QUITO 19 DE NOVIEMBRE DEL 2014

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

ESCUELA DE MEDICINA
NOVENO SEMESTRE
CLNICA PEDITRICA
William Vsquez; Elisa Vsquez.
CASO CLNICO
Datos De Filiacin
Nombre: Didier Fernando Toapanta Maldonado
F. Nacimiento: 08 de Octubre de 2013
Edad: 1 ao 1 mes
Sexo: Masculino
L. Nacimiento: Quito- Maternidad Isidro Ayora
L. Residencia: Quito Sur, Forestal, Chimbacalle alto
Etnia: Mestiza
G. Sanguneo: Desconoce.
Fecha de Ingreso: 17/11/2014
DATOS DE FILIACIN DE LA MADRE.
Diana Gabriela Maldonado Tituaa, 23 aos. Procedencia y reside en QuitoLa Forestal. Soltera, cristiana, secundaria completa. QQDD, APP:
colecistectoma hace 4 aos.
AGO: G 1 P 0 A 0 C 1 HV 1
DATOS DE FILIACIN DEL PADRE.
Bryan Fernando Toapanta Salazar de 20 aos, procede y reside en Quito,
soltero, instruccin secundaria incompleta, catlico, ocupacin: no.
Motivo de Consulta: alza trmica y tos
Enfermedad Actual:
Madre refiere hace ms o menos un mes el paciente presenta cuadro
respiratorio (tos con expectoracin) tratado en centro de salud Forestal con
paracetamol 5 mililitros cada 6 horas + claritromicina 4,5 mililitros cada 8
horas por 5 das. Cuadro cede parcialmente presentando tos y alza trmica
con periodos de remisin y exacerbacin.
Hace 4 das tos sin expectoracin de gran intensidad, emetizante,
cianotizante, alza trmica (40 grados). Acuden a centro de salud y
prescriben paracetamol y claritromicina (misma dosis x 4) sin mejora por lo
que acude a emergencia de este establecimiento con alza trmica,

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saturacin de 78%. Se realiza Biometra, posteriormente se decide ingreso a

Clnica 1.
Antecedentes Prenatales: se realizan CPN, 8 ecos (normal), tom
vitaminas y acido flico durante el embarazo, amenaza de aborto +
vaginosis+ anemia+ hospitalizada con tratamiento
Antecedentes Natales: paciente producto de la primera gesta nacido en
Maternidad Isidro Ayora, 40 semanas, no recuerda otros datos
antropomtricos, llanto inmediato, lactancia precoz, alojamiento conjunto,
fue dada de alta a las 72 horas.
Antecedentes Posnatales:

Cuadro respiratorio con tratamiento de amoxicilina y reaccion alrgica

(7 meses)
En guardera del INFA desde hace 1 mes.

Historia de la alimentacin: leche materna exclusiva hasta los 6 meses

de edad posteriormente ablactacin, sopas de pollo, de verduras, coladas
de avena, frutas en papilla, complementa con formula lctea cada 3 onzas.
Leche de vaca desde el ao de edad
Inmunizacin: completas para la edad
Desarrollo psicomotriz
Sostn ceflico: 2 meses
Sonrisa social: 1 mes
Sedestacin: 6 meses
Gateo: 9 meses
Bipedestacin con apoyo: 11 meses
Bipedestacin sin apoyo: NO
Bislabos: 10 meses
Hbitos
Alimentacin: 8 veces al
complementaria
Micciones: 4 veces al da
Defecatorio: 2 veces al da.
Alergias: amoxicilina
Transfusiones: no refiere

da,

dieta

familiar

Antecedentes patolgicos personales: dermatitis

frmula

lctea

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Antecedentes quirrgicos: no refiere

Antecedentes patolgicos familiares: madre ciruga cardiaca por
patologa valvular, abuelo paterno diabtico.
Condicin socioeconmica: vive en casa prestada de cemento armado de
2 pisos, cuenta con 2 dormitorios donde habitan abuela, madre, tos e hijo
(paciente) cuenta con todos los servicios bsicos. Ingreso aproximado de
100 dlares de la abuela y padre. Buena relacin con padre, en planes de
matrimonio.
Fuente de Informacin: madre del paciente de manera colaboradora
Examen Fsico
Peso: 9,6kg (PZ: 0 DE). Talla: 79cm (Z 0 DE) FC: 110x` FR: 46x` SatO2:
78% sin oxigeno, 94% oxigeno a 1 litro T. Axilar 38C axilar TA:
90/60mm/Hg
Estado general: paciente activo, febril, hidratado, piel y tegumentos:
elasticidad conservada, hidratado, no descamativa
Cabeza: normo ceflica, con cabello de implantacin normal, cuello no se
palpa adenopatas, ojos: pupilas isocricas normorreactivas a la luz,
conjuntivas rosadas, escleras anictricas, fosas nasales: permeables con
catter nasal, boca: mucosas orales hmedas, orf: amgdalas congestivas,
eritematosas.
Trax: simtrico, se observa retraccin subxifoidea, pulmones: se
auscultan sibilancias en ambos campos pulmonares, estertores
basales predominio derecho. Corazn: ruidos cardiacos rtmicos, no se
auscultan soplos.
Abdomen: blando, suave, depresible, no doloroso a la palpacin, RHA
presentes, no se palpan visceromegalias.
Regin nguino-genital: masculino, normales.
Extremidades: simtricos, no edemas, llenado capilar <2 segundos
Examen neurolgico elemental: normal
Anlisis Basado en Problemas
Planteamiento del Problema:
Paciente de 1 ao de edad que hace mas o menos un mes presenta cuadro
respiratorio (tos con expectoracin) con tratamiento no exitoso, se exacerba
hace 4 das con tos sin expectoracin emetizante, cianotizante y alza
trmica (40 grados).

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Lista de Problemas
Activos
Tos sin expectoracin emetizante, cianotizante
Alza trmica
FR: 46x` SatO2: 78% sin oxigeno
Amgdalas congestivas, eritematosas.
Retraccin subxifoidea
Sibilancias en ambos campos pulmonares
Estertores basales predominio derecho

Pasivos
Sexo masculino
1 ao de edad
Tos
con
expectoracin

Desarrollo del Problema

Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria fuera de los valores
normales. Es el sntoma con mayor sensibilidad para el diagnstico de
neumona comparado con la radiografa de trax. Una frecuencia
respiratoria mayor de 50 a 60 por minuto en nios mayores de 2 a 12 meses
de edad y mayor de 40 por minuto en nios de 1 a 5 aos de edad sugiere
un diagnstico de neumona, con una sensibilidad del 74% y una
especificidad del 67%, sensibilidad que disminuye en los mayores de tres
aos al 75 y 57% (OMS).
Neumona: Enfermedad inflamatoria aguda generalmente infecciosa del
parnquima pulmonar. Se presenta en un paciente no hospitalizado en la
ltima semana o aparece 48 h luego egreso hospitalario.

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Las neumonas virales, las cuales se presentan principalmente en poca de

lluvia, tienen una evolucin clnica ms prolongada e insidiosa y con un
componente broncoobstructivo predominante; regularmente, est precedida
de una infeccin de vas areas altas seguida de un compromiso de vas
respiratorias bajas. Predominan en nios menores de 3 aos.
Virus. Predominan en menores de 3 aos, afectan sobre todo a lactantes y
son excepcionales o estn ausentes en mayores de 8 aos.
VRS es el ms frecuente (19,8%) y la primera causa de hospitalizacin en
lactantes y nios pequeos por patologa respiratoria.
Bocavirus (HBoV) es un virus emergente que causa con frecuencia
infecciones respiratorias graves en nios, slo precedido por VRS. En su

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mayora afecta a lactantes con sibilancias recurrentes (55%). Produce

bronquiolitis en 21% y neumonas en 14,2% de los casos.
Rinovirus: datos recientes destacan su relacin con neumona en nios
asmticos13 aislndose en el 13,6% de casos y como coinfeccin en el 30%.
Metaneumovirus causa el 12% de las infecciones respiratorias bajas en
nios
pequeos
y
ocasiona
fundamentalmente
bronquiolitis
y
reagudizaciones asmticas. Es ms frecuente en primavera y al final del
invierno y origina neumona en 11.5% de los casos.
Adenovirus (sobre todo en verano), influenza A y B y parainfluenza 1, 2 y 3
tambin son comunes.
Agentes poco frecuentes son enterovirus, CMV, VEB, VVZ, VHS, virus de la
parotiditis y coronavirus. En pases en desarrollo el virus del sarampin es
tambin causa comn de neumona.
La gravedad de la neumona debe valorarse en funcin de:
Estado general del paciente y el comportamiento, que incluye el grado de
alerta (nivel de conciencia) y la dificultad para alimentarse, el compromiso
respiratorio, saturacin de oxgeno (Sat O2) 90%.

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COMPLICACIONES DE NAC
Derrame pleural y empiema
Neumona abscesificada o
necrotizante y absceso pulmonar
Fstula broncopleural y neumotrax

Oxigeno 2litros por cnula nasal

Posicin semifowler
Paracetamol 10 mg/kg cada 6horas