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18-02-2015

Mestrado Integrado em Medicina, 2014-2015 2 Semestre


EPIDEMIOLOGIA II

Diagnstico em Medicina

Lus Alves
16.02.2015

lalves@med.up.pt
MOODLE UP

18-02-2015

Prognstico

Diagnstico

Efeitos do
tratamento

Prognstico
Diagnstico
Efeitos do
tratamento

18-02-2015

Definio de anormal

10
Doentes
Saudveis

0
0

10

15

20

25

mol/hr/0.6 g Hgb

Galactose-1-phosphate uridyl transferase activity


(Ann Human Genet 1962; 25: 287)

Definio de anormal
%

60
50
40
Doentes
Saudveis

30
20
10
0
5

10

11

12

13

Distribuio de um conjunto hipottico de medies

18-02-2015

Definio de anormal
Invulgar (pouco frequente)

Ex: obesidade infantil = peso


>percentil 95 para sexo, idade
e altura

Associado a doena

Ex: definio de HTA,


colesterol elevado,

Passvel de tratamento

Ex: nveis de mercrio na urina:


Normal => no fazer nada
Mdio
=> repetir periodicamente
Alto
=> vigilncia mdica activa

Defining disease

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2/3 processos legais contra mdicos de


famlia no Reino Unido
40.000-80.000 mortes intra-hospitalares
devidas a erros de diagnstico por ano
(EUA)
Eventos adversos, casos de negligncia,
incapacidade grave resultam mais
provavelmente de erros de diagnstico
do que de erros relacionados com
teraputica farmacolgica
Diagnstico usa <5% dos custos
hospitalares, mas influencia as decises
clnicas

Diagnstico
Para ser exequvel, o raciocnio diagnstico tem de ser
selectivo.

Uma funo importante da actividade de diagnstico


consiste em distinguir o que analisar detalhadamente.
(vs colher todos os factos e pensar sobre eles depois)

18-02-2015

provas de diagnstico e rastreio


Utilidade
reprodutibilidade
validade
exequibilidade
custos
efeitos nas decises e outcomes clnicos

provas de diagnstico e rastreio


The rationale as to when a test should be applied requires a
judgment that among patients to whom the test is
administered, the costs of the illness, both monetary and
physical, along with the cost of the test and the errors that
arise when it does not classify patients accurately, will be
exceeded by the costs of the illness, had the test not be done.
Noel Weiss. Clinical Epidemiology. In Modern Epidemiology, 2nd Ed

18-02-2015

Validade
To what extent does the test give the right answer?
comparao com gold-standard
a validade de sinais, sintomas ou provas laboratoriais para
diagnosticar uma doena no pode ser estudada se estes
fizerem parte dos critrios de diagnstico!

Positive predictive value =


True
positive

Negative

Test

Positive

Disease
Positive
Negative

Sensitivity =

False
negative

a
a+c

a
a+b

False
positive
a

Negative predictive value =

d
c+d

True
negative

Specificity =

d
b+d

18-02-2015

Curvas ROC

prova perfeita

sensibilidade

0,8

prova usual

0,6
0,4

prova intil
0,2
0
0

0,2

0,4

0,6

0,8

1- especificidade

Curvas ROC

rea sob a curva ROC:

til como sumrio da acuidade global do teste


til para comparar a acuidade de 2 ou mais testes
Esta rea igual probabilidade de um indivduo doente seleccionado
aleatoriamente ter um valor na prova mais elevado do que um indivduo sem
doena seleccionado aleatoriamente. Esta probabilidade 50% numa prova no
informativa (equivalente a atirar uma moeda ao ar).
DG Altman, JM Bland. BMJ 1994;309:188

18-02-2015

BNP na abordagem de doentes com suspeita de IC


em cuidados primrios

Sensibilidade (%)

100
80
60
40
20

BNP
NT-ANP

0
0

10

20

30

ANP
CTR
40

50

60

70

1 - Especificidade (%)
Cowie MR. Lancet 1997

STD Clinic (Prevalence of C. trachomatis = 30%)

PCR test
Negative
Positive

Chlamydia trachomatis
Positive
Negative

294

21
a

294
315

Positive predictive value =

= 0.93

Negative predictive value =

679

679
685
= 0.99

Sensitivity =

294
300

= 0.98

Specificity =

679
700

= 0.97

18-02-2015

Primary Care Center (Prevalence of C. trachomatis = 3%)

PCR test
Negative
Positive

Chlamydia trachomatis
Positive
Negative

Sensitivity =

29

29
a

29
58

Positive predictive value =

= 0.50

Negative predictive value =

941

941
942
= 0.99

294
300

Specificity =

= 0.98

679
700

= 0.97

Teorema de Bayes

P(D|S)=

P(S|D) * P(D)
P(S|D) * P(D) + P(S|ND) * P(ND)

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18-02-2015

Negative

a
a+b

Positive predictive value =


True
positive

Test

Positive

Disease
Positive
Negative
False
positive
a

False
negative

a
Sensitivity = a + c

True
negative

d
Specificity = b + d

d
c+d

Negative predictive value =

a
a+c
Positive Likelihood ratio =
b
b+d
c
a+c
Negative Likelihood ratio =
d
b+d

Primary Care Center (Prevalence of C. trachomatis = 3%)

PCR test
Negative
Positive

Chlamydia trachomatis
Positive
Negative

29

29
a

Positive predictive value =

29
58

= 0.50

941

Negative predictive value =

941
942

= 0.99

294
Sensitivity = 300

679
Specificity = 700

= 0.98

= 0.97

LR+ = 31.7

LR- = 0.02

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likelihood ratio
para cada resultado do teste,
likelihood ratio = P (R|D) / P (R|ND)
|______|__________________________ _ _ _
0

rule out

+
rule in

LR indica o valor da prova para aumentar a nossa certeza sobre


uma determinada hiptese de diagnstico

likelihood ratio
para cada resultado do teste,
likelihood ratio = P (R|D) / P (R|ND)
|______|__________________________ _ _ _
0

rule out

+
rule in

Um LR elevado pode mostrar que uma prova til, mas isso


no significa necessariamente que um resultado positivo um
bom indicador da presena de doena.

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18-02-2015

How much do likelihood ratios change


disease likelihood?
|______|__________________________ _ _ _
0

rule out
<0,1
0,1-0,2
0,2-0,5
0,5-2
2-5
5-10
>10

rule in
large change
moderate change
small change
little or no change
small change
moderate change
large change

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18-02-2015

likelihood ratio
BNP (pg/ml)
<30

Sem
disfuno
ventricular
300 (57,1%)

Disfuno
ventricular
1 (4,0%)

LR
0,07

30-100

164 (31,2%)

7 (28,0%)

0,90

100-199

42 (8,0%)

6 (24,0%)

3,0

200-299

15 (2,9%)

4 (16,0%)

5,5

300-399

2 (0,4%)

3 (12,0%)

30

>400

2 (0,4%)

4 (16,0%)

40

likelihood ratio
Odds ps-teste = odds pr-teste * LR
Prevalncia (probabilidade pr-teste) = 3%
=> Odds pr-teste = 3/97
Perante resultado positivo:
Odds = (3/97) * 31.7 = 0.98
=> Probabilidade ps-teste=50%

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Will the result change management?

0%

Probability of disease

No action

Testing
threshold

Test

100%

Action
(e.g. treat)

Action
threshold

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Questo

Desenho

Estatstica

Reprodutibilidade

Estudos de variabilidade intra e


interobservador e intra e
interlaboratrio

Acuidade / validade

Comparao com gold-standard


(transversal, coorte, caso-controlo)

Grau de concordncia, kappa,


coeficiente de variao, mdia e
distribuio das diferenas (evitar
coeficiente de correlao)
Sensibilidade, especificidade, valores
preditivos + e -, curvas ROC,
likelihood ratios
Proporo de resultados anormais,
proporo de resultados
discordantes, proporo de testes
que alteram a deciso
Custos mdios, frequncia de efeitos
adversos, proporo de indivduos
que recusam submeter-se prova
RR, OR, HR, NNT, taxa ou % de
outcomes desejveis ou indesejveis

Os resultados da prova Diagnostic yield studies, testes de


afectam as decises
deciso clnica pr e ps-teste
clnicas?
Custos, riscos,
desconforto

Estudos observacionais

Melhoria do outcome
clnico

Estudos experimentais ou
observacionais em que a varivel
independente submeter-se prova
e a dependente mortalidade,
morbilidade ou custos

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