EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO

Ed Cont Lab Cln 2005;8:63-72

DIAGNSTICO DE LAS ENFERMEDADES METABLICAS HEREDITARIAS

Teresa Pmpols Ros
Institut de Bioqumica Clnica, Corporaci Sanitria Clnic, Barcelona

INTRODUCCIN
Las enfermedades metablicas hereditarias o
errores
innatos
del
metabolismo
son
enfermedades genticas abrumadoras y a
menudo letales, implican cargas familiares y
sociales importantes y conllevan un elevado
consumo de recursos sanitarios debido a las
necesidades de hospitalizacin, especialmente en
la edad peditrica. De las que se conocen, mas
del 50 % presentan sntomas durante el primer
ao y un 30 % entre el primer ao y la pubertad.
La esperanza de vida est reducida en 2/3 de
ellas, un 30 % de los pacientes fallecen antes de
los 10 aos y un 20 % entre los 10 y los 30. El 70
% de los fenotipos implican ms de un sistema
anatmico y funcional, siendo el sistema nervioso
el ms frecuentemente afectado (43 %). Muchos
de los fenotipos compatibles con una
supervivencia prolongada estn asociados a
minusvalas graves que limitan el acceso a la
escolarizacin y al trabajo. Consideradas bajo el
trmino de enfermedades raras o enfermedades
hurfanas debido a sus bajas incidencias
individuales y a la ausencia de tratamiento para la
mayora, acumulativamente son mucho ms
comunes de lo que se cree, pero a menos que
estemos preparados para reconocerlas, la
mayora permanecern sin ser diagnosticadas o lo
sern errneamente.

enzimtica, lo cual suele producir bloqueos en las

vas metablicas, con acmulos previos al
bloqueo, desviaciones hacia la produccin de
compuestos anmalos indeseables o dficits de
sntesis de productos relevantes. En la
clasificacin funcional de los productos gnicos,
hay una elevada representacin de protenas
enzimticas (alrededor del 45 %), pero tambin se
han identificado defectos en protenas implicadas
en la transduccin de seales, en el plegamiento y
degradacin de otras protenas, en el transporte y
secrecin, en el metabolismo de los cidos
nucleicos, en la recepcin e internalizacin de
macromolculas,
protenas
ribosomales,
extracelulares y del citoesqueleto, hormonas
peptdicas, protenas sanguneas (incluidas las
que tienen un papel transportador circulatorio:
lipoprotenas,
hemoglobina),
factores
de
coagulacin, colgeno y protenas implicadas en
el sistema inmune.

Las enfermedades metablicas hereditarias tienen

su origen en variaciones en los genes. De
acuerdo con el flujo molecular de informacin,
cuando se altera un gen (mutacin), el patrn de
su producto gnico especfico (protena) puede
ser daado, en este caso, la prdida de sus
funciones altera la homeostasis fisiolgica
(patognesis), induciendo las manifestaciones
clnicas y el fenotipo (enfermedad) (Figura 1). En
la expresin fenotpica juegan un papel eventos
post-traduccin y factores celulares, genes
situados en otros locus y factores ambientales y
estocsticos, por lo que las enfermedades
metablicas hereditarias se comportan a menudo
como caracteres complejos.

Las cuatro primeras entidades fueron descritas

por Archibald Edward Garrod (1857-1936), que
supo reconocer un importante mensaje biolgico
en cuatro trastornos humanos, alcaptonuria,
albinismo, cistinuria y pentosuria. Observ que se
transmitan familiarmente, que en tres de ellos
haba un exceso de un compuesto (alcaptonuria,
cistinuria y pentosuria), y en uno un defecto (la
falta de pigmentos en el albinismo), y que uno de
los trastornos, la pentosuria no produca
enfermedad.

En ms de la mitad de las enfermedades

metablicas hereditarias que se conocen, el
producto gnico alterado es una protena

Dado que un gen tiene un papel predominante en

la determinacin de la enfermedad, se heredan en
forma monognica o mendeliana (60 %
autosmica recesiva, 20 % autosmica dominante
y 12 % ligada al cromosoma X), son excepcin las
debidas a defectos en el DNA mitocondrial que se
heredan con herencia materna (alrededor de un 8 %).

Garrod introdujo en medicina un paradigma nuevo

para su poca, la bioqumica era dinmica y
diferente de la naturaleza esttica de la qumica
orgnica y ello le llev a pensar en vas
metablicas y a reconocer que la variacin en la
herencia mendeliana podra explicar estos
errores innatos del metabolismo.

64

T. Pmpols. Diagnstico de las enfermedades metablicas hereditarias

Transcripcin a RNA
(Transcriptoma)

Traduccin
a polipptido

A) DNA (Genoma)

B) Producto gnico
(Proteoma)
Procesamiento
post-traduccin e intervencin
de factores celulares
(Complexoma)

Efectos Ambientales
(Environome)

C) Vas/Productos Metablicos
(Metabonoma )

Fenotipo
(Phenoma )

Figura 1. Los genes hablan bioqumica y fisiologa. las enfermedades metablicas hereditarias tienen su origen en
variaciones en nuestros genes. De acuerdo con nuestro flujo molecular de informacin, cuando se altera un gen
(mutacin), el patrn de su producto gnico especfico (protena) puede ser daado, en este caso, la prdida de sus
funciones altera la homeostasis fisiolgica (patognesis) induciendo las manifestaciones clnicas y el fenotipo
(enfermedad). ( Esquema T.Pmpols)

En esta poca, y sin tener idea de la naturaleza

de un gen, Garrod fue todava mucho mas lejos y
plante la idea de la variabilidad qumica como el
fenmeno natural que sera el sustrato para la
seleccin natural y la evolucin y la idea de
individualidad qumica, postulando que las
propiedades
bioqumicas
individualizadas
implicaran que cada persona tendra una
susceptibilidad heredada a la enfermedad. Hoy en
da, se sabe que estas propiedades son
conferidas por una combinacin de genes nica
para cada individuo y que, de hecho, todas las
enfermedades
presentan
un
componente
gentico: su husped.
Las enfermedades metablicas hereditarias no
solo son un modelo paradigmtico de enfermedad
gentica, sino la ilustracin ms evidente de
variacin gentica que afecta a la salud y un
modelo de enfermedad para el cual se encuentra

el sustrato o explicacin a nivel molecular,

enfoque que imprimir carcter a la medicina el
siglo XXI.
En la era post-genmica (se emplea este trmino
para designar el perodo que sigue a la
consecucin del hito cientfico de la secuenciacin
del genoma humano), se comprende el lenguaje
de los genes, se sabe que los genes hablan
bioqumica y fisiologa, y la capacidad para
interpretar
y
diagnosticar
enfermedades
metablicas hereditarias se ha incrementado
espectacularmente (Figura 2). Ha contribuido a
ello los impresionantes avances de la tecnologa
analtica y del conocimiento bioqumico en
general, lo cual junto con el desarrollo de la
biologa celular, las facilidades para los cultivos
celulares y la tecnologa del DNA recombinante,
han transformado completamente las perspectivas
para el estudio de las enfermedades genticas.

T. Pmpols. Diagnstico de las enfermedades metablicas hereditarias

65

469

500

Garrod

400

374

4 inborn errors
of metabolism

350
300
250
200

200

148

150

121
78

Nmero de Entidades

450

92

100
50
0

1902

1960 1966 1972 1978 1983 1989 1995 Ao

1

Edicin del MMBID

Figura 2. Representacin grfica del aumento exponencial de la capacidad para reconocer y diagnosticar
enfermedades metablicas hereditarias (Esquema T.Pmpols segn datos del libro MMBID: The Metabolic and
Molecular Basis of Inherited Diseases) ( Editado por Scriver y cols.2001).

La capacidad para tratar las enfermedades

metablicas hereditarias tambin ha aumentado,
pero de manera ms lenta. En parte debido a que
va fuertemente ligada a la comprensin de la
fisiopatologa de los trastornos, y esta es todava
muy fragmentaria en la mayora de los casos.
Adems, restablecer la homeostasis de todos los
compartimentos implicados y en el perodo de
desarrollo adecuado es muy difcil. No obstante,
alrededor de un 12 % de las enfermedades
metablicas hereditarias tiene un tratamiento
completo, en un 54 % se obtienen beneficios de
grado variable, a menudo en funcin de la
precocidad del diagnstico, y en un 34 % no hay
respuesta al tratamiento.
Por todo ello, las opciones preventivas de nuevos
casos son muy relevantes, el consejo gentico,
apoyado en las posibilidades de diagnstico de
heterozigotos y prenatal, da a las parejas la
posibilidad de tener hijos sanos y evitar el
nacimiento de nios afectados a pesar de su
riesgo gentico. Los avances en las tcnicas de
reproduccin asistida ofrecen adems nuevas
alternativas, como la inseminacin con donante
heterlogo, la donacin de vulos, la seleccin

preimplantatoria de sexo fetal (para las ligadas al

cromosoma X), y el diagnstico preimplantatorio.
Por otra parte, en el contexto de la reproduccin y
el embarazo, han emergido otros importantes
aspectos, derivados en parte de los logros
alcanzados en cuanto al aumento de la
supervivencia y calidad de vida de los pacientes
con enfermedades metablicas hereditarias
tratados precozmente, que conciernen a la
fertilidad / infertilidad de los pacientes, el resultado
del embarazo en pacientes y heterocigotas, la
relacin entre la madre y el feto, y los riesgos
potenciales
para
ambos.
Bsicamente
enfermedades metablicas hereditarias en la
madre que pueden afectar al feto (embriofetopata
en embarazadas fenilcetonuricas no tratadas), y
en el feto que pueden afectar a la madre (fallo
heptico agudo y sndrome HELLP -Hemolysis
Elevated Liver Enzyimes Low Platelet - en algunos
defectos de la -oxidacin mitocondrial de los
cidos grasos), as como riesgos para la madre
con una enfermedad metablica hereditaria
derivados del estrs metablico del embarazo y el
parto (coma en embarazadas con deficiencia de
OCT - Ornitina carbamil transferasa- o accidentes

66

T. Pmpols. Diagnstico de las enfermedades metablicas hereditarias

tromboemblicos
en
embarazadas
homocistinuria), por citar algunos ejemplos.

con

En 1960, la editorial McGraw-Hill Book Co. public

la primera edicin de un libro que constituye un
reservorio de todo el conocimiento acerca de los
centenares de errores innatos del metabolismo
que se conocen hoy en da. Su octava edicin,
MMBID-8, es un compendio de lo que emerger
como genmica funcional en la era postgenmica, en cuanto una mutacin afecte a la
salud y contribuya a ser la causa de una
enfermedad.

RECONOCIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES

El diagnstico de las enfermedades metablicas
hereditarias depende mayoritariamente de su
reconocimiento por los clnicos y el acceso
coordinado a los laboratorios de gentica
bioqumica. En una pequea parte de las
enfermedades metablicas hereditarias (menos
del 5 %), la deteccin se basa en programas de
cribado poblacional en individuos asintomticos,
fundamentalmente en el periodo neonatal.
El primer paso es pues la hiptesis clnica, y hay
un gran nmero de factores que conspiran para
hacer muy difcil a los mdicos el diagnstico
clnico:
- Los signos y sntomas pueden ser
inespecficos, especialmente en el perodo
neonatal.
- Su presentacin como casos aislados (a
pesar de ser hereditarias, debido al reducido
tamao de las familias actuales), la
consanguinidad no es un antecedente tan
frecuente como se piensa (excepto en
determinados grupos).
- Prejuicios sobre su rareza, lo que hace que
muchas veces no se las tenga en cuenta en
las situaciones crticas hasta que se han
descartado muchas otras condiciones ms
corrientes.
- Escaso conocimiento de signos o sntomas
que
pueden
ser
claves
para
su
reconocimiento.
- Hay algunos trastornos que solo producen
anomalas intermitentes y las muestras de
sangre y orina pueden ser irrelevantes si no
se han tomado en la fase aguda de la
enfermedad.
- Las formas de debut adulto (un 20 %) son
todava ms difciles de reconocer.
- Dificulta tambin el diagnstico, tanto por
parte del mdico como del laboratorio, el
fenmeno de la heterogeneidad gentica que

es una fuente de variabilidad de la expresin

clnica y bioqumica.
La heterogeneidad gentica es un hecho
frecuentemente observado en la poblacin
normal, ya que no todas las mutaciones implican
necesariamente un cambio funcional en la
protena, sino que se trata de simples
polimorfismos sin traduccin fenotpica. As por
ejemplo, la glucosa-6-fosfato- deshidrogenasa,
una enzima extensivamente estudiada en
determinados grupos de poblacin debido a que
su dficit se asocia a episodios de anemia
hemoltica, tiene una forma denominada "Gal b"
que es la ms frecuente, pero se han descrito
alrededor de 150 variantes diferenciables
basndose en sus propiedades cinticas, de
termoestabilidad y de movilidad electrofortica. Un
96 % de estas variables son compatibles con un
buen estado de salud, a pesar de que en algunas
la actividad enzimtica es muy baja.
Desde el punto de vista evolutivo, las mutaciones
son esenciales para que se genere diversidad
gentica suficiente para permitir a las especies
adaptarse a su entorno mediante el mecanismo
de seleccin natural. Otras veces en cambio,
basta con el cambio de una sola base
nucleotdica, por ejemplo en el centro cataltico de
una enzima, para anular totalmente su actividad.
La substitucin puede ser menos crtica y
modificar nicamente el grado de unin, con lo
cual la actividad cataltica disminuir solo
parcialmente; otras substituciones pueden afectar
al plegamiento de la cadena peptdica y por lo
tanto a la conformacin espacial de la protena,
variando sus propiedades cinticas. En otras
ocasiones la modificacin no compromete la
funcin de la protena, pero si su estabilidad, con
lo cual la vida de la molcula se acorta y en
determinadas
situaciones
fisiolgicas
o
ambientales se manifestar insuficientemente
activa.
Esto significa que mutaciones en un mismo locus
pueden dar lugar a formas clnicas muy diferentes,
es lo que se denomina heterogeneidad allica.
Cuando la mutacin afecta severamente a la
funcin de la protena o incluso esta no llega a
sintetizarse (por ejemplo, una mutacin que afecte
al inicio de la transcripcin o una delecin
competa del gen), se produce un fenotipo severo
clsico y el pronstico puede ser similar para
todos los pacientes, pero a menudo hay un
continuo de mutaciones que permiten una funcin
residual de la protena, esta est adems
sometida a eventos post-traduccin y factores
celulares, as como a factores ambientales que
estresen las vas metablicas (fiebre, dieta,
estados de catabolismo aumentado) con lo que
puede haber un dintel para que un paciente

T. Pmpols. Diagnstico de las enfermedades metablicas hereditarias

permanezca
enfermedad.

asintomtico

presente

la

En la expresin fenotpica tambin juegan un

papel genes situados en otros loci, por lo que las
enfermedades metablicas hereditarias se
comportan a menudo como caracteres complejos.
La heterogeneidad gentica es una parte de la
frontera entre trastornos monognicos y
enfermedades multifactoriales, y ni siquiera los
pacientes con la misma mutacin son
necesariamente idnticos. La heterogeneidad
allica tambin tiene relacin con la presencia de
sntomas en los heterocigotos, no siendo la
excepcin sino la norma. Unos pocos alelos son
prevalentes, la mayora son raros o incluso
privados de cada familia.
Una protena tambin puede verse afectada por
mutaciones no allicas producidas en loci
genticos diferentes: heterogeneidad no allica
o heterogeneidad de locus. Ello ocurre, por
ejemplo, cuando la protena se forma por
asociacin post-traduccin de ms de un tipo de
cadena polipeptdica, si adems el sistema
necesita la cooperacin de un activador o
cofactor, se puede tener el mismo fenotipo clnico
y bioqumico con alteraciones en cada uno de los
genes
implicados.
Ambos
tipos
de
heterogeneidad, allica y no allica, pueden incidir
en un mismo fenotipo.
En las enfermedades metablicas hereditarias
autosmico recesivas, es adems muy frecuente
que la mutacin heredada del padre y la heredada
de la madre sean diferentes, es decir muchos
pacientes son compuestos genticos y producen
una mezcla de dos especies distintas de protena
anmala.

DIAGNSTICO
La gentica bioqumica clnica es la disciplina
del laboratorio centrada en la evaluacin y
diagnstico de pacientes y familias con
enfermedades metablicas hereditarias, as como
en la monitorizacin de tratamientos, los estudios
de portadores y el diagnstico prenatal.
El esquema de la Figura 1 es ilustrativo de cmo
se puede abordar su estudio y diagnstico en el
laboratorio: A) a nivel del genotipo, B) a nivel del
producto gnico alterado, y C) al nivel de los
metabolitos o desequilibrios qumicos.
La primera aproximacin es la observacin de las
caractersticas clnicas del paciente que describe

67

el mdico. Algunos laboratorios incluso facilitan un

cuestionario sobre caractersticas clnicas que son
relevantes para enfocar la investigacin. Sobre
esta base se establece la estrategia bioqumica,
incluyendo la seleccin de los especmenes ms
idneos. La colaboracin con el clnico que aporta
el paciente es fundamental, tanto para el curso y
la amplitud de la investigacin, como para decidir
su punto final cuando no se ha llegado a un
diagnstico.
En
algunos
trastornos
del
metabolismo intermediario son tambin muy
relevantes algunos parmetros analticos de
bioqumica general, en orina (acetona, cuerpos
reductores, cetocidos, sulfitos, pH) y en sangre
(recuento celular, electrolitos, amonio, gases,
anin gap, glucosa, calcio, cidos lctico y
pirvico).
En la Figura 3 se indica un esquema genrico de
trabajo. Lo habitual es moverse siguiendo
diagramas de flujo en funcin de la clnica y la
hiptesis diagnstica principal formulada por el
clnico, emitiendo siempre en cada paso o ensayo,
dictmenes interpretativos. En la Figura 4 puede
verse como ejemplo de diagrama de flujo el que
se aplica a los trastornos de la biognesis del
peroxisoma (DBP). Los DBP son debidos a
mutaciones en genes que codifican peroxinas, las
protenas implicadas en la biognesis, ensamblaje
e importacin de protenas del peroxisoma. Sus
defectos se traducen en una ausencia o
malformacin del orgnulo y la consiguiente
alteracin de mltiples vas metablicas
peroxisomales. Se carcterizan en el periodo
neonatal por un sndrome polimalformativo y
dismorfico (craneofacial, anomalas esquelticas)
y severa disfuncin neurolgica (hipotona,
convulsiones). A continuacin se manifiestan los
problemas hepatodigestivos, de crecimiento,
osteoporosis y afectacin ocular. Muchos de los
DBP fallecen antes de los 6 meses. En los que
sobreviven, el cuadro neurolgico, ocular y de
crecimiento es manifiesto.Hay una gradacin de
sntomas y supervivencia entre el Sndrome de
Zellweger, la Adrenoleucodistrofia Neonatal y la
Enfermedad de Refsum Infantil, que pueden
sobrepasar la 1 dcada. Los defectos aislados en
la -oxidacin peroxisomal (con excepcin de la
Adrenoleucodistrofia ligada al X) tambin
presentan clnica de DBP. La Condrodisplasia
Punctata Rizomelica Autosmica Recesiva (CDPR
AR) es tambin un DBP pero con caractersticas
clnicas y bioqumicas y celulares especficas y si
la clnica corresponde a esta entidad se sigue un
diagrama de flujo distinto.

68

T. Pmpols. Diagnstico de las enfermedades metablicas hereditarias

Sospecha
clnica de
EMH

Diseo de la estrategia bioqumica

en funcin de la clnica

SI

SI

Enfermedad con
Tratamiento?

Seleccin de los especmenes

Instrucciones para la
preparacin y envo

Inicio de la Investigacin siguiendo

diagramas de flujo especficos

Informes interpretativos
para cada resultado
dirigidos al clnico

Se ha alcanzado una
conclusin diagnostica?

NO

NO

Sugerir otras posibilidades

De acuerdo con el clnico
detener la investigacin.

Monitorizacin
de tratamiento
Informar de las posibilidades de Estudio de Portadores y
Diagnstico Prenatal y de si para ello se requiere realizar
estudios complementarios en el paciente y/o en los padres

Figura 3. Esquema genrico que se sigue en los laboratorios de gentica bioqumica (EMH: enfermedad metablica
hereditaria). esquema T.Pmpols para la Red FIS INERGEN)

El punto de partida de la investigacin raramente

es el nivel A, ya que este es til solo para cuadros
clnicos muy bien definidos y cuando se sabe con
seguridad cual de los alrededor de 25.000 genes
que tenemos se debe investigar. Conviene
recordar adems que debido al fenmeno de la
heterogeneidad gentica comentado anteriormente, un diagnstico basado en el estudio
mutacional tendra serias limitaciones, por lo
menos hasta que existan mtodos exhaustivos
para un anlisis mutacional total.
Para la mayora de las enfermedades metablicas
hereditarias, por lo tanto, la mejor aproximacin es
a los niveles B y C, es decir de la funcin del gen,
a menudo realizando perfiles extensivos de
metabolitos en fluidos biolgicos. Para muchas de
ellas, la primera aproximaciones es el nivel C, con
un anlisis multicomponente de fluidos biolgicos
(suero, plasma, orina o lquido cefalorraqudeo),
empleando mtodos cromatogrficos, desde la
capa
fina
(muy
empleada
para
las
mucopolisacaridosis, glucoproteinosis y algunas
esfingolipidosis como paso previo para la
seleccin de los enzimas lisosomales especficos)

a mtodos altamente resolutivos y sensibles,

como la cromatografa de intercambio inico, la
cromatografa lquida de alta eficacia (HPLC), la
cromatografa de gases y la espectrometra de
masas, en todas sus combinaciones y variantes.
La espectrometra de masas es un mtodo
definitivo en tanto que identifica estructuras
moleculares, obtenindose perfiles metablicos
extensos que pueden dar informacin del estado
funcional de muchos genes, especialmente los
implicados en las complejas vas del metabolismo
intermediario (incluye al conjunto de molculas
implicadas en actividades sintticas, catablicas y
en procesos energticos, se trata de centenares
de vas metablicas relacionadas entre si, por lo
que los sntomas raramente son especficos, sino
de grupo). A menudo, la identificacin y
cuantificacin
de
un
producto
conduce
directamente al diagnstico. En otros casos, el
perfil metablico permite proponer una hiptesis
que debe ser verificada mediante otras
investigaciones de laboratorio, incluyendo algunas
veces pruebas funcionales en el paciente, como
ayuno, sobrecarga u otros.

T. Pmpols. Diagnstico de las enfermedades metablicas hereditarias

69

Clnica de
DBP

*AGCML en suero o plasma

NO

Resultados anmalos?

cidos fitnico y pristncio y

cidos biliares intermedios
en suero o plasma

NO

Resultados anmalos?

Investigacin de otras
entidades en funcin de la clnica
y edad de presentacin

SI

Plasmalgenos en eritrocitos, clulas

mononucleares o fibroblastos

SI

Oxidasa de los
cidos ramificados
en suero

NO

Resultados anmalos?

Investigar defectos
aislados de la
-oxidacin peroxis.

SI

CONCLUSIN:
Defecto de la
biognesis del
peroxisoma

Estudio de otras vas peroxisomales

Estudios de complementacin
intergnica (hay por lo menos 12
peroxinas implicadas)
DNA

Figura 4. Ejemplo de un diagrama de flujo especfico, el que se aplica a los defectos de la biognesis del
peroxisoma (DBP) Ver su descripcin en el apartado Diagnstico. Se inicia la investigacin cuantificando en suero
Mediante Cromatografa de gases los cidos grasos de cadena muy larga (*AGCML) que se oxidan especficamente
en dicho orgnulo. Si son anmalos se miden los plasmalgenos en clulas porque su sntesis se inicia con
enzimas de la membrana peroxisomal y si el orgnulo no est bien formado la sntesis de estos compuestos es
deficiente En funcin de los resultados se siguen explorando otras vias metablicas peroxisomales u otras
entidades. (Esquema: M Girs, T.Pmpols para la Red FIS INERGEN).

T. Pmpols. Diagnstico de las enfermedades metablicas hereditarias

El diagnstico a nivel del producto gnico (B) es

esencial para muchas enfermedades metablicas
hereditarias, y la enzimologa ocupa un lugar
relevante (es esencial para las enfermedades
lisosomales y mitocondriales). Generalmente
requiere el empleo de clulas o tejidos,
principalmente leucocitos y fibroblastos de piel
cultivados, pero tambin eritrocitos y otros tejidos
obtenidos mediante biopsia (msculo, duodeno,
yeyuno, hgado). Se han desarrollado una gran
cantidad de sustratos, cromognicos, fluorignicos
y radioisotpicos, y las clulas cultivadas,
principalmente fibroblastos de piel, posibilitan
adems ensayos in vitro, incluyendo pruebas de
sobrecarga, incorporacin de aminocidos a
protenas, oxidacin de sustratos, y seguimiento
del metabolismo de compuestos relevantes. Se
emplean as mismo otras tcnicas para el estudio
de protenas, como son la electroforesis, el
isoelectroenfoque (sialotransferrinas para detectar
sndromes CDG -defectos congnitos de la
glicosilacin),
transferencia
de
protenas,
inmunohistoqumica (expresin de la protena
ALDP en la adrenoleucodistrofia ligada al
cromosoma X), citoqumica (tincin del colesterol
libre intracelular con el antibitico fluorescente
filipina para la enfermedad de Niemann-Pick tipo
C), entre otras.
En el nivel A, la tecnologa del DNA ofrece
muchas posibilidades, pero como se ha
mencionado anteriormente, en las enfermedades
metablicas hereditarias la mejor aproximacin es
la funcional. Por lo cual esta tecnologa se
emplea cuando ya se ha alcanzado el diagnstico
del caso ndice, siendo sus objetivos la bsqueda
de correlaciones genotipo/fenotipo (correlaciones
que, por cierto, son menos frecuentes de lo que
se pensaba al principio), cuando hay alelos de
pseudo-deficiencia, mayor fiabilidad en el
establecimiento
o
exclusin
del
estado
heterozigoto (especialmente en las ligadas al
cromosoma X), en algunos casos especficos de
diagnstico prenatal (el grueso del diagnstico
prenatal se basa principalmente en ensayos al
nivel de C o B), para obtener informacin sobre
frecuencias de alelos y distribucin geogrfica o
poblacional y, en general, con propsitos de
investigacin.
Los laboratorios de gentica bioqumica requieren
infraestructura e instalaciones sofisticadas y
costosas, incluyendo instalacin radioactiva,
seccin de cultivos celulares, banco celular, banco
de DNA, de clulas cultivadas y de diversos
especmenes que constituyen valiosos materiales
de referencia. Las facilidades para el transporte
de muestras biolgicas permiten que las muestras
viajen entre pases en 24 horas, 48 para largas
distancias. Las condiciones de calidad preanaltica

70

son muy estrictas, en parte por la gran diversidad

de especmenes que se usan: suero, plasma,
eritrocitos, leucocitos y clulas mononucleares,
sangre seca recogida sobre papel cromatogrfico,
sangre total, orina, lquido cefalorraqudeo, humor
vtreo (postmortem), biopsia de piel (para obtener
fibroblastos cultivados), biopsia muscular, de
duodeno, yeyuno y heptica, lquido amnitico,
amniocitos cultivados o vellosidades coriales (para
el diagnstico prenatal), tejidos postmortem como
cerebro, hgado, bazo, rin, glndulas adrenales
y msculo. Los tejidos formolizados o parafinados
tienen pocas aplicaciones, pero todava permiten
recuperar algunos componentes (determinados
lpidos, como algunos esfinglipidos y cidos
grasos de cadena muy larga), y permiten a veces
hacer diagnsticos retrospectivos. El laboratorio
suele proporcionar las instrucciones para la
obtencin, conservacin y transporte de los
especmenes, incluso facilita las pautas para la
recogida de especmenes en el nio severamente
enfermo o la necropsia en caso de exitus con
sospecha de enfermedad metablica hereditaria.
Las exigencias de calidad son muy elevadas, el
empleo de estrategias incorrectas o de
metodologas inadecuadas, el desconocimiento de
las enfermedades metablicas hereditarias y los
errores analticos, pueden tener consecuencias
muy graves para el paciente, ya que la ausencia
de diagnstico puede costarle la vida, o privarle
de los beneficios de un tratamiento, pero adems
inciden en las familias, en tanto que al desconocer
su riesgo gentico, estn expuestas a tener mas
hijos afectados.
Del diagnstico a tiempo puede depender la vida
del paciente o su calidad de vida, incluyendo la
prevencin de un retraso mental severo. Pero
incluso en las enfermedades metablicas
hereditarias que carecen de tratamiento, el
diagnstico es importante, no solo para evitar
ingresos hospitalarios repetidos e intervenciones
innecesarias o contraproducentes, as como la
angustia de la familia ante un cuadro severo del
cual no se le puede explicar la causa, sino porque
es el camino para que la familia pueda acceder a
los beneficios del consejo gentico, al diagnstico
de portadores y prenatal y a las opciones
reproductivas informadas.
El diagnstico de heterozigotos es una parte
importante del consejo gentico. Los mtodos
ideales son los que permiten una discriminacin
binaria, por ejemplo si se conoce la mutacin del
caso ndice familiar, su presencia o ausencia.
Pero en la prctica muchos ensayos dan una
discriminacin estadstica con diferentes grados
de eficacia predictiva. Cuando el ensayo para el
estado heterozigoto es lo suficientemente preciso,

T. Pmpols. Diagnstico de las enfermedades metablicas hereditarias

se puede ofrecer el estudio familiar extensivo.

Debe remarcarse la importancia de los estudios
familiares, no solo para la identificacin de
heterozigotos (que dadas las bajas prevalencias,
tiene una importancia asistencial relativa en las
autosmicas recesivas, pero muy notable en las
ligadas al cromosoma X), sino para detectar
individuos
presintomticos
que
puedan
beneficiarse de una intervencin medica precoz..
El proceso de toma de decisiones reproductivas
requiere informacin sobre el diagnstico
prenatal y las tecnologas de reproduccin
asistida. Mas de un centenar de enfermedades
metablicas hereditarias han sido diagnosticadas
prenatalmente mediante la demostracin de un
perfil anmalo de metabolitos en liquido amnitico
y, en ocasiones, en clulas cultivadas;
demostracin de la deficiencia de una enzima o
una protena en clulas amniticas cultivadas o en
biopsia de corion directa y/o cultivada; o tambin
mediante demostracin de una mutacin
especfica y, en casos muy especiales, de una
morfologa inusual en biopsia fetal. Se han
empleado una gran variedad de materiales
fetales, adems de los citados, sangre fetal,
hgado y piel (otras aproximaciones, de momento
muy experimentales, son la separacin de clulas
fetales en sangre materna y mucus transcervical).
La seleccin del mtodo bioqumico y del tipo de
muestra depende del caso especfico y de la
enfermedad, en cualquier caso, el diagnstico
previo del caso ndice y los estudios familiares son
imprescindibles. Los resultados pueden obtenerse
a las 12 semanas de gestacin si el ensayo se
pudo llevar a cabo en la biopsia corial directa.
Cuando se necesitan clulas cultivadas, es
necesario estabilizar las condiciones celulares
trabajando despus del primer subcultivo, por esta
razn, los resultados a menudo se obtienen hacia
las 19-21 semanas, muy cerca de las fechas lmite
para la interrupcin legal del embarazo.
En cuanto al seguimiento del tratamiento
depende obviamente del tipo de terapia, pero la
cuantificacin de metabolitos en fluidos biolgicos
(trastornos del metabolismo de aminocidos y
cidos orgnicos) o intracelular en casos
concretos (cistina intraleucocitaria en la cistinosis),
y las determinaciones enzimticas en suero o
leucocitos (despus de un transplante de mdula
sea o de una terapia enzimtica substitutiva) son
los casos mas frecuentes.

PROGRAMAS DE EVALUACIN EXTERNA DE

LA CALIDAD
Debido a estas necesidades, en 1988, el
American College of Medical Genetics y el College

71

of American Pathologists pusieron en marcha en

Estados Unidos el primer programa de evaluacin
externa de la calidad para este tipo de
laboratorios. En 1994 se cre la European
Research
Network
for
Evaluation
and
Improvement of Screening, Diagnosis and
Treatment of Inherited Disorders of Metabolism
(ERNDIM), que cont con el soporte de los
programas Biomed I y Biomed II de la Comunidad
Europea, para organizar programas especficos.
La existencia de un programa de evaluacin
externa de la calidad para enfermedades
metablicas hereditarias es importante por
muchas razones. Los anlisis suelen realizarse
una sola vez, a menudo las muestras solo son
informativas cuando el nio est severamente
enfermo, a menudo es urgente y el volumen del
espcimen es limitado, la expresin clnica y
bioqumica es heterognea, el diagnstico
depende de la identificacin correcta de
cantidades muy pequeas de metabolitos clave, el
laboratorio juega un papel fundamental en la
interpretacin de los resultados, y el seguimiento
puede requerir estudios multicntricos ya que se
trata de enfermedades raras.
En la actualidad, se puede participar en los
siguientes esquemas: (1) cuantitativo de
aminocidos, (2) cuantitativo de cidos orgnicos,
(3) cuantitativo de purinas y pirimidinas, (4)
ensayos especiales de metabolitos relevantes en
suero (creatininio libre y total, fitnico, C22:0,
C24:0, C26:0, cis-4-decenoico, homocisteina total,
7-dehidrocolesterol y fenilalanina) y en orina
(carnitina libre y total, creatininio, succinilacetona,
hidroxiprolina, cido ortico y mucopolisacridos),
(5) acilcarnitinas, (6) cistina en leucocitos, (7)
cualitativo de cidos orgnicos, y (8) Proficiency".
Los dos ltimos se llevan a cabo con
especmenes de casos reales de los que se recibe
una cantidad muy limitada de muestra junto con
un resumen de las caractersticas del paciente.
La evaluacin externa tiene una parte de control
de calidad de parmetros analticos y,
dependiendo del programa, tambin se contempla
la seleccin de la prueba, la interpretacin, los
comentarios y el asesoramiento, y la manera de
transmitir los resultados. Los resultados suelen
poner en evidencia que algunas enfermedades
metablicas hereditarias ofrecen mas dificultades
que otras.
Existe tambin un programa de evaluacin
externa de la calidad para el diagnstico mediante
la tecnologa del DNA, l de la European
Molecular Genetics Quality Network (EMQN), que
ha incluido un esquema piloto para secuenciacin
de DNA. Sin embargo, el nmero de genes para
los que se realiza el control es limitado, y dado

72

T. Pmpols. Diagnstico de las enfermedades metablicas hereditarias

que la mayora de las enfermedades metablicas

hereditarias tienen prevalencias tan bajas,
muchos de los genes implicados difcilmente
sern nunca objeto de este tipo de control.

DETECCIN MEDIANTE
CRIBADO POBLACIONAL

DE

El cribado neonatal es una actividad de salud

pblica, desde el punto de vista de prevencin
secundaria, dirigido a la identificacin precoz de
nios afectados por determinadas condiciones
genticas, metablicas o infecciosas, que
amenazan su vida y su salud, para las cuales una
intervencin a tiempo, puede conducir a una
reduccin significativa de la morbilidad, mortalidad
y discapacidades asociadas.

PROGRAMAS

El cribado neonatal se inici hace tres dcadas en

el contexto de la prevencin del retraso mental,
contribuyendo decisivamente el descubrimiento de
la fenilcetonuria por Flling, el del mtodo para
tratarla con xito por Bickel, y la idea de Guthrie
de que las muestras de sangre seca recogida
sobre papel cromatogrfico eran adecuadas para
su deteccin. Hoy en da millones de recin
nacidos acceden a estos programas, y las
muestras de sangre seca permiten la
determinacin de un gran nmero de analitos (al
menos 150), pero no llegan ni al 5 % de las
enfermedades metablicas hereditarias las que
son objeto de estos programas. Hay un consenso
universal para la fenilcetonuria y el hipotiroidismo
congnito, y un consenso ms variable para la
anemia falciforme, la galactosemia, la hiperplasia
adrenal congnita, la deficiencia de biotinidasa, la
enfermedad del jarabe de arce, la homocistinuria,
la fibrosis qustica, la deficiencia de acil-CoAdeshidrogenasa de cadena media, la tirosinemia y
la deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
Los criterios de decisin son diversos y para
algunas enfermedades, como la fibrosis qustica,
el grado de controversia es remarcable.
En la toma de decisiones tienen un peso
importante los principios subrayados por Wilson y
Young y la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) en 1968:

Severa morbilidad y mortalidad en el

perodo neonatal si la enfermedad no se
diagnostica en el perodo neonatal.
Una intervencin mdica a tiempo reduce
significativamente la morbilidad, mortalidad y
discapacidades asociadas.
La prevalencia de la enfermedad es
relativamente alta (> 1 en 10.000 - 15.000
recin nacidos).
Existe un ensayo analtico sensible
especfico y de costo apropiado.

Dado que el ensayo es del tipo de una vez en la

vida, las exigencias de calidad son muy elevadas,
y el CLIA de Estados Unidos las incluye en las de
mxima complejidad. En Espaa, la Sociedad
Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa
Molecular (SEQC) ha desarrollado un control de
calidad especfico para estos programas.
El futuro de los programas est estrechamente
ligado a los progresos teraputicos y los
resultados mdicos de los programas ya
implantados y, por supuesto, a las direcciones y
objetivos que plantee la sociedad en materia de
salud. Desde el punto de vista analtico, la
perspectiva ms interesante la ofrece la
espectrometra de masas en tandem (TMS) que
permite detectar varios trastornos del metabolismo
de los aminocidos, cidos orgnicos y cidos
grasos, a la vez. Por otra parte, se empieza a
tener evidencia cientfica de que en enfermedades
cuyo tratamiento era poco exitoso, los pacientes
detectados muy precozmente estn mucho mejor
que los diagnosticados despus de varias crisis
metablicas que no supieron interpretarse a su
debido tiempo. No obstante, entre los trastornos
que detecta la espectrometra de masas en
tandem, los hay con prevalencias muy bajas, de
pronstico clnico variable, siendo el valor
predictivo positivo desigual, as como los
resultados teraputicos. Por lo cual el uso y la
implantacin de esta y otras tecnologas en
programas de salud pblica debe supeditarse
siempre a la definicin y seleccin previa de unas
enfermedades concretas de acuerdo con la
medicina basada en pruebas.

EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO

COMIT DE EDUCACIN
D. Balsells (presidenta), F. Canalias, R. Ferragut, P. Munujos, M. Rodriguez, MC. Vill

T. Pmpols. Diagnstico de las enfermedades metablicas hereditarias

73

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