Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

Kode Responden :

Hubungan Tingkat Depresi dengan Insomnia Pada Remaja


Di STIKes Dharma Husada Bandung

A. Kuesioner Depresi (Modifikasi dari Beck Depression Inventory)


Petunjuk Pengisian :
Pertanyaan dibawah ini untuk mengetahui skor depresi yang Anda alami. Bacalah
baik-baik setiap pertanyaan dan jawabah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini
sesuai dengan pendapat yang Anda rasakan dengan memberi tanda ceklis () pada
jawaban tersebut.
No

Pertanyaan

1
2

Apakah Anda selalu merasa sedih?


Apakah Anda merasa khawatir

dengan kesehatan Anda?


Apakah Anda merasa gagal dalam

kehidupan?
Apakah Anda

terhadap kondisi Anda?


Apakah Anda merasa kondisi yang

Anda sedang alami sebagai hukuman?


Apakah Anda merasa kecewa dengan

kondisi yang dialami?


Apakah Anda merasa ada yang kurang

8
9

pada diri Anda?


Apakah Anda merasa gelisah?
Apakah Anda mampu membuat

merasa

bersalah

TP
(Tidak

K
(Kadang

Pernah)

kadang)

S
(Sering)

keputusan yang terkait dengan diri


10

Anda saat ini?


Apakah penilaian Anda

11

Anda berharga?
Apakah Anda dapat belajar seperti

12

biasanya?
Apakah saat ini Anda merasa marah

13
14

atau kesal?
Apakah selera makan Anda baik?
Apakah Anda dapa berkonsentrasi

15

saat ini?
Apakah Anda mudah merasa lelah?

terhadap

B. Kuesioner Insomnia Rating Scale


Petunjuk Pengisian :
Kuesioner berikut ini merupakan pertanyaan tentang tidur Anda. Silahkan
lingkari (O) satu jawaban yang di anggap sama dengan yang Anda rasakan pada
setiap pertanyaan.
1. Lamanya tidur. Berapa jam Anda tidur dalam sehari?
0 = Lebih dari 6,5 jam

1 = Antara 5 jam 30 menit 6 jam 29 menit


2 = Antara 4 jam 30 menit 5 jam 29 menit
3 = Kurang dari 4 jam 30 menit
2. Mimpi mimpi. Apakah saat tidur Anda bermimpi ?
0 = Tidak bermimpi
1 = Kadang-kadang terdapat mimpi (mimpi yang menyenangkan)
2 = Selalu bermimpi
3 = Mimpi buruk
3. Kualitas dari tidur
0 = Tidur dalam, sulit dibangunkan
1 = Tidur sedang, tetapi sulit terbangun
2 = Tidur sedang, tetapi mudah terbangun
3 = tidur dangkal dan mudah terbangun
4. Masuk Tidur. Berapa lama waktu yang Anda butuhkan untuk jatuh

5.

6.

7.

8.

tertidur ?
0 = Kurang dari 15 menit
1 = Antara 15 29 menit
2 = Antara 30 60 menit
3 = Lebihh dari 60 menit
Bangun di malam hari. Berapa kali Anda terbangun semalam?
0 = Tidak terbangun
1 = Terbangun 1 2 kali
2 = Terbangun 3 4 kali
3 = Lebih dari 4 kali
Waktu untuk tidur kembali setelah terbangun di malam hari
0 = Kurang dari 15 menit
1 = Antara 15 29 menit
2 = Antara 30 60 menit
3 = Lebih dari 60 menit
Bangun dini hari. Apakah anda terbiasa bangun dini hari?
0 = Tidak terbangun dini hari/bangun pada saat jam biasa bangun.
1 = Bangun pada pukul 4.00 WIB dan tidak dapat tidur lagi.
2 = Bangun pada pukul 3.00 WIB dan tidak dapat tidur lagi
3 = Bangun sebelum pukul 3.00 WIB dan tidak dapat tidur lagi
Perasaan segar waktu Anda bangun
0 = Perasaannya segar
1 = Tidak begitu segar
2 = Perasaan tidak segar
3 = Sangat tidak segar