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Mestrado Integrado em Medicina, 2014-2015 2 Semestre

EPIDEMIOLOGIA II

Rastreio princpios, mtodos e avaliao

Nuno Lunet
2.3.2015

nlunet@med.up.pt
http://moodle.up.pt

Preveno
(clnica versus abordagem comunitria)
Vacinao (benefcio individual vs comunitrio e.g. ttano vs
sarampo)
Rastreio
Aconselhamento para alterao de estilos de vida/comportamentos
(individual vs imposio legal)
Quimioprofilaxia
=> Evidncia a favor da efectividade

MMR

Em muitos pases, a microradiografia (miniature mass radiograph (MMR)) foi rapidamente


adoptada e extensamente utilizada nos anos 1950.
No entanto, como programa de rastreio em massa em populaes de baixo risco, este
procedimento foi descontinuado nos anos 1970, por recomendao da Organizao Mundial de
Sade, por 3 razes principais:
# O decrscimo acentuado da incidncia global de tuberculose nos pases desenvolvidos:
- 150 casos por 100 000 habitantes em 1900
- 70/100 000 em 1940
- 5/100 000 em 1950
# Diminuio da razo benefcio / custo;
# Risco de exposio a radiao ionizante, particularmente nas crianas, na presena de
probabilidade de deteco muito baixa.

Screening study--overall plan

The South-East London Screening Study, Int J Epidemiol 2001 30:935-940; doi:10.1093/ije/30.5.935

European Observatory on Health


Systems and Policies.
Screening in Europe.
WHO, 2006

Guides to planning case-finding (Wilson and Jungner


1968)
1.

The condition sought should be an important health problem.

2.

There should be an accepted treatment for patients with recognized disease.

3.

Facilities for diagnosis and treatment should be available.

4.

There should be a recognizable latent or early symptomatic phase.

5.

There should be a suitable test or examination.

6.

The test should be acceptable to the population.

7.

The natural history of the condition, including development from latent to


declared disease, should be adequately understood.

8.

There should be an agreed policy on whom to treat as patients.

9.

The cost of case-finding (including diagnosis and treatment of patients


diagnosed) should be economically balanced in relation to possible
expenditure on medical care as a whole.

10. Case-finding should be a continuing process and not a once and for all
project.

European Observatory on Health


Systems and Policies.
Screening in Europe.
WHO, 2006

Many will be tested so that a few might benefit,


while others will invariably be overdiagnosed and treated
needlessly.
HG Welch
VA Outcomes
Group

European Observatory on Health Systems and


Policies. Screening in Europe.
WHO, 2006

Rastreio
Objectivo:
reduzir a mortalidade ou morbilidade associadas doena a
rastrear na populao submetida ao rastreio
atravs do tratamento da doena em fase menos avanada
nos casos detectados

Populao
elegvel

Rastreio

Diagnstico

Tratamento

Rastreio processo.

Outros exemplos de situaes em que se aplicam testes


de diagnstico a indivduos assintomticos
exigidos por seguradoras
medicina do trabalho (pilotos aviao, profissionais de sade (TB), )
avaliao da segurana de outras intervenes clnicas (estudo pr-operatrio,
avaliao da funo heptica antes de iniciar frmacos hepatotxicos, )
controlo de infeco
investigao epidemiolgica
pesquisa dirigida de condies associadas (acanthosis nigricans =>
colonoscopia; doena renal policstica => angiografia cerebral; )

To summarize, we take screening to mean:


testing of people who either do not have or have not recognized the signs or symptoms
of the condition being tested for. In other words, they believe themselves to be well in
relation to the disease that the screening relates to.

where the stated or implied purpose is to reduce risk for that individual of future ill health
in relation to the condition being tested for, or to give information about risk that is deemed
valuable for that individual even though risk cannot be altered.

it encompasses the whole system or programme of events necessary to achieve risk


reduction. Screening is a programme, not a test.

Raffle & Gray, 2007

Rastreio
identificar:
factores de risco
predisposio gentica
precursores de doena
evidncia de doena (precoce)

Desenvolvimento de
doena

PREVENO

Diagnstico clnico

Sem doena

Doena assintomtica

Fase clnica

PRIMRIA

SECUNDRIA

TERCIRIA

Corrigir
factores de
risco

Diagnstico e tratamento
em fases precoces

Reduzir complicaes

A doena
grave
relativamente frequente
um problema de sade pblica na percepo da comunidade

A doena
Histria natural

deve haver uma fase latente/


assintomtica evidente.

biologic

early diagnosis

onset

possible

usual

outcome

diagnosis

time

O programa de rastreio
Doena com caractersticas propcias ao rastreio
Teste vlido e aceitvel
=> vale a pena rastrear
No necessariamente!!!

O programa de rastreio

Infraestruturas (no s para aplicar a prova de rastreio, mas

tambm para dar seguimento aos positivos*)


It is of no use, and indeed unethical, to initiate a screening programme if the resources
required in order to act upon the results are not available.
Webb P, Bain C, Pirozzo S. Essential Epidemiology, 2005

Tratamento
eficaz
mais eficaz se precoce

Custo (balano entre o custo (financeiro, emocional, etc) de rastrear


e as consequncias de no rastrear)

Avaliao de um programa de rastreio


comparar o estdio da doena quando detectada por rastreio
versus quando detectada por sintomas
VP+

avaliar o valor preditivo positivo da


prova a usar
um VP+ elevado reflecte: prova vlida e
populao apropriada (probabilidade prteste razoavelmente elevada)

Sensibilidade e
Especificidade

Prev

99%

95%

90%

80%

20%

96,1%

82,1%

69,2%

50,0%

10%

91,7%

67,9%

50,0%

30,8%

5%

83,9%

50,0%

32,1%

17,4%

1%

50,0%

16,1%

8,3%

3,9%

0,1%

9,0%

1,9%

0,9%

0,4%

Avaliao de um programa de rastreio


Vises => sobrestimar benefcio
caractersticas das pessoas que se voluntariam
Soluo:
para participar no rastreio
lead-time bias

- aleatorizar
- analisar de acordo com a
inteno de tratar

10

lead-time bias (vis de antecipao)


morte
0--------------------------------------------Dx--------------
0---------------------Dx-------------------------------------
0---------------------Dx--------------------------------------|-------------
lead-time

Avaliao de um programa de rastreio


Vises => sobrestimar benefcio
caractersticas das pessoas que se voluntariam
para participar no rastreio
lead-time bias

Soluo:
- no calcular
sobrevivncia/letalidade a partir
da data do diagnstico, mas sim
a taxa de mortalidade

11

length bias (vis da durao)

0------------------------Dx1-----------------------Dx2--------------------

0-----------Dx1------Dx2-----------

Avaliao de um programa de rastreio


Vises => sobrestimar benefcio
caractersticas das pessoas que se voluntariam
para participar no rastreio
lead-time bias
length bias

Soluo:
- aleatorizar os casos de
doena ficaro
equilibradamente distribudos
(doena mais indolente vs mais
agressiva) por grupos de
tratamento

12

Rastreio
eficcia deve ser avaliada por ensaios clnicos
randomizados, controlados, com seguimento
simultneo dos grupos e anlise de acordo
com a inteno de tratar

Rastreio avaliao
Para a maioria dos rastreios que actualmente so
recomendados no h fundamentao da eficcia
com estudos experimentais:
estudos ecolgicos
estudos de coorte
estudos de caso-controlo

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existem indivduos que apresentam o outcome mas que no so selecionados para o rastreio - problema dos rastreios

Homens e
mulheres
50-69 anos

100 000 pesquisas de sangue


oculto nas fezes

falsos negativos

98 064 neg

3269

55 CA

Diagnstico

1936 posit

1625 neg

falsos positivos
da prova de
rastreio

30 duvidosos

6 CA

281

posit

Tratamento
35

82

164

+ 8 sofreram complicaes

Rastreio de cancro do clon, UK, 1998.


Raffle & Gray, 2007.

indivduos que so detetados pela prova de rastreio mas para


o qual a doena permaneceria num estado latente no
progredindo para produzir um outcome negativo. Em ltima
anlise no beneficiam do rastreio - SOBREDIAGNSTICO E
SOBRETRATAMENTO.

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The pressure to avoid missed cases


In contrast, people realize when they are an undetected case => they
develop the disease despite the fact that they attended for screening

Public
Media

Pressure to increase sensitivity, even at the cost of more overtreatment

Solution:
set standards for maximum false positive rates, recall rates,
intervention rates
accept and explain undetected cases

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European Observatory on Health


Systems and Policies.
Screening in Europe.
WHO, 2006

European Observatory on Health


Systems and Policies.
Screening in Europe.
WHO, 2006

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