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2013

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ARCHIVOS DE MEDICINA

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Cuerpos extraos
en vas areas

Vol. 9 No. 2:1


doi: 10.3823/096

Yanowsky Reyes Guillermo, Aguirre Juregui Oscar Miguel,


Rodrguez Franco Everardo, Trujillo Ponce Sergio Adrin,
Orozco Prez Jaime, Gutirrez Padilla Alfonso, Prez Lin
Jorge Alan
Servicio de Ciruga Peditrica,
Antiguo Hospital Civil de
Guadalajara Fray Antonio
Alcalde, Departamento de
Clnicas de la Reproduccin

Humana Crecimiento y
Desarrollo Infantil, CUCS,
Universidad de Guadalajara.

Correspondencia:
gyanowsky@gmail.com

Resumen
La aspiracin de Cuerpo extrao en la va area se define como el ingreso de
manera accidental a laringe, trquea y bronquios de un objeto sea orgnico o
inorgnico y que produce efectos en la respiracin del nio. Se trata de un evento
potencialmente fatal. Es un accidente frecuente en nios menores de 2 aos, siendo la cuarta causa de mortalidad por asfixia en nios, con el uso de las tcnicas
de Broncoscopa en nios su mortalidad ha disminuido de manera importante.
Los cuerpos extraos aspirados pueden ser clasificados como orgnicos e inorgnicos, siendo los primeros ms comunes, y hacen al lactante un sujeto de riesgo
por su instinto explorador, el habito de llevarse objetos a la boca, mala deglucin,
y el descuido de los padres, clnicamente se sospecha por el inicio sbito de un
cuadro de ahogamiento, posteriormente estridor, dificultad respiratoria y fiebre y
puede confundirse con infecciones respiratorias o cuadros asmticos. Algunos objetos pueden permanecer incluso aos. El diagnostico se fundamenta en la clnica
y se apoya con elementos diagnsticos como la radiografa de trax y cuello en
AP y L, hasta en un 19% es objeto es radiopaco. En objetos orgnicos puede ser
normal, atelectasia, sobre distensin o inespecfico el hallazgo. El tratamiento es la
extraccin por Broncoscopia rgida en medio hospitalario, lo que no se debe hacer
es Meterle los dedos en la boca, ponerlo de cabeza o sacudirlo, golpear la espalda,
poner venoclisis o tomar productos, retirarlo de los brazos maternos

Palabras clave: aspiracin, cuerpos extraos, va area, pediatra.


Foreign bodies in airways

Abstract

Este artculo se ha editado


tambin como :
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Foreign body aspiration into the airways is defined as the accidental introduction
to the larynx, trachea and bronchia of an organic or inorganic object that affects
the childs respiration. This is a potentially fatal event. It is a common accident in
children under 2 years of age, and it ranks fourth among the causes of mortality
by asphyxia in children. The use of bronchoscopic techniques in children has significantly reduced mortality rates.

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The inhaled foreign bodies can be classified as organic or inorganic, with the former being the most
common Infants are at risk due to their exploring instinct, mouthing or the habit of putting objects into
their mouths, inadequate or inapt swallowing, and parents negligence Clinically, foreign body aspiration is
suspected upon the sudden onset of choking symptoms, followed by stridor, difficult breathing and fever,
and may be confused with respiratory infections or asthma attacks. Some objects may remain lodged in
the airways even for years. Diagnosis is made based on clinical manifestations and supported by diagnostic
procedures such as chest and neck X-ray (PA and Lat) when up to 19% of the object is radiopaque. In
cases of inorganic objects, atelectasis, over-distention or non-specific findings may be common. Treatment
for extraction is by rigid Bronchoscopy in a hospital setting What should never be done is introduce any
fingers in the mouth, swing the child head-down or shake the child, give the child back blows, venoclysis
or oral administration of medicine or other liquids, or remove the child from its mothers arms

Definicin de la patologa

Etiologa y factores de riesgo

Cuerpo extrao proviene del latn ekstajno y se define


como algo ajeno a la naturaleza de algo([2). Presencia de
cuerpos extraos aspirados a laringe, trquea y bronquios o
ingeridos a esfago. Se trata de un evento potencialmente
fatal([1])

Los materiales aspirados se clasifican en orgnicos e inorgnicos. Los primeros son los ms comunes, como cacahuates,
frijol, maz, nuez, y pistache. De los inorgnicos, objetos diversos de metal y platico [3])

La presencia de cuerpos extraos constituye un accidente que


habitualmente se presenta como un evento sbito en un nio
previamente sano con manifestacin de dificultas respiratoria
severa, que incluso puede conducir a la muert.([3])
Este evento inicial puede ser desapercibido por los padres y
tener un tiempo de latencia asintomtico que posteriormente
se complica con lesiones que incrementan la morbimortalidad
[3])

Prevalencia
La aspiracin o ingesta de cuerpos extraos es una causa
muy comn de morbimortalidad en nios, especialmente en
menores de 2 aos. Durante el ao 2000, fue la causa de
160 muertes y de ms de 17.000 consultas a los servicios de
urgencias en nios menores de 14 aos en Estados Unidos.
La muerte por asfixia secundaria a aspiracin de cuerpos extraos es la cuarta causa ms comn de muerte accidental en
Estados Unidos. Aunque cualquier persona a cualquier edad
est en riesgo de aspirar o ingerir accidentalmente cuerpos
extraos, los nios entre los 12 meses y los cinco aos de
edad, constituyen un grupo de mayor riesgo. Aproximadamente el 80% de los episodios ocurren en nios menores
de 3 aos, con un pico de incidencia entre los 2 primeros
aos de vida [1]
Antes del siglo XX, la aspiracin de cuerpos extraos tena
un porcentaje de mortalidad del 24%, sin embargo con el
desarrollo de las tcnicas de broncoscopia la mortalidad se
disminuy dramticamente [1]

Se sabe que la poblacin de mayor riesgo para aspirar o ingerir accidentalmente cuerpos extraos son los nios entre 2
y 5 aos, debido que en esta edad tienden a explorar vidamente el mundo. La inmadurez de la denticin y carencia de
molares dificultan la adecuada masticacin de ciertos alimentos, asociado a la an no apropiada coordinacin del sistema
neuromuscular que interviene en el proceso de la deglucin
y proteccin de la vaaarea. Aunque afecta ambos sexos, se
encuentra ms afectado el sexo masculino con una relacin
2:1 seguramente por tener en general una actividadafsica
incrementada que los rodea e instintivamente introducen objetos a su boca [2].)
La aspiracin o ingesta de cuerpos extraos depende de: hbitos alimenticios, que varan ampliamente entre culturas, ciudades o pases, estrato socioeconmico, exposicin cotidiana
a objetos potencialmente aspirables o ingeribles, el grado de
supervisin de padres o cuidadores, entre otros. Los cuerpos extraos ms frecuentemente aspirados son materiales
orgnicos, man 36-55% de todos los cuerpos extraos en
la sociedad occidental), otros como nueces, semillas especialmente de sanda en los pases del medio oriente), otros como
zanahorias crudas, uvas, salchichas, espinas de pescado, huesos de pollo, pedazos grandes de comida, semillas de frutas,
palomitas de maz, entre otros. Los cuerpos orgnicos son
los ms frecuentemente aspirados por lactantes y nios pequeos. Los materiales inorgnicos, especialmente juguetes
plsticos, tambin dulces, clavos, clips, alfileres, bateras, piezas de joyera (aretes, cadenas), vidrios, ganchos, accesorios
para el pelo, son frecuentemente aspirados por nios mayores. Las monedas constituyen el objeto ms frecuentemente
encontrado en el esfago, aunque todos los anteriormente
descritos pueden impactarse en el lumen esofgico. Los obje Copyright iMedPub

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tos redondos son los que se encuentran con mayor frecuencia


relacionados con desenlaces fatales. Es importante enfatizar
en que segn la naturaleza de los cuerpos extraos estos
pueden, expandirse, cambiar de forma, disolverse, desintegrarse, fragmentarse, penetrar, irritar la mucosa respiratoria o
digestiva ya sea por vecindad o por reaccin fsico-qumica [1].
La mayora de cuerpos extraos en nios se localizan los
bronquios, los cuerpos extraos en laringe y trquea son
menos frecuentes. Sin embargo cuando se trata de objetos
grandes, con bordes afilados o irregulares se alojan con mayor frecuencia en la laringe. Esto es particularmente comn
en nios menores de 1 ao. Comparado con los cuerpos
extraos bronquiales, los laringotraqueales estn asociados
a mayor morbimortalidad [1].)

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Criterios diagnsticos
El aspecto clave en el diagnstico de cuerpo extrao en el
tracto aerodigestivo es una completa y detallada anamnesis. Un evento de atoramiento presenciado por otra persona
(usualmente los padres u otro adulto), definido como un cuadro de inicio sbito de tos y/o disnea y/o cianosis en un nio
previamente sano, tiene una sensibilidad del 76-92% para
el diagnstico de cuerpo extrao en va area, nunca debe
ser subestimado, an en ausencia de sntomas respiratorios
[1, 2].)
Los cuerpos extraos larngeos no globulares, que obstruyen
parcialmente la va area, se manifiestan con disfona, tos
bitonal, estridor bifsico y ocasionalmente dolor.

La presentacin del cuadro clnico de cuerpos extraos en va


area depende de si el evento fue presenciado, la edad del
nio, el tipo de objeto aspirado, el tiempo transcurrido desde
el evento y la localizacin del cuerpo extrao. La presentacin
y el diagnstico en las primeras 24 horas de la aspiracin
ocurre aproximadamente en el 50-75% de los casos [2).

El diagnstico tardo se hace en pacientes que presentan sntomas das o semanas despus de la aspiracin, usualmente
presentan sntomas inespecficos de infeccin distal al cuerpo
extrao. Generalmente presentan fiebre y sntomas de neumona, en la ausencia de historia de aspiracin, por lo cual
no se sospecha un cuerpo extrao. Estos pacientes mejoran
con antibioticoterapia, sin embargo, los infiltrados en la radiografa de trax no resuelve, y la recurrencia de neumona
es frecuente.

Los nios con dificultad respiratoria severa, cianosis, estado


mental alterado, tienen una verdadera urgencia mdica que
demanda una deteccin precoz, soporte vital y remocin del
cuerpo extrao mediante broncoscopia rgida [1].)

Otros factores que contribuyen a realizar diagnstico tardo,


son la malinterpretacin de los sntomas como evidencia que
soporta el diagnstico de neumona de novo, asma, exacerbacin del asma o bronquiolitis.

Cuadro clnico

La clsica triada de sibilancias, tos y disminucin de los ruidos


respiratorios, no est universalmente presente [1])
El cuadro clnico de aspiracin de cuerpos extraos cursa con
tres etapas clnicas que pueden variar en tiempo y severidad.
Despus del evento inicial al ser aspirado el cuerpo extrao,
el paciente presenta sensacin de atoramiento, paroxismos
de tos, inhabilidad para hablar, nuseas y potencialmente
obstruccin completa de la va area [1, 2].)
Una vez los reflejos de defensa se fatigan y el cuerpo extrao
se aloja, el paciente experimenta una mejora transitoria, que
con frecuencia lleva al diagnstico errado o tardo (por la resolucin de los sntomas). Este corresponde al perodo asintomtico o silente. En la tercera etapa, se presentan sntomas
de las potenciales complicaciones, que pueden manifestarse
entre minutos a meses despus del episodio. Estos incluyen
tos, fiebre, hemoptisis, neumona, abscesos, atelectasias,
hemotrax, neumotrax, perforacin, mediastinitis, fstula
broncocutnea e incluso muerte [1, 2].

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Diagnstico Clnico
a)Existen tres signos altamente sugestivos de un cuerpo extrao traqueal:
1)La Palmada audible, se detecta escuchando de cerca
al paciente mientras inspira o tose con la boca abierta,
oyndose el golpe del cuerpo extrao contra las paredes de la trquea.
2)El golpe palpable, es el equivalente al frmito tctil
de los soplos cardacos, en el que al colocar un dedo
sobre la trquea se siente el golpe del cuerpo extrao
al moverse dentro de la misma.
3)La sibilancia asmatoide, es una sibilancia audible directamente o con el fonendoscopio a nivel de la trquea y que casi no se detecta en el trax.
b)De encontrarse estridor, puede ser bifsico si el cuerpo
extrao est en la trquea extratorcica o espiratorio si
se encuentra en la trquea intratorcica.
c)La disfona no es tan frecuente como en la localizacin
larngea y la severidad de la dificultad respiratoria depende

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del tamao del cuerpo extrao y su capacidad para amoldarse a la anatoma de la trquea.
d)La obstruccin de la va area puede ser total y una traqueostoma de urgencia puede resultar completamente
intil. Es as como objetos grandes, de forma circular o
esfricos pueden ser potencialmente letales.
e)Los cuerpos extraos bronquiales, se manifiestan con tos,
estridor y/o sibilancias en espiracin, disminucin de la
entrada de aire al pulmn afectado y dificultad respiratoria
que vara en severidad. El cuerpo extrao muchas veces
tiende a migrar o moverse, por lo que se debe auscultar
al paciente en repetidas ocasiones.
f)Los cuerpos extraos alojados en el esfago, puede manifestarse con diversos sntomas: nuseas, sialorrea, vmito,
hematemesis, dolor abdominal, intolerancia a la va oral y
odinofagia. Ocasionalmente un cuerpo extrao en esfago puede ocasionar compresin extrnseca de la trquea
y causar sntomas respiratorios que pueden ser interpretados como un cuerpo extrao en la va area.

Diagnstico porsimgenes
El estudio de rutina es una radiografa PA AP y lateral de
trax. Si se sospecha cuerpo extrao en hipofaringe, laringe
o trquea, proyecciones PA AP y lateral de cuello son tiles. Proyecciones en inspiracin, espiracin forzada, en decbito lateral o incluyendo el abdomen, frecuentemente son
requeridas. Estudios con fluoroscopia pueden ser tiles para
evaluar la va area dinmicamente [3, 6), pero la radiacin
es considerablemente mayor.
Se sabe que todo objeto virtualmente puede ser visible independientemente de su radiolucencia o radiopacidad, si
est rodeado de aire. El contraste entre el objeto y el tejido
adyacente determina su visibilidad. Materiales como vidrio
o aluminio tienen una densidad similar a la del hueso. La
densidad y el grosor afectan igualmente la visibilidad; una
lmina delgada de aluminio puede ser detecta ms fcilmente
de lado que de frente.
El diagnstico de un cuerpo extrao no se debe basar solo en
el criterio radiogrfico, con excepcin de materiales evidentemente radiopacos. La sensibilidad y especificidad de los rayos
x en el diagnstico de cuerpos extraos vara en la literatura.
Una radiografa de trax normal no excluye el diagnostico de
aspiracin de cuerpo extrao. En unas series retrospectivas
de 1068 casos de nios con cuerpos extraos aspirados, se
encontrar radiografas dentro de lmites normales en casi 2/3
de los casos.
Los cuerpos extraos causan en el tejido circundante ciertas
reacciones que permiten inferir su presencia a pesar de que
no sea visible. Cuando un cuerpo extrao se encuentra alo-

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jado en un bronquio fuente, el cuerpo extrao acta como


vlvula de paso, permitiendo la entrada de aire en inspiracin
al dilatarse los bronquios, pero no en su salida en la fase espiratoria, cuando stos se contraen. Este colapso espiratorio
se traduce en atrapamiento de aire.
Las radiografas sern normales en inspiracin, pero en espiracin se observar hiperinsuflacin del lado afectado, con
desviacin contralateral del mediastino (signo de Holzknecht).
Cuando la obstruccin es severa o si se examina al paciente
das a semanas despus de la aspiracin, tanto la entrada
como la salida de aire estarn limitadas, observando un pulmn colapsado o atelectsico.

Complicaciones y pronstico inicial


Las complicaciones se encuentran relacionadas con la naturaleza del cuerpo extrao y la demora en elodiagnstico y
remocin del mismo, pueden abarcar desde estenosis bronquial, infecciones recurrentes, destruccin del tejido pulmonar,
absceso pulmonar, bronquiectasias, fstula broncopulmonar,
complicaciones secundarias a hipoxia como dao cerebral,
convulsiones y la muerte [2].)
Cuando se presenta obstruccin completa de la va area
(imposibilidad de hablar o toser), se debe realizar compresiones torcicas y golpes en la espalda si se trata de un lactante
y la maniobra de Heimlich en pacientes mayores. Por otro
lado estas maniobras no se deben realizar cuando el nio es
capaz de hablar o toser, ya que se podra pasar de ser una
obstruccin parcial por una completa.

Signos de alarm , aquellos que indican l gravedad


de la enfermedad
Dificultad respiratoria severa que puede llevar a la muerte,
disfona, incapacidad para hablar o toser, nuseas, sialorrea,
vmito, hematemesis, dolor abdominal, intolerancia a la va
oral y odinofagia.
Cuando se realiza un diagnstico temprano de un cuerpo extrao en va area, usualmente se ha generado poco dao en
la va area y el parnquima pulmonar. Entre ms tiempo se
retenga el cuerpo extrao ms posibilidades existen de complicaciones (atelectasias, neumona postobstructiva, mediastinitis, fstula broncocutnea e incluso la muerte). Un cuerpo
extrao que cause infeccin distal recurrente o crnica puede
llevar a la formacin de bronquiectasias. Esta complicacin
se debe tratar despus de remover el cuerpo extrao. Los
cultivos obtenidos durante la broncoscopia, indican cual es el
antibitico de eleccin para tratar las reas de bronquiectasis
infectadas.
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Diagnsticos diferenciales
Se debe realizar diagnstico diferencial con patologas infecciosas como neumonas, asma, exacerbaciones del asma,
bronquiolitis [1])

Examenes paraclnicos
No se recomienda tomar productos sanguneos al menor con
sospecha de aspiracin de cuerpo extrao en las vas areas.
Otros estudios, como la tomografa axial computarizada y la
resonancia magntica nuclear, rara vez contribuyen con el
diagnstico, requieren de la colaboracin del paciente (lo cual
es difcil de lograr en nios pequeos) y retrasan el diagnstico y tratamiento [1].

Plan de manejo
Definir certeza diagnostica descartar presencia de complicaciones, establecer severidad de cuadro y considerar las diferentes alternativas teraputicas.

Siempre se deben tener en cuenta estos tres


aspectos
Historia clnica positiva para aspiracin/ ingestin de cuerpo extrao
Examen fsico positivo o altamente sospechoso
Hallazgos radiolgicos [1, 2, 3])
El tratamiento de eleccin es la extraccin endoscpica pronta, asegurando las mejores condiciones de seguridad para el
paciente. A menos que el paciente presente una obstruccin
total de la va area, la ciruga puede diferirse hasta que la
decisin de llevar al paciente a la sala de ciruga haya sido
muy bien analizada, con el personal necesario. El instrumental quirrgico debe ser revisado de antemano y debe estar
disponible en la misma sala de ciruga [1, 2, 3].)
El rbol traqueobronquial debe ser examinado en todos los
casos donde se sospeche aspiracin de cuerpo extrao. La
morbimortalidad incrementa si la evaluacin broncoscopica
se retrasa [1, 2, 3].)

Para llevar a un paciente a ciruga se tiene en


cuenta dos de tres aspectos: (deben ser positivos
por lo menos dos)
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Examen fsico positivo o altamente sospechoso


Hallazgos radiolgico [1, 2, 3])
Si se tienen dos criterios positivos de tres, el paciente debe
ser llevado a broncoscopia rgida, que es el medio diagnstico
y teraputico de elecci., segn la American Thoracic Society
Bbajo la mayora de circunstancias la remocin de cuerpos
extraos y tejido anormal se debe realizar por medio de un
broncoscopio rgido [1, 2, 3])
La broncoscopia rgida permite el control de la va area,
adecuada visualizacin, manipulacin del objeto con una variedad de frceps, y manejo de hemorragias provenientes
de mucosas [1, 2, 3] )La toracotoma est indicada ocasionalmente en casos raros, en los cuales los cuerpos extraos
se identifican pero no es posible removerlos o extraerlos con
broncoscopia rgida [1, 2, 3].
La extraccin de los cuerpos extraos debe ser realizada por
un operador experimentado. El desprendimiento de cuerpos
extraos o fragmentos de este, al bronquio fuente o al pulmn contralateral es una complicacin letal, si el bronquio
originalmente comprometido permanece obstruido por inflamacin o cuerpo extrao residual [1, 2, 3].
Despus de remover el cuerpo extrao, el rbol traqueobronquial debe ser evaluado en busca de otro cuero extrao o
de fragmentos residuales. Si el cuerpo extrao se ha retenido
el suficiente tiempo como para producir infeccin, se debe
tomar muestra para gram y cultivo a travs del broncoscopio
para guiar el manejo antibitico. Si persisten sntomas clnicos
y radiogrficos despus de la extraccin del cuerpo extrao
y del manejo de la infeccin, se debe repetir la broncoscopia
en busca de fragmentos residuales o de otro cuerpo extrao
no identificado inicialmente [1, 2, 3].

Complejidad y sitio de atencin


El paciente con cuadro de cuerpos extraos en tracto aerodigestivo superior que ingresa por el servicio de urgencias es
evaluado en triage (mtodo de la medicina de emergencias
y desastres para la seleccin y clasificacin de los pacientes
basndose en las prioridades de atencin, privilegiando la
posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades
teraputicas y los recursos disponibles, trata por tanto de
evitar que se retrase la atencin del paciente que empeorara
su pronstico por la demora en su atencin.) de donde se
envan a valoracin y manejo de urgencias por pediatra u
otorrinolaringologa Dependiendo de la severidad del cuadro
puede continuar en manejo en nuestra institucin o en otra
si cuentan con el soporte tcnico y mdico [1, 3].

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Proteccin especfica
No permitir el manejo de objetos pequeos o semillas a nios
menores de cinco aos de edad, evitar llamadas de atencin
sbitas, sobre todo cuando los objetos son llevados a la boca,
ya que esto propicia incoordinacin respiratoria con llanto e
inspiracin profunda del cuerpo extrao. Evitar el manejo de
globos, aun en nios mayores [3].

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Es importante la educacin de los padres para evitar los objetos y alimentos que representan un mayor riesgo. El diseo
de juguetes y otros productos para nios, as como su legislacin, constitucin, constituirn u paso adicional pala la
prevencin de estos accidentes [3].

Diagrama de flujo (2)


Sospecha de aspiracin de Cuerpo
Extrao a Va Aerea

Historia Clnica y Examen Fisico


intencionado

NO

Vigilancia

No Concluyente

Concluyente

Rx de Trax

Broncoscopia

Compatible

SI

Broncoscopa

NO

Cuerpo extrao

Vigilancia
y Manejo Medico

NO

Extraccin

Complicaciones
SI

Alta

Vigilancia y Tratamiento

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Referencias
1. Ospina, JC. Manejo de trabajo de Cuerpos Extraos en Tracto
aerodigestivo superior en nios. Hospital Universitario San Ignacio.
2010. pp. 1-11.
2. Catalog maestro de guas de prctica clnica. Extraccin de cuerpos
extraos de la va area, en nios de 2-12 aos en el tercer nivel de
atencin. 2011. pp. 1-6.
3. Martnez, M. Pediatra: salud y enfermedad del nio y del adolescente.
Manual Moderno. 2009. pp. 1693-1699.

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4. Domnguez, J. Aparato Digestivo, Cuerpos extraos en aparato


digestivo en los nios. BOL PEDIA 1998; 38 (165).
5. Ingesta de cuerpos extraos. Carlos Maluenda Carrillo. Hospital
Clnico San Carlos, Madrid.
6. Manual de Procedimientos de la Unidad de endoscopia Peditrica del
Antiguo. Universidad de Guadalajara. 2010.

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