- traumatismele reprezinta principala cauza de deces < 45 ani, din cele fatale sunt TCC
- incidenta 200-2000/100 000 loc./an, B>F
Etiologie
-
Definitii
-
Clasificare
Dupa gravitatea clinica (clasificarea din ghid)
- TCC usor (GCS 13-15) inconstienta sub o ora, modif. EEG pt. max. 24 de ore,
revenire completa 95% din TCC
- Categoria 0 GCS 15, fara pierdere a cunostintei(PC) sau amnezie
posttraumatica(APT), fara factori de risc ( = leziunea capului fara
leziunea creierului)
- Categoria 1 GCS 15, PC <30 min, APT < 1h, fara factori de risc
- Categoria 2 GCS 15 si exista factori de risc
- Categoria 3 GCS 13-14, PC < 30 min, APT < 1h, cu/fara factori de
risc prezenti
- TCC mediu (GCS 9-12) inconstienta sub 24 de ore
- TCC grav (GCS < sau= 8) inconstienta peste 24 de ore si/sau semne de trunchi
cerebral
- TCC critic GCS 3-4, lipsa reactiilor pupilare, reactii motorii absente sau raspuns
prin decerebrare
Factorii de risc pt. dezvoltatea complicatiilor intracraniene dupa TCC usor:
1. istoric neclar sau ambiguu al TCC
2. amnezia posttraumatica (anterograda) continua, amnezie retrograda > 30 min
3. traumatism deasupra claviculelor, inclusiv semne clinice de fractura de craniu
(fractura de baza de craniu sau fractura cu infundare)
4. cefalee severa, varsaturi
5. deficite neuro focale
6. varsta sub 2 ani sau peste 60 ani
7. coagulopatii
8. energie mare a impactului traumatic
9. intoxicatia cu alcool, medicamente
Patologie/Fiziopat
Afectarea cerebrala traumatica primara
Comotia cerebrala
- pierderea de cunostinta apare imediat dupa TCC, niciodata la distanta
- efectele neurologice dureaza secunde, minute, ore sau mai mult (Adams zice ca
limita de 24 de ore e arbitrara)
- mecanism de obicei apare cand ceva in miscare loveste capul sau capul ce se
misca se opreste brusc lovindu-se de o suprafata dura accelerare/decelere
miscarea rotatorie a creierului in timpul traumatismului determina
lezarea portiunii superioare a formatiunii reticulate (la niv. mezencefalsubtalamus); tot aceasta miscare explica si contuziile cerebrale la contactul cu
marginile interne ale craniului (aripile sfenoide, marginile pietroase si orbitare),
leziunile corpului calos ce este lovit de coasa creierului
(DAI diffuse axonal injury) daca fibrele nervoase sunt doar
intinse, nu si rasucite, leziunile sunt reversibile
afectare axonala difuza (DAI diffuse axonal injury)
- este cea mai importanta afectare cerebr. traumatica primara
- anapat in primele zile - pe primul plan sunt rupturile de axon (retraction balls)
dupa cateva sapatamani multiple aglomerari de microglii in substanta
alba
dupa luni de zile leziuni degenerative in subs. alba emisferica, a
trunchiului cerebral si a maduvei spinarii
- mecanismul acceleratii cu actiune in unghi fata de suprafata sagitala genereaza
forte de forfecare cu afectarea vaselor mici, producand sangerari punctiforme si
afectarea citoscheletului (in primul rand transportul axonal) si a membranei (cu
influx de Ca si H2O, producandu-se umflarea axonului)
- localizare descendent, in functie de gravitate, de la substanta alba cerebrala la
trunchi cerebral rostral
in TCC grave leziunile substantei albe pot fi localizate in reg.
hemoragice, contuzate, ischemice sau la distanta, in tracturile
ascendente si descendente transcaloase intrerupte de leziunile
mentionate
DAI impreuna cu leziunile calosale, mezencefalice (tegmentum dorsolat), ale
coroanei radiata pot explica starile vegetative persistente
mortalitate poate ajunge chiar la 50%
initial in 50-85% CT e normal e preferabil IRM
afectare focala prin mecanism de acceleratie/deceleratie, lovitura/contralovitura
cu producerea focarelor de contuzie sau a hematoamelor
- contuziile cortexului sunt leziuni macroscopice caracterizate prin dilacerare si
necroza hemoragica, edem
mecanism lovitura/contralovitura
localizare vezi imaginea de mai jos
leziuni asociate- fractura de craniu (35%), contuzii de tesuturi moi
(subcutanat, sub-galeal in 70%)
hematoamele primare de trunchi cerebral trebuie diferentiate de cele secundare ce
apar in urma hernierii transtentoriale (hemoragia Duret apare in urma angajarii
creierului cu compresia ramurilor sup. ale a. bazilare ; se produce la niv.
mezencefalic si in port. sup. a puntii)
leziuni ale vaselor
disectie, dilacerari vasculare, pseudoanevrisme, fistule AV
Clinica
TCC usor (contuzie cerebrala asa scrie in Hufschmidt; logiccomotie cerebrala !!)
7) diabet insipid cu/fara semne de suferinta F-T leziuni mediane sau de tija
hipofizara si a cortexului median adiacent
TCC de gravitate mare
- afectarea starii de constienta (poate lipsi in cazul ranilor penetrante)
- coma ce dureaza mai multe zile cauze posibile:
HIC, contuzie cerebrala, dilacerari, HSA, infarct sau hemoragie
intracerebrala
leziune axonala difuza
frecvent lez. separate, ischemice sau hemoragice plasate strategic in
portiunea sup. a mezencefalului sau talamic inf.
angajare (subfalciforma, transtentoriala, a amigdalelor cerebeloase)
encefalopatie metabolica sau toxica multe TCC apar la pacienti
consumatori de alcool sau droguri
- coma precedata de interval liber cauze:
agravarea edemului cerebral
HSD, HED, hematom intracerebral tardiv (Statapoplexie)
- alte cauze de agravare secundara hTA, hipoxie, hipercapnie, hipertermie,
hiponatremie, HIC + cauzele de mai sus
- semne de suferinta a trunchiului cerebral, crize epileptice
Pacienti cu leziuni incompatibile cu supravietuirea
- pacienti in soc (posibil in urma rupturii unui organ visceral sau a unei leziuni
cervicale) cu hTA, tahicardie, hipoxie, hipotermie, tegumente palide, transpirate
- urmeaza midriaza fixa, absenta miscarilor oculare, a reflexelor corneal si
faringian, tetraplegia flasca, respiratie stertoroasa, neregulata sau insuficienta
respiratorie in scurt timp survine decesul/moartea cerebrala
- unii pacienti devini stabili cardio-respirator
- semne de prognostic prost coma profunda cu hipotermie, tahicardie
hipertermie, tahicardie, tahipnee
Pacienti care se amelioreaza treptat, dar raman cu sechele neurologice
- stupor > stare confuzionala (delir traumatic), amnezie traumatica
- in perioada de revenire a constientei, semnele neuro focale (ex. hemipareza,
afazie, abulie) sau psihiatrice (dementa traumatica) devin evidente
pacienti ce raman in status vegetativ
- mai ales copiii, isi pot reveni din coma si dupa 6-12 sapt. dar recuperarea neuro
va fi incompleta
- 14% raman in status vegetativ persistent deschid ochii, misca capul si ochii, nu
dau semne ca ar recunoaste pe cineva, nu vorbesc, au doar reflexe posturale
primitive si miscari reflexe de retragere; pot prezenta hemiplegie sau tetraplegie
cu posturi de decerebrare si decorticare
- mor in cateva luni-ani prin complicatii
- anapat necroza si hemoragie in portiunea sup. a trunchiului cerebral
Dg. paraclinic
Rx de craniu (F+P) se vor urmari: prezenta de fracturi lineare sau infundate
fracturi faciale
Tratament
Tratamentul initial
- asezarea bolnavului intr-o pozitie adecvata
- ABC eliberarea si/sau mentinerea libera a cailor respiratorii; obtinerea unui puls
si a TAs (preferabil > 90 mmHg si < 180 mmHg)
HTA diuretice, beta-blocanti, IECA
de evitat vasodilatatoarele nitroglicerina, nitroprusiatul,
hidralazina, unii blocanti de canale de Ca
hTa vasopresori (ex. norepinefrina)
hipotensiunea e neobisnuita in TCC, ar trebui sa ridice suspiciunea
unei leziuni viscerale
NU hiperventilatie profilactica poate agrava hipoxia si determina lez.
cerebrale secundare
mentinerea SO2 > 90%
IOT la GCS< 8
- hidratare parenterala SF
- guler cervical chiar daca nu sunt fracturi cervicale
coloana poate deveni instabila in urma leziunilor ligamentare
- sangerari bandaje + presiune; sutura
inlocuirea sangelui pierdut cu solutii cristaloide izotone(raport 3/1
intre sol. cristaloide/vol. sange pierdut)
transfuzii- daca sunt necesare
- sonda urinara daca este retentie de urina
- daca pacientul este anticoagulat daca are hematom pe CT corectarea INR
(supra)anticoagulat FFP (fresh frozen plasma),
vit K
tulburari spontane de coagulare/leziuni hemoragice
suplimentare > consult hemato
Tratamentul TCC usoare
- hidratare, repaus la pat si reluarea treptata a activitatii(discutabil)
- raman in spital pana sunt capabili sa-si formeze noi amintiri, apoi se externeaza cu
conditia sa fie un membru al familiei care sa ii supravegheze (Adams)
- supraveghere 12-24 ore cu ex. clinic la 15-30 min si, daca nu apare nici o
complicatie sau deteriorare, la 1-2 ore (ghidu)
- scopul supravegherii identificarea precoce a semnelor de hematom extradural
sau subdural, a edemului cerebral difuz
- risca sa se agraveze cei ce isi recapata greu cunostinta
au fractura cerebrala(trebuie eliminata prin Rx, rar CT)
- cefalee > acetaminofen
- evaluare in ambulator, la 1-2 sapt de la externare
Supraveghere
- functii vitale EEG, TA, temperatura
- laborator Hb/Ht (pt. o pierdere de sange extracraniana), parametrii coagularii,
glicemia, ioni, osmolaritate serica, gaze sanguine
- statusul neurologic starea de constienta (GCS), reflexe pupilare
- monitorizarea EEG prin analiza spectrala continua
- PES prin stimularea nervului median si PEA
Complicatii
1. Edemul cerebral se dezvolta pe parcursul primelor 24 de ore, este max. dupa 2-3
zile si determina alterarea perfuziei cerebrale
agravat de hidratarea iv excesiva
vasogenic (afectarea BHE, retinerea apei intracerebral initial)
sau citotoxic (intracelular ulterior)
2. Crizele epileptice
clasificare
- epilepsia imediata extensie tonica a membrelor, cateva convulsii, durata 20 sec,
trezire in stare confuzionala
discutabil daca e o veritabila criza epileptica (comotie
convulsivanta) sau rezultatul unei opriri tranzitorii a fluxului
sanguin cerebral/ disfunctie tranzitorie a trunchiului cerebral
nu creste riscul ulterior de epilepsie
- epilepsia precoce mai ales in prima sapt.
- epilepsia post-traumatica crize ce apar dupa 1-3 luni de la TCC (80% din acesti
pacienti incep sa faca crize in primii 2 ani postTCC)
incidenta
- crize precoce 4% din TCC
7% din cei cu fracturi
10% daca exista o tulburare de durata a constientei, hemoragie
meningeana
20% din cei cu TCC grave, hematoame intracraniene
- epilepsie posttraumatica
TCC grav la 1 an 7%
la 5 ani 11,5%
TCC moderat la 1 an 0,7%
la 5 ani 1,6%
TCC minor incidenta similara cu ceea a populatie generale
transtentoriala sup. sau inf. > ocluzie ACP (in cea inf.)
centrala (bilat)> ocluzia vaselor perforante
amigdaliana (cerebeloasa) > stop cardio-respirator
transdurala/transcraniana post fractura sau craniotomie
- dg. nu trebuie pronuntat precoce trebuie excluse efectele reversibile ale anoxiei,
intoxicatiile alcoolice sau cu droguri, hipotensiunea
9. Tulburari electrolitice
- hipopotasemie (prin descarcari de catecolamine) uneori se manifesta doar prin
alcaloza hipocloremica, cu potasemie normala (K e ion predominant intracel.)
- diabet insipid - creste diureza, scade densitatea urinara
- sdr. de secretie inadecvate de ADH retentie de Na si apa
10. Complicatii pulmonare
- hipoxie acuta postTCC, fara patologie pulm.
- pneumopatia de deglutitie
- SDRA (sdr. de detresa resp. acuta) dupa pneumopatii, CID, embolie gazoasa,
sau rar, dupa un edem pulmonar neurogen
- atelectazia
- embolia pulmonara prevenita prin LMWH (heparina cu greut. molec. mica in
doze mici, sc nu favorizeaza hemoragia cerebrala) si sosete elastice
11. Complicatii cardiace
- apnee tranzitorie si stop cardiac (in acut)
- fen. Cushing (HTA + bradicardie)
- aritmii cardiace bradicardie sinusala, tahicardie supraventriculara, ritm nodal si
bloc de conducere
- inversare a undei T si anomalii ale segmentului ST simuleaza o ischemie
subendocardica
- edem pulmonar neurogen alveolele sunt umplute cu lichid ca intr-o ICC, dar
presiunea telediastolica a VS e normala
cresterea brutala a PIC ce determina un dezechilibru brutal al
volumelor circulante intre circ. sistemica si cea pulmonara
actiune directa hipotalamica asupra microcirculatiei pulmonare
12. Complicatii vasculare
- vasospasm, hipoperfuzie locala sau generalizata, pseudoanevrisme, disectie,
dilacerari vasculare, fistule AV
13. Alte complicatii extracerebrale hemoragie interna (posttraum.), hemoragii
digestive, tulburari de coagulare, embolie grasoasa, sepsis, tulburari trofice (ulcer de
decubit, escare in teritoriul nv. peroneal, ischiatic, radial), PNP din starile critice
14. Dementa pugilistica ( encefalopatia punch-drunk)
- anapat. largirea ventriculilor lat., ingustarea corpului calos, cicatrici gliale pe
fata inf. a cortexului cerebral, depozite de amiloid; rar semne de contuzie
cerebrala sau hemoragii ant.
- clinica sdr. parkinsonian si demential, rar ataxic
- EEG unde lente teta, delta
- CT dilatare ventriculara, largirea santurilor, septum pelucidum cavum
15. Instabilitatea nervoasa posttraumatica (sdr. postcomotional)
- sinonime neurastenie traumatica, cefalee traumatica, psihastenie traumatica
- incidenta 35-40% (Cambier)
- apare imediat sau la zile de la TCC
- acuze subiective - cefalee, ameteala, intoleranta la zgomot, emotii, agitatie,
tulburari de somn, de concentrare, nervozitate, fatigabilitate
- inteligenta si celelalte functii cognitive normale (discutabil!)
- dg. dif. depresie, anxietate, tulburare posttraumatica de stres
Evolutie
Prognostic
- depinde de: factorii anatomo-functionali cerebrali pretraumatici
durata comei, varsta
felul TCC
calitatea leziunilor determinae
actiunea implicatiilor posttraumatice secundare locale si sistemice
momentul si calitatea interventiei terapeutice
Dupa semnele clinice
- TCC usor mortalitate <1% (daca PC <30 min si APT < 60 min, absenta
factorilor de risc)
- TCC sever mortalitate 31%
stare vegetativa 3%
dizabilitate neuro severa 16%
RANI PENETRANTE
- cauze arme civile proiectilul explodeaza in punctul de impact si lasa o traiectorie a
fragmentelor metalice cu distrugeri parenchimatoase moderate
infectie
epilepsie 15-20%
sistemice
- recuperarea luni de zile
FRACTURI CRANIENE
-
inainte erau considerate marca unui TCC grav; s-a constatat ca putem avea
pacienti gravi ce nu au fracturi (20-30% din decedatii postTCC nu au avut
fracturi) sau pacienti ce au fracturi, dar nu sunt foarte gravi
insa leziunile cerebrale sunt de 5-10 ori mai frecvente la pacientii ce au fracturi si
de 20 de ori mai frecvente la cei cu fracturi multiple sau severe
o fractura in regiunea seii turcesti poate leza tija hipofizei, determinand diabet
insipid; daca exista un adenom pituitar, rar, o asemenea fractura il poate face sa
sangere determinand apoplexia pituitara
un nivel hidroaeric in sinusul sfenoidal sugereaza o fractura de planseu selar
fractura osului sfenoid poate leza nv. optic determinand cecitate unilat. de la
inceput; pupila devine areactiva la stimulare luminoasa directa, dar reflexul
consensual este pastrat; dupa cateva saptamani discul optic devine palid, atrofic;
leziunile partiale de nerv optic determina scotoame si vedere tulbure
( o lovitura directa asupra orbitei poate induce scurte tulburari de vedere pentru
obiecte apropiate din cauza unei iridoplegii reversibile)
- lezarea canalului hipoglos determina slabiciune pe hemilimba
- in fracturile de baza de craniu poate aparea fistula LCR 10-20%
meningita 2-50% (?!)
- niciodata sa nu se introduca o SNG la un pacient la care se suspicioneaza o
fractura de baza de craniu !! se va folosi o sonda oro-gastrica
Fracturile oaselor fetei
- Fractura mediana a fetei Le Fort I traseul de fractura deasupra palatului dur,
prin cavitatea nazala si maxilara
- Fractura mediana a fetei Le Fort II fractura maxilarului si a piramidei nazale,
hematom in ochelari
- Fractura mediana a fetei Le Fort III traseul de fractura prin spatiul orbital
interior, peretele lateral al orbitei si al arcului malar, hematom in ochelari
- Fractura fundului orbitei (blow out fracture) enoftalmie, coborarea globului
ocular, diplopie, hematom in monoclu
in functie de aspect
-
Cauze
-
cel mai frecvent (80%) sangerare arteriolara prin lezarea a. meningee mijlocii
frecvent prin fractura T sau P
mai rar, leziuni ale venelor durale sau ale sinusului sagital sau transvers
Leziuni asociate
-
Localizare
-
temporal 70%
frontal 17%
parietal 13%
rar in fosa post. (majoritatea apar postop ex. rezectie de neurinom de acustic)
Clinica
evolutie in ore:
- cefalee in crescendo, voma
- semne de focar (60-75%) hemipareza, afazie
- anomalii pupilare (40%) midriaza de partea hematomului
- crize epileptice (5-10%)
- alterarea starii de constienta imediat posttraumatic (10%)
dupa interval liber (pana la 6 ore)(25-30%) = talk and die
dupa zile, sapt. in cazul exceptional al sangerarii v.
- bradicardie, cresterea TA (efect Cushing)
- fara trat. chir., coma e urmat de stop respirator si deces
Dg. suplimentar
Rx de craniu fractura (85%)
CT hematom biconvex, net limitat
in leziunea sinusurilor v. poate fi bilat
nu se extinde pe intreg emisferul si nu depaseste liniile de sutura (spre deosebire de
HSD)
PL contraindicata !!
Tratament
-
HED mic volum < 30 mL, grosime < 15 mm, deplasarea liniei mediane < 5 mm
+ GCS > 8
urmarit prin CT regulate
creste progresiv 1-2 sapt. apoi se resoarbe spontan
restrictie hidrica ce permite cresterea spontana a osmolaritatii serice pana la 290
mOsm/L
Prognostic
-
Cauze
- traumatizarea v., a a. corticale sau a sinusurilor
Leziuni asociate
- HSD ac. se insoteste intotdeauna de o afectare grava a subst. cerebrale contuzie,
dilacerare, HED
Localizare
- supratentorial T, F-bazal (80%), P (10%)
- infratentorial (2%)
Clinica
evolutie in ore:
- afectarea constientei coma de la inceput sau se instaleaza ulterior
- anomalii pupilare (>50%)
- hemipareza
- crize epileptice (10-15%)
- daca e in fosa post. cefalee, voma, inegalitate pupilara, disfagie, paralizii de nv.
cranieni; rar redoare de ceafa, ataxie
- HSD acute, rapid evolutive sunt determinate de lezarea v. in punte; spre deosebire de
sangerarea a. din HED, sangerarea v. este oprita de cresterea presiunii intracraniene.
Dg. suplimentar
Rx de craniu fractura (60-65%)
CT hematom in forma de secera sau plan-convex
devine vizibil daca are > 5mm in 90%
daca e voluminos determina deplasarea hipofizei si compresia ventriculara
daca e bilat., linia mediana poate sa nu fie deplasata
daca e in fosa post. e posibil sa nu se vada pe CT datorita suprapunerii de
planuri osoase pe sect. axiale
Tratament
Prognostic
-
mortalitate de pana la 60%, mai ales cand hematomul are un volum > 10% din
volumul intracranian
depinde de timpul scurs pana la interventia NCH (preferabil sub 2 ore)
Factori favorizanti
- varsta inaintata, alcoolismul, atrofia cerebrala, tulburarile de coagulare,
- higroame subdurale
- in 20-30% din cazuri nu se identifica nici un traumatism
Mecanism
- hematom initial mic ce creste in volum prin resangerare din capilarele neoformate sau
datorita presiunii osmotice crescute din colectia subdurala (degradarea proteinelor
continute)
Clinica
- latenta de mai multe saptamani intre traumatism (in cazul in care este mentionat)si
manifestarile clinice, perioada de latenta in care pacientul prezinta:
cefalee (poate lipsi)
lentoare in gandire, apatie, ameteli
instabilitate la mers
ocazional, 1-2 crize epi
- dg. diferential cu leziuni vasculare
tumori cerebrale
intoxicatii
depresie
boala Alzheimer
- manifestari clinice: cefalee progresiva/fluctuanta (50%)
modificari psihice (30%), somnolenta
rar - semne focale (pot fi fluctuante) hemipareza contralat. sau
ipsilat (prin deplasarea orizontala a mezencefalului
ce det. compresia pedunculului cerebral contralat.
de marginea libera a tentoriumului), afazie, rar HHL
( caile geniculocalcarine sunt profunde)
- anomalii pupilare midriaza ipsilat.
- crize epileptice mai ales la alcoolici, cei cu contuzii
cerebrale
la copii marirea craniului, voma, convulsii
Dg. suplimentar
Dg. diferential
Tratament
-
hematom care depaseste grosimea calotei trepanatie cu drenaj extern pt. cateva
zile
hematom sub grosimea calotei trat. conservator cu dexametazona este
discutabil, posibil efect asupra franarii procesului de formare a membranei la
marginile hematomului
membranele fibroase (pseudomembranele), ce se dezvolta din duramater si
cloazoneaza regiunea, necesita rezectie chirurgicala pt. a impiedica acumularea
recidivanta a lichidului
Evolutie
HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANA
TRAUMATICA (HSA traum.)
Generalitati
- prin ex. CT sistematice, HSA sunt gasite la 20-40% dintre pacientii cu TCC grave
- cea mai frecventa cauza de HSA e traum., nu anevrismul (Osborn)
Cauze
- rupturi ale a. si v. in punte, sangerari difuze din focarele de contuzie
- dilacerare cerebrala + dilacerarea leptomeningelui
- asocierea HSA cu contuzia cerebrala sau o HSA concentrata in jurul unui mare vas din
cercul lui Willis poate fi rezultatul unui anevism rupt > angiografie
Fiziopat
- afectare ischemica prin spasme (aceeasi desfasurare ca si la HSA prin ruperea unui
anevrism)
- localizare tipica cisternele bazale
Clinica
- evolueaza in zile, sapt.
- afectarea secundara a starii de constienta si deficite focale
Dg. suplimentar
US Doppler transcraniana evidentiaza spasmul
Tratament
- Nimodipin > scade ponderea pacientilor cu evolutie nefavorabila cu 27-46%
Prognostic
- existenta HSA traum. este un element de prognostic grav de sine statator (independent
de gravitatea traum.)
- evolutia este nefavorabila si mortalitatea de 3 ori mai mare
HEMATOM INTRAPARENCHIMATOS
POSTTRAUMATIC
-
Clinica
-
Dg.
-
Tratament
-