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TUBERCULOSIS

CONCEPTO
La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica causada por Mycobacterium
tuberculosis que histologicamente se caracteriza por la formacin de granulomas.
Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar
prcticamente a cualquier rgano del cuerpo humano.

BREVE RECUERDO HISTRICO


La historia de la tuberculosis es un tema apasionante. En pocas enfermedades es
posible documentar su estrecha relacin con la Historia de la propia humanidad como en
la que nos ocupa. Existen evidencias paleolgicas de tuberculosis vertebral en restos
neolticos precolombinos, as como en momias egipcias que datan aproximadamente del
ao 2400 a.C.
Quiz la primera "cita bibliogrfica" que podemos hallar en relacin a ella se encuentre
en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la enfermedad
consuntiva que afect al pueblo judo durante su estancia en Egipto, tradicional zona de
gran prevalencia de enfermedad.
En Europa se convirti en un problema grave en el momento en que el hacinamiento en
los medios urbanos asociado con la Revolucin Industrial gener circunstancias
epidemiolgicas que favorecieron su propagacin. En los siglos XVII y XVIII la TB fue
responsable de una cuarta parte de todas las muertes en adultos que se produjeron en
el continente europeo (la palabra tuberculosis ha sido uno de los grandes "tabes" en la
historia de la cultura occidental).

El mdico ingls Benjamn Martenl en, en su obra A New Theory of The Comsumption
fue el primero en aventurar que la causa de la tuberculosis podra ser una "diminuta
criatura viviente", que, una vez en el organismo, podra generar los signos y sntomas de
la enfermedad.
Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva tcnica de tincin, el primero que por fin
pudo ver al "enemigo oculto". En el ao 1895 Wilhelm Konrad von Rontgen descubre
la radiacin que lleva su nombre, con lo que la evolucin de la enfermedad poda ser
observada.
Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisin prolifer la
aparicin de los famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un lado, aislar a los
enfermos de la poblacin general interrumpiendo la cadena de transmisin de la
enfermedad, y por otro, ayudar al proceso de curacin con la buena alimentacin y el
reposo.
Pero no fue hasta 1944, en plena II Guerra Mundial, con la demostracin de
la eficacia de la estreptomicina, cuando comienza la era moderna de la tuberculosis, en
la que el curso de la enfermedad poda ser cambiado. En el ao 1952 tiene lugar
el desarrollo de un agente mucho ms eficaz: la isoniacida. Ello hace que la tuberculosis
se convierta en una enfermedad curable en la mayora de los casos.
La rifampicina, en la dcada de los 60, hizo que los regmenes teraputicos se acortaran
de una forma significativa.
Se produjo un descenso progresivo de casos hasta mediados de los 80, en los que la
irrupcin del sida, la inmigracin desde pases en los que la enfermedad es muy
prevalente (no hay que olvidar que la TBC es un problema global de la humanidad, de
difcil solucin con medidas de "fronteras adentro"), la formacin de bolsas de pobreza y
situaciones de hacinamiento, el impacto en los adictos a drogas por va parenteral, junto
con la escasez de recursos sanitarios, han hecho de la TBC un problema creciente, con
la adquisicin y propagacin epidmica de nuevos casos.
Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a los tratamientos, con
la aparicin y diseminacin de cepas resistentes a los medicamentos. Parece que el
futuro pasa por el desarrollo de nuevos frmacos, pero sobre todo, y principalmente, por
aumentar fondos para programas de control como se comenta en el siguiente apartado.

SIGNOS Y SNTOMAS

Pulmones con tuberculosis en el Museo de la Medicina Mexicana en la Ciudad de Mxico

Clnicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y sntomas pulmonares o


extrapulmonares. El primer caso incluye:

Neumona tuberculosa: Puede deberse a primoinfeccin o a reactivacin,


aunque la infeccin primaria suele causar pocos sntomas (paucisintomtica). La
primoinfeccin se caracteriza por la formacin del complejo primario de Ghon
(adenitis regional parahiliar,linfangitis y neumonitis). La clnica en la reactivacin
suele ser insidiosa, con febrcula y malestar general. Es frecuente la sudoracin
nocturna y la prdida de peso. En cuanto a semiologa pulmonar, suele haber tos
persistente que se puede acompaar de esputos hemoptoicos (sanguinolentos).
La neumona tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los pacientes
deben estar aislados durante dos semanas desde el inicio del tratamiento.

Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jvenes y suele


hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el
espacio pleural. Caractersticamente en este exudado se puede detectar la
enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada. Asimismo el tipo celular
predominante en el exudado son los linfocitos y las clulas mesoteliales son
escasas.

Con respecto a las extrapulmonares, pueden aparecer en el contexto de una


tuberculosis miliar, la reactivacin de un foco pulmonar o en ausencia de enfermedad
clnica pulmonar. Incluye:

Tuberculosis
menngea:
forma
de meningitis bacteriana causada
por Mycobacterium tuberculosis o ms raramente Mycobacterium bovis. El
organismo se asienta en las meninges, predominantemente en la base enceflica,
y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso clnico tiende a ser
subagudo, que progresa en das. Los sntomas pueden ser: dolor de cabeza,
rigidez de nuca, dficits neurolgicos.
Tuberculosis oftlmica: infeccin tuberculosa del ojo, principalmente del iris,
cuerpos ciliares y coroides.
Tuberculosis
cardiovascular:
tuberculosis
que
afecta
a corazn, pericardio o vasos sanguneos. La pericarditis tuberculosa puede
evolucionar a pericarditis constrictiva, hecho que lleva al uso de corticoesteroides
en su tratamiento.
Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro, mdula
espinal o meninges. Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y
ms raramente por Mycobacterium bovis.
Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria estril (leucocitos en orina
sin germen visible). El acceso de la infeccin al aparato genitourinario suele ser
por va sangunea. Puede ser causa de esterilidad por afectacin de los
epiddimos en los hombres y de la trompas de Falopio en las mujeres.
Tuberculosis ganglionar : compromete las cadenas ganglionares cervicales y
supraclaviculares. Produce hinchazn de los ganglios linfticos. Puede presentar
escrofulodermia: hinchazn de extensin local del tejido subcutneo por una
reactivacin del bacilo tuberculoso en dichos tejidos. En este caso, se producen
fstulas o lceras drenantes, que presentan fibrosis e induracin adems de un
caracterstico color rojizo oscuro. Es comn en pacientes jvenes y nios. En
infantes es muy comn que la infeccin se presente en ganglios superficiales
acompaados de fstulas. El 50 % de los casos, tanto en jvenes como en nios,
la enfermedad se manifiesta con grave hinchazn de los ganglios cervicales. El
ganglio hinchado se presenta en exploracin fsica como una gran masa dolorosa
y con probable fistulacin (escrfula). Dicha fistulacin (escrofulodermia) suele ser
de color rojo oscuro. En todos los casos hay presencia de fiebre.
Tuberculosis osteoarticular: Tras una infeccin pulmonar el bacilo puede
circular por el torrente sanguneo hasta alojarse en algn hueso o articulacin, se

tratara as de una osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Tambin


puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin afectacin articular, aunque su
frecuencia es baja. Tericamente, la infeccin puede originarse por una herida
producida por un objeto contaminado con el bacilo, si bien no est documentada
ninguna por esta va. En los aos 1930 se realizaban tratamientos con luz de arco
de carbn con resultados dispares.
- Diseminados (TBC miliar)

Tuberculosis miliar: forma de tuberculosis debida a la diseminacin sangunea


del bacilo, afectando a distintos rganos. Suele ocurrir en personas con grave
alteracin del sistema inmune. Asimismo es ms frecuente en ancianos.
Clnicamente puede cursar con inicio agudo o insidioso. La sintomatologa es
dominada por fiebre y otros sntomas constitucionales. Para su diagnstico deben
practicarse alguno o todos los siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gstrico o
mdula sea.

TRANSMISIN
La transmisin de la tuberculosis solo puede realizarse por personas que tengan activa
la enfermedad. La TBC se transmite a travs de partculas expelidas por el paciente
bacilfero (con TBC activa) con la tos, estornudo, hablando, cantando, escupida, etc., por
lo que se recomienda no tener contacto con terceras personas. Las gotas infecciosas
son de un dimetro entre 0,5 a 5 m, pudindose producir alrededor de 400 000 con un
solo estornudo. Cada una de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede
transmitir el microorganismo, especialmente sabiendo que la dosis infectante de la
tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la inhalacin de una sola de las
bacterias puede causar una infeccin. La probabilidad de una transmisin eficaz
aumenta con el nmero de partculas contaminadas expelidas por el enfermo, en lo
bueno que sea la ventilacin del rea, la duracin de la exposicin y en la virulencia de
la cepa del M. tuberculosis. Las personas con contactos frecuentes, prolongados, o
intensos tienen un riesgo alrededor del 25 % mayor de ser infectados. Para un fumador
las posibilidades de enfermar se multiplican por 2,5. Un paciente con TBC activa sin
tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por ao. Otros riesgos incluyen aquellas
reas donde la TBC es frecuente, en pacientes inmunodeprimidos con condiciones
como malnutricin y sida, poblaciones tnicas en alto riesgo y trabajadores de la salud
sirviendo en regiones de alto riesgo. En los pacientes con sida la TBC, acta como
enfermedad oportunista (coinfeccin) fuertemente asociada. Tambin puede transmitirse
por va digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente de vacas
tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis.
La cadena de transmisin puede romperse si se asla al enfermo con tuberculosis activa
y comenzando de inmediato la terapia antituberculosis efectiva. Despus de dos
semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes con TBC activa y no-resistente dejan
de ser contagiosos. Si una persona llegase a quedar infectada, le tomar menos de 21
das a un mes antes que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros.

DIAGNSTICO
La TBC activa se diagnostica por la deteccin de Mycobacterium tuberculosis en
cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de l (TBC
extrapulmonar). Aunque algunos mtodos ms modernos (diagnstico molecular) han
sido desarrollados, la visin microscpica de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) y
el cultivo en medio Lwenstein-Jensen siguen siendo el gold standard del diagnstico de
la TBC, especialmente en pases con bajos recursos sanitarios, aunque ltimamente el
mtodo MODS viene siendo validado dando resultados con una sensibilidad y
especificidad superiores al cultivo. La microsocopa de BAAR es rpida y barata y un
mtodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC
se realiza cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificacin
de la cepa y para el estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos. Tanto la
microscopia como el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento.
Autofluorescencia: nuevo mtodo diagnstico para tuberculosis
La Universidad Autnoma de Madrid comunic recientemente que se ha publicado en
el Journal of Clinical Microbiology, un trabajo donde se describe por primera vez que las
micobacterias son capaces de emitir fluorescencia, lo que permite verlas en un
microscopio de fluorescencia sin necesidad de una tincin previa.
Esta caracterstica recientemente descubierta por este equipo presenta mucho inters
para el diagnstico de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario recurrir a las
tinciones especficas para poder observar la mayora de las bacterias ya que muy pocas
presentan autofluorescencia. Sin embargo la autofluorescencia emitida por las
micobacterias de color azul celeste es tan intensa y brillante como cuando ste es teido
de verde con el mtodo antiguo.
Adems se ha constatado que el fenmeno es permanente, no disminuyendo la
autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no es necesaria una conservacin
especial de las muestras para su mantenimiento.

Radiografa de trax

Rx de trax de un caso de tuberculosis.

La radiografa es esencial en el diagnstico de la enfermedad. Las lesiones tpicas


radiolgicas son apicales, en hemitrax derecho, en segmentos posteriores y
generalmente formando cavidades.
La herramienta fundamental para el diagnstico de caso de tuberculosis es la
bacteriologa (baciloscopa y cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor
predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriolgicos no sean
concluyentes ser necesario realizar el seguimiento diagnstico de acuerdo con la
organizacin de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios: clnico,
epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico, anatomopatolgico.
Toda persona con diagnstico de Tuberculosis previa consejera y aceptacin se deber
realizar la prueba de diagnstico para VIH.
Baciloscopa de esputo

Mycobacterium tuberculosis visualizacin con el uso de la tincin de Ziehl Neelsen.

Consiste en una prueba seriada (tres das consecutivos), donde se toma una muestra
de esputo para ver qu bacteria se encuentra presente. Para esta prueba no se necesita
estar en ayunas o sin cepillarse. Con un costo bajo y de rpida ejecucin, la baciloscopia
es una tcnica que permite identificar al 70-80 % de los casos pulmonares positivos.
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una estructura de pared diferente de
aquellas que son capaces de ser tipificables por la tincin Gram al presentar una
cantidad de lpidos muy abundante. Se le denomina cido-alcohol resistente y esta
caracterstica es la que permite su observacin por la tincin de Ziehl Neelsen.
Cultivo de muestra biolgica
El cultivo puede hacerse en medio Lwenstein-Jensen, que est constituido por:

huevo (albmina, lpidos) (coagula y le da solidez)

verde de malaquita (inhibe otras bacterias)

glicerol (fuente de carbono)

asparaginas (fuente de nitrgeno)


Crece muy lentamente (30 a 90 das) a 37 C en atmsfera con dixido de carbono (en
cultivo crecen mejor a pesar de ser aerobio estricto), dando colonias con aspecto de
migas de pan (o huevos de araa), secas amarillentas y rugosas.
Precauciones: tubo de vidrio, tapa a rosca para transporte, operar bajo gabinete de
seguridad biolgica.
Prueba de la tuberculina mediante la tcnica de Mantoux

Inyeccin intradrmica de PPD para la realizacin del test de Mantoux.

Es una prueba cutnea (intradermoreaccin) para detectar infeccin tuberculosa. Se


utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico Purificado). Hay que destacar que la
prueba de la tuberculina Mantoux solo implica contacto, no infeccin.
MODS (Microscopic observation drug susceptibility)
La observacin microscpica de susceptibilidad de medicamentos (MODS) es un
mtodo de desarrollo reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy elevadas,
como tambin una gran reduccin del tiempo para el diagnstico de infeccin por
el Mycobacterium tuberculosis, a la vez que evala la resistencia antibiticos de primera
lnea,
como
la isoniacida y
la rifampicina para
los
pacientes
TB-MDR
(multidrogorresistentes).

TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de frmacos
antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de seis meses de tratamiento, dos en la
primera fase de tratamiento y cuatro meses en la segunda fase.
La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnstico temprano (acudir
inmediatamente al mdico), ya que es una enfermedad grave si no se sigue el
tratamiento adecuado. En seguida, es indispensable no abandonar el tratamiento dado
por el mdico porque, al suspender el tratamiento, esta enfermedad empeora
rpidamente y se favorece la proliferacin de bacilos resistentes a los medicamentos.
Tratamiento sanatorial de la tuberculosis

Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad del XX, se generaliza como base del
tratamiento, principalmente en los pases desarrollados, llegando a ser uno de los
ndices que determinan el nivel sanitario de un pas.
Los sanatorios se construan a gran altura, basndose en la teora fisiolgica de
aumentar el flujo sanguneo pulmonar, por la taquicardia inducida por la altura. Sin
embargo, la evidencia de su eficacia result dudosa.
Tratamiento quirrgico de la tuberculosis
Se realizaron diversas tcnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que consista
en hacer colapsar el pulmn para que permaneciera en reposo y as curara la
enfermedad.
Procedimientos:

condrotoma de primera costilla


toracoplastias (amputacin de un nmero de costillas para conseguir el colapso)
resecciones pulmonares
frenicectoma (seccin del nervio frnico para paralizar el diafragma)
escalenotoma (seccin de los msculos escalenos)
pneumolisis extrapleural
neumotrax teraputico: quiz el procedimiento quirrgico ms frecuentemente
realizado

Tratamiento farmacolgico de la tuberculosis


La historia de la tuberculosis cambia dramticamente despus de la introduccin de los
agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es fundamental para su
control dado que con l se rompe la cadena de trasmisin cuando el tratamiento es
correcto y se sigue completo.
El tratamiento farmacolgico comenz en 1944 con la estreptomicina (SM) y el cido
paraaminosaliclico (PAS). En 1950, se realiza el primer ensayo clnico comparando la
eficacia de la SM y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El estudio demostr que la
terapia combinada fue ms efectiva. En 1952, un tercer frmaco, la isoniacida (INH), fue
aadido a la combinacin, mejorando espectacularmente la eficacia del tratamiento,
aunque todava con una duracin de 18-24 meses. El etambutol se introduce en 1960,
sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y reduce la duracin a 18 meses.
En los aos 1970 con la introduccin de la rifampicina (RAM) en la combinacin, el
tratamiento se acorta a nueve meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) se
introduce en el esquema teraputico, pudiendo ser reducida la duracin a seis meses.
Dos hechos biolgicos explican por qu la terapia combinada es ms efectiva en el
tratamiento de la TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento con una sola

droga induce la seleccin de bacilos resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la


enfermedad. El segundo es que las diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en
un mismo paciente.
Los antituberculostticos se clasifican en dos grupos en funcin de su eficacia, potencia
y efectos secundarios:

Frmacos de primera lnea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o


estreptomicina
Frmacos de segunda lnea: cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se
utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera lnea
producen efectos secundarios.

Un problema que se est extendiendo en los ltimos aos es la aparicin de M.


tuberculosis resistentes a antibiticos. En funcin de la las resistencias a antibiticos que
presentan las distintas cepas, podemos distinguir entre cepas multiresistentes (MDR),
que son bacterias que desarrollan resistencia frente a rifampicina (RMP) e isoniacida
(INH), y cepas ultrarresistentes (XDR), que son bacterias resistentes a drogas de
primera lnea y a cualquier miembro de la familia de las fluoroquinolonas y al menos
frente a uno de segunda lnea.

PREVENCIN

Se previene mediante una vida sana e higinica, identificando oportunamente a los


enfermos y asegurando su curacin para no contagiar a otras personas, principalmente
por medio de la vacunacin con vacuna BCG.
La vacunacin sistemtica con la vacuna BCG en los recin nacidos se abandon en
Espaa en 1980 (1974 en Catalua), mantenindose actualmente solo en el Pas Vasco.
Medidas preventivas

La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos


desechables.
Lavado de manos despus de toser.
Ventilacin adecuada del lugar de residencia.
Limpiar el domicilio con paos hmedos.
Utilizar mascarilla en zonas comunes.
Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad.
Garantizar adherencia al tratamiento.
No fumar. El cigarrillo no causa tuberculosis, pero s favorece el desarrollo de la
enfermedad.

Vacunas

En muchos pases se usa la vacuna BCG como parte de los programas de control de la
tuberculosis, especialmente en nios. Esta vacuna fue desarrollada en el Instituto
Pasteur, Francia entre los aos 1905 y 1921. Sin embargo, las vacunaciones masivas no
comenzaron hasta despus de la Segunda Guerra Mundial. La eficacia en la proteccin
de la BCG en formas graves de tuberculosis (p.e: meningitis) en nios menores de 4
aos es grande, y est alrededor del 80 %; su eficacia en adolescentes y adultos es ms
variable, estando entre el 0 y el 80 %.
RUTI es una vacuna teraputica que se est desarrollando actualmente en la Unidad de
Tuberculosis Experimental de Badalona (Espaa) para disminuir el tratamiento de la
infeccin tuberculosa latente de 9 a 1 mes de administracin de isoniacida.
Responsables de Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona,
conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha dado nombre a la vacuna.
DA MUNDIAL DE LA LUCHA CONTRA LA TUBERCULOSIS
La OMS estipul que el 24 de marzo sera el Da Mundial de la Lucha contra la
Tuberculosis. Se conmemora que el 24 de marzo de 1882 el doctor Robert Koch anunci
el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis.
En 1982 se realiz el primer Da Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis, con el
patrocinio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional Contra
la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER). Este evento buscaba
educar al pblico sobre las devastadoras consecuencias econmicas y de salud
causadas por la tuberculosis, su efecto en los pases en desarrollo y su impacto continuo
y trgico en la salud global.