Anda di halaman 1dari 8

REFLEKSI KASUS NEUROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK
RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu penyakit saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
TIC FACIALIS

Disusun oleh
Ardiriawan
01.208.5609

Pembimbing :
dr.Hamidah, Sp.S, M.Si Med

FAKULTAS KEDOKTERAAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014

A. IDENTITAS PASIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
No CM
Agama
Pekerjaan
Status
Diantar oleh
Tanggal Periksa

: Tn.S
: 64 tahun
: Laki-Laki
: Demak
: 01.78.71
: Islam
: Asuh Tambak dan Guru Mengaji
: Menikah
: Sendiri
: 12 Juni 2014

B. SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 Juni 2014 di poli saraf
RSUD Demak
1. Keluhan Utama : Wajah sebelah kiri berkedut
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi
: Wajah separuh sebelah kiri
Onset
: Sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu SMRS saat penderita
berada di tambak
Kualitas : pada saat bekerja tiba tiba wajah bagian kiri lemah sehingga
menjadi perot, pasien kadang menggunakan kipas angin dalam kegiatan seharihari termasuk saat tidur. Pasien hanya berusaha pengobatan alternatif dengan
ke tukang pijat, tapi tidak ada perbaikan. Keadaan sebelum diperiksakan ke RS
bertambah buruk. Penderita merasa terganggu untuk melakukan kegiatan
sehari-hari. Semakin lama pendengarannya berkurang dan wajah sebelah
kirinya berkedut seperti orang kejang. Pasien sadar akan kejadian di wajahnya
yang berkedut. Dan juga tidak merasakan mendengar suara orang seperti
teriak-teriak.
Kuantitas : wajah sebelah kiri lemah dan berkedut, penderita baru pertama kali
sakit seperti ini.
Faktor yang memperberat
: bila bepergian dengan motor, terasa ketat
wajahnya
Faktor yang memperingan
: tidur keluhan berkurang
3. Gejala lain
: tidak ada
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal
Riwayat Kejang
: disangkal
Riwayat alergi obat
: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga


- Riwayat Hipertensi
: disangkal
- Riwayat DM
: disangkal
- Riwayat Stroke
: disangkal
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang asuh tambak dan guru mengaji
Kesan ekonomi : termasuk keluarga kalangan menengah ke bawah biaya
pengobatan ditanggung BPJS .

C. PEMERIKSAAN FISIK
a.

b.

c.

(12 Juni 2014)

Status Present
Keadaan Umum
: baik
Kesadaran
: composmentis GCS 15 E4M6V5
Vital Sign
:
Tensi
: 120/70 mmHg
Nadi
: 89 x/menit
RR
: 18 x/menit
Suhu
: febris (-)
Status Internus
Kepala
: Mesocephale, nyeri tekan (-), alopesia (-)
Mata
: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil (bulat,
isokor bulat, 3mm)
Leher
:
o Sikap
: Simetris
o Pergerakan : Normal
o Pembesaran kelenjar limfe : (-)
o Kaku kuduk : (-)
Jantung
: irama regular, bising jantung (-)
Paru
: suara vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen
: kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani, nyeri tekan
epigastrik (-)
Extremitas
:
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-/Akral sianosis
-/-/Oedem
-/-/Capillary refill
<2/ <2
<2/ <2
Status Psikikus
o Cara berpikir
: Realistis
o Perasaan hati
: Euthyme
o Tingkah laku
: Normoaktif

d.

o Ingatan
: Baik
o Kecerdasan
: Baik
Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)
Subjektif
Dengan bahan
2. N II ( OPTIKUS)
tajam penglihatan
lapang penglihatan
melihat warna
funduskopi

: anosmia (-)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: normal
: normal
: tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N
IV (TROKLEARIS ), N VI
(ABDUCENS )
Dx
Sx
Pergerakan bulbus
N
N
Nistagmus
Eksoftalmus
Strabismus
Pupil
bulat,isokor, 3mm
bulat,isokor, 3mm
Refleks terhadap sinar
+
+
Refleks konvergensi
+
+
Melihat kembar
4. N V ( TRIGEMINUS )
Sensibilitas taktil dan nyeri muka
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea

: normal, simetris
: bisa, simetris
: bisa, simetris
: bisa, simetris
: +/+

5. N VII (FACIALIS)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menahan rangsang
membuka mata
Menyeringai
Mencucu/bersiul
Pengecapan lidah 2/3

Dx
+
+
+

Sx
Tidak bisa
Masih ada yang terbuka
Tidak bisa menahan

+
+
tidak dilakukan

Tertinggal
Tidak bisa
tidak dilakukan

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx
JENTIK JARI
+
TES WEBER
tidak dilakukan
TES RINNE
tidak dilakukan

Sx
+
tidak dilakukan
tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Arkus faring
: normal, simetris
Sengau
: (-)
8. N X ( VAGUS )
Arkus faring
Berbicara
Menelan
Nadi

: simetris
: sengau (-)
: normal
: 89 x/menit

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu
: +/+
Memalingkan kepala
: simetris
10. N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : normal
Tremor lidah
: (-)
Artikulasi
: normal
Lidah
: simetris
e.

Badan dan Anggota Gerak


1. BADAN
MOTORIK
Respirasi
: normal
Duduk
: normal
SENSIBILITAS
Taktil
: +/+
Nyeri
: +/+
Thermi
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : +/+
2. ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK
Motorik
Dx
Pergerakan
B
Kekuatan
(5)
Tonus
Normotonus

Sx
B
(5)
normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Dx
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
Dbn

Sx
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
Dbn

Dx
N
N
-

Sx
N
N
-

SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik
REFLEK
Biceps
Triceps
Hoffman
Trommer

3. ANGGOTA GERAK BAWAH


MOTORIK
Motorik
Dx
Pergerakan
B
Kekuatan
(5)
Tonus
Normotonus
Klonus
Trofi
Eutrofi

Sx
B
(5)
Normotonus
Eutrofi

SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik

Dx
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
Dbn

Sx
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
Dbn

Dx
N
N
-

Sx
N
N
-

REFLEK
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Bing
Rossolimo
Mendel-Bechtrew

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

E. RESUME
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 juni 2014 di poli
penyakit saraf RSUD Demak
Pasien mengeluh perot pada wajah sebelah kiri.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan wajah berkedut di bagian wajah separuh kiri,
kelemahan pada n. VII sinistra perifer yaitu kerutan dahi yang tidak simetris,
kelopak mata kanan menutup dengan sela mata 3 mm, senyum yang tidak
simetris, dan pada saat bersiul tidak simetris.
SKALA EUGO FISCH
Dinilai kondisi simetris atau asimetris antar sisi sehat dan sisi sakit pada 5 posisi :
Posisi
Nilai
Presentase (%)
Skor
Istirahat
20
30
6
Mengerutkan Dahi
10
30
3
Menutup mata
30
30
9
Tersenyum
30
0
0
Bersiul
10
0
0
Total
18
Penilaian Presentase:
0%
: asimetris kompit, tidak ada gerakan volunter
30%
: simetris, jelek, kesembuhan yang ada lebih dekat ke simetris
komplit daripada simetris normal
70%
: simetris, cukup, kesembuhan parsial yang cenderung ke arah
normal
100%
: simetris, normal/ komplit
Hasil Penilaian
100
70-99
30-69
< 30

F.

: Normal
: Baik
: Sedang
: Buruk

ASSESMENT
1. D/ Klinis
D/ Topis
D/ Etiologis
Diagnosa lain

: Paresis N.VII sinistra perifer


: Kompresi N. VII setinggi Cerebellopontin Angel
: Tic Facialis, Hemifacial Spasme
: Miller Fisher Syndrome, Facial Myokimia

G. PLANNING
1. Tic Facialis
Medikamentosa
o Carbamazepin 200 mg 3x1
o Neurotropik (vit B1, B6, B12) 2x1
o Diazepam 2mg 2x1
Non medikamentosa
o Konsul ke ahli RM untuk fisioterapi dan menjalankannya secara rutin
(Infra red superficial saat fase akut dan Massage lembut)
Operatif
o Dekompresi pembuluh darah
Pengobatan Lain
o BOTOX (botulinum toxin)
Monitor
o Perbaikan gejala dan tanda
Edukasi
o menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
o dianjurkan untuk tidak sering terkena angin, istirahat cukup dan minum
obat teratur
o kontrol ke dokter secara rutin
o menghindari faktor resiko (penggunaan kipas angin yang langsung
mengenai wajah, memakai helm ketika berkendara)
Progosa
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad vital
: dubia ad bonam
Ad fungsional
: dubia ad bonam