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Los antidepresivos ms utilizados son los que actan a travs de la inhibicin

de la recaptacin de un neurotransmisor, con lo que consiguen prolongar la


actuacin de este sobre el receptor postsinptico. Por ello, la clasificacin que
se atiene al efecto neuroqumico se centra en los medicamentos que actan a
travs de la inhibicin de la recaptacin (tabla 6).

Tabla 6: Clasificacin de los antidepresivos segn el efecto neuroqumico.


(Selectivos = accin exclusiva. Preferenciales = accin repartida.)

Por tanto, segn nos muestra la Tabla 6, con arreglo al efecto sobre los
neurotransmisores se distribuyen los antidepresivos en siete grupos.
Precisemos que el antidepresivo atpico por antonomasia, la mirtazapina, un
derivado de la mianserina, que ya apuntaba las mismas acciones, es un
agonista noradrenrgico y serotoninrgico, cuya accin se verifica sobre ambos
sistemas mediante la inhibicin de los autorreceptores respectivos, y como al
mismo tiempo produce el bloqueo de los receptores serotoninrgicos 5-HT2 y
5-HT3 se agrega aqu la ventaja de evitar los efectos adversos originados por la
estimulacin de estos receptores: inquietud, irritabilidad, ansiedad, nuseas y
disfuncin sexual. Debido a su efecto antihistamnico, a causa del bloqueo de
los receptores histamnicos H1 o H2, la mirtazapina produce sedacin y
favorece la instauracin del sueo y alguna vez aumento de peso, efecto
compartido con otros antidepresivos como el doxepn, la maprotilina y la
amitriptilina. De los efectos secundarios indeseables producidos por la
estimulacin de los receptores 5-HT2 tambin se libran el trazodone y el
nefazodone por ejercer una accin bloqueante sobre estos receptores. Una
caracterstica especial del bupropion, a causa de su accin estimulante sobre el
sistema dopaminrgico, es acompaarse de una disminucin de la tasa
plasmtica de prolactina.

Con arreglo al efecto propio sedante/estimulante del antidepresivo producido


en todos los individuos sean o no enfermos depresivos, se obtiene la escala
siguiente:
Sedantes intensos: amitriptilina, trimipramina, doxepn, mianserina,
mirtazapina.
Sedantes ligeros: maprotilina, clomipramina, fluvoxamina, paroxetina,
citaloprn.
Neutros: imipramina.
Estimulantes ligeros: fluoxetina, sertralina.
Estimulantes intensos: nortriptilina, desipramina, amineptino, bupropion,
venlafaxina.

Para la seleccin del medicamento antidepresivo adecuado para cada enfermo


se considera como factor primordial el efecto neuroqumico, puesto que con la
administracin medicamentosa se trata aqu de corregir el desequilibrio
neuroqumico del enfermo, o sea neutralizar la causa ltima de la enfermedad
depresiva. A esta causa ltima se le llamaba en la Medicina clsica factor
patognico. Por ello, debe catalogarse el tratamiento farmacolgico de los

enfermos antidepresivos como un tratamiento patognico y no como un


tratamiento etiolgico o causal ni tampoco como un tratamiento sintomtico. El
medicamento acta como el cable salvador que permite extraer al enfermo
depresivo del abismo en que, se halla confinado. Naturalmente, esta accin
neuroqumica bsica debe complementarse desde el primer momento con una
intervencin psicosocial, en la que se abordan, dentro de lo posible, los
agentes causales fundamentales de la depresin.

La seleccin de la medicacin adecuada para cada enfermo depresivo exige


anticipar un juicio sobre la prediccin de la respuesta antidepresiva. Para
efectuar esta prediccin es inexcusable el conocimiento suficientemente
amplio y profundo del enfermo, sistematizado en los elementos siguientes: el
diagnstico de la clase de enfermedad depresiva en consonancia con la
identidad de sus causas fundamentales; el subtipo neuroqumico, a cuya
problemtica hemos dedicado un captulo; el subtipo dimensional distinguido a
travs de la aplicacin del CET-DE; la forma clnica; el estado somtico; la
edad; la experiencia teraputica habida en otros posibles episodios anteriores
personales y/o familiares.

Sobre la premisa dada por el conjunto de estos datos, la identidad del


medicamento adecuado para el enfermo depender de estas caractersticas
suyas: el efecto neuroqumico y el mecanismo de accin, datos que integran su
perfil farmacodinmico; el efecto propio sedativo/estimulante; la absorcin,
distribucin y eliminacin, o sea las caractersticas de su perfil
farmacoquintico; y los efectos secundarios. Sobre la ponderacin conjunta y
equilibrada de los mencionados datos del enfermo y las caractersticas citadas
de los medicamentos, se har la reflexin predictiva que culminar en la
seleccin del frmaco antidepresivo considerado idneo en cada caso.

Con relacin a la farmacoquinesia, es preciso especificar que la administracin


habitual de los medicamentos antidepresivos se realiza por va oral y su
absorcin se distribuye entre el estmago y el intestino. Una vez incorporada la
sustancia al torrente circulatorio slo llega al cerebro con capacidad de actuar
la fraccin del frmaco libre. La otra fraccin, ligada a las protenas
plasmticas, es incapaz de atravesar la barrera hematoenceflica. En los
sujetos dbiles y en los ancianos, al disponer de un nivel bajo de protenas en
el plasma para fijar una parte del frmaco absorbido, la fraccin plasmtica
activa alcanza mayor nivel, por lo que suele ser suficiente para estas personas
el empleo de la mitad o la tercera parte de la dosis habitual del medicamento.

Puesto que con mucha frecuencia se ha de abandonar la monoterapia (terapia


por un frmaco) para asociar el antidepresivo seleccionado a otro producto
antidepresivo o a un frmaco de familia distinta es conveniente llamar la
atencin sobre la interaccin medicamentosa de tipo farmacoquintico. La
mayor parte de los frmacos antidepresivos son potentes inhibidores de alguna
de las enzimas del hgado que componen el citocromo P450 (CYP), con lo que
vuelven ms intensa la accin de aquellos productos metabolizados por la
isoenzima inhibida. Por el contrario, otras sustancias como la carbamazepina,
producto muy utilizado como timorregulador, inducen la sntesis de enzimas
hepticas, con lo que facilitan la metabolizacin de algunos medicamentos y en
consecuencia disminuyen sus efectos. Conviene estar alerta ante este tipo de
interacciones para no dejarnos sorprender por la aparicin de unos efectos
demasiado fuertes en unos casos y excesivamente ligeros en otros. Puesto que
los agonistas serotoninrgicos incrementan la concentracin plasmtica de los
dems frmacos antidepresivos, hay que manejar dosis ms ligeras de estos
ltimos en los tratamientos asociados.

Se ha dado un paso de gigante en la reduccin de los efectos secundarios


nocivos producidos por las sustancias antidepresivas. Los antidepresivos ms
antiguos, a causa de su potenciacin anticolinrgica, se acompaaban de
efectos adversos importantes. La aparicin de estos efectos en los
tratamientos con los antidepresivos hoy ms utilizados, se ha vuelto mucho
menos frecuente y de escaso riesgo. A ttulo excepcional, el sndrome
serotoninrgico, aunque raro, puede tomar una evolucin insidiosa y mortal.

El sndrome serotoninrgico puede complicar el tratamiento con cualquier


sustancia de actividad proserotoninrgica y guarda una cierta similitud con el
sndrome neurolptico maligno. Se compone de alteraciones cognitivas
(desorientacin, confusin, agitacin), vegetativas (fiebre, sudoracin, diarrea)
y neuromusculares (temblores, mioclonias, rigidez, y ataxia o incoordinacin).
Los cuadros ms graves de este tipo son los determinados por la asociacin de
una sal de litio y un antidepresivo tricclico o un inhibidor de la recaptacin de
la serotonina con un IMAO clsico, asociacin hoy proscrita precisamente por
tal motivo.

Ante un cuadro de hiperserotoninergia se impone la suspensin inmediata del


producto serotoninrgico, medida que suele ser suficiente para determinar la
rpida desaparicin de la sintomatologa. En las formas graves del sndrome

serotoninrgico es preciso ocuparse adems de la deshidratacin, la defensa


contra la hipertermia y la sedacin, y en casos excepcionales echar mano de
productos antagonistas especficos de los receptores serotoninrgicos como la
ciproheptadina y la metisergida.

Los inhibidores de la recaptacin de la serotonina pueden producir tambin


efectos secundarios sobre la esfera sexual. Este trastorno puede ser aliviado o
suprimido recurriendo a la disminucin de la dosis o a la administracin de
alguno de estos productos: yohimbina, ciproheptadina, amantadina, buspirona,
bupropion.

Los antidepresivos actuales no ejercen una toxicidad sobre los elementos


sanguneos. De esta afirmacin taxativa y rotunda se excepta la nomifensina,
que puede provocar anemia hemoltica, y la mianserina, responsable de algn
cuadro de agranulocitosis.

El sndrome de supresin de los antidepresivos, recogido con frecuencia en la


literatura en castellano con el anglicismo sndrome de discontinuacin, se
manifiesta por sntomas psquicos, sobre todo ansiedad, irritabilidad, inquietud,
y somticos, sobre todo vrtigos, cefaleas, vmitos e insomnio o somnolencia.
Aparece entre uno y tres das despus de la supresin del medicamento y no
se mantiene ms all de dos semanas. Se debe al dficit de serotonina. Es ms
intenso y frecuente con los medicamentos de vida media breve, como la
paroxetina, la fluvoxamina y la venlafaxina, que con los de vida media larga,
como la fluoxetina y la sertralina. Pueden evitarse estos sntomas casi siempre
mediante una suspensin escalonada. Una buena pauta es reducir la dosis en
una cuarta parte cada tres meses. El cuadro desaparece en 24 horas con la
administracin de algn producto similar o la reanudacin del mismo.

En los antidepresivos tricclicos el sndrome de retirada se atribuye a la


reaccin de sobreactividad colinrgica y suele manifestarse por sntomas
digestivos (nuseas, vmitos, diarrea) y psquicos (ansiedad, inquietud,
hipomana). Con la brusca suspensin de la clomipramina, cabe la presentacin
de ambos cuadros (el de la hiposerotoninergia y el de la hipercolinergia).

Hay aproximadamente un 15 por ciento de estados depresivos denominados


depresiones refractarias o farmacorresistentes a causa de no ofrecer una

respuesta positiva a la administracin de una dosis suficiente de la medicacin


antidepresiva seleccionada. Contra las depresiones refractarias se dispone de
estos recursos teraputicos:

1.La asociacin de dos productos antidepresivos o ms, con vistas a lograr un


refuerzo complementario o sinrgico (el efecto global es superior a la sumacin
de sus efectos individuales).
2.La combinacin de la medicacin antidepresiva con otras sustancias: un
producto psicoestimulante (metilfenidato, dextroanfetamina); el carbonato de
litio, sobre todo en las depresiones bipolares; un neurolptico sedativo
(clorpromazina o levomepromazina, haloperidol, etc.) en las depresiones
paranoides; una benzodiazepina de vida larga, en las depresiones neurticas;
una sustancia de accin proserotoninrgica como la buspirona (aumento de
sensibilidad de los receptores postsinpticos) o el pindolol (bloqueo del
autorreceptor presinptico).
3. La agregacin de alguna sustancia hormonal: la hormona femenina tipo
estrgeno o el principio tiroideo triiodotironina.
4. La potenciacin de un mayor despliegue de la psicoterapia o de la
intervencin psicosocial, o la agregacin de la terapia de luz o la supresin del
sueo.
5.La suspensin de parte de la medicacin asociada o de toda ella (sobre todo
las benzodiazepinas de vida larga o media) as como el abandono de todo tipo
de drogas con inclusin del alcohol y el tabaco, ya que, adems de reforzar el
estado depresivo, actan sobre el hgado como inductores enzimticos
acelerando la eliminacin de los medicamentos antidepresivos.

La evaluacin de la respuesta antidepresiva es una tarea que slo puede


ejercerse con suficiente finura mediante el empleo de una prueba psicomtrica
tipo escala. La ms empleada en el mundo es la conocida como escala de
Hamilton. Para la evaluacin del estado depresivo con la referencia del modelo
tetradimensional, disponemos de la Escala Tetradimensional para la Depresin
(ETD). En trabajos realizados con esta prueba hemos podido comprobar cmo
subsistan con mucha frecuencia estados depresivos residuales que pasaban
inadvertidos a la observacin clnica comn.
http://www.dailymotion.com/video/x9a6fp_tec-terapia-electroconvulsivaintro_school

http://www.dailymotion.com/video/x9a6iw_tec-una-sesion-real_school
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