BPFK

-300
Rujukan Tuan :
Rujukan Kami :
No. Siri
:
PERMOHONAN PENGKELASAN PRODUK
PRODUCT CLASSIFICATION APPLICATION
SEKSYEN A MAKLUMAT PEMOHON/ SYARIKAT
SECTION A APPLICANT/ COMPANY DETAILS
Arahan/ Instruction:
dinasihatkan
untuk
menyemak
Regulatory Information Other
guidelines Guidance On Classification terlebih dahulu
sebelum mengisi borang ini.
Please refer to www.bpfk.gov.my Regulatory Information
Other guidelines Guidance On Classification, before fill
in this form.

NAMA DAN ALAMAT SYARIKAT PEMOHON

Pihak
tuan
NAME AND ADDRESS OF APPLICANT / COMPANY www.bpfk.gov.my

DNA PHARMA (M) SDN BHD

NO.A-0-3 GROUND FLOOR, BLOCK A,
JALAN 2/142A, MEGAN PHOENIX,
OFF JALAN CHERAS KM10,
56000 CHERAS, WILAYAH PERSEKUTUAN
KUALA LUMPUR MALAYSIA

Borang yang lengkap diisi hendaklah dihantar samada

melalui;
Please submit your complete form either through;
Email: classification@bpfk.gov.my atau/or
Fax : 03 - 7958 1312 atau/or
Mail : Centre for Product Registration, National
Pharmaceutical
Control Bureau, Lot 36, Jalan Universiti, 46200
Petaling

No. Tel : 03-9100 1853

No Fax
: 03-9107 3109
Email : k_skyangel85@yahoo.com
SEKSYEN B MAKLUMAT PRODUK
SECTION B PRODUCT PARTICULARS

1.

Nama Produk/ Product Name: TS6 Probiotic

2.

Bentuk Dos/ Dosage Form: Powder form / 2g sachet

a) Indikasi/ Kegunaan Produk (Indication / Usage of Product)
Helps to boost metabolism and enhances digestion
Cara
b) Cara penggunaan/
_ tindakan (Instruction of use/ Mechanism of Action)
Take 1 sachet orally before or after meal and drink a glass of water. Adults 2-3 sachets and
children 1-2 sachets daily

4.

Formula Lengkap Produk / Complete Product Formulation:

(Sila nyatakan kandungan setiap bahan ,nama saintifik, bentuk ramuan, bahagian digunakan, fungsi
setiap bahan tersebut samada sebagai bahan aktif / eksipien/bahan sampingan seperti pewarna, perasa
dan sebagainya, kuantiti dan peratus komposisi)
(Please state each ingredients, scientific names, form of substance, part used, function of each
ingredient either as active or excipients, quantity and percentage of each ingredients)

Ramuan/
Kandungan
Setiap
Bahan
(Ingredients
)

Nama
Saintifik
(Scientific
names)

*Bentuk
ramuan
(cth:ekstrak,r
aw) (Form of
substance )

*Bahagia
n
digunaka
n
(Part
used eg:
fruit,
bark,
leaves)

1) Probiotics

1)Lactobacill
us
acidophilus

1)Raw

(state
origin
/source
of active
ingredie
nt)

2) Lactose
3)
Maltodextrin

Bifidobacteriu
m bifidum
Bifidobacteriu
m

2)Raw
3)(Raw
extract)
4)

or

Fungsi Setiap
Bahan
(Function of
each
ingredient)

1)Active
ingredient

Kuantiti
/
Kekuata
n
dalam
mg/g
(Quantit
y/Stren
gth
in
mg/g)
1)
180
mg

2) Excipient

Peratus
Ramuan/Kan
dungan
(Percentage
of
Ingredients)

1. 9.0%
2. 42.9
%

2)
3) Excipient

858
mg

3. 20.0
%

4) Skim milk
powder
5) Sucrose
6)Oligosacch
aride

Longum
Lactobacillus
casei
Bifidobacteriu
m infantis
Lactococcus
lactis

7) Citric acid
8)Orange
flavor

4) Excipient
3)
400
mg

5)
5)Excipient
(Sweetener)

4. 15.0
%

4)

6)

300
mg

6)Active
ingredient

5. 8.0%
6. 3.7%

7)
7)Excipient
(Sour Agent)
8)

7. 1.1%
5)
160
mg

8)Excipient
(Flavor)

8. 0.3%

6) 74mg
7) 22mg
8) 6mg

dll.

* Kolum ini hanya perlu diisi bagi ramuan/bahan dari sumber semulajadi cth: tumbuhan, haiwan, herba
This column to be filled for substance/ingredient derived from natural sources eg: plant, animal, herbal

5.

Sila lampirkan label produk, sisip bungkusan atau maklumat berkaitan lain.
Please attach product label, package insert or other relevant data.

6.

Sila nyatakan jenis pendaftaran /kelas produk tersebut di negara pengeluar

Please state the category of product at country of origins
Health food
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

7.

Adakah produk ini merupakan produk innovator*? (Jika Berkenaan)

Is this an innovator product? (If applicable)

No

SEKSYEN C PERAKUAN PEMOHON

SECTION C APPLICANT DECLARATION
Saya yang bernama dan beralamat di bawah mengaku bahawa semua kenyataan di atas dan dalam
lampiran yang disertakan adalah benar.
(I, as per name and address stated above declared that all informations written and attached is
proven to be true)

-----------------------------------------------( TANDATANGAN PEMOHON/ APPLICANTS SIGNATURE)

Nama Pemohon : ___________________________
(Applicants Name)
Jawatan dalam : ____________________________
Syarikat (Applicants Designation)

(Cop Rasmi Syarikat/

Companys Official Stamp)
Tarikh : ____________________
(Date)

Penafian/ Disclaimer :
1. Maklumat yang dinilai hanya untuk tujuan pengkelasan produk sahaja. Sila pastikan produk
hendaklah mematuhi Akta dan Peraturan serta garispanduan yang berkaitan setelah produk
ditetapkan pengkelasannya (The information provided is to be used solely for classification
purposes. Please be informed that registration of a product is based on Laws & Regulations
and other requirement, where your product has been classified).
2. Data permohonan yang tidak lengkap boleh mengakibatkan permohonan pengkelasan produk
ditolak dan permohonan baru perlu dikemukakan (Incomplete data may result in product
classification rejection and new application is required).
* Innovator: Pencipta : seseorang yang mencipta sesuatu kajian / teknologi yang baru.
: Pioneer : someone who helps to open up a new line of research or technology.

Version Mei 2013- 2nd Amend