargado de la intervencin, por

lo general el da anterior a la misma, desde la consulta externa.
Solicitud de sangre para intervencin.
Antibioterapia preoperatoria. Medicacin preanestsica.
Cuidados de Enfermera en la planta de hospitalizacin, segn las Guas de Actuacin
para Enfermera en este tipo de pacientes.
Tratamiento del cncer de orofaringe
Las opciones teraputicas se centran, como en
otros rganos de las vas
aerodigestivas superiores en la ciruga y la radioterapia solas o en combinacin, as como en

la quimioterapia complementando a las anteriores. Ante la falta de un enfoque que se pueda
considerar definitivo, se debe utilizar el rgimen ms adecuado para cada paciente en una
determinada circunstancia.
101
El tratamiento de los ganglios cervicales debe ser el mismo que el del tumor primario,
utilizando la ciruga para tratamiento de rescate.
Cuando se inicia el tratamiento con quimioterapia, entre ciclo y ciclo se debe realizar
una valoracin de las lesiones, mediante la exploracin correspondiente.
- T1-2 N0-1 de orofaringe. Opcin quirrgica.

Excisin del primario con o sin vaciamiento cervical ipsi o bilateral. Si el estudio
anatomopatolgico de las piezas quirrgicas,
no informa
de rasgos adversos, no hay
indicacin de tratamiento complementario. Ante un ganglio nico positivo sin rasgos adversos,
se puede indicar opcionalmente radioterapia adyuvante.
Si hay rasgos desfavorables: RT
adyuvante o QT/RT.
- T1-2 N0-1 de orofaringe. Primera opcin conservadora.
Radioterapia
radical externa, con o sin braquiterapia.
Ciruga de rescate en caso de
enfermedad residual.
-T2 N1 de orofaringe. Segunda opcin conservadora.
Quimioterapia y radioterapia concomitante.
Ciruga de rescate en caso de enfermedad
residual.
- T3-4 N0 de orofaringe. Opcin quirrgica.
Con o sin QT de induccin: excisin quirrgica y radioterapia adyuvante.
- T3-4 N0 de orofaringe. Opcin conservadora.
Quimioterapia y radioterapia concomitante. En caso de enfermedad residual, ciruga de
rescate.
- Cualquier T3-4 N+ y cualquier T N2-3 de orofaringe. Opcin quirrgica.
Con o sin Q de induccin:
Si es N1, N2a-b o N3, excisin del tumor primario y vaciamiento ipsi o bilateral. Radioterapia
adyuvante o QT/RT. Valorar reconstruccin.
Si es N2c, excisin del primario y vaciamiento bilateral (diferido dos o tres semanas el lado
menos afectado en caso de radical bilateral). Radioterapia adyuvante o QT/RT. Valorar
reconstruccin.
- Cualquier T3-4 N+ y cualquier T N2-3 de orofaringe. Opcin conservadora.
Quimioterapia-radioterapia concomitantes.
a) Si se consigue respuesta completa en el primario y en el cuello, siendo el
estado ganglionar inicial N1, pasa a revisin peridica en consulta.
b) Si se consigue respuesta completa en el primario y en el cuello, y el
estado ganglionar inicial era N2-3, est indicada la revisin peridica o el
vaciamiento radical.
c) Si hay respuesta completa en el primario, pero existe tumor residual en
el cuello, vaciamiento radical.
d) Si persiste tumor residual el primario, est indicada la ciruga de rescate
en el primario y el vaciamiento radical.
102
Valorar reconstruccin.
Postoperatorio
El responsable del postoperatorio del paciente debe ser el facultativo que lo intervino.
.
El mantenimiento de la PERMEABILIDAD DE LA VA AREA, tras la intervencin del
tumor de orofaringe, por vas naturales o por va externa con o sin traqueotoma, es prioridad
en el cuidado postoperatorio.
.
Los cuidados de ENFERMERA son esenciales en esta fase del tratamiento, aplicando
el Protocolo de Cuidados de Enfermera para el paciente de ORL CMF hospitalizado.

.
Los pacientes intervenidos se deben MOVILIZAR en las 24 primeras horas de operados.
Puede ser necesaria la ALIMENTACION POR SONDA
Prescripcin de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA.
INFORME DE ALTA HOSPITALARIA. Cita para REVISION AMBULATORIA.
Si tras la intervencin precisa tratamiento adyuvante, se debe facilitar al paciente la
documentacin clnica que debe aportar a Oncologa Mdica o Radioterapia.
Revisiones
Las revisiones y la exploracin correspondiente, debe realizarlas el Otorrinolaringlogo

o Cirujano Maxilofacial encargado del proceso. Facilitar a Oncologa Mdica y Radioterapia la
informacin oportuna, las cuales seguirn revisiones con una periodicidad similar, facilitando al
paciente en lo posible que realice las consultas el mismo da.
Se debe de realizar una TAC basal al acabar los tratamientos.
Durante el primer ao las revisiones se deben realizar cada dos meses, para pasar a
tres meses en el segundo ao. Entre tres y cinco aos de tratados, se harn cada cinco o seis
meses. A partir del quinto ao, se deben revisar entre nueve meses y un ao.
Anualmente se les debe realizar una radiografa de trax, y una determinacin de TSH
si ha recibido radioterapia.
103
Cncer de orofaringe
Rx de trax TAC torcico
Evaluacin dental
T1- T2, N0-1
Cualquier T, N2-3
T3-4, N+
T3-T4 N0
104
Cncer de orofaringe
T1- T2, N0-1
Excisin quirrgica del primario y

reconstruccin +/- vaciamiento cervical
uni o bilateral
Ganglios negativos y sin

de riesgo

factores
histopatolgicos de
riesgo
Radioterapia externa +/-Braquiterapia (cat 2B)

Quimio/radioterapia (cat 3) (T2, N1 slo)
Factores adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Factores adversos
menores < 2 b
Primario controlado
Radioterapia
adyuvante opcional
Enfermedad residual
Radioterapia
adyuvante
Ciruga de rescate
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
105
Cncer de orofaringe
T3-4, N0
Tratamiento sistmico
concurrente/RT (cat1)
Respuesta
completa
Quimioterapia de induccin seguido

de Quimioterapia/ radioterapia (cat. 3)
Ciruga
No factores
adversos
Respuesta
incompleta
Factores
adversos
Respuesta completa
tumor primario
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Ciruga de rescate
Enfermedad residual
tumor primario
Factores adversos
menores < 2 b
Ciruga de rescate
Radioterapia
adyuvante
Radioterapia
adyuvante
a
b
Cncer de orofaringe
Cualquier T3-4, N+
Cualquier T, N2-3
Ciruga del primario y el cuello
N1, N2a-b, N3
Quimioterapia de induccin seguido

de QT/RT (cat. 3)
Excisin del primario,

vaciamiento cervical bilateral
teraputico
Reconstruccin
Reconstruccin
Enfermedad residual
tumor primario
Respuesta completa
tumor primario
N2c (bilateral)
Excisin del primario, vaciamiento

cervical homolateral o bilateral
teraputico
Enfermedad
residual cervical
Respuesta completa
cervical
N1(estadio inicial)

Ciruga de rescate+
vaciamiento cervical +
Reconstruccin
Radioterapia
Observacin
Observacin
Vaciamiento
cervical (cat 3 para
selectiva vs radical)
vs radical)
106
CNCER DE HIPOFARINGE
Introduccin
El cncer de la hipofaringe representa aproximadamente la cuarta parte de los tumores

malignos de cabeza y cuello. Este tumor se caracteriza por tener una historia natural
desfavorable. A pesar de los avances en su diagnstico y tratamiento, el pronstico de estas
neoplasias sigue siendo malo.
Las
escasas
manifestaciones
clnicas
iniciales,
condicionan
un
diagnstico
generalmente tardo. Por otro lado, la red linftica de la hipofaringe es muy rica y cruzada, por
lo que las metstasis cervicales son precoces y bilaterales. La afectacin ganglionar del cuello
en el momento de iniciar el tratamiento, va a ser un condicionante esencial en la evolucin del
paciente.
La hipofaringe est limitada cranealmente por el plano hioideo, y caudalmente con el
esfnter del esfago. La AJCC y la UICC dividen la hipofaringe en tres sublocalizaciones.
- REA RETROCRICOIDEA o unin faringoesofgica. Se extiende desde los cartlagos
aritenoides hasta el borde inferior del cricoides.
- SENOS PIRIFORMES. El cncer de seno piriforme, es con diferencia, el ms frecuente de
las tres sublocalizaciones. Se extienden a los lados de los aritenoides y cricoides, desde los
repliegues ariepiglticos hasta la entrada del esfago.
- REGIN POSTERIOR de la hipofaringe, que limita por arriba con el plano hioideo y por abajo
con el borde inferior del cricoides. Los tumores de la pared posterior de la hipofaringe, son los
que tienen peor evolucin.
Desde el punto de vista epidemiolgico, los factores contemplados como responsables
en los tumores de las vas erodigestivas superiores, tambin estn presentes en el cncer de
hipofaringe. Sin embargo el papel del alcohol parece ms importante, porque seguramente
acta como carcingeno directo, no como cocarcingeno.
La inmensa mayora son carcinomas epidermoides. La poca diferenciacin celular es
especialmente frecuente en el seno piriforme, as como la presentacin multifocal y en
sbana. En rara ocasin encontramos sarcomas, linfoepiteliomas, linfomas y carcinomas
verrucosos.

El diagnstico de sospecha del cncer de hipofaringe es fundamentalmente clnico y
debe confirmarse con una biopsia, y se realiza de forma ambulatoria en consulta externa. Muy
raramente precisa anestesia general para exploracin.
Consulta inicial
107
Historia clnica. El tumor de cualquiera de las tres sublocalizaciones produce una clnica
similar. El comienzo es trpido e inespecfico. Cuando las molestias subjetivas son manifiestas,
el tumor est localmente avanzado o ha metastatizado.
Hay que sospecharlo ante un paciente fumador-bebedor que comienza con sensacin
de cuerpo extrao, que evoluciona a la odinofagia. La otalgia refleja, la halitosis, la hemoptisis y
la disfona son sntomas de tumor evolucionado.
Muchas veces, la presencia de una
adenopata cervical es el motivo de la consulta.

Exploracin clnica. La inspeccin externa del cuello y la palpacin del mismo, nos informar
de la presencia de masas cervicales, movilidad, nmero y tamao de las mismas. Se debe
explorar igualmente la movilidad larngea y el estado de la piel de la zona.
La hipofaringoscopia-laringoscopia indirecta es la exploracin que ms datos aporta.
Nos informar de la sublocalizacin, extensin y movilidad larngea. Se puede completar con
telefaringoscopio y fibroscopio flexible. Con esta exploracin, se suele delimitar la extensin del
tumor. En el mismo acto mdico se realiza la biopsia, tras explicarle al paciente lo que se
pretende.
Si no se ha conseguido una buena informacin sobre la delimitacin del tumor, se
puede realizar una hipofaringoscopia directa con anestesia general y esofagoscopia con
biopsia. Conviene limitar esta exploracin con anestesia general a los casos estrictamente
necesarios.
Solicitud de exploraciones complementarias:
- TAC de laringe-cuello con contraste. RNM en segunda opcin.
- Anlisis de sangre: hematimetra, qumico, coagulacin, iones, enzimas, protenas totales y
SCC.
- Radiografa de Trax o TAC en pacientes con T3-4 o N3.
- Estudio preanestsico preferente si se prev tratamiento quirrgico.
- Evaluacin dental.
Segunda consulta
- Valoracin de las exploraciones complementarias solicitadas: TAC, biopsia, anlisis, Rx de
trax y preanestesia.
- Realizar clasificacin TNM.
- Informacin al paciente de su proceso y posibilidades de tratamiento. Esta informacin debe
ser
inequvoca, cuando el tratamiento quirrgico va a originar secuelas en la voz, en la
deglucin, y en la integridad de la va respiratoria.

- Obtener por escrito el consentimiento informado, en los impresos
elaborados para el
procedimiento.
- Si el tratamiento comienza por una intervencin quirrgica, asignar fecha de ingreso con
carcter preferente.
- Si se opta por consultar a Oncologa Mdica o Radioterapia, facilitar al paciente, para
entregar en estos Servicios, la documentacin clnica necesaria.
108
Ingreso para intervencin

- El ingreso del paciente se cumplimenta por el facultativo encargado de la intervencin, por lo
general, el da anterior a la misma. En la consulta externa se han reunido todos los documentos
clnicos y administrativos referentes al proceso.
- Solicitud de sangre o derivados para intervencin.
- Antibioterapia preoperatoria. Medicacin de preanestesia si se ha prescrito.
- Cuidados de enfermera en la planta de Hospitalizacin, segn las Guas de Actuacin para
Enfermera en este tipo de pacientes.
Tratamiento del cncer de hipofaringe
Generalidades
Al igual que en todo tratamiento oncolgico, el objetivo que se persigue es eliminar
totalmente la enfermedad, intentando conservar las funciones.
Este objetivo va a ser
especialmente difcil en el tratamiento del cncer de hipofaringe pues cuando se realiza el

diagnstico, el tumor suele estar localmente avanzado. La posibilidad de realizar ciruga
funcional est francamente reducida, y depende lgicamente de la extensin locorregional, y
del estado general y cardiopulmonar del paciente.
El cncer de hipofaringe, es uno de los tumores malignos en los que la terapia
multidisciplinar tiene su mayor indicacin.
Las resecciones amplias van a originar grandes secuelas. En ocasiones los defectos de
tejido en la va digestiva, van a necesitar plastias y colgajos.
Cuando se inicia el tratamiento con quimioterapia, es necesario hacer una valoracin
de la evolucin de las lesiones entre ciclo y ciclo
- T1 N0 de pared externa del seno piriforme. Opcin quirrgica.

Reseccin endoscpica lser, cuando la anatoma del paciente permite la ciruga endoscpica.
Vaciamiento ipsi o bilateral diferido dos o tres semanas. Si adems, el estudio postoperatorio
de las piezas tiene rasgos desfavorables RT QT/RT.
- T1 N0-1 y T2 pequeos N0 de hipofaringe. Opcin quirrgica.
Laringo-faringuectoma parcial con vaciamiento selectivo ipsi o bilateral. En los N1, los
vaciamientos funcionales incluyen las 5 reas cervicales. Si adems, el estudio de las piezas
informan de la presencia de factores adversos: RT o QT/RT.
- T1 N0-1 y T2 pequeos N0 de hipofaringe. Opcin conservadora: RT radical.
Si tras ella, hay respuesta completa en el primario y en el cuello: observacin. Si hay tumor
residual en el cuello: vaciamiento radical ipsilateral.
Si hay tumor residual en el primario: ciruga de rescate y vaciamiento radical ipsilateral.
- T1
N2-3
y T2-3 cualquier N de hipofaringe. Quimioterapia de induccin seguida de
laringo-faringuectoma y vaciamiento bilateral (vaciamiento funcional si inicialmente era N0 o
109
los N tenan menos de 3 cms. y radical si ms de 3 cms. Si precisa ambos vaciamientos

radicales, demorar el lado menos afecto 2-3 semanas). Si la anatoma patolgica de las piezas
informan de factores adversos, existen ganglios positivos o es T3: RT o QT/RT.
- T4
Cualquier N de hipofaringe.
Previa quimioterapia de induccin, laringo-faringuectoma y vaciamiento bilateral. Radioterapia

adyuvante.
Opcin conservadora en estos dos ltimos grupos (T1 N2-3 y T2-3 cualquier N, y T4
cualquier N de hipofaringe):
Quimioterapia de induccin dos ciclos.
Si respuesta completa en primario: RT radical. Si adems de respuesta completa en primario,
hay respuesta completa en cuello, y el estado inicial era N1: observacin. Si el estado inicial
era N2-3, observacin o vaciamiento ipsi o bilateral. Si persiste masa cervical: vaciamiento
radical.
Si hay respuesta parcial en primario: un ciclo ms de QT. Si tras l hay respuesta completa:
RT
radical
actuacin
en
el
cuello
como
en
el
grupo
anterior.
Si tras el nuevo ciclo de QT, persiste tumor residual en primario: Ciruga de rescate. Sin rasgos
adversos en el estudio de las piezas: RT. Con rasgos adversos QT/RT adyuvantes.
Si hay menos que respuesta parcial en primario: ciruga de rescate y RT o QT/RT adyuvantes.
Segunda opcin conservadora en estos dos ltimos grupos (T1 N2-3 y T2-3 cualquier N,
y T4 cualquier N de hipofaringe): RT/QT concomitante.
Postoperatorio
El responsable del postoperatorio del paciente, debe ser el FACULTATIVO que lo
intervino.
El mantenimiento de la PERMEABILIDAD DE LA VIA AREA, tras ciruga endoscpica,
o por va externa con cnula traqueal, constituye el principal cuidado postoperatorio.
Los cuidados de ENFERMERA son esenciales en esta fase del tratamiento, aplicando
el Protocolo de Cuidados de Enfermera para el paciente ORL hospitalizado.
Los pacientes intervenidos, se deben MOVILIZAR a las 24 horas de operados.
La alimentacin en el postoperatorio se realiza por sonda.
Prescripcin de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA.
INFORME de ALTA. Cita para revisin en Consulta Externa ORL.
Si tras la intervencin precisa tratamiento oncolgico adyuvante, facilitar al paciente la
documentacin clnica que debe aportar a Oncologa Mdica u Oncologa Radioterapia.
110
Revisiones
Es necesario una TAC basal tras concluir los tratamientos. Las revisiones peridicas
con su exploracin correspondiente, debe hacerlas el Otorrinolaringlogo o Cirujano
Maxilofacial encargado del proceso. Proporcionar informacin a Oncologa Mdica y
Radioterapia, que seguirn en sus revisiones una periodicidad similar, procurando en lo posible
la coincidencia de las consultas el mismo da.
Durante el primer ao, la revisin ser bimensual, para ser trimestral durante el
segundo. Entre el 3 y el 5 ao, las revisiones se harn cada cinco o seis meses. A partir del
5 ao, se realizarn entre los 9 meses y el ao.
Anualmente se prescribir una radiografa de trax, y una determinacin de TSH si recibi

radioterapia.
Evaluacin dental
T1, N0-1,
pequeos T2, N0
Irresecables
T1, N2-3; T2-4a,
cualquier N
111
T1, N0-1,
pequeos T2, N0
Excisin quirrgica laringofaringectoma

parcial +/- vaciamiento cervical uni o
bilateral
Ganglios negativos y sin

factores
histopatolgicos de
riesgo
Radioterapia definitiva
Factores
adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Respuesta completa
del primario
Enfermedad residual
Factores adversos
menores < 2 b
Enfermedad
residual cervical
Respuesta
completa cervical
Ciruga de rescate +
Radioterapia
adyuvante
Vaciamiento
Observacin
a
b
112
T1, N2-3; T2-3,
cualquier N
Quimioterapia de induccin (2 ciclos)

(cat 1)
Faringolaringectoma total +
No factores
adversos
Quimioterapia/RT sistmica
concurrente (cat 2B)
Factores adversos
Ver cuadro de respuesta

a quimioterapia de
induccin
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Respuesta completa
del primario
Respuesta incompleta
del primario
Factores adversos
menores < 2 b
Ciruga de rescate y
Tumor residual
cervical
Respuesta
completa cervical
Radioterapia
adyuvante
N1 inicial
N2-3 inicial
Vaciamiento
cervical (cat 3)
Observacin
Observacin
vaciamiento
cervical (cat 3)
a
b
113
Quimioterapia de induccin
Respuesta completa del primario
Respuesta parcial del primario
Menos que respuesta parcial del primario
Quimioterapia X 1 ciclo
Ciruga
Respuesta completa
del primario
Respuesta completa
cervical
N1(estadio inicial)
Vaciamiento
Tumor primario
residual
Ciruga de rescate
No factores
adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Observacin
Observacin
vs radical)
Factores adversos
Factores adversos
menores < 2 b
Radioterapia
adyuvante
Radioterapia
adyuvante
Quimio/radioterapia (cat1)
a
b
114
T4a, cualquier N
Ciruga + vaciamiento cervical

(preferible)
Quimioterapia/RT sistmica
concurrente (cat 3)
Respuesta completa
del primario
Respuesta incompleta
del primario
Ciruga de rescate y
Tumor residual
cervical
Respuesta
completa cervical
N1 inicial
Vaciamiento
cervical (cat 3)
Observacin
N2-3 inicial
Observacin
vaciamiento
cervical (cat 3)
CNCER DE LARINGE
El cncer de laringe origina situaciones clnicas y sociales de gran trascendencia. Por

su frecuencia, es el cuarto tumor slido del varn en Espaa y el sexto en mortalidad. Su
incidencia en nuestro pas se sita entre 14 y 20 por cada 100.000 habitantes y ao. En el
Hospital Reina Sofa, en el ao 2004, se diagnosticaron 65 pacientes con patologa maligna de
la laringe, dos de los cuales eran mujeres. Esta proporcin entre hombre y mujer, es similar a
la de otras publicaciones espaolas. Tiene su incidencia mxima alrededor de los 60 aos.
En su etiologa, es absolutamente determinante el consumo de tabaco en cualquiera de
sus formas. El alcohol potencia la accin carcingena del tabaco, sobre todo en tumores de
localizacin supragltica. La contaminacin atmosfrica de algunas zonas industriales,
predispone igualmente a padecer la enfermedad. Se trata por tanto, de causas externas en su
mayor parte evitables.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, en el 89 % de los casos se trata de
carcinoma epidermoide en general y el 5 % son carcinomas verrucosos.
115
La atencin correcta y precoz de estos pacientes, desde el punto de vista clnico y

teraputico, dar como resultado una disminucin de la mortalidad, una reduccin de las
actuaciones mutilantes , y en definitiva una mejor calidad de vida
Clasificacin del cncer de laringe

La localizacin inicial de este tumor, segn la clasificacin anatmica-embriolgica
clsica (gltica, supragltica y subgltica), va a condicionar sus manifestaciones clnicas, su
capacidad de dar metstasis, las opciones teraputicas y el pronstico global. Cada una de
estas localizaciones tiene su clasificacin TNM.
En Espaa la localizacin inicial ms frecuente es la supragltica (51 %), seguida de la
gltica (34 %) y finalmente la subgltica (5 %). El resto es de inicio mltiple o indeterminado.

El diagnstico de sospecha de un cncer de laringe es fundamentalmente clnico y
debe confirmarse con la toma de una biopsia. Se realiza en la consulta externa a partir de la
historia clnica y la exploracin instrumental.
Consulta inicial
- Historia clnica. Valoracin de los sntomas e inicio de los mismos:
La DISFAGIA, la odinofagia, la sensacin de cuerpo extrao, la otalgia refleja y la voz

engolada son sntomas que se presentan en el cncer supragltico.
La DISFONA es propia de los tumores de comienzo gltico. Para la valoracin precoz

de este sntoma, ser de gran utilidad la aplicacin progresiva, del Proceso asistencial
de disfonas recientemente implantado.
La DISNEA se presenta en tumores evolucionados de cualquiera de los tres planos

anatmicos.
La existencia de una ADENOPATA cervical puede ser el primer sntoma que haga
consultar al paciente.
La hemoptisis y la tos son ms infrecuentes como primer motivo de consulta.
- Exploracin fsica.
Inspeccin general del cuello.
Palpacin de la laringe: lmites de la misma, presencia del craqueo larngeo,

movilidad durante la deglucin, dolor a la palpacin y alteraciones de la piel.
Palpacin del resto del cuello: ganglios (nmero, tamao, localizacin, consistencia y
movilidad), empastamientos, fluctuaciones, calor y dolor. Palpacin del pulso carotdeo
y de la glndula tiroides. La correcta evaluacin de las metstasis cervicales es muy
importante, pues el pronstico global del cncer de laringe, va a depender
fundamentalmente del estado ganglionar al iniciar el tratamiento.
Exploracin de la cavidad oral, faringe y fosas nasales.
116
LARINGOSCOPIA con espejo, telelaringoscopio o con fibroendoscopio. Es la

exploracin que ms datos aporta en este proceso. Si es necesario, recurriremos a la
anestesia de mucosas. La laringoscopia nos va a informar de la localizacin principal
de la lesin, lmites de la misma y movilidad de las diferentes estructuras. En muy
contadas ocasiones, puede ser necesario recurrir a la laringoscopia directa con
anestesia general.
- Realizacin de biopsia.
La toma de biopsia se debe realizar en la primera consulta, tras informar al paciente de lo
que se pretende. En ocasiones hemos de recurrir a una ligera sedacin que no impida
colaborar al paciente. Al igual que en la laringoscopia, raramente tendremos que recurrir a la
anestesia general para realizar la biopsia. Al solicitar la biopsia, se deben facilitar al patlogo
todos los datos clnicos.
La obtencin de una biopsia positiva, es necesaria para completar el diagnstico, informar
al paciente y programar el tratamiento. Slo en neoplasias con diagnstico clnico muy precoz,
se puede proceder a la excisin quirrgica de la tumoracin por va endoscpica sin biopsia
previa, realizando el estudio anatomopatolgico de modo difererido.
- Solicitud de Exploracin TAC con contraste o RNM de Laringe- Cuello. Igualmente,
debemos de facilitar al radilogo todos los datos clnicos que poseamos sobre su enfermedad.
- Solicitud de Radiografa de Trax o TAC en T3-4 o N3.
- Anlisis de Sangre: Hematimetra, qumico, coagulacin, iones, protenas y SCC.
- Solicitud de Estudio Preanestsico con carcter preferente si se prev tratamiento quirrgico.
- Evaluacin dental.
Una vez recibidos los estudios histolgico y radiolgico, es necesario hacer el estudio
de extensin de la enfermedad y la consiguiente Clasificacin TNM.
Segunda consulta
- Valoracin de resultados, analtico, y preanestsico si se ha solicitado.
- Informacin al paciente del
proceso y su tratamiento. Esta informacin ser inequvoca,
cuando el tratamiento puede comprometer
la voz,
la deglucin o se le va a realizar
traqueotoma o traqueostoma.
- Si procede tratamiento quirrgico, asignar fecha de intervencin preferente y obtener el
consentimiento informado por escrito, en los documentos elaborados para cada procedimiento.
- Si se opta por teraputica conservadora, proporcionar al paciente la documentacin clnica
adecuada, para entregar en Oncologa Mdica o Radioterpica.
Ingreso para intervencin

Cuando el tratamiento es nicamente quirrgico, o cuando la ciruga es el comienzo del
tratamiento, el ingreso se efectuar 24 horas antes de la intervencin. Se cumplimenta desde la
117
Consulta externa, donde se han reunido todos los documentos clnicos y administrativos del
proceso.
- Solicitud de sangre o derivados para intervencin. Esta peticin, se puede obviar en la ciruga
endoscpica del cncer gltico.
- Antibioterapia preoperatoria. Medicacin preanestsica si ha sido prescrita.
- Cuidados preoperatorios de enfermera en el Mdulo de Hospitalizacin, segn el Protocolo
de Enfermera para Enfermos Hospitalizados de ORL.
Tratamiento del cncer de laringe
Generalidades
En el tratamiento del cncer de laringe, intervienen la ciruga y la radioterapia como
tratamiento nico o combinado, y la quimioterapia en combinacin con las anteriores.
El primer tratamiento que se realiza, cuando la decisin es adecuada, es el ms eficaz.
Los tratamientos de rescate tienen un alto ndice de fracasos.
Actualmente en nuestro medio, la ciruga es la teraputica ms eficaz en los tumores
malignos de la laringe. La modalidad elegida para el tratamiento para los ganglios metastticos
cervicales, se aconseja que sea la misma que la del tumor primario. En casos de persistencia
de adenopatas cervicales tras el tratamiento con radio y/o quimioterapia, se debe recurrir a la
ciruga.
Cuando se indica tratamiento conservador con RT o QT/RT, es necesario el
seguimiento de la lesin. Si a dosis de 45-50 Gy no se registra regresin del proceso, es
necesario plantearse ciruga de rescate.
La reciente introduccin de la Ciruga Larngea Endoscpica con Lser Carbnico, ha
supuesto un importante avance en el tratamiento del cncer de la laringe.
Para la utilizacin adecuada de los medios teraputicos, es necesario tener en cuenta
que entre el 20 y el 25 % de los pacientes con cncer faringolarngeo, va a desarrollar en los
cinco primeros aos de seguimiento, un segundo tumor primario no relacionado con el anterior.
Las clasificaciones TNM tienen como finalidad principal el estudio epidemiolgico y la
valoracin de resultados.
Si se inicia el tratamiento con quimioterapia de induccin, es necesario valorar la
evolucin de las lesiones con la exploracin correspondiente.
Tratamiento del cncer gltico

La DISFONA que produce el cncer gltico, suele ser motivo de consulta, y por ello el
diagnstico en fase precoz es frecuente. Las metstasis cervicales suelen ser tardas, pues la
red linftica en el plano gltico es casi inexistente.
- Carcinoma IN SITU:
Extirpacin endoscpica, con decorticacin instrumental o con lser.
- T1 N0 gltico:
118
En general, opcin quirrgica preferente con cordectoma parcial o total (lesin menor o
mayor de 3 mm) endoscpica asistida con lser, transmuscular o subpericndrica. Observacin
de las reas ganglionares.
Radioterapia radical como tratamiento alternativo, si hay rechazo o contraindicacin de
intervencin quirrgica.
- T1 N+ gltico:
Es infrecuente. La opcin quirrgica es la preferente. Seguir la misma actitud que el caso
anterior, ms vaciamiento cervical ipsi o bilateral (vaciamiento funcional si N menor de 3 cm o
radical si ms de 3 cm) si se opt por la ciruga. RT adyuvante postoperatoria si factores de
riesgo histolgico presentes.
Si hay rechazo o contraindicacin a la ciruga, tratamiento alternativo con RT, en el primario
y en las cadenas ganglionares.
- T2 N0 gltico:
En general, como opcin preferente actitud quirrgica en T2 superficiales, con cordectoma
endoscpica lser subpericndrica ampliada a banda-ventrculo o subglotis si lo precisa.
Observacin de las reas ganglionares.
Laringuectomas parciales con tcnica abierta. Las laringuectomas parciales clsicas no han
perdido su vigencia: hemilaringuectoma vertical de Hautant, frontal anterior de Silver, frontal
anterior ampliada con epiglotoplastia de Norris,
crico-hioido-epiglotopexia de Majer-Piquet,
frontolateral de Leroux-Robert, etc. Estas tcnicas pueden originar como secuela cierto grado
de aspiracin, por lo que son mal aceptadas por pacientes con enfermedades sistmicas o
cardiopulmonares. Lo mismo ocurre con enfermos mayores de 65-70 aos. Vaciamiento
selectivo ipsilateral u observacin de reas ganglionares.
Radioterapia radical en primario y cadenas como tratamiento alternativo,si existe rechazo o
contraindicacin de ciruga.
- T2 N+ gltico:
Es infrecuente. La misma actitud quirrgica que en el T2 N0, ms vaciamiento cervical ipsi o
bilateral si se opt por la ciruga. Radioterapia postoperatoria si existen factores de riesgo
histolgico en el estudio de las piezas quirrgicas. Radioterapia radical en el primario y en los
territorios linfticos en la opcin conservadora.
- T3 gltico:
Opciones quirrgicas. La ciruga es la ms segura desde el punto de vista oncolgico, si bien
es la que produce ms secuelas.
- T3 N0 gltico:
Laringuectoma total con hemitiroidectoma ipsilateral. Vaciamiento selectivo cervical ipsi o
bilateral. Est indicada RT o QT/RT postoperatoria si el estudio de las piezas quirrgicas
indican
caractersticas
anatomopatolgicas
desfavorables: observacin potoperatoria.

- T3 N1 gltico:
119
desfavorables.
Si
no
existen
factores
Laringuectoma total y hemitiroidectoma ipsilateral. Vaciamiento funcional ipsilateral con o sin

vaciamiento selectivo del contrario. Indicada RT o QT/RT postoperatoria si el estudio de las
piezas, informan de las circunstancias desfavorables mencionadas en el caso anterior.
- T3 N2-3 gltico:
Laringuectoma total y hemitiroidectoma homolateral, con o sin quimioterapia neoadyuvante.
La quimioterapia neodyuvante se puede indicar en casos de complejidad operatoria o para
facilitar la manejabilidad quirrgica. Vaciamiento ipsi o bilateral (radical si inicialmente los N
eran de ms de 3 cm, y funcional si menos de 3 cm). En caso de ambos vaciamientos
radicales, demorar el lado menos afectado dos tres semanas. RT postoperatoria si no hay
rasgos histolgicos desfavorables en el estudio de las piezas y QT/RT en caso de que existan.
- T3 N0-1-2-3 gltico:
Opcin conservadora. QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE.
- T4 gltico: Opciones quirrgicas.
- T4 N0 gltico:
Laringuectoma total ms tiroidectoma homolateral, con o sin quimioterapia de induccin. La
quimioterapia de induccin se puede indicar en caos de complejidad quirrgica o para facilitar
la manejabilidad operatoria. Vaciamiento funcional ipsi o bilateral selectivo. Si el estudio de las
piezas informa de la existencia de las circunstancias adversas indicadas en los T3 N+, est
indicada QT/RT postoperatoria. En caso negativo, RT.
- T4 N1 gltico:
Laringuectoma total con hemitiroidectoma ipsilateral, con o sin quimioterapia de induccin.
Vaciamiento funcional en el lado del N, con o sin vaciamiento selectivo del contrario. Si en el
estudio de las piezas no se aprecian las caractersticas adversas mencionadas en los T3 N+,
est indicada RT postoperatoria. Si hay circunstancias adversas, QT/RT.
- T4 N2-3 gltico:
Laringuectoma total con hemitiroidectoma bilateral con o sin quimioterapia previa.
Vaciamiento cervical ipsi o bilateral, radical si los N iniciales eran de ms de 3 cm, o funcional si
menos de 3 cm. Si precisa vaciamientos radicales en ambos lados, demorar el lado menos
afecto entre dos o tres semanas. Si el estudio anatomopatolgico de las piezas no revela
rasgos adversos: RT adyuvante. Cuando hay rasgos adversos: QT/RT.
- T4 N0-1-2-3 gltico. Opcin conservadora: Si rechazo o contraindicacin de ciruga:
Quimioterapia y Radioterapia concomitante.
Tumor de la comisura anterior

El tumor de esta localizacin, en la cual no existe pericondrio, puede presentar un
estado precoz segn la clasificacin TNM. Sin embargo, la afectacin del cartlago se suele
presentar pronto, por lo desde el punto de vista biolgico se comporta como un T3-4. El
tratamiento debe ser como la de un tumor tardo.
120
Tratamiento del cncer supragltico

El Cncer supragltico es el ms frecuente en Espaa. El paciente suele expresar sus
sntomas iniciales como molestias vagas e inespecficas. Si estos sntomas no son valorados
convenientemente desde el principio, se suele acudir a la consulta especializada en fases
oncolgicas avanzadas.
La rica red linftica del plano supragltico, hace que las metstasis cervicales sean precoces y
bilaterales.
- T1-2 N0 supragltico. Opciones quirrgicas:
Reseccin de la lesin por va endoscpica lser. Vaciamiento selectivo ambos lados del
cuello, dos o tres semanas despus de la reseccin endoscpica. Si el estudio de las piezas
quirrgicas informa de caractersticas desfavorables, radioquimioterapia concomitante. Si slo
hay un ganglio positivo, y no hay caractersticas desfavorables, radioterapia de forma opcional.
Laringuectoma parcial horizontal supragltica por va externa, con vaciamiento selectivo de
ambos lados. El resultado del estudio postoperatorio de las piezas, condiciona de la misma
forma que en el apartado anterior, recurrir o no a los tratamientos adyuvantes.
- T1-2 N0 supragltico. Opcin conservadora:
Radioterapia radical.
- T3-4 N0 supragltico, sin destruccin de cartlago y/o afectacin leve de la base de la
lengua.
Opcin quirrgica:
Laringuectoma total con hemitiroidectoma ipsilateral, y vaciamiento selectivo bilateral. Cuando

el estudio de las piezas quirrgicas informa de no afectacin ganglionar, afectacin de un solo
ganglio, o ausencia de rasgos desfavorables: RT adyuvante opcional. En presencia de rasgos
desfavorables: QT/RT.
- T3-4 N0 supragltico, sin destruccin de cartlago y/o afectacin leve de la base de la
lengua.
Opcin conservadora: QT/RT concomitante
- T4 N0 supragltico, resecable, con destruccin de cartlago, invasin importante de la base
de la lengua y/o afectacin cutnea:
Valorar quimioterapia neoadyuvante en casos de complejidad quirrgica o para facilitar el
manejo operatorio, seguida de laringuectoma total, ampliada o no, hemitiroidectoma ipsilateral
y vaciamiento selectivo bilateral. Quimiorradioterapia postoperatoria.
- T4 N0 supragltico, no resecable. QT/RT concomitante.
- T1-2 N+ supragltico. Opcin quirrgica:
Laringuectoma parcial horizontal supragltica por va endoscpica lser o por va externa
clsica, con vaciamiento cervical bilateral. Si se ha optado por la va endoscpica, demorar el
vaciamiento dos o tres semanas. RT adyuvante y ante rasgos desfavorables en las piezas,
considerar RT/QT.
- T1-2 N+ supragltico. Opcin mixta:
Vaciamiento cervical bilateral seguido de radioterapia radical en laringe y cuello.
- T1-2 N+ supragltico. Opcin conservadora.
121
Quicio/Radioterapia concomitante.
- T3-4 N+ supragltico resecable, sin destruccin de cartlago y/o afectacin leve de la base
de la lengua. Opcin quirrgica:
La quimioterapia neoadyuvante est indicada en casos de complejidad quirrgica o para
facilitar el manejo operatorio. Se sigue con laringuectoma total ampliada o no, con doble
vaciamiento cervical, seguida de RT adyuvante si no hay factores desfavorables en las piezas
quirrgicas, o RT/QT si los hay.
- T3-4 N+ supragltico, resecable, sin destruccin de cartlago y/o afectacin leve de la base
de la lengua. Opcin conservadora:
Quicio/Radioterapia concomitante.
- T4 masivo N+ supragltico resecable, con destruccin cartilaginosa, invasin importante de
la base de la lengua y/o afectacin de la piel:
Con
sin
quimioterapia
de
induccin,
laringuectoma
total, ampliada o no, con
hemitiroidectoma ipsilateral y vaciamiento cervical bilateral. RT adyuvante si no hay factores

desfavorables, y QT/RT concomitante si los hay.
- T4 N+ supragltico no resecable: QT/RT concomitante.
Tratamiento del cncer subgltico

Es poco frecuente y de comportamiento muy agresivo. En los estados precoces cursa
sin sntomas. Se hace sintomtico
cuando en su crecimiento afecta a la cuerda vocal o
estenosa la va area. Invade pronto el plano cartilaginoso, y se extiende fuera de la laringe por
la membrana cricotiroidea. Metastatiza en los ganglios paratraqueales, prelarngeos,
pretraqueales, supraclaviculares y mediastnicos.
- T1 N0 subgltico:
Opcin conservadora:
RT radical en tumores potencialmente radiosensibles.
Opcin quirrgica. Lesiones unilaterales. Hemilaringuectoma parcial subgltica de Torrens,
en neoformaciones unilaterales. Vaciamiento preventivo de reas prelarngea, pretraqueal,
paratraqueales y supraclavicular. Si N+, RT adyuvante.
Opcin quirrgica. Lesiones bilaterales. Laringuectoma horizontal infravestibular de Bartual
en neoformaciones que pasan la lnea media y cruzan al lado opuesto. Vaciamiento como en la
anterior y RT si N+.
-T2 N0 subgltico.
Opcin quirrgica:
Hemilaringuectoma parcial con reseccin cartilaginosa en ventana de Som, en lesiones
estrictamente unilaterales. Vaciamiento como en T1 N0, y RT si N+.
Laringuectoma horizontal infravestibular de Bartual en neoformaciones que cruzan la lnea
media y pasan al lado opuesto. Vaciamiento como en T1 N0 y RT si N+.
- T2 N0 subgltico. Opcin conservadora.
Radioterapia radical en tumores potencialmente radiosensibles.
122
- T3 N0 subgltico. Opcin quirrgica:

Laringuectoma total con tiroidectoma mas reseccin de
tres primeros anillos traqueales.
Vaciamiento como en T1-2 N0. RT adyuvante.

- T3-4 N0 subgltico. Opcin conservadora:
Traqueotoma paliativa. QT/RT concomitante.
- T1 N1 subgltico:
Hemilaringuectoma subgltica
para neoformaciones unilaterales y laringuectoma
parcial
infravestibular para los bilaterales, mas vaciamiento ipsilateral de las reas ganglionares. RT o
QT/RT concomitante postoperatorias, en ausencia o presencia de factores desfavorables.
- T1 N 2-3 subgltico:
QT/RT concomitante.

Laringuectoma total mas tiroidectoma, mas reseccin de tres anillos traqueales. Vaciamiento
ipsilateral de las reas ganglionares. RT o QT/RT concomitante postoperatorias.
- T2 N1 subgltico. Opcin conservadora:
Traqueotoma. QT/RT concomitante.
- T2 N2-3 subglticos:
Con o sin quimioterapia de induccin, laringuectoma total, mas tiroidectoma, mas reseccin
de tres anillos traqueales. Vaciamiento ipsilateral de las reas mencionadas. QT/RT
postoperatoria.
- T3 N1 subgltico. Opcin conservadora: Traqueotoma. QT/RT concomitante.
- T3-4 N2-3 subglticos:

Postoperatorio
El cuidado postoperatorio de estos pacientes, intervenidos bien por va endoscpica o
por va cruenta, se basa en los siguientes puntos:
El responsable del postoperatorio del paciente, debe ser el FACULTATIVO que lo ha
intervenido. La vigilancia y cuidados de la FUNCIN RESPIRATORIA son prioritarios en el
postoperatorio. En los pacientes intervenidos por va endoscpica, prescribir corticoides por va
general. En los traqueotomizados y laringuectomizados, aerosoles con suero y mucolticos.
Hidratacin suficiente. Extraccin de tapones mucosos traqueales si procede.
MOVILIZACION PRECOZ. Salvo casos muy excepcionales, el paciente intervenido se
puede levantar 24 horas despus de la operacin. Debe evitar la inmovilizacin en la cama.
Los intervenidos de cordectoma por va endoscpica pueden probar alimentacin oral
en el postoperatorio. El resto lo harn con sonda de alimentacin.
Prescripcin de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA postoperatorias.
Los CUIDADOS DE ENFERMERA son esenciales en esta fase del proceso, aplicando
el Protocolo de Cuidados de Enfermera para el paciente ORL Hospitalizado.
123
La mayora de los intervenidos por va endoscpica, pueden ser dados de ALTA

HOSPITALARIA a las 24 horas de intervenidos.
INFORME DE ALTA. Medicacin. Cita para revisin en Consulta Externa ORL.
Proporcionar al paciente la DOCUMENTACIN CLNICA que debe presentar en
ONCOLOGA MDICA y/o ONCOLOGA RADIOTERAPIA en su caso.
LA ADQUISICION DE VOZ sucednea en los laringuectomizados totales, se debe
intentar lo ms precozmente posible. En nuestro Hospital, contamos con la inestimable
colaboracin de la Asociacin de Laringuectomizados de Crdoba, que encuadrados dentro de
la Asociacin Espaola Contra el Cncer, ensean la tcnica de la voz erigmofnica a nuestros
pacientes.
Revisiones
La revisin y exploracin peridica de los pacientes tratados de un cncer de laringe,
las debe realizar el Otorrinolaringlogo responsable de su tratamiento, haya sido ste
quirrgico o multidisciplinar. Proporcionar informacin a Oncologa Mdica y Radioterapia, que
seguirn revisiones con una periodicidad similar, facilitando en lo posible al paciente las
consultas en el mismo da.
Las revisiones deben ser bimensuales durante el primer ao, trimestrales durante el
segundo, y cada cinco o seis meses entre el tercer y quinto ao. A partir del quinto ao, se
debe revisar entre seis meses y un ao.
Anualmente se
debe prescribir una radiografa de trax y si recibi RT, una
determinacin de TSH y T4.

Una TAC basal al terminar los tratamientos, servir de control para posibles estudios
posteriores si fuera necesario.
124
Cncer gltico
Displasia severa gltica
T1 gltico
Tis gltico
T1 N+
T1 N0
(infrecuente)
Reseccin endoscpica
Radioterapia (si rechazo

o contraindicacin de la
intervencin)
Ciruga (preferente):
Reseccin endoscpica
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Observacin reas
ganglionares
Observacin reas
ganglionares
Reseccin endoscpica +
vaciamiento cervical uni
bilateral
Radioterapia
postoperatoria si factores
de riesgo histopatolgico.

intervencin)
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
125
Cncer gltico
T2 gltico
T2 N+
T2 N0
(infrecuente)
Cordectoma endoscpica
ampliada (lesin superficial)
Laringectoma parcial abierta

+/- vaciamiento selectivo
ipsilateral
Observacin reas
ganglionares

intervencin)
Cordectoma endoscpica
ampliada

intervencin)
Laringectoma parcial abierta +

vaciamiento uni o bilateral.
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Radioterapia
postoperatoria si factores
de riesgo histopatolgico.
Observacin reas
ganglionares
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
126
Cncer gltico
T3 gltico
T3 N0
Ciruga: Laringectoma total

+ hemitiroidectoma
ipsilateral + vaciamiento
selectivo uni o bilateral
T3 N1
+/- Quimioterapia de
induccin.
Quimio/radioterapia
concomitante
Ciruga: Laringectoma total
+ hemitiroidectoma
ipsilateral + vaciamiento uni
o bilateral
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores de riesgo
histopatolgico adversos.
No
Si
Factores adversos
mayores a (uno o dos)
2 ms factores
menores b
T3 N1, N2-3
Factores de riesgo
No
Laringectoma total +
hemitiroidectoma ipsilateral
+ vaciamiento uni o bilateral
Quimio/radioterapia
concomitante
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Sin rasgos
histolgicos
desfavorables
Si
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Factores
adversos
menores < 2 b
Factores
adversos
menores < 2 b
Quimio/radioterapia
(cat 1)
RT
Observacin
Quimio/radioterapia
(cat 1)
RT
Con rasgos
histolgicos
desfavorables
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
RT
Observacin
Quimio/radioterapia
concomitante
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores
adversos
menores < 2 b
RT
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 aos. Revisin
anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
127
Cncer gltico
T4 gltico
T4a N0
+/- Quimioterapia
+ vaciamiento selectivo uni o
bilateral
T4a N1, N2-3
+/- Quimioterapia de
induccin.
Quimio/radioterapia
concomitante
Quimio/radioterapia
concomitante
+ vaciamiento uni o bilateral
Factores de riesgo
No
Si
Radioterapia
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Sin rasgos
histolgicos
desfavorables
Radioterapia
Con rasgos
histolgicos
desfavorables
Quimio/radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Quimio/radioterapia
128
Cncer supragltico
T1-2 N+
T1-2 N0
Opcin quirrgica: Reseccin

endoscpica lser laringectoma
parcial supragltica + vaciamiento
bilateral diferido.
Opcin conservadora:
1 Opcin quirrgica:
Laringectoma supragltica
abierta endoscpica +
vaciamiento bilateral.
3 Opcin conservadora:
Quimio/radioterapia
concomitante
2 Opcin mixta:
bilateral + radioterapia
radical en laringe y cuello.
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores de riesgo
No
Radioterapia
opcional
Sin rasgos
histolgicos
desfavorables
Si
Con rasgos
histolgicos
desfavorables
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Radioterapia (cat 2B)

Quimio/radioterapia (cat 2B)
Radioterapia
Radioterapia (cat 2B)

Quimio/radioterapia (cat 2B)
129
Cncer supragltico
T3-4 N0
T3-4 N0 sin destruccin de

cartlago y/o afectacin leve de
base de lengua.
T3-4 N0 sin destruccin de

cartlago y/o afectacin leve de
base de lengua.
Opcin quirrgica: laringectoma

total+ hemitiroidectoma ipsi+
vaciamiento selectivo bilateral.
Opcin conservadora:
Quimio/radioterapia concomitante
T4 no resecable
QT neoadyuvante+ laringectoma
total ampliada o no,
hemitiroidectoma ipsilateral y
vaciamiento selectivo bilateral +
RT QT/RT
QT/RT
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores de riesgo
No
T4 N0 resecable con destruccin

de cartlago, invasin importante
de la base de la lengua y/o
afectacin cutnea.
Si
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Sin rasgos
histolgicos
desfavorables
Factores
adversos
menores < 2 b
Con rasgos
histolgicos
desfavorables
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Factores
adversos
menores < 2
Radioterapia
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
Radioterapia
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
a
b
130
Cncer supragltico
T3-4 N+
T3-4 N+ supragltico resecable sin

destruccin de cartlago y/o
afectacin leve de base de lengua.
T3-4 N+ supragltico resecable sin

destruccin de cartlago y/o
afectacin leve de base de lengua.
Opcin quirrgica: Con o sin QT

de induccin, laringectoma total
ampliada o no+ hemitiroidectoma
ipsi+ vaciamiento bilateral.
Opcin conservadora:
Quimio/radioterapia concomitante
T4N+ no resecable
Con o sin QT de induccin,

Laringectoma total ampliada o no,
hemitiroidectoma ipsilateral y
vaciamiento selectivo bilateral +
RT QT/RT
QT/RT
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores de riesgo
No
T4 N+ masivo supragltico con

destruccin cartilaginosa, invasin
importante de la base de la lengua
y/o afectacin cutnea.
Sin rasgos
histolgicos
desfavorables
Si
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Con rasgos
histolgicos
desfavorables
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Factores adversos
menores < 2 b
Factores adversos
menores < 2 b
Radioterapia
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
Radioterapia
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
a
b
131
Cncer subgltico
T1 N0
T1 N1
T1 N2-3
1 Hemilaringectoma subgltica
en lesiones unilaterales y parcial
infravestibular. + vaciamiento
cervical
Opcin conservadora:
RT radical en tumores
potencialmente radiosensibles
2 RT radical en el primario y en
el cuello, en tumores
potencialmente radiosensibles.
Lesin unilateral:
hemilaringectoma subgltica
parcial + vaciamiento preventivo
prelarngeo, para y pretraqueal y
supraclavicular.
QT/RT
Lesin bilateral: laringectoma

horizontal infravestibular +
vaciamiento preventivo
prelarngeo, para y pretraqueal
y supraclavicular.
Radioterapia
Quimio/radioterapia
Radioterapia
adyuvante si N+
132
Cncer subgltico
T2 N0
T2 N1
T2 N2-3
tiroidectoma + tres anillos +
vaciamiento cervical ipsilateral
Opcin conservadora:
RT radical en tumores
potencialmente radiosensibles
Opcin conservadora:
QT/RT
Lesin unilateral: hemilaringectoma

subgltica parcial con reseccin
cartilaginosa + vaciamiento
preventivo prelarngeo, para y
pretraqueal y supraclavicular.
QT/RT
Lesin bilateral:
hemilaringectoma horizontal
infravestibular + vaciamiento
preventivo prelarngeo, para y
pretraqueal y supraclavicular.
Radioterapia
Quimio/radioterapia
Radioterapia
adyuvante si N+
Cncer subgltico
T3 N0
T3 N1
T3 N2-3
T4
tiroidectoma + tres anillos+
vaciamiento preventivo
prelarngeo, para y pretraqueal
y supraclavicular.
Traqueotoma
Quimio/radioterapia
Con o sin QT de induccin

tiroidectoma + tres anillos +
vaciamiento cervical ipsilateral
Traqueotoma
Quimio/radioterapia
QT/RT
Radioterapia
Quimio/radioterapia
Radioterapia
adyuvante
133
CNCER DE SENOS PARANASALES
La mayora de los tumores de los senos paranasales se presentan en estado avanzado

y por lo general, las tasas de curacin son bajas (<=50%). La afectacin ganglionar no es
frecuente y la mayora de los pacientes fallecen por extensin a crneo o por recidiva local.
Es importante recalcar que es necesario realizar un diagnstico y tratamiento
multidisciplinar y coordinado.
La localizacin ms frecuente es en el seno maxilar; los del seno etmoidal, vestbulo
nasal y cavidad nasal en general, son menos frecuentes y los tumores de seno esfenoidal y
frontal son todava, ms infrecuentes. La mayora de los fracasos teraputicos en estos
tumores suceden dentro de los 2 primeros aos, por ello el seguimiento debe ser meticuloso y,
dado que un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo tumor primario en vas aerodigestivas, el seguimiento de por vida es primordial.
Desde el punto de vista diagnstico se utilizan: la rinoscopia simple, exploraciones
con pticas rgidas o flexibles (tanto en la exploracin inicial como en las de seguimiento),
biopsias por cualquiera de estos mtodos, exploracin de vias aero-digestivas altas, tcnicas
de
imagen
(radiologa
convencional,
TAC/RMN);
asmismo,
ser
necesario
realizar
exploraciones funcionales de hormonas tiroideas e hipofisarias, tras aplicacin de RT o QT.
A: Supraestructura
B:Mesoestructura
Mesoestructura
C:Infraestructura
Infraestructura
134
CONSIDERACIONES GENERALES EN LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL CNCER

DE CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES
En lneas generales y en el caso de tumores operables, se aconseja realizar en primer
lugar reseccin quirrgica radical para eliminar el tumor y valorar los mrgenes de reseccin.
Los abordajes quirrgicos pueden ser:
Tcnicas
endoscpicas:
etmoidectomias
anteriores,
naso-maxilectomias,
con
descompresiones orbitarias si fuera preciso. Liberacin-remocin de patologa a nivel

de seno frontal y su receso.
Tcnicas de degloving mediofacial: todas las descritas para endoscopia y en aquellas

situaciones en las que la lesin sea inabordable por endoscopia (lesiones laterales o
posteriores) o con lmites escasos para una reseccin por bordes sanos.
Tcnicas convencionales-clsicas.
Tcnicas combinadas: abordaje de fosa craneal anterior, abordaje de rbita y pex

orbitario, etc.
El tratamiento deber ser planificado para cada paciente de manera individual debido a
la complejidad y variabilidad que presentan estos tumores en la regin de cavidad nasal y

senos paranasales.
El vaciamiento cervical ganglionar est indicado para el tratamiento del cuello con
adenopatas metastsicas.
A continuacin presentamos los algoritmos de diagnstico y tratamiento de los tumores
malignos de cavidad nasal y senos paranasales.
135
TUMORES DE SENOS MAXILARES

Exploracin clnica
Endoscopia nasosinusal (ORL)
Rx Trax y Ortopantomografa
T AC/RM cabeza y cuello
Exploracin d ental (C. M axilofacial)
M ALIGNO
BIOPSIA
(endoscpica, aguja fina)
Linfomas
Benigno
Ca. epiderm oide

Ca. indiferenciado
Adenocarcinom a
Tum or de glndula salival
Estesioneuroblastom a
Sarcoma (no rabdomiosarcom a)
T1-2, N0
Todas las histologias
EXTIRPAC IN QU IR R GIC A
Abord aje endoscpico
Despegam iento m ediofacial
T3-4 N0// cualquier T, N+

Todas las histologas
Guas de linfom as
Guas de tratamiento
Tumor de los senos maxilares

T1-2,N0 (ca adenoide qustico)
T1-2,N0 ( todas las histologas

excepto ca adenoide qustico)
Tratam iento Quirrgico C om pleto
Tratam iento Quirrgico C om pleto
M rgenes Negativos
Invasin perineural
Mrgenes positivos
Nueva reseccin quirrgica
RT QT/RT (cat 2B)
Mrgenes negativos
Considerar Radioterapia
Mrgenes positivos
Radioterapia
Quim io/RT (cat 2B)
SEGUIMIENTO: E xploracin fsica cada 3 meses durante e l primer ao, cada 4 meses durante e l segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anua l a partir de los 5 aos. Exploracin endoscpica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cue llo .
Solicitar T AC y/o RMN basal (cat 2B)
136
Tumor de los senos maxilares

T3, N0; T4a N0 (todas las histologas)
RESECCIN QUIRRGICA COMPLETA
CARACTERISTICAS ADVERSAS
Invasin perineural
Mrgenes positivos
NO CARACTERISTICAS ADVERSAS
RT en primario y en cuello (cat 2B para

cuello) (ca epidermoide y en
indiferenciados)
QT / RT (a primario y cuello) (Cat 2B)
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. Exploracin endoscpica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
137
T u m o r seno s M axilares
T4 (inop erab le y tod as las histolog as)
1 Q T/ R T
2 R T definitiva
3 Tratam ie nto sintom tico
C on sid erar resca te q u ir rgico seg n resp u esta
S E G U IM IE N TO : E xp lorac i n fsica cad a 3 m es es d uran te el p rim e r a o, c ada 4 m es es dura nte e l seg und o a o , c ad a 6 m es es du ra n tes lo s
res ta nte s 3 a 5 a os. R e vis in anu al a p a rtir de los 5 a o s . E xp lora cin e ndo scp ic a . TS H cad a 6 -12 m es es s i se irra d ia e l c uello .
S o licitar TA C y/o R M N bas al (cat 2B )
Tumor de los senos Maxilares

T4b, cualquier N, (todas las
histologas)
Cualquier T, N+ (extirpable)
Reseccin quirrgica completa +

Radioterapia definitiva QT/RT

Caractersticas adversas
(Invasin perineural, mrgenes
positivos, afectacin ganglionar
extracapsular)
QT / RT en primario y cuello
(Categoria 2B)
No caractersticas
adversas
RT en primario y cuello
138
Tumor senos etmoidales

Tumores de seno etm oidal:
- Ca epidermoide
- Ca indiferenciado
- Adenocarcinoma
- Tumor de glndula salival
- Estesioneuroblastoma
-Sarcomas (no rabdomiosarcoma)
No tratado
Exploracin clnica
Endoscopia nasosinusal
R x Torax
TAC/RM cabeza y cuello
Linfoma
Tratamiento incompleto
Gua de linfomas
Exploracin clnica
Endoscopia nasosinusal
Rx Trax
TAC/RM cabeza y cuello
Revisin anatom a patolgica
BIOPSIA
(endoscpica)
MALIGNO
Guas de tratamiento
T u mo r d e s e n o s e t mo ida les
T1 y T2
R T d efin it iv a
R e s e cc i n q u ir r g ic a c o m p let a
R T (ad yu va n te )
Q u im io /R T
s i c a ra c te rs tic as a d ve rs as
(m rg en es q ui rrgic os a fe c tos e in va s in pe rine u ra l) C a t 2 B
S EG U IM IE NT O : E xplo ra ci n fsi ca cad a 3 m e se s du ran te e l p rim e r ao , cad a 4 m e se s du ran te e l se gun do a o , ca da 6 m e se s d u ra nte s l o s

re sta n te s 3 a 5 a o s. Re vi si n an ual a p a rti r de l o s 5 a o s. E xpl o ra ci n en do sc p ic a. T S H cad a 6 -1 2 m e se s si se i rra dia e l cu ello .
S oli ci ta r T A C y /o RM N ba sa l (ca t 2B )
139
Tum or de senos etmoidales

T 3 y T 4a (resecable)
Reseccin quirrg ica com ple ta
Radioterapia
Quim io/RT (cat 2B) si caractersticas adversas
(m rgenes positivos e invasin perineural)
SEG UIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
140
Tumor de senos etmoidales

Tumor irresecable
QT / R T
RT prim ario
ensayos clnicos
Considerar rescate quirrgico segn respuesta
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 m eses durante el prim er ao, cada 4 m eses durante el segundo ao, cada 6 m eses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. Exploracin endoscpica. TSH cada 6-12 m eses si se irradia el cuello.
141
Tumor de senos etmoidales

Diagnosticado tras reseccin incompleta (ej. polipectom a, reseccin endoscpica...)
No evidencia de
enferm edad clnica ni
radiolgica
Enferm edad
m acroscpica residual
Ciruga (preferible)
Radioterapia
Quim io/R T
Radioterapia
Ciruga (si es posible)
Radioterapia
Quim io/R T si factores
adversos (afectacin de
m rgenes quirrgicos e invasin
perineural) cat 2B
Radioterapia
SEGUIM IENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el prim er ao, cad a 4 m eses durante el segundo ao, cada 6 m eses durantes los
restantes 3 a 5 aos. R evisin anual a partir de los 5 aos. Exploracin endoscpica. TSH cada 6-12 mes es si se irradia el cuello.
Solicitar T AC y/o RMN basal (cat 2B)
Radioterapia en tum ores de senos paranasales
RT adyuvante
RT definitiva
-Prim ario :
> 60Gy (1,8-2 Gy/da )
- Prim ario y adenopatas m acroscpicas :

> 66-70 Gy (1,8-2 Gy/da)
-Cuello
> 60G y (1,8-2 Gy/da)
-Cuello :
Niveles ganglionares de bajo riesgo:
> 50 G y (1,8-2 Gy/da)

> 50 Gy (1,8-2 Gy/da )
142
CNCER DE GLNDULAS SALIVALES

Los tumores de glndulas salivales son relativamente raros, con una incidencia
estimada menor de 1 por 100.000. Representan menos del 5% de los tumores de cabeza y
cuello.
Los tumores de las glndulas salivales comprenden los de glndulas salivales mayores
(partida, submaxilar y sublingual) y los de glndulas salivales menores (de mucosa oral,
paladar, vula, suelo de boca, parte posterior de la lengua, zona retromolar y periamigdalina,
faringe, laringe y senos paranasales). La glndula partida es donde ms frecuentemente se
localizan los tumores de glndulas salivales mayores y el paladar es el sitio ms comn de los
tumores de glndulas salivales menores. Son malignos el 20-25% de los tumores de partida,
el 35-40% de los de glndula submaxilar, el 50% de los de paladar y del 95-100% de los de
glndula sublingual.
Los tumores de bajo grado en estadios iniciales generalmente son curables por medio
de reseccin quirrgica solamente. El pronstico es ms favorable cuando se localizan en las
glndulas salivales mayores, particularmente en la partida. El pronstico es menos favorable
cuando se localiza en la glndula submaxilar y aun menos favorable cuando se encuentra en la
glndula sublingual o en una glndula salival menor. Los tumores de alto grado o de gran
tamao tienen peor pronstico y est indicado la reseccin quirrgica combinada
con
radioterapia postoperatoria. El pronstico tambin depende de la glndula de origen, el tipo

histolgico, el grado de malignidad, el estadio del tumor primario, la calidad del tratamiento
quirrgico, la afectacin o no del nervio facial, si tiene fijacin o no a estructuras profundas y si
hay diseminacin ganglionar o a distancia. La radioterapia puede mejorar el control local y
aumentar la supervivencia cuando no se pueden obtener mrgenes quirrgicos adecuados. Los
tumores recidivantes o irresecables pueden responder a la quimioterapia.
Diagnstico y estadiaje
La clasificacin estndar de los tumores malignos de las glndulas salivales se basa en
el examen clnico, el estudio de las imgenes y el examen histopatolgico.
El examen clnico va a dar el tamao de la lesin, la extensin locoregional y signos
sugestivos de malignidad (parlisis facial, trismo, infiltracin cutnea). La exploracin
endoscpica se utiliza para realizar biopsias de los tumores de glndulas salivales menores
localizados en faringe y laringe.
El examen clnico de la extensin locoregional se basa en la exploracin del cuello. La
valoracin del estado general del paciente nos va a orientar sobre si es operable o no.
El estudio por imgenes estndar consiste en un TAC cervicofacial o una ecografa de
alta resolucin (nivel de evidencia B). En los tumores del maxilar se debe realizar una
ortopantomografa para completar el estadiaje. La RNM y sialografas son opcionales.
143
El estudio histopatolgico es necesario para confirmar un diagnstico de malignidad. El

diagnstico histolgico preoperatorio se realiza mediante PAAF (puncin, aspiracin con aguja
fina). Para los tumores de glndulas salivales menores se realiza una biopsia convencional. En
las glndulas salivales mayores puede realizarse una biopsia intraoperatoria para confirmar el
diagnstico preoperatorio o en caso de duda en el resultado de la PAAF previa.
Los tumores de glndulas salivales mayores se clasifican segn su tamao, la
movilidad y, en los tumores de partida, si hay o no afectacin del nervio facial. Las imgenes
de resonancia magntica ofrecen una ventaja sobre las tomografas computarizadas en la
deteccin y localizacin de los tumores de glndulas salivales. La invasin sea se aprecia
mejor por medio del TC. La RNM ofrece mayor informacin sobre la extensin a tejidos
blandos, especialmente los del lbulo profundo.
Clasificacin: grados.
La gradacin histolgica de los carcinomas de glndulas salivales es importante para
determinar un enfoque de tratamiento apropiado, (en algunos carcinomas no existe un
consenso unnime entre los distintos autores sobre su pronstico y en carcinomas de baja
incidencia se tienen pocos datos). Por otra parte, el estadio clnico, particularmente el tamao
del tumor, puede ser ms importante en el pronstico que el tipo histolgico.
Por ello, en la ltima clasificacin de la O.M.S., la gradacin histolgica slo se
contempla en el carcinoma mucoepidermoide y en el adenocarcinoma N.O.S., en los que se
distinguen tres grados histolgicos (bajo, intermedio y alto grado).
Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento bsico de los tumores de glndulas salivales es la reseccin quirrgica
completa, con o sin radioterapia postoperatoria segn el estado clnico y el grado histolgico.
La combinacin de ciruga y radioterapia es el tratamiento de eleccin para los tumores de alto
grado.
La radioterapia postoperatoria de rutina est indicada para los tumores de alto grado
estado II, III y IV y los de bajo grado estado III y IV. Tambin est indicada en todos los casos
en los que la ciruga ha sido incompleta macroscpica o microscpicamente.
El tratamiento mnimo para los tumores de bajo grado del lbulo superficial de la
partida consiste en una parotidectoma suprafacial conservadora del facial. Para otras
lesiones se indica la parotidectoma total. Debe resecarse el nervio facial o sus ramas, si estn
afectados por el tumor y se puede reconstruir el nervio facial de forma simultanea. Existe
evidencia de que la radioterapia postoperatoria aumenta la supervivencia, en particular para las
neoplasias de alto grado, o cuando los mrgenes quirrgicos estn cerca o afectados.
El uso de quimioterapia concomitante con radioterapia para tumores malignos de glndulas
salivales se puede considerar en los casos de factores histolgicos adversos (tumores de alto
grado intermedio, mrgenes quirrgicos afectos o prximos, invasin perineural, afectacin
ganglionar cervical e infiltracin perivascular).
144
Tratamiento de los tumores de glndulas salivales. Estadio I.

Los tumores malignos de bajo grado en estadio I son curables con ciruga sola. La
radioterapia puede utilizarse para los tumores como adyuvante junto con la ciruga cuando hay
mrgenes quirrgicos afectos.
En los tumores malignos de alto grado en estadio I pueden tratarse solamente con
ciruga. La radioterapia adyuvante puede utilizarse si hay mrgenes quirrgicos afectos.
Tumores de bajo grado.
Opciones de tratamiento:
1. Estndar
-
Ciruga slo
Tumores de alto grado.

1. Estndar
-
Tumores de alto grado localizados solo en la glndula originaria pueden tratarse

solo con ciruga radical.
La radioterapia postoperatoria puede mejorar el control local y aumentar la

supervivencia en los tumores de alto grado, mrgenes quirrgicos positivos o
invasin perineural (cat 2B).
Tratamiento de los tumores de glndulas salivales. Estadio II

Los tumores malignos de bajo grado en estadio II son curables solamente con ciruga.
La radioterapia puede utilizarse como adyuvante junto con la ciruga cuando hay mrgenes
quirrgicos afectos.
En los tumores malignos de alto grado en estadio II que se localizan en la glndula
originaria pueden tratarse solamente con ciruga. La radioterapia adyuvante puede utilizarse si
hay mrgenes quirrgicos afectos. La radioterapia como tratamiento primario puede utilizarse
para los tumores inoperables, no resecables o recurrentes.
1. Estndar
-
Ciruga slo o con radioterapia postoperatoria si esta indicado.
La quimioterapia puede considerarse en circunstancias especiales, cuando se

rechaza la radioterapia o la ciruga o cuando los tumores son recurrentes o no
responden al tratamiento.

1. Estndar
145
Tumores de alto grado localizados solo en la glndula originaria pueden tratarse

slo con ciruga radical.

Tratamiento de los tumores de glndulas salivales. Estadio III

Los tumores malignos de bajo grado en estadio III son curables solamente con ciruga.
La radioterapia no suele utilizarse como tratamiento primario pero puede utilizarse como
adyuvante junto con la ciruga cuando hay mrgenes quirrgicos afectos. El tratamiento incluye
la ciruga del tumor primario y de los ganglios linfticos seguido o no de radioterapia.
En los tumores malignos de alto grado en estadio III que se localizan en la glndula
originaria pueden tratarse solamente con ciruga. La radioterapia adyuvante puede utilizarse si
hay mrgenes quirrgicos afectos. La radioterapia convencional como tratamiento primario
puede utilizarse con fines paliativos en los tumores no resecables. Si hay afectacin de los
ganglios linfticos debe realizarse un vaciamiento cervical como parte del tratamiento inicial. La
radioterapia adyuvante en estos tumores reduce la recurrencia local.

1. Estndar
-
Ciruga slo o con radioterapia postoperatoria si esta indicado.
La quimioterapia puede considerarse en circunstancias especiales, cuando se

rechazan la radioterapia o la ciruga o cuando los tumores son recurrentes o no
responden al tratamiento.

1. Estndar
-
Tumores de alto grado localizados slo en la glndula originaria pueden tratarse

slo con ciruga radical.

Tratamiento de los tumores de las glndulas salivales. Estadio IV

1.Estndar
-
El tratamiento estndar para los tumores con metstasis a distancia no es curativo.
2. En evaluacin clnica
146
Los pacientes en estadio IV son candidatos a ensayos clnicos. Pueden responder

a combinaciones de quimioterapia y radioterapia. Las lesiones metastsicas
pueden tratarse dentro de ensayos clnicos con doxorubicina, cisplatino,
ciclofosfamida y fluoracilo de forma aislada o en combinacin. La respuesta de los
estudios es escasa.
Tratamiento de los tumores recurrentes de las glndulas salivales

El pronstico de los pacientes con progresin o recidiva de la enfermedad es pobre
independientemente del estadio y del grado histolgico que sea. La seleccin del tratamiento
depende del tipo especifico de tumor, el tratamiento previo recibido, el lugar de la recurrencia y
aspectos especficos del paciente. La supervivencia global y libre de enfermedad es superior
con radioterapia con haces de neutrones que con la radioterapia convencional. Deben
considerarse los ensayos clnicos cuando sea posible.

Historia clnica, exploracin fsica, PAAF, biopsia (cuando
est indicado)
Si est indicado: ortopantomografa, TC, RMN (desde base
de crneo hasta clavcula), ECO
Evaluacin dental
T1- T2, N0
Irresecable
No tratamiento previo,
resecable, >4 cm T3-T4
N0-N1, cualquier T N1-3
Recidiva
147

No tratamiento previo,
<4 cm, T1- T2, N0
Excisin quirrgica completa
Benigno o de
bajo grado
Carcinoma
adenoide qustico
RT (cat 2B para T1) en

lecho tumoral y base
de crneo
Grado intermedio
o alto
RT en lecho tumoral y
cuello homolateral
completo
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los restantes 3 a
5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. Radiografa de trax si hay signos clnicos. TSH cada 6-12 meses si ha habido radioterapia en el cuello.
148

No tratamiento previo, resecable, >4 cm
T3-T4 N0-N1, cualquier T N1-3
Partida
Tumores de otras glndulas salivales
N0 clnico
N1-3 clnico
Parotidectoma
N0 clnico
Parotidectoma+ vaciamiento
cervical teraputico (bilateral en N2c)
Reseccin radical
Reseccin
completa
N1-3 clnico
Reseccin radical+ vaciamiento

cervical teraputico (bilateral en N2c)
Reseccin incompleta,
masa residual
macroscpica irresecable
Alto grado o intermedio.
No caractersticas
histopatolgicas adversas
Mrgenes quirrgicos prximos.

Invasin neural o perineural.
Metstasis linfticas.
Invasin linftica/perivascular.
o QT/RT (cat 2B)
QT/RT (cat 2B)
5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. Radiografa de trax si hay signos clnicos. TSH cada 6-12 meses si ha habido radioterapia en el cuello.

Recidiva
Resecable, locoregional o a
distancia
Irresecable, locoregional o a
distancia
RT
QT/RT (cat 2B)
Ciruga+ reseccin de
metstasis selectiva (cat 3)
QT
Cuidados paliativos
RT
5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. Radiografa de torax si hay signos clnicos. TSH cada 6-12 meses si hay irradiacin del cuello.
149

Radioterapia
Enfermedad irresecable o lesin residual macroscpica.
Terapia con fotones/electrones
Terapia con fotones/electrones
Dosis:
Dosis:
Primario: 60 Gy (1.8-2.0 Gy/da)

Primario y adenopatas macroscpicas: 70 Gy
(1.8-2.0 Gy/da)
Niveles ganglionares de bajo riesgo: 45-54 Gy
(1.8-2.0 Gy/da)
150
Cuello: 45-54 Gy (1.8-2.0 Gy/da)
METSTASIS CERVICAL DE PRIMARIO DESCONOCIDO
Se define como la presencia de una masa cervical con diagnstico histolgico de

malignidad en la cual no se ha llegado a determinar la localizacin del tumor primario de origen.
Comprende aproximadamente en torno al 4-7% de todos los tumores cervicales.
Se trata de un diagnstico por exclusin tras la realizacin de un estudio clnicoradiolgico de extensin. Este estudio incluye diversas pruebas como un TC cervico-toracoabdominal, una PAAF de la adenopata patolgica y la prctica de una panendoscopia con
biopsias de las zonas sospechosas e incluso a ciegas de las posibles estructuras de la va
aerodigestiva alta donde pueda asentar la lesin primaria. Cuando la PAAF de la lesin resulta
no concluyente, puede estar indicada la realizacin de una biopsia diagnstica de dicha
adenopata. El empleo de la PET permite tambin realizar un despistaje corporal completo.
El 74% de las metstasis cervicales se originan en lesiones del rea de cabeza y
cuello, mientras que slo un 11% muestra un tumor primario en otra zona. En un 70% se
localizan en cadenas cervicales (principalmente nivel II) y en un 30% a nivel supraclavicular. La
localizacin de las metstasis puede orientar sobre el origen del primario:
o
Las adenopatas yugulodigstricas son ms frecuentes en tumores de cavidad

oral, orofaringe e hipofaringe.
Las adenopatas del tringulo posterior proceden con frecuencia de tumores de

nasofaringe, as como de piel del cuero cabelludo, odo o tiroides.
Las adenopatas supraclaviculares indican el posible origen primario en

hipofaringe, pulmn o tubo digestivo.
Las adenopatas bilaterales orientan hacia un posible origen en nasofaringe, base

de lengua, fosa supratonsilar, paladar blando o laringe supragltica.
El tumor primario se pone de manifiesto en el seguimiento de estos pacientes en pocos casos.

La decisin teraputica depende tanto de la diferenciacin histolgica como del nivel ganglionar
o el tipo de afectacin ganglionar.
La aparicin del tumor primario disminuye el pronstico descendiendo la tasa de supervivencia
al 25%. Las adenopatas supraclaviculares presentan una supervivencia de un 5% a cinco
aos.
Manejo
Ante un paciente con una adenopata cervical se debe hacer una puncin-aspiracin
con aguja fina de la masa. El resultado de la puncin generalmente orienta sobre el tratamiento
a seguir de estos pacientes. La biopsia abierta debe evitarse ya que puede alterar la realizacin
de tratamiento posteriores. La biopsia abierta se utiliza en los casos en los que no ha sido
posible llegar al diagnstico con la PAAF.
151
Si la PAAF informa que puede tratarse de un carcinoma epidermoide, adenocarcinoma

carcinoma anaplsico deben realizarse una serie de pruebas:
-
Exploracin
clnica
completa
de
cavidad
oral,
piel,
cuello
incluyendo
nasofaringolaringoscopia,
-
radiografa de trax,
TAC RMN.
PET (si no se descubre el primario).
Si la adenopata cervical es del nivel I, II, III y parte alta del V:

-
exploracin bajo anestesia general con biopsias mltiples de oro y rinofaringe (en algunos
casos con amigdalectoma).

Si la adenopata se localiza en el nivel IV o parte baja del nivel V:
-
laringoscopia directa,
broncoscopio,
esofagoscopia,
TAC toraco/abdomino/plvico.
152

PAAF
biopsia (si histopatologa incierta)
Linfoma
Ca. Tiroides
Protocolo de linfomas
Melanoma
Protocolo de carcinoma
de tiroides
Protocolo de melanoma
Carcinoma epidermoide,
adenocarcinoma y
carcinomas anaplsicos
Exploracin completa de cabeza y

cuello (incluyendo nasofaringoscopia).
Radiografa de trax.
TAC o RMN (desde base de crneo
hasta comienzo del trax).
PET (opcional).
M e t s ta sis c e rvic a l d e p rim a rio d es c o n o c id o

P rim a rio lo ca liza d o
G ang lio e n nive l I, II, III, V a lto
E xp lo ra c i n b a jo a ne ste sia g e ne ra l.
P a lp a c i n e in sp e cc i n.
B io p sia d e zo na s co n snto m a s c ln ico s.
G a ng lio e n n ive l IV , V b a jo
L a ring o sco p ia d ire cta ,

b ro nco sco p ia, e so fa g o sco p ia .
T A C tor c ico / a bd o m ina l/ p lvico .
A m ig d a lecto m a .
La ring o scop ia d ire cta y e xp lo ra c i n.
C a rc ino m a ep id e rm o id e
V a cia m ie nto
g a ng lio na r ra d ica l
(n ive le s I a V )
A d e no ca rc inom a
V acia m ie nto g a ng lio na r

ra d ica l + p a ro tide cto m a (si
e stuvie ra ind ica do )
R a d io te ra p ia ce rvica l so lo
T ra ta m ie nto
P o bre m e nte d ifere nc iad o

ca rc ino m a e sca m o so no
q ue ra tin iza nte a nap l sico (no
tiro id eo )
V a cia m ie nto
ga ng lio na r ra d ica l
(n ive le s I a V )
R a d io te ra p ia
Q T /R T
(ca t. 3 )
(cat.3 )
L e si n re sid ua l
V a cia m ie nto g a ng lio na r ra d ica l

T ra ta m ie nto p o stq uir rg ico
153
N o le si n re sid ua l
O b se rvac i n

N1
Nivel I
Nivel II, III, V

alto
Nivel IV
Nivel V bajo
RT
RT
RT
RT
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
RT a cavidad oral,
anillo de Waldeyer,
orofaringe, ambos
lados del cuello
RT al anillo de
Waldeyer, laringe,
hipofaringe, ambos
lados del cuello
RT a nasofaringe,
ambos lados del
cuello, hipofaringe,
laringe, orofaringe
RT a laringe,
hipofaringe, ambos
lados del cuello
Tratamiento postquirrgico para carcinoma epidermoide, pobremente diferenciado anaplsico.

Crecimiento extracapsular N2, N3
Nivel I
Nivel II, III, V

alto
Nivel IV
Nivel V bajo
RT
RT
RT
RT
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
RT a cavidad oral,
anillo de Waldeyer,
orofaringe, ambos
lados del cuello
RT a nasofaringe,
ambos lados del
cuello, hipofaringe,
laringe, orofaringe
QT/RT (cat 2B)
QT/RT (cat 2B)
QT/RT (cat 2B)
QT/RT (cat 2B)
RT al anillo de
Waldeyer, laringe,
hipofaringe, ambos
lados del cuello
Tratamiento postquirrgico para carcinoma epidermoide, pobremente diferenciado anaplsico.
154
RT a laringe,
hipofaringe, ambos
lados del cuello
Tratamiento radioterpico
Mucosas:
50-54 Gy
Cuello:
Niveles de bajo riesgo:>=50 Gy
Niveles de alto riesgo: 60-66 Gy
155
MARCADORES TUMORALES
Marcadores tumorales en cncer de cabeza y cuello (principalmente epidermoides).
SCCA (squamous cell carcinoma antigen); hay 4 isoformas, de

Sinnimos
las cuales se usan en clnica las SCCA1 y SCCA2, sin que se

muestren especialmente mejores que el total(1)
Consideraciones
preanalticas
Primera determinacin prequirrgica.

No medir si hay dermatitis, psoriasis, eccemas, pnfigo,
erupciones extensas, esclerodermia, dermatomiositis, etc.
Screening
No
Diagnstico (*)
Seguimiento (2 variaciones seguidas del 25% en el

Uso:
SCC
Limitaciones
mismo sentido)
Diagnstico precoz de recidiva (70%)(2)
Valoracin respuesta a terapia
Pronstico (**)
Elevaciones muy importantes con la insuficiencia renal
Tras radioterapia, hay niveles aumentados: aumenta

debido a la destruccin tisular nomal: esperar al menos 1
mes
Sensibilidad
Desde menos del 30% (estados precocesI) hasta ms del 90%

(estados avanzados)
(*)Podra ayudar el diagnstico: su elevacin pretratamiento podra ser un

marcador independiente de metstasis linfticas (3); la elevacin importante antes
del diagnstico podra delimitar el subgrupo de pacientes con invasin
parametrial(2) y/o linfatica(4)
(**) los valores altos pretratamiento podran ser un indicador pronstico
independiente del estado o de la histologa.(5, 6), especialmente en lo referente a
afectacin linfatica(7)
CYFRA 21.1
Valor similar a SCC (menos estudios).
CEA
Adenocarcinomas ?
156
CA 19.9
Tumores mucoides ?
SCC en patologas benignas y malignas

Proceso
Neoplasia
Cabeza
Eccema
elevado
Psoriasis
elevado
dermatomiositis
Puede estar elevado
Vagina
Puede estar elevado
Pnfigo
elevado
Cervix
Puede estar elevado
Insuficiencia renal
Muy elevado
SCC y procesos malignos.
cuello
Pulmn
(escamoso)
Muy elevado
elevado
SCC y procesos no malignos
Notas:
SCC es tan sensible como poco especfico (se eleva en cualquier epidermoide).
P ro to co lo d e m a rca d o re s tu m o rales
P re q uirrgico , preR tx
V alorar: P so rias is,
de rm atitis , ecce m a s,
de rm ato m ios itis, e tc,
as c o m o R tx prev ia .
SCC
C E A (po r u na ve z)
C A 1 9 .9 (po r u n a ve z)
C re atin in a (va lorar fu nc i n ren al)

A S T o G G T (v alora r fu n ci n h ep tic a)
A P : ep ide rm o id e
S C C n o elev a do
N o p e d ir m s
A P : otros
S C C elev a do
S C C + cre atin in a a l m e s de l tto

(d is m in u ci n pos t qu ir rgic a/p ost
R tx)
S C C + cre atin in a en c a d a rev is i n

(ca d a 3 m es es a l in ic io)
157
ad en oca rc in o m a
m u c o id e,
qu stic o
otros
Si CEA
elev a do ,
segu im ien to
con C E A +
AST o GGT
S i C A 1 9 .9
elev a do ,
segu im ien to
con C A 1 9 .9 +
AST o GGT
N o p e d ir
M a rc a d o re s tu m o ra le s e n m e t s ta s is c e rvic a l d e
p rim a rio d e s c o n o c id o
P re q u ir rg ico , p re R tx,
p re b io p sia
P ed ir pe rfil de so sp ec ha
de ne op la s ia o c ulta e n
hom b re o e n m uje r
H em ogram a, c oag ulac i n

B ioq um ic a a m p lia
M uje r:
H om bre:
C E A , C A 15.3,
C A 19.9 , C A 125 ,
S C C , A F P , H C G ,
C Y FR A 2 1.1,
eno la sa, c reatin ina,
GGT
P S A , C E A , C A 19.9 ,
C A 1 25, S C C , A F P ,
H C G , C Y FR A 2 1.1,
eno la sa , c re atinina,
GGT
A poyo a l d iag n stic o
S eguim ie nto c o n e l
m arca dor q ue
m a rq ue
158
SEGUIMIENTO
El seguimiento de los pacientes una vez completado todo el tratamiento se realizar de

modo general:
er
1 ao:
cada 1-3 meses.
2 ao:
cada 2-4 meses.
er
3 , 4, 5 aos:
cada 4-6 meses.
5 ao y siguientes:
cada 6-12 meses.
Si se ha irradiado el cuello: pedir TSH cada 6-12 meses.
Realizar TAC de control basal a los tres meses de finalizados los tratamientos.
A todos los pacientes se les realizar en el seguimiento una radiografa de trax en dos
proyecciones cuando est clnicamente indicado.
El resto de controles quedar a criterio del mdico responsable del paciente en funcin de
la agresividad de la lesin primaria, complejidad de la ciruga o cambios en la valoracin de
la evolucin clnica.
Determinacin SCC al mes del tratamiento y despus cada 3 meses.
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PROTOCOLO DE CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

PROTOCOLO DE CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Hospital Universitario Reina Sofa

Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial

Servicio de Anatoma Patolgica

Servicio de Oncologa Radioterpica

Servicio de Oncologa Radioterpica

Servicio de Oncologa Mdica

Antonio Martnez Peinado

Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

Ciruga Oral y Maxilofacial.

Odontologa y rehabilitacin protsica oral.

Rehabilitacin de fonacin y deglucin.

La evaluacin inicial y el desarrollo de un plan de tratamiento para el paciente con CCC

Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

ANATOMA PATOLGICA EN EL CNCER DE CABEZA Y CUELLO

I.- CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA O.M.S. DEL CNCER DE CABEZA Y CUELLO.

A) CARCINOMAS DE LABIO, CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:

C) CARCINOMAS DE HIPOFARINGE Y LARINGE:

E) CARCINOMAS DE CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES:

Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

verrucoso, carcinoma epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de

F) CARCINOMAS DE GLNDULAS SALIVALES:

Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

II.- DATOS QUE DEBEN CONSTAR, EN LOS INFORMES DE PETICIN DE ESTUDIOS

1.-TIPO DE CIRUGIA.- Por ejemplo: Laringectoma total o supragltica, glosectomia total o

2.- DESCRIPCIN DE LOS COMPONENTES DE LA PIEZA QUIRURGICA CUANDO NO SE

3.- LOCALIZACION DEL TUMOR.

5.-SI SE HA REALIZADO RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA PREVIA A LA CIRUGIA

Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

III.- PROTOCOLOS DE DIAGNSTICOS ANATOMOPATOLGICOS, EN LAS PIEZAS

PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LABIO

Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Reina Sofa. Crdoba.

Nombre del paciente: ..........

Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

-pTis: Carcinoma in situ.

-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensin mxima.

-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensin mxima.

-pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensin mxima.

-pT4a: El tumor invade:

Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

-INVASIN DE VASOS SANGUNEOS Y/O LINFTICOS:

Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Reina Sofa. Crdoba.

Nombre del paciente: ..........

Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

-pTis: Carcinoma in situ.

-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensin mxima.

Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

-pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensin mxima.

-pT4a: El tumor invade estructuras adyacentes:

Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE OROFARINGE

Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Reina Sofa. Crdoba.

Nombre del paciente: ..........

Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

-pTis: Carcinoma in situ.

-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensin mxima.

Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)

Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).