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ORIGINALES
Introduccin
Los enterococos son uno de los principales patgenos
nosocomiales. Aunque forman parte de la flora intestinal de los individuos sanos y no se les atribuye una elevada virulencia, en el mbito hospitalario constituyen
una de las causas ms importantes de endocarditis, bacteriemia, infeccin urinaria e infeccin de herida 1. Las
especies aisladas con ms frecuencia son Enterococcus
faecalis (80-90%) y Enterococcus faecium (5-10%). Al creciente protagonismo de los enterococos en este mbito
ha contribuido su resistencia intrnseca a un amplio nmero de antibiticos y su gran capacidad para adquirir
nuevas resistencias. Adems, su tolerancia a la actividad
bactericida de los betalactmicos y glucopptidos hace
necesaria la combinacin con aminoglucsidos en infecciones graves como meningitis o endocarditis 2.
En este contexto, la resistencia a glucopptidos plantea
un serio problema para el tratamiento de la infeccin enteroccica, especialmente en las unidades de cuidados intensivos (UCI), debido a la escasez de alternativas teraputicas. La resistencia a la glucopptidos en Enterococcus
es, principalmente, adquirida. El fenotipo ms frecuente,
tanto en E. faecalis como en E. faecium, es el VanA, cuyos
determinantes genticos de localizacin plasmdica 3 se
caracterizan por conferir resistencia de alto nivel tanto a
la vancomicina como a la teicoplanina. La reciente documentacin de la transferencia del fenotipo VanA desde
E. faecalis a Staphylococcus aureus 4 acenta an ms el
riesgo potencial que implica la diseminacin de este mecanismo de resistencia.
En este trabajo se presenta la caracterizacin molecular de un brote de 8 casos de infeccin/colonizacin por
E. faecalis resistente a glucopptidos producido en la UCI
del Hospital Universitario Son Dureta (que engloba tres
unidades adyacentes: general [UCI-G], traumatologa
[UCI-T] y coronarias [UCI-C]), entre enero y agosto de
2003.
Mtodos
Correspondencia: Dra. M.D. Maci.
Servicio de Microbiologa.
Hospital Universitario Son Dureta.
Andrea Doria, 55. 07014 Palma de Mallorca. Espaa.
Correo electrnico: mmaciaromero@hotmail.com
Manuscrito recibido el 2-12-2004; aceptado el 18-2-2005.
La identificacin de las cepas de E. faecalis resistente a glucopptidos en muestras clnicas procedentes de la UCI se realiz mediante el
sistema Rapid ID 32 Strep (BioMrieux, MarcyLEtoile, Francia).
El perfil de sensibilidad antibitica (ampicilina, vancomicina, teicoplanina, gentamicina, kanamicina, estreptomicina, eritromicina, cotrimoxazol, ciprofloxacino, tetraciclina y linezolid) se determin usando la tcnica de difusin con discos. Posteriormente se verific la
resistencia a los glucopptidos mediante la estimacin de la concen16
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Resultados
Diciembre
2002
UCI-C
705
En la figura 1 y en la tabla 1 se muestra el perodo de ingreso en UCI, la unidad y la cama ocupada, as como la
fecha y el tipo de muestra del primer aislado de E. faecalis resistente a glucopptidos de cada uno de los casos que
formaron parte del brote.
Como ilustra la figura 1, entre enero y abril de 2003 se
detectaron 4 casos de infeccin por E. faecalis resistente a
glucopptidos en pacientes ingresados en dicho servicio.
Los casos 1 y 3 se encontraban en camas contiguas. Posteriormente, como consecuencia de la realizacin de un estudio de colonizacin a los 6 pacientes que se hallaban en
la UCI en ese momento, se detectaron dos portadores intestinales, 5 y 6, en camas adyacentes a la del cuarto caso.
El caso 6, en concreto, haba estado ingresado previamente en la cama que pocos das antes haba ocupado el tercer
infectado, conectando as los casos de la unidad de traumatologa con los de la unidad de general.
A pesar de las medidas de control establecidas (aislamiento de los portadores e infectados, limpieza y desinfeccin de las reas implicadas, personal exclusivo para cada
paciente y uso de instrumental desechable) en agosto se
2003
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Julio
6
4
712
711
719
UCI-T
Junio
2*
713
UCI-G
Mayo
3*
718
6
8
716
Diciembre
2002
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
2003
TABLA 1. Datos de los pacientes infectados o colonizados por E. faecalis resistente a glucopptidos
Estancia en UCI
Fecha de aislado
del EFRG
Muestra
1
2
3
4
5
6
8-1-2003
4-3-2003
5-4-2003
20-4-2003
23-4-2003
23-4-2003
Hemocultivo
Herida quirrgica
lcera sacra
Hemocultivo
Exudado rectal
Exudado rectal
7
8
12-8-2003
18-8-2003
lcera de decbito
Exudado rectal
Paciente
Desde
Hasta
Unidad
Cama*
31-12-2002
14-12-2002
10-2-2003
13-2-2003
29-12-2002
28-3-2003
2-4-2003
2-6-2003
29-7-2003
13-03-2003
20-12-2002
4-3-2003
10-5-2003
23-05-2003
2-4-2003
23-5-2003
4-11-2003
30-8-2003
UCI-Traumatologa
UCI-Coronarias
UCI-Traumatologa
UCI-General
UCI-General
UCI-Traumatologa
UCI-General
UCI-General
UCI-Traumatologa
719
705
718
712
711
718
713
712
716
*En los pacientes 2 y 3 el E. faecalis resistente a glucopptidos se aisl despus de su traslado a planta, el 4-3-2003 (Medicina Interna)
y el 5-4-2003 (Traumatologa), respectivamente.
EFRG: E. faecalis resistente a glucopptidos; UCI: unidad de cuidados intensivos.
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Discusin
NCTC 8325
ATCC 29212
05-137661
05-137358
05-131693
05-131690
05-129123
06-92937
05-130857
06-89568
674 kb
361 kb
324 kb
208 kb
175 kb
135 kb
117 kb
80 kb
2002 8. En Europa, sin embargo, la prevalencia de E. faecalis resistente a glucopptidos en el mbito nosocomial es
menor, situndose por debajo del 3% en trminos generales y en torno al 0,8% en Espaa segn estudios recientes 9. No obstante, en Espaa hay constancia hasta la fecha de dos brotes: el primero, descrito por Peset et al 10
implic a un total de 16 pacientes entre 1994 y 1995 y el
segundo, recientemente publicado, afect a 6 pacientes en
un hospital de Galicia 11. En otro trabajo se ha detectado
el mismo clon de E. faecalis resistente a glucopptidos en
hospitales de tres regiones espaolas distintas12 y recientemente tambin se ha documentado el aislado de un clon
de E. faecalis resistente a glucopptidos en tres hospitales de ciudades distintas de Portugal13. Estos datos, sumados al nuevo brote descrito en este trabajo, advierten del
grave problema epidemiolgico que se avecina si estas situaciones no se controlan debidamente.
Aunque es muy difcil establecer exactamente cules son
los elementos de dispersin, en nuestro brote hay una clara
coincidencia temporoespacial, prcticamente entre todos los
pacientes. La figura 1 sugiere al paciente 6 como el que propag E. faecalis resistente a glucopptidos desde UCI-T a
UCI-G. La persistencia del patgeno durante ms de 3 meses
en el medio (entre los casos 6 y 7) pone de manifiesto la difcil
erradicacin del mismo a pesar de las medidas adoptadas.
Medidas de prevencin imprescindibles son el uso de
bata y guantes, junto al lavado de manos por parte del personal sanitario. Asimismo el control sobre la limpieza y desinfeccin de superficies, mobiliario e instrumental mdico debe ser estricto.
Cuando se detecta un caso de infeccin o colonizacin
por E. faecalis resistente a glucopptidos, el paciente debe
ser aislado del resto en una habitacin privada y, obviamente, deben ser observadas al mximo todas las medidas
anteriormente mencionadas. En nuestro caso, adems, se
dispuso de personal exclusivo para atender a los pacientes implicados en el brote, se emplearon uniformes desechables y material de un nico uso o en su defecto,
autoclavable. Otra medida que se debe adoptar es la realizacin de estudios de colonizacin gastrointestinal por
E. faecalis resistente a glucopptidos a los pacientes con
los que haya compartido habitacin e incluso, en ocasiones, a todos los que se encuentren en la misma unidad
donde se ha detectado el caso. Realizados como estudios
transversales peridicos son, a su vez, tiles para evaluar
la situacin epidemiolgica en la que se encuentra el hospital. En este sentido, como se ha comentado, se realizaron
dos estudios de colonizacin intestinal, los portadores detectados fueron aislados, y se tomaron muestras rectales
semanalmente, mantenindose el aislamiento hasta la documentacin de tres muestras negativas consecutivas,
coincidiendo con las medidas propuestas por Ridwan et
al14. Asimismo, las tcnicas de epidemiologa molecular resultan de gran utilidad para la deteccin, el seguimiento
y el control de los brotes, pudiendo identificar en cada caso
el elemento de diseminacin, ya sea la propagacin de un
mismo clon, o la transmisin de elementos genticos mviles como plsmidos o transposones. Por ltimo, la correcta informacin y preparacin del personal medicosanitario, as como el uso racional de los antibiticos son tambin
factores cruciales que contribuyen a evitar que este importante problema epidemiolgico, an potencial, se convierta en una alarma real.
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