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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJA UNIVALI

CENTRO DE CINCIAS DA SADE


CURSO DE MEDICINA
MEDICINA FAMILIAR E COMUNITRIA 9 Perodo
Acadmicos: Diego Ramiro Pinha, Eduardo Schmidt Savoldi e Hiann Kleis

CASOS CLNICOS - HIPOTIREOIDISMO


Caso Clnico 1
O Sr. Josefino da Cruz de 59 anos, sexo masculino, queixa-se de astenia,
sonolncia, adinamia, dificuldade de memria e de concentrao h cerca de 1 ano,
coincidindo com aposentadoria. Atribuiu o fato a depresso e procurou psiquiatra que
prescreveu fluoxetina. No obteve melhora com a fluoxetina e passou a no dormir
bem.
Tem dislipidemia diagnosticada h 2 anos, com colesterol total de 250 mg/dL e
LDL elevado, na faixa de 170 mg/dL, mas recusa-se a usar medicamento, pois diz j
ter utilizado e no adiantou nada.
Procurou ambulatrio de clnica geral, onde se observou discreto bcio difuso
de superfcie lisa, FC 64 bpm, PA 130 x 90 mmHg, IMC 28.
Foram solicitados os seguintes exames:
TSH: 13,8 mU/L (ref 0,5-4,5),
T 4livre: 0,7ng/dl (0,8-1,8);
Glicemia jejum: 104mg/dl
Creatinofosquinase: 567UI/ml (at 190 UI / ml em homens).

1)

Comente os sinais e sintomas encontrados, correlacionando-os com o


hipotireoidismo.
O paciente possui sintomas que se encaixam num quadro tpico de hipotireoidismo,
como por exemplo a astenia, sonolncia, adinamia, falta de memria e problemas para
manter a concentrao. O paciente tambm foi medicado pelo psiquiatra com um
medicamento usado comumente para o tratamento de um quadro depressivo
(fluoxetina), quadro o qual um paciente portador de hipotireoidismo pode manifestar.
Ao exame fsico e laboratorial, outros problemas tambm se encaixam, como a os
nveis de colesterol aumentado, bradicardia leve e presena de bcio.

2)
Este paciente portador de hipotireoidismo subclnico? Por qu?
No. Tanto o exame fsico, quanto o exame laboratorial revelam o quadro clssico de
hipotireoidismo, levando em conta os sintomas encontrados e os nveis de T4 livre.
3)

Qual a etiologia mais comum do hipotireoidismo? Como diagnosticla?


O tipo mais comum de hipotireoidismo o primrio, quando o problema encontra-se
na prpria glndula tireidea (secundrio, se fosse central hipfise e hipotlamo). A
causa mais comum desta patologia a auto-imunidade, e neste caso, a doena se
chama Doena de Hashimoto. Para o diagnstico, pede-se a dosagem do hormnio
estimulador da tireide (TSH), T4 livre e alguns marcadores, como o anticorpo antiperoxidase tireoideana (Anti TPO) e o anticorpo anti-tireoglobulina, mas este ltimo
menos comumente pedido e tambm menos sensvel em sua deteco.
4)
Voc dosaria Anti-TPO? Como espera encontr-lo?
Dosaria a fim de confirmar um hipotireoidismo primrio, o qual caracteriza-se pelo
aumento dos nveis de TSH e diminuio dos nveis de T4 livre (exatamente como o
quadro do paciente supracitado se demonstra). Ento, o anti-TPO deve estar
aumentado.
5)

Na palpao da tireide observou-se tireide difusamente aumentada,


fibroelstica, sem ndulos detectveis palpao. Voc faria uma
cintilografia da tireide? E um ultra-som? Justifique.
A indicao de exames de imagem da tireoide se restringe a um exame fsico que
possui a palpao tireoideana evidenciando ndulos. Neste caso, apesar da tireide
do paciente estar aumentada, possua sua superfcie lisa.
6)
Como voc explica o aumento da creatinofosfoquinase?
Em 30 a 80% dos casos de hipotireoidismo, pode haver um quadro de miopatia
hipotireoidea, a qual caracteriza-se por fraqueza muscular, caibras, mialgia e edema.
O hormnio tireoidiano regula a atividade muscular atravs de efeitos genmicos,
modulando a expresso de enzimas envolvidas no controle de energia do micito, e
mecanismos no genmicos como o controle dos canais para influxo do clcio
necessrio para a contrao muscular e a influncia sobre as protenas regulatrias da
cadeia respiratria da mitocndria. A avaliao laboratorial demonstra elevao das
enzimas musculares sricas, aumento da creatinina e da desidrogenase lctica (DHL).

7)

Como voc o orientar sobre a dislipidemia? E a hipertenso? E a


depresso?
A mudana dos hbitos, tanto alimentares quanto sociais auxiliariam na resoluo dos
quadros. Associado a este, o tratamento do hipotireoidismo tende a resolver os
quadros destas doenas. Entretando, se os nveis de colesterol e presso arterial
estiverem aumentados, assim como os sintomas depressivos persistirem, no h
contra-indicao de interveno com drogas.
8)

Faa uma prescrio de T4 (levotiroxina), utilizando o nome comercial,


a dose, e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na
prescrio a durao do tratamento, os cuidados que deve ter com o
medicamento e a forma de ingeri-lo, assim como a data do primeiro
retorno. Comente sobre os cuidados com a alimentao.
Puran T4 25mcg -------- 30 comprimidos
Tomar um comprimido em jejum, distante da primeira refeio.
Manter o comprimido longe do calor e da umidade.
Retorno aps 30 dias de tratamento.
9)
Por que voc no utilizou T3 (tri-iodotironina) para o tratamento deste
paciente?
O tratamento bsico do hipotireoidismo preconiza a terapia com levotiroxina (reposio
de T4). Na fisiologia da glndula tireoide, a tri-iodotironina (T3) secretada em
menores quantidades que o T4. Os nveis de T3 aumentam com a deionidao
(converso de T4 em T3) o que ocorre na periferia. Ambos os hormnios tem
capacidade de fazer feedback negativo no hipotlamo. Mesmo que o T3 tenha mais
imfluncia nos rgos alvo, este dependente da concentrao de T4. Por isso, a
reposio do T4 simula a fisiologia tireoideana melhor que a reposio de T3.
Voc inicia o tratamento com levotiroxina, na dose de 50 mcg/dia. Entretanto, o
paciente s retorna quatro meses aps, com os primeiros controles, que
mostram TSH 11,4 mU/L, T4 livre 1,7 ng/dl e anti-TPO de 1200.
10)

Como voc interpreta estes exames? Porqu o TSH continua alto e o


T4 livre est normal?
O TPO indica tireoidite de Hashimoto. Os nveis de T4 aumentaram, entretando o THA
cantinua alto, o que faria pensar que a dosagem do Puran T4 est muito baixa.

11) Como voc proceder agora? Com que intervalo ir rever o paciente?
Aumentar a dose do Puran de 25 em 25mcg, com intervalo de uma semana em cada
aumento de dose, at atingir 100mcg, pois somente 25mcg no realizaram mudana
significativa no quadro laboratorial, o que no justifica somente dobrar a dose. Aps
um perodo de um ms de tratamento com a nova dose, refaz-se a dosagem de TSH e
T4 livre, ficando mais atento ao resultado do TSH, que deve estar baixo.
12) Que efeitos adversos podem ocorrer com o tratamento?
Nveis altos de T4 livre levam ao quadro de sndrome hipertireoideana ou
tireotoxicose. Os principais sintomas so inquietao, ansiedade, taquicardia, dores
retroesternais e palpitaes.
13) Se o Sr Josefino tivesse 80 anos, sua conduta seria diferente? Por qu?
Faa a prescrio para um senhor de 80 anos.
14) Qual o intervalo necessrio para acompanhar o Sr Josefino. Faa um
planejamento de retornos.

Caso clnico 2
O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, seu paciente h mais de um ano. Neste perodo
vocs j tentaram diversas alternativas no farmacolgicas para que ele conseguisse
melhorar o perfil lipdico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo
teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele no fuma e
consome lcool com moderao. Pratica atividade fsica regularmente e vem mantendo
um peso saudvel (IMC=22). Ele no tem hipertenso, diabetes ou disfuno funo renal
e heptica. As dosagens do colesterol LDL em geral esto por volta de 190 mg/dL, do
colesterol HDL por volta de 40 mg/dL, e dos triglicrides por volta de 180 mg/dL.
Ele iniciou com dor precordial e evoluiu para infarto agudo do miocrdio. Aps este
evento, foi-lhe solicitado TSH=25,6 e T4 livre=0,6. A palpao da tireide revelou glndula
discretamente aumentada, fibroelstica, sem ndulos.
1) Comente o diagnstico de hipotireoidismo e a possibilidade de ele j ser
portador do hipotireoidismo h longa data.
2) Faa uma prescrio de (levotiroxina) incluindo o nome comercial, dose,
orientaes para uso e data do retorno. Como sero os aumentos de dose?
Lembre-se da doena coronariana. Releia as implicaes deste diagnstico no
tratamento do hipotireoidismo.