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AUTORES

Dra. Yolanda Capuchino Monreal


Mdico Pediatra, Maestra en Salud Pblica, Orientacin en Epidemiologa, U de G.
Auditora Interna ISO.
Coordinadora Estatal de Enfermedades Prevenibles Por Vacunacin en Jalisco
Profesor docente en Enfermera del Centro Universitario de Ciencias de la Salud
Norte. U. de G.
Coordinadora de Grupo de Especialidad de Enfermera en Salud Pblica, Materno
Infantil y Enfermera Peditrica en Centro de Estudios Universitarios de Zapopan, A. C.
Instituto Politcnico Nacional, Direccin de Educacin Media Superior.

Maestra. Fernanda Morales Prez


Lic en Enfermera, Maestra en Salud Pblica, U de G.
Encargada Regional de Vacunacin y PASIA en Guadalajara
Profesora docente del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la U de G.

Dra. Vernica Carrin Falcn


Mdico Cirujano y Partero, Especialidad en Epidemiologa
M. en Salud Pblica
Asesora en Inmunizaciones. Consultora OPS/OMS
Dr. Esteban Gonzlez Daz
Mdico Internista-Infectlogo, Maestro en Ciencias de la Investigacin Clnica

Mdico Adscrito del Servicio de Infectoloia, Encargado de la Unidad de Infecciones


Emergentes, Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde OPD
Instituto de Patologa Infecciosa y Experimental "Francisco Ruiz Snchez"
Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara
Emory University Fogarty AITRP Fellow
Clinical Research Fellow Infectious Disease Programa

Dr. Jaime Agustn Gonzlez lvarez .


Mdico internista
Director General del OPD Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde".
Profesor docente del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la U de G.

Dra. Mara de los Angeles Valdez Luna


Mdico Cirujano y Partero, Especialidad en Ciruga General, Maestra en Ciencias de
la Salud Pblica con nfasis en Epidemiologa, U de G.
Coordinadora Estatal de Programa de Diarreas, Clera y del Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica de los defectos de Tubo Neura.

Dr. Jos Francisco Torres Naranjo


Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia
Certificado por el Consejo Mexicano de la Especialidad
Director Mdico del Centro de Investigacin sea y de la Composicin Corporal de la
Universidad de Guadalajara

Medico Titular del Centro de Atencin Especializada de la Mujer

Dra. Delfina Guadalupe Villanueva Quintero


Mdico Dermatloga
Subdirector Mdico Instituto Dermatolgico de Jalisco Dr Jos Barba Rubio
Profesor de post grado especialidad de dermatologa

Dr. Vctor Hugo Romo Castaeda


Mdico Pediatra, subespecialidad de Cirujano Pediatra, Maestro en Administracin
Hospitalaria.
Jefe Estatal del Departamento de Fortalecimiento a la Atencin Mdica,
Responsable Estatal de los Hospitales Comunitarios del Estado de Jalisco
Coordinador Estatal del Programa de Ciruga Extramuros en el Estado de Jalisco
Director del Hospital Regional de Puerto Vallarta
Dr. Jos Juan Ramrez Mrquez
Medico Internista. Maestro en Ciencias de la Salud Pblica con nfasis en
Epidemiologa, U de G.
Jefe de Fomento a la Salud y Vigilancia Epidemiolgica de la Torre de Especialidades
UMAE Hospital de Especialidades CMNO IMSS

Dr. Leandro Hernndez Barrios


Mdico General. Maestra en Salud Pblica y Epidemiologa U de G.

Jefe de Estatal del Departamento de Vectores y Zoonosis en la Secretara de Salud


Jalisco

Dra. Veronica Elizabeth Coutio Cruz


Mdico Cirujano y Partero.
Especialidad en Pediatra.
Maestra en Terapia Gestalt del nio y el adolescente
Mdico Pediatra de Hospital Regional de Ameca.
Dr. Edgar Sal Tejeda Chvez.
Medico Gineco-Obstetra. Maestro en Administracin de Instituciones de Salud.
Docente del Centro Universitario del Norte, Universidad de Guadalajara.
Medico Adscrito al Hospital General de Zona 6 del IMSS.
Medico Adscrito al Hospital General de Zapopan.
Jefe de la Unidad de Proteccin Civil de la Universidad de Guadalajara.

Dra. Mara Teresa Guadalupe Martnez Gonzlez


Mdico Pediatra. Maestra en Ciencias Mdicas Orientacin Pediatra. U de G.
Jefe de Divisin de Pediatra Hospital General de Occidente, SSJ
Profesor Titular de la Especialidad de Pediatra Mdica, Hospital General de
Occidente, SSJ-Universidad de Guadalajara, Programa Nacional de Posgrado de
Calidad Conacyt.

Dr. Jos Azael Meza Prez

Medico Pediatra, Especialista en Programacin Neurolingustica


Mdico adscrito, responsable del servicio de lactantes-infectologa y del programa de
VIH- SIDA en Pediatra, HGO.

Dra. Patricia Paredes Casillas.


Mdico Internista, Maestra en Medicina con especialidad en Medicina Tropical y IPK,
Maestra en C. de la Salud Pblica con orientacin en Epidemiologa, U de G.
Mdico adscrito al servicio de Medicina Preventiva. Epidemiloga responsable de la
vigilancia epidemiolgica de la divisin de pediatra y la Unidad de VIH/SIDA; en el
servicio de Medicina Preventiva, del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio
Alcalde.
Profesora de la especialidad de epidemiologa.

Dr. Juan Carlos Barrera de Len


Pediatra Neonatlogo. Doctor en Ciencias. Universidad de Colima
Jefe de Divisin de Pediatra. Hospital Materno Infantil Esperanza Lpez Mateos
Mdico adscrito. UCIN UMAE Hospital de Ginecobstetricia. Centro Mdico Nacional de
Occidente. IMSS. Guadalajara, Jalisco
Dra. Ana Bertha Rodrguez Lpez
Pediatra Neonatlogo
Mdico adscrito. UCIN. Hospital Materno Infantil Esperanza Lpez Mateos
Mdico Adscrito. UTIN. UMAE Hospital de Pediatra. Centro Mdico Nacional de
Occidente. IMSS. Guadalajara. Jalisco

Dr. Esteban Gonzlez Daz


Mdico Internista-Infectlogo, Maestro en Ciencias de la Investigacin Clnica
Mdico Adscrito del Servicio de Infectoloia, Encargado de la Unidad de Infecciones
Emergentes, Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde OPD
Instituto de Patologa Infecciosa y Experimental "Francisco Ruiz Snchez"
Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara
Emory University Fogarty AITRP Fellow
Clinical Research Fellow Infectious Disease Program

Dra. Mara luca Salazar Montes


Mdico Cirujano y Partero. Maestra en Salud Pblica por el INSP
Epidemiloga Hospitalaria en Hospital de la Mujer SSJ.

Dr. Carlos del Rio


Mdico Internista-Infectologo
Profesor y Jefe del Departamento de Salud Global de la Escuela de Salud Pblica
Profesor de Medicina en la Divisin de Enfermedades Infecciosas de la Escuela de
Medicina
Co-director de la divisin de Ciencias Clnicas y Investigacin Internacional
del Centro para la Investigacin del SIDA (Emory Center for AIDS Research).
Emory University

Dr. Erwin Chiquete Anaya


Medico y doctor en Ciencias; Biologa Molecular en Medicina.
Investigador Nacional (SNI, CONACYT) Nivel I, Jefe de residentes de la especialidad
de medicina interna, en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Civil de
Guadalajara, Fray Antonio Alcalde.

Dr. Francisco E. Guerrero Maymes.


Mdico Pediatra Onclogo.
Adscrito a la Divisin de Pediatra, Hospital General de Occidente, S. S. Jalisco.

CO-AUTORES

Dr. Miguel Angel Nakamura Lpez


Mdico Cirujano y Partero, Maestro en C. Salud Pblica.
Dr. en C. de la Salud Pbica.
Coordinador de Supervisin del PVU CeNSIA, Mxico DF.

Dr Bernardo Carrillo Barocio


Medico Cirujano.
Maestro en Gerencia de Servicios de Salud.
Asistente de la Direccin de Salud Pblica en Jalisco
Presidente del Colegio de Salud Pblica en Jalisco

Dra. Patricia Saucedo Lpez


Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia
Maestra en Ciencia Mdicas por la Universidad de Guadalajara
Profesor Universitario por la Universidad de Guadalajara

Dra. Ana Gabriela Mena Rodrguez


Mdico Cirujano y Partero, Maestra en Ciencias de la Salud Pblica, Orientacin
Educacin para la Salud, U de G.
Coordinadora Estatal de Urgencias Epidemiolgicas y Desastres Epidemiolgicos en
SSJ. .

Dra. Martha Patricia Preciado Fernndez.


Mdico General, Especialidad en Epidemiologa
Supervisor Estatal Mdico de rea Normativa. Direccin de Regiones y Hospitales,
Departamento de Supervisin y Asesora. SSJ,

Dr. Martn Guerrero Becerra.


Mdico Pediatra, Infectologo Pediatra.
Medico adscrito a infectologia pediatria, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio
Alcalde
Profesor adjunto de pediatria U de G.

Dra. Mnica Cecilia Mercado Uribe


Mdico pediatra, Infectloga Pediatra; M.C. Ciencias Mdicas con orientacin en
pediatra.
Mdico adscrito al servicio de Infectologia pediatria de Hospital Civil "Fray Antonio
Alcalde"
Profesor de pediatria U de G.

Dr. Pedro Antonio Martnez Arce


Mdico pediatra, Infectlogo pediatra
Mdico adscrito al servicio de infectologa del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara
"Fray Antonio Alcalde"
Profesor del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la U de G.
Dr. Carlos Humberto Castellanos Gonzlez
Mdico Pediatra, Infectlogo Pediatra e Infectlogo Perinatal (INPer)
Mdico adscrito al servicio de Neonatologa del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara
Fray Antonio Alcalde

Dra Gabriela Briseo Rodrguez


Mdico General, Especialidad en Dermatologa Secretara de Salud Jalisco.
Jefe de Enseanza Instituto Dermatolgico de Jalisco Dr. Jos Barba Rubio.

Becario Juan Pablo Vzquez Moreno.


Actual Becario de la Lic. De Biloga, CUCBA. U. de G.

Dra. Ana Crocker Sandoval


Mdico general, Residente de Especialidad en Dermatologa 4to. ao Secretara de
Salud Jalisco. Instituto Dermatolgico de Jalisco Dr Jos Barba Rubio

Dr. Eduardo Rodriguez Noriega


Mdico Internista-Infectologo, Doctor en Ciencias
Jefe del Servicio de Infectologa, Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde
Organismo Pblico Descentralizado
Profesor-Investigador, titular C Instituto de Patologa Infecciosa y Experimental
"Francisco Ruiz Snchez"
Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara
Miembro de la Academia Nacional de Medicina.
Investigador del SNI

Dra. Maria del Rayo Morfin Otero


Mdico Internista-Infectologa, Doctor en Ciencias
Mdico Adscrito Servicio de Infectologa, Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio
Alcalde Organismo Pblico Descentralizado
Profesor-Investigador, titular B
Directora del Instituto de Patologa Infecciosa y Experimental "Francisco Ruiz
Snchez"
Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara

Investigador del SIN

Dr. Luis Alberto Hernndez Garca


Mdico Cirujano y Partero.
Maestro en C. de la Salud Pblica
Coordinador de Programa de Atencin del Nio y el Adolescente, Regin Sanitaria IV,
La Barca Jal.

Dr. Francisco Npoles Rodrguez


Medico General, Maestro en Ciencias de la Salud Pblica con orientacin en
Epidemiologa.
Jefe del departamento de Epidemiologa en el Hospital Civil Juan I Menchaca

COLABORADORES

Dra. Karen Grace Gallo Snchez


Mdico Cirujano y Partero
Encargada de Epidemiologa, Regin Sanitaria X Zapopan

Lic. Mara Alejandra Ramrez de la Cruz


Licenciada en Enfermera

Supervisor Estatal en Jaliscoen el Programa de Vectores.

Dra. Ana Miriam Reyes


Medico Cirujano y Partero.
Maestra en Nutricin
Encargada Estatal del Departamento de Medicina Preventiva en Jalisco
Secretara del Colegio de Salud Pblica en Jalisco

Lic. Miguel ngel Palacios Rahmane


Licenciado en Sociologa
Docente de Sociologa

Dra. Elizabeth Ulloa Robles


Medico Ginecoobstetra
Maestra en Gerencia de Servicios de Salud
Directora de Hospital de Hospital de la Mujer en Jalisco

Guadalupe Mota Urzua


Asistente Administrativa en Departamento Estatal de Medicina Preventiva en Jalisco

PROLOGO
Entre los descubrimientos ms impactantes y exitosos de la medicina a lo largo de su
historia se encuentra el desarrollo de las vacunas; incluso, esta prctica mdica es
considerada como el segundo gran logro de la salud pblica despus de la cloracin
de agua.
Al igual que otros descubrimientos mdicos, el nacimiento de las vacunas se origin a
raiz de que algunos cientficos tuvieron la inquietud de mejorar las condiciones de vida
de su comunidad y nunca vislumbraron el benfico e impacto que tendra el nuevo
conocimiento que generaron para la humanidad, Dos ejemplos de ello son, Edward
Jenner con su prctica de variolizacin para la prevencin de la viruela que inici hace
ms de 200 aos y Louis Pasteur con el desarrollo de la vacuna contra la rabia
humana en 1885. Estos logros pueden observarse tanto a nivel mundial como
regional, y se reflejan en la erradicacin de enfermedades tan letales como la viruela;
o bien, en la disminucin y control de enfermedades incapacitantes y altamente
transmisibles como la poliomielitis, sarampin, rubola, parotiditis, tos ferina, ttanos,
difteria, fiebre amarilla, rabia, varicela, tuberculosis, hepatitis, entre otras.
Este gran valor que tiene la vacunacin es reconocido mundialmente y es
precisamente lo motiv a un grupo de investigadores mexicanos a escribir la presente
obra llamada Vacunas y sus Enfermedades Evitables en Mxico, cuya finalidad es
involucrar y actualizar a las personas dedicadas a la salud tanto en el sector pblico
como en el privado en el tema tan dinmico de inmunizaciones. Otro motivo ha sido la

situacin epidemiolgica actual que se ha caracterizado por la presencia de cambios


en el comportamiento ecolgico y epidemiolgico de algunas enfermedades
prevenibles como es el caso de la influenza. Por ello, este trabajo acadmico intenta
explicar de manera precisa y prctica el amplio concepto de enfermedad y vacunacin.
Los investigadores que participaron en la creacin de esta obra, integran un amplio y
multidisciplinario grupo de profesionales de salud en Mxico, quienes colaboran en
diferentes niveles atencin y quienes son expertos en el proceso salud-enfermedad y
sus diferentes escenarios sociales.
En trminos generales, este trabajo inicia con la descripcin histrica de la vacunacin
en Mxico, pas que contextualmente se encontraba inmerso en polticas de salud
urgentemente necesarias, como fue el caso del decreto presidencial para la aplicacin
obligatoria de la vacuna contra la viruela en 1926. Describe adems el nacimiento y
evolucin del registro obligatorio y oficial de la aplicacin de vacunas o tambin
llamado Cartilla Nacional de Vacunacin, as como involucra narrativamente al lector
en el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI), que se encuentra integrado en el
Programa de Vacunacin Universal (PVU), cuyo marco legal y normativo son
explicados de manera clara y precisa.
Cuando se habla de inmunizaciones, se tocan tres temas bsicos: a) mecanismos de
respuesta inmune en el humano b) aspectos generales en la composicin y
clasificacin de las vacunas y c) aspectos clnicos y epidemiolgicos de las
enfermedades evitables mediante la vacunacin tanto la sistemtica como la no
sistemtica; es decir, vacunas que se encuentran integradas al PNI y aquellas que no
estn dentro del mismo, pero que se se encuentran disponibles en el mercado y se
aplican como parte de la atencin en la medicina privada.
Entre los temas ms actuales se encuentran: la integracin al esquema nacional de la
vacuna DPT acelular, la aplicacin de un esquema acelerado generado a partir del
aumento en la incidencia de tos ferina, el uso sistemtico de la vacuna tipo Salk contra
poliomielitis como respuesta a las altas coberturas de vacunacin alcanzadas en la
regin, la aplicacin sistemtica y no sistemtica de la vacuna contra rotavirus de
manera segura y especfica contra los actuales genotipos circulantes en Mxico, el uso
actual de las innovadoras vacunas contra Pneumococo y VPH, y finalmente integra
uno de los temas ms controversiales en la salud pblica y es la pandemia de
influenza H1N1 de origen pandmico, donde por primera vez se describe el uso de
una vacuna en presencia de pandemia.

Resulta por dems interesante el abordaje sobre algunas vacunas que se encuentran
en el proceso de investigacin, como lo son aquellas contra HIV/SIDA, Hepatitis C,
Dengue y Paludismo, temas que son tratados en los captulos subsecuentes bajo un
enfoque cientfico, filosfico y visionario, enfoque necesario ante el contexto actual
donde algunas enfermedades como hepatitis C cada vez son ms frecuentes e
impactantes, o bien son causa de grandes epidemias como es el caso de Dengue y
HIV/SIDA o son enfermedades que reemergen en una poblacin vulnerable como es el
caso de paludismo. Lo anterior debido probablemente a factores asociados a la
dinmica del medio ambiente y sus constantes cambios biolgicos, ecolgicos,
sociales y culturales, lo que representa un verdadero reto para los estudiosos de la
medicina en vacunacin.
Por otra parte, ante el actual proceso de globalizacin no existe regin donde no se
indispensable tratar el tema de Sanidad Internacional y Vacunacin, captulo que
describe los reglamentos internacionales y cartilla de sanidad internacional en Mxico,
as como proporciona informacin reelevante a algunas enfermedades de vigilancia
obligatoria en los viajeros internacionales como son: fiebre amarilla, clera,
salmonellosis, encefalitis por garrapatas y japonesa.
Al igual que otros libros de vacunacin, este trabajo trata un tema muy solicitado, que
es el de Vacunacin en Grupos Especiales, en especial aquellos grupos de poblacin
que por sus caractersticas biolgicas y sociales se vuelven ms vulnerables a
enfermar, o bien que requieren de un cuidado ms cercano y cauteloso en la
administracin de medicamentos y/o biolgicos, como son los nios prematuros,
personas con inmunodeficiencias, pacientes prequirrgicos y posquirrgicos, nios con
problemas oncolgicos, mujeres embarazadas y personas expuestas al virus de la
rabia.
Finalmente, se establece una veraz apologa explicativa de la vacunacin a travs de
la medicina basada en evidencia, as como se describen amplias y precisas
recomendaciones para la instalacin y manejo de Nucleos de Vacunacin, que incluye
desde la distribucin de recursos e instalacin de infraestructura necesarios hasta los
procesos ms adecuados para realizar con xito esta actividad preventiva en cualquier
nivel de atencin. De esta manera el presente libro otorga una visin general y
completa de la vacunacin en Mxico y se constituye como una fuente de informacin
valiosa para ser consultada tanto por profesionales de la salud interesados en la
literatura cientfica, como por otros profesionales dedicados a la prctica clnica; todos
ellos involucrados en el complejo y extenso Programa de Vacunacin Universal.

Dr. Mario Mrquez Amescua.


Director General de Salud Pblica en Jalisco, Mxico. SSJ

PRESENTACIN
Me es muy grato presentar ante la poblacin mdica y no mdica, con especial nfasis
en todos aquellos personajes de la comunidad que trabajan para la salud colectiva, el
Manual de Vacunacin y sus Enfermedades Evitables en Mxico. Obra intensa y
extensa las inmunizaciones, su desarrollo y aplicacin en un pas cuyo escenario
econmico y social es similar al de la mayor parte de los pases del mundo.
Este trabajo es producto sin duda alguna del liderazgo y tenacidad de un grupo de
mdicos especialistas e investigadores expertos en la materia, quienes se encuentran
profundamente interesados en la Salud de las poblaciones y en sus riesgos
epidemiolgicos, los que pueden ser controlados mediante las acciones preventivas de
uno de los pilares de la salud pblica que es el Programa de Vacunacin Universal.
En los primeros captulos de este trabajo se describe una apologa sobre las
inmunizaciones, consideradas como La medida histrica de prevencin para la salud
por excelencia, lo que es indiscutible desde el punto de vista de impacto social. A
manera de charla entre amigos y protectores de la salud, los autores narran el
desarrollo y nacimiento de las vacunas bajo un contexto social , desde la creacin de
la primera vacuna contra la viruela por Edward Jenner el 14 de mayo de 1796 hasta la
consolidacin del esquema completo de inmunizaciones que en la actualidad se ve
reflejado con grandes avances cientficos y tecnolgicos, cuyo nfasis de modelos de
causalidad desde el empirismo hasta la teoria multicausal y determinista se abordan
bajo una descripcin del contexto social que Mxico ha tenido a lo largo de su historia.
Lo anterior, implica que la vacunacin naci o inicialmente fue producto de la
observacin y sabidura popular; lo que le da a la poblacin empoderamiento sobre su

salud y la prevencin de algunas enfermedades, que posteriormente y gracias al


desarrollo del conocimiento cientfico fue perfeccionndose hasta lograr los grandes
avances de los que ahora disfrutamos todos y cada uno de los seres humanos del
mundo.
De esta manera, la informacin plasmada en este libro es til tanto para el personal
sanitarista, como para el mdico clnico, el paramdico y las personas no mdicas
involucradas en la salud. Es por eso que en cada captulo de la presente obra los
autores pretenden llevar de la mano a los lectores interesados en las inmunizaciones,
con una serie de apartados que de manera holstica intentan integrar el mundo de las
inmunizaciones en Mxico.
Lo anterior, debido a que abordan a la vacunacin bajo varias miradas: a) el desarrollo
histrico-social, b) las generalidades y clasificacin de las vacunas, c) la respuesta
inmunolgica del ser humano a la administracin de estos biolgicos, d) aspectos
legales y normativos de la vacunacin en Mxico, e) la aplicacin mdica y clnica de
cada una de las vacunas con una breve descripcin sobre la infectologia y panorama
epidemiolgica de cada una de las enfermedades, f) el futuro de algunas vacunas an
en fase de experimentacin, g) la vacunacin necesaria para los viajeros h) el impacto
econmico de la vacunacin, i) los mitos generados por la aplicacin de vacunas y la
verdad establecida cientficamente; y finalmente, j) los aspectos prcticos para la
instalacin de un centro o ncleo de vacunacin.
Es importante mencionar que en todos y cada uno de los pases del mundo tienen
establecidos institucionalmente sus Esquemas de Vacunacin Universales para cada
grupo de poblacin o tambin llamados Vacunacin Sistemtica. La definicin que
las vacunas que deben integrar estos esquemas en cada pas se establece en base al
contexto social y econmico de cada regin, sus riesgos epidemiolgicos y su
sustentabilidad. Sin embargo, las vacunas que no se encuentran integradas en estos
esquemas institucionales o tambin llamadas Vacunacin no Sistemtica ,
generalmente tambin se encuentran ampliamente disponibles en la prctica privada,
por lo que pueden ser aplicadas como medida preventiva por el personal mdico y
paramdico capacitado, en base a las indicaciones teraputicas y los riesgos de la
poblacin. Situacin que es claramente explicada en este trabajo.
En la actualidad, no es posible lograr excelencia sin una visin, por lo que es
imprescindible mencionar que el paradigma preventivo que se encuentra detrs de
toda vacuna, est sustentado en un modelo de causa nica que fue dominante a

finales del siglo XVIII con el descubrimiento de los grmenes y la teora del contagio, lo
que fue un gran avance en el conocimiento mdico. Sin embargo, aunque este modelo
permiti el desarrollo de la medicina preventiva, la aplicacin de este modelo ha sido
difcil para algunas de las enfermedades infecciosas ms aterradoras de origen
multicausal como son el VIH-SIDA, Hepatitis C, Dengue, tc; lo que actualmente y
gracias a los avances cientficos del hombre moderno, otorga grandes esperanzas
para prevenir y controlar estas terribles enfermedadesen, como se describe en el
captulo de Algunas Vacunas en Investigacin.
Un tema bastante actual tratado es la vacunacin del viajero en Vacunacin y
Sanidad Internacional en Mxico, especialmente despus de la reformulacin del
Reglamento Sanitario Internacional, del proceso inminente e indiscutible de
globalizacin y el riesgo de reintroduccin de enfermedades en regiones controladas,
lo que resulta particularmente de inters para las personas que viajan con frecuencia y
sus mdicos tratantes.
Finalmente, es imposible el dilogo de medicina si esta no se sustenta en evidencias
cientficas, por lo en los ltimos captulos se explican claramente los criterios de
Cientificidad o Medicina Basada en la Evidencia, especialmente en lo relacionado a los
mitos sobre la vacunacin y sus efectos adversos, los que en la mayora de los casos
se encuentran fundamentados en esperiancias individuales y no bajo el rigor de
asociacin causal cientfica, lo que en esta obra se analiza de manera precisa y
reelevante.
As, este trabajo termina con el captulo novedoso de Ncleos de Vacunacin y Red
Fra, donde se ofrece la posibilidad de vacunar desde cualquier nivel o sector, debido
a que en esta parte se describen con claridad los procesos, recursos necesarios y
costos aproximados para realizar esta excelente prctica preventiva que es la
Vacunacin, lo que indiscutiblemente ha sido piedra angular del desarrollo de los
pases que desean crecer.
Por todo lo anterior, probablemente esta sea en un futuro prximo una fuente obligada
de consulta para el personal de salud pblica, salud clnica y todas aquellas personas
interesadas e involucradas en este grandioso logro de la medicina que es la
Vacunacin.

Dr. Arturo Rangel Figueroa


Jefe Estatal del Departamento de Epidemiologa en Jalisco

NDICE

Glosario
Captulo 1. Historia de la Vacunacin y Cartilla Nacional de Vacunacin en
Mxico .

Captulo 2. Normatividad y Legalidad. Vigilancia Epidemiolgica de las


Enfermedades

Prevenibles

por

Vacunacin

EPV)

en

Mxico..

Captulo 3. Respuesta Inmune y Vacunas.....

Captulo 4. Generalidades sobre vacunas..

Captulo 5. Inmunizaciones Especficas

5.1 Inmunizaciones Sistemticas en Mxico

5.1.1 Vacunas No combinadas


BCG/ Tuberculosis Menngea.............
Hepatitis B....................................................................................................................
Rotavirus..
Neumococo.
Virus del Papiloma Humano (VPH)......
Influenza Estacional y Pandmica
Meningococo.............

5.1.2 Vacunas Combinadas


5.1.2.1 Vacunas Contra: Difteria, Tos ferina, Ttanos, Haemophilus influenzae
tipo b y Poliomielitis................
Difteria..............
Tos ferina......
Ttanos Neonatal y NO Neonatal......
Haemophylus Influezae tipo B...
Poliomielitis....
Vacunas combinadas: Pentavalente acelular, DPT y TD..

5.1.2.2 Vacunas Contra: Sarampin, Rubola y Parotiditis

Sarampin
Rubola....
Parotiditis.
Vacunas combinadas: Triple y Doble Viral....

5.2 Inmunizacin NO Sistemtica en Mxico.


Varicela........
Hepatitis A...
Herpes Zoster.....

Captulo 6.-Investigacin en Vacunas


Dengue.
Paludismo..
HIV-SIDA..
Hepatitis C..

Captulo 7. Vacunacin en Grupos Especiales.


Vacunacin en el Recin Nacido Pretrmino o Prematuro...
Vacunacin en la Mujer Embarazada...........
Vacunacin en Personas con Inmunodeficiencia...
Vacunacin en el Nio con Cncer.........

Vacunacin en el Paciente Peditrico Quirrgico...........


Vacunacin en las personas expuestas al virus de la Rabia.......

Captulo 8. Sanidad Internacional y Vacunacin en Mxico


8.1 Aspectos Bsicos del Esquema de Vacunacin en Sanidad Internacional
Reglamento Sanitario Internacional..
8.2 Inmunizaciones y Sanidad Internacional
Vacuna contra Fiebre Amarilla..
Vacuna contra Clera...
Vacuna contra Fiebre Tifoidea...
Vacuna contra Encefalitis por Garrapatas y Japonesa......

Captulo 9. Medicina Basada en Evidencia en Vacunacin y sus Mitos

Captulo 10. Ncleos de Vacunacin NUC-VAC y Red Fra...

GLOSARIO

Absceso: Cavidad que contiene pus y est rodeada de tejido inflamado formado como
consecuencia de la supuracin en una infeccin localizada.
Adyuvante: Sustancia que aplicada conjuntamente a un antgeno (vacuna), permite
una mayor captacin de ste, favoreciendo la respuesta inmunolgica del husped y
aumentando la eficacia del mismo.
Agente infeccioso: Microorganismo con capacidad de producir un proceso infeccioso
(bacteria, virus, parasito, protozoo, etc).
Aislamiento: Mantener al(os) hospedero(s) alejado(s) de la poblacin susceptible,
para cortar o evitar la cadena de transmisin del agente infeccioso.
Anafilaxia: Respuesta inmunolgica inmediata y grave desencadenada por el
anticuerpo IgE al reconocer la presencia de un antgeno inmune en el organismo.
Anergia: Ausencia de la respuesta inmune del organismo ante la presencia de un
antgeno.
Anticuerpo: Derivado proteico (inmunoglobulina) del sistema inmunolgico, que es
activado por un antgeno y tiene la capacidad de neutralizar su toxicidad o destruir las
clulas invadidas por estos.
Antigenicidad: Propiedad de los antgenos para unirse a los receptores de las clulas
T y B con la finalidad de desencadenar una respuesta inmune.
Antgenos: Sustancia con capacidad de unirse a receptores de las clulas T o B y
activar una respuesta inmune para formar anticuerpos especficos.
Antgeno t-dependiente: Antgeno que requiere la unin a linfocitos T para activar
una respuesta inmunolgica que gener los anticuerpos.
Antgenos t-independiente: Antgeno capaz de crear una respuesta inmune y la
formacin de anticuerpos sin la presencia de lifocitos T.
Antitoxina. Anticuerpos obtenidos de suero de animales despus de la estimulacin
con determinados antgenos y utilizados para proporcionar inmunizacin pasiva.
Barrido vacunal: Recorrido casa por casa de una localidad o poblacin, dirigido a
iniciar o completar esquemas de vacunacin, a grupos especficos de la poblacin.

Bloqueo vacunal: Acciones de vacunacin dentro de un rea de riesgo de


transmisin, ante la presencia de uno o ms casos de enfermedad prevenible por
vacunacin.
Brote: Presencia de 2 o ms casos relacionados entre s, o presencia de 1 solo caso
ante la presencia de enfermedades erradicadas o eliminadas (Ejem.; poliomielitis,
sarampin, viruela, rabia, entre otras).
Cadena o Red de Fro: Sistema logstico que tiene como objetivo, el transporte,
conservacin, manejo y utilizacin ptimos de las vacunas, desde el punto de
fabricacin al momento de aplicacin del biolgico.
Caso: Sujeto que padece una enfermedad que se encuentra bajo vigilancia
epidemiolgica en tiempo y espacio determinados.
Caso Confirmado: Caso del cual se ha corroborado su diagnstico mediante estudios
y/o valoracin clnica o paraclnica.
Caso Descartado: Caso probable o sospechoso descartado clnicamente o
laboratorialmente.
Caso Probable: Sujeto que presenta caractersticas fisiolgicas o un sndrome
sugestivo de una enfermedad que se encuentra bajo vigilancia epidemiolgica.
Caso Sospechoso: Sujeto susceptible ante alguna enfermedad bajo vigilancia y
presenta signos y/o sntomas.
Cobertura de vacunacin: ndice de sujetos con esquemas de vacunacin completos
por grupos etreos y grupos poblacionales.
Conservante: Sustancia que se agrega a los biolgicos para evitar; contaminacin y/o
descomposicin.
Contacto: Sujeto que presenta riesgo de padecer una enfermedad por haber
mantenido una relacin con el agente infeccioso o el hospedero.
Contagio: Proceso de transmisin de una enfermedad por un contacto entre el sujeto
y el agente causal, directa o indirectamente.
Control: Acciones encaminadas a la contencin de una enfermedad y la incidencia.

Desinfeccin: Eliminacin de microorganismos patgenos ambientales por medio de


mecanismos; fsicos, qumicos o mecnicos y evitar el riesgo de infeccin.
Determinante antignico o Eptopo: Parte de un antgeno que puede ser reconocido
por los linfocitos T o B y producir la respuesta inmunolgica.
Diluyente: Sustancia lquida que favorece una mezcla homognea de las partculas
de una vacuna.
Efectividad vacunal: Efecto o reaccin satisfactoria de las vacunas de forma directa e
indirecta (individuo-comunidad).
Eficacia vacunal: Nivel aceptado de respuesta inmune o proteccin que provee una
vacuna determinado por un ensayo clnico.
Eficiencia vacunal: Eficacia de vacuna en estudio medida con el parmetro costobeneficio.
Eliminacin: Presencia del agente causal en el medio ambiente pero con ausencia de
casos.
Enantema: Lesin eruptiva en la superficie de una membrana mucosa.
Encefalitis: Trastorno inflamatorio del cerebro. La posinfecciosa se desarrolla como
complicacin de otra infeccin o tras l vacunacin antivarilica.
Eritema: Enrojecimiento o inflamacin de la piel o las membranas mucosas como
resultado de la dilatacin y congestin de los capilares superficiales.
Erradicacin: Condicin en la que estn definitivamente ausentes tanto los casos
como el agente causal.
Estridor: Sonido respiratorio anmalo, producido por la existencia de una obstruccin
en la trquea o la laringe.
Evento: Situacin imprevista que representa un riesgo a la salud dentro de un tiempo
especfico.

Eventos Temporalmente Asociados A La Vacunacin: Condicin clnica que se


presenta hasta 30 das posteriores a la vacunacin (60 das vacuna antipoliomieltica)
y que se encuentra bajo estudio.
Exantema: Erupcin cutnea como la que se produce en cualquiera d elas
enfermedades infecciosas propias dela infancia.
Excipiente: Sustancia que se agrega a las vacunas para permitir darle una forma o
consistencia apta para el manejo de la vacuna.
Fallo Vacunal Primario: Ausencia de la respuesta inmunolgica inicial posterior a la
aplicacin de una vacuna.
Fallo Vacunal Secundario: Condicin en la que un sujeto presenta una enfermedad
ante la que fue vacunado y haba una seroconversin inicial.
Farmacopea: Normatividad Oficial Obligatoria que especfica los criterios para el
manejo de vacunas.
Husped: Organismo que alberga y alimenta a otro.
Inactivacin de las Vacunas: Mecanismo por el cual se inhibe el efecto de las
vacunas (residuos o al terminar su vida til).
Incidencia: Cantidad de casos nuevos que desarrollan una enfermedad, de entre el
total de la poblacin en situacin de riesgo de padecerla durante el perodo de
incubacin.
Incubacin, periodo de: Tiempo que media entra la exposicin a un organismo
patgeno y a la aparicin de los sntomas dela enfermedad.
Individuo Inmune: Sujeto que ha desarrollado anticuerpos especficos a una
enfermedad sea por infeccin o inmunizacin previa.
Induracin: Endurecimiento de un tejido, especialmente la piel, a causa de edema,
inflamacin o infiltracin.
Inmunidad: Condicin del organismo en exposicin a un antgeno y adquiere la
capacidad para tolerar y combatir la presencia de ste.

Inmunidad Activa Natural: Proteccin conferida al sistema inmune de cada individuo,


desarrollado por exposicin a antgeno, por contacto directo con el agente. Este tipo
de inmunidad por lo general es permanente.
Inmunidad Activa Artificial: Se genera por la sensibilizacin del sistema inmune con
microorganismos atenuados e inactivados o fracciones (vacunas).
Inmunidad Pasiva: Proteccin transferida por la generacin de anticuerpos
producidos en otro organismo (ejemplos: el calostro o la administracin de
inmunoglobulinas).
Inmunidad Especfica: Inmunidad desencadenada por una condicin especifica;
antgeno o enfermedad.
Inmunidad Natural: Conjunto de mecanismos bioqumicos y fisicoqumicos innatos
que impiden la entrada o la proliferacin de agentes infecciosos en el organismo.
Inmunizacin Primaria: Primera exposicin de un sujeto a un producto biolgico
vacunal que se administra siendo susceptible.
Inmunizacin Secundaria o Reinmunizacin: Exposicin subsecuente de antgenos
vacunales, generando una respuesta inmune ms intensa y duradera en un sujeto.
Inmunodeficiencia: Condicin en la que la respuesta inmunolgica de un sujeto se
encuentra ausente o deficiente.
Inmunogenicidad: Propiedad que permite a una substancia inducir una respuesta
inmunitaria detectable.
Inmunoglobulinas: 1. Protenas plasmticas que actan como anticuerpos.
Reconociendo 5 clases de Inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgE, IgA e IgD).
2. Solucin que contiene anticuerpos obtenida a partir de sangre humana y utilizada
para mantener la inmunidad en personas inmunodeficientes o para conseguir la
inmunizacin pasiva. Se administran de forma IM o IV.
Intususcepcin: Prolapso de un segmento intestinal en la luz de otro. Denominada
tambin invaginacin.

Invaginacin: Proceso en el que una parte de una estructura hueca se introduce en la


otra.
Letalidad: Nmero de muertes producidas por una enfermedad entre el total de casos
que present dicha enfermedad, en tiempo y lugar especficos.
Liofilizado: Condicin de una sustancia que se congela y posteriormente se
deshidrata.
Mcula: Lesin cutnea caracterizada por una mancha roja de dimensiones variables
que no se eleva de la piel y que desaparece temporalmente al ejercer presin.
Memoria inmunolgica: Capacidad del sistema inmune del organismo para
reconocer y reaccionar ante un antgeno con el que estuvo en contacto previamente.
Morbilidad: Nmero de casos del total de la poblacin expuesta, en un tiempo y
espacio con las mismas condiciones (expresado por cada 100, 1000, 10000
habitantes).
Mortalidad: Nmero de defunciones entre el total de la poblacin donde se produjeron
las muertes, en tiempo y espacio de similares condiciones (expresado por cada 100,
1000, 10000 habitantes).
Neuralgia: Intenso dolor debido a lesin o patologa del sistema nervioso.
Neuritis: Inflamacin de un nervio.
Opsonizacin: Activacin de los fagocitos para propiciar reconocimiento y destruccin
de los antgenos.
Orquitis: Inflamacin de uno o ambos testculos.
Ppula: Erupcin pequea, indurada y delimitada en piel.
Parlisis: Proceso anormal caracterizado por la prdida de funcin muscular o de
sensibilidad.
Parlisis Flccida: Trastorno caracterizado por disminucin o prdida del tono
muscular.

Periodo de incubacin: Tiempo transcurrido desde la exposicin directa o indirecta a


un agente infeccioso y hasta la manifestacin del primer signo o sntoma de
enfermedad relacionada a ste.
Periodo de transmisibilildad o contagio: Tiempo en que el hospedero es capaz de
transmitir directa o indirectamente el agente infeccioso a otro sujeto.
Poblacin de riesgo: Grupo de personas con una alta probabilidad de contraer una
enfermedad determinada.
Portador: Sujeto convaleciente o sano que hospeda a un agente patgeno y tiene la
capacidad de propagar su enfermedad.
Prevalencia: Nmero de casos que se encuentran enfermos en un perodo concreto
entre el nmero total de la poblacin.
Prurito: Molesta sensacin de picor en una zona de la piel que hace desear rascarse
y que puede estar ocasionada por una dermatitis, picadura de mosquito o reaccin
alrgica.
Prpura Henoch Schnlein: Vasculitis por hipersensibilidad autolimitada que afecta
sobre todo a nios caracterizada por lesiones cutneas purpricas en abdomen,
glteos y piernas, asociado con dolor de rodillas y tobillos.
Prpura Trombocitopnica: Trastorno hemorrgico, caracterizado por un intenso
descenso del nmero de plaquetas, que da lugar a la produccin de petequias y
hemorragias intrahsticas, puede deberse a infecciones, txicos y sensibilidad a ciertos
medicamentos.
Pstula: Presencia de una elevacin de piel de contenido purulento.
Quimioprofilaxis: Administracin de un elemento quimioterpico a un sujeto sano
susceptible, para prevenir el desarrollo de un proceso infeccioso.
Reaccin: Respuesta en oposicin a una sustancia, tratamiento u otro estmulo, como
la reaccin antgeno anticuerpo.
Reconstitucin: Mecanismo por el que una vacuna es llevada de su forma liofilizada
a su forma Lquida para ser administrada.

Refuerzo: Nueva aplicacin de dosis de vacuna, con objeto de incrementar y


prolongar su efecto inmune.
Reservorio: Organismo o materia donde se desarrolla o reproduce un agente
infeccioso y del que depende para sobrevivir y transmitirse.
Respuesta inmune: Condicin del organismo en reaccin, ante la presencia de un
cuerpo extrao, que desencadena la produccin de anticuerpos.
Reye, Sndrome de: Combinacin de encefalopata aguda e infiltracin grasa de los
rganos internos, consecutiva a infeccin vrica aguda.
Riesgo epidemiolgico: Probabilidad de que un sujeto o poblacin enferme o muera
por una enfermedad, est determinado por las condiciones individuales y ambientales.
Secuela: Cualquier trastorno que se produzca como resultado de una enfermedad,
una teraputica o una lesin.
Sensibilidad; Capacidad de sentir, transmitir o reaccionar frente a un estmulo.
Seroconversin: Desarrollo de anticuerpos especficos debido a un proceso Infeccin
o inmunizacin.
Shock Anafilctico: Reaccin de hipersensibilidad grave, y a veces fatal, a una
sustancia sensibilizante, como un medicamento, vacuna, determinados alimentos,
suero, alrgeno, veneno de insectos o ciertas sustancias qumicas.
Sistema inmune: Conjunto de clulas y tejidos de un organismo responsables de
identificar y desarrollar un mecanismo de defensa para eliminar el agente causal.
Sistmico: Perteneciente o relativo a todo el organismo ms que a una zona
localizada o a una porcin regional del mismo.
Susceptible: Riesgo que presenta un sujeto de contraer un enfermedad determinada
a la cual se vea expuesto, debido a la ausencia de inmunidad ante el agente
infeccioso.
Toxina (Antgeno): Sustancia microbiolgica modificada convertida en no txica, pero
con capacidad de estimular la formacin de antitoxinas.

Toxoide o antitoxina: Exotoxina bacteriana modificada para inactivar su toxicidad


pero manteniendo su capacidad de inmunogenicidad.
Transportador: Protena que permite la unin de antgenos no inmungenos a las
clulas T para su reconocimiento.
Transmisibles: Contagioso, comunicable de forma directa o indirecta.
Transmisin vertical: Transferencia de una enfermedad, un trastorno o o de un
carcter de una generacin a la siguiente, a travs de leche materna o placenta.
Urticaria: Erupcin cutnea con prurito caracterizada por anillos de tamao y forma
variables, eritematosos en los bordes y plidos en el centro.
Vacuna: Suspensin de microorganismos vivos, atenuados o porciones antignicas de
dichos agentes que introducidos en un husped, producen respuesta inmune para
prevenir enfermedades.
Vacunacin: Inyeccin de microorganismos atenuados, que se administra para inducir
inmunidad o reducir los efectos de ciertas enfermedades infecciosas.
Vehculo de transmisin: Materia inanimada o sustancia que puede contener y
transmitir el agente infeccioso.
Vescula: Lesin de la piel consistente en una pequea coleccin de lquido seroso
contenida entre los espacios intercelulares de la epidermis y recubierta por una fina
membrana.
Virus: Microorganismo diminuto, mucho ms pequeo que la bacteria, que al no
poseer una actividad metablica independiente, solo puede reproducirse dentro de una
clula vegetal o animal viva.
Vulnerabilidad: Propiedad de los sujetos a enfermar, debido a los factores de riesgo o
exposicin externos y ambientales, as como a las condicionantes inmunolgicas del
husped que lo hacen susceptible a enfermar.

CAPITULO 1

HISTORIA DE LA VACUNACIN EN MXICO

Introduccin
La preocupacin por la infancia cobra cada vez mayor conciencia en el mundo, dada la
persistencia de miles de defunciones diarias por enfermedades evitables en las zonas
ms pobres. Por ello, en los ltimos 25 aos los pases de la Regin de las Amricas
han acelerado y reforzado sus actividades de inmunizacin, de tal forma que
actualmente, se publican coberturas de vacunacin mayores a 80% para evitar
enfermedades como sarampin, rubola, parotiditis, Haemophilus influenzae tipo b y
hepatitis B.1
En el caso de Mxico, se han implementado uno de los mejores y ms completos
Sistemas de Vacunacin a nivel mundial, para lograr combatir la problemtica de salud
infantil, la cual requiere de atencin inmediata, as como por los efectos negativos que
tiene en los indicadores de salud.
A travs del tiempo Mxico cuenta con importantes antecedentes sanitarios en materia
de aplicacin y produccin de vacunas. La notoriedad conseguida por el programa de
vacunacin, es debida al esfuerzo del gobierno mexicano en lograr hacer llegar los
biolgicos, hasta los lugares ms remotos de la Regin.
Con ello, se han alcanzado impactos notables en la morbilidad y mortalidad de las
enfermedades prevenibles por vacunacin, que incluyen enfermedades tan antiguas
como la viruela y otras de importancia, como poliomielitis, sarampin, difteria, tos
ferina, ttanos y tuberculosis menngea; a lo anterior, han contribuido particularmente
las Semanas Nacionales de Salud y otras estrategias que han permitido focalizar las
acciones y cumplir con las metas nacionales e internacionales.
Una de estas tcticas utilizadas es la implementacin de la Cartilla Nacional de
Vacunacin, misma que se estableci en 1978 por decreto presidencial, para ser
adoptada como un instrumento de registro y control de las dosis de vacunas que
reciben los nios y nias menores de cinco aos de edad. Siendo esta obligatoria y su
distribucin gratuita en todas las instituciones del sector salud.

Antecedentes de la Vacunacin en Mxico


Al realizar un anlisis retrospectivo de la vacunacin en Mxico, es importante
recordar que fue en 1804 cuando el Dr. Francisco Balmis introdujo al pas la
vacunacin antivariolosa, posteriormente en 1908 se expidi la ley constitutiva del
Instituto Bacteriolgico Nacional, creado para que se estudiaran las enfermedades
infecciosas, y se prepararan las vacunas, sueros y antitoxinas para prevenirlas y
curarlas. Como consecuencia y por decreto presidencial en 1926, se hace obligatoria
la vacunacin contra la viruela, y se inician las campaas masivas para su aplicacin y
fue hasta 1939, cuando aparece el primer reporte donde se informaba que Mxico
produca los suficientes biolgicos para la demanda nacional.
En 1951 ya se contaba con un sistema de vacunacin establecido, fecha en la que se
inici la vacunacin contra Tuberculosis con BCG, y durante la cual se registr el
ltimo caso de viruela en el Estado de San Luis Potos, como resultado de arduas
jornadas de lucha antivariolosa en las cuales la vacunacin jug el papel ms
importante, as como.
Como resultado del xito obtenido en 1954, se inici la produccin de toxoide tetnico
y un ao despus ya se preparaba la vacuna DPT. Las actividades de vacunacin anti
poliomieltica con vacuna Salk dieron inicio en 1956 y en 1962, para ello se emplea la
vacuna anti poliomieltica oral tipo Sabin (OPV).
Por otra parte, el Sarampin se haba convertido en un serio problema de mortalidad
infantil, por lo que en 1970, se inician las actividades de vacunacin antisarampionosa.
Como parte de este constante avance en vacunacin, en 1973, la Secretara de
Salubridad y Asistencia cre el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI), con el
que se organiz la vacunacin masiva y se inici la aplicacin simultnea de cinco
vacunas contra siete enfermedades (BCG, Sabin, DPT, anti sarampin y toxoide
tetnico).
En bsqueda de tener una cobertura en toda la poblacin infantil, en 1986 se crean las
jornadas intensivas de vacunacin, al inicio se denominaron fases intensivas de
vacunacin contra la Poliomielitis, aplicando vacuna Sabin trivalente, en forma
indiscriminada a toda la poblacin menor de cinco aos de edad. El xito logrado fue
tal, que en 1990, se present en Mxico el ltimo caso de poliomielitis (en el municipio

de Tomatln del Estado de Jalisco) y en 1991 se present el ltimo caso de difteria en


el municipio de Lzaro Crdenas, Michoacn.
Fue precisamente, en septiembre de 1990, en el marco de la Cumbre Mundial en
Favor de la Infancia, que Mxico adquiri el compromiso de disminuir los ndices de
morbilidad y mortalidad infantil, por ello, se instalaron programas nacionales para el
control de las enfermedades inmunoprevenibles. Para lograr lo anterior, en 1991 y por
decreto presidencial se cre el Consejo Nacional de Vacunacin (CONAVA), con el
objetivo fundamental de coordinar las acciones en materia de vacunacin de todas las
instituciones que integran el sector salud, tanto en el sector pblico como privado. As
como se implant el Programa de Vacunacin Universal, cuyo eje central fue la
elaboracin de un censo nacional de nios menores de cinco aos que deban ser
vacunados desde su nacimiento hasta que completaran su esquema de vacunacin, lo
que actualmente se reconoce como Censo Nominal de Vacunacin.
Lo anterior, produjo resultados satisfactorios, de tal forma que en 1992 se logr que
93% de de los nios de 1 a 4 aos de edad tuvieran esquema bsico completo. El
impacto observado fue notable debido a la disminucin en la incidencia de las
enfermedades prevenibles por vacunacin. Posteriormente, en 1993 se establece el
combate frontal a la mortalidad por diarreas y a su efecto negativo sobre la salud, la
nutricin, el aprovechamiento escolar y el desarrollo de la niez, por lo que se
implementa como parte angular de dicho programa, cuyos ejes claves para disminuir
la mortalidad por diarreas fueron: la Terapia de Hidratacin Oral y la capacitacin de
madres de familia para el adecuado manejo de los episodios diarreicos ocurridos en el
hogar.
Es as como surgi la idea de llevar a cabo en Mxico la transicin de las Semanas o
Das Nacionales de Vacunacin a las Semanas Nacionales de Salud, con acciones
integradas de atencin primaria, en las que, adems de la aplicacin de vacunas, se
ofreciera a la poblacin infantil menor de 14 aos de edad otras acciones de salud,
tales como: administracin de megadosis de Vitamina A, desparasitacin intestinal,
distribucin de sobres de hidratacin oral y capacitacin a las madres de menores de
cinco aos de edad en el manejo de diarreas en el hogar.
En octubre de 1993 se iniciaron las Semanas Nacionales de Salud sustituyendo a los
das nacionales de salud, como una estrategia para ofrecer, a la poblacin menor de
14 aos de edad, un paquete de salud, con acciones integradas de atencin primaria,
cuyo eje central son las acciones de vacunacin.

La decisin de integrar todas estas acciones fue tomada conjuntamente por todo el
Sistema Nacional de Salud, y para el desarrollo de las actividades tcnicas fue muy
importante involucrar a todos los sectores sociales de Mxico, especialmente a
aquellos cuya participacin tuviera una relacin relevante con las actividades por
ejecutar, como son: el Sistema Educativo Nacional y los medios de comunicacin
social masiva.
Los resultados obtenidos por dicha estrategia, fueron notables, por lo que de 1997 a
1999, se introducen las vacunas contra ttanos y difteria para adultos (Td), la vacuna
triple viral (SRP) en menores de siete aos de edad y a vacuna pentavalente (DPT +
HB + Hib).

2-5

Posteriormente, durante el ao 2000 El Consejo Nacional de Vacunacin

consider la necesidad de ampliar a otros grupos etarios los esquemas de


inmunizacin, por lo que se inici la vacunacin masiva en adolescentes y adultos con
las vacunas SR y anti hepatitis B.
La vacunacin contra la influenza inici en el ao 2004, los grupos blanco a vacunar
inicialmente fueron los nios de 6 a 23 meses de edad y los adultos de 65 aos y ms
y un ao despus se ampli al grupo de 6 a 35 meses de edad.
Las vacunacin en Mxico continu incrementndose y en una franca mejora, por lo
que en 2006, dio comienzo la aplicacin masiva de la vacuna conjugada heptavalente
contra neumococo, en poblacin de 2 a 23 meses de edad, residente en los municipios
de bajo ndice de desarrollo humano de 9 entidades federativas, posteriormente se
extendi al resto de municipios independientemente de su grado de desarrollo.
Durante ese mismo ao, se inici la aplicacin de la vacuna contra rotavirus en
poblacin de 2, 3 y 4 meses de edad en zonas principalmente indgenas, la cual
tambin fue extendida posteriormente a toda la poblacin menor de 7 meses y
actualmente la vacunacin contra rotavirus se aplica contra los cinco genotipos de
mayor circulacin.6,7
El ao 2007 se present un amplio desarrollo vacunal, debido a que por una parte, ya
se vacunaba de manera universal contra rotavirus y por la otra, se sustituy la
inmunizacin con vacuna pentavalente de clulas completas (DPT+HB+Hib) contra la
difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B y enfermedades invasivas por Haemophilus
influenzae del tipo b, por la vacuna pentavalente acelular en su componente de la
fraccin pertussis (DPaT/VIP+Hib), contra la difteria, tos ferina, ttanos, Poliomielitis y
enfermedades invasivas por Haemophilus influenzae del tipo b; es decir, se sustituy

el biolgico contra hepatitis B por el componente de vacuna contra poliomielitis de tipo


Salk y se integr una cepa acelular para B. Pertussis.
Lo anterior, gener modificaciones en el esquema bsico, debido a que se integr la
vacunacin en el recin nacido contra hepatitis B, disminuy la carga antignica del
componente contra B. Pertussis y se inici la vacunacin contra poliomielitis VIP en
lugar de la antigua formula Sabin (OVP) y slamente es utilizada esta vacuna oral en
las dos primeras Semanas Nacionales de Salud que se llevan a cabo en febrero y
mayo de cada ao. Estos cambios son sin lugar a duda benficos ya que con ello,
disminuyeron los eventos adversos relacionados a la vacuna de clulas completas y
los eventos asociados con vacuna contra poliomielitis tipo Sabin.
Durante el 2008 y en coordinacin con la Organizacin Panamericana de la Salud, se
implement la Campaa Nacional de Vacunacin de forma masiva contra el sarampin
y la rubola en poblacin de 19 a 29 aos de edad con el objetivo de eliminar la
rubola y el Sndrome de Rubola Congnita y concretar la eliminacin del sarampin.
Posteriormente, en el ao 2009 con la finalidad de lograr disminuir notablemente el
Cncer Cervico Uterino, se inici la aplicacin de la vacuna contra el virus del
papiloma humano en la poblacin blanco; es decir, en aquellas personas que debe ser
protegidas antes de su primer contacto con el virus del papiloma humano. En Mxico
durante el ao 2011, la poblacin que sistemticamente se vacun corresponda a los
grupos etreos de 12 a 16 aos. Sin embargo y debido a que esta vacuna puede
aplicarse en cualquier grupo de edad, pues su eficacia de proteccin depender del
genotipo con el que haya tenido contacto es que en la actualidad se aplica
abiertamente y de manera general a toda la poblacin, incluyendo los varones en
medio privado.8
En relacin a la proteccin contra influenza, como resultado de la emergencia
epidemiolgica o pandemia que inici en el ao 2009, llega a Mxico en el mes de
Diciembre del ao 2009, la 1 remesa de vacuna univalente anti-influenza A (H1N1), la
cual fue administrada a poblacin ms susceptible a complicaciones o muerte que
fueron los nios pequeos y los adultos mayores; para posteriormente, ser modificada
y sustituida por una vacuna trivalente constituida por dos cepas A (H1N1 y H3N2) y
una cepa B, la cual sigue administrndose hasta el ao 2012 y se reconstituye de
acuerdo a la temporalidad de los subtipos de los virus circulantes en todos y cada uno
de los hemisferios, es decir, esta vacuna se modifica cada ao y su composicin
depende de las cepas circulantes en la regin, un ejemplo de ello es que durante el

ao 2012 se observ la circulacin de tipo de virus B, cepa Yamagata, el cual se


incluir en el esquema de invierno 2012-2013, As como tambin se incluir en fechas
prximas la inmunizacin sistemtica con la vacuna tertavalente para VPH.
De esta manera, Mxico al igual que el resto de pases comprometidos con la
prevencin, presenta uno de los esquemas de vacunacin ms completos y de
vanguardia cuyo objetivo es la eliminacin y erradicacin de enfermedades evitables y
de gran impacto en la poblacin que protege.9

Cartilla de Vacunacin en Mxico


Un apartado especial es la historia de la Cartilla de Vacunacin, que nace en Mxico
en 1973,figura1 cuyo objetivo fue el de llevar un control estricto de los biolgicos que se
deban aplicar a la poblacin menor de 6 aos de edad. El esquema primario entonces
slo involucraba a 6 antgenos de proteccin, los cuales protegan contra las
enfermedades que ms atacaban a los nios menores de 6 aos de edad, con un
costo aproximado de 1 dlar. 8
Figura No 1
Nombre:

CARTILLA
NACIONAL DE
VACUNACION

B
C
G
S
A
B
I
N
D
P
T
A
S

El Esquema contemplaba la aplicacin de la vacuna BCG (Tuberculosis Menngea) al


nacer y una revacunacin al ingresar a la escuela primara, 4 dosis de Sabin (Anti
poliomieltica) preliminar, 2, 4 y 6 meses. El esquema para DPT (Difteria, Tos ferina y
Ttanos) con 5 dosis 2, 4, 6 meses, 2 y 4 aos y la vacuna AS (Antisarampionosa) a
los 9 meses de edad y a los 6 aos de vida.
En 1987 la cartilla tuvo modificaciones que incluan la forma de trptico y la
incorporacin de la Clave nica del Registro de Poblacin (CURP)

Figura 2

y sta

contino as hasta 1993 en que se presentaron algunas modificaciones en la forma de


descripcin de la vacuna antisarampionosa.

Figura No 2
CO NTRO L DE PESO Y TALLA
F ech a

E d ad

P es o

T alla

2.700

3.600

Al nacer

2.900

3.800

1 mes

3.400

4.500

1 mes

3.600

5.000

4.000

5.400

2 meses

4.300

6.000

3 meses

4.700

6.200

3 meses

5.000

6.900

4 meses

5.300

6.900

4 meses

5.700

7.600

5 meses

5.800

7.500

5 meses

6.300

8.200

6 meses

6.300

8.100

6 meses

6.900

7 meses
8 meses

6.800

8.700

7 meses

7.400

7.200

9.100

8 meses

7.800

9.800

9 meses

7.600

9.600

9 meses

8.200

10.200

10 meses

7.900

9.900

10 meses

8.600

10.600

11 meses

8.200

10.300

11 meses

8.900

10.900

1 ao

8.500

10.600

11.300

1 ao 6
2meses
aos

9.700

12.000

10.600

13.200

2 aos 6
3meses
aos

11.700

14.700

12.600

16.100

3 aos 6
4meses
aos

13.500

17.200

14.300

18.300

15.000

19.400

15.800

20.400

4 aos 6
5meses
aos
2

C O N T R O L D E N D IC E D E M A S A C O R P O R A L (P E S O /T A L L A )
F ech a

P E S O N O R M A L D E A C U E R D O C O N L A E D A D (k g )
N i as
N i o s
E d ad
m n im o
m x im o
m n im o
m x im o

2 meses

Al nacer

E d ad

P es o

T alla

n d ice d e m a s a
co rp o ra l

8.800
9.300

1 ao

9.100

1 ao 6
2meses
aos

10.300

12.700

11.200

14.000

2 aos 6
3meses
aos

12.100

15.300

13.000

16.400

3 aos 6
4meses
aos

13.900

17.600

14.800

18.700

4 aos 6
5meses
aos

15.700

19.900

16.600

21.000

N D IC E D E M A S A C O R P O R A L (P E S O /T A L L A 2 )
M u jeres
H o m b res
E d ad
m n im o
m x im o
m n im o
m x im o
13.4

17.1

6 aos

13.7

17.0

7 aos
8 aos

13.4

17.6

17.4

18.3

7 aos
8 aos

13.7

13.5

13.8

17.9

9 aos

13.7

19.1

9 aos

14.0

18.6

10 aos

14.0

20.0

10 aos

14.2

19.4

11 aos

14.4

20.9

11 aos

14.5

20.2

12 aos

14.8

21.7

12 aos

15.0

21.0

13 aos

15.3

22.5

13 aos

15.5

21.8

14 aos

15.8

23.3

14 aos

16.0

22.6

15 aos

16.3

24.0

15 aos

16.5

23.4

16 aos

16.8

24.6

16 aos

17.1

24.2

17 aos

17.2

25.2

17 aos

17.7

24.9

18 aos
19 aos

17.5

25.6

18 aos

18.3

25.6

17.7

26.1

19 aos

18.7

26.4

6 aos

Posteriormente, en 1998 se incorporaron tres antgenos ms de proteccin: contra


Rubola, Parotiditis y Difteria, el costo aproximado del esquema completo durante ese
ao era de 4.6 dlares, as como inici la aplicacin de una dosis adicional de
antisarampionosa.
El gran cambio surge en 1999, cuando se incorpora la Vacuna de Pentavalente de
clulas enteras, que inclua Difteria, Tos ferina, Ttanos, Hepatitis B y H. Influenza de
tipo B. 8, Figura 3
Figura No 3
CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIN

CURP

DATOS GENERALES
NOMBRE
DOMICILIO

mujer

primer apellido
calle y nmero

segundo apellido
colonia o localidad

municipio o delegacin

ao

mes

FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO

localidad

FECHA DE REGISTRO
LUGAR DE REGISTRO
FECHA DE ENTREGA

hombre
nombre(s)
entidad federativa
da

municipio o delegacin

entidad federativa

ao

mes

da

localidad

municipio o delegacin

entidad federativa

ao

mes

da

ESQUEMA BSICO DE VACUNACIN


VACUNA

ENFERMEDAD QUE
PREVIENE

DOSIS

EDAD

BCG

TUBERCULOSIS

NICA

Al nacer

PRIMERA

2 meses

POLIOMIELITIS

SEGUNDA

4 meses

SABIN

6 meses

TERCERA
DIFTERIA
TOS FERINA
PENTAVALENTE
TTANOS
HEPATITIS B
DPT+HB+Hib
INFECCIONES POR H.
influenzae b
SARAMPIN
TRIPLE VIRAL
RUBOLA
SRP
PAROTIDITIS

PRIMERA

2 meses

SEGUNDA

4 meses

TERCERA

6 meses

PRIMERA

1 ao

ESQUEMA COMPLEMENTARIO DE VACUNACIN

SABIN
DPT

POLIOMIELITIS

ADICIONALES

DIFTERIA
TOS FERINA
TTANOS

REFUERZO 1

2 aos

REFUERZO 2

4 aos

Td

SARAMPIN
RUBOLA
PAROTIDITIS
TTANOS
DIFTERIA

ANTIHEPATITIS B

HEPATITIS B

SR

SARAMPIN
RUBOLA

TRIPLE VIRAL
SRP

SEGUNDA

6 aos

REFUERZO

A partir de los 12 aos

PRIMERA

A partir de los 12 aos

OTRAS
VACUNA
S

SEGUNDA
ADICIONALES

Al mes de la primera

FECHA DE VACUNACIN

Para el ao 2004 el Consejo Nacional de Vacunacin (CONAVA), ante la espera de


una probable pandemia determina que es necesario la incorporacin y la integracin al
esquema de la vacuna contra Influenza Estacional en nios y adultos considerando
estos grupos como alto riesgo para este padecimiento.
Posteriormente, el ao 2006 se designaron inicialmente 108 municipios para la
incorporacin de las vacunas de Neumococo 7valente y Rotavirus y en febrero del
2007 la aplicacin de estos 2 biolgicos se extendi al resto de la poblacin infantil,
fue en ese momento donde se describe al Esquema de Vacunacin en Mxico como el
mejor de Amrica Latina.
Durante el ao 2008 la Direccin de Prevencin y Control de enfermedades en Mxico
considera que cada uno de los grupos etreos debe de contar con una Cartilla
Nacional de Salud, donde no slo estn integradas acciones de vacunacin
especficas para cada grupo de edad, si no tambin actividades preventivas para el
auto cuidado de salud, siendo la vacunacin el pilar de la prevencin. 10,11
A partir de este ao, el Esquema de Vacunacin Universal se estableci en el grupo
de infancia de 0 a 9 aos y con algunas vacunas especficas para otros grupos de
edad. Posteriormente, se modific la vacuna Pentavalente celular a componente
acelular, as como se integr la vacunacin con influenza pandmica y se present la
modificacin al esquema acelerado con acortamiento del inicio de la vacunacin en los
nios.
En el ao 2009, se incorpora la vacuna de Virus de Papiloma Humano en nias de 9
aos de edad.
Actualmente, el Esquema de Vacunacin en Mxico es considerado como uno de los
mejores del mundo, tiene un costo aproximado que supera los 44 a 45 dlares por
nio (no incluye refuerzos, ni vacunas a grupos especiales) e integra los siguientes
antgenos: BCG, Hep. B, Difteria, Ttanos, Tos ferina acelular, H. Influenzae tipo B y
Poliomielitis tipo Salk, Rotavirus, S. neumoniae, Sarampin, Rubola, Parotiditis,
Influenza Estacional y Pandmica. Figura 4
Figuras No 4

Los siguientes cuedros muestras los esquemas actuales de vacunacin en Mxico por
grupo de edad.
Grupo de edad: Infantes de 0 a 9 aos: Esquema de Vacunacin completo, ambos
sexos.
ESQUEMA DE VACUNACION EN MXICO 2012 DE 0 - 9 AOS
VACUNA

ENFERMEDAD QUE
PREVIENE

DOSIS

EDAD Y
FRECUENCIA

BCG

TUBERCULOSIS

NICA

AL NACER

PRIMERA

AL NACER

SEGUNDA

2 MESES

TERCERA

6 MESES

HEPATITIS B

PENTAVALENTE
ACELULAR
DPa+TVPI+Hib

DPT

ROTAVIRUS

HEPATITIS B

DIFTERIA,
TOSFERINA,
TTANOS
POLIOMIELITIS E
INFECCIONES POR
H. INFLUENZAE b
DIFTERIA,
TOSFERINA y
TTANOS
DIARREA POR
ROTAVIRUS

PRIMERA

2 MESES

SEGUNDA

4 MESES

TERCERA

6 MESES

CUARTA

18 MESES

REFUERZO

4 AOS

PRIMERA

2 MESES

SEGUNDA

4 MESES

TERCERA

6 MESES

ESQUEMA DE VACUNACION EN MXICO 2012 DE 0 - 9 AOS

FECHA DE
VACUNACIN

VACUNA

ENFERMEDAD QUE
PREVIENE

DOSIS

EDAD Y
FRECUENCIA

PRIMERA

2 MESES

NEUMOCCICA
CONJUGADA

INFECCIONES POR
NEUMOCOCO

SEGUNDA

4 MESES

FECHA DE
VACUNACIN

OTRAS

INFLUENZA

SRP

PRIMERA

6 MESES

SEGUNDA

7 MESES

REVACUNACION

ANUAL HASTA
LOS 35 MESES

INFLUENZA

SARAMPIN,
RUBOLA Y
PAROTIDITIS

PRIMERA

1 AO

REFUERZO

6 AOS

SABIN

POLIOMIELITIS

ADICIONALES

SRP

SARAMPIN Y RUBOLA

ADICIONALES

OTRAS VACUNAS

Fuente: Secretara de Salud-Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia Ao. 2012.

Grupo de edad: Escolares y adolescentes de 10 a 19 aos: El siguiente cuadro


muestra el esquema de vacunacin en este grupo de edad en el ao 2012. Segn los
lineamientos emitidos en febrero del ao 2012, de la Secretara de Salud Mxicana, se
prevee la integracin de la vacuna contra VPH a esta Cartilla Nacional de Vacunacin en
prximas fechas, una vez que este oficializado este registro en este documento
normativo.
ESQUEMA DE VACUNACION EN MXICO DE LAS Y LOS ADOLESCENTES
DE 10 A 19 AOS DE VIDA
VACUNA

ENFERMEDAD QUE
PREVIENE

HEPATITIS B (Para los no


vacunados)

HEPATITIS B

Td

SR

OTRAS VACUNAS

DOSIS
PRIMERA
SEGUNDA

A PARTIR DE LOS 12
AOS
AL MES DE LA
PRIMERA

PRIMERA

A PARTIR DE LOS DIEZ


AOS SIN
ANTECEDENTE
VACUNAL

SEGUNDA

DE CUATRO A OCHO
SEMANAS DESPUS DE
LA PRIMERA

REFUERZO

A PARTIR DE LOS 12
AOS

ADOLESCENTES
EMBARAZADAS

UNA DOSIS EN CADA


EMBARAZO HASTA
COMPLETAR CINCO
DOSIS

NICA

A PARTIR DE LOS 13
AOS

TTANOS Y DIFTERIA

SARAMPIN RUBOLA

EDAD Y
FRECUENCIA

FECHA DE
VACUNACIN

Fuente: Secretara de Salud-Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia Ao. 2012.

Grupo de edad: Adultos Jovenes: Mujeres y Hombres


ESQUEMA DE VACUNACIN EN MXICO
MUJERES DE 20 A 59 AOS DE VIDA

PARA

VACUNA

ENFERMEDAD
QUE PREVIENE

DOSIS

EDAD Y
FRECUENCIA

SR

SARAMPIN Y RUBOLA

NICA

EN CASO DE NO
DOCUMENTAR EL
HABER RECIBIDO LA
VACUNA ENTRE LOS 13 Y
19 AOS DE EDAD

CON ESQUEMA
COMPLETO

Td

TTANOS Y DIFTERIA

CON ESQUEMA
INCOMPLETO O
NO
DOCUMENTADO
(INCLUYE
EMBARAZADAS

REFUERZO

CADA 10 AOS INCLUYE


EMBARAZADAS

PRIMERA

DOSIS INICAL

SEGUNDA

1 MES DESPUES DE LA
PRIMERA DOSIS

TERCERA

12 MESES POSTERIORES
A LA PRIMERA DOSIS

PERSONAS CON FACTORES DE


RIESGO

INLUENZA
ESTACIONAL

FECHA DE
VACUNACIN

ESQUEMA DE VACUNACIN EN MXICO EN HOMBRES DE 20


A 59 AOS DE VIDA
VACUNA

ENFERMEDAD
QUE PREVIENE

DOSIS

EDAD Y
FRECUENCIA

SR

SARAMPIN
RUBOLA

NICA

EN CASO DE NO HABERLA
RECIBIDO ENTRE LOS 13 Y
19 AOS

PRIMERA

A PARTIR DE LOS 20 AOS


SIN ANTECEDENTE
VACUNAL

SEGUNDA

DE CUATRO A OCHO
SEMANS DESPUS DE LA
PRIMERA

REFUERZO

CADA CINCO O DIEZ


AOS

ANUAL

TD

TTANOS Y
DIFTERIA

INFLUENZA

EMBARAZADAS

NICA

CUALQUIER TRIMESTRE
DEL EMBARAZO

OTRAS
VACUNAS

OTRAS VACUNAS

Fuente: Secretara de Salud-Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia Ao. 2012.

Grupo de edad: Adultos Mayores: Ambos Sexos


ESQUEMA DE VACUNACION EN MXICO DEL ADULTO MAYOR
(PERSONAS DE 60 AOS Y MS)
VACUNA

ENFERMEDAD QUE
PREVIENE

NEUMOCCICA
POLISACARIDA

NEUMONA POR
NEUMOCOCO

DOSIS

EDAD Y FRECUENCIA

NICA

A PARTIR DE LOS 65 AOS

PERSONAS
DOSIS INICIAL
CON
FACTORES DE REVACUNACIN
RIESGO
NICA
CON ESQUEMA
COMPLETO

Td

TTANOS Y DIFTERIA
CON ESQUEMA
INCOMPLETO

INFLUENZA
ESTACIONAL

INFLUENZA

FECHA DE
VACUNACIN

REFUERZO

60 A 64 AOS DE EDAD
CINCO AOS DESPUS DE
LA DOSIS ADICIONAL

CADA 10 AOS

PRIMERA

DOSIS INICIAL

SEGUNDA

1 MES DESPUES DE LA
PRIMERA DOSIS

TERCERA

12 MESES POSTERIORES A
LA PRIMERA DOSIS

UNA DOSIS

ANUAL

OTRAS
VACUNAS

Fuente: Secretara de Salud-Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia Ao. 2012.

FECHA DE
VACUNACIN

Bibliografa
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Fenner F, Henderson DA, Arita I, jezek Z, Ladnyi ID. Smallpox and eradication. Geneva: World

Health Organization; 1998. de Quadros CA, Tambini G, Di Fabio JL, Brana M, Santos JI. State of
Inmunizatin in the Amricas. Infectious disease clinics of North America. Emerging and re-Emerging
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Escobar-Gutirrez A, Valdespino-Gmez JL, Seplveda-Amor J. Vacunas, ciencia y salud.

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Vacunacin Universal 2010-2011


10.

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Preventable Diseases. Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. 8th ed. Washington DC: Public Health
Foundation, 2004. Tomo 1.

CAPITULO 2
NORMATIVIDAD, LEGALIDAD Y VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES
PREVENIBLES POR VACUNACIN (EPV)
Introduccin
La idea de registrar los hechos vitales de una sociedad y utilizarlos para tomar
decisiones sobre la organizacin y disposicin de los servicios de salud no es nueva.
*

John Graunt en su obra: Natural and Political Observations Mentioned in a following


INDEX, and made upon the Bills of Mortality, publicada el 25 de enero de 1662,

analizaba las tablas de mortalidad y extraa interesantes conclusiones relacionadas


con el sexo, la edad y la temporalidad de las defunciones en Londres en el ltimo
tercio del siglo XVII.
En el siglo XIX, otro Ingls notable: William Farr, llev la recoleccin sistemtica de
las estadsticas vitales en Inglaterra a un rengln todava ms elevado: mantener
informadas a las autoridades sanitarias y pblico en general, a travs de boletines
peridicos. Estos esfuerzos por registrar sistemticamente, analizar exhaustivamente
la informacin y emitir recomendaciones basadas en ellas, representan los primeros
sistemas de vigilancia epidemiolgica.
En Mxico tenemos una tradicin de registro mucho ms reciente, el Registro Civil,
como responsabilidad del Estado por el registro de los hechos vitales data del ao de
1859. Con anterioridad, el registro de algunos de esos hechos corresponda a las
parroquias de la iglesia catlica. El primer censo de poblacin, data de finales del siglo
XIX: 1895.
Lo anterior sustenta el hecho del concepto y accin de registrar y antes de hablar de
la normatividad mexicana a propsito de los Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica de
las Enfermedades Prevenibles por Vacunacin, es necesario definir algunos conceptos
bsicos para comprender los alcances del trmino: Sistema de Vigilancia.
Entendemos, como lo hace Winslow, a la Salud Pblica como: la ciencia y el arte
de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficacia fsica y
mental mediante el esfuerzo organizado de la comunidad.
*

Seplveda, J. Aspectos bsicos de la vigilancia en salud publica para los aos noventa. Salud Pblica
Mx 1994; Vol. 36(1):70-82.

Pidrola, G. Medicina Preventiva y Salud Pblica. 11 Ed. Elsevier Masson, Barcelona, 2008. Pg. 221

dem. Pg. 8

Es claro que vista de esta forma, la Salud Pblica es una funcin del Estado, que
involucra a los gobiernos y la sociedad civil, vinculada a la responsabilidad social de
atender a la salud desde la perspectiva del inters colectivo, de poblaciones y como
bien pblico.
Por otro lado, la Epidemiologa que es la disciplina central de la Salud Pblica, puede
ser definida, tal y como lo hace Colimon, como El estudio de la distribucin de la
frecuencia de enfermedades, fenmenos o eventos en salud y enfermedad en grupos
sociales; as como los factores en la ocurrencia y variacin de esa distribucin.
La vigilancia epidemiolgica puede ser definida entonces, como lo hace Buehler,
como el proceso continuo y sistemtico de recoleccin, anlisis, interpretacin y
difusin de la informacin proveniente del monitoreo descriptivo de los problemas de
salud. Que como ya hemos visto, en Inglaterra tiene una tradicin de casi cuatro
siglos.
En trminos prcticos, los sistemas de vigilancia epidemiolgica son un conjunto de
acciones fundamentadas en la Epidemiologa Descriptiva, cuya finalidad es
proporcionar informacin vers y oportuna sobre un problema sujeto a observacin,
con la finalidad de promover que se tomen decisiones adecuadas y especficas. El
conocimiento amplio de estos elementos por parte del personal de salud es
fundamental para entender su importancia en la prevencin y control de los problemas
y necesidades de salud que afectan a la poblacin.1-2
La importancia de la vigilancia epidemiolgica se refleja en la capacidad de generar
informacin til para orientar los programas y las intervenciones que se requieren en la
atencin de los padecimientos que afectan a la comunidad, adems de constituirse en
un elemento indispensable para la planeacin y la evaluacin del impacto en salud.
Por tal motivo, se le reconoce como uno de los elementos centrales de la prestacin
de los servicios de salud, tanto pblicos como privados. 2
Actualmente, la vigilancia epidemiolgica se ha ampliado y ahora se reconoce que su
metodologa puede abarcar y proporcionar informacin til en otros territorios de la
Salud Pblica. A la Vigilancia Epidemiolgica, que adems es una de las funciones

Colimon, K. Fundamentos de Epidemiologa. 3. Ed. CIB. Medelln, Colombia, 2010. Pag. 3


Buehler, JW. En: Modern Epidemiology. Keneth J. Rothman y Sander G. Lippincott Williams &
Wilkins. Philadelphia, USA, 1998.

esenciales de la Salud Pblica** se le identifican tres funciones bsicas: a) la


capacidad de investigar y vigilar la ocurrencia de brotes de enfermedades
transmisibles y no transmisibles, factores del comportamiento, accidentes y la
exposicin a sustancias txicas ambientales. b) La infraestructura sanitaria para poder
realizar el anlisis de la informacin y disear los estudios complementarios y c) Los
laboratorios de Salud Pbica con la capacidad de apoyar estos procesos.
En general los sistemas de vigilancia epidemiolgica integran en sus componentes
varios subsistemas: a) vigilancia pasiva o notificacin semanal de diagnsticos
establecidos, b) de vigilancia especializada por enfermedad sujeta a ser observada y
controlada con notificacin inmediata, c) subsistemas de alertas, urgencias y
desastres, d) de vigilancia a travs de laboratorio y e) vigilancia de la mortalidad.
Los subsistemas especiales de vigilancia generalmente se utilizan para evaluar el
desarrollo e impacto de los programas especficos de prevencin y control. Entre sus
objetivos se encuentran: la investigacin y confirmacin de todos los casos
sospechosos detectados y dar seguimiento al comportamiento epidemiolgico de los
problemas de salud que se presentan.
El objetivo primordial de los sistemas especializados es aumentar al mximo la
sensibilidad de la bsqueda y estudio de los eventos o sujetos en observacin, lo cual
permita captar cualquier caso con alguna probabilidad de ser confirmado, con la
finalidad de establecer con oportunidad las medidas de contencin y limitacin de la
exposicin grupal. Es decir; trata de obtener informacin a profundidad un problema
epidemiolgico, an cuando no se haya confirmado en el momento que se estudia,
debido a que es importante actuar tempranamente antes que se extienda el
problema.1
El modelo sindromtico para la vigilancia epidemiolgica de sistemas especiales se
fundamenta en la construccin de las definiciones operacionales de caso, es decir;
sndromes altamente sugerentes de una enfermedad o problema de salud. Estas son
definiciones basadas en lineamientos nacionales e internacionales y son adaptadas a
la posibilidad de cada pas. El uso de estas definiciones permite recopilar informacin
uniformemente a travs de todas las unidades del sistema nacional de salud, aun
cuando proceda de diferentes niveles de atencin, con distinta capacidad tcnica, esto

**

OPS, OMS. La Salud Pblica en las Amricas. Nuevos conceptos, anlisis del desempeo y bases para
la accin. Publicacin cientfica y tcnica 589. Washington D.C., 2002.

es, personal mdico, de enfermera, personal tcnico en atencin primaria a la salud,


incluso, personal ajeno a los servicios de salud.
Las definiciones operacionales de caso no deben confundirse con las definiciones
que los clnicos regularmente establecen para guiar su prctica.

Se trata de

definiciones epidemiolgicas que quizs para el clnico, en algunas situaciones no son


las ms adecuadas, pero siempre son indispensables para la vigilancia y para el
estudio de emergencias epidemiolgicas.1
La alta sensibilidad que presentan estas definiciones en cierto sentido condiciona una
baja especificidad, condicin que regularmente no se busca en los sistemas basados
en vigilancia de sndromes. Sin embargo, permite la identificacin de todos aquellos
casos que pudieran ser ocasionados por la enfermedad que se observa, es decir, los
verdaderos positivos, los que posteriormente y mediante el concurso de la red de
laboratorios, podrn ser descartados o confirmados. La relevancia del modelo es que
permite y promueve que desde su identificacin como casos probables, se generen
una serie de acciones inmediatas por parte de las autoridades de salud, tales como:
investigacin, toma de muestras, bsqueda activa de otros casos y establecimiento de
las medidas de control necesarias para interrumpir la transmisin o mitigar el dao.
En Mxico, las distintas modalidades de la vigilancia epidemiolgica, estn reguladas
por la NOM-017 para la Vigilancia Epidemiolgica de 1998 y el actual Proyecto de
Norma

Oficial

Mexicana

PROY-NOM-017-SSA2-2012,

Para

la

vigilancia

epidemiolgica, que establecen un Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica


(SINAVE), como la entidad tcnico normativa en la cual participan en forma
coordinada todas las instituciones de salud, pblicas y privadas. El SINAVE no
solamente recopila puntualmente la informacin respecto a los daos y riesgos para la
salud colectiva, sino que representa el insumo ms importante para la toma de
decisiones en salud. 2
Como parte del Sistema Nacional de Salud (SNS), se encuentran las Instituciones
pblicas,

las

Instituciones

de

Seguridad

Social,

los

Organismos

Pblicos

Descentralizados (OPD), la medicina privada y los Organismos No Gubernamentales


(ONG), y conforman al SINAVE en cualquier nivel de atencin; esto es; desde un
consultorio de medicina general o familiar, hasta un hospital con atencin
especializada de tercer nivel; se encuentran integrados formalmente a participar en la
vigilancia epidemiolgica y notificacin de casos, especialmente de aquellas

enfermedades de gran trascendencia e impacto epidemiolgico como es el caso de las


Enfermedades Prevenibles por Vacunacin (EPV).

El Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012, Para la


vigilancia epidemiolgica, publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 8 de
agosto de 2012.
Esta norma sustituye a la publicada en 1998 y al igual que aquella, sustenta que el
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE). Ambas tienen por objeto
obtener conocimientos oportunos, uniformes, completos y confiables referentes al proceso
salud-enfermedad en la poblacin, a partir de la informacin generada en los servicios de
salud en el mbito local, intermedio y estatal, o sus equivalentes institucionales, para ser
utilizados en la planeacin, capacitacin, investigacin y evaluacin de los programas de
prevencin, control, eliminacin y erradicacin y, en su caso, de tratamiento y
rehabilitacin.
A diferencia de la anterior norma, los padecimientos y riesgos que estn sujetos a
notificacin e investigacin epidemiolgica, as como la frecuencia con que sta debe
realizarse, de acuerdo con su trascendencia, est contenida en los anexos tcnicos A, B y
C. Esto permite que el organismo tcnico encargado de la vigilancia epidemiolgica a
nivel federal, el Comit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (CONAVE) pueda modificar
tanto las causas sujetas a vigilancia, como las modalidades con que esta se realiza,
adecundolas a las necesidades de un momento especfico, sin necesidad tener que
modificar toda lo norma.
Por su parte en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE) existen
una serie de manuales y protocolos para la vigilancia epidemiolgica especfica para
los casos donde la normatividad no alcance a lograr los objetivos de cada investigador
o personal aplicativo, tal es el caso de manuales para la Difteria, la Enteritis debida a
Rotavirus, Infecciones invasivas por Haemophilus Influenzae, la Poliomielitis, la
Rubola, el Sarampin, la Meningitis Meningoccica, Sndrome de Rubola Congnita,
Ttanos, Ttanos Neonatal, Tosferina, Enfermedad Invasiva por Neumococo,
Influenza y Meningitis Tuberculosa.
Est de ms decir que la observancia de la NOM 017-SSA2 en cualquiera de sus
versiones es obligatoria en todo el territorio nacional y su ejecucin involucra a los
sectores pblico, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

Para fines de notificacin de casos o situaciones de inters epidemiolgico, se


considera fuentes de informacin, a todas las unidades del Sistema Nacional de
Salud (SNS), as como cualquier organismo, dependencia o persona an cuando no
forme parte del SNS y que tenga conocimiento de algn padecimiento, evento o
situacin sujetos a vigilancia.3
De esta manera, la Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012 para la
vigilancia epidemiolgica, clasifica a los Subsistemas de Informacin del SINAVE en:
o

Vigilancia de la Morbilidad

Vigilancia de la Mortalidad

Vigilancia especial

Vigilancia de emergencias en salud pblica.

Vigilancia internacional.

Dentro del subsistema especial se encuentran las Enfermedades Prevenibles por


Vacunacin, que se encuentran tambin includas en el anlisis de la morbilidad en
enfermedades transmisibles. Esto es, el grupo de enfermedades que se vigilan, son las
Enfermedades Febriles Exantemticas, las Parlisis Flcidas, el Sndrome Coqueluchoide
y las Infecciones Respiratorias Agudas bajo un enfoque sindrmatico, sustentado en un
sistema de definiciones operacionales que conducen desde la mayor sensibilidad
(definicin de caso sospechoso o probable), hasta la de mayor especificidad (caso
confirmado).
En otros casos, como sera la infeccin por Rotavirus, se est intentando el enfoque
sindromtico de las enfermedades diarreicas a travs de los Ncleos Trazadores de
Vigilancia Epidemiolgica (NUTRAVES); el estudio de las sepsis del recin nacido en la
bsqueda del Ttanos neonatal y en otros, simplemente se hacen estudio de caso, como
el caso de la Difteria, el ttanos del adulto, etctera.
Las enfermedades sujetas a vigilancia por un sistema especial estn contenidas en el
apndice normativo A de la nueva norma 017, algunas de las cuales son
enfermedades prevenibles por vacunacin: se trata de:
Difteria

Ttanos del adulto

Hepatitis vrica A

Ttanos neonatal

Hepatitis vrica B

Tos ferina

Enteritis debida a rotavirus

Infeccin por virus del papiloma humano

Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae

Enfermedad invasiva por neumococo

Poliomielitis

Influenza

Rubola

Parotiditis infecciosa

Sarampin

Varicela

Meningitis meningoccica

Meningitis tuberculosa

Sndrome de rubola congnita

De todo este grupo de enfermedades, solamente las hepatitis, la parotiditis infecciosa,


la varicela y la infeccin por el virus del papiloma humano, no son de notificacin
inmediata, mientras que para el resto, no solo se requiere de la notificacin inmediata,
sino adems, existe un sistema especial de vigilancia epidemiolgica
Para que cada uno de estos sistemas funciones adecuadamente, es necesario realizar
sistemticamente los siguientes procesos: identificacin, estudio y control de casos y
eventos epidemiolgicos, asesora, capacitacin y actualizacin, supervisin y
evaluacin.
Por el enorme impacto alcanzado durante las dos ltimas dcadas en la reduccin de
la incidencia y mortalidad, uno de los subsistemas especiales de mayor impacto y que
siempre se encuentra en la agenda pblica es el de Vigilancia de las Enfermedades
Prevenibles por Vacunacin, debido a que los padecimientos que vigila tienen gran
trascendencia y requieren de mecanismos especiales realizar oportunamente las
acciones de prevencin y control.3

EPV Problema de salud de gran trascendencia


La implantacin de un Programa Nacional de Vacunacin Universal en 1991, surge
como un compromiso nacional con el cual se pretende adems de mejorar la
supervivencia infantil, promover, proteger y cuidar la salud de todos los nios, a travs
de acciones de vacunacin. Los objetivos a travs de acciones permanentes eran: a)
Completar el esquema bsico de vacunacin en los nios menores de cinco aos, b)
Erradicar la poliomielitis, eliminar, el sarampin y el ttanos neonatal, controlar la tos
ferina y las formas graves de la tuberculosis, c) Reforzar la vigilancia epidemiolgica
mediante sistemas especficos de investigacin, notificacin y control inmediato de
casos o brotes, d) Promocionar la salud y estimular la participacin comunitaria como
mecanismos de apoyo para la prevencin de enfermedades que no se evitan con
vacunacin.

Cada ao las enfermedades prevenibles por vacunacin presentan una mejora


gradual en sus indicadores epidemiolgicos, aunque se reconocen algunos rezagos
que afectan a diversos grupos de poblacin, particularmente aqullos ms pobres o
los que no tienen acceso a los servicios formales de salud.
De todas las posibles intervenciones en la medicina preventiva, la vacunacin
representa sin lugar a dudas una de las de ms alta prioridad. Esto responde tanto a
razones epidemiolgicas como econmicas, de justicia social y de seguridad nacional.
El Programa de Vacunacin Universal es el paradigma de los programas preventivos
que inciden en forma inmediata y permanente en la salud de los grupos humanos, sin
necesidad de mejorar las condiciones materiales de vida, como la educacin, la
vivienda, la alimentacin y el acceso a ms y mejores servicios de urbanizacin.
Aun cuando el descenso en la incidencia de las enfermedades prevenibles por
vacunacin haba iniciado antes del uso masivo de las vacunas, es claro que en la
etapa actual, las enfermedades inmuno prevenibles han reducido su ocurrencia como
causa de enfermedad y muerte tanto de los lactantes como de los preescolares en
todos los Estados de la Repblica Mexicana, a travs del logro de una cobertura
mayoritaria de la poblacin susceptible. Aunque se observan todava como problema
de salud en poblacin ms pobres, sin acceso formal a los servicios de salud o grupos
especficos, como podran ser los menores de 6 meses para el caso de la tosferina.4
Pero no bastan las acciones del programa de vacunacin, que han sido formidables.
De forma paralela e independiente, se debe dar la certeza de que las acciones de
vacunacin verdaderamente son la causa de la ausencia o disminucin drstica de
nuevos casos y esto solo se logra con sistemas slidos y eficientes de vigilancia
epidemiolgica.
Las estrategias bsicas de un programa de eliminacin son: a) alcanzar y mantener
altas coberturas; la OPS sugiere coberturas del 95% de vacunacin en el grupo
blanco; b) acciones de control contundentes e inmediatas en caso de brotes y
situaciones especiales, y c) establecer un sistema de vigilancia epidemiolgica con
alta sensibilidad y especificidad que permita conocer con oportunidad el panorama de
la enfermedad que se base en informacin de buena calidad.5
En Mxico, uno de los sistemas veteranos y mejor implantados de la vigilancia
epidemiolgica es el sistema de vigilancia de la Enfermedades Prevenibles por
Vacunacin (EPV). La importancia de la vigilancia epidemiolgica en la aplicacin de

programas para la prevencin de este grupo de enfermedades es indiscutible, tanto


para el establecimiento inicial de un diagnstico situacional, que puede ser utilizado
como la justificacin para el inicio de una intervencin en salud pblica, como para la
medicin de los avances e impacto del programa. Lo anterior se confirma con el
manejo especial que se otorga en el sistema nacional de vigilancia epidemiolgica a
las enfermedades prevenibles por vacunacin.

Subsistemas Especiales de la Vigilancia Epidemiolgica


La NOM 017 para la vigilancia epidemiolgica de 1998 especificaba Los criterios y
procedimientos de la vigilancia especial, tales como las funciones, estructuras,
procedimientos

criterios,

para

llevar

cabo

el

registro,

concentracin,

procesamiento, anlisis y seguimiento de casos, brotes y situaciones especiales para


su difusin oportuna a los distintos niveles tcnico-administrativos del Sistema
Nacional de Salud.
El Proyecto de norma 2012 se refiere a los manuales especficos y a la necesidad de
contar con la validacin y consenso del Comit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
(CONAVE), para su aplicacin, incluso, de causas sujetas a un inters regional.
Establece adems la facultad del Consejo Nacional de Salud (CONASA) para
adicionar, eliminar o actualizar los padecimientos y eventos bajo vigilancia
epidemiolgica especial.

Por supuesto, indica los formatos para el registro,

notificacin y estudio epidemiolgico de los padecimientos y eventos bajo vigilancia


epidemiolgica especial.
En resumen, en Mxico dentro del subsistema especial de vigilancia epidemiolgica de
las Enfermedades Prevenibles por Vacunacin ampliamente normado, tiene por objeto
estudiar e identificar las siguientes enfermedades:
1.- Parlisis flcida aguda para bsqueda de poliomielitis
2.- Enfermedad febril exantemtica para bsqueda de sarampin y rubola
3.-Sndrome de rubola congnita
4.- Ttanos neonatal
5.- Ttanos no neonatal

6.- Sndrome coqueluchoide para bsqueda de tos ferina


7.- Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae
8.- Difteria
9.- Tuberculosis menngea
10.- Vrus de influenza
11.- Diarrea por rotavirus
12.- Eventos temporalmente asociados a vacunacin adversos eventualmente asociados a la
vacunacin.

Para el funcionamiento y desarrollo de los subsistemas especiales de vigilancia


epidemiolgica, se requiere la revisin de los lineamientos descritos en los manuales
de vigilancia especficos para cada uno de los padecimientos en estudio, en los que se
describen los procedimientos tcnicos necesarios para orientar su aplicacin en todos
los niveles e instituciones del SINAVE.
Se cuenta adems con Manuales para la Vigilancia Epidemiolgica de estas
enfermedades, los cuales puede consultarse u obtenerse en formato electrnico en la
pgina de la Direccin General de Epidemiologa, de la Secretara de Salud Federal, si
bien es cierto que la mayora de ellos requiere de un esfuerzo de actualizacin, dichos
manuales puede ser una herramienta til para consulta rpida en cualquier consultorio
mdico, lo que permitira identificar si el paciente que se atiende es compatible con el
diagnstico de sospecha, el tipo de estudio de laboratorio que requiere el caso para su
confirmacin, las acciones a realizar, etc.

Tipos de Vigilancia Epidemiolgica


I) Vigilancia Epidemiolgica de las EPV por procesos
Los

subsistemas

especiales

de

vigilancia

epidemiolgica

se

sustentan

en

metodologas y procedimientos que deben tener como principal estrategia la vigilancia


activa. La vigilancia epidemiolgica activa comprende todos aquellos procedimientos
que implican la bsqueda intencionada de casos, eventos y factores de riesgo
condicionantes, en las unidades de salud y otras fuentes de informacin

epidemiolgica, que incluyen la revisin peridica de defunciones, registros diarios de


consulta mdicas, registros de laboratorio y otras fuentes alternativas.3

Segn la trascendencia e importancia de los padecimientos y eventos sujetos a


vigilancia depende la periodicidad para su notificacin, de esta manera la notificacin
por parte de la Unidad Mdica de atencin o la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica
Regiona o Jurisdiccional debe ser:

Inmediata

Diaria

Semanal

Mensual

Anual

Unidad Mdica de atencin: Las EPV estn sujetas a notificacin inmediata por todas
las unidades mdicas del pas, la notificacin debe realizarse por la va ms rpida y
disponible, transmitiendo los datos en los formatos espcificos y oficiales y deben
notificarse casos sospechoso, brotes, defuncines antes que transcurran 24 horas de
que se conoce el caso o evento.

Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Jurisdiccional o Regional: Es el Organo Rector


para todas las Instituciones es la Secretara de Salud. La Unidad de Vigilancia
Epidemiolgica de la Secretara de Salud que reciba la notificacin deber concentrar
la informacin, para enviarla al nivel inmediato superior, de acuerdo con los niveles
tcnico-administrativos hasta llegar al nivel nacional. En coordinacin con las
instituciones del SNS, desde el nivel local y con participacin del nivel estatal y
nacional, si as se requiere, se tomarn decisiones y se ejecutarn medidas de
prevencin para realizar acciones de control con las diferentes instancias participantes
del Sector Salud. 3

Los sistemas especiales de vigilancia epidemiolgica para su mejor desempeo


incluyen los siguientes componentes:
1. Informacin
2. Laboratorio
3. Capacitacin y adiestramiento
4. Investigacin
5. Evaluacin y seguimiento

Componente de Informacin: Inicia con la deteccin del caso (sospechoso o


probable) seguido del estudio epidemiolgico, hasta su clasificacin final, (confirmado,
compatible o descartado) e incluye el seguimiento de acuerdo a los lineamientos de
los manuales de procedimientos correspondientes.

Todos los diagnsticos de padecimientos que cuentan con un sistema de vigilancia


epidemiolgica

especializado

requieren

de

la

elaboracin

de

un

Estudio

Epidemiolgico de Caso, ya sea que se trate de casos o defunciones. Por lo anterior


se incluyen las enfermedades prevenibles por vacunacin, como son: poliomielitis,
sarampin, difteria, tos ferina, ttanos, rubola, sndrome de rubola congnita,
infeccin invasiva por Haemophillus influenzae, Tuberculosis Menngea, Influenza y
Diarrea por Rotavirus.

El estudio de caso: implica la investigacin del entorno clnico-epidemiolgico, con


apoyo de laboratorio cuando sea necesario, as como el llenado del formato de Estudio
Epidemiolgico de Caso especfico para cada diagnstico. El estudio epidemiolgico lo
debe realizar el mdico que atiende el caso, o el epidemilogo de la unidad o
Jurisdiccin Sanitaria donde se detecta el caso.

De acuerdo a las necesidades de informacin de los sistemas especializados de


vigilancia epidemiolgica, como son los de las enfermedades inmunoprevenibles, las
unidades o servicios de vigilancia epidemiolgica generan, con los datos obtenidos a
travs de las fuentes de notificacin, informes peridicos en los que se incluyen: Red
de Notificacin Negativa Semanal, Registros Nominales de casos, Bsqueda activa de
casos y Clasificacin final de los casos estudiados. 3

Definiciones operacionales de caso: En todo sistema de vigilancia especfico es


necesario plantear definiciones operacionales que permitan homogeneizar los criterios
para la deteccin, notificacin, estudio y clasificacin de los casos. Por ejemplo, en el
caso de sarampin, la Organizacin Panamericana de Salud, plantea como pieza
clave del sistema a toda Enfermedad Febril Exantemtica, que constituir el punto de
partida para el estudio y clasificacin de casos, hasta llegar a determinar con criterios
clnicos, de laboratorio y epidemiolgicos si el cuadro es o no sarampin.

Para efectos del SINAVE, el estudio de los padecimientos o eventos objeto de


vigilancia se divide en:
1) Caso sospechoso

2) Caso probable
3) Caso confirmado
4) Caso compatible
5) Caso descartado

Caso probable: Para fines prcticos en la atencin del paciente, en este captulo se
tratar solo el concepto y abordaje de caso probable, que se considera a la persona
que presenta signos o sntomas sugerentes de la enfermedad o evento bajo vigilancia
y su definicin est determinada por los datos clnicos prevalentes ms importantes de
cada enfermedad. La descripcin de las definiciones operacionales de caso se
encuentra en los manuales para la vigilancia epidemiolgica de cada enfermedad
prevenible por vacunacin y/o en el documento Manuales Simplificados para la
Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Prevenibles por Vacunacin, citado
previamente. 6

Sensibilidad de la Vigilancia Epidemiolgica: La sensibilidad que tenga el sistema de


vigilancia tiene que ver con la factibilidad de detectar todos y cada uno de los casos
probables del padecimiento que se busca, para su estudio; la especificidad se refiere a
la capacidad que se tenga para confirmar los casos. Para asegurar una alta
sensibilidad, las definiciones operacionales debern poderse aplicar a un nmero
considerable de casos los cuales se sometern a un estudio clnico y epidemiolgico
exhaustivo.

La sensibilidad en la vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunacin est


dada por el sistema rutinario de informacin, la vigilancia epidemiolgica activa, la
bsqueda intencionada de casos, las redes de notificacin semanal y la apertura de
nuevas fuentes de informacin. Por otro lado, para lograr una alta especificidad es
necesaria la toma de muestras que se analizarn en el laboratorio y procesarlas con
las tcnicas establecidas para confirmar o descartar los casos; la especificidad de las
pruebas de laboratorio es elevada, y en consecuencia asegura a su vez la
especificidad del sistema. 5
Componente de Laboratorio: Forma parte del SINAVE, la Red de Laboratorios de
Salud Pblica (RNLSP), depende de la Secretara de Salud, su competencia es de de
mbito nacional, las dems instituciones del Sector Salud se deben apoyar en esta
Red, de acuerdo a sus necesidades y a los requerimientos tcnico-administrativos que
establece el rgano normativo de la RNLSP. Esta red cuenta con capacidad tcnica

para mejorar la calidad del diagnstico y garantizar la confirmacin de los casos


detectados a travs de los sistemas especiales de vigilancia epidemiolgica.

Los laboratorios clnicos, de investigacin y de referencia, pblicos y privados de


Mxico, que realizan exmenes en muestras humanas, de animales y ambientales
relacionadas con enfermedades infecciosas y no infecciosas sujetas a vigilancia
epidemiolgica. 3

Funciones del laboratorio: Dentro de sus funciones se encuentra llevar a cabo


actividades de diagnstico y anlisis sanitarios en apoyo a la vigilancia epidemiolgica
en muestras de seres humanos, de animales, del ambiente, de alimentos, de bebidas
y de medicamentos. Adems de promover la utilizacin adecuada de las pruebas de
diagnstico y la interpretacin de los resultados obtenidos en apoyo a las actividades
de vigilancia epidemiolgica y la aplicacin de las medidas de prevencin y control
correspondientes en el mbito de la autoridad sanitaria.3

Para contribuir a la eficacia del laboratorio y garantizar un estudio adecuado del caso,
que nos permita establecer o descartar el diagnstico de sospecha, es importante
conocer el tipo de muestra que se requiere de acuerdo al diagnstico de sospecha, el
perodo adecuado de la toma, la tcnica para la toma de muestra, las condiciones de
conservacin y transporte, etc.. Dicha informacin se puede consultar en los Manuales
para la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Prevenibles por Vacunacin.

Las actividades de los laboratorios de la Red, se enfocan a la confirmacin de


diagnsticos de padecimientos de importancia en salud pblica, no es su objetivo
establecer el diagnstico confirmatorio en forma inmediata con fines de orientacin
terapetica, situacin que difiere sustancialmente del inters y objetivo de los mdicos
clnicos y que muchas veces desalienta su participacin en la vigilancia y notificacin
de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica.
Componentes de Capacitacin, Investigaci, Evaluacin y Seguimiento: son
procesos propios del personal mdico encargado de la vigilancia epidemiolgica no
para el mdico operativo que atiende el paciente. (Para extender informacin, revisar
manuales y normas especficas para cada sistema de vigilancia epidemiolgica).

II) Vigilancia Epidemiolgica por procesos de los Eventos Temporalmente


Asociados a Vacunacin (ETAV) o Eventos Supuestamente Atribuidos a la

Vacunacin (ESAVIS). Aunque los ETAV o ESAVIS no se describen en la NOM 017,


si estn descritos en los lineamientos de vigilancia en Vacunas.
Pese a los avances en la seguridad de la ciencia actual, an no existe ningn producto
biolgico o medicamento cien por ciento eficaz e inocuo. De esta manera, los Eventos
Temporalmente Asociados a la Vacunacin (ETAV), histricamente, nacieron con las
vacunas, de las cuales se tiene la primera evidencia de uso, en el ao 1.000 a.C. en la
India, donde se inoculaba material de las pstulas de enfermos afectados de viruela a
sujetos sanos con el fin de conseguir protegerlos frente a esta enfermedad.
Definicin operacional de ETAV: Todas aquellas manifestaciones clnicas que se
presentan despus de la administracin de una o ms vacunas y que no pueden ser
atribuidos inicialmente a alguna entidad nosolgica especfica. Los casos moderados o
graves deben ser notificados de forma inmediata. En el caso de vacuna para Influenza
Estacional A y A (H1N1), son las manifestaciones que se presentan dentro de los 52
das posteriores a la vacunacin y en el caso del resto de vacunas, son aqullas que
se presentan en los 30 das posteriores a la aplicacin del biolgico.7
Es importante aclarar que en muchas ocasiones, la informacin disponible, ya sea
porque los casos son mal estudiados, o porque en algunas unidades los recursos
disponibles para diagnstico especializado son limitados, existen eventos que pueden
no ser descartados en su asociacin temporal a la vacuna, y lamentablemente son
atribuidos a ella.
Sin embargo, para beneficio de los productos biolgicos, el nombre mismo de este tipo
de eventos: temporalmente asociados, establece tan solo una asociacin temporal y
de ninguna manera causal. Esto a pesar de que algunas reacciones adversas a los
productos biolgicos estn perfectamente descritas.

Esperamos que dentro del

periodo todava activo para hacer observaciones y recomendaciones a la NOM-017SSA2-2012, se aclare el estatus de los ETAV y su clasificacin.
Clasificacin de los ETAV: se clasifican segn su expresin clnica y segn su tipo de
asociacin epidemiolgica de la siguiente manera:
Clasificacin Clnica
1) ETAV leves: Son todas las manifestaciones clnicas locales en el sitio de aplicacin
de las vacunas o las sistmicas, las cuales se manejan ambulatoriamente y no dejan
secuelas.

2) ETAV moderados: Son aquellas manifestaciones clnicas que pueden requerir


hospitalizacin pero no ponen en riesgo la vida del paciente, o bien sus secuelas no
afectan la capacidad funcional del individuo.
3) ETAV graves: Son todas las manifestaciones clnicas que ponen en riesgo la vida
del paciente o bien, sus secuelas afectan la capacidad funcional de la persona.
Clasificacin por tipo de asociacin epidemiolgica
1) ETAV causales: Son los eventos ocasionados por la administracin de la vacuna y
que requiere ser demostrado por los hallazgos clnicos, epidemiolgicos y de
laboratorio.
2) ETAV coincidentes: Son los eventos que pudieron ocurrir con o sin la aplicacin de
la vacuna.
3) ETAV por errores tcnicos: Son todos aquellos incidentes mdicos que fueron
causados por errores en cualquier fase del proceso de vacunacin; es decir, en el
transporte, almacenamiento, manejo o administracin de la vacuna.
Vigilancia de los ETAV: Considerando que durante todo el ao se aplican vacunas y
sobre todo durante las Semanas Nacionales de Salud, (debido a un mayor nmero de
dosis aplicadas) puede haber un incremento real o evidente de los ETAV, por ello es
necesario fortalecer la vigilancia para detectar los ETAV manteniendo un control
permanente del monitoreo de los mismos y aumentar el conocimiento de la comunidad
y del personal de salud del sector pblico y privado, al respecto.
Los eventos temporalmente asociados a la vacunacin sujetos a vigilancia, esto es,
que requieren ser notificados a las autoridades de salud son:

Todos los eventos moderados y graves.

Todos los eventos por asociacin epidemiolgica.

Todas las defunciones temporalmente asociadas con la vacunacin.

Todos los casos de personas hospitalizadas, relacionados con la vacunacin.

Una vez notificado un caso de ETAV, las autoridades sanitarias debern llevar a cabo
un estudio clnico epidemiolgico que incluye las actividades siguientes:

Entrevistar al vacunado o en su caso a los responsables y/ o familiares de los

vacunados

Notificacin a la autoridad inmediata superior durante las primeras 24 horas,

mediante el formato ETAV-1

Elaboracin de una historia clnica

Anlisis clnico amplio sobre posibles causas inmunolgicas, infecciosas,

oncolgicas, traumticas, ambientales, etc. que hayan condicionado el cuadro clnico.

Solicitud de pruebas de laboratorio

Supervisin de la red de fro

Bsqueda activa de ETAV en las personas vacunadas con el mismo nmero de

lote

Llenado de encuestas de campo

Envo de muestras de vacunas con el mismo nmero de lote al nivel superior

Llenado del formato ETAV 2 (Vacunacin Universal 2009)

Las definiciones de casos as como cada una de las acciones especificas a realizar en
caso de presentarse algn ETAV, se describen en el Manual de Procedimientos
Tcnicos de Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin.7-10
De esta manera, evidentemente los avances registrados en la Salud Pblica de
Mxico

son

muy

importantes,

destacan

sin

duda,

aqullos

que

impactan

favorablemente en la supervivencia y calidad de vida de la poblacin infantil, como las


enfermedades prevenibles por vacunacin. La participacin del personal de salud en
cualquier localidad, por pequea que sta sea o en algn hospital de tercer nivel de las
grandes ciudades, es igualmente valiosa, por lo que se requiere la participacin de
todos los trabajadores de la salud, cada uno en su mbito de accin, con la atencin
adecuada de pacientes, la aplicacin de medidas preventivas, la notificacin de
cualquier sospecha diagnstica de inters epidemiolgico, la investigacin de stas,
etc., para seguir avanzando en la mejora de la salud de la comunidad, a la cual
servimos.

Bibliografa
1.

Martnez NF; Vigilancia Epidemiolgica. Madrid. McGraw-Hill Interamericana.2004 15-27

2.

Tapia CR; El Manual de Salud Pblica. Mxico. Intersistemas, S. A. de C.V. 2004; 59-62.

3.

NOM-017-SSA1-1998, Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia Epidemiolgica y Proyecto de

Norma Oficial Mexicana 2012.

4.

Santos J. El Programa Nacional de Vacunacin; orgullo de Mxico. Rev. Fac Med (Mex) 2002; 45

(3) 142 -153


5.

SSA. Manual para la Vigilancia Epidemiolgica del Sarampin. Mxico. 1993

6.

SSA. DGE/CENAVECE. Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica. Mxico. 2005

7.

SSJ Boletn Mensual; Estudio de los Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin en

Jalisco. Mxico. 2010: 7:2.


8.

SSA, Vacunacin Universal y Semanas Nacionales de Salud Lineamientos Generales 2009. Pg.

20-21.
9.

NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevencin y control de enfermedades.

Aplicacin de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.


10.

Consejo Nacional de Vacunacin, SSA, Programa de Accin: Infancia. Eventos Temporalmente

Asociados a la Vacunacin. Manual de Procedimientos Tcnicos. Primera edicin, Mxico Nov 2002.

CAPTULO 3
RESPUESTA INMUNE Y VACUNAS
Introduccin
Con el desarrollo de la primera vacuna contra la viruela humana creada por Jenner en
1796 y con el descubrimiento del resto de vacunas cuyo impacto benfico en la
poblacin es indiscutible actualmente, la vacunacin es considerado como uno de los
mayores logros de inmunologa y la medicina. Segn la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), es el segundo gran logro por su magnitud y trascendencia en la salud de
la poblacin despus de la la cloracin del agua.1
La vacunacin se origin con la finalidad de prevenir y controlar algunas
enfermerdades bacterianas o virales agudas, cuyo mecanismo de accin, es actuar
como antgeno para obtener respuesta del sistema inmunolgico y crear anticuerpos.
Historicamente, fue Pasteur quien a finales del Siglo XIX estableci la relacin
existente entre grmenes y enfermedades. Sin embargo, el mecanismo inmunitario de
la vacunacin fue descrito por Frank Burnet en 1957, con la teoria de la seleccin
clonal y con el descubrimiento del rol de los linfocitos en 1965.
Debido a ello, para la construccin de vacunas, es necesario conocer la inmunidad
natural de cada enfermedad. Es decir, las vacunas elaboradas deben imitar la
respuesta inmune que provoca la infeccin natural, con la finalidad de obtener una
respuesta similar a los que ocurre con la presencia de una enfermedad.

De esta manera, las vacunas confieren proteccin previamente a la exposicin al


agente infeccioso. El sistema inmunolgico encargado de generar esta inmunidad
secundaria a la exposicin a la infeccin natural o a la aplicacin de vacunas es el
sistema inmunolgico adaptativo constituido por linfocitos B y T, mediante inmunidad
activa artificial.
Por otro lado, existen tambin enfermedades infecciosas como el SIDA, paludismo,
parasitosis, etc, cuyo conocimiento limitado relacionado a la respuesta inmunolgica
de las personas que enferman, es el que determina que an no existen
inmunizaciones especficas para estas enfermedades, por lo que el desarrollo de
nuevas vacunas contra dichas entidades nosolgicas sigue siendo un reto para la
salud pblica.2
Sin duda la inmunologa es un tema extenso y complicado, por lo que profundizar al
respecto no es el objetivo de este libro. Sin embargo, es necesario entender el
funcionamiento esencial y bsico del sistema inmune en las personas a quienes se les
aplica vacunas; por lo que el presente captulo pretende explicar de manera sencilla y
precisa dicho funcionamiento.

Inmunidad: El trmino de Inmunidad, cuya palabra deriva del latn immunitas,


historicamente se refiere al privilegio que tena los senadores romanos para ser
eximidos de persecucin.
Bsicamente Inmunidad es la capacidad del cuerpo humano para tolerar la presencia
de material propio y eliminar el material extrao del organismo, lo que le confiere
proteccin contra diversas infecciones. Esta capacidad se lleva a cabo mediante dos
sistemas de defensa:
I.

Inmunidad Innata o Nativa: Es el sistema constitudo por barreras fsicas

(epitelio, mucosas), qumicas (pH de la piel y el estomago) y algunas moleculas y


clulas (receptores de citoquinas, macrofagos, clulas NK, neutrfilos), que en la
mayor parte de los casos logran controlar la situacin de agresin. Sin embargo, a
pesar de ser una respuesta inmediata, sta no es especfica contra el agente extrao
especfico.
II.

Inmunidad Adqurida o Adaptativa: Esta respuesta se inicia cuando la respuesta

innata no fue suficiente para controlar el agente extrao o microorganismo.

Habitualmente inicia a las 24 horas del ingreso del microorganismo; su principal


caracterstica es que es especfica, y bsicamente esta mediada por un tipo de clulas
que son los linfocitos, y un tipo de sustancias solubles o tambin llamados anticuerpos.
Cabe mencionar que ambas respuestas actuan de forma coordinada y secuencial; y se
comunican a travs de una serie de sustancias solubles llamadas citoquinas.3,4 Sin
embargo, el sistema inmunolgico especfico o adaptativo, con sus linfocitos B y T, es
el encargado de generar inmunidad posterior a una la presencia de infeccin o
enfermedado a bien a la aplicacin de vacunas, por lo que este captulo se enfoca a
este tipo de respuesta inmunolgica.
Inmunidad Adaptativa
El ser humano logra obtener esta inmunidad mediante los siguientes mecanismos
bsicos:
1.- Inmunidad activa: Es la produccin de anticuerpos que se logra cuando el
organismo entra en contacto con agentes nocivos, la cual se pude generar de dos
formas.
a) Inmunidad activa natural: Cuando el individuo se expone a la enfermedad y
desarrolla anticuerpos que generalmente son permanentes o de por vida.
b) Inmunidad activa artificial: Cuando el individuo desarrolla anticuerpos como
respuesta a la administracin de la vacuna especfica contra la enfermedad que se
desea proteger.
2.- Inmunidad pasiva: Es la transferencia de anticuerpos preformados en otros
organismos, es decir, la respuesta inmunolgica no se da por parte del husped. Esta
inmunidad es temporal y se divide en:
a) Inmunidad pasiva natural: sta se adquiere durante el embarazo a travs del paso
de anticuerpos de tipo inmunoglobulina G por la placenta al producto, as como
durante la lactancia a travs del calostro.
b) Inmunidad pasiva artificial: La cual se adquiere mediante la administracin exgena
de Inmunoglobulinas de un ser vivo a otro de la misma o diferente especie. 5

Sistema Inmunolgico: De esta manera, el sistema Inmunolgico es un complejo de


clulas que se interrelacionan permanentemente, el cual es el encargado de identificar
sustancias extraas, denominadas antgenos, tales como virus o bacterias. La
respuesta de defensa del organismo frente a estos antgenos se denomina respuesta
inmune, la cual esta mediada por substancias (inmunidad humoral); es decir, existe
produccin de algunas molculas o protenas especficas contra el antgeno llamadas
anticuerpos (o inmunoglobulinas), as como tambin esta mediada por clulas
(inmunidad celular).
Existen diferentes tipos de antgenos, tales como:

Toxoides, que son exotoxinas bacterianas que conservan su antigenicidad y

pierden su toxicidad, ejemplo: toxoide contra difteria, ttanos.

Antgenos

obtenidos

mediante

ingeniera

gentica,

ejemplo:

antgeno

recombinante de la Hepatitis B.

Subunidades o polisacridos, por ejemplo: vacuna contra neumococo y

Haemophilus influenzae B.

Microorganismos vivos atenuados, por ejemplo vacuna contra la poliomielitis

oral, fiebre amarilla, triple vral (sarampin, rubola, parotiditis) y/o varicela, etc.

Microorganismos muertos o inactivados, por ejemplo: vacuna contra la

poliomielitis inactivada.

Caractersticas de sistema inmunolgico adaptativo: cuya importancia radica en la


eficaz respuesta inmunolgica y son:
a.

Especficidad: distingue entre diferentes antgenos creando respuestas

relacionadas a cada uno de ellos.


b.

Memoria inmunolgica: capacidad de conservar el recuerdo del primer contacto

con el antgeno al cual se expuso. Es importante que la inmunidad se mantenga por


amplios perodos de tiempo. 3,6

Mecanismos del sistema inmunolgico adaptativo: La respuesta inmunolgica no es


igual en todos los casos, sta depende de la estructura antignica del agente o la
estructura de sus productos toxicos. En general, posteriormente a la exposicin al
antgeno, se inicia la respuesta primaria, mediante la proliferacin de linfocitos B y T,

con caractersticas idnticas, las cuales producen anticuerpos y clulas efectoras


especficas.2
Acciones de

los linfocitos B: producen anticuerpos (inmunoglobulinas) que son

molculas que reconocen en la estructura antignica, eptopes tridimensionales


(regin de una protena o antgeno que es reconocida por un anticuerpo y que se une
a l para formar el complejo antgeno-anticuerpo) del agente infeccioso. Estos
linfocitos avisan a otras clulas inmunes o con memoria inmunolgica, con la
finalidad de destrur a los agentes o clulas extraas.
Los linfocitos B al madurar son llamados clulas plasmticas, es decir, es cuando se
especializan para reconocer regin reconocida por un anticuerpo especfico o un tipo
de eptope.
La funcin de los anticuerpos es auxiliar a otras clulas, es decir, reconocen y
destruyen al agente extrao. Esto se logra mediante las siguientes acciones:
1.- Aglutinar a los agentes txicos.
2.- Lisar clulas.
3.- Neutralizar al agente.
4.- Opsonizar, es decir, hacer al agente ms susceptible a la fagocitosis por clulas
encargadas de destruirlo, tales como neutrfilos y/o macrfagos.
Acciones de los linfocitos T: reaccionan posteriormente a una primera exposicin y
forman lo que se llama clulas sensibilizadas. stas poseen sitios reactivos sobres
sus membranas celulares muy similares a los sitios reactivos de los anticuerpos, con la
finalidad de que la clula T sensible se adhiera a los agentes invasores y ayuden a su
destruccin, es decir, reconocen antgenos que ya han sido procesados previamente
por una clula presentadora (ejemplo: macrfagos).
En estas clulas presentadoras, las protenas antignicas de tipo no replicantes, son
endocitadas y degradas a pptidos en los lisosomas para posteriormente ser
presentados a los linfocitos T ayudantes, los cuales estn asociados a las molculas
del complejo de histocompatibilidad humano (HLA) clase II.

Por otra parte, cuando se trata de agentes de tipo replicantes, como es el caso de
virus; los antgenos virales sintetizados de nuevo en el citoplasma tambin son
degradados a pptidos y se presentan a los linfocitos T citotxicos en la superficie de
la clula presentadora, tambin asociados al HLA de clase I.
Las vacunas con frecuencia tienen ambos tipos de antgenos y por lo tanto ambas
respuestas. Esta respuesta produce memoria inmunolgica en los futuros clones de
linfocitos quienes al exponerse postriormente al mismo antgeno producen una
respuesta inmunolgica secundaria ms rpida y eficaz que la primera.
Para lograr este proceso complejo de respuesta inmunolgica especfica son
necesarios dos eventos previos, que son: la Proliferacin y diferenciacin de linfocitos
T y B, dichos eventos estn coordinados por las protenas mensajeras llamadas
interleuquinas.
De esta manera, el sistema inmunolgico protege al organismo contra la invasin de
agentes patgenos o extraos. Para ello, es necesario una primera exposicin inicial
(primer ataque, contagio) para reconocer a los agentes que generan la enfermedad.
Sin embargo, un primer ataque puede ser fatal, por lo que las vacunas actan
simulando el primer ataque del patgeno pero sin que se corra el riesgo de desarrollar
una enfermedad fatal, de manera que el individuo aprenda a reconocer al agente
infeccioso.2,7-8

Respuesta inmune y vacunacin: La vacunacin implica por lo tanto, la


administracin de un microorganismo o parte de el, o bien, de su producto modificado
molecularmente con la finalidad de producir artificalmente una respuesta adaptativa,
activa que genere proteccin celular y humoral contra diversos agentes infecciosos
pero que no ponga en riegos la salud de los vacunacin como sucede con la
inmunidad adquirida por la enfermedad misma.
Esta inmunizacin determina con especificad y capacidad de memoria en el organismo
de la persona vacunada, la actividad antitoxina, antiadherencia, antiinvasora,
neutralizante, etc. contra los antgenos de mltiples agentes virales o bacterianos
integrados como antgenos y modificados gentica y molecularmente que afectan a los
seres vivos. 5
Este mecanismo de respuesta inmunolgica se presenta de la siguiente manera:

I) Respuesta primaria: Habitualmente despus de la primera exposicin a un agente


inmungeno se presenta inicialmente un perodo de latencia, durante el cual se inicia
la aparicin de anticuerpos en suero y dura aproximadamente 5 a 10 das.
Posteriormente, sobreviene la fase exponencial en la cual, incrementa la cantidad de
anticuerpos, despus se presenta una meseta con ttulos de anticuerpos
permanentemente estables y finalmente se observa una ltima fase de declinacin, en
la cual la concentracin de anticuerpos en suero disminuye paulativamente.
II) Respuesta secundaria: Durante la cual existe una reexposicin al mismo
inmungeno, que gracias a la memoria inmunolgica generada en la primara, se
produce una respuesta de mayor duracin e intensidad. En esta respuesta, el perodo
de latencia habitualmente es menos largo que en la respuesta primaria (de 1 a 3 das).
Tanto en la respuesta primaria como en la secundaria existen una serie de factores
que pueden determinar variabilidad en la misma como son:
1.- La existencia de inmunizacin pasiva natural, a travs de la transferencia por parte
de la madre de inmunoglobulinas al recin nacido, que habitualmente son IgG, las
cuales van desapareciendo al rededor de los 5 a 9 meses de edad. Por ello, es de vital
determinar la edad de vacunacin en base al tipo de antgeno a administrar y su
potencial respuesta inmunolgica pasiva natural.
2.- Condicin de la persona vacunada, lo que implica evaluar su edad y condicin de
inmunocomppromiso como es el caso de:
3.- La edad del receptor de la vacuna, el cual esta ntimamente relacionado al anterior,
as como a la edad mxima de aplicacin de una vacuna.
4.- La condicin nutricional del vacunado, debido a que la disminucin de la respuesta
inmunolgica en las personas desnutridas con poca respuesta celular, de algunos
factores del complemento y de la inmunoglobulina de tipo IgA secretoria, as como
tambin se ha observado una alteracin en la respuesta inmune en las personas
obesas.
5.- La presencia de alguna enfermedad agregada, tal es el caso de las personas que
padecen cncer, HIV-SIDA, u otro proceso infeccioso agregado.
6.- Algunos hbitos como el tabaquismo tambin se ha observado son un factor
asociado en la disminucin a la respuesta en la administracin de inmunizaciones.

7.- El Tipo, dosis y va del antgeno que se va a aplicar, en base a la clasificacin de la


vacuna y a su eficacia para inducir respuesta inmune de la misma, as como en base a
la farmacocinetica y farmacodinamia del biolgico. Existen diferentes vas de
administracin de las vacunas:

La va intramuscular se utiliza para aquellas vacunas que se adsorben

en sales de aluminio o con adyuvante.

Las vas Intramuscular o Subcutanea, que puede utilizarse para

vacunas sin adyuvante, con excepcin de la vacuna contra la tuberculosis (BCG), la


cual debe administrarse rigurozamente por va intradrmica.

La va oral, se usa en algunas vacunas que contienen virus o bacterias

vivas atenuadas, tales como: la vacuna contra la poliomieltica oral (VPO), contra
fiebre tifoidea, rotavirus y la anticolrica.
8.- La composicin de la vacuna:

Con o sin adyuvante, debido a que stos se utilizan para mejorar la

respuesta inmune pero sin ser inmunognicos; los de mayor utilizacin son el
hidrxido de aluminio y fosfato.

Con o sin la la presencia de una protena transportadora, que

habitualmente se utiliza en los nios menores de 2 aos en las vacunas conjugadas


contra neumococo, Haemophilus influenzae b y meningococo con la finalidad de
inducir una respuesta inmunolgica T-dependiente, debido a que estos nios no tienen
respuesta con las vacunas conjugadas, las cuales activan solo el sistema Tindependiente.9-12
Aunque la respuesta inmunolgica a la vacunacin es altamente eficaz y comparada
con la exposicin a la enfermedad es la mejor va para desarrollar inmunidad, la cual
es relativamente fcil de medir, puede tener algunas caractersticas que le confieren
menos inmunidad, como son:
I) Que ante la presencia de alta labilidad para mutaciones por loa agentes infecciosos,
los anticuerpos neutralizantes reconocen pocos eptopes de la superficie antignica, lo
que resulta en menor eficacia inmunolgica.
II) Que pueden exitir lisis celular por los anticuerpos, debido a que las clulas
infectadas expresan antgenos virales.

En resumen una buena respuesta vacunal depende tanto de la naturaleza proteica del
antgeno, como de la reiteracin de las vacunaciones y la respuesta inmune que
desarrolla el organismo ante ese estmulo.2,13

Bibliografa
1. OPS. XVI Reunin del Grupo tcnico asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por
vacunacin: conclusiones y recomendaciones. Boletn informativo PAI. Ao XXVI. Nmero 6. 2004.
2. Rivas-Eva Ma. Principios inmunolgicos de la vacunacin. Arch. Arg. Pediat 2002; 100 (1): 50-3
3. Asociacin Espaola de Pediatra. Comit Asesor de Vacunas (1998-2002). Bases Inmunolgicas de
las Vacunas. Captulo 2, en: Manual de Vacunas en Pediatra, 2009. 2 ed. Editorial Latinoamericana.
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4. Centers for Disease Control and Prevention. Principios de la Vacunacin en: Epidemiologa y
Prevencin de Enfermedades Prevenibles por Vacunacin. Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. 8th
ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2004: 1-8
5. American Academy of pediatrics. Inmunizacin Activa y Pasiva. En Pickering LK, Baker CJ, Long SS,
McMillan JA. Rirs. Red Book: Enfermedades Infecciosas en Pediatra. 27 ed. Editorial Mdica
Panamericana: Madrid; 2007: 9-71
6. Verne ME, Ugarte TC. Inmunizacin: Conceptos generales, esquemas y el Futuro. Rev. peru. pediatr.
61 (1) 2008: 36-43
7. Blanco Quiroz A; Fisiologa y desarrollo de la inmunidad Ed Ergon, Madrid Ed 2006.
8. Casares N, Gil GuerreroL. The many faces of regulatory T cells. Inmunologa 2007; 26-29-41
9. Norma Nacional de Vacunacin. Edicin 2003/2004. Ministerio de Salud de la Nacin. Representacin
OPS/OMS.

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Disponible

en:

http://publicaciones.ops.org.ar/publicaciones/otras%20pub/Normas_nacionales.
10. Ucros-S, Caicedo-A, Llano-G, Guas de pediatra prctica basada en la evidencia Ed Panamericana
2003 cap 23. 273-291
11. Gonzlez_Saldaa N. El paciente peditrico infectado, Ed Prado Cuarta Ed. 2007 Cap 3
12. Feigin Ralph, Textbook of Pediatric Infectious Diseases 6th Ed 2009 Cap.255-256
13. Martnez y Martnez R, Salud y Enfermedad del nio y del adolescente 6 Ed. Manual Moderno Cap
18: 761-763.

CAPITULO 4
GENERALIDADES SOBRE VACUNAS
Introduccin
El objetivo final de la inmunizacin es la erradicacin de una enfermedad; y como
objetivo inmediato la prevencin de las enfermedades en el individuo y en la poblacin,
de esa manera las vacunas han contribuido fundamentalmente al bienestar de la
poblacin, reduciendo importantemente la incidencia de las enfermedades prevenibles
por vacunacin y en ciertas enfermedades logrando la erradicacin, eliminacin o
control de algunas enfermedades a nivel mundial o regional.
Recientemente el Dr. Stanley A. Plotkin, profesor emrito de la Universidad de
Pennsylvania menciono que los dos elementos cruciales del xito de las vacunas
contra las enfermedades transmisibles, son la induccin de memoria inmungena de
larga duracin en los vacunados, y la generacin de inmunidad colectiva o de grupo lo
que permite aumentar el control de las enfermedades en las poblaciones (1).
La vacunacin significa una proteccin personal que se traduce en una menor
susceptibilidad individual a la infeccin, la inmunidad colectiva constituye una
proteccin que se manifiesta en una reduccin de la infecciosidad en la poblacin
vacunada. En todos los paisse, esta prctica preventiva se realiza de forma
sistemtica en la infancia, mediante programas de tipo cohorte; es decir, mediante la
administracin de un conjunto de vacunas a cada cohorte anual de nios y persigue
principalmente bloquear la transmisin de determinadas enfermedades (2).
Estos programas de vacunacin estn dirigidos a alcanzar una cobertura adecuada
(95%) para lograr un nivel de resistencia en la comunidad que prevenga la aparicin
de brotes o epidemias adems de conferir proteccin individual. En aos recientes se
han realizado avances importantes en vacunas como son las vacunas conjugadas las
cuales confieren inmunidad en los menores de dos aos, vacunas acelulares con
menor rectogenicidad y vacunas combinadas las cuales incluyen varios antgenos en
una dosis (3) .
Para romper la cadena epidemiolgica y lograr la prevencin de enfermedades se
tiene que atacar a cualquiera de sus tres eslabones: individuo susceptible, fuente de
infeccin y mecanismo de transmisin (4).

En el individuo susceptible se puede actuar a travs de las vacunas o


inmunobiolgicos, las que se abordarn en el presente captulo sobre generalidades
de las vacunas, con la finalidad de explicar al lector de manera sencilla los conceptos
bsicos relacionados a las vacunas y respuesta inmune, as como la composicin,
clasificacin, tipo, caractersticas y cualidades de las diferentes vacunas que se
aplican en Mxico, as como los factores a considerar en la vacunacin.
Generalidades de Vacunas
I) Vacunas e Inmunizacin: Las vacunas son una suspensin de microorganismos
vivos, inactivos o muertos, fracciones de los mismos o partculas proteicas, las cuales
al ser administradas inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad
contra la que est dirigida, es decir, son Inmunobiolgico o productos con efectos
sobre el sistema inmunolgico y que tienen la capacidad de generar respuesta por el
organismo contra un agente infeccioso especfico. Algunos de estos productos
contienen preparados de antignicos contra agentes infecciosos y los antgenos
pueden ser vivos atenuados o inactivos muertos; otros en cambio, son anticuerpos de
origen humano o animal, tales como inmunoglobulina (Ig) y antitoxinas o sueros.
Todos ellos tienen como nica finalidad la de producir inmunizacin en los individuos.4
La inmunizacin consiste en la induccin y produccin de una respuesta inmunitaria
especfica protectora (anticuerpos y /o inmunidad mediada por clulas) por parte de un
individuo sano susceptible como consecuencia de la administracin de un producto
inmunobiolgico.
Como se mencion en el captulo previo, esta Inmunizacin puede lograrse a travs de
mecanismos activos de generacin de anticuerpos mediante la exposicin a la
enfermedad o la administracin de vacunas o bien, por mecanismos pasivos, tales
como la transferencia por la placenta o la lactancia o administracin de exgena de
anticuerpos (inmunoglobulinas ).5
Las Inmunoglobulinas (Ig) son macromolculas generadas por el sistema inmune
como respuesta a la presencia de un antgeno o elemento extrao, habitualmente son
utlizadas para fines teraputicos y se obtienen por el fraccionamiento de grandes
cantidades en una solucin estril de anticuerpos humanos, la cual se utiliza como
terapia de mantenimiento para algunas inmunodeficiencias o para la inmunizacin
pasiva tras el riesgo por exposicin a determinadas enfermedades. 4

Cuando

se

utiliza

para

incrementar

niveles

de

anticuerpos

contra

ciertas

enfermedades especficas se denomina inmunoglobulina especfica (hiperinmune),


que es una preparacin especial de inmunoglobulina obtenida de plasma de donantes
preseleccionados. La va de administracin suele ser oral, intramuscular, endovenosa,
subcutnea o intradrmica.4 En el cuadro 1 se describen las inmunoglobulina
disponibles en Mxico.
Cuadro 1
Inmunoglobulinas Disponibles
Enfermedad

Tipo de Inmunoglobulina

Dosis

Intervalo entre exposicin


y

aplicacin

(mnimo

mximo)
Sarampin

Inmunocompetentes

0.025 ml/kg

< 6 das

inmunocomprometidos

0.5 ml/kg

< 6 das

Especifica

1 ml/kg

96 horas

Estndar/ polivalente

300-400mg/kg

96 horas

Ttanos

Especifica

250/500 UI

Lo antes posible

Rabia

Especifica

20 UI/kg

Lo antes posible

Hepatitis A

Estandar/Polivalente

0.02 ml/kg/dosis

14 das

Hepatitis B

RN hijo de madre HBAgs(+)

0.05 ml

< 12 horas 7 das

Otras exposiciones

0.06 ml/kg/dosis

72 horas 14 das

Varicela

(Abuso

sexual,

accidente

laboral)

II) Vacunas y su Composicin: La naturaleza y los contenidos de las vacunas


difieren entre s, dependiendo de la casa productora, una vacuna contra la misma
enfermedad puede variar en su composicin por el uso de diferentes cepas o por la
cantidad de unidades viables. Adems de los biolgicos que pueden ser vivos
atenuados o muertos inactivo, otros constituyentes de las vacunas son:
1. Lquido de suspensin: Puede ser tan simple como agua destilada o solucin salina, o tan
complejo como el medio biolgico donde se haya producido.

2. Preservativos, estabilizadores y antibiticos: Se utilizan para inhibir o prevenir el crecimiento


bacteriano en los cultivos vrales, en el producto final o para estabilizar el antgeno. Son
sustancias tales como timerosal y/o antibiticos especficos, ejemplo, neomicina en la vacuna
contra el sarampin.
3. Adyuvantes: En algunas vacunas con microorganismos muertos y fracciones de los mismos
se utilizan compuestos de aluminio, alumbre o calcio, ASO4 para incrementar la respuesta
inmune mediante el retraso en la absorcin del antgeno.

III) Vacunas y su Clasificacin

(6):

De manera general, las vacunas se clasifican en

base a la composicin biolgica (Microbiolgica), la poltica de distribucin o aplicacin


en la regin (Sanitaria) y en base a la va de administracin en el organismo (va de
administracin), como se puede observar en el siguiente esquema:

Vivas
atenuadas

bacterianas
virales
enteras

Microbiologica
bacterianas
Inactivadas
(muertas)

Sistematicas

Vacunas
Sanitaria

subunidades
Polisacaridas
enteras

virales
subunidades

No sistematicas
Inyectables

Va de administracion

orales
inhaladas
intranasales

Clasificacin Microbiolgica: se basa en las caractersticas biolgicas de los agentes


que las componen, que pueden ser vivos atenuados o bien muertos inactivados.
Tambin incluye una segunda clasificacin en base a la cantidad antgenos que
contienen contra diferentes agentes infecciosos.
a) Segn las caractersticas biolgicas de los agentes que las componen.

1.- Vacunas vivas atenuadas : Consisten en preparaciones de microorganismos


enteros o subunidades del mismo, que pueden replicar in vivo en el husped de
forma similar al microorganismo nativo, originando una infeccin inaparente o con
sntomas mnimos, provocando con ello una respuesta inmune, celular y humoral,
similar a la provocada por la infeccin natural. Las caractersticas generales de estas
vacunas son las siguientes:

Son derivadas directamente del agente que causa la enfermedad, virus o

bacteria. Estos virus o bacterias son debilitados (atenuados) en el laboratorio generalmente por
cultivos repetidos.

Son generalmente efectivas con una sola dosis salvo cuando se administran

por va oral (OPV), o cuando se quiere reforzar o asegurar la respuesta inmune, ejemplo en
eliminacin o erradicacin de enfermedades.

En general no requiere adyuvantes.

Pueden ser administradas por va natural ( OPV- rotavirus).

La inmunidad generada puede ser interferida por anticuerpos circulantes de

cualquier fuente (transplacentarios o transfusiones) lo cual provoca que no exista respuesta a


la vacuna.

Son frgiles y se pueden daar o destruir con la luz o el calor

(7)

2.- Vacunas inactivadas (muertas): Las vacunas muertas o inactivadas se componen


de microorganismos inactivados, trmica o qumicamente, o bien se trata de fracciones
o subunidades de los mismos, incapaces de reproducirse, y por ello incapaces de
producir la enfermedad en el husped o de transmitirse a otro sujeto. stas presentan
las siguientes caractersticas.

La respuesta inmunitaria es menos intensa y duradera que en el caso de las

vivas y la respuesta es fundamentalmente de tipo humoral.

Requiere de varias dosis para mantener un adecuado nivel de anticuerpos, en

general la primera dosis no genera inmunidad, solo alerta al sistema inmune y la proteccin se
desarrolla en la segunda o tercera dosis.

Son ms estables

Generalmente requieren de adyuvantes

Generalmente se administran va parenteral

La respuesta inmunolgica en estas vacunas no se afectan con la presencia de

anticuerpos circulantes, por lo que se pueden administrar en personas transfundidas o en


recin nacidos

(7)

Las antitoxinas son subunidades, cuya composicin es una solucin de

anticuerpos obtenidos del suero de animales inmunizados con toxinas especficas la cual se
utiliza para inmunizacin pasiva o tratamiento

(4).

En los siguientes cuadros 2 y 3 se describen de manera sencilla algunas de las


principales diferencias entre ambas vacunas, as como la clasificacin microbiolgica
de las diferentes vacunas disponibles en Mxico.
Cuadro 2

Principales diferencias entre vacunas Atenuadas e Inactivadas


Caractersticas

Cuadro 3

Tipo de Vacuna

Vacunas disponibles Atenuadas


por Clasificacin Microbiolgica
Dosis
Refuerzos
VIRALES

Inactivadas

Composicin

Una
/ pocas
Vivas
atenuadas

Varias
Inactivadas

Enteras

Menor
Varicela

Mayor
Rabia

Reactogenicidad

Mayor

Capacidad de replicacin en el

Fiebre
Si amarilla

Influenza
No

Menor

Fiebre
Si hemorrgica

Polio inactivada
No

organismo
Riesgo de enfermedad
Riesgo de transmisin

Si

Riesgo de reversin

argentina
Si

No

Inmunidad humoral

Si

Inmunidad celular

Polio oral
Si

Hepatitis
No A
Si
Encefalitis
japonesa
Escasa

Sarampin

Rubola

Parotiditis

Rotavirus
Subunidades

Influenza

Hepatitis B
BACTERIANAS

Enteras

BCG

Clera inactivada

Clera oral

Pertusis

Tifoidea oral
Subunidades

Difteria

(Toxoides)

Ttanos

PLS Capsulares

Neumococo 23

Meningococo A+C

Meningococo ACY W135


Protenas de

Meningococo B+C

membrana externa
Conjugadas

Neumococo 7-10 y 13 serotipos

Meningococo C

Meningococo ACYW135

Haemophilus influenzae b
Acelulares

Pertussis acelular

b) Segn cantidad de antgenos que las componen:


1. Vacunas solas: Es la administracin de una sola vacuna, esta puede tener varios
serotipos o serogrupos, pero siempre es contra el mismo agente, Trivalente contra
Influenza.
2. Vacunas combinadas: Es la administracin conjunta de varias vacunas. Contiene
antgenos de varios agentes infecciosos, o diferentes serotipos-serogrupos de un
mismo agente, que se aplican en una sola administracin.
La combinacin puede realizarse: a) durante la fabricacin, b) en el curso de la
obtencin y preparacin, y c) en el momento de la administracin.

(7)

En el cuadro 4 se

describen las principales vacunas combinadas disponibles en Mxico.


Cuadro 4
VACUNAS COMBINADAS
Doble viral (sarampin-rubola, SR)
Triple viral (sarampin-rubola-parotiditis, SRP)
Vacuna cudruple viral (sarampin-rubola-parotiditis-varicela, SRPV)
Doble bacteriana (difteria + ttanos): Dt
Triple bacteriana celular y acelular: DTP/Pa
Cudruple celular y acelular: DTP/Pa + Hib
Quntuple celular y acelular (cudruple + IPV): DTP/Pa + Hib + IPV
Pentavalente (cudruple + HVB): DTP + Hib + HVB

Sxtuple acelular: DTPa + Hib + HVB + IPV


Hepatitis A + Hepatitis B

3. Vacunas conjugadas: Teniendo en cuenta que el polisacrido capsular de algunos


microorganismos (H. influenzae) es muy poco inmunognico en nios menores de 2
aos, se ha desarrollado una serie de vacunas contra el polisacrido capsular de H.
influenzae b llamadas conjugadas. Estas vacunas tienen las siguientes caractersticas:

Tienen una protena como transportador. Esta protena se conjuga o se une

por enlaces covalentes al polisacrido capsular, que en este caso acta como hapteno.

Provocan una importante respuesta de clulas T-facilitadoras (helpers) que son

reconocidas por los macrfagos.

Esta respuesta inmunolgica ocurre tambin en nios menores de 2 aos,

particularmente en lactantes.

Tienen respuesta inmunolgica secundaria con importante actividad de la IgG

(7).

Clasificacin Sanitaria: La clasificacin sanitaria de las vacunas se basa en los


objetivos epidemiolgicos que se pretenden alcanzar con la aplicacin de las mismas
en la poblacin.
En relacin a estos objetivos se deben considerar dos grandes grupos de
enfermedades infecciosas: las de reservorio humano y transmisin interhumana, como
las enfermedades respiratorias, sarampin, varicela, difteria, tos ferina y otras, y de
reservorio no humano como las zoonosis.
En ambos grupos el objetivo de la vacunacin es proteger al individuo vacunado
contra el agente Pero en las primeras la vacunacin no solo debe proporcionar una
proteccin individual, sino tambin una proteccin colectiva que contribuye a romper la
cadena de transmisin y obtiene resultados superiores a la suma de las inmunidades
individuales.
De ah que desde el punto de vista sanitario se consideran dos grupos de vacunas: las
sistemticas o universales y las No sistemticas u optativas (2)
1.- Vacunas Sistemticas.

Son aquellas cuyo objetivo es proteger a las personas susceptibles y obtener

tambin la inmunidad de grupo, para as controlar y en su caso eliminar o erradicar una


enfermedad de una comunidad, pas o regin.

Se aplican a la totalidad de la poblacin (excepto contraindicacin), dentro de

los programas de Salud Pblica para conseguir elevadas coberturas vacnales que aseguren
niveles adecuados de inmunidad colectiva frente a distintas enfermedades (difteria, tos ferina,
poliomielitis, sarampin, rubola, parotiditis, enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b,
hepatitis B). La vacuna antitetnica tambin se considera sistemtica aunque slo confiere
proteccin individual

(2).

2.- Vacunas No sistemticas:


Son aquellas que no forman parte de un programa de Salud Pblica. Su aplicacin
tiene carcter individual o en pequeos grupos de poblacin, y se basan en
circunstancias personales, ambientales o de otro tipo que rodean al paciente.
Dentro de ellas se pueden establecer tres grandes grupos de indicaciones:

Existencia de factores de riesgo individuales o ambientales, tales como,

profesin, enfermedades crnicas, catstrofes, exposicin a algunas enfermedades, u otras.

Circunstancias epidemiolgicas determinadas, como brotes epidmicos o

contactos ntimos.

Viajes internacionales a pases con alta incidencia de padecimientos no

incluidos en las vacunaciones sistemticas

(2).

Clasificacin segn vas de administracin


1.

Vacunas inyectable:

a.

Intradrmica

b.

Subcutnea

c.

Intramuscular

2.

Vacunas Orales

3.

Vacunas Inhaladas intranasales

4.

Vacunacin simultanea

Con perspectivas de futuro aparecen las vacunas comestibles derivadas e plantas


transgnicas y las vacunas percutneas mediante parches transdrmicos.
1. Vacunas inyectables
1.1 Vacuna inyectable intradrmica (ID)

Esta va se utiliza para la administracin las vacunas BCG, clera y rabia. Consiste en
la introduccin dentro de la dermis, (en el tercio superior del brazo) del producto
biolgico que ser absorbido de forma lenta y local. La aguja se insertar con el bisel
hacia arriba y un ngulo de 15 paralelo al eje longitudinal del antebrazo. La inyeccin
ha de ser lenta y, si es correcta, aparecer una pequea ppula en el punto de
inyeccin que desaparece espontneamente en 10-30 minutos.
1.2 Vacuna inyectable subcutnea (SC)
Es la introduccin en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel de una vacuna
que ser absorbida lentamente. Las inyecciones subcutneas pueden aplicarse en:
a)

la cara anterolateral del muslo en los nios menores de 1 ao.

b)

en la parte superior del brazo, regin deltoidea, en nios mayores de 1 ao y

adultos.

El ngulo de inyeccin de la aguja con respecto a la piel debe ser de 45.


1.3 Vacuna inyectable intramuscular (IM)
Introduccin en masa muscular profunda de un producto biolgico (vacuna o
inmunoglobulina) que ser absorbido de forma rpida. Es la va de eleccin para las
vacunas fraccionadas o que contienen aluminio como adyuvante. Los lugares
preferidos para administrar las vacunas por va IM son:
a)

La cara anterolateral del muslo superior (msculo vasto externo): localizacin

indicada para recin nacidos, lactantes y nios menores de 12 meses. El decbito supino es la
mejor posicin para colocar al nio al estar el muslo ms relajado.
b)

El msculo deltoides del brazo: en nios 12-36 meses si el deltoides est bien

desarrollado, adolescentes y adultos.


c)

El cuadrante superior externo de los glteos: No debe usarse para

inmunizaciones, en especial en los lactantes, puesto que se corre el riesgo de lesionar el nervio
citico. La regin gltea de los nios est formada principalmente de grasa por lo que la
velocidad de absorcin podra disminuirse.

La aguja que se emplea para inyeccin IM debe tener la longitud suficiente para llegar
al msculo. La inyeccin subcutnea de agentes inmunizantes para uso intramuscular
puede hacer disminuir la eficacia y aumentar el riesgo de reacciones locales sobre
todo si contienen adyuvantes pudiendo provocar irritacin local, inflamacin, formacin
de granulomas o necrosis.

El ngulo de inyeccin de la aguja con respecto a la piel debe ser de 90.


2. Vacunas orales (VO)
Es la va utilizada para administrar algunas vacunas (antipolio oral (OPV), antitfica,
anticolrica y rotavirus). Si se utilizan viales monodosis se darn directamente en la
boca. Si se trata de viales multidosis ( sabin) se administrar con el gotero que
suministra el fabricante de la vacuna.
Si se presenta regurgitacin o vmitos dentro de los primeros 15 minutos de
administrada la vacuna, es necesario administrar una nueva dosis. Si la segunda dosis
no es retenida y reitera el vmito hay que valorar posponer la administracin para otra
visita sin considerar estas dosis administradas. No se recomienda repetir la dosis en
caso de vacuna de rotavirus.
La lactancia materna no interfiere con la inmunizacin
3. Inhaladas intranasales: Vacuna de la gripe adaptada al fro-no disponible en Mxico.
4. Vacunacin simultanea: Es la administracin de 2 o ms vacunas en el mismo
momento por vas diferentes.
IV) Vacunas y sus Cualidades
Las 5 cualidades principales que debe reunir una vacuna para su aplicacin efectiva
son:
1.- Seguridad: Es una propiedad fundamental de cualquier vacuna. Las vacunas deben
ser seguras, lo cual no quiere decir que no puedan tener efectos secundarios.
El grado de seguridad exigido a una vacuna est en relacin con la gravedad de la
enfermedad que se evita con su administracin.
2.- Inmunogenicidad: Es la capacidad de un agente infeccioso de inducir inmunidad
especfica.
3.- Eficacia: Se conoce como eficacia de una vacuna a los resultados o beneficios de
salud proporcionados a los individuos cuando esa vacuna es aplicada en condiciones
ideales. La eficacia de una vacuna est en funcin de su inmunogenicidad (capacidad
de generar el tipo apropiado de respuesta inmunitaria: humoral, celular o ambas), del

perodo de duracin de la proteccin conferida, en el lugar adecuado (torrente


sanguneo, mucosas) y frente al antgeno adecuado (antgenos inmunizantes).
4.- Efectividad: Se considera efectividad de una vacuna a los resultados o beneficios
de salud proporcionados por un programa de vacunaciones en la poblacin. La
efectividad depende de factores como la aceptacin y accesibilidad de la poblacin a
la vacuna, la pauta correcta de administracin (dosis, va, lugar, tcnica), la
conservacin y manipulacin adecuada, etc.
5.- Eficiencia: La eficiencia de una vacuna en relacin con su costo. La evaluacin de
la eficiencia se efecta comparando los beneficios de salud de la intervencin aplicada
a la poblacin objeto en condiciones reales (2,8)
V) Vacunas y los Factores a Considerar en su Administracin
1.- Edad de vacunacin:
La edad de inicio de la administracin de una vacuna depende de 4 factores:
a) De la capacidad de respuesta inmunitaria a la vacuna
b) De la posibilidad de interferencia con anticuerpos maternos
c) Del riesgo especfico de enfermar segn el grupo de edad
d) Del riesgo existente de exposicin a la enfermedad en la comunidad

El lactante tiene una adecuada respuesta inmunitaria, respondiendo eficazmente a


partir de las 6 semanas de vida frente a antgenos proteicos y polisacridos
conjugados.
En nios prematuros, aunque la respuesta a la vacuna es variable, se deben aplicar
las vacunas correspondientes a la edad al momento de la vacunacin, sin tener en
cuenta ningn tipo de ajuste en cuanto a su edad por el antecedente de su prematurez
(2).

Los siguientes cuadro 5 y 6 son una guan tcnica para la edad de inicio, seguimiento
y edad mxima de vacunacin por cada biolgico:
Cuadro 5

Edad Recomendada para la aplicacin de una vacuna e intervalo mnimo entre dosis
Vacuna

DPT, TT

Edad mnima

Intervalo

Intervalo

Intervalo

para 1 dosis

mnimo entre

mnimo entre

mnimo entre

1 y 2 dosis

2 y 3 dosis

3 y 4 dosis

6 semanas

1 mes

1 mes

6 meses

2 meses

1 mes

1 mes

6 meses

12 meses

1 mes

DTPa, dT
a

Hib , IPV
DPT-Hib (cudruple celular)
DTPa-Hib (cudruple acelular)
DPT-Hib-hepatitis B
(pentavalente celular)
DTPa-Hib-IPV (quntuple
acelular)
DTPa-Hib-IPV-HBV (sextuple)
OPV
Triple viral

Cudruple viral

Entre 9 meses y 12 aos de edad, 2 dosis con intervalo mnimo de 6


semanas entre 2 dosis

Hepatitis B

Nacimiento

1 mes

Hepatitis A

12 meses

6 meses

Rotavirus

6 semanas

1 mes

dTpa adultos

Puede usarse

2 meses

desde los 7
aos
HPV

9 aos

2 mes

6 meses

Cuadrivalente

1 mes

6 meses

10 aos
Bivalente
FHA

15 aos

Neumococo conjugada

6 semanas

1 mes

1 mes

Debe ser
mayor de
1 ao

Meningococo C conjugada

6 semanas

1 mes

Neumococo Polisacrida

2 aos

3-5 aos

Meningococo B+C

2 aos

8 semanas

mximo 12
semanas
Meningococo A+C

2 aos

3 aos

Refuerzo en
vacunados
antes de los 12
meses (1215 meses)

Meningococo ACYW135

2 aos

Refuerzo si la
primera dosis

conjugada con toxoide diftrico


se administr
entre los 1315 aos, el
refuerzo est
indicado entre
los 16-18
aos
Meningococo ACYW135

2 aos (FDA)

conjugada con la
protena CRM197
a

La dosis refuerzo de vacuna anti-haemophilus b (Hib) que sigue la serie primaria debe ser administrada

no antes de los 12 meses de edad y, por lo menos, 2 meses despus de la dosis previa.
b

La vacuna antisarampionosa puede administrarse a los 6 meses de vida en situacin de brote para luego

ser vacunado con triple viral al ao de edad


c

El intervalo mnimo entre la 1 y la 3 dosis es de 4 meses. La tercera dosis no debe aplicarse antes de

los 6 meses de vida para que tenga efecto de refuerzo.


d

Si se trata de refuerzo el intervalo mnimo son 2 meses

Cuadro 6
Edad mxima para usar una vacuna
Vacunas del calendario oficial /

Edad mxima para la dosis

opcionales
DPT

Hasta 6 aos 11 meses y 29 das

Rotavirus

1 dosis 14 semanas- 2 dosis GSK 8 meses -3


dosis MSD 8 meses

HPV

Cuadrivalente 26 aos
Bivalente 45 aos

dTpa

64 FDA aprob su us en mayores de 65 aos

Neumococo 13 valente

Fue licenciada por la FDA de EEUU para nios


sanos hasta los 5 aos de edad, extendido a los 71
meses para los pertenecientes a grupos de riesgo;
esta recomendacin se extiende hasta los 18 aos
en situaciones especiales

Neumococo 10 valente

Hasta los 5 aos

2.- Intervalos de vacunacin


2.1 Entre dosis de la misma vacuna: Es el tiempo que debe transcurrir entre mltiples
dosis del mismo antgeno. La administracin de vacunas a intervalos menores del
mnimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune y adems, en el caso de
algunas vacunas (DT, Td, T y antineumoccica) puede dar lugar a un aumento de las
reacciones adversas incluso sistmicas. Los intervalos mnimos se utilizan en
circunstancias tales como viajes o esquemas incompletos o atrasados

(2,3,6).

2.2. Entre diferentes vacunas: Este intervalo es para eliminar la interferencia entre las
vacunas y lograr as la mejor eficacia vacunal.
a.

Vacunas con antgenos inactivados con vacunas con antgenos inactivados: Se pueden

administrar simultneamente (pero deben aplicarse en lugares anatmicos diferentes), o con


cualquier intervalo entre dosis. Si fuera necesario aplicarlas en el mismo miembro, deben estar
suficientemente separadas, al menos 3-5 cm. Hay que tener en cuenta que la utilizacin de
vacunas muy reactgenas, como la anticolrica o antitifoidea parenteral, puede aumentar los
efectos secundarios. En este caso, siempre que sea posible, se recomienda administrar las
vacunas separadas en el tiempo.
b.

Vacunas con antgenos inactivados con vacunas con antgenos vivos atenuados: Se

pueden administrar simultneamente (en lugares anatmicos diferentes) o con cualquier


intervalo entre dosis. La nica excepcin a esta norma es la administracin simultnea o en un

intervalo de tiempo corto de la vacuna anti-fiebre amarilla con la vacuna anticolrica inactivada,
producindose una disminucin de la respuesta inmunitaria por lo que siempre que sea posible
ambas vacunas deben administrarse con un intervalo de 3 semanas como mnimo.
c.

Vacunas con antgenos vivos atenuados con vacunas con antgenos vivos atenuados:

Se pueden administrar simultneamente o separadas al menos 4 semanas, excepto la vacuna


oral contra la poliomielitis que se puede administrar antes, simultneamente o despus de
cualquier vacuna viva atenuada parenteral.
d.

Vacunas vivas atenuadas orales (OPV) con vacunas vivas atenuadas parenterales: No

existe interferencia con otras vacunas vivas parenterales en caso de no ser dadas
simultneamente. Las vacunas vivas inyectables no tienen efecto sobre las vacunas vivas
orales, es decir que se puede administrar la vacuna OPV sin tener en cuenta ningn tipo de
intervalo con respecto a las vacunas vivas inyectables.
e.

(5)

Intervalo entre inmunoglobulina y vacunas vivas o atenuadas: Un problema habitual en

la prctica diaria es la correcta indicacin de vacunas cuando los nios han recibido
gammaglobulinas o bien tienen anticuerpos circulantes por el paso a travs de la placenta
durante el embarazo.
La conducta a seguir es totalmente diferente si las vacunas son vivas o inactivas. La presencia
de anticuerpos circulantes contra un antgeno vacunal puede reducir o eliminar completamente
la respuesta inmune de una vacuna. El grado de interferencia producido por estos anticuerpos
circulantes depende del tipo de vacuna administrada y de la cantidad de anticuerpos en sangre.
Las vacunas inactivas generalmente no son afectadas por los anticuerpos circulantes de ese
antgeno.

En

algunos

casos

es

necesario

administrar

anticuerpos

(en

forma

de

inmunoglobulina) de manera simultnea con una vacuna. Esta situacin se da cuando la


vacuna se indica junto con la gamaglobulina especfica como profilaxis post exposicin, es
decir, luego que hubo contacto con la enfermedad (hepatitis B, hepatitis A o ttanos)
Las vacunas vivas atenuadas pueden ser afectadas por los anticuerpos circulantes de ese
antgeno, ya que estas se deben replicar para lograr una respuesta inmune por parte del
organismo. Los anticuerpos contra alguno de los antgenos contenidos en la vacuna pueden
impedir esa replicacin. Si una vacuna viva (ej., sarampin, rubola, parotiditis) debe ser
indicada casi al mismo tiempo que una gammaglobulina es necesario tener en cuenta el
mnimo intervalo para que la vacuna pueda replicar y dar inmunidad. Ver cuadro 7.
En caso de administrar inmunogloblulinas primero y vacunas parenterales vivas atenuadas
despus, el tiempo depende del tipo de vacuna y la dosis de inmunoglobulina utilizada.

Si se administra primero el anticuerpo es decir la gammaglobulina (ej. hepatitis A) se debe


esperar al menos 12 semanas (3 meses) para aplicar la vacuna viva, es el tiempo necesario
para que los anticuerpos contenidos en la gammaglobulina sean eliminados y la vacuna pueda
generar la respuesta inmune deseada.
Si se administra primero la vacuna viva es necesario esperar por lo menos dos semanas para
dar la gammaglobulina.

(2, 5)

El siguiente cuadro muestra una gua tcnica de intervalo recomendado entre la


aplicacin de la vacuna de virus vivos atenuados contra sarampin y/o varicela en los
diferentes pacientes que tuvieron contacto previamente con inmunoglobulinas:
Cuadro 7
Intervalo de tiempo sugerido para la administracin de vacunas que contienen virus atenuados de
sarampin/varicela en personas que recibieron previamente inmunoglobulina.
Producto

Intervalo recomendado antes de la aplicacin de


vacunas conteniendo antgenos contra
sarampin-varicela

Anticuerpos monoclonales VSR (virus

Ninguno

sincitial respiratorio) (1)

IgG Hiperinmune Antittanica

3 meses

IgG Polivalente Hepatitis A


-Profilaxis contacto

3 meses

-Viajero internacional

3 meses

IgG Anti-hepatitis B

3 meses

IgG Antirrbica Humana

4 meses

Ig Polivalente-profilaxis sarampin
-Contacto inmunocompetente

5 meses

- Contacto inmunocomprometido

6 meses

Transfusin de sangre o derivados


- Glbulos rojos (lavados)

Ninguno

- Glbulos rojos con agregado de adenina

3 meses

- Concentrado de glbulos rojos

6 meses

- Sangre entera

6 meses

- Plasma, plaquetas

7 meses

Ig Hiperinmune humana antivaricela-zoster

8 meses

Ig intravenosa polivalente o inespecfica


- Terapia de reemplazo en inmunodeficiencias

8 meses

- Prpura trombocitopnica inmune

8 meses

- Profilaxis postexposicin a varicela

8 meses

- Enfermedad de Kawasaki

11 meses

3.- Esquemas Interrumpidos


En relacin a los esquemas de cualquiera de las vacunas contenidas en los
calendarios de vacunacin, se continuar con las dosis faltantes sin importar el tiempo
transcurrido desde la ltima dosis. NO es necesario reiniciar el esquema en ninguna
circunstancia (8, 9).
a) BCG: 1 dosis se aplica en las primeras 12 horas despus del nacimiento. Si no se
forma cicatriz, no requiere revacunacin. En caso de nios con esquemas atrasados o
que no cuentan con comprobante y sin cicatriz se debe realizar la vacunacin hasta
los 14 aos.
b) HEPATITIS B: Se requieren 3 dosis: las 2 primeras con intervalo mnimo un mes,
refuerzo a los 6 meses de la 1, por lo menos 2 meses entre 2 y 3 ( 4 meses entre 1
y 3).

c)

PENTAVALENTE

ACELULAR:

Si

no

realiz

el

esquema

recomendado

sistemticamente, se sugieren los siguientes esquemas.

Para menores de 7 aos: 4 dosis, las 2 primeras con intervalo de 1 mes, 3

dosis como mnimo 6 meses de la 1.Refuerzo a los 6 aos. No requiere este refuerzo
si recibi la 3 dosis despus de los 4 aos(10).

Para mayores de 7 aos hasta 18 aos: se indican 3 dosis 2 dosis con

intervalo de 1 mes, refuerzo 6- 12 meses de la 1.


d) TRIPLE VIRAL: Se aplicaran dos dosis con intervalo de 1 mes. En mayores de 13
aos se deber aplicar un refuerzo si no cuenta con dos dosis previas.
4.- Uso Simultneo de Vacunas
NO existe contraindicacin en la administracin simultnea de mltiples vacunas en
personas de cualquier grupo de edad; no altera la produccin de anticuerpos ni
favorece las reacciones adversas. Deben aplicarse en diferentes sitios anatmicos.
Deben ser inyectadas separadamente y en diferentes sitios anatmicos (5,10).
5.- Comprobante de Vacunacin
En todos los casos se debe solicitar la cartilla de vacunacin se debe anotar la fecha
de la aplicacin de la dosis aplicara y el lugar de vacunacin. Es importante registrar
en censo nominal para la actualizacin de los datos de vacunacin para el seguimiento
de cada uno de los nios vacunados y evitar errores y facilitar el seguimiento de las
personas vacunadas (9).
VI) Calendarios de Vacunacin en otros pases de Amrica: En los siguientes
cuadros y grficas se muestran algunas diferencias en los esquemas de vacunacin
entre varios pases de Amrica Latina.

Calendario de Vacunacin recomendado para nios en los Estados

Unidos 2011
1.

Vacuna contra la hepatitis B. En el momento de nacimiento y no

revasar los grupos de edad recomendado.


2.

Vacuna Contra Rotavirus. Es posible que el bebe se le apliquen 3

dosis dependiendo del tipo de vacuna que use su profesional de la salud.

3.

Vacuna DTa P. La cuarta dosis de DTaP se puede administrar ya a los

12 meses de edad, siempre que hayan transcurrido seis meses desde la tercera dosis
y sea improbable que el nio concurra a la consulta de los 15-18 meses. La dosis final
de la serie se debe administrar a una edad de > 4 aos.
4.

Vacuna conjugada contra Haemophilus Influenza de tipo b (Hib).

Hay tres vacunas conjugadas contra Hib autorizadas para los lactantes. Se debe
administrar la dosis final de la serie a una edad > 2 aos.
5.

Vacuna antisarampionosa, antiparotidtica y anterubola. Si se

atrasa con alguna vacuna, o se olvida por completo, su hijo debe recibirla lo antes
posible.
6.

Vacuna antivaricela. Se recomienda la vacuna antivaricela a nios

susceptibles en cualquier consulta a partir de los 12 meses o despus.


7.

Vacuna antimeningoccica (MCV4). Se recomienda vacunacin

contra enfermedad meningoccica invasora los nios > 2 aos y los adolescentes
entre 11 y 12 aos de edad.
8.

Vacuna antineumoccica. Se recomienda vacuna antineumoccica

conjugada (PVC) para todos los nios de 2-23 meses y para ciertos nios de 24-59
meses. La dosis final de la serie debe administrarse a los >12 meses de edad.
9.

Vacuna antigripal. Se recomienda una dosis anualmente en todos los

nios > 6 meses y poblacin cn ciertos factores de riesgos. (ver capitulo de Influenza
Estacional).
10.

Vacuna contra la Hepatitis A (Hep A). Se recomienda Hep A a todos

los nios de 1 ao de edad (es decir, 12-23 meses). Las dos series de la dosis se
deben administrar con un intervalo no menor de seis meses.
11.
Calendario de Vacunacin recomendado para nios en los Estados Unidos 2011

VACUNA

EDAD

Hepatitis B 1
Rotavirus 2

NACIMIENTO
Hep B

1 MES

12

15

18

19-23

2-3

MESES

MESES

MESES

MESES

MESES

MESES

MESES

AOS

Hep B

4-6 AOS

Hep B
RV

RV

RV

DTaP

DTaP

DTaP

Poliomielitis Inactivada

IPV

IPV

Haemophilus Influenza B 4

Hib

Hib

Hib

Hib

Neumococo 8

PCV

PCV

PCV

PCV

Difteria, Tosferina, Tetanos


DTaP
IPV

IPV

PCV

Influenza 9

Inluenza Anual

Sarampin, Rubola,
Parotiditis 5

MMR

Varic ela 6

Varicela

Hepatitis A 10

Hepatitis A (2 dosis)

Meningococo 7

MCV4

Lmites de edad recomendados: En este esquema se indican las edades recomendadas para la administracin
sistemtica de las vacunas infantiles autorizadas en la actualidad.
Vacunacin de compensacin: Indica grupos etarios en los que se justifica realizar un refuerzo especial para
administrar las vacunas no aplicadas previamente -

Fuente: U.S Department of Health and Human Services. Centers for Disease control and Prevention Ao
2011, ver vnculo www.cdc.gov/vaccines Cuadro modificado por el autor para fines explicativos sobre
esquema de vacunacin.

Vacunas en otros pases de Amrica Latina

14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Hep A series

Men C
Hep A
Rota

P Con
Flu
Rub
Pap
Sar

Hib
Hep B
Tet
aP
Mexico

Mxico

Chile

Brazil

Chile

Brazil

Argentina

Colombia

Argentina Colombia

Fuente: U.S Department of Health and Human Services. Centers for Disease control and Prevention

VII) Vacunacin y Oportunidades Perdidas


Es toda visita a una unidad de salud realizada por una persona que no tiene esquema
de vacunacin completo, no presenta contraindicacin y no se utiliza la visita para que
reciba la/s dosis necesaria/s.
Las causas ms comunes de prdida de oportunidades de vacunacin se deben a:

a) Pacientes: falta de informacin sobre los beneficios de las vacunas, escasez de


recursos para acceder a la vacunacin; razones culturales; mitos y creencias;
analfabetismo; etc.
b) Personal de salud: falta de conocimiento de las indicaciones, contraindicaciones y
efectos adversos de las vacunas; falta de tiempo; menor compromiso; falta de
corroboracin del estado de inmunizacin del paciente; etc.
c) Estado/pas: fallas en la provisin de vacunas; fallas en la red de fro; insumos
necesarios deficientes (9).
Estrategias para evitar oportunidades perdidas de vacunacin: Se exponen
algunas recomendaciones al respecto.
1) Involucrar activa y conscientemente al personal institucional y a la poblacin en
general en las actividades de vacunacin.
2) Programacin adecuada de biolgicos y otros insumos
3) Instalar la unidad de vacunacin en un lugar adecuado, cerca de la puerta de
entrada o de salida debidamente sealizados.
4) Evitar los horarios restrictivos a la vacunacin.
5) Participacin ACTIVA de los profesionales de salud, buscando siempre a los nios a
vacunar, involucrando todo el personal de salud en las actividades de vacunacin.
6) Capacitacin constante en servicio del personal de salud.
7) Supervisin contina en servicio
8) Retroalimentacin de resultados
9) Promover el cambio de actitud en la poblacin, mediante promocin de la salud y
difusin de mensajes utilizando la imagen de lderes civiles y religiosos, autoridades
locales y educadores.
10) Incentivar la actitud del personal de salud para que la vacunacin sea activa y no
pasiva mejorando la comunicacin entre profesionales de salud y la comunidad (9).

Bibliografa
1. Plotkin SA, Orenstein WA (eds.).Vaccine. ,4 ed.Philadelphia: WB Saunders,2004.
2. Salleras L. Vacunas Preventivas. Principios y aplicaciones,2 ed. Barcelona:Masson,2004.
3. Center for Disease Control and Prevention.Recomendaton of the Advisory Committee on Immunization
Practice (ACIP): Preventing Tetanus, Diphteria and Pertussis Among Adults:Use of Tetanus Toxoide,
Diphteria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine. MMWR 2006, 55 (RR-17); 1-33.
4. Curso de Gerencia para el manejo efectivo del Programa ampliado de inmunizaciones. Modulo 2:
http://www.paho.org/english/ad/fch/im/isis/epi_mod/spanish/home.asp
5. American Academy of pediatrics. Inmunizacin Activa y Pasiva. En Pickering LK, Baker CJ, Long SS,
McMillan JA. Rirs. Red Book: Enfermedades Infecciosas en Pediatra. 27 ed. Editorial Mdica
Panamericana: Madrid; 2007: 9-7.
6. Organizacin Mundial de la Salud. Vacunacin Segura: Mdulos de Capacitacin, Modulo IV, 2007.
http://www.paho.org/spanish/ad/fch/im/ImmunizationSafety.htm
7. Centers for Disease Control and Prevention, General recommendations on immunization.
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MWR,December
1/2006/Vol.55/NRR -15 (1-56).
8. Center for Disease Control and Prevention.Recomendaton of the Advisory Committee on Immunization
Practice (ACIP): Preventing Tetanus, Diphteria and Pertussis Among Adults:Use of Tetanus Toxoide,
Diphteria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine. MMWR 2006, 55 (RR-17); 1-33.
9. Organizacin Panamericana de la Salud. Boletn Informativo PAI . Recomendaciones actualizadas para
el uso de la Vacuna BCG para prevenir la Tuberculosis grave: Empleo de una sola dosis lo antes posible
en la vida: Ao XXVI, N3, Junio 2004; 4-5.
10. David W. A Modified Vaccine Reduces the Rate of Large Injection Site Reactions to the Preschool
Booster Dose of Diphtheria-Tetanus-Acellular Pertussis Vaccine. Pediatr Infect Dis J 2005;24: 10591066.

CAPTULO 5
INMUNIZACIONES ESPECFICAS
5.1 INMUNIZACIONES SISTEMTICAS EN MXICO
5.1.1.Vacunas Combinadas
5.1.1.1 TUBERCULOSIS, HEPATITIS B, ROTAVIRUS, PNEUMOCOCO, VIRUS DE
LA INFLUENZA, MENINGOCOCO y VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (Formas graves de Tuberculosis de tipo
Tuberculosis Mnngea y Miliar)
Descripcin:

Enfermedad

infecciosa,

crnica,

granulomatosa,

causada

por

micobacterias, cuyo agente etiolgico fue descrito en 1882 por el Bacterilogo Alemn
Robert Koch, como el bacilo de koch. La tuberculosis es endmica de los pases con
pobre desarrollo econmico y social; por lo tanto, una condicin comn de las
personas que padecen esta enfermedad es la pobreza o bien existe asociacin a otro
padecimiento que condicione un estado de inmunodepresin.1

Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: La tuberculosis es considerada como
una enfermedad reemergente del siglo XXI, cuya incidencia ha ido en incremento
debido a la coinfeccin de este padecimiento con otras enfermedades como el SIDA,
adems del incremento de micobacterias multirresistentes a frmacos. Por ello,
actualmente representa un importante problema de salud pblica en el mundo,
especialmente en las regiones con menor grado de desarrollo, donde an se
encuentra entre las principales causas de morbilidad y mortalidad.

2, 3, 4

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) informa que un tercio de la poblacin en


el mundo est infectada por el Mycobacterium tuberculosis, con un registro anual
estimado de 8 a 10 millones de casos nuevos y 1.5 millones de defunciones
aproximadamente. Los pases que poseen el 80% de los casos a nivel mundial son:
frica del Sur, Repblica de Kazajstn, Mongolia, India, el Sureste Asitico,
Groelandia, Per y Bolivia.

Por otra parte, las tasas ms altas de mortalidad por esta causa se encuentran en
frica y el sureste Asitico. La OMS estima que durante el periodo 2000 a 2020
existirn cerca de 1,000 millones de infectados por Mycobacterium tuberculosis, 200
de los cuales enfermarn y 35 morirn si no se logra el control de la enfermedad.

5, 6, 7

En Amrica Latina los pases con las tasas ms altas de mortalidad se encuentran en
Per, Guatemala, Uruguay, Mxico y Panam; las tasas ms bajas se registran en
Canad, Estados Unidos y Cuba, lo que refleja que el nivel de desarrollo se encuentra
asociado a esta enfermedad.
En Mxico la tendencia de la mortalidad por tuberculosis ha disminuido notablemente
durante los ltimos diez aos. Este descenso se ha presentado principalmente en los
menores de 15 aos, debido probablemente al desarrollo activo de programas contra
esta enfermedad, esquemas teraputicos nuevos y generalizacin de medidas
preventivas como vacunacin masiva de BCG; el efecto benfico de la vacuna contra
las formas graves de la enfermedad se ha observado principalmente en los menores
de 5 aos.
A pesar de estos logr9os, esta enfermedad an representa un problema de gran
magnitud e impacto, cuya incidencia durante la ltima dcada fue un poco mayor de
13 millones de infectados, a lo que se sumaron ms de 300 mil casos nuevos y cerca
de 21 mil casos de nuevos infectantes. 8
Actualmente, segn datos epidemiolgicos oficiales de Mxico entre las Provincias o
Estados que presentan la mayor carga de esta enfermedad se encuentran Chiapas,
Oaxaca, Baja California y Veracruz; los grupos etarios con las tasas ms altas son los
nios menores de 4 aos y los adultos jvenes, con predominio de la morbilidad en
hombres, salvo en la adolescencia,9,10,11

as como, durante el ao 2011, hasta la

semana epidemiolgica nmero 52 se presentaron 14,371 casos nuevos de


tuberculsosis resp Fuente: iratoria y 167 de Tb menngea, lo que implica que debe
seguirse trabajando desde todos los niveles y estrategias para eliminar esta
enfermedad.
Caractersticas del ambiente: A partir del proceso de industrializacin, esta
enfermedad se considera endmica y mundial, los factores ambientales ms
relacionados son: el hacinamiento, la pobreza, la migracin, las condiciones de vida,

Secretara de Salud Mxico. SINAVE/DGE/Salud 2011. Boletin Epidemiolgico nmero 52, informacin
preliminar

las bajas coberturas de vacunacin y la presencia de nuevas enfermedades que


condicionan un mayor estado de vulnerabilidad en la poblacin.
Hasta a mediados de 1980, los pases industrializados mostraban menor incidencia
por esta enfermedad. Sin embargo, en las zonas y los grupos de poblacin con
elevada prevalencia de infeccin por VIH, as como en los lugares con hacinamiento y
alta concentracin de personas se ha observado un incremento en los casos.
Con relacin a la edad, la tuberculosis pulmonar que representa el 95% de las
presentaciones clnicas, afecta principalmente a la poblacin mayor de 15 aos con
una tasa estimada de 17.45 x 100,000 habitantes; comparada con la tuberculosis
menngea que se presenta principalmente en la poblacin menor de 15 aos y cuya
tasa es de 0.44 x 100,000 habitantes, por ello la importancia de la vacunacin con
BCG. 12
Susceptibilidad: La tuberculosis extrapulmonar tiende a ser ms frecuente en los
nios y en las personas con deterioro de inmunidad. La relacin entre tuberculosis
extrapulmonar y tuberculosis pulmonar en los nios es usualmente alrededor de 1.3.

13

Por las caractersticas del agente y el husped, las personas que presentan mayor
susceptibilidad son las que padecen alguna condicin que genere inmunocompromiso,
o bien aquellas confinadas a espacios cerrados (albergues, asilos, crceles, escuelas),
los indigentes o tambin aquellos expuestos permanente al ganado enfermo o quienes
realicen vuelos prolongados y estn en contacto con enfermos durante los mismos.
Reservorio principal: El hombre; raramente afecta a los primates y en algunas
regiones, puede afectar al ganado vacuno y a otros mamferos como los cerdos,
tejones, etc.
Transmisin: La va de transmisin es area, mediante la expulsin del bacilo en las
secreciones de vas respiratorias (95%) o esputo, a travs de la tos o el estornudo de
pacientes bacilferos que puede infectar entre 10 y 16 personas por ao. El grado de
transmisibilidad depende de la cantidad y virulencia de los bacilos expulsados; de la
calidad de la ventilacin; de la exposicin de los bacilos al sol o a la luz ultravioleta y
de las caractersticas propias de la persona expuesta (estado inmunitario, edad y
experiencia histrica de su grupo poblacional con el bacilo).

La tasa de transmisibilidad en los contactos intradomiciliarios es de 30% a 60%; y de


ellos 1% a 5% pueden desarrollar la enfermedad. Los ms afectados son los nios
menores de 1 ao, con una probabilidad de enfermarse de hasta 10%.
El tratamiento antimicrobiano eficaz evita la transmisibilidad en un promedio de dos a
cuatro semanas. La ingestin de los bacilos raramente produce infeccin digestiva
porque se inactivan con el pH cido. Otra forma de transmisin es mediante la
ingestin del M. bovis, a travs del consumo de leche o productos lcteos no
pasteurizados. En los trabajadores de campo puede transmitirse a travs del aire
durante la manipulacin del ganado.
La transmisin tambin se incrementa en las personas expuestas a la bacteria y que
presentan padecimientos que afectan la respuesta inmune, como la desnutricin y el
SIDA. La tuberculosis del nio es reflejo de una transmisin reciente, por lo que donde
hay un nio enfermo, un adulto cercano lo ha contagiado (generalmente del grupo
familiar).14, 15

Etiologa
Esta enfermedad es causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis, que
pertenece al orden Actinomicetale, a la familia Mycobacteriaceae y al gnero
Mycobacterium. Es un bacilo recto, alargado, mide 0.4 x 3 micras, es aerobio estricto,
cido-alcohol resistente, inmvil, de crecimiento lento y se inactiva con la exposicin a
rayos ultravioletas o bien cuando se somete a temperaturas mayores de 60C.
El complejo Mycobacterium tuberculosis que afecta a los seres humanos est
integrado por M. tuberculosis, M. africanum y M. Canneti. El M. bovis, afecta
principalmente al ganado vacuno, pero eventualmente puede ocasionar una
enfermedad similar a la tuberculosis en pacientes con algn problema de
inmunocompromiso. Existen adems algunas enfermedades producidas por las
micobacterias, las cuales reciben el nombre de micobacteriosis.

16

Perodo de incubacin: Transcurre desde el momento de la infeccin hasta que


aparece una lesin primaria demostrable o una reaccin tuberculnica significativa, en
promedio es de 2 a 10 semanas aproximadamente.

Enfermedad y Diagnstico
Presentacin Clnica: La tuberculosis, es una enfermedad infecciosa, cuya historia
natural comprende la exposicin y contagio de un husped susceptible al bacilo de
Mycobacterium tuberculosis, mediante la inhalacin de esta bacteria por las vas
respiratorias, la cual desciende hacia los lbulos medios o inferiores del pulmn,
formando un foco primario nico, el cual posteriormente puede extenderse a los
vrtices o a otras partes del organismo a travs de la va linfohematgena, con la
consecuente primoinfeccin y formacin de granulomas que al necrosarse se
calcifican, pudindose observar en la radiografa de trax.
La evolucin de la infeccin depende de la interaccin entre la hipersensibilidad tarda
e inmunidad celular, generalmente esta primoinfeccin pasa inadvertida y la
sensibilidad a la tuberculina aparece al cabo de cuatro semanas o ms; por lo comn
las lesiones curan y dejan calcificaciones en los ganglios linfticos pulmonares o
traqueobronquiales. Sin embargo, la primoinfeccin puede evolucionar a tuberculosis
pulmonar o bien, puede diseminarse y causar tuberculosis miliar, digestiva,
genitourinaria, ganglionar, osteoarticular, menngea etc. Esta ltima, de gran
importancia, debido a que se puede evitar mediante la vacunacin. 17, 18
En la mayora de los casos, la presentacin de la tuberculosis pulmonar es de forma
oligosintomtica con fiebre, malestar general, prdida de peso, tos crnica, hemoptisis
y anorexia. En los casos de neumona, derrame pleural, miliar o tuberculosis
extrapulmonar, la sintomatologa es ms severa y depender del rgano afectado.

19

La meningitis es la forma ms grave y evitable mediante la aplicacin de vacuna de la


tuberculosis en lactantes y nios pequeos. El cuadro clnico es de comienzo gradual,
caracterizado por una etapa prodrmica que dura entre 2 a 3 semanas, presentndose
fiebre, irritabilidad, cefalea intermitente, anorexia o rechazo al alimento, nuseas,
vmitos y letargo progresivo. 20
Posteriormente, se inicia la etapa meningtica, durante la cual se observan datos de
hipertensin intracraneana, signos menngeos con afectacin a los pares craneales III,
IV y VII; y alteraciones en el estado de la conciencia. Finalmente, en la etapa
paraltica, se presenta hemiplejia, hemiparesia o paraplejia.
Existen otras formas clnicas atpicas, que incluyen: cuadros de meningitis aguda o
bien la presencia de hidrocefalia o diplopia, as como edema de papila y trastornos

visuales como signos y sntomas previos a los signos menngeos o bien puede existir
una presentacin encefaltica con convulsiones, estupor o coma sin signos de
meningitis. 21, 22
La tuberculosis extrapulmonar se produce cuando las actividades de deteccin,
diagnstico y tratamiento de los casos pulmonares no se realizan en forma oportuna.
Puede afectar cualquier rgano y destruirlo si no se trata a tiempo, se presenta como
la gran simuladora, apareciendo bajo la forma de otras enfermedades; las formas ms
comunes son la pleural, la menngea y la miliar.

23

Diagnstico, pruebas de imagen y laboratorio: En el caso de la tuberculosis


pulmonar bacilfera, el diagnstico se establece habitualmente con extenso y severo
compromiso cavitario pulmonar, mediante la presencia de bacilos acido-alcohol
resistentes en la tincin de Ziehl Neelsen, una radiografa pulmonar sugestiva,
crecimiento del bacilo en el cultivo especfico o una Reaccin de Polimerasa en
Cadena (PCR) positiva para Mycobacterium tuberculosis. 24
Los paciente peditricos no suelen ser bacilferos por lo que deben presentar
sintomatologa segn las diversas formas clnicas, en el caso de la forma pulmonar
debe presentar fiebre, tos crnica e hiporexia o rechazo al alimento, as como dos o
ms de los siguientes criterios:
1) Radiolgicos: Las manifestaciones radiolgicas son variadas e inespecficas. Se
pueden observar diversos patrones radiolgicos, con compromiso parenquimatoso y/o
intersticial; las manifestaciones dependen de la edad del paciente, de su estado
inmunolgico, de la exposicin previa, o bien, de s se trata de un cuadro primario o
posprimario.
En general, la tuberculosis pulmonar primaria se caracteriza por la presencia de
linfoadenopatas, las cuales se ven con mayor frecuencia en nios y adultos con VIH.
La naturaleza de las opacidades parenquimatosas puede ser tanto del espacio areo
como del intersticio, la consolidacin del espacio areo es el patrn radiolgico ms
comn, acompaado en ocasiones de cavitaciones. El patrn intersticial ms frecuente
de la enfermedad primaria es la TBC miliar. Otras manifestaciones incluyen:1)
Enfermedad

traqueobronquial

(atelectasias

hiperinsuflacin

secundaria),

2)

Enfermedad pleural, (derrame de tamao variable, pudiendo comprometer incluso un


hemitrax completo).

Por otra parte, la tuberculosis post-primaria, se caracteriza en cambio por la


predileccin por los lbulos superiores, ausencia de linfoadenopatas y propensin a la
cavitacin. 25
2) Epidemiolgico: Contacto o convivencia con alguna persona que tenga la
enfermedad.
3) Tuberculina positiva: Reaccin intradrmica a la aplicacin de PPD, pre-UT de
PPD-RT23, con una induracin mayor de 5 o ms mm a las 72 horas de la aplicacin
en los recin nacidos; en los menores de 5 aos con o sin aplicacin de BCG; en los
desnutridos y en las personas inmunosuprimidas. En el caso de los adultos y las
personas inmunocompetentes se considera positiva cuando la induracin es mayor a
10mm. 26, 27
4) Histopatolgico: Biopsia compatible con tuberculosis.
5) Baciloscopa: Presencia del bacilo cido-alcohol resistente en alguna secrecin del
paciente (expectoracin, jugo gstrico, orina, LCR en el caso de tuberculosis
menngea o lquido pleural). 28
6) PCR: Positiva para tuberculosis.
7) Cultivo: Aislamiento de la micobacteria.

29, 30

Actualmente, se han desarrollado

nuevas tcnicas de laboratorio para diagnstico de tuberculosis como: cultivos rpidos,


ensayo de luciferaza y niveles de adenosina deaminasa (ADA).
En el caso de meningitis tuberculosa, el diagnstico se establece mediante el
aislamiento de M. tuberculosis en el lquido cefalorraqudeo (LCR) o bien, la presencia
anormal de signos y sntomas neurolgicos, alteraciones del LCR, tomografa axial o
resonancia nuclear compatible con tuberculosis del sistema nervioso y aislamiento de
M.Tuberculosis de cualquier sitio.
Aunque el diagnstico de meningitis tuberculosa se confirma mediante el aislamiento
del bacilo de Koch en el LCR, este procedimiento es de bajo rendimiento. El cultivo de
LCR tiene una positividad de 50% y la baciloscopa de 10 a 40%.
Otras pruebas diagnsticas incluyen la determinacin de adenosina deaminasa (ADA)
en el LCR, que es una enzima producida por linfocitos T diferenciados y que ha sido

especialmente til en el diagnstico de tuberculosis pleural, con una sensibilidad de


89% y especificidad es de 91%. 31, 32

Complicaciones
Existen mltiples factores que pueden condicionar la presencia de complicaciones
como son: a) la inaccesibilidad de los servicios de salud que condiciona retardo en
solicitar atencin mdica, b) diagnstico inoportuno, c) ausencia de quimioprofilaxis en
el tratamiento de los contactos, d) y tratamiento inoportuno o inadecuado que puede
originar farmacorresistencia, e) efectos adversos al tratamiento y abandono del mismo,
y f) inadecuado seguimiento.
Lo anterior predispone a las siguientes complicaciones que son ms frecuentes en el
adulto: hemoptisis, compresin traqueobronquial, bronquiectasias, comorbilidad con
otros procesos infecciosos, empiema tuberculoso y fstula broncopleural.
Por otra parte, las complicaciones en el nio son: atelectasias, fstulas con empiemas,
contaminacin por hongos o bien las formas graves (menngea, sea, miliar
diseminada o neonatal congnita).

Tratamiento
El tratamiento se prescribe por el personal de salud, se administra en cualquier
localizacin de la enfermedad. Se distingue: 1) el primario acortado, 2) retratamiento
primario, 3) retratamiento estandarizado y 4) retratamiento individualizado. Los dos
ltimos deben ser prescritos por el personal de salud experto en frmaco resistencia,
autorizado por el Grupo Nacional Asesor en Tuberculosis Frmacoresistente. Todos
los tratamientos deben ser estrictamente supervisados.
Los medicamentos de primera lnea que se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis
son: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol
(E).

A continuacin se describen las pautas de los dos primeros tipos de tratamiento,


debido a que el retratamiento estandarizado y el retratamiento individualizado slo
deben ser manejados por el grupo de expertos nacionales:
1) Para casos nuevos, excepto formas graves de tuberculosis: Tratamiento primario
acortado (6 meses). 2HRZE/4H3R3
2) En caso de abandono, fracaso o recada al tratamiento primario: Retratamiento
primario (8 meses). 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3.
Los medicamentos de primera lnea utilizados son:
Dosis
Intermitente
Dosis Diaria
Frmacos

Isoniazida
(H)

Presentacin

Nios

Adultos

mg/kg

mg/kg

peso

peso

Reacciones
Dosis
mxima/
da

Adversas
Nios
mg/kg

Adultos
dosis
total
Neuropata

Comprimido
100 mg

5-10

5-10

300 mg

15-20

600800 mg

Hepatitis
Hepatitis

Cpsulas
Rifampicina
(R)

perifrica

300 mg,

15

10

600 mg

15-20

600 mg

jarabe 100

Interacciones

mg x 5 ml
Pirazinamida

Comprimido

(Z)

500 mg

Hipersensibilidad

medicamentosas
Gota
25-30

20-30

1,5-2 g

50

2,5 g
Hepatitis
Vrtigo

Estreptomicin

Frasco,

a (S) (b) (c)

mpula. 1 g

20-30

15

1g

20

1g

Hipoacusia
Dermatosis

Etambutol
(E) (d)

Comprimido
400 mg

20-30

15-25

1 200
mg

50

2 400

Alteracin de la

mg

visin

(a)

3 veces por semana

(b)

Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 aos, mitad de la dosis

(c)

No utilizar durante el embarazo

(d)

En nios menores de 8 aos, debe ser usado con precaucin, ocasionalmente se puede asociar con neuritis

ptica.

Fuente: NOM-006-SSA2-1993 Para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud.


Secretaria de Salud Mxico.

El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar aproximadamente


durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas: fase intensiva
60 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE); fase de sostn 45 dosis (intermitente, 3
veces a la semana con HR).
En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar
(diseminada), u sea, el tratamiento debe ser administrado durante un ao
aproximadamente, dividido en dos etapas: fase intensiva 2 meses (diario de lunes a
sbado con HRZE); y fase de sostn 10 meses (intermitente, 3 veces a la semana con
HR). 33

Vacuna contra Tuberculosis


Antecedentes: Uno de los principales recursos para controlar y en algunos casos
para prevenir la tuberculosis, es la vacunacin con BCG (Bacilo de Calmette Guerin),
sobre todo las formas extrapulmonares que son las de mayor gravedad. La vacuna
BCG contra la tuberculosis, fue desarrollada entre 1908 y 1921 por Albert Calmette y
Camille Gerin, su primer uso en humanos fue en Francia en 1921.
Es una de las primeras vacunas vivas atenuadas usadas en humanos y es una de las
vacunas ms comnmente usadas en todo el mundo. Algunas discrepancias en la
eficacia protectora de BCG observada en los diferentes ensayos puede ser
parcialmente explicada por diferencias genticas entre las cepas de la vacuna.34, 35
La tuberculosis es un proceso clsico de respuesta inmune de tipo celular a protenas
de la micobacteria.36 En la primoinfeccin el individuo afectado genera una importante
respuesta de hipersensibilidad tarda tipo IV granulomatosa.37 En ciertas situaciones el
husped puede estar en condiciones inmunolgicamente pobres que no pueden
responder a la carga y virulencia del agente agresor y el husped desarrolla la
enfermedad. 38

Cuando la respuesta del husped es incapaz de detener la agresin, se tiende a


considerar que los factores responsables son propios del husped: desnutricin, malos
hbitos higinicos, enfermedad adyacente no controlada, teraputicas agresivas, etc.39
Por ello, la tuberculosis en nios suele ser consecuencia de la tuberculosis del
adulto,40,41 de tal forma que aunque la vacuna BCG aparentemente no previene la
infeccin, puede ser efectiva para prevenir la diseminacin de la infeccin inicial, por lo
que la aplicacin de la vacuna protege a los nios contra la tuberculosis miliar y
menngea.
En un estudio de casos y controles realizado por Wunsch y Cols, se encontr una
efectividad de la vacuna de 66.5 a 93%, observando adems que el riesgo de adquirir
tuberculosis menngea en nios con un contacto en casa es 61.3 veces mayor que el
riesgo para otro nios sin ste foco. Sin embargo, el riesgo de enfermar de
tuberculosis menngea en un nio no vacunado con BCG, comparado con los nios
vacunados es slo 12.5 veces mayor, lo que da importancia al riesgo epidemiolgico
con la presencia de la enfermedad adems de la vacunacin con BCG.42,43
La vacunacin con BCG ha probado su eficacia en nios con proteccin hasta en un
80% contra tuberculosis severa diseminada, tales como meningitis tuberculosa y
miliar.44,45,46,47 La BCG tambin puede proteger contra tuberculosis latente en nios
infectados y ha probado su eficacia incluso en los nios prematuros o con bajo peso al
nacer.48
Muchos estudios han demostrado que la falta de vacunacin con BCG, puede estar
fuertemente asociada con formas graves de tuberculosis extrapulmonar, encontrando
un efecto protector de la vacuna BCG de 77.8% (IC p5% 46.4, 90.8) y un OR de 0.22
(IC 95% 0.09, 0.54) 49, 50.
Otros estudios demuestran que la vacunacin con BCG est asociada con una
reduccin del 73% de riesgo de contraer tuberculosis primaria y mucho mayor en
riesgo para tuberculosis menngea, ganglionar, osteoarticular y tica.

51,52

Por todo lo anterior, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda que la


vacuna BCG debe ser aplicada como nica dosis tan pronto como sea posible
despus del nacimiento en todas las poblaciones de alto riesgo. 53

Descripcin de la vacuna: La vacuna BCG est hecha de cepas vivas atenuadas de


bacilos tuberculosos bovinos. Actualmente existen 5 vacunas disponibles en Mxico
de acuerdo a la cepa, como se observa en el siguiente cuadro:
Cepa

Composicin de la Vacuna

Danesa 1331

Cada dosis de 0.1 ml de la suspensin reconstituida contiene


200,000-300,000 UFC

Cepa Glaxo 1077 Semilla Cada dosis de 0.1 ml de la suspensin reconstituida contiene
Mrieux

800,000-3200,000 UFC

Cepa Francesa 1173P2

Cada dosis de 0.1 ml de la suspensin reconstituida de bacilos


atenuados contiene 200,000 a 500,000 UFC

Cepa Tokio 172

Cada dosis de 0.1 ml de la suspensin reconstituida de bacilos


atenuados contiene 200,000 a 3000,000 UFC

Cepa Montreal

Cada dosis de 0.1 ml de la suspensin reconstituida de bacilos


atenuados contiene 200,000 a 3200,000 UFC

Presentacin: La presentacin es en un frasco mpula de color mbar con 1 mg. de


liofilizado (10 dosis), y una ampolleta o frasco mpula con 1 ml de solucin salina
isotnica inyectable (diluyente).

Conservacin: Antes de su reconstitucin se debe mantener en refrigeracin a +2 a


+8C, su preparacin y aplicacin debe realizarse con tcnica asptica. Los frascos
cerrados de vacuna que salgan a campo debern desecharse al trmino de la jornada
de trabajo extramuros. El frasco de vacuna que se utilicen en un consultorio o unidad
de salud una vez reconstituido el producto debe ser usada dentro de las 4 u 8 horas de
su preparacin o descartarse. Dentro de la unidad refrigerante la vacuna de BCG se
debe almacenar en el primer estante tal y como marca la normatividad de Red de Frio.
Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin: La vacuna BCG debe ser
administrada mediante una inyeccin intradrmica sobre el msculo deltoides del
brazo con una aguja calibre 27 x 13 con dosis recomendada de 0.1 ml (0.1mg) en
personas > de 12 meses de edad y en nios < de 12 meses de edad 0.05 ml (0.05
mg). En Mxico, el esquema de vacunacin de BCG es al nacer junto con Hepatitis B.

La vacuna BCG no debe ser administrada dentro de las siguientes 4 semanas de


aplicacin de cualquier vacuna viva porque puede suprimir la respuesta inmune
resultando en una menor inmunogenicidad. Se puede aplicar en forma simultnea con
vacunas inactivadas contra difteria, pertusis, ttanos y polio, pero en diferentes sitios. 54
Eficacia: El rango de eficacia segn los estudios entre el 0 y el 80%. En nios la tasa
de eficacia protectora oscila entre el 52 y el 100% para la meningitis tuberculosa y la
meningitis miliar.
Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra las formas graves de tuberculosis
(miliar y menngea). La vacunacin con BCG est indicada en recin nacidos sanos, o
en nios que viven en pases donde la tuberculosis es un problema de salud pblica, o
en nios que viven en zonas endmicas y son PPD negativos.
Contraindicaciones: La vacuna BCG no debe aplicarse en personas con
inmunodeficiencias, incluyendo inmunodeficiencia congnita, HIV, enfermedades
malignas, tratamientos con corticoesteroides, quimioterapia o radioterapia. La OMS no
recomienda la re-inmunizacin con BCG, debido a que no existen evidencias de que la
re-inmunizacin con BCG confiera proteccin adicional.
ETAV (Eventos temporalmente Asociados a la Vacunacin)
Leves: La respuesta usual a la aplicacin de la vacuna BCG es desarrollo de eritema,
una ppula o ulceracin, seguida de una cicatrizacin en el sitio de la aplicacin, la
mayora de reacciones son generalmente leves y no requieren tratamiento. Entre las
reacciones que se pueden presentar son: ulceracin, adenitis inflamatoria regional y
cicatriz queloide. Algunas reacciones moderadas a severas como adenitis supurativa
pueden ocurrir en 0.2 a 0.4 por 1,000 vacunas.
Las reacciones adversas pueden variar de acuerdo a las cepas de la vacuna, dosis y
mtodos de vacunacin y la edad del receptor, tambin pueden relacionarse con una
tcnica de aplicacin inapropiada (principalmente dilucin inadecuada).
Moderados y Graves: La complicacin ms seria puede ser una infeccin por BCG
diseminada, la cual puede ocurrir en 3 por milln de receptores.55
Desarrollo de nuevas vacunas de BCG: A la fecha BCG es la nica vacuna
profilctica disponible contra M. tuberculosis, que confiere proteccin contra formas

severas de tuberculosis en los nios, pero que presenta falla en prevenir tuberculosis
pulmonar. 56
En los ltimos aos el inters en el desarrollo de nuevas vacunas para la tuberculosis
ha aumentado. Por ello, el inters en los avances de investigacin de nuevas vacunas
contra tuberculosis.
La secuencia del genoma completo de M. tuberculosis que algunos investigadores
estn desarrollando, proporcionar nuevas oportunidades para abordar cuestiones de
la virulencia y su patognesis.57 Actualmente, existen al menos 16 nuevas vacunas en
desarrollo, se ha impulsado el uso de vacunas que puedan mejorar la inmunidad
especifica por BCG, pero por lo tanto la BCG administrada al nacimiento seguir
siendo la principal estrategia de vacunacin para proteccin de la tuberculosis.
Junto con la necesidad de desarrollar vacunas contra la malaria y el sida, la bsqueda
de nuevas vacunas eficaces contra la tuberculosis especialmente en la proteccin de
tuberculosis, sigue siendo uno de los mayores desafos. 58

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HEPATITIS B
Descripcin: Enfermedad sistmica, infecciosa, de origen viral (Virus de la Hepatitis B
o VHB), transmisible, de presentacin aguda o crnica que ha alcanzado especial
importancia, debido a la creciente morbilidad y mortalidad a nivel mundial.1
Histricamente, existen descripciones de las enfermedades hepticas, en particular de
la ictericia, en los registros escritos durante el siglo V antes de Cristo. Hipcrates
describi la ictericia epidmica la cual pudo estar asociada a formas de hepatitis
virales agudas, entre otros agentes capaces de infectar el hgado. Durante la dcada
de 1940, un mdico britnico, el Dr. F.O. MacCallum, especializado en trastornos
hepticos, identific el VHB cuando investigaba una vacuna contra la fiebre amarilla.
La descripcin de la anatoma patolgica de la ictericia fue documentada por Virchow
en 1865.2
El primer brote epidmico fue registrado por Lurman en Bremen, Alemania en 1883,
quien describi la asociacin de pacientes con ictericia en personas previamente
vacunadas con viruela. Sin embargo, la introduccin del microscopio electrnico

permiti la identificacin de partculas que reaccionaban con el suero de sujetos


positivos al llamado antgeno Australia.
Dadas las caractersticas de las partculas subvirales y su tropismo heptico fue
creada una nueva familia denominada Hepadnaviridae.3 El desarrollo de pruebas
sensibles y especficas, as como de marcadores serolgicos, han permitido definir la
historia natural de esta enfermedad.4

Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: De distribucin mundial. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estima que existen 2 billones de personas
infectadas en el mundo y 350 millones infectados crnicamente. Cada ao se
diagnostican 4 millones de infecciones agudas por VHB, y de ellas, 25% originan
portadores crnicos. Aproximadamente 600,000 personas mueren a consecuencia del
dao heptico crnico (especialmente cirrosis) o por carcinoma hepatocelular.
La prevalencia de la infeccin vara con las condiciones geogrficas y los distintos
subgrupos poblacionales. La hepatitis B es endmica en China y otras zonas de Asia,
donde la mayora de las infecciones se producen durante la infancia. Tambin hay
tasas elevadas de infeccin crnica en la cuenca del Amazonas y en el sur de Europa
oriental y central. Se calcula que un 2% a 5% de la poblacin de Oriente Medio y del
subcontinente indiano padece infeccin crnica.5,6
En Europa occidental y Estados Unidos la poblacin con infeccin crnica no llega al
1%. En Mxico, la prevalencia estimada de la infeccin crnica por VHB es de 0.10.5%.7, 8

Aunque existe un subregistro esperado, debido a la poca disponibilidad de

recursos para la confirmacin laboratorial de casos en el primer y segundo nivel de


atencin, Informacin oficial preliminar del ao 2011 muestra que hasta la semana
epidemiolgica del mismo ao se presentaron 755 casos nuevos de hepatitis B en
Mxico, de los cuales un gran porcetanje quedar como portador crnico y
desarrollar la forma crnica de esta enfermedad con sus implicaciones.

Fuente: Secretara de Salud Mxico. SINAVE/DGE/Salud 2011. Boletn Epidemiolgico nmero 52,
informacin preliminar.

Con relacin a las complicaciones por esta enfermedad, mundialmente la Hepatitis B


es la principal causa de Hepatitis crnica y aguda, cirrosis y carcinoma primario
hepatocelular. Las consecuencias ms serias ocurren en personas con infeccin
crnica. Aproximadamente de un 15 a un 20 % de las personas con infeccin crnica
de Hepatitis B pueden fallecer tempranamente de cirrosis y carcinoma hepatocelular. 9
Caractersticas del ambiente: Se considera una enfermedad endmica a nivel
mundial, con pocas variaciones estacionales. En pases donde el virus de la hepatitis
B es altamente endmico en base a la prevalencia del antgeno de superficie para
hepatitis B (prevalencia del HBsAg de 8% o mayor), la mayor parte de las infecciones
se producen durante la lactancia y la primera infancia.
Por otra parte, en pases donde la prevalencia es medianamente endmica
(prevalencia HBsAg de 2 a 7%), las infecciones se distribuyen en todos los grupos de
edad. Finalmente, en pases con prevalencia baja (menor a 2%), las infecciones se
presentan con mayor frecuencia en los adultos jvenes.
El medio ambiente est ntimamente relacionado a factores sociales, especialmente
los relacionados a las prcticas sexuales con muchos compaeros o el uso de drogas
inyectadas; o bien aquellas personas susceptibles que requieren de hemoderivados o
sangre total en su tratamiento.
Susceptibilidad: La susceptibilidad es para la poblacin en general. El riesgo de que
la infeccin por VHB se vuelva crnica depende de la edad en la que se produce, el
estado inmunitario y otros factores dependientes del hospedero. El mayor riesgo
corresponde a los nios pequeos. Sin embargo la enfermedad se puede presentar
leve o sin ictericia en los nios, e incluso asintomtica en infantes. Aproximadamente
un 90% de los lactantes infectados en el primer ao de vida sufren infeccin crnica, al
igual que un 30% a 50% de los nios infectados entre 1 a 4 aos. Las personas con
sndrome

de

Down,

enfermedad

linfoproliferativa,

infeccin

con

VIH/SIDA,

inmunosupresin, o en hemodilisis son propensas a desarrollar enfermedad crnica.


Aproximadamente un 25% de los adultos con infeccin crnica adquirida en la infancia
mueren de cirrosis o cncer heptico relacionados con el VHB.10, 11, 12
Reservorio principal: El nico reservorio es el humano. No se ha identificado un
reservorio natural animal, aunque es posible replicar el virus en algunos animales de
experimentacin. El virus est presente en fluidos corporales como sangre, leche

materna, lgrimas, saliva y orina de las personas portadoras, tanto asintomticas


como sintomticas y con infeccin aguda o crnica.
Transmisin: Todos los portadores del antgeno de superficie de la hepatitis B
(HBsAg) son potencialmente infectantes. Su capacidad de infeccin est en proporcin
directa con el grado de replicacin viral. La sangre y suero contienen la mayor
concentracin, en tanto que la saliva contiene la concentracin ms baja de virus. Las
personas positivas a HBsAg durante 6 meses o ms son los reservorios primarios de
la infeccin.
Los mecanismos de transmisin pueden ser transfusiones de sangre o productos
derivados de la sangre, compartir o reutilizar agujas o jeringas no esterilizadas,
exposicin percutnea o de las mucosas con sangre o lquidos corporales, o
relaciones sexuales.11
En los ltimos aos, la incidencia de hepatitis B aguda ha incrementado en jvenes
adultos, del sexo masculino en estado Unidos, en parte de forma paralela a la
pandemia del complejo VIH/SIDA, a las prcticas sexuales de riesgo y al uso de
drogas ilcitas. La razn hombre: mujer ha tenido una constante de 1.5:1 durante
1990s, con incremento a 1.7:1 desde el ao 2000. El riesgo de transmisin con objetos
inanimados es bajo, pero est presente, ya que el VHB puede sobrevivir a temperatura
ambiente durante una semana o ms.
La transmisin sexual del hombre infectado a la mujer es 3 veces ms eficiente que el
de mujer infectada al hombre. El VHB no se transmite por alimentos o por contactos
ocasionales en el lugar de trabajo. Sin embargo existe el riesgo de transmisin durante
el proceso de atencin sanitaria (nosocomial) con accidentes punzocortantes.12,13 La
trasmisin perinatal es frecuente, sobre todo si la madre es positiva a HBsAg o con
carga viral alta. La tasa de transmisin es de ms del 70%, mientras que la tasa de
transmisin en las madres HBsAg-negativas es menor al 10%.14
La transmisin del VHB durante el proceso de atencin sanitaria (infeccin
nosocomial) con sangre o derivados por banco de sangre, o bien accidentes con
objetos punzocortantes, agujas, acupuntura, etc., tambin puede ocurrir. La
prevencin y seguridad de los procesos deben ser una prioridad hospitalaria.15

Etiologa

El VHB pertenece a la familia Hepadnaviridae, tiene un tamao de 42 nm y posee un


genoma circular de DNA de doble cadena. El virus consta de 27 nm de nucleocpside
central (core), antgeno core (HBcAg), una capa de lipoprotenas que contienen HBsAg
y el antgeno e (HBeAg). Existe una clasificacin gentica de 8 genotipos (nominados
de la A la H), la cual no se ha asociado a manifestaciones clnicas diferentes entre s,
pero existen evidencia de que ha ido creciendo en cuanto a la asociacin de los
genotipos con variaciones en la severidad del dao y con ciertos grupos especficos de
riesgo (por ejemplo, es ms prevalente el genotipo G en homosexuales mexicanos). 16
El VHB es relativamente resistente y en algunos casos se ha demostrado que
conserva su capacidad de infectar las superficies durante 1 mes, a temperatura
ambiente.17
Periodo de Incubacin: Es de entre 45-180 das, pero la mayora de los casos estn
entre 60-90 das. Puede ser tan corto como de 2 semanas, tan pronto aparezcan
antgenos HBsAg, o relativamente tan largo hasta 6 a 9 meses. La variacin est
relacionada con la carga viral en el inoculum, modo de transmisin o caractersticas
inmunolgicas propias del hospedero.1

Enfermedad y diagnstico
El grupo de los llamados virus de la hepatitis son primariamente hepatotrpicos y
comparten una presentacin clnica similar, aunque difieren en sus caractersticas
etiolgicas, epidemiolgicas, inmunolgicas y patolgicas.

El cuadro clnico se

caracteriza por astenia, anorexia, fatiga, malestar general, vmitos, dolores


abdominales, fiebre y puede aparecer ictericia. Existe dao hepatocelular debido al
ataque inmunitario por clulas T citotxicas (CD8+). Los complejos antgenoanticuerpo ocasionan artritis, poliarteritis nodosa, exantemas, y glomerulonefritis
membrano-proliferativa. Cerca del 5% de las infecciones por VHB provocan un estado
de portador crnico asintomtico sin dao hepatocelular.
La infeccin persistente se presenta en tres fases sucesivas: 4
1.

Fase de tolerancia inmunolgica, caracterizada por la presencia de HBeAg (que anuncia

replicacin viral activa), niveles altos del DNA del VHB (viremia) en sangre y niveles normales de alaninaaminotrasferasa (ALT).
2.

Fase de hepatitis B crnica, con incremento de transaminasas, presencia de HBeAg, niveles

elevados de DNA viral e inflamacin heptica.

3.

Fase de hepatitis B inactiva, o fase residual, en la cual se observa una seroconversin de


5

HBeAg, normalizacin de transaminasas, DNA viral de <10 copias/ml y disminucin de la actividad


inflamatoria. Esta seroconversin sucede en el 4-10% de los pacientes cada ao, en la gran mayora de
los casos es estable y de este modo se convierten en portadores inactivos del virus. La desaparicin del
HBsAg se puede producir aos despus de la seroconversin del HBeAg.

En la infeccin crnica es importante el estado replicativo del virus, el cual se


caracteriza por la presencia de marcadores de replicacin como HBeAg y DNA viral en
suero, as como la presencia de HBcAg en el hepatocito. En cambio, en la fase no
replicativa existe ausencia de HBeAg, niveles basales de DNA viral y de HBcAg en el
hepatocito y con lesin heptica con mnima presencia de HBeAg. 18-21
Debido al impacto de esta enfermedad y por ser una causa de morbilidad
programticamente prevenible, en Mxico, esta enfermedad se encuentra sujeta a
vigilancia epidemiolgica, lo que implica su notificacin y estudio oportuno.
Diagnstico, pruebas de laboratorio: La sospecha clnica y epidemiolgica deben
alertar al mdico a realizar el diagnstico a travs de marcadores serolgicos.
Despus de un perodo de incubacin en donde slo se puede detectar el genoma
viral, el diagnstico de infeccin primaria aguda se caracteriza serolgicamente por la
presencia de antgenos.
Los primeros anticuerpos en detectarse en sangre son contra HBcAg, los cuales
pueden persistir despus de la curacin. Estando en el hepatocito inducen la
produccin de IgM e IgG anti-HBc. Los anticuerpos marcadores de infectividad y
replicacin en sangre son contra HBeAg. La resolucin clnica implica la desaparicin
de los antgenos y la presencia de anticuerpos anti-HBc y anti-HBs. La sola presencia
de anticuerpos anti-HBc (sin manifestaciones de falla heptica aguda y elevacin de
transaminasas) puede ser un falso positivo en una persona susceptible, o infeccin
crnica con ttulos bajos, o transferencia pasiva de madre positiva a un recin nacido.
La seroconversin de HBsAg (es decir, formacin de anticuerpos anti-HBs) indica
buena evolucin, vacunacin, o pueden estar en reacciones serolgicas inespecficas.
22-25

Esta enfermedad adems tiene recomendaciones especficas para evitar el contagio y


la presencia de brotes que son colores indicadores de seguridad (NOM-045-SSA2009), es decir; son las tcnicas de barrera son medidas de seguridad que evitan el
contagio o el estado de portador y son:

El color amarillo debe instalarse en la habitacin de los pacientes.

Aunque no se requiere aislamiento completo, si deben tenerse medidas

especficas para evitar el contagio.

Es muy importante utilizar la tcnica adecuada de higiene de manos.26,27

Complicaciones
La evolucin de la hepatitis crnica es variable, desarrollando cirrosis y riesgo de
hepatocarcinoma en 5-10% de los casos de cronicidad. El carcinoma hepatocelular
puede relacionarse con la integracin de parte del DNA viral en el genoma del
hepatocito. Sea cual sea la presentacin, en el 95% de los casos la enfermedad es
autolimitada con disminucin de HBsAg.16-18 Existe una asociacin inversa entre la
edad y el riesgo de infeccin crnica. Los adultos que han tenido la infeccin crnica
por VHB desde su infancia desarrollan carcinoma hepatocelular con una tasa hasta del
5%, que es 100 veces la tasa entre las personas no infectadas.19-21

Tratamiento
Los objetivos de las diferentes guas clnicas establecidas estn encaminados a
suprimir la replicacin viral, normalizar los niveles de transaminasas y favorecer la
seroconversin del HBeAg. Hasta el momento la FDA en Estados Unidos ha aprobado
5 frmacos para el tratamiento de infeccin crnica de VHB, ya sea en monoterapia o
en terapia combinada. Interferon alfa-2b (1992), lamivudina (1998), adefovir dipivoxil
(2002), peginterferon alfa-2a (2005) y entecavir (2005). La administracin de estos
medicamentos debe estar basada en una evaluacin individual por mdicos
especialistas, en funcin de las caractersticas propias del paciente, carga viral,
funcin heptica, costos etc. El tratamiento suele ser por al menos 1 ao y la tasa de
respuesta suele no superar el 60%.18-21
Prevencin: Las medidas de higiene personal tienen gran impacto en la prevencin de
la infeccin por VHB, por lo que deben ir ligadas a una buena educacin sanitaria.
Existen 2 medidas de prevencin bsicas: la prevencin primaria, esto es la
vacunacin antes de la exposicin a la poblacin susceptible, y la prevencin

secundaria, que consiste en la administracin de gammaglobulina para personas con


post-exposicin.

Vacuna contra Hepatitis B


Antecedentes: La vacuna de hepatitis B recombinante fue aprobada en Estados
Unidos en julio de 1986, y es la primer vacuna producida por ingeniera gentica con
tecnologa de DNA recombinante que se produce insertando un plsmido que contiene
el gen de HBsAg en levadura con Saccharomyces cerevisiae. Las clulas de levadura
producen entonces HBsAg, el cual se cosecha y purifica. 1, 3,28
Descripcin de la vacuna: Las vacunas disponibles en Mxico son obtenidas por
recombinacin gentica. Todas contienen Antgeno de superficie del virus hepatitis B
(HbsAg) obtenido y purificado por tecnologa de ADN recombinante en levadura
(Saccharomyces cerevisae) en las que insertan el gen responsable de la sntesis de
HbsAg. Contienen como adyuvante hidrxido de aluminio y como conservador la
mayora contiene thimerosal.
Presentacin: Existe tres vacunas disponibles en Mxico:
1.

Vacuna univalente o monovalente contra B: sta se aplica de forma sistemtica

en Mxico, la cual hasta antes del ao 2010 se aplicaba combinada con pentavalente
acelular. Sin embargo, posteriormente a la integracin de la vacuna contra poliomielitis
tipo Salk a la pentavalente, fue necesario aplicar la vacuna contra hepatitis B de forma
separada.
La presentacin es a travs de una mpula unidosis, multidosis, o jeringa pre- llenada
con una suspensin homognea de color blanco con 5, 10, 20 g en 0.5 o 1.0 ml ms
0.5 mg de hidrxido de aluminio. O frasco mpula unidosis con una suspensin
homognea de color blanco de 40 g en 1 ml para su aplicacin en pacientes adultos
con dilisis o hemodilisis.

2.

Vacuna combinada de hepatitis A y B: cada dosis de Twinrix contiene 720 EL.U

de vacuna contra hepatitis A (equivalente a una dosis peditrica de Havrix, y 20 mcg


de antgeno de protena de superficie de hepatitis B (equivalente a una dosis para
adulto de Engerix). Tambin disponible en Mxico y puede aplicarse si el mdico
desea aplicarla en conjunto con hepatitis A.

3.

Vacuna Hexavalente acelular (No sistematica en Mxico): Se trata de una

combinacin entre la pentavente acelular ms el antgeno de proteccin contra


Hepatitis B, la cual cuenta con presentacin unidosis en vial Jeringa Pre llenada.
Cada dosis contiene no menos de 30 Unidades Internacionales (U.I.) de toxoide
diftrico, no menos de 40 UI de toxoide tetnico adsorbido, 25 g de TP adsorbido, 25
g de HAF adsorbida, 8 g de pertactina adsorbida y 10 g de la protena
recombinante AgHBs adsorbida, 40 unidades de antgeno D de virus de la polio tipo 1
(Mahoney), 8 unidades de antgeno D de virus de la polio tipo 2 (MEF-1) y 32 unidades
de antgeno D de virus de la polio tipo 3 (Saukett). Tambin contiene 10 mg de
polisacrido capsular purificado adsorbido (PRP) de Hib unido de forma covalente a
20-40 mg de toxoide tetnico (T). Una vez prepara aplicarse inmediatamente.

Conservacin: Debe conservarse a una temperatura de 2C a 8C. Los frascos


cerrados de vacuna que salgan a campo debern desecharse al trmino de la jornada
de trabajo extramuros. Los frascos de 10 dosis que se utilicen en un consultorio o

unidad de salud debern rotularse con fecha y hora de apertura donde tendrn una
vida til de 7 das, desde el da en que se abra el frasco. No debe congelarse.29, 30
Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin: Depende de cada vacuna
como se describe a continuacin:
Vacuna Monovalente: la aplicacin de la vacuna monovalente contra hepatitis B es
universal para nios, adolescentes y adultos que no han recibido inmunizacin y
considerar a los grupos de mayor riesgo, como homosexuales, usuarios de drogas
endovenosas,

heterosexuales

con

mltiples

parejas,

presos,

trabajadoras

trabajadores del sexo comercial y personal de salud.


La vacunacin por grupos especficos se recomienda de la siguiente manera:
a) Vacunacin en Recin nacidos: Independientemente de los antecedentes y estado
materno, en Mxico, con la finalidad de prevenir esta enfermedad, se recomienda
administrar la vacuna monovalente de hepatitis B a todos los recin nacidos antes de
ser egresados del hospital. 28
En el caso de que la madre sea antgeno de superficie positivo de hepatitis B (HBsAg),
administrar al beb, la vacuna contra hepatitis B (HepB) y 0.5 ml de gama globulina de
hepatitis B (HBIG) dentro de las primeras 12 horas despus del nacimiento.15
En el caso de que el status de la madre HBsAg sea desconocido, administrar HepB
dentro de las primeras 12 horas post-natales. Determinar el status HBsAg de la madre,
tan pronto como sea posible y si resulta positivo administrar HBIG en un lapso no
mayor a una semana.17
Despus de la dosis al nacer, el esquema de HepB debe ser completado con vacuna
monovalente HepB o vacuna combinada conteniendo HepB. La segunda dosis debe
ser administrada al primero o segundo mes de vida y la dosis final en un tiempo no
mayor a 24 semanas.31
Los lactantes nacidos de madre HBsAg positivo deben realizarse pruebas de HBsAg y
anticuerpos para HBsAg (anti-HBs) despus de completar al menos 3 dosis de la serie
HepB entre los 9 y los 18 meses de edad.
La administracin de una cuarta dosis de hepatitis B es aceptable, cuando se
administran vacunas combinadas que contienen HepB. 32

Esquema del Recin Nacido: Preferentemente se aplicar en el recin nacido antes


del egreso hospitalario y, en caso extremo, dentro de los siete das despus del
nacimiento. Se darn tres dosis: la primera al nacer, las dosis subsecuentes a los 2 y 6
meses. En caso de que los menores no sean vacunadas dentro de los primeros 7 das
de nacidos, iniciarn su esquema a los 2, 4 y 6 meses. Los nios con peso menor de 2
kg. se vacunarn al nacer, la cual no se cuenta como esquema y luego a los 2, 4 y 6
meses de edad, estas tres ltimas dosis contarn como esquema.
La va de aplicacin en neonatos y lactantes menores es intramuscular, el sitio de
eleccin es en cara anterolateral del muslo. Intramuscular profunda, aplicar en la cara
anterolateral externa del muslo izquierdo en los menores de un ao, si es mayor de un
ao de edad, en la regin deltoidea del brazo derecho. La dosis ser de 5 10g
(dependiendo del laboratorio fabricante) en 0.5ml. No se debe administrar en la regin
gltea.26
b) Esquema de vacunacin en los adolescentes: El esquema de vacunacin es ser
de acuerdo al laboratorio: Por lo general son 2 dosis son intervalo de 1 mes de
aplicacin.
La dosis es de 1 ml.

Primera dosis: A partir de los 12 aos.

Segunda dosis: 1 mes des pues de la primera dosis.

Se aplica por va intramuscular, la zona de aplicacin ser la regin deltoidea del


brazo en adolescentes entre 12 y 19 aos de edad.
Mujeres embarazadas adolescentes con factor de riesgo: Deben de ser vacunadas, las
que no tienen un riesgo elevado no debern ser vacunadas pero si orientadas sobre
las medidas de proteccin.
c) Pacientes con situaciones especiales: Adultos en dilisis o hemodilisis, con el
siguiente esquema de tres dosis de 40g/ml:

Primera dosis: Fecha elegida

Segunda dosis: Un mes despus de la primera

Tercera dosis: Seis meses despus de la primera. 35,36

Vacuna combinada A y B (Twinrix): En el caso de utilizar esta vacuna, la


administracin es intramuscular de preferencia en la regin deltoidea en adolescentes
y nios mayores o en la cara anterolateral del muslo en los nios muy pequeos. En
los adultos, debe inyectarse intramuscularmente, de preferencia en la regin deltoide y
se recomienda el siguiente esquema:
a.

Esquema de Vacunacin Primario, el cual se aplica en las siguientes

situacines:

Adultos y adolescentes a partir de 16 aos de edad: tres dosis, la primera de

las cuales se administra en la fecha elegida, la segunda un mes despus y la tercera


seis meses despus de la primera dosis, cumpliendo siempre el esquema
recomendado.

En algunas circunstancias especiales de adultos, que van a viajar un mes antes

o despus de iniciar el ciclo de vacunacin, pero no se dispone de tiempo suficiente


para permitir que se complete el esquema de vacunacin primario de 0, 1 y 6 meses:
puede utilizarse un esquema de vacunacin de 3 inyecciones intramusculares
administradas a los 0, 7 y 21 das. Cuando se administra este esquema, se
recomienda aplicar una cuarta dosis a los 12 meses de la administracin de la primera
dosis.

Nios a partir de 1 ao de edad y hasta los 15 aos: el ciclo primario estndar

de vacunacin con Twinrix consta de dos dosis, la primera administrada en la fecha


elegida, la segunda dosis de seis a doce meses despus de la primera dosis. La
proteccin frente a la infeccin por el virus de la hpatitis B no se consigue en todos
los vacunados hasta despus de la segunda dosis, por lo que es importante la
administracin de esta segunda dosis para garantizar la proteccin frente a la infeccin
por hepatitis B.
b.

Refuerzo: Aunque no se ha establecido la necesidad de una dosis de refuerzo

en individuos sanos que han recibido la serie primaria de vacunacin completa, en


algunos programa oficiales de vacunacin est integrada una dosis de refuerzo,
situacin que debe ser respetada en cada programa de cada pas, esta dosis de
refuerzo puede completarse con la misma vacuna o bien la vacuna monovalente.
Cuando se utiliza este tipo de vacuna combinada, se administra en una serie de tres
dosis: cero, uno y seis a doce meses. El espaciamiento apropiado de las dosis, debe
mantenerse para asegurar la proteccin a largo plazo con ambas vacunas. La primera
y tercera dosis de debe espaciarse por lo menos seis meses. La primera y segunda

deben separarse por lo menos cuatro semanas, y la segunda y tercera un mnimo de


ocho semanas. Como en el esquema para la hepatitis B. No es necesario reiniciar la
serie o aadir dosis si el intervalo entre estas es mayor que el recomendado.32
Vacuna Hexavalente acelular (No sistematica en Mxico): En caso de que el infante
no se le haya aplicado su vacuna al nacer de Hepatitis B la vacuna Hexavalente se
podr aplicar con el siguiente esquema:

Primera dosis: 2 meses

Segunda dosis: 4 meses

Tercera dosis: 6 meses

Cuarta dosis: 18 meses32

Su va de administracin es intramuscular profunda en el vasto del menor a nios


menores de 18 meses, despus de los 18 meses se aplica en el Deltoides del brazo
izquierdo de preferencia.
Eficacia: Los estudios de eficacia de la vacuna han demostrado que despus de tres
dosis se induce una respuesta protectora de anticuerpos en el 95%-98% de los
individuos vacunados. Se consideran ttulos protectores los iguales o superiores a 10
mU/ml de antiHBs, pudindose encontrar estos niveles normalmente a partir de las
dos semanas de la segunda dosis.
De manera general, la respuesta inmunitaria es mayor en nios y adolescentes que en
adultos. Varios estudios han demostrado que tras tres dosis, tanto en los nios como
en los adultos que hayan desarrollado anticuerpos protectores, la proteccin tiene una
duracin de al menos 15 aos, aunque hayan perdido los anticuerpos protectores con
el tiempo, probablemente debido a la presencia de una memoria inmunolgica que
permite una respuesta tras la exposicin al virus. Igualmente, la eficacia vacunal no se
ve alterada con la administracin simultnea de inmunoglobulina especfica anti-VHB
(IGHB) tanto en recin nacidos hijos de madre portadora como en los casos de
profilaxis postexposicin. 29,32
Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra la infeccin por el virus de la
hepatitis B, en prevencin de sus consecuencias potenciales como son la hepatitis
aguda y crnica en la poblacin.
En recin nacidos hijos de madres portadoras del Virus de Hepatitis B, trabajadores y
estudiantes del rea de la salud en contacto directo con sangre, hemoderivados y

lquidos corporales. Pacientes que sern o son hemodializados, pacientes hemoflicos.


Convivientes con personas portadoras del antgeno de superficie del virus de la
hepatitis B. Grupos de poblacin cautiva (asilos, hospitales psiquitricos, prisiones).
Adolescentes y adultos con diagnstico de infecciones de transmisin sexual.
En nios a partir de los 12 meses de edad, nios hospitalizados, o adolescentes y
adultos que no tengan el antecedente de haber presentado la enfermedad
previamente, o personas en presencia de un brote, as como en usuarios de drogas
intravenosas, hombres y mujeres con preferencia homosexual y trabajadores
sexuales. 20,21,37
Contraindicaciones: Aunque la vacunacin contra hepatitis B, es una de las mejores
estrategias en la prevencin de enfermedades crnicas relacionadas esta enfermedad,
especialmente donde es endmica, existen algunas contraindicaciones para su
aplicacin y son:

Hipersensibilidad

cualquiera

de

los

componentes

de

la

vacuna

(especialmente al Timerosal).

Fiebre de 38.5C, o ms.

(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin


Locales: Esta vacuna tiene un perfil de seguridad excelente. Las reacciones
secundarias locales son transitorias y se presentan en el 3-5% de los vacunados en
forma de irritacin local con eritema, induracin, y dolor en el sitio de aplicacin.
Moderados a graves: Su incidencia es muy baja, se resuelve espontneamente y se
caracterizan por fiebre 38.5C, fatiga, nuseas, vmito, diarrea y dolor abdominal,
ocasionalmente cefalea, calosfros, mialgias, artralgias, erupcin y prurito. 38-40
En caso de fiebre, se puede controlar al tomar abundantes lquidos, bao de agua tibia
y usar ropa ligera hasta que ceda la fiebre. En caso de fiebre arriba de 38.5C
administrar acetoaminofen, 2 gotas por Kg de peso, cada 6 o 8 horas, hasta que la
fiebre remita. 38-41

Profilaxis post-exposicin

Los productos disponibles para la profilaxis despus de la exposicin incluyen


inmunoglobulinas IgHB (100.000 UI /ml), la cual es obtenida a partir de donantes con
ttulos altos de anticuerpos y vacunacin contra hepatitis B. Est profilaxis est
indicada en 3 circunstancias:
1. Recin nacidos hijos de madres portadoras positividad a HBsAg, para prevencin
de la infeccin perinatal.
2. Accidentes con objetos punzocortantes en personal de salud o personal en general
(agujas abandonadas, jeringas)
3. Relaciones sexuales de riesgo. La administracin de inmunoglobulinas junto con la
primera dosis de vacuna ofrecen proteccin pasiva inmediata sin interferir en la
respuesta inmunitaria activa. Esta asociacin constituye un paso importante en la
prevencin post-exposicin, sobre todo en menos de 12 horas posteriores a la
exposicin. 1, 17

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ROTAVIRUS
Descripcin:

Enfermedad

diarreica

aguda

universal,

es

una

gastroenteritis

transmisible cuyo agente causal es el virus de rotavirus. La infeccin por rotavirus es la


causa principal de diarrea grave y deshidratacin severa en nios menores de 5 aos
de todos los estratos socioeconmicos y de todas las regiones del mundo.
El estudio de las diarreas virales se inici el 1972, en que se identific al virus Norwalk
como agente causal de brotes de diarreas en adultos, donde se observ el virus.
Posteriormente en 1973 la doctora Ruth Bishop aisl el Rotavirus en las clulas
intestinales de un nio con gastroenteritis severa; acuando el trmino de duovirus,
por haberse encontrado en el intestino; sin embargo en 1974 el mdico irlands Dr.
Thomas Henry Flewett; observ que el virus pareca un crculo, y cambio el nombre a
Rotavirus del latn rueda. En 2009, la OMS recomend la incorporacin de la vacuna
contra rotavirus como parte del esquema de inmunizacin en los nios.1-2

Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: A escala mundial se estima que 140
millones de personas sufren un cuadro de diarrea por Rotavirus anualmente y casi un
milln mueren 3. La enfermedad es universal, pero predomina en pases en vas en
desarrollo. Es la causa ms frecuente de Enfermedad Diarreica Aguda (EDA), grave
en menores de cinco aos. En 1985 la Organizacin Mundial de la Salud estim que
20 a 70% de las hospitalizaciones graves y alrededor del 20% de las defunciones por
esa enfermedad son atribuibles a dichos agentes. Ms recientemente se ha estimado
que anualmente mueren entre 600,000 a 870,000 nios por Enfermedad diarreica
aguda.2-4
En Mxico, la morbilidad por enfermedad diarreica aguda (EDA) se ha mantenido con
poco cambio durante el perodo 1990 al 2006, persistiendo con el mismo patrn de
estacionalidad durante la temporada de calor. Sin embargo, la mortalidad ha cambiado
de estacionalidad; antes de 1994 los meses con la mayor tasa de mortalidad eran de
abril a septiembre y a partir de 1995 la mortalidad as como la forma clnica de
presentacin grave se ha desplazado hacia los meses fros de octubre a
noviembre.Grfica 1 La mortalidad pas de 125.3 por 100,000 en menores de cinco aos
a 25.1 durante el perodo 1990 1999. La velocidad de reduccin se produjo a partir
del 2000 y a partir de 2006 en Mxico, se inici la vacunacin contra los rotavirus.5

Figura 6
Morbilidad por EDAS en nios < 1 ao, EUM 1998-2006

Grfica 1

4,500.0
4,000.0

Morbilidad de EDAS en nios < 1 ao,


EUM 1998-2006

3,500.0
3,000.0
2,500.0
Tasa*
2,000.0
1,500.0
1,000.0

* Por 100,000 habs


Fuente: SUIVE/DGE/SSA

Sep-

May-

Sep-

Ene-06

May-

Sep-

Ene-05

May-

Sep-

Ene-04

May-

Sep-

Ene-03

May-

Sep-

Ene-02

May-

Sep-

Ene-01

May-

Sep-

Ene-00

May-

Sep-

Ene-99

May-

0.0

Ene-98

500.0

Temporada de calor (abril-septiembre)

Hasta antes del ao 2009, en Mxico, el comportamiento de rotavirus como causa de


EDA no se conoca de forma completa, as como se ignoraba el impacto que generaba
en los servicios de salud, debido a que no se estudiaba el agente de manera
sistemtica y obligatoria, por lo que fue necesario establecer un sistema de vigilancia
epidemiolgica a travs de unidades monitoras que se unific a partir del ao 2010,

como respuesta a la serie de brotes que se presentaron en varios municipios del


Estado de Chiapas, cuyo agente causal fue rotavirus del genotipo predominante G9 etipo corto.
En Mxico, los genotipos circulantes han sido el G1, G2, G3 y G4; y gracias al sistema
de vigilancia, durante los ltimos aos, se ha observado una mayor circulacin de los
genotipos G2 y G9, este ltimo considerado emergente.5 A partir de los aos 2011 y
2012 se consolidaron estas unidades de vigilancia de diarreas y el reto actual es
conocer la incidencia real de esta enfermedad en la poblacin que se estudia.
Caractersticas del ambiente: Se considera una enfermedad endmica. La
enfermedad muestra mayor prevalencia en los climas templados y durante los meses
de ms fros y secos. En Mxico la epidemia anual inicia en otoo y contina hasta
primavera, con un patrn estacional menor en los climas tropicales.6
Susceptibilidad: En pases desarrollados el pico de incidencia es en nios de 6
meses a 2 aos, mientras que en los pases en vas de desarrollo la edad mxima de
incidencia suele ser ms precoz, a los 4 aos la mayora de las personas ya han sido
infectadas. La inmunidad puede desaparecer en los ancianos, convirtindolos en
personas susceptibles. La infeccin por rotavirus afecta ms a nios en pases en
desarrollo; esto puede deberse a su vulnerabilidad probablemente, por su estado
nutricional, el tratamiento o hidratacin no oportunos o debido a infecciones
concomitantes. 7-8
Reservorio principal: Probablemente el hombre.4
Transmisin: La transmisin fecal oral, con posible riesgo de transmisin respiratoria.
Una persona con diarrea por rotavirus puede eliminar alrededor de 3 millones de
partculas virales por miligramo de heces, siendo la dosis mnima infectante de 10
partculas, por lo que la transmisin de persona a persona perpeta la endemia. La
transmisin nosocomial est bien documentada sobre todo en unidades de recin
nacidos.4

Etiologa
El rotavirus es un virus que pertenece a la familia Reoviridae. Tiene un dimetro de 70
a 90 nm, Son virus sin envoltura, con un genoma compuesto con 11 segmentos de

ARN de doble cadena rodeado de tres capas proteicas concntricas. Posee


capsmeros que se irradian desde la capside ms interna a la ms externa como
espculas y le da la morfologa caracterstica de rueda en la microscopa electrnica a
la que debe su nombre (Rota= rueda). La partcula viral no es exclusivo del hombre y
puede infectar a animales como vacas, cerdos, aunque las cepas generalmente son
diferentes.7-9
Se han identificado 7 grupos antignicos (A a G), de los cuales slo los grupos A, B y
C infectan a los humanos y de ellos el grupo A es el ms frecuente. De la combinacin
de los 11 segmentos de genes se forman genogrupos, siendo tres los ms
frecuentemente encontrados. El grupo ms comn es el Wa-like que comprende a la
mayora de las cepas de Rotavirus de serotipos G1, G3, G4 y G9, mientras que el
genogrupo DS-1-like est compuesto principalmente por la cepa G2. Estos serotipos
conjuntamente con las protenas P1A [8] o P1B [4] representan aproximadamente el
90% de las cepas analizadas en el mundo. Hay algunos indicios que los genes de
virus que infectan a los animales se pueden reordenar e infectar a los humanos.
Aunque existe proteccin cruzada contra las cepas del mismo genogrupo, no existe
entre las cepas de diferentes genogrupos, por lo que la eficacia y la efectividad de
cualquier vacuna contra rotavirus pueden variar en funcin del tipo de cepa natural
predominante; de esta manera los datos de vigilancia epidemiolgica y molecular
detallada deben emplearse para el estudio de la dinmica de transmisin del rotavirus
y su proteccin. 9-11
Periodo de Incubacin: Aproximadamente de 42 a 72 horas. El virus se arroja por el
excremento, y en pacientes inmunodeprimidos la presencia del mismo, se ha
registrado hasta por 30 das.4

Enfermedad y diagnstico
La patogenia de la enfermedad inicia cuando la replicacin del rotavirus ocurre
principalmente en la en las clulas apicales de las microvellosidades del yeyuno. La
protena viral no estructural (NSVP4), que funciona como enterotoxina, se une a los
glicolpidos de las clulas del husped y as penetra en el citoplasma celular. El
mecanismo por el cual se produce la diarrea no est bien aclarado; sin embargo en
parte, es mediado por la prdida de absorcin en las clulas epiteliales en relacin a

sus criptas secretoras. A diferencia de las toxinas del clera, no aumenta las
concentraciones intracelulares de AMP cclico. Histolgicamente se observa
aplanamiento y atrofia de las vellosidades intestinales debido a la muerte de los
enterocitos maduros as como infiltracin monoctica.8,12
Despus de un perodo de incubacin promedio de 2 das, inician las manifestaciones
clnicas en forma sbita con vmitos precedidos a diarrea acuosa de 3 a 8 das, sin
sangre, la cual puede ir acompaada de fiebre, dolor abdominal y deshidratacin. Las
infecciones por rotavirus pueden ser asintomticas, sobre todo en menores de 3 a 4
meses, o en nios mayores de 5 aos. Existen publicaciones que asociacin esta
presentacin a la presencia de anticuerpos transferidos de la madre hacia el nio o se
deba a la inmadurez intestinal del nio. En nios menores de 3 meses, mayores de 5
aos o en adultos, la enfermedad puede ser leve o asintomtica; probablemente la
presencia de anticuerpos transferidos de la madre hacia el nio o la madurez intestinal
intervenga de alguna manera en la ocurrencia de tales infecciones asintomticas.13-14
En Mxico, esta enfermedad actualmente se encuentra sujeta a notificacin semanal,
y en caso de brote notificacin inmediata, se sospecha de todo nio, < 5 aos de edad
que demande atencin mdica hospitalaria por presentar cinco o ms evacuaciones
diarreicas en 24 horas durante no ms de cinco das acompaadas de datos de
deshidratacin moderada a grave, incluyendo choque hipovolmico y que amerite
manejo hospitalario. Cabe mencionar que en los ltimos dos aos, esta enfermedad se
ha presentado tambin en adultos, por lo que ante la sospecha clnica y
epidemiolgica de este agente causal como causa de enfermedad diarreica aguda,
est indicado su estudio.15
Pruebas de laboratorio: La sospecha clnica requiere de confirmacin del diagnstico
mediante:
1. Deteccin de antgeno de rotavirus por inmunoensayo enzimtico (EIA) en una
muestra de heces tomada dentro de 14 das a partir de la aparicin de los sntomas.
2. Prueba de aglutinacin en ltex, para identificar la presencia de antgenos del grupo
A.
3. Los rotavirus pueden ser evidenciados por microscopa electrnica y procedimientos
de biologa molecular. El antgeno del virus se detecta entre 4 y 10 das tras los
sntomas pero por RT-PCR hasta 57 das.

A nivel mundial se ha encontrado que los genotipos G 1-4 y los P (8) y P (4) son los de
mayor frecuencia asociados a EDA. Dada la variabilidad de cepas que pueden existir
regionalmente y que algunas combinaciones que se crean raras en realidad pueden
ser ms importantes de lo que se pensaba, fue necesario que dentro del sistema de
vigilancia epidemiolgica de las diarreas en Mxico se incluyera un componente de
vigilancia de las cepas circulantes.
En Mxico, a travs de la Red de Laboratorios Estatal de Salud Pblica, se est
estudiando esta enfermedad mediante la tcnica de Rotaforesis en las heces fecales
que son enviadas posteriormente al Instituto de Diagnstico y Referencia
Epidemiolgicos (InDRE) para la determinacin del genotipo circulante. 5, 9, 16-18

Complicaciones
La deshidratacin es la complicacin que con mayor frecuencia puede incluso llevar a
la muerte al nio, por eso en fundamental el diagnstico clnico e hidratacin del nio.
Las complicaciones que han sido asociadas a la enfermedad por rotavirus son:
Infeccin respiratoria, Enterocolitis necrosante (lactantes), Intolerancia a la lactosa,
neumatosis intestinal, sndrome de Kawasaki, muerte sbita lactante, convulsiones y
meningoencefalitis.
Otras complicaciones graves estn relacionadas directamente con la deshidratacin
severa como el choque hipovlemico, desequilibrio hidroelectroltico con prdida de
sodio que puede desencadenar crisis convulsivas, leo metablico e insuficiencia renal
aguda que puede evolucionar a dao renal permamente.
A pesar de que rotavirus no es una causa de diarrea prolongada, es el
desencadenante de desnutricin con la consecuente inmunosupresin que lo hacen
susceptible a otras infecciones.
En inmunodeprimidos se puede asociar a complicaciones graves, aunque un estudio
realizado en 2001 sugiere que los nios VIH positivos no desarrollan enfermedad con
mayor gravedad o mortalidad comparada con nios con rotavirus y (El nmero de
muertes fue de 19 de 102 infectados con VIH, comparado con 91 VIH negativos
(p>005). 8, 19,20, 21

No obstante, la enfermedad diarreica es una causa importante de enfermedad y


muerte en nios infectados por VIH en Africa y pases en desarrollo, y la participacin
de rotavirus no es completamente conocida. Las dos vacunas de virus atenuados por
va oral, tiene el gran potencial de reducir la morbi-mortalidad asociada con la infeccin
por rotavirus. Sin embargo estas vacunas basadas en virus vivos atenuados, estn
diseadas para replicarse en el husped, y su seguridad, inmunogenicidad y eficacia
en nios infectados por VIH no es totalmente conocida. 22

Tratamiento
No existe un tratamiento especfico; el pilar del tratamiento continuar siendo la
prevencin de la deshidratacin mediante el empleo de soluciones orales de glucosa y
cloruro de sodio, a travs de la aplicacin de los planes de hidratacin.
Existen algunas medidas para evitar la presencia de brotes como son la tcnica de
higiene de manos y saneamiento de alimentos; ya que la transmisin es fecal-oral y el
manejo adecuado del paciente.23
En la actualidad, la vacunacin es una de las medidas ms importantes en la
prevencin. Varios son los puntos claves en la epidemiologa de la enfermedad por
rotavirus, que apoyan la administracin de la vacunacin como proceso clave en la
prevencin y el control de la enfermedad:
1. Los virus no se multiplican fuera del husped humano. La infeccin por rotavirus es
universal y afecta principalmente a los menores de 3 aos, sugiriendo que el
saneamiento de agua y alimentos deben ser apoyados por la vacunacin.
2. La resistencia de los virus a los agentes fisicoqumicos; los rotavirus pueden
requerir niveles de cloro de 3,75 mg/ml durante 30 minutos para ser inactivados.
3. La infeccin inicial se acompaa de diarrea severa; la inmunidad se adquiere
despus de cada infeccin por rotavirus, as mismo la incidencia disminuye con la
edad.
4. A pesar del esfuerzo global para disminuir la severidad de la diarrea con el uso de
hidratacin oral, el rotavirus sigue siendo la principal causa de hospitalizacin en los
nios.27,28

Vacunas contra Rotavirus


Antecedentes: Mxico aplica la vacuna contra rotavirus desde mayo del 2006; como
parte del Programa Nacional de Vacunacin.27,28 En la actualidad, existen 2 vacunas
disponibles en el mercado, son construidas a partir de virus vivos atenuados para
administracin por va oral. stas fueron autorizadas desde el ao 2006: la
pentavalente

bovina-humana

(Rota-Teq)

y la

vacuna

de

rotavirus

humano

monovalente (Rotarix); las cuales han demostrado una gran seguridad y eficacia en
extensos ensayos clnicos.25-27
Los estudios en sus diferentes fases de experimentacin, con los 2 prototipos de
vacunas disponibles, muestran una dramtica reduccin en la mortalidad, sus
complicaciones y costos asociados con la enfermedad diarreica por rotavirus.
En la historia de la vacunacin contra rotavirus existe el antecedente de la vacuna
RotaShield en 1998, una vacuna mezcla tretavalente humana y de Rhesus contra el
este virus, la cual fue asociada a intususcepcin intestinal por lo que fue retirada del
mercado. Posteriormente, en 2006 se publicaron los resultados de un ensayo
multinacional realizado con las actuales vacunas; este trabajo fue efectuado en 20,169
lactantes para evaluar la eficacia de la vacuna y en 63,225 lactantes para evaluar la
seguridad; mostrando que esta vacuna logr conferir una elevada proteccin frente a
la gastroenteritis grave y las hospitalizaciones por rotavirus, as como se estableci
que no existe mayor riesgo de invaginacin intestinal en los nios vacunados contra
los no vacunados; es decir, en la poblacin estudiada, las actuales vacunas no
representaron un riesgo mayor para invaginacin intestinal en que los nios
vacunados contra los nios no vacunados estudiados y que recibieron placebo. 21, 23-25

Descripcin de la vacuna: En cuadro 1 se describen las 2 vacunas contra rotavirus


disponibles en Mxico.
Cuadro 1

Vacuna

Rota-Teq

Rotarix

Humana-Bovina,
Origen y composicin

pentavalente Cepas
G1, G2, G3, G4 P(8).

Presentacin

Lquida

Eficacia contra la
diarrea severa por

Humana Monovalente
Cepa G1 p(8)

Liquida
85% (P:0,001)

98% (IC 95%=88-100)


(IC 95%=72-92)

Rotavirus*

85%(P:0,001)

Eficacia contra

95%(IC 95%=91-97)

hospitalizaciones

(IC 95%=70-94)
No hubo aumento de

No hubo aumento de

incidencia de casos

incidencia de casos

en periodos

posteriores a

inmediatos post

cualquier dosis de

vacunacin.

vacuna.

Intususcepcin
intestinal

*Los datos no son comparables ya que se emplearon mtodos diferentes para evaluar la severidad.
Fuente: New England Journal of Medicine, 2006; 354 (1):11-3

Rota-Teq (MSD-Merck): Vacuna oral pentavalente de virus vivos, la cual es utilizada


de forma sistemtica en el esquema nacional de vacunacin. Esta constituida por 5
cepas de rotavirus vivos reordenados, aislados de personas y bovinos; 4 de los
rotavirus reordenados expresan uan de las protenas exteriores de la capside VP7
(serotipos G1, G2, G3 o G4), de la cepa original del rotavirus bovino. El quinto virus
reordenado expresa la protena de fijacin VP4 (serotipo P1A) de la cepa original del
rotavirus humano y la protena exterior de la capside VP7 (serotipo G6) de la cepa
original del rotavirus bovino. 28,29
Rotarix (Glaxo SK): Es una vacuna oral monovalente de virus vivos atenuados de la
cepa humana (R1X4414), a su vez derivada de la cepa 89-12 obtenida de una muestra
fecal de un nio con diarrea. Esta vacuna contiene el serotipo humano ms prevalente
G1P8, este ltimo genotipo P8 compartido con otros serotipos comunes en la infeccin
humana como: G3, G4, y G9. 28, 29

Presentacin:
Rota-teq: Esta vacuna es lquida y no requiere reconstitucin. Es un tubo precargado
de 2 ml de solucin, exprimible, con un tapn de media rosca, contenido en una bolsa
protectora. Envase de unidosis, o de 10 dosis.
Rotarix: Se presenta en Jeringa prellenada ya lista para su aplicacin que contiene la
vacuna, y 1 ml de carbonato de calcio; el cual sirve como amortiguador de pH, para
disminuir la acidez gstrica y de esta manera evitar la inactivacin del virus vacunal.
Rota-teq

Rotarix

Conservacin: Ambas vacunas, deben mantenerse a una temperatura de 2 a 8C,


en los refrigeradores, y de 4 a 8C en los termos para actividades intramuros y de
campo. En la unidad refrigerante se almacena en el 2do. Estante. Los frascos unidosis
de vacuna abierta y ya preparados se deben aplicar inmediatamente. Las vacunas que
se lleven a trabajo de campo, unidosis que estn abiertos o cerrados se desechan al
trmino de la jornada. 17

Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin:

Vacuna pentavalente Humano-bovino: Tres dosis por va oral

Vacuna de virus vivos atenuados humanos: Dos dosis por va oral

Edad mnima para aplicar la primera dosis: 6 semanas.

Edad mxima para aplicar la primera dosis: 14 semanas y 6 das.

Edad mxima para aplicar la ltima dosis: 8 meses 0 das.

Intervalo mnimo entre dosis: 4 semanas.

Recomendaciones especiales:

Por ningn motivo debe ser aplicada por va parenteral.

De ser posible el esquema de inmunizacin debe completarse con el mismo

producto, sin embargo no debe diferirse la vacunacin si no se cuenta con el mismo


producto previamente aplicado o se desconoce el mismo.

Si el paciente vomita despus de la aplicacin de la vacuna, no es necesario

repetir la dosis.

En aquellos nios a los que se les hubiese administrado, inadvertidamente, la

primera dosis de vacuna despus de las 15 semanas, se completar el esquema de


acuerdo a las recomendaciones generales completando con la ltima dosis a los 8
meses 0 das.

Los nios que hubieran presentado algn episodio de gastroenteritis por

rotavirus deben completar

el esquema de vacunacin de acuerdo a las

recomendaciones generales.

Eficacia:
RotaTeq:Su eficacia es mayor al 70% en contra de la enfermedad diarreica de
cualquier intensidad y del 100% en contra de la enfermedad diarreica grave. La
proteccin homotpica es satisfactoria y la heterotpica incluye a serotipos de recin
aparicin e incremento tal como el G9.
Rotarix: Despus de la primera dosis la vacuna es eficaz hasta en el 81.1%, la eficacia
aumenta despus de la segunda dosis su aumenta a un 84.7%. Esta eficacia contra
diarrea grave, especialmente asociada a hospitalizacin se incrementa a 100% segn
el ltimo estudio fase III validado por la OMS. 27, 30,31

Indicaciones: Para ambas vacunas esta indicada en la inmunizacin activa contra la


gastroenteritis por Rotavirus.

Contraindicaciones:

Fiebre mayor de 38.5 grados, diarrea y vmito. En estos casos se recomienda

posponer la vacunacin hasta la remisin del cuadro excepto cuando, en la opinin del
mdico, no administrarla implica un riesgo mayor.

Toda infeccin aguda o enfermedad febril puede ser razn para retardar la

vacunacin excepto cuando, en la opinin del mdico, no administrarla implica un


riesgo mayor.

Hipersensibilidad conocida a la administracin previa de la vacuna.

Sujetos con antecedente de enfermedad gastrointestinal crnica, incluyendo

cualquier malformacin congnita no corregida (como divertculo de Meckel) que


pudieran predisponer a invaginacin intestinal.

La vacuna de Rotarix contiene sacarosa como aditivo. Los pacientes con

intolerancia hereditaria a la fructosa, mala absorcin de la glucosa o galactosa o


insuficiencia de sacarosa-isomaltasa, no deben usar este medicamento.

Los nios con inmunodeficiencia combinada grave, no deben recibir la vacuna,

y deben ser evaluados por su mdico previamente. 30, 32

(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin:

Leves: irritabilidad (en ms del 10%), diarrea, vmito, flatulencia, dolor abdominal y
regurgitacin de alimentos, fiebre y fatiga (presentes entre 1 a 10% de los vacunados),
llanto, dificultad para dormir o somnolencia (entre 0.1 a menos del 1% de los
vacunados).
Moderadas y Graves: Infecciones respiratorias superiores, ronquera, rinorrea,
dermatitis y rash cutnea, calambres (entre 0.01 a 0.1% de los vacunados),
Bronquiolitis (0.6%) diarrea (< 0.01%) y gastroenteritis. 30, 32

Precauciones para ambas vacunas: Posponer la aplicacin de la vacuna en


personas que presenten: fiebre, diarrea o vmito. Se desconoce la efectividad de esta
vacuna en sujetos con inmunodeficiencias primarias y secundarias, incluyendo el
VIH/SIDA. Inmunodeficiencia Los mdicos deben considerar los posibles riesgos y
beneficios de administrar la vacuna contra rotavirus a los lactantes en los que se

conozca o se sospeche inmunodeficiencia; en esos casos, se recomienda consultar


con un inmunlogo o un infectlogo. (MMWR 2009).
En relacin a la intususcepcin intestinal, no se ha observado aumento en el riesgo de
la enfermedad en aquellos que reciben la vacuna contra los que no son vacunados. De
acuerdo a los estudios de seguridad realizados, la presentacin de estos eventos son
similares en los grupos placebo y el que recibi la vacuna. Una estricta vigilancia de
estas vacunas ha demostrado buena seguridad y eficacia en grandes ensayos clnicos
tanto en pases industrializados como en Latinoamrica y no se ha revelado un
incremento en el riesgo de intususcepcin.29-30
De acuerdo a los estudios realizados, tanto la vacuna monovalente, como la vacuna
pentavalente (ambas disponibles en la actualidad) han demostrado seguridad y
eficacia para evitar la diarrea grave y muerte por esta causa en nios pequeos. 32
Las nuevas vacunas contra Rotavirus se han introducido como rutina en el esquema
de inmunizaciones, ofreciendo por ende, una gran esperanza para reducir dichas tasas
de morbilidad, as como de mortalidad causada por diarrea aguda atribuible a
Rotavirus. La vigilancia de los riesgos asociados, as como la eficacia de estas
vacunas debe apegarse a la normatividad vigente de cada pas, ya que todos los
biolgicos deben ofrecer mayores beneficios que riesgos. 33-35

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STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Descripcin: Streptococcus pneumoniae es una causa importante de morbilidad y
mortalidad en humanos; asociado con infecciones adquiridas en la comunidad de las
vas respiratorias como la otitis media aguda (OMA), la sinusitis maxilar aguda y la
neumona adquirida en la comunidad (NAC), y con enfermedad neumoccica invasivas
(ENI), como son, la bacteriemia y la meningitis.1
La epidemiologa de las infecciones neumococicas se ha modificado de forma
significante, como resultado de las campaas de vacunacion con inmunobiologicos
conjugadas eficaces contra estas bacterias patgenas. La vacuna antineumocccica
conjugada 7-valente (VCN-7) se introdujo en Mxico en el ao 2006 la cual cubre
alrededor de 60% de los serotipos de neumococo causantes de enfermedad
neumocccica invasiva en nios mexicanos segun diversos estudios.1-2 Y desde el
2011 se esta empleando la vacuna antineumocccica conjugada 13-valente en la
cobertura infantil.

Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama; Distribucin mundial y regional: S. pneumoniae es la causa ms comn
de neumona comunitaria, meningitis y bacteriemia en la poblacin general y la causa
ms comn de Otitis Media Aguda (OMA) en nios en todo el mundo.3-4 En Mxico, las
infecciones de vas respiratorias adquiridas en la comunidad se encuentran entre las

10 primeras causas de morbilidad y mortalidad en menores de 5 aos de edad.5 La


microbiologa identificada con mayor frecuencia en las infecciones de vas respiratorias
son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catharralis.
La epidemiologa de las infecciones agudas del tracto respiratorio (IRAs) en los pases
en desarrollo muestra anualmente hasta 4 millones de muertes peditricas.6-7 Las
muertes relacionadas con infecciones respiratorias agudas son en 70% debidas a
neumona de la comunidad, siendo la causa bacteriana ms frecuente el S.
pneumoniae.8 La mortalidad por la neumona neumococica con bacteremia va desde
el 10 a 30% en la poblacin adulta y <3% en la peditrica, y la infeccin menngea
varia de 16 a 37% y de 1 a 3% en las mismas poblaciones respectivamente. La
mortalidad es mayor en las poblaciones de mayores de 65 aos de edad y en aquellos
con comorbilidades.
Como se encuentra descrito en la literatura medica, los factores de riesgo para una
evolucin desfavorable son: edad de 65 aos, alcoholismo, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, insuficiencia renal, uso crnico de inmunosupresores y la
presencia de enfermedades basales graves, as como tambin clnicamente una
afectacin multilobar, el estado de choque, la necesidad de apoyo ventilatorio y de
cuidados intensivos.3-5 y 9-10
La incidencia de infecciones neumoccicas es ms elevada en ciertas regiones
geogrficas y en algunos grupos tnicos; como en los pueblos esquimales de Alaska,
los nativos americanos, los aborgenes de Australia, los indgenas de Nueva Zelanda,
los afroamericanos de los Estados Unidos, y los beduinos de Israel. La epidemiologa
de las ENI en latinoamrica esta pobremente descrita, pero algunas investigaciones
confirman que el neumococo es la causa bacteriana ms frecuente de neumona en la
niez en estos paises.5-6,11
Segn McKenzie et al. la incidencia de bacteriemia por S. pneumoniae es el ms alto
en los extremos de la edad y alcanzando un mximo de 78 casos por 100,000 en
mayores de 80 aos de edad. Muchos pacientes presentan factores predisponentes,
como la enfermedad pulmonar crnica, abuso crnico de alcohol y enfermedad
maligna.7 Anualmente mueren en el mundo por causa de una ENI 1.6 millones de
personas, incluido 1 milln de nios menores de 5 aos.12 El riesgo de una
enfermedad neumococcica grave y las tasas de mortalidad por una ENI son mucho
mayoes en los casos peditricos principalmente en pases en desarrollo, lo que refleja
las dificultades para la atencin medica, la desigualdad econmica, la desnutricin, as

como las deficiencias en campaas de vacunacin contra enfermedades prevenibles y


otras comorbilidades de la niez propias de cada zonas geogrfica.
Segn datos de la Organizacin Panamericana de la Salud en 1999 habran fallecido
72,000 nios de <5 aos de edad por infecciones respiratorias agudas (IRAs) en
Latinoamrica; de estos un 80% fueron neumona y 50% de estas fueron causadas por
S. pneumoniae.3,8,13 En 1998, la incidencia global de la poblacin en los Estados
Unidos fue de 23.2 casos por 100,000, con las tasas ms altas en los nios menores
de 2 aos (166.9) y los adultos de 65 aos (59.7). Entre los pacientes de 2 a 64 aos,
el 50.6% tenan una indicacin de vacunacin segn lo definido por el Comit Asesor
sobre Prcticas de Inmunizacin (siglas en ingles: ACIP).

9,14,

La tasa de letalidad entre

los pacientes de entre 18 y 64 aos con una indicacin ACIP fue del 12.1% frente al
5.4% para los que no tienen una indicacin (riesgo relativo, 2.2, IC 95%, 1.7 a 2.9).9
Una decada despus como efecto en rebao la ENI en todas las edades disminuy
tras la implementacin de la vacunacin en un 45% ( 24.4. a 13.5 p/100,000
poblacion), aunque la ENI contina siendo una causa importante de moribmortalidad.15

En Mxico, como en algunos otros pases de Amrica Latina, la infeccin

neumoccica es un problema de salud pblica no medible con exactitud, ya que no


existe un sistema de vigilancia epidemiolgica especfico, pese a que la introduccin
de la vacuna de polisacridos contra el neumococo se fue en el ao de 1993; lo
anterior, debido probablemente a las dificultades tcnicas para la identificacin
bacteriolgica de de la bacteria. En relacin a la incidencia de infecciones de vas
respiratorias en la poblacin, stas se siguen presentando entre las primeras causas
de morbilidad y las neumonas y bronconeumonas continan teniendo gran impacto,
especialmente en los adultos mayores mostrando en el ao 2007 una tasa en los
grupos de edad de 60 a 64 de 206.73 por cada 100,000 habitantes y en los mayores
de 65 aos de 469.61 por 100 000 habitantes, con una incidencia mayor en los en
hombres que en mujeres.
***

Actualmente, las infecciones de vas respiratorias continan afectando a la poblacin

de Mxico de manera importante, encontrndose entre las primeras cinco causas de

Fuente: Trejo-Valdivia B, Mendoza-Alvarado LR, Palma-Coca O, Hernndez-vila M y Tllez-Rojo


SMM. Encuesta Nacional de Cobertura de Vacunacin (influenza, neumococo y ttanos) en Adultos
Mayores de 60 aos en Mxico. sal pb mx, 2012, 54 (1): 39-46.
***

Fuente: Secretara de Salud Mxico. SINAVE/DGE/Salud 2011. Boletn Epidemiolgico nmero 52,
informacin preliminar

enfermar con un total de 25181,626 casos nuevos durante el ao 2011, as como


tambin se reportaron 139,276 casos nuevos de neumonas y bronconeumonas.

Caractersticas del ambiente: S. pneumoniae se presenta en todos los climas y


durante todas las estaciones del ao, y su incidencia alcanza el mximo en invierno y
primavera en las zonas templadas.16

Susceptibilidad: la susceptibilidad es general, y la enfermedad puede afectar a las


personas susceptibles al serotipo en cuestin. La susceptibilidad a la infeccin
sintomtica por neumococos aumenta por cualquier proceso que afecte a la integridad
de las vas respiratorias bajas. Los ancianos tienen un mayor riesgo, al igual que las
personas con las siguientes afecciones crnicas: asplenia anatmica o funcional,
drepanocitosis, enfermedades cardiovasculares crnicas, diabetes mellitus, cirrosis,
enfermedad de Hodgkin, mieloma mltiple, insuficiencia renal crnica, sndrome
nefrtico, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y transplante
reciente de rganos. En pases en desarrollo, la desnutricin y el bajo peso al nacer
son importantes cofactores de riesgo de neumona en lo lactantes y nios de corta
edad.17-18

Reservorio: El nicho ecolgico de mayor importancia para S. pneumoniae es la


faringe y nasofaringe; la propagacin de la nasofaringe, de las vas respiratorias bajas
u otros sitios puede causar una ENI. La tasa de mayor incidencia de colonizacin en la
zona nasofarngea es en la niez, principalmente durante los primeros aos de vida.
Se estima un estado de portador de entre 5 a 75%, la cual comienza durante la
lactancia con una disminucin de forma inversa a la proporcin de acuerdo a la edad;
con un 38 - 45% en 5 aos, y de 9 - 25% en nios de 9 a 14 aos.18-19

Transmisin: Por diseminacin de gotitas, por contacto bucal directo o, de manera


indirecta, por objetos recin contaminados con secreciones de las vas respiratorias.
Es comn la transmisin del microorganismo de persona a persona, pero es poco

frecuente que haya afeccin clnica entre los contactos casuales y las personas que
atienden enfermos.

Agente Etiolgico
Streptococcus pneumoniae es un coco gram positivo en forma de lanceta, catalasa
negativo con crecimiento en pares o cadenas. Crece a pH entre 7.0 - 7.8, pero mejor a
pH 7.6. No son mviles y no forman esporas. En el medio de cultivo agar-sangre se
produce -hemolisis y las colonias son lisas, brillantes y planas, circulares de 0.5 a 1.5
cm de dimetro. A las 48 horas se producen autolisinas, que ocasionan el cambio a
colonias umbilicadas S. pneumoniae presentan un polisacarido en la pared celular que
previene la fagocitosis ademas con esta se realiza la serotipificacin. El "carbohidratoC" neumoccico (cidos teicoico y lipoteicoico de la pared y membrana celular),
contiene fosfocolina como constituyente mayor, la protena C-reactiva se liga a la
fosfocolina, y por lo tanto, a todos los serotipos neumoccicos. La proteina
neumococica A de superficie y la adhesina neumococica A de superficie tambin
influyen en la prevencion de la fagocitosis. Todas las cepas de los neumococos
presentan la toxina neumolisina causante de gran nmero de las manifestaciones
clnicas. La identificacin se basa en la solubilidad en presencia de sales biliares, la
sensibilidad a etilhidrocupreina (optoquina) y la reaccin capsular frente a antisueros
especficos o de "Quellung".14,20
Perodo de incubacin: No se ha precisado: puede ser de apenas uno a tres das.

Enfermedad y Diagnstico
Las manifestaciones clnicas caractersticas son inicio repentino, fiebre elevada (con
escalofros y temblores o rigidez, adems de otros sntomas sistmicos como mialgias,
artralgias, cefalea, malestar), dolor pleurtico, disnea, taquipnea y tos productiva con
esputo herrumboso.21 El comienzo puede ser menos repentino, especialmente en los
ancianos, y la fiebre, la disnea o las alteraciones en el estado mental pueden ser los
primeros signos de la neumona.
En lactantes y nios de corta edad, las manifestaciones iniciales pueden consistir en
fiebre, vmito y convulsiones. Pacientes con ciertas enfermedades subyacentes tienen

mayores probabilidades de infecciones severas, como aquellos esplenectomzados o


con estados asplnicos, mieloma mltiple, hipogammaglobulinemia, el alcoholismo, la
desnutricin, hepatopata crnica, insuficiencia renal, neumopata crnica, asma,
infeccin por VIH, cncer o diabetes, tambin los que fuman, y aquellos con implantes
cocleares.22 En aquellos con infeccin por el V.I.H. hay un mayor riesgo con un
recuento de clulas CD4 inferiores a 200 clulas/ml, y existe un mayor riesgo de
resistencia

principalmente

antimicrobianos

como

las

penicilinas

el

trimetoprima/sulfametoxazol por el uso extensivo como profilaxis.


El paciente con meningitis neumoccica suelen tener algn foco contiguo o distante de
infeccin como una neumona, otitis, mastoiditis, sinusitis o en algunos casos de
endocarditis. Los factores predisponentes de importancia para la meningitis bacteriana
recurrente por neumococo, son pacientes que han sufrido una fractura de base de
crneo con prdida de LCR; una lesin en la cabeza previa o una fstula de lquido
cefalorraqudeo.12-13 y 23-24
Pruebas de laboratorio: Los hallazgos a la microscopia convencional demuestran
cocos gram positivos ligeramente lancelados en pares o cadenas. Los cultivos
tradicionales en pacientes con neumona sospechosa de neumococo tiene un
aislamiento que es bajo, pero son aun ms bajos en pacientes que recibieron
antibiticos previo a la obtencin de los especimenes.14 Un metodo para mejorar los
resultados diagnosticos es utilizar la deteccion de anitgenos del S. pneumoniae
mediante una prueba rapida de inmunocromotografia en orina de adultos con
sospecha de neumonia neumococica y en liquido cefaloraquideo de pacientes de
cualquier edad con sospecha de meningitis.
En un estudio multicntrico conducido en Asia y frica, el uso de las pruebas rapidas
en orina detectaron 98.6% de los casos de meningitis neumoccica confirmados por
cultivo, y fue negativa en el 99.3% de las meningitis ocasionadas por otros patgenos.
Adems, estas pruebas tienen un valor predictivo positivo del 99% en los casos con
una prueba de aglutinacin en ltex positiva para neumococo y valor predictivo
negativo del 100% en los casos de que la aglutinacin en ltex sea positivas para
otros patgenos bacterianos. En resumen, dichas pruebas son un metodo
complementario til a los cultivos tradicionales, ofreciendo un diagnstico rpido, y
puede dar un resultado positivo en pacientes previamente tratados y con la
probabilidad de un cultivo negativo. Adems existen pruebas moleculares dirigidos a la
neumolisina y autolisina que son realizadas en muestras sanguineas que tienen los

inconvenientes de la necesidad de un mayor tiempo para la realizacin, a un mayor


costo y con una menor sensibilidad que las pruebas rpidas.25-27

Tratamiento
El actual tratamiento de las infecciones por S. pneumoniae continuan siendo a base de
la administracion adecuada de las penicilinas, aminopenicilinas con o sin inhibidores
de -lactamasas o cefalosporinas de 3era generacin.28 La excepcin es el tratamiento
empirico para la meningitis, ya que esta se basa en la combinacin de una
cefalosporina de 3era generacin y vancomicina por la creciente resistencia
antimicrobiana. Asi tambien ya no se recomienda la monoterapia con macrolidos y se
prefiere la combinacion con un -lactmicos como en el manejo de las neumonas
neumoccica graves. Ademas una alternativa adecuada para la infeccin respiratoria
neumoccica con o sin bacteriemia son las fluoroquinolonas.29,30.
Otras alternativas teraputicas utiles para S. pneumoniae MDR son los ketlidos
aunque su toxicidad heptica ha limitado su uso, como el caso de la telitromicina. El
uso de carbapenems, cefalosporinas de 4ta generacion y linezolid son tambien
posibilidades teraputicas. Medicamentos en recientemente desarrollados con
potencial terapeutico son las glicilciclinas; tigeciclina, -lactmicos; como ceftobiprole y
ceftaroline, y los carbapenems; como faropenem. Pero el desarrollo de resistencia
antimicrobiana es un problema eminente por el uso indiscriminado de los antibiticos
en el mundo.30

Consideraciones especiales sobre resistencia antimicrobiana: En la dcada de


1970 se detecto las primeras cepas de S. pneumoniae no sensibles a la penicilina
(SPNSP) en algunas regiones geogrficas como lo son Australia, Espaa, y
Sudfrica.31 Esta resistencia a la penicilina y a otras clases de antibiticos se propag
rpidamente en todo el mundo. Sin embargo, la incidencia de SPNSP vara
notablemente entre los pases, con calculos que exceden el 50% en algunos pases,
por ejemplo, Espaa, Francia, Asia, pero con otros que siguen siendo bajos (<5%)
como Finlandia, Suecia, Alemania.32
En el perodo de 19931998, la resistencia a la penicilina aument en el mundo; los
mayores porcentajes correspondieron a Mxico (47.0%) y los menores a Colombia

(12.1%) segn reportes cientficos. La resistencia a la penicilina se asocia con un


reducido nmero de serotipos capsulares, fundamentalmente el 14 y el 23F, el primero
resistente a la penicilina y a la trimetoprima-sulfametoxazol, y el segundo
multirresistente. La frecuencia de la resistencia a la trimetoprima-sulfametoxazol fue
elevada en todos los pases y el valor mximo correspondia a Argentina (58.0%).33-34
Por otra parte, la disminucin de la susceptibilidad al cloranfenicol tambien tenia una
baja frecuencia, salvo en Colombia (23.4%). Y la resistencia a la eritromicina era baja
en todos los pases y todos los aislados fueron sensibles a la vancomicina.18-20,35 La
resistencia vara considerablemente entre las diversas zonas regionales y se ve
influenciada por el uso y abuso de los antibiticos y la resistencia local adems de la
propagacin de las clonas MDR internacionales. La resistencia de S. pneumoniae a
macrlidos ha aumentado rpidamente y actualmente es ms o igual de frecuente que
la resistencia a -lactmicos en muchas reas del mundo. En el estudio realizado por
McKenzie et al. el serotipo ms frecuente fue el serotipo 14. El serotipo 6A aislado
presenta resistencia intermedia a la penicilina, y 12.2% de los aislados del serotipo 14
fueron resistentes a la eritromicina.
El reciente aumento en la resistencia a la eritromicina en S. pneumoniae puede
deberse, al menos en parte, a la propagacin de un clon serotipo 14 del fenotipo M,
que parece ser una causa importante de enfermedad invasiva.7
Actualmente se ha documentado resistencia a levofloxacino,21,36 resistencia elevada a
trimetoprim-sulfametoxazol, eritromicina y amoxicilina-acido clavulanico22-23,37-38. A
mediados de los 90s, la resistencia a macrlidos era superior al 20% en varios pases,
con tasas que variaban de <3 a >70% entre pases. Esto secundario a la propagacin
clonal, mecanismo importante para la difusin rpida, de S. pneumoniae resistente a
los macrlidos.24

Complicaciones
El derrame paraneumnico (simptico) es comn y puede ocasionar que la fiebre
recurra o persista. Estas acumulaciones de lquidos estril no necesitan tratamiento
especfico. El empiema se desarrolla en 5% o menos de los casos. La pericarditis
neumoccicas es una complicacin poco frecuente que puede causar taponamiento; la
artritis neumcocica tampoco es comn. La endocarditis neumcocica suele afectar la

vlvula artica y a menudo se desarrolla junto con meningitis y neumona. La


insuficiencia cardiaca temprana y los eventos emblicos mltiples resultan tpicos. 34

Vacuna contra Neumococo


Antecedentes:

El desarrollo de las vacunas antineumoccicas contra los diferentes

serotipos del neumococo se presenta a la par de los descubrimientos cientficos sobre


la bacteria, de esa manera fue en el ao de 1978 en que se conoci la primera vacuna
constituida de de 14 valencias, la cual no tuvo gran distribucin y se tiene poca
informacin sobre su resultados. Posteriormente, fue aprobada por FDA en 992, la
vacuna de polisacridos de 23 valencias, la cual inici su aplicacin en el ao de 1993,
la cual no presentaba eficacia en la poblacin menor a 2 aos de edad, por lo que fue
necesario construir una vacuna conjugada, la que se obtuvo mediante la conjugacin
de toxoide tetnico o diftrico CRM197 con los polisacridos o serotipos vacunales, lo
que genera una respuesta celular de linfocitos T o timo dependiente con una
consecuente creacin de memoria inmunolgica mediada por linfocitos B de memoria
productores de IgM e IgG en los nios pequeos, cuya caracterstica es su inmadurez
inmunolgica y solo permite crear inmunidad mediada por antgenos proteicos.
Esta vacuna conjugada heptavalente contra neumococo PNCRM7 (4, 6B, 9V, 14, 18C,
19F, 23F), fue construida a partir de los serotipos capsulares ms frecuentemente
aislados en la vigilancia epidemiolgica en algunos pases tanto industrializados como
en desarrollo, as como eran los mayormente asociados a enfermedad invasora y
mortalidad. Posteriormente, se desarrollaron otras vacunas tambin conjugadas con 9
valencias desarrollada por Wyeth, probada en poblaciones peditricas de Sudfrica y
Gambia, cuyo estudio mostr que la vacuna 9 valente reduca la aparicin de
neumona radiolgicamente confirmada y que protega contra los serotipos 1 y 5, no
presentes en la vacuna 7 valente.

Fuente: Vesga GJ, Corts LJ. Desarrollo, impacto y eficacia de la vacuna conjugada contra
Streptococcus pneumoniae en Amrica Latina. Rev Chil Pediatr 77 (4); 341-349, 2006

Otra vacuna desarrollada fue tambin la vacuna contra S. pneumoniae de 11 valencias


que incluira los serotipos 1, 5, 3 y 7F, adems de los presentes en la vacuna
heptavalente, la cual fue desarrollada por diferentes laboratorios; Sanofi-Pasteur, la
cual conjuga los 11 serotipos con una mezcla de toxoide diftrico y protena tetnica y
es evaluada evaluada en estudios de fase III en nios filipinos. Por otro lado.

Actualmente, se encuentran incorporadas dos nuevas vacunas conjugadas a)

decavalente o VNC10 (Synflorix) y b) tridecavalente o VNC13 (Prevenar 13).


En trminos generales, la VNC10, se construy con los serotipos integrados a la
vacuna neumoccica conjugada heptavalente o VNC7 (Prevenar) y adems agreg
otros tres serotipos: 1, 5 y 7F. En esta vacuna los polisacridos capsulares de 8
serotipos se conjugan con la protena D, una forma no lipdica recombinante de una
protena altamente conservada en la membrana externa de Haemophilus influenzae no
tipable, mientras que los polisacridos de los serotipos 18C y el 19F estn conjugados
con el toxoide tetnico y el toxoide diftrico, respectivamente.

Por otra parte, la VNC13 tambin contiene los 7 serotipos de Prevenar y los 6

serotipos adicionales como son: 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A. Todos ellos se encuentran


conjugados con la protena CRM197 2, una mutante atxica de la toxina diftrica.
****

De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud, ambas vacunas cumplen los

parmetros indirectos de proteccin frente a enfermedad neumoccica invasora y


permiten extrapolar su eficacia protectora, as como anticipar un papel importante en el
control de la grave enfermedad producida por esta bacteria.
En Mxico se vacunacin contra pneumococo en adultos se realiza con vacuna
polisacarida de 2 generacin (23-valente) y en los nios se aplica la vacuna
conjugada (7-valente), cuya aplicacin inici en el ao 2006 en los 156 municipios ms

Fuente: Web de la Agencia Europea de medicamentos. Ficha tcnica de Synflorix.


<http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/synflorix/emea-combined-h973es.pdf>

Fuente: Web de la Agencia Europea de medicamentos. Ficha tcnica de Prevenar 13.


<http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Prevenar13/emea-combinedh1104es.pdf>
****

Fuente: World Health Organization. Pneumococcal conjugate vaccines. Recommendations


for production
and control of pneumococcal conjugate vaccines. Who Tech Rep Ser 2005; 927 (annex 2): 6498.

pobres del pas, que fueron seleccionados mediante el indicador de bajo ndice de
desarrollo humano y un alto grado de morbilidad-mortalidad por este padecimiento. En
2007 se integr ya como parte del Esquema Bsico de Vacunacin, por lo que se
inici su aplicacin de manera general a toda la poblacin menor de 6 meses; cuyo
esquema inicial era de dos dosis; y no fue sino hasta ao del 2009 en que se integr la
3ra dosis que se aplica a los 12 meses de edad.

Descripcin:
A) Vacuna 23-Valente: nios mayores de 5 aos, pacientes con enfermedad renal
crnica, esplenectomizados y VIH.
Contiene antgenos polisacridos capsulares de los ST: 1, 2. 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,
10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F, conteniendo 25 g.
de cada uno. No contiene adyuvantes, tiene fenol o timerosal como preservativos. Se
conserva a 2-8 C , manteniendo su estabilidad 24 meses.

Esta vacuna cubre ms del 80-90% de los serotipos aislados de NAC y meningitis, lo
que es similar para todos los pases del mundo. Como otros polisacridos, induce
respuesta exclusiva de anticuerpos humorales, sistema que es inmaduro en nios < de
2 aos, por lo que este grupo etario no logra respuesta inmunitaria. Los anticuerpos
son de corta duracin: 3 a 5 aos. Esta vacuna no erradica Spn de los sitios de
colonizacin nasofarngea. 4,30,39
B) Vacunas conjugadas: Vacunas aplicadas en nios pequeos. 7- Valente, 10Valente y 13-Valente.

7-Valente (Prevenar-7 de Pfizer): 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F: conjugada

con la protena transportadora (carrier): CRM 197 (20 ug), contiene 2 ug por ST,
excepto para 6B que es de 4 ug. Es inmunognica a partir de la 6 semana de vida,
erradica los ST que colonizan nasofaringe, tiene memoria inmunolgica cuya duracin
an se encuentra en evaluacin, produce inmunidad de rebao (en contactos no
vacunados) al suprimir la diseminacin de cepas de la vacuna que colonizan fauces,
existe reemplazo de ST colonizantes en fauces, sin embargo se ha reportado que
posterior al tercer ao la colonizacion por el ST 4 que se reporta como causante de

enfermedad invasiva y no invasiva en adultos pero no nios, ademas se reporta que


los serotipos 5, 7F y 19A predominan en los ST no incluidos en a 7-valente que si
estn includos en las otras vacunas conjugadas.

10-Valente (Synflorix de GSK): Incorpora los ST 1, 5, 7F: conjugada con la

protena D de H. influenzae como carrier. Puede ser indicada a todos los nios hasta
los 2 aos de vida.40

13-Valente (Prevenar-13 de Pfizer): Incorpora adems los ST 3, 6A, 19A,

conjugada con el mismo carrier que Prevenar 7. Indicada para todos los nios hasta
los 5 aos de vida y en adultos mayores de 50 aos, la cual ha demostrado una
adecuada eficacia y alta seguridad. Esta vacuna ha demostrado adecuada respuesta
inmune medida por ELISA para todos los serotipos, excepto para el 6B y 23F (lmite
superior del IC del 96,5% de la diferencia entre grupos >10%).
Para los serotipos 6B y 23F, respectivamente un 65,9% y un 81,4% de los nios
vacunados a los 2, 3 y 4meses, alcanzaron el umbral de anticuerpos (es decir, 0,20
g/ml) un mes despus de la tercera dosis. El porcentaje de vacunados que
alcanzaron el umbral para los tres serotipos adicionales de Synflorix (1, 5 y 7F) fue
97,3%, 99% y 99,5%, respectivamente.41-44
La vacuna 13-valente en ensayos fase III en infantes de los 2 a 6 meses de edad ha
demostrado lograr niveles adecuados de anticuerpos funcionales en contra de los 13
ST en series de vacunacin de 2 y 3 dosis (esquema primario), as como en esquemas
modificados para continuacin de la 7-valente. Y un efecto booster (dosis de refuerzo)
se ha visto con una dosis entre los 11 y 15 meses de edad sin importar si la
vacunacin previa haba sido con la 7 o 13 valente, aunque; su perfil de seguridad es
similar a la 7-valente. 41,45-47

Presentacin:

Fuente: Web de la Agencia Europea de medicamentos. Ficha tcnica de Synflorix.


<http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/synflorix/emea-combined-h973es.pdf>

23-valente: Frascos multidosis co 5 dosis de 0.5 ml o Jeringa Prellenada.


Cada dosis de 0.5 ml contiene Polisacaridos purificados de Streptococcus pneumoniae
25gs de cada uno de ellos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,10A, 11A, 12F, 14, 15B,
17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F (Nomenclatura Danesa), en solucin
isotnica. 40

7-valente (Prevenar-7) mpula y jeringa prellenada con una dosis de 0.5 mililitros de
solucin inyectable.

Despus de reconstituida la vacuna, cada dosis de 0.5 ml

contiene:

Sacridos de antgeno capsular de Streptococcus pneumoniae serotipos: 4, 9V,

14, 18C, 19F, 23F 2 cg de cada uno

Serotipo 6B 4 cg

Protena de difteria CRM197 20 cg

Conservador: Fosfato de alumnio 0.5 mg y Cloruro de sdio 4.5 mg

10-valente (Synflorix, Vacuna conjugada antineumoccica 10 valente).

Suspensin inyectable en jeringa precargada: 1 dosis (0.5 ml) contiene:

Fuente: Web de la Agencia Europea de medicamentos. Ficha tcnica de Synflorix.


<http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/synflorix/emea-combined-h973es.pdf>

1 microgramo de polisacrido de los serotipos 1, 5, 6B, 7F, 9V, 14 y 23F, y 3

microgramos de los serotipos 4, 18C y 19F.

Conjugada con protena D (derivado de no tipificable Haemophilus influenzae)

protena transportadora y protena de toxoide tetnico.

Conservador: Fosfato de aluminio 0.5mg.

13-valente (Prevenar 13, vacuna conjugada antineumoccica 13 valente [Protena


diftrica CRM197]). Suspensin de 0.5 mL para inyeccin intramuscular, suministrada
en una jeringa precargada para dosis nica. 48

Sacridos de antgeno capsular de Streptococcus pneumoniae serotipos: 1, 3,

4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F 2 cg de cada uno

Serotipo 6B 4 cg

Protena de difteria CRM197 20 cg

Conservador: Fosfato de alumnio 0.5 mg y Cloruro de sdio 4.5 mg

Conservacin para las vacunas contra Pneumococo: Debe conservarse a una


temperatura de 2C a 8C, en refrigerador, y de 4C a 8C en el termo, y dentro de la
unidad refrigerante se almacena en el 2do. Estante. La vacuna no debe congelarse 23,41-42 y 48

Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin:


23-valente: Se aplica preferentemente por va intramuscular, en la regin deltoidea,
una dosis nica de 0.5 ml, de solucin inyectable cada.
Se aplicar a partir de los 60 aos de edad bajo los siguientes criterios:
Poblacin de 60 a 64 aos de edad: una dosis al grupo de riesgo, entendiendo como
tal al que presenta depresin inmunolgica o enfermedades crnicas. Para este grupo
se considerar una revacunacin nica, cinco aos despes de la inicial.
Poblacin sana y susceptible de 65 y ms aos de edad: DOSIS UNICA, NO
REVACUNAR

7-valente: Se aplica mediante dos pautas sistemtica y no sistemtica.


Esquema y tcnica de aplicacin sistemtico: Va intramuscular en el tercio medio de
la cara anterolateral externa del muslo derecho. El esquema consta de 3 dosis de 0.5
ml cada una. La primera dosis se aplica a los 2 meses, la segunda a los 4 meses y la
tercera a los 12 meses.
En el caso de que el esquema inicie entre los 3 y 11 meses de edad, las dosis debern
aplicarse con un intervalo de 8 semanas entre la primera y segunda; as como la
tercera se aplicar 6 meses despus de la segunda. En caso de que por alguna razn
no se aplique la dosis siguiente a la edad que corresponde no se reiniciar esquema.
Cuando el nio inicia su esquema entre 12 y 23 meses, la va es intramuscular, pero
en el msculo deltoides. La primera dosis es al momento de iniciar el esquema, la
segunda a las 8 semanas y la tercera deber aplicarse 6 meses despus.
Esquema y tcnica no sistemtico: La va de aplicacin de aplicacin es la misma. Sin
embargo el esquema consta de 4 dosis, a los 2,4,6 y 18 meses.4,5,42
Por otra parte, cabe mencionar que se tiene planeado a futuro en el esquema de
vacunacin sistemtico la integracin de la vacuna 10-valente, lo que implicara una
mayor cobertura de proteccin, debido a que protegera contra cepas neumocccocas
invasivas causadas por S. pneumoniae serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F.

10-valente : La vacuna debe ser administrada por va intramuscular, se

recomienda aplicar en la cara anterolateral del muslo en lactantes o el msculo


deltoides en la parte superior del brazo en nios pequeos.
La pauta de inmunizacin recomendada para asegurar una proteccin ptima consiste
en cuatro dosis, cada una de 0,5 ml. Sin embargo, la inmunizacin debe basarse en
las recomendaciones oficiales de cada regin o pas, habitualmente, se recomienda el
siguiente esquema posolgico.
Lactantes de 6 semanas a 6 meses de edad: Mediante dos pautas de vacunacin.
a) Pauta de la primovacunacin de tres dosis: Aunque la primera dosis puede
administrarse desde las seis semanas de edad, habitualmente se inicia a los dos

Fuente: Web de la Agencia Europea de medicamentos. Ficha tcnica de Synflorix.


<http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/synflorix/emea-combined-h973es.pdf>

meses de edad con un intervalo de al menos un mes entre las dosis, as como se
sugiere aplicar una dosis de recuerdo al menos seis meses despus de la ltima dosis
de primovacunacin, entre los 12 y los 15 meses de edad.
b) Pauta de primovacunacin de dos dosis: En el caso de administracin en
programas rutinarios de inmunizacin infantil, se aconseja una pauta de inmunizacin
de tres dosis, cada una de 0,5 ml. La primera dosis se administra a los dos meses de
edad y la segunda dosis dos meses despus de la primera. Tambin se recomienda
aplicar una dosis de recuerdo al menos seis meses despus de la ltima dosis de
primovacunacin.
Lactantes nacidos entre las semanas 27 y 36 de gestacin: En este grupo de nios se
recomienda un esquema de inmunizacin de cuatro dosis, cada una de 0,5 ml. La
pauta de primovacunacin consiste en tres dosis. La primera dosis se administra a los
dos meses de edad con un intervalo de al menos un mes entre las dosis. Se
recomienda una dosis de recuerdo al menos seis meses despus de la ltima dosis de
primovacunacin.
Lactantes mayores y nios no vacunados previamente: consieste en diferentes pautas.

Lactantes de 7-11 meses de edad: La pauta de vacunacin consiste en dos

dosis de 0,5 ml con un intervalo de al menos 1 mes entre las dosis. Se recomienda
una tercera dosis en el segundo ao de vida con un intervalo de al menos 2 meses
entre las dosis.

Nios de 12-23 meses de edad: La pauta de vacunacin consiste en dos dosis

de 0,5 ml con un intervalo de al menos 2 meses entre las dosis. No se ha establecido


la necesidad de una dosis de recuerdo despus de esta pauta de inmunizacin (ver
seccin 4.4).

Nios de 2 a 5 aos: La pauta de vacunacin consiste en dos dosis de 0,5 ml

con un intervalo de al menos 2 meses entre las dosis.


En todos los grupos de edad, se recomienda que los sujetos que hayan recibido una
primera dosis de Synflorix completen el ciclo completo de vacunacin con Synflorix.
Poblacin peditrica: No se han establecido la seguridad y eficacia de Synflorix en
nios a partir de 24 meses.
13-valente : Esta vacuna se usa en forma sistmatica en Mxico donde la serie de
inmunizaciones consiste de cuatro dosis administradas como una inyeccin

intramuscular de 0.5 mL a los 2, 4 y 6 meses, y entre los 12 y 15 meses de edad. En


adultos mayores de 50 aos, est indicada una sola dosis. Dado que este producto es
una suspensin que contiene un aditivo, debe agitarse vigorosamente justo antes de
usarse, con el fin de obtener una suspensin blanca y homognea en el envase de la
vacuna. No use la vacuna si no se puede volver a suspender. Deben inspeccionarse
visualmente los productos farmacuticos parenterales para detectar partculas y
descoloracin. Este producto no debe utilizarse si contiene partculas de materia o ha
sufrido descoloracin. No mezclar Prevenar 13 con otras vacunas o productos en la
misma jeringa.48

Eficacia:
23-valente: Algunos estudios refieren una eficacia entre el 47 y el 70%, ms eficaz en
pacientes inmunocomprometidos.
La vacuna 23-valente tiene la ventaja de que su aplicacin permite la proteccin frente
a 23 distintos serotipos de neumococo. Sin embargo, tiene una serie de limitaciones
importantes, tales como: origina una respuesta inmunolgica T-independiente, lo que
trae como consecuencia:
a) que no sea eficaz en nios menores de dos aos, que es la edad en que las
infecciones neumoccicas invasoras son ms frecuentes y ms graves,
b) que la proteccin sea poco duradera.
c) que tiene una eficacia limitada en los pacientes onco-hematolgicos e
inmunodeprimidos.
d) se ha mostrado que es poco til en reducir el nmero de portadores nasofarngeos
de neumococos.
En general, la vacuna tiene una eficacia entre 60 a 70% para la prevencin de la
enfermedad neumocccica invasiva.29,30
7-valente: En general la vacuna tiene una eficacia entre 60 a 70% para la prevencin
de la enfermedad neumocccica invasiva.4,36

*****

10-valente: No se ha estudiado la eficacia protectora de Synflorix frente a ENI. Sin

embargo, tal como recomienda la OMS, la evaluacin de la eficacia potencial frente a


ENI se ha basado en la comparacin de las respuestas inmunes frente a los siete
serotipos comunes, observando que esta vacuna ha demostrado adecuada respuesta
inmune medida por ELISA para todos los serotipos, excepto para el 6B y 23F (lmite
superior del IC del 96,5% de la diferencia entre grupos >10%).
Para los serotipos 6B y 23F, respectivamente un 65,9% y un 81,4% de los nios
vacunados a los 2, 3 y 4meses, alcanzaron el umbral de anticuerpos (es decir, 0,20
g/ml) un mes despus de la tercera dosis. El porcentaje de vacunados que
alcanzaron el umbral para los tres serotipos adicionales de Synflorix (1, 5 y 7F) fue
97,3%, 99% y 99,5%, respectivamente
Con relacin a la Otitis Media Aguda (OMA) neumococica, se realiz un ensayo clnico
de eficacia frente a esta entidad nosolgica en el cual se utiliz una vacuna 11-valente
en investigacin (11-Pn-PD) que contena los 10 serotipos de Synflorix , observando
una eficacia de dicha vacuna frente a la aparicin de un primer episodio de OMA
relacionado con serotipos vacunales de 52,6%.

13-valente: Los criterios de autorizacin de esta y otras vacunas conjugadas

neumoccicas se basa en el correlato de proteccin derivado de su inmunogenicidad,


bajo los criterios normados por la Organizacin Mundial de la Salud.
As, en los estudios de inmunogenicidad despus de dos dosis en lactantes ha sido
documentada en cuatro ensayos. El porcentaje de lactantes que alcanz una
concentracin de IgG antipolisacrido capsular neumoccico 0,35 microgramo/ml un
mes despus de la segunda dosis se hall entre el 79,6% y el 98,5% en 11 de los 13
serotipos vacunales. El porcentaje de lactantes que alcanz este umbral de
concentracin de anticuerpos para los serotipos 6B (27,9% a 57,3%) y 23F (55,8% a
68,1%) fue menor en todos los ensayos con una pauta a los 2 y 4 meses de edad, en
comparacin con el 58,4% para el serotipo 6B y el 68,6% para el serotipo 23F en un
*****

Fuente: Web de la Agencia Europea de medicamentos. Ficha tcnica de Synflorix.


<http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/synflorix/emea-combined-h973es.pdf>

Fuente: Web de la Agencia Europea de medicamentos. Ficha tcnica de Prevenar 13.


<http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Prevenar13/emea-combinedh1104es.pdf>

ensayo con una pauta a los 3 y 5 meses de edad. Despus de la dosis de refuerzo,
todos los serotipos vacunales, incluidos 6B y 23F, mostraron respuestas inmunes
acordes con una sensibilizacin adecuada tras una serie primaria con dos dosis.
Recientemente se han hecho pblicos los primeros datos de adecuada efectividad
para la vacuna en relacin a Enfermedad Neumoccica Invasora, Neumona y
Empiema; particularmente por serotipos 6A, 19A y 3. No existen datos disponibles
sobre la eficacia en otitis media para los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A.45-48 *

Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra la infeccin por Streptococcus


pneumoniae.
23valente: Est indicada en huspedes especiales mayores de 2 aos de edad, para
las siguientes condiciones de riesgo:
- Asplenia
- Anemia drepanoctica
- Inmunodeficiencias (*)
- Enfermedad. renal crnica (insuficiencia renal, sindrome nefrtico.)
- Asma severa corticoide dependiente
- Cardiopatas crnicas
- Enfermedades crnicas de pulmn: Enfermedad Fibroqustica, Displasia
Bronco Pulmonar (DBP), enfisema
- Enfermedad heptica crnica
- Transplantados
- Implante coclear
- Diabetes 40-42

(*) HIV y otras, primarias y secundarias.

7-valente: Para la prevencin de infecciones respiratorias, neurolgicas e invasivas


por Streptococcus pneumoniae.
10-valente: Inmunizacin activa frente a enfermedad invasora y otitis media aguda
causada por Streptococcus pneumoniae en lactantes y nios a partir de las 6 semanas
hasta los 5 aos de edad.
13-valente: aprobada para uso en nios de 6 semanas a antes de cumplir los 6 aos.

Est indicado para la inmunizacin activa para la prevencin de la enfermedad

invasiva causada por los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F
de Streptococcus pneumoniae.
Prevnar 13 tambin est indicado para la prevencin de otitis media causada por los
serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F de Streptococcus pneumoniae.48
Recientemente fue autorizado el empleo de esta vacuna en adultos mayores de 50
aos, sin importar el estado de vacunacin previa con la vacuna polisacrida,; como
dosis nica; esto como resultado de su programa clnico en donde se demostr su
perfil inmunognico en comparacin con el de aquella polisacarida es similar con el
potencial beneficio , derivado de su mecanismo inmunognico (timo dependiente), de
la generacin de memoria inmunolgica. Adicionalmente, el serotipo 6A est contenido
nicamente en esta vacuna.

Contraindicaciones: Para cada vacuna


23-valente: En las siguientes situaciones
Ante la presencia de fiebre > 38.5C.
En personas con antecedente de reacciones severas a los componentes de la
vacuna.

Fuente: Miller E, Andrews NJ, Waight PA, et al. Effectiveness of the new serotypes in the

13-valent pneumococcal conjugate vaccine, Vaccine: online 5 Oct 2011

Con antecedentes de aplicacin de este biolgico inferior a cinco aos.


Con antecedente de haber padecido la enfermedad.
En embarazadas, aun cuando los efectos de la vacuna sobre el desarrollo del feto no
son conocidos.
Menores de dos aos de edad.
No revacunar antes del tiempo establecido, ya que puede provocar reacciones locales
severas. 15, 40-42
7-valente: Esta vacuna se contraindica en presencia de fiebre mayor de 38.5C y en
personas con antecedente de reacciones severas a los componentes de la vacuna.
10-valente: Esta vacuna se contraindica en presencia de fiebre mayor de 38.5C o
bien a hipersensibilidad a los principios activos, o a alguno de los excipientes incluidos
en la vacuna o bien a alguna de las protenas transportadoras.
13-valente: Esta vacuna se contraindica en presencia de fiebre mayor de 38.5C, o
bien al la presencia de reacciones alrgicas intensas (p. ej. anafilaxia) a cualquiera de
los componentes de Prevenar 13, Prevenar (Vacuna conjugada antineumoccica 7
valente [Protena diftrica CRM197]) o cualquier vacuna que contenga el toxoide
diftrico.48

(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin


(ETAV) 23-valente: La mayora de las reacciones secundarias despus de la
vacunacin, son locales. Entre el 30 y 50% de los vacunados reportan dolor ligero,
inflamacin e induracin en el sitio de la inyeccin, las cuales generalmente persisten
alrededor de 48 horas. Son raros los efectos sistmicos, pero puede haber fiebre,
cefalea, astenia, mialgias, exantema, o artralgias. Tales reacciones se presentan en
menos del 1% de los vacunados. 40 y 42
Se recomienda aplicar un refuerzo antes del tiempo establecido puede provocar el
desarrollo de neumona neumocccica posvacunal severa. 51

(ETAV) 7-valente: Habitualmente las reacciones son leves, estas son fiebre,
hipersensibilidad local y cambio en la coloracin de la piel y son reacciones
usualmente autolimitadas que no requieren de tratamiento. Como con otras vacunas
que contienen aluminio, ocasionalmente podr ser palpable un ndulo en el sitio de
inyeccin por varias semanas. No se han presentados reacciones graves a esta
vacuna y ha sido bien tolerada en la poblacin infantil. 6,42

(ETAV) 10-valente: Las reacciones adversas ms frecuentemente observadas en

lactantes despus de la vacunacin primaria fueron enrojecimiento en el lugar de


administracin, fiebre, prdida del apetito, somnolencia e irritabilidad, que ocurrieron
despus del 38,3% y 52,3% de todas las dosis, respectivamente. Despus de la
vacunacin de recuerdo, estas reacciones adversas ocurrieron en el 52,6% y 55,4%
respectivamente. La mayor parte de estas reacciones fueron de gravedad leve a
moderada y no fueron duraderas.
Las reacciones poco frecuentes o raras son llanto anormal convulsiones febriles y no
febriles, apnea en nios prematuros de 28 semanas de gestacin, diarrea, vmitos,
erupcin, urticariafiebre >39 C rectal (en menores de 2 aos), fiebre 38C rectal
(entre 2 y 5 aos de edad)
(ETAV) 13-valente: El perfil de seguridad es similar a la 7-valente. Las reacciones
adversas solicitadas que se notificaron ms comnmente (20 %) con el uso de
Prevnar 13 en ensayos clnicos en los Estados Unidos fueron: enrojecimiento,
hinchazn y sensibilidad en el lugar de la inyeccin, fiebre, disminucin del apetito,
irritabilidad, incremento de sueo y disminucin de sueo. 40,42 y 51

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Eventos

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INFECCIN GENITAL POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

vacunacin

Descripcin: Enfermedad vrica que se manifiesta por diversas lesiones de piel y


mucosas, es causada por los papilomavirus, que toman su nombre de la capacidad de
algunos de ellos de causar verrugas o papilomas, aunque su principal importancia
radica en su capacidad de ocasionar cncer.

Los papilomavirus que afectan al ser humano se pueden dividir en dos grupos, el
primero virus con un potencial bajo para originar tumores cancerosos o tambin
llamado de bajo riesgo; el segundo grupo virus con un alto potencial oncognico
relacionado con cncer de la regin anogenital principalmente, denominados virus del
papiloma humano oncognicos, carcinognicos o de alto riesgo1-2. La International
Agency for Research on Cancer (IARC), concluye que hay suficientes evidencias en
humanos para la carcinogenicidad de los VPH tipo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59 y 66. Otros autores plantean que tambin deben considerarse los tipos 26,
68, 73 y 82 como de alto riesgo 3.

Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: En los ltimos 30 aos que ha
encontrado suficiente evidencia del rol que juegan algunos agentes infecciosos en el
desarrollo del cncer, particularmente virus, como es el caso de la infeccin por VPH y
el cncer cervicouterino. Segn datos de GLOBOCAN 2011 (Global Cancer Statistics)
el Cncer Crvico-Uterino (CaCu) es el tercer cncer en frecuencia entre las mujeres
en el mundo, con ms de medio milln de nuevos casos (529,800) y 275,100 muertes;
solo superado por cncer de mama y de coln y recto. Una proyeccin de los prximos
10 aos sugiere que la incidencia y mortalidad aumentarn alrededor de 25% por esta
causa.
Ocho tipos de VPH son responsables del 90% de los CaCUs: 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58
y 35. Los tipos 16 y 18 son los ms comunes, dan cuenta de alrededor de 70% de los
cnceres de clulas escamosas y 89% de los adenocarcinomas (carcinomas
adenoescamosos), con leves variaciones entre las distintas regiones del mundo. En
Amrica Latina y El Caribe se demostr una prevalencia de infeccin por VPH en
96.8% (IC 95% 93.5-100) de 1,399 mujeres con lesiones precursoras de cncer y en
88% (IC 95% 80.6-95.4) de 1,795 mujeres con CaCU de tipo escamoso.4

Los VPH de alto riesgo tienen participacin en proporciones variables (entre 30 y 70%)
en otros cnceres, como los de vulva, vagina, ano, pene y orofaringe4-5, se observa
adems que los VPH 6 y 11 son los principales causantes de las verrugas genitales o
condilomas acuminados y de la papilomatosis recurrente respiratoria con una
prevalencia de VPH 4, 6

La infeccin genital por VPH presenta su mayor prevalencia (20 a 40%) entre los 15 y
25 aos. Posteriormente, baja progresivamente en mujeres de edad media, para
nuevamente mostrar un leve ascenso despus de los 50 a 60 aos (curva bimodal).

La historia natural de la infeccin por VPH suele ser autolimitada, aproximadamente el


90% de las infecciones desaparecen en el curso de dos aos, sin embargo las
infecciones que persisten se asocian a lesiones intraepiteliales o cncer. La
persistencia de la infeccin se asocia a una progresin clonal del epitelio infectado que
puede llegar a producir una NIE (Neoplasia Intra-Epitelial) grado 3, o progresar a
invasin cervical dando como resultado un CaCU. Se estima que entre la infeccin y la
NIE grado 3 transcurren generalmente entre 7 y 15 aos, aunque se han documentado
casos de rpido desarrollo, incluso de unos pocos meses desde la infeccin.4, 6-7

El 83% de los CaCU diagnosticados cada ao ocurren en los pases en vas de


desarrollo, y es la segunda causa ms frecuente de muerte por cncer en estos pases
con una supervivencia media tras el diagnstico de 5 aos8. A escala mundial, es el
responsable de un 5.2% de todos los tumores humanos, 2.2% en los pases
desarrollados y un 7.7% a los pases en vas de desarrollo.2 La prevalencia de VPH en
la poblacin femenina alta tanto en pases desarrollados como 15% en pases en vas
de desarrollo 9.

En la Regin de las Amricas, se reportan cerca de 1,200 nuevos casos de CaCU por
ao con una tasa estimada de 28.8 por 100,000 mujeres mayores de 15 aos. La

prevalencia de infeccin por VPH 16 y 18 alcanza entre un 26 a 34% de las mujeres


profesionistas.10

La tasa de progresin de la NIE cervical se encuentra entre el 6% y el 34%11; en el ao


2007, aproximadamente 11,000 mujeres en Estados Unidos fueron diagnosticadas con
CaCu y aproximadamente 4,000 murieron por esta misma causa.1, 2 Algunos estudios
sugieren tambin que cada ao se infectan por primera vez por VPH alrededor de 6.2
millones de personas en los Estados Unidos; es decir, que aproximadamente un 15%
de la poblacin de los EUA de entre 15 y 49 aos se encuentran infectados por el VPH
y alrededor de la mitad se encuentran en el grupo sexualmente activo de adolescentes
o adultos jvenes de 15 a 24 aos de edad.12

Aunque la distribucin del CaCU es universal, existen importantes disparidades


subregionales, dado que la incidencia y mortalidad por CaCU en Amrica Latina y el
Caribe son aproximadamente cuatro a cinco veces mayores que las de Amrica del
Norte.13

En Mxico el CaCU es la primera causa de muerte por neoplasias en mujeres mayores


de 25 aos. El Sistema Nacional de Salud Mexicano brinda atencin mdica
aproximadamente a 9,000 casos de CaCU invasor y se registran 4,000 muertes
anualmente. Segn datos oficiales del Instituto Nacional de Estadstica y Geografa de
Mxico (INEGI), durante el ao 2001, se reportaron 4,051 muertes en mujeres por
CaCU con una tasa de mortalidad de 8.8 por cada 100,000 mujeres, mientras que para
el ao 2008 esta tasa se increment a 10.24 por 100,000 mujeres entre los 30 y 59
aos de edad y 41.82 por 100,000 mujeres mayores de 60 aos.14

Caractersticas del ambiente: El Virus del Papiloma Humano (VPH) se encuentra


distribuido en el mundo entero. Sin embargo, la mayor parte del VPH de alto riesgo
oncognico se encuentra en frica y Amrica latina (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51,
52, 58 y 59).

Por otra parte, el VPH 16 es el ms frecuente en la mayor parte del mundo, en Argelia
e Indonesia el VPH 18 es el ms frecuente; mientras que el VPH 45 tiene una mayor
incidencia en frica occidental. Los tipos 33, 39 y 59 se encuentran con mayor
frecuencia en Centro Amrica y Sudamrica.15

Susceptibilidad: El comportamiento de las lesiones causadas por VPH se encuentra


bajo la influencia de factores inmunolgicos; la inmunidad mediada por clulas es un
aspecto relevante, aumentando as la incidencia en pacientes inmunodeprimidos. La
susceptibilidad a desarrollar CaCu depende en parte importante del estado
inmunolgico, considrese la prdida de inmunidad natural con la edad, los
polimorfismos del complejo mayor de histocompatibilidad(HLA) y del gen supresor
tumoral p53. Especial consideracin merece el papel del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH): como muestran los estudios en los que se detect que en mujeres VIH
positivas el riesgo de infeccin por VPH de alto y bajo riesgo sera de entre 1.8 y 2.7
veces superior con una persistencia 1.9 veces mayor16.

Reservorio: El virus habita principalmente en los seres humanos.

Transmisin: El virus del papiloma humano se transmite principalmente por contacto


de piel a piel. Dicho contacto implica ante todo el coito vaginal, pero tambin incluye la
penetracin o no entre genitales, el contacto de mano a genitales y el contacto
bucogenital. Debido a que la mayora de las personas infectadas por el virus del
papiloma humano son asintomticas, pueden transmitir el virus inadvertidamente a sus
compaeros sexuales.5

Agente Etiolgico
Los virus del papiloma se encuentran distribuidos en los vertebrados del reino animal,
los mamferos (humanos, perros, ovejas); as como en otras aves y peces. Los virus
del papiloma humano descubiertos en la actualidad suman ya ms de 200 tipos, los
hay que son mucosotrpicos y otros cutaneotrpicos 17.

El genoma de estos virus es una molcula de ADN de doble cadena de cerca de 8,000
pares de bases, con tres regiones identificadas: una regin tarda (late L) conteniendo
dos genes -L1 y L2- la que codifica las protenas de la cpside viral, L1 se dispone en
pentmeros, en cuyo centro se acopla L2; una regin temprana (early E) que codifica
protenas involucradas en la replicacin del ADN viral y control de la transcripcin viral,
tal como E1 y E2, as como los principales genes de transformacin E6, E7 y E5; entre
las regiones L y E se encuentra una regin larga de control (long control region LCR),
que contiene diversos sitios de unin para la factores de transcripcin nuclear y viral,
as como secuencias promotoras. En el ncleo de clulas infectadas del crvix normal
se encuentran genomas de VPH en estado episomal, desde donde pueden aislarse
partculas virales infectantes.18 Cada nuevo tipo de VPH puede considerarse como tal,
si su secuencia en la regin L1 del genoma difiere en ms de un 10% de un tipo de
VPH previamente descrito.19

Cuando se produce una erosin o microtrauma en la capa superficial de los epitelios


diana, se facilita que el virus pueda penetrar en las clulas de la capa basal, donde
amplifica su genoma, expresando las protenas E1, E2, E6 y E7.20 En las capas
intermedias, vemos que tanto clulas como virus se replican en tndem, sin haber
amplificacin de las copias del virus y con poca expresin de los genes anteriores. En
las capas superiores, donde el epitelio es diferenciado, el virus se amplifica sin
replicacin celular, llegando a haber 1,000 copias del genoma viral por clula. En este
momento, comienzan a expresarse los genes de las protenas estructurales (L1 y L2),
as como el de la protena E4, producindose el ensamblaje de la cpside del virus. El
virus infecta la clula, produciendo lesiones en un periodo de tiempo que puede durar
de semanas a meses, induciendo una replicacin viral en la que no hay viremia
detectable, ya que las clulas diana finales son los queratinocitos diferenciados. Estas
clulas estn destinadas a descamarse en el estrato superficial del epitelio, donde no
se producen seales de peligro obvias que alerten al sistema inmune, por lo que las
lesiones no van acompaadas de inflamacin. Anticuerpos circulantes contra la
protena viral de la cpside L1 son detectables tras la infeccin, con tendencia
decreciente en las 2-3 semanas siguientes, mantenindose niveles bajos de
anticuerpos estables y detectables a lo largo del tiempo.21

La seroconversin confiere inmunidad tipo-especfica frente a futuras infecciones,


habindose descrito cierto grado de inmunidad cruzada entre tipos virales.22

Las clulas de Langerhans son las encargadas de presentar los antgenos virales a los
queratinocitos, producindose una respuesta inmune contra la infeccin. La duracin
media estimada de la infeccin para los virus de alto riesgo es de 8 a 12 meses,
aunque los tipos 16 y 18 tienden a persistir por periodos ms prolongados, entre 16 y
24 meses. El 90% de las infecciones por VPH son benignas, subclnicas y auto
limitadas, y gran proporcin de infecciones se asocian con displasias de bajo grado
que regresan espontneamente.23

El mecanismo oncognico mejor conocido por el que actan estos virus es el que se
produce a partir de la sntesis de las oncoprotenas E6 y E7, que se ligan a las
protenas producidas por los genes supresores p53 y Rb respectivamente,
degradndolas e inutilizndolas funcionalmente. Esta interaccin en un epitelio
inestable como es el de la unin escamocolumnar, conduce a una inestabilidad
genmica, aumentando la probabilidad de producir mutaciones especficas. En el
ncleo de la clula hospedera el virus se replica en una relacin 25 - 50 genomas clulas, mediado por la actividad de 4 protenas multifuncionales: E1/E2, E6 y E7.24

Perodo de incubacin: El periodo de incubacin es variable puede extenderse


desde los 2 a 3 meses, hasta incluso los 15 - 20 aos, incluso, la mayor parte de las
lesiones son inaparentes y desaparecen tambin sin dejar evidencias de la infeccin y
cerca del 10% persisten por un determinado tiempo, algunas de ellas pueden
evolucionar a lesiones precancerosas o cncer, incluso el virus puede estar en estado
latente hasta durante 20 aos15.

Enfermedad y Diagnstico
Para que se desarrolle la enfermedad debe existir un contagio inicia que habitualmente
y en la gran mayora de los casos su transmisin es por va sexual, aunque no es el

nico medio de contagio, pues el 95% se debe a contagio por relacin sexual y el 5%
restante puede ser provocado por material o instrumental contaminado que no est
bien esterilizado y que se utilice en diversos pacientes; o bien el uso de juguetes
sexuales infectados, a travs de la ropa interior o contacto con fomites en baos, ya
que el virus tiene la capacidad de vivir hasta 72 horas fuera de las clulas o del rea
genital.

Las prcticas sexuales potencialmente traumticas como el coito anal son de riesgo
alto para el contagio del VPH. 25

El rol causal del VPH en el cncer del cuello uterino ha sido firmemente establecido en
trminos biolgicos y epidemiolgicos, especialmente tratndose de los tipos de alto
riesgo. Estudios realizados con tcnicas de biologa molecular de alta sensibilidad y
con muestras biolgicas adecuadas, detectan VPH de alto riesgo en prcticamente el
100% de los casos de carcinoma escamoso de crvix. Para lesiones intraepiteliales de
alto grado se detecta en el 70 - 90% de los casos y en un 50 - 70% para lesiones
intraepiteliales de bajo grado.

No debe olvidarse que la infeccin por VPH afecta al 20% de los hombres y hasta un
30% de las mujeres de 15 a 25 aos en Latinoamrica y el Caribe. Aunque
aproximadamente 90% de quienes adquieren una infeccin, la eliminan en un plazo de
dos aos.26

Entre los diversos VPH, ms de 40 se asocian con enfermedad ano genital y 15 se


consideran oncognicos. Aunque los VPH son transmitidos generalmente por contacto
sexual, no se puede decir con certeza cundo ocurri la infeccin.

La mayora de las infecciones de VPH aparecen sin sntomas y pueden desaparecen


sin tratamiento alguno en el transcurso de unos pocos aos. Sin embargo, la infeccin

por VPH puede permanece por muchos aos, causando o no alteraciones en clulas
epiteliales especificas; esto puede aumentar el riesgo de presentar CaCU, cncer de
vulvar, anal, larngeo o peneano. Algunos tipos de VPH pueden causar tambin
verrugas genitales, anales, y bucofarngeas. Las verrugas genitales (tcnicamente
conocidas como condilomas acuminados) estn relacionadas principalmente con dos
tipos de virus del papiloma humano, el VPH 6 y el VPH 11. Las verrugas pueden
aparecer desde varias semanas despus del contacto sexual con una persona que
est infectada con VPH, o es posible que se tarden varios meses o aos en aparecer;
o, tal vez nunca aparezcan.

Aunque la mayora de las infecciones por VPH desaparecen por s solas sin causar
algn tipo de alteracin, la infeccin por los tipos de VPH de alto riesgo son un claro
riesgo del desarrollo de CaCU, anal vulvar o peneano. Sin embargo, an entre las
mujeres u hombres que sufren cambios anormales en las clulas por un tipo de VPH
de alto riesgo, slo un pequeo porcentaje presentara CaCU si no se extirparan las
clulas anormales.27-30

Diagnstico/ Clasificacin de las alteraciones de las clulas cervicales: Para


introducirnos en el diagnstico, es necesario comprender el trmino de Displasia, el
cual se usa, para describir la presencia de clulas anormales que aunque no es
sinnimo de cncer, si puede progresar a cncer desde la etapa muy inicial. Las
clulas se ven anormales al microscopio, pero no invaden el tejido sano en su
alrededor. La terminologa recomendada para reportar los resultados de la citologa
cervical (el sistema de Bethesda) considera la informacin referente a VPH como parte
de los criterios citolgicos para definir los grados de lesin. Adems, se ha creado una
nueva categora de lesiones borderline: clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado (ASCUS).

Estos cambios han resultado en un aumento proporcional de lesiones de bajo grado


(LSIL), las que, combinadas con ASCUS dan cuenta de hasta el 30% de los frotis. En
el seguimiento, la mayora de estas anomalas regresan a normal, y en algunos casos

constituyen lesiones de bajo grado persistentes o lesin intraepitelial escamosa de alto


grado (HSIL) oculta (20% de las de bajo grado y 10% de las ASCUS).31

Existen cuatro grados de displasia: leve, moderada, grave y carcinoma in situ.


Carcinoma in situ es un estado precanceroso que comprende solo la capa de clulas
en la superficie del crvix y no se ha diseminado a los tejidos cercanos.

Pruebas de Laboratorio: El anlisis de las muestras de clulas cervicales o de cuello


uterino es una forma efectiva de identificar los tipos de VPH de alto riesgo que
pudieran estar presentes.
a.

Citologa Cervical: Es el mtodo de cribado utilizado clsicamente. Tiene una

alta especificidad (85 - 100%), pero una sensibilidad subptima y variable (30 - 90%).
La frecuencia de falsos negativos puede ascender hasta el 50% para lesiones de bajo
grado y entre 6 - 45% para las de alto grado. La cobertura del cribado influye
notablemente en los resultados, y el adenocarcinoma, por su localizacin endocervical,
escapa ms fcilmente al muestreo. Se conoce, que alrededor de un 80% de las
mujeres que han desarrollado un carcinoma invasor de cuello, no se les haba
realizado examen citolgico previo.32

La edad recomendada para iniciar el cribado citolgico es a los 3 aos del primer coito
vaginal, o a los 25 aos.33 Se recomienda que las mujeres tengan al menos una
prueba anual de Pap o hasta cada 3 aos siempre que sea posterior a dos pruebas
anuales negativas, de acuerdo con lo referido en la Norma Oficial Mexicana. (NOM
014 SSA2 1994).

Aunque existe un programa nacional de Deteccin Oportuna del Cncer (DOC),


mediante la prueba de Pap, desde 1974 en Mxico, el CaCU sigue siendo una de las
principales causas de muerte para las mujeres mexicanas. Se estima que el actual
programa de DOC previene menos de 13% de los casos de CaCU potencialmente

prevenibles en Mxico.14 La citologa es til tambin para evaluar lesiones en mucosas


como anal y oral.

b.

La colposcopia: Es un procedimiento en el que se usa un instrumento de

aumento, llamado colposcopio para examinar la vulva, vagina y el crvix que permite
observar tejidos con caractersticas anormales y que orienta para la realizacin de
biopsias, que es la extraccin de una fraccin de tejido para observarlo al microscopio
para confirmar el diagnstico. Este microscopio u otros similares puede ser utilizado
para evaluar otras reas como el pene, ano y boca.
c.

Test de tipificacin de VPH: La sensibilidad de la prueba es sistemticamente

superior a la de la citologa para la deteccin de lesiones de alto grado (mejora de la


deteccin de un 28%). La homogeneidad de los resultados es significativamente
superior a la de la citologa. Sin embargo, la especificidad de la citologa es superior en
un 7%. La mayora de los mtodos de deteccin de VPH, estn basados en la
deteccin de ADN. Es posible realizar el anlisis patolgico y molecular de VPH a
partir de una misma muestra. El procedimiento se puede realizar mediante test de
captura de hbridos (sondas ARN-ADN viral) o por mtodos de amplificacin de
secuencias diana mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).34

La FDA ha aprobado una evaluacin para VPH como un seguimiento como examen
selectivo de deteccin de CaCU, en aquellas mujeres que tengan un resultado
ambiguo en la prueba de Pap (una prueba para detectar cambios en las clulas
cervicales) y, para las mujeres mayores de 30 aos de edad. Esta prueba de VPH
busca el ADN viral, por lo que puede identificar al menos 13 de los tipos de VPH de
alto riesgo que estn relacionados con la formacin de cncer cervical. Dicha prueba
se realiza al recoger clulas del crvix y enviarlas al laboratorio para analizarlas. La
prueba puede detectar los tipos de VPH de alto riesgo aun antes de que haya
cualquier cambio visible conclusivo en las clulas cervicales.

d.

Citologa en medio lquido: Ha aportado la posibilidad de aadir ms de una

tcnica complementaria al diagnstico citolgico. La citologa en medio lquido permite


obtener ms cantidad de laminillas sobre los que se pueden aplicar tinciones
especiales y otras pruebas, adems de la posibilidad de congelacin del material
restante y su descongelacin en cualquier momento; las clulas muestran buena
preservacin tanto desde el punto de vista morfolgico como desde el punto de vista
molecular, lo que permite aplicar sobre ellas tcnicas de deteccin de cidos
nucleicos, tanto ADN como ARN.35 Esta tcnica permite la deteccin de VPH sin
necesidad de un nuevo muestreo y la reduccin de resultados indetermiandos en un
55% y de las muestras insatisfactorias en un 73%.36

Complicaciones
La complicacin ms grave de la infeccin por VPH es el cncer anogenital en ambos
sexos. Adems de las lesiones verrugosas en regin anogenital, oral, larngeo y otras
zonas drmicas que a su vez condicionan afectacin por efecto de masa, infeccin de
la lesin verrugosa y un efecto psicolgico importante por el carcter de afeccin
venera y el temor a su asociacin con cncer.

Tratamiento
Una vez efectuado el diagnstico por citologa, colposcopa y biopsia dirigida por
colposcopa, las opciones de manejo para la NIE de bajo grado varan ampliamente en
el mundo, destaca la simple observacin hasta terapias excisionales. Pacientes con
NIE de bajo grado persistentes debieran ser tratadas, principalmente con el uso de
terapias ablativas ambulatorias. Las guas de manejo para NIE de alto grado estn
bien establecidas.

En toda paciente con NIE de alto grado confirmado por biopsia debe realizarse
conizacin con bistur fro o electroconizacin para excluir enfermedad invasora. Se
recomienda curetaje endocervical de no existir lesin visible en el ectocrvix en
mujeres con cncer invasor, se requieren pruebas adicionales para establecer la etapa
de la enfermedad. El tratamiento depende primariamente de la extensin de la lesin,

y tambin de factores como la edad, el deseo de conservar la fertilidad y presencia de


otras condiciones mdicas37.

En caso de pacientes en que el diagnstico sea cncer el tratamiento ira de desde


conizacin, hasta histerectoma en sus distintos tipos segn la extensin de la
enfermedad y radioterapia intracavitaria exclusiva en otros tantos.38 39

El tratamiento de este virus no est desafortunadamente bien establecido, a nivel


nacional e internacional, existen mltiples ensayos teraputicos: crioterapia, lser,
electrociruga y el uso de biomolculas entre las que est el interfern (INF) y ms
actual los ensayos clnicos con vacunas.40
Vacuna contra Virus de Papiloma Humano
Antecedentes
La Comisin Federal para la Prevencin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) de la
Secretaria de Salud en Mxico han aprobado dos vacunas para prevenir la infeccin
por VPH, una tetravalente y otra bivalente, GARDASIL en 2006 y CERVARIX en
2009 respectivamente; lo mismo han hecho por su parte las agencias de otras
naciones41-44.

Los primeros ensayos clnicos preliminares en humanos comienzan en la dcada de


los 90s, con el descubrimiento y sntesis de las partculas semivirales o partculas
similares al virus (Virus like particles VLPs). Demostrada la seguridad y la respuesta
inmunitaria de las vacunas profilcticas de VPH donde se iniciaron ensayos clnicos
aleatorizados para cuantificar su eficacia y efecto a largo plazo.20

A partir del ao 2006, en Mxico comenz a aplicarse la vacuna contra el Virus del
Papiloma Humano. Esta vacuna se empez a estudiar en 1992 y actualmente es
elaborada en Estados Unidos. Para su investigacin se cont con el apoyo de varios

pases, incluido Mxico, el cual est dentro de los 10 primeros a nivel mundial en
donde fue autorizada su aplicacin.

Descripcin de la vacuna
El fundamento bsico de la produccin de estas vacunas es la produccin de la
protena estructural L1, mediante la introduccin del gen de la misma en cultivos de
clulas eucariotas y, posteriormente, la capacidad de autoensamblarse formando unas
estructuras tridimensionales vacas llamadas VLPs. Las VLP son protenas
recombinantes, morfolgicamente idnticas a los viriones VPH originales, pero no
contienen genes virales, por lo que no pueden causar infeccin.45

La vacuna GARDASIL: producida por Merck & Co., Inc. (Merck), es una vacuna
tetravalente, porque esta dirigida contra cuatro VPH: 6, 11, 16 y 18; fue aprobada por
la FDA para su uso en mujeres y hombres con el fin de prevenir el cncer de cuello
uterino y cnceres vulvares, vaginales y de ano, causados por los tipos 16 y 18 de los
VPH, y para su uso en hombres y mujeres para la prevencin de verrugas genitales
causadas por los tipos 6 y 11 de los VPH. La vacuna ha sido aprobada para estos
usos en hombres y mujeres de 9 a 26 aos de edad. La protena L1 de la cpside viral
para cada tipo de VLP del VPH se auto aglutinan en partculas muy parecidas al virus
completo, de ah que el producto est compuesto por VLPs L1 purificadas de los tipos
del VPH 6/11/16/18 a 20/40/40/20 microgramos por dosis y formulada en un adyuvante
patentado de aluminio.26, 44

Gardasil: la protena L1 es producida en clulas de levadura Saccharomyces


cerevisiae, contiene sulfato hidroxifosfato de aluminio amorfo como adyuvante y el
esquema de vacunacin es de tres dosis a 0, 2 y 6 meses.46

La vacuna CERVARIX: es producida por GlaxoSmithKline (GSK). Esta vacuna es


bivalente porque est dirigida a dos tipos de VPH: 16 y 18. La FDA ha aprobado
Cervarix para usarse en mujeres de 10 a 25 aos de edad para la prevencin del

cncer cervical causado por los tipos 16 y 18 de los VPH, en Mxico esta aprobada de
10 aos en adelante. As mismo instituciones de Salud en Mxico la empiezan aplicar
a partir de los 9 aos de vida. La vacuna bivalente consiste en VLP-L1 purificadas de
los tipos 16/18 a 20/20 microgramos por dosis, formulado un adyuvante compuesto por
500 microgramos de hidrxido de aluminio y 50 microgramos de 3-Desacil Monofosforil
Lpido A.26, 32, 43

Cervarix: la protena L1 es producida en clulas de insecto (baculovirus), utiliza


como adyuvante hidrxido de aluminio con un nuevo adyuvante AS04 (monofosforil
lpido A deacilatado) y el esquema de vacunacin es de tres dosis a 0, 1 y 6 meses.46

Caractersticas de ambas Vacunas


Caractersticas

Gardasil

Cervarix

Componentes

Tipos 6, 11, 16 y 18

Tipos 16 y 18

Presentacin

Lquida

Lquida

Adyuvante

Sulfato

de

hidroxifosfato

de Hidrxido de aluminio y lpido A

aluminio

monofosforilado

Esquema

0, 2 y 6 meses; intramuscular

0, 1 y 6 meses; intramuscular

Cadena de frio

2 a 8 C

2 a 8 C

Envasado

Jeringa precargada, dosis nica

Jeringa precargada, dosis nica

Tecnologa

Recombinante de levadura de S.

VLPs

Cerevisiae

Recombinante de Baculovirus

Conservacin
El biolgico debe conservarse a una temperatura de 2 a 8 C en el refrigerador y de 4
a 8 C en el termo. No debe congelarse. La vacuna que salga a campo deber

desecharse al trmino de la jornada (Manual del Vacunacin 2008 2009, Secretara


de Salud, NOM-036-SSA-2002).

Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin


Hasta el da de hoy la vacuna VPH se administra en tres dosis intramusculares a las
adolescentes de 12 aos, requiriendo dosis de refuerzo a los 10 20 aos, segn
protocolos. El efecto protector se prolongara ms all de diez aos de la dosis de
refuerzo. Con la profilaxis primaria, tras el pico inicial de anticuerpos circulantes, se
observa una disminucin de hasta diez veces en el ttulo a los dos aos de
seguimiento. Despus el nivel de anticuerpos neutralizantes Ig G permanece estable
en el tiempo, y asegura alta proteccin frente a la infeccin por VPH a los 5 aos de
administracin de la vacuna.40 Slo el 50% de las pacientes inmunizadas desarrollan
anticuerpos locales en la mucosa vaginal frente a VPH.9, 47

La proteccin cruzada frente a diferentes tipos virales tras la vacunacin no est


suficientemente demostrada. En otros estudios, la inmunizacin frente a los tipos 16 y
18 mediante vacunacin, protegera tambin frente a otros tipos virales como VPH 31,
33 y 45.54-55 La vacuna bivalente VPH 16 y 18 administrada al 100% de la poblacin,
slo podra prevenir el 65 - 70% de los cnceres genitales. Si en la vacuna tetravalente
de VPH 6, 11, 16 y 18 se incluyeran las protenas frente a VPH 31, 45, 59 y otros, se
podra alcanzar una prevencin de CaCU en torno al 89 - 90%.49

Eficacia
La seguridad de las vacunas preventivas, tanto bivalente como tetravalente, se ha
demostrado en ensayos con 20,500 pacientes comprendidas entre 16 y 26 aos.
Ambas presentan un porcentaje de eficacia cercano al 100% para prevenir lesiones
precancerosas de cuello de tero, vulva o vagina, as como verrugas anogenitales en
el caso de la tetravalente.50

Los estudios realizados han mostrado que ms de 99% de las mujeres entre 15 y 24
aos y nias y nios de 9 a 15 aos responden a la vacunacin con anticuerpos
sricos contra los cuatro tipos de VPH contenidos en las vacunas. Los ttulos de
anticuerpos son mayores que con la infeccin natural y 2.7 veces mayores en nios y
1.7 veces mayores en nias que en mujeres mayores.51 Estudios recientes en mujeres
de 24 a 45 aos muestran elevada seroconversin (98 - 100%), pero los niveles de
anticuerpos sricos son menores que los observados en mujeres ms jvenes.52

En mujeres infectadas por los tipos de VPH contenidos en las vacunas, detectados
mediante PCR en muestra de crvix, la administracin de vacuna tetravalente no
mostr efecto beneficioso alguno.51 Un estudio con vacuna bivalente efectuado en
Costa Rica, en 2,189 mujeres de 18 a 25 aos infectadas con VPH, mostr que la
vacunacin no se asoci a eliminacin viral a los 6 y 12 meses de seguimiento.53 Estos
datos indican que no existe evidencia de algn efecto teraputico de la vacuna en
mujeres ya infectadas por los tipos de VPH contenidos en las vacunas.
Demostrada la eficacia de la vacuna preventiva frente a VPH, queda aun por
determinar la duracin en tiempo de esta proteccin. Aunque en el peor de los
supuestos, solo implicara la necesidad de una dosis de refuerzo.54 Estudios en fase III
demuestran tras la vacunacin una seropositividad del 98% a los cuatro aos y medio
de seguimiento. Esto supone una prevencin de la primoinfeccin por VPH del 98%, y
un 100% frente a la infeccin persistente.

55

La exposicin al virus posterior a la

vacunacin podra actuar como una dosis inmunolgica de refuerzo natural, a la vista
de estudios sero-epidemiolgicos.20, 47

La adicin de un adyuvante como AS04 a la vacuna bivalente VLP L1 VPH 16/18,


podra contribuir a incrementar la inmunogenicidad y su eficacia en el tiempo.45

Se ha observado cierta proteccin cruzada contra infecciones virales de tipos de VPH


no incluidos en la vacuna, esto dado a la similitud del ADN viral de tipos relacionados,
adicionalmente a esto queda por determinar la duracin de la proteccin cruzada.

Indicaciones
Gardasil: es una vacuna indicada para la prevencin de cncer Crvico-Uterino, vulvar
y vaginal; de las lesiones precancerosas o displsicas; de las verrugas genitales; y de
la infeccin, todos ellos causados por el virus del papiloma humano.
Cervarix: es una vacuna indicada para la prevencin del cncer Crvico-Uterino,
causado por el virus del papiloma humano.56

Contraindicaciones
Ambas vacunas estn contraindicadas en las personas con hipersensibilidad a las
sustancias activas o a cualquiera de los excipientes de la vacuna. Los individuos que
presenten sntomas indicativos de hipersensibilidad despus de recibir una dosis no
deben recibir ms dosis. Tanto la vacuna GARDASIL como la CERVARIX no estn
indicadas durante embarazo, por lo que no debern ser usadas por mujeres en las que
se sospeche gestacin.41-44

La vacunacin en el embarazo ha mostrado similar frecuencia de abortos espontneos


y anormalidades congnitas en los grupos vacunados y placebo; su uso en embarazo
se ha clasificado en categora B.57-58 Se desconoce si los antgenos de la vacuna o los
anticuerpos inducidos por la vacuna se excretan en la leche materna humana. Ambas
vacunas pueden administrarse a mujeres que estn amamantando.41-44

Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin (ETAV):


Con ambos productos, entre 84 y 94% de las personas vacunadas ha reportado dolor
en el sitio de inyeccin y alrededor de 13 a 16% ha notificado fiebre, frecuencia similar
a la que ocurre con placebo. No ha habido muertes relacionadas a la vacuna.57-59

Leves: Hasta ahora, no se han registrado efectos secundarios graves causados por
las vacunas. Los problemas ms comunes han sido dolor, inflamacin, induracin y/o
enrojecimiento en el lugar de aplicacin.

Graves: Aunque no es frecuente puede presentarse sncope y eventos trombticos


venosos.43

Consideraciones especficas sobre Estrategias de la Medicina Preventiva:


Numerosos trabajos en la literatura defienden la vacunacin de ambos sexos, hombres
y mujeres. Aunque las secuelas de la infeccin por VPH en el hombre seran menos
graves, especialmente en los varones heterosexuales, el sexo masculino es un
importante vector de transmisin de la enfermedad. Por tanto, si se incluyeran en los
programas de vacunacin adolescentes y adultos varones, se producira un
incremento global de la inmunidad y una disminucin de la incidencia de cncer de
crvix en la mujer y de verrugas y cncer anal y genital en varones homosexuales.19

La relacin costo-beneficio que supondra incluir en los programas de vacunacin a los


varones adolescentes, en algunos escenarios econmico sociales no se justificara el
costo adicional comparado con la vacunacin de mujeres exclusivamente. En efecto, si
se vacunasen las adolescentes de 12 aos, se reducira el CaCU en un 61.8%,
mientras que la vacunacin masculina adicional slo aportara una reduccin del 2.2%,
con un incremento del costo

47-48

, aunque esto depender grandemente de las

condiciones socioeconmicas de un cada nacin ya que este 2.2% puede ser


suficiente en trminos de costo-beneficio en pases con mayor riqueza econmica, o
en el caso del anlisis de la vacunacin en individuos y no poblaciones.

La estrategia ms efectiva comprendera la administracin de la vacuna a nias o


adolescentes antes del inicio de la actividad sexual y de la exposicin al virus VPH. 54,
60

Se encuentran en investigacin otras vas de administracin de la vacuna. La va

nasal o la administracin oral seran alternativas fcilmente aplicables en los pases

con

pobreza

extrema.

Numerosos

inmunolgica en estos casos.

estudios

estn

analizando

la

respuesta

61-62

En la Reunin "Hacia la Prevencin y el Control integrados del Cncer Crvico


uterino", celebrada en Ciudad de Mxico los das 12 y 13 de mayo del 2008. Los
participantes resuelven:

Aprovechar la oportunidad para fortalecer el programa de prevencin y control

del cncer crvico uterino con la introduccin de la vacuna contra el VPH, as como los
componentes de salud sexual y reproductiva, capacitacin del personal, as como los
servicios de tamizaje, diagnstico y tratamiento.

Continuar considerando el Programa de Inmunizaciones como un bien pblico

regional de la ms alta prioridad.

Considerar la introduccin de la vacuna VPH, con base en los criterios

tcnicos, programticos, operativos y financieros nacionales, teniendo en cuenta la


necesidad de fortalecer en los pases la red de fro, los sistemas de vigilancia
epidemiolgica y la red de laboratorios.63
Consideraciones sobre tamizaje preventivo tras la aplicacin de la vacuna
profilctica: Es preciso seguir detectando las lesiones precursoras y los cnceres
invasivos asociados a otros tipos de VPH no incluidos en la inmunoprofilaxis, as como
la patologa que puede aparecer en mujeres no vacunadas o en las ya infectadas por
el virus.19 En reunin de la Organizacin Panamericana de la Salud celebrada en
Washington DC el 5 de octubre de 2005, uno de los temas discutidos sobre la alianza
para la introduccin de la vacuna contra el VPH, fue, que una vez introducida, deba
considerarse complementaria al tamizaje del CaCU.64

Vacunas teraputicas frente al VPH: El desarrollo de las vacunas teraputicas frente


a VPH, se ha llevado a cabo de forma mucho ms lenta que el de las vacunas
profilcticas.19-20, 48, 65 En un futuro prximo podran suponer una nueva estrategia en el
tratamiento del CaCU. El objetivo sera erradicar o reducir el nmero de clulas
infectadas por el virus.48 Las vacunas teraputicas frente a VPH estn constituidas por
pptidos homlogos a determinadas protenas virales, E6 y E7. El pptido E7 origina
inmunidad celular protectora frente a las displasias cervicales, previene crecimiento

tumoral en modelos animales e induce respuesta anticuerpo-especfica en el CaCU en


estadios iniciales. Una vacuna teraputica eficaz sera aquella en la que los pptidos
virales se uniran a las molculas clase I de la superficie celular, induciendo una
respuesta celular citoltica, fundamentalmente por estimulacin de clulas T CD8, que
podra destruir las clulas infectadas y eliminar la infeccin por VPH.48, 66

Consideraciones sobre el futuro de la vacunacin contra el VPH: Actualmente se


encuentra en desarrollo una vacuna nonavalente por MSD denominada V503 dirigida
contra los tipos virales 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 and 58. Los estudios de fase tres
corren y se anticipa la aplicacin para aprobacin por las agencias regulatorias en
2012 67.

Se trabaja adicionalmente en nuevas vacunas basadas en la VLP L2 en vez de la L1,


lo que en este momento ha demostrado tener un amplio espectro de proteccin
cruzada 68.

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INFLUENZA HUMANA: ESTACIONAL Y PANDMICA


Descripcin: Enfermedad respiratoria, aguda, transmisible, viral, con afectacin
sistmica y de diversos grados de gravedad; que va desde una infeccin asintomtica
hasta una enfermedad mortal, cuyo agente causal es el virus de la influenza. 1,2
Enfermedad conocida desde el siglo XV en Italia, lugar donde se acu su nombre,
debido a que se crey que su presencia durante una epidemia era influencia de los
astros. 3
Histricamente el virus de la influenza, ha sido uno de los ms estudiados y
actualmente se reconocen tres tipos antignicos; A, B y C., el primero representa el de
mayor inters para los estudiosos de la salud pblica, debido a su gran capacidad de
combinacin y mutacin gentica a nivel sus glucoprotenas de superficie
Hemaglutinina (H) y Neuroaminidasa (N); lo que le permite tener un comportamiento
variable, que tiene que ver con mltiples cambios ecolgicos y epidemiolgicos, que
de acuerdo al subtipo de virus, a la temporalidad, al huesped y al hospedero puede
presentarse de tres maneras:
1.

Influenza Estacional: Enfermedad endmica de los seres humanos, con

incremento en la incidencia durante la temporada invernal, que puede presentarse en


epidemias o brotes por su alta capacidad de transmisin.
2.

Influenza Aviar: Infeccin viral de los animales, generalmente el hospedero

son las aves, rara vez ocasiona enfermedad en humanos.


3.

Influenza Pandmica: Es una enfermedad de los seres humanos que se

presenta a nivel global o mundial, a consecuencia de un nuevo subtipo del virus,


generado a partir de la combinacin de una cepa estacional y una cepa aviar. Este
evento se presenta de manera periodica, aproximadamente cada diez aos, es debido
a la alta labilidad gentica y capacidad de mutabilidad del virus.

Antecedentes: La gran capacidad pandmica de esta enfermedad tiene un impacto


catastrfico en la poblacin que afecta.1,2 La primera pandemia registrada se present
en 1580. Posteriormente, en el siglo XIX se presentaron cuatro pandemias y en el siglo
XX se presentaron tres ms, las pandemias del siglo pasado fueron en 1918, 1957,
1968 y en menor extensin en 1977.
La pandemia de influenza espaola, entre 1918 y 1919 caus el doble de muertes que
las ocurridas en los campos de batalla durante la Primera Guerra Mundial, a esta
pandemia se le atribuyen entre 40 y 100 millones de muertos en el mundo, los adultos
de 20 a 50 aos registraron las tasas ms altas de morbilidad y mortalidad. Las
pandemias de 1957 y 1968 afectaron a todos los grupos de edad, con mayor
repercusin en la poblacin de ms de 65 aos y en personas con padecimientos
crnico degenerativos. La pandemia ms benigna fue cuando el virus tipo A (H1N1) de
1950 reapareci por razones desconocidas en 1977, afectando principalmente a los
nios menores de 5 aos de edad, sin ocasionar incremento en la mortalidad.1,4,5

Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: La distribucin de esta enfermedad
depende de su presentacin epidemiolgica.
1. Influenza Estacional: De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las
epidemias anuales de influenza estacional afectan entre el 5 y el 15% de la poblacin
mundial durante la temporada de invierno, y en comunidades cerradas hasta al 60%,
se presenta en los meses de otoo e invierno y en los pasises tropicales su
comportamiento es igual a lo largo del ao, en Estados Unidos es reponsable de
alrededor de 20,000 muertes anuales.6,7
En Mxico, segn estadsticas nacionales del Sistema nico de Informacin para la
Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE), que registra los motivos de consulta de casos
nuevos, durante el periodo comprendido entre 1980 a 1999, el comportamiento de la
morbilidad por influenza estacional en humanos, presentaba un decremento de
alrededor del 99%. En lo que respecta a la mortalidad, segn el registro oficial de
causas de muerte en los certificados de defuncin, se observ una disminucin
significativa de las defunciones por esta causa; es decir, la tasa de mortalidad por

influenza estacional pas de 3.06 en 1980 a solo 0.22 defunciones en 1998 por cada
100 mil habitantes8,9.
Lo anterior probablemente debido a que no exista un sistema de Vigilancia
Epidemiolgica de Influenza, el cual fue implementado en el ao 2004. Gracias a este
sistema, durante el ao 2008 (un ao previo a la pandemia), se reportaron 116 casos
de influenza estacional en Mxico, el grupo de edad ms afectado fue el de menores
de un ao, seguido de los adultos mayores de 65 aos. Las tasas ms altas se
observaron en los meses de invierno y los subtipos circulantes fueron:

Influenza estacional humana A(H1)

Influenza estacional humana A(H3)

Influenza estacional humana A/Brisbane/10/2007/(H3N2)

Influenza estacional humana A/Brisbane/59/2007/(H1N1)

Influenza estacional humana B/Florida/04/2006.10,11

2. Influenza Aviar: La influenza aviar tiene importancia, debido a que en la historia de


la influenza, habitualmente se presentan tres eventos epidemiolgicos o condiciones
que anteceden a una inminente pandemia en los seres humanos y son:
1. que haya un nuevo subtipo de virus de origen animal, que se transmita a los seres
humanos, cuya caracterstica es ausencia de inmunidad, como sucedi en 1997 con la
cepa asitica aviar A H5N1.
2. que sea capaz de replicarse en clulas humanas y causar enfermedad severa,
situacin sucedi en los primeros casos en humanos de Asia en 1997.
3. que sea capaz de transmitirse de persona a persona, situacin mundial que se
present posteriormente con la emergencia por la circulacin de la cepa A H1N1
durante el ao 2009 y parte del 2010.
De esta manera, con la presencia de un subtipo aviar en la poblacin asitica por
influenza A H5N1 en el ao de 1997, la poblacin mundial estaba inmersa en un riesgo
de inminente de pandemia, adems que se encontraba altamente vulnerable debido a
que no contaba con anticuerpos contra cualquier nuevo subtipo de influenza con alta
labilidad gentica, situacin que pronosticaba un impacto considerable en la salud de
la poblacin. Sin embargo, era imposible predecir cundo se presentaran las variantes

o cambios en los virus de influenza que permitieran la tercera condicin de


transmisin; es decir, que pudiera transmitirse de persona a persona.12
La segunda condicin de riesgo fue entonces el nuevo subtipo de virus de Hong Kong,
donde se detectaron casos en humanos de influenza aviar (A/H5N1), lo que puso en
alerta a todas las autoridades mundiales en salud, debido a que este subtipo fue capaz
de extenderse a otros pases del continente asitico y africano y present una tasa de
letalidad muy alta (59%). En todos los casos hubo contacto con aves infectadas.

3. Influenza Pandmica: Este riesgo inminente fue real en el mes de abril del ao
2009, en que la OMS report las primeras infecciones humanas por un nuevo virus
que no fue el H5N1, sino el subtipo de influenza humana A H1N1 de origen porcino. El
anlisis de las muestras de laboratorio mostr que el nuevo virus no haba circulado
antes en la especie humana. Se trataba de un virus de origen animal que combina de
forma singular genes de virus de la gripe porcina, aviar y humana.
La composicin gentica de este virus es muy diferente de la de los virus estacionales
A H1N1 causantes de otras epidemias invernales desde 1977, lo que gener la
sospecha de inicio de pandemia, lo que posteriormente se confirm mediante las
siguientes evidencias: 13
1) Conforme se fue propagando, el virus mostr una actividad epidemiolgica distinta
de la habitual de las epidemias de influenza estacional. De forma generalizada, se
observaron altos niveles de infeccin por el nuevo virus durante el verano en el
hemisferio norte en numerosos pases, seguidos de niveles an ms altos durante los
meses de otoo e invierno.
2) El perfil de morbilidad y mortalidad que causa el virus H1N1 difiere muy
marcadamente del provocado por la gripe estacional. La causa de la muerte fue a
menudo una neumona viral, causada directamente por el virus y difcil de tratar, este
cambio en el comportamiento clnico hizo sospechar de un nuevo subtipo, as como la
poblacin ms afectada fueron adultos jvenes. El nuevo virus H1N1 pandmico
desplaz rpidamente a otros virus estacionales circulantes. Este fenmeno es
caracterstico de las pandemias.
3) Los primeros estudios mostraron que los anticuerpos contra los virus H1N1 de la
gripe estacional no protegan a las personas de la infeccin por el nuevo virus. Este

dato es una prueba fehaciente de que el virus era nuevo para el sistema inmunitario
humano. En estudios posteriores llevados a cabo en algunos pases se observ que
alrededor de una tercera parte de la poblacin mayor de 65 aos presentaba cierta
inmunidad al virus. Las personas ms jvenes, sin embargo, no tenan inmunidad
protectora.
4) Los brotes de infeccin por el nuevo virus H1N1, que fueron confirmados en casi
todos los pases y territorios del mundo, difieren de forma peculiar de los
caractersticos de la gripe estacional, y esas diferencias cumplen los criterios de una
pandemia de gripe y son:

La emergencia de un virus de influenza A con un sub-tipo de hemagluitinina

diferente al de las cepas circulantes en humanos durante aos pasados.

Alta proporcin de individuos susceptibles en la comunidad.

Alta transmisibilidad de persona a persona.13

Posicin de la OMS: Por su parte, la OMS anunci el comienzo de la pandemia el 11


de junio de 2009 y estableci que la gravedad de la pandemia podra cambiar con el
tiempo, el lugar y la poblacin.2,13

Situacin actual de la Influenza en el Mundo: La Emergencia de pandemia de


influenza H1N1 finaliz en los meses de junio y julio del ao 2010. Segn estadsticas
oficiales de la Secretara de Salud, en Mxico se registraron un total de 72,548 casos
confirmados durante la pandemia en el ao 2009 y 1,316 casos durante el ao 2010,
con finalizacin de la circulancin en el mes de Julio del mismo ao.14 Sin embargo, la
realidad actual es que se encuentran circulando en el mundo de forma endmica los
virus

de

la

influenza

estacional

humana

con

cambios

constantes

en

su

comportamiento, como es el caso de que durante los ltimos tres aos (2010, 2011 y
2012), se encuentra circulando tanto el virus que caracteriz a la pandemia (H1N12009) como el subtipo de influenza estacional H3N2 y un subtipo de virus que
presenta una combinacin de ambas.
Lo anterior, debido a que desde julio del ao 2010 se observ un cambio en el
comportamiento de la influenza estacional en los EUA, donde se identific un exceso
de casos de Enfermedad Tipo Influenza (ETI) por el virus A H3N2. En Mxico, en el
mes de agosto del mismo ao se present un brote por influenza A H3N2 en

Comalcalco Tabasco. La presencia de brotes y la temprana presentacin en la


temporalidad de la influenza estacional se presentaron tambin en Yucatn y
Campeche; as como el porcentaje de positividad se elev al 50%, cuando
previamente era de 8-10%.
******

Posteriormente, tanto en Mxico como en algunos pases de Amrica continu la

circulacin de este virus de manera aislada, pero fue a la mitad de ese mismo ao, en
que en EUA, se observ la circulacin de un nuevo virus de influenza A (H3N2)
(SOtrH3N2), el cual es similar al A (H3N2) de la influenza porcina. Este nuevo tipo
identificado en algunos casos de personas residentes de ese pas., contiene la matriz
(M) segmento de gen de la pandemia del virus A (H1N1) (pH1N1) de 2009 y fue
considerado como un virus reagrupado entre una influenza de origen porcino del virus
A (H3N2) que circulaba en cerdos de Amrica del Norte y un virus pH1N1.

Segn datos obtenidos de fuentes oficiales, a finales del ao 2011 y a principios

del 2012, se observ mayor circulacin de Influenza A (H1N1) y al cierre del ao 2011
fueron notificados 262 casos nuevos de este subtipo de influenza, lo que obliga a
continuar su vigilancia con un enfoque endmico.
Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Influenza (SISVEFLU): Debido a esta
cascada de eventos propios de las pandemias de influenza en el sigo XXI, es que
actualmente existe una Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Influenza en
humanos, que involucra el estudio de todos los tipos y subtipos de virus, mediante una
Red de Unidades Centinelas, que a nivel mundial inicialmenteesta RED comprenda a
110 Centros Nacionales en 83 pases.
Mxico por su parte, hasta antes de la pandemia participaba con vigilancia en 32
Entidades Federativas, donde se ubicaban 142 Unidades Centinelas en colaboracin
de 26 Laboratorios Estatales de Salud Pblica y 2 Universidades (San Lus Potos y
Yucatn); posteriormente y durante la emergencia la vigilancia se entendi a todas las
unidades mdicas, para finalmente, en la actualidad el estudio epidemiolgico15 de
esta enfermedad se realiza mediantes 3 tipos de vigilancia:

******

Fuente: Secretara de Salud Mxico. CoNaVe/2011/01/INFLUENZA. 08/diciembre/2011 Comit


Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica. Aviso epidemiolgico Influenza: Identificacin de virus de
influenza triple recombinante (influenza A (H3N2) (SOtrH3N2)).

Fuente: Secretara de Salud Mxico. SINAVE/DGE/Salud 2011. Boletn Epidemiolgico nmero


52, informacin preliminar

I) Vigilancia Centinela a travs de una RED de Unidades de Salud Monitoras de


Influenza (USMI), seleccionadas por cada Estado, cuya finalidad es estimar
morbilidad, mortalidad, comportamiento clnico, epidemiolgico y cambios antignicos
del virus. En las USMI se realiza estudio de laboratorio.
II) Vigilancia Sindromtica, que se realiza en todas las Unidades Mdicas de Atencin,
con la finalidad de estimar morbilidad a travs del diagnstico clnico sindromtico.
III) Vigilancia de Brotes, con la finalidad de analizar transmisibilidad, virulencia del
virus, etc.
Esta enfermedad debe ser notificada y estudiada de forma inmediata, en especial si se
trata de un cuadro grave o una muerte por esta causa.16,17
Caractersticas del ambiente: La presencia de brotes o epidemias adems depende
del tipo de virus. El tipo A se asocia a pandemias, los tipos B y C a epidemias o brotes
pequeos.
Hasta antes de la pandemia de influenza A (H1N1); de forma caracterstica, la
influenza estacional se presentaba en otoo e invierno en el hemisferio norte
incluyendo los Estados Unidos de Norteamrica y Mxico; y en el mes de los meses
de abril a septiembre al hemisferio sur. Sin embargo, posteriormente, se han
observado casos incluso durante la primavera y en verano. El clima propicio para el
virus son las regiones templadas. Sin embargo, en zonas tropicales no existe una
pauta estacional clara y puede aparecer en cualquier momento del ao.
Las epidemias de influenza aparecen comnmente en los meses de invierno con
predominio en lugares donde el clima es fro y seco, lo que permite que el virus
permanezca por ms tiempo en el ambiente.1,18,19
Susceptibilidad: La severidad de la enfermedad de la influenza depende de la
experiencia previa inmunolgica con virus variantes relacionados antignicamente la
virulencia de la cepa, el grado de variacin antignica de los nuevos virus. En general,
solo alrededor del 50% de personas infectadas demostrarn los sntomas clnicos de
la influenza, La infeccin confiere inmunidad contra la variante antignica especfica
del virus infectante; la duracin y el alcance de la inmunidad dependen del grado de
semejanza antignica entre los virus que confieren dicha inmunidad y esta inmunidad
no es efectiva, debido a los cambios constantes del virus.1

Enfermedad afecta a todos los grupos etreos y es reconocida como agente de brotes
de infeccin intrahospitalaria, debido al compromiso de inmunidad temporal que
generan las enfermedades, en especial los nios pequeos y los adultos mayores.
Otra condicin de susceptibilidad tambin los lugares cerrados y con gran
hacinamiento, como guardera, crceles, etc.7
Susceptibilidad en Pandemias: toda la poblacin es susceptible, salvo aquellos que ya
hayan

vivido

pandemias

previas

causadas

por

el

mismo

subtipo

uno

antignicamente similar.
Susceptibilidad en epidemias: la poblacin est parcialmente protegida por infecciones
anteriores y por la vacunacin anual.
Reservorio principal: El ser humanos es el reservorio principal. Otros reservorios son
las aves principalmente silvestres y mamferos como los cerdos que son fuentes
probables de nuevos subtipos humanos. Tambin se presentan en forma natural
infecciones por virus de la influenza con diferentes subtipos antignicos en caballos,
visones, tigres, ballenas y focas.1
Transmisin: La transmisin humana se produce principalmente por la diseminacin
del aerosol de las secreciones del tracto respiratorio y por contacto indirecto o directo
con fmites y superficies contaminadas. La transmisin del virus de la gripe por el aire
a corta distancia se produce especialmente en espacios cerrados y llenos de gente. La
contaminacin por las manos y la inoculacin directa del virus es otra posible va de
propagacin.
Otra forma de transmisin es la de animal-animal. Los virus Influenza A pueden ser
transmitidos a otros animales de la misma especie o cruzar barreras de especie. La
frecuencia de transmisin entre especies es baja y ocurre mayormente entre especies
ms estrechamente relacionadas como pollo y pavo, pero tambin puede ocurrir
cruzando diferentes rdenes dentro de la misma clase como de pato silvestre a pavos
o de cerdos a humanos.

Etiologa
El agente causal de la influenza se conoci desde 1933 es un virus de la familia
Orthomyxoviridae, con genoma segmentado de RNA. Morfolgicamente los virus

influenza son esfricos, pleomrficos, con un tamao de 80 a 120 nm de dimetro.


Contienen una envoltura lipdica en la que se insertan glicoprotenas denominadas
hemaglutininas (HA), neuraminidasas (NA), y una protena de membrana (M2). Al
interior de la envoltura se ubica la protena matriz (M1) que est asociada con otra
protena estructural (NS2). El centro del virin est ocupado por la ribonucleoprotena,
que est conformada por el genoma viral, protenas de la nucleocpside (NP) y tres
protenas con actividad de polimerasa (PA, PB1 y PB2).2,19,20 Se clasifica en 3 tipos: A,
B y C. Aunque los tipos de influenza A y B ocasionan epidemias regularmente,
nicamente el virus de influenza tipo A ha mostrado capacidad pandmica, los B
generalmente dan lugar a brotes regionales o espordicos; y los C causan enfermedad
leve como resfriados y bronquitis en nios.18
Mutaciones: La mutacin frecuente de los genes que codifican las glucoprotenas de
superficie (HA) y (NA) de los virus de la influenza A y B ocasiona la aparicin de
variantes constantes (variacin antignica o cambios menores genticos), y que
definen taxonmicamente al virus segn el sitio geogrfico de aislamiento, el nmero
de cultivo y el ao de aislamiento. Estos cambios son los que propician la
reconstruccin de la vacuna cada ao.
Una caracterstica especfica del Virus tipo A y que le confiere gran capacidad de
mutabilidad es que a su vez se clasifica en varios subtipos basndose en las
propiedades antignicas de las glucoprotenas de superficie la (HA) y (NA). 1 Lo
contrario de esta variacin antignica o cambio menor, son los que se presentan en la
gripe pandmica, que es consecuencia de variaciones mayores o sustituciones
antignicas (antigenic shift), que implican la aparicin de un nuevo subtipo de virus de
la gripe A con una Hemaglutininas (HA) y neuraminidasas (NA) diferentes del virus
difundido hasta entonces en la poblacin.
Las variaciones mayores se producen por un fenmeno de reagrupamiento gentico,
(genetic reassortment) entre cepas humanas y animales, facilitado por la existencia de
un cido nucleico segmentado, en aquellas situaciones en que una misma clula sea
infectada por dos subtipos diferentes del virus de la gripe A. De esa manera, la
principal caracterstica de los virus de la gripe es su variabilidad antignica, que les
permitir evadir la respuesta inmunitaria y ser causa de brotes epidmicos anuales y,
con menor frecuencia de pandemias de gripe.21,22
El perodo de incubacin: Es corto de 1 a 3 das y su transmisibilidad en los adultos
son infectantes un da antes del inicio de la sintomatologa y cinco das despus de la

MECANISMOS DE TRANSMISIN DEL VIRUS DE LA INFLUENZA


INICIO DE UNA CEPA PANDMICA

recuperacin clnica, los nios pueden excretar el virus hasta seis das antes del
desarrollo de enfermedad.5,16,19

Enfermedad y Diagnstico
El desarrollo de la enfermedad inicia cuando, ingresa el virus al organismo e infecta las
clulas epiteliales cilndricas ciliadas, del trato respiratorio, aunque tambin puede
afectar las clulas alveolares, las clulas de las glndulas mucosas y los macrfagos.
En las clulas infectadas, la replicacin vrica se realiza de 4 a 6 horas.
Histopatolgicamente hay cambios degenerativos en las clulas ciliadas infectadas,
entre ellos granulacin, vacuolizacin, edema y ncleos picnticos. Finalmente, las
clulas presentan necrosis, descamacin y en algunas zonas, el epitelio cilndrico
inicial es sustituido por clulas epiteliales aplanadas y metaplsicas.2,21
Clnicamente se presenta un cuadro de inicio sbito caracterizado por fiebre,
postracin, mialgias (afectando principalmente los msculos de la espalda), cefalea,
malestar general grave, dolor de garganta, tos no productiva con dolor retroesternal,
odinofagia y rinitis, rinorrea, ardor subesternal y ocasionalmente sntomas oculares
(dolor y fotosensibilidad). El problema respiratorio se acenta a medida que ceden los

sntomas generales. Los sntomas y los signos oculares incluyen dolor al mover los
ojos, fotofobia y ardor ocular.
Los nios suelen presentar fiebre, tos, congestin nasal y se puede acompaar de
irritabilidad, disminucin del apetito, vmitos, diarrea, dolor abdominal, letargia,
dificultad respiratoria y apnea en los menores de 3 meses. En lactantes menores se
puede manifestar slo con fiebre, la que se ha asociado a convulsiones.2,19-21,23-24
Pruebas de laboratorio: Por las caractersticas clnicas de esta enfermedad, su
diagnstico clnico es difcil, por ello existen pruebas que pueden apoyar o confirmar el
diagnstico:
ELISA: Las tcnicas disponibles varan en sensibilidad y especificidad segn el
mtodo, el laboratorio donde se realizan y el tipo de muestra utilizado, en general el
virus de la influenza es extremadamente lbil, por lo que el estudio de las secreciones
respiratorias o suero mediante tcnicas inmunofluorescencia tiene baja sensibilidad
(70%) y an ms baja especificidad, por lo que no son de gran utilidad.1,2,20
PCR: En exudado farngeo o nasofarngeo, o bien aspirado nasofarngeo, lavado
bronquioalveolar, suero, raspado de conjuntiva y tejido pulmonar en caso de
defuncin.2,14 El genoma viral se puede detectar sintetizando el DNA complementario
al ARN viral mediante la transcripcin reversa y posteriormente amplificando un
fragmento a travs de la reaccin en cadena de la polimerasa RT-PCR, RT-PCR en
Tiempo Real y la secuenciacin son las ms importantes durante la pandemia para la
caracterizacin del virus.
El resultado se obtiene en 2-4 horas, es la tcnica de mayor sensibilidad y de alta
especificidad (superior al 95%); slo se realiza en ciertos laboratorios por la necesidad
de equipos especiales y personal entrenado.19 En Mxico, esta es la tcnica utilizada
por los Laboratorios Oficiales de Salud Pblica, se recomienda que se realice en los
primeros dos a tres das de iniciado el cuadro, debido a que posteriormente ya no es
posible identificar al virus.16,20
Aislamiento viral: El aislamiento viral es la tcnica de referencia, pero la demora en el
resultado (5-10 das).20

Complicaciones

Grupos de mayor riesgo:


I) Las complicaciones de la gripe ocurren ms a menudo en pacientes mayores de 64
aos de edad, as como en los que experimentan ciertos trastornos crnicos, como
enfermedades cardiacas y pulmonares, diabetes mellitus, hemo-globinopatas,
disfuncin renal e inmunodepresin, embarazo.
II) Los nios menores de dos aos (en particular lactantes) tambin estn expuestos a
un elevado riesgo de complicaciones. La enfermedad puede conducir a neumona
bacteriana secundaria (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, o
Staphylococcus aureus) ya que ocasiona lesiones mecnicas del epitelio del tracto
respiratorio e inhibicin de los elementos fagocticos y por ende aumenta la
vulnerabilidad a infecciones bacterianas a este nivel, neumona viral por influenza es
una complicacin poco comn con elevada de mortalidad o neumona mixta, vrica y
bacteriana.2,5,19
Otras complicaciones adems de las pulmonares:

El sndrome de Reye

Miositis

Rabdomilisis

Mioglobinuria

Miocarditis

Pericarditis

Encefalitis

Mielitis transversal

Sndrome de Guillain-Barr 2,23


Tratamiento

La base substancial del tratamiento del paciente con influenza esta en el completo
interrogatorio y adecuada exploracin fsica, con la finalidad de determinar si el
paciente puede manejarse en su domicilio o debe ser hospitalizado. Una vez
definiendo el rea donde se debe tratar el paciente; como todas las infecciones de vas
respiratorias, el tratamiento comprende lo siguiente:

Reposo, abundantes lquidos y alimentacin adecuada.

Verificar

que

no

exista

contraindique la alimentacin.

compromiso

respiratorio

neurolgico

que

Manejo sintomtico con AINES, estn contraindicados los salicilatos.

Tratar co-morbilidad si el paciente la presenta

Uso Apropiado de antibiticos en caso de que exista una enfermedad

infecciosa bacteriana agregada al cuadro de influenza

El uso de corticoides, solo debe utilizarse en a los pacientes con cuadros

graves respiratorios y an en ellos debe individualizarse su uso.

Uso de antivirales: El objetivo principal de los medicamentos antivirales es

disminuir la duracin de la enfermedad y la propagacin de la misma.

Antivirales: Existen dos tipos de antivirales actualmente usados en el manejo de


influenza. Sin embargo actualmente, se recomiendan dos:
I) Inhibidores de canal del ion M2. (Adamantanes: Amantadina y Rimantadina)
La amantadita, esta indicada en los casos de Influenza A no tipificable a las dosis:

Nios 1-9 aos: 5 mg/kg/da c/12 hs. DM: 150 mg/da.

Nios >10 aos y ms de 40 kg: 100 mg c/12 hs.

Adultos: 200 mg/da c/12-24 hs.

II)

Inhibidores

(Relenza)

de

la

neuraminidasa:

Oseltamivir

(Tamiflu)

Zanamivir

Cuadro1

Oseltamivir: se administra va oral independientemente de las comidas, aunque su


administracin junto con las comidas puede mejorar la tolerancia gastrointestinal. El
oseltamivir est disponible en cpsulas de Tamiflu(r) de 30 mg, 45 mg, y 75 mg; y en
polvo para suspensin oral que es reconstituido para proporcionar la concentracin
final de 12 mg/mL. En caso de que la suspensin oral fabricada comercialmente no
est disponible, se pueden abrir y mezclar las cpsulas con un lquido endulzado para
no sentir el gusto amargo o una suspensin puede prepararse con las cpsulas en la
mayora de las farmacias minoristas (concentracin final: 15 mg/mL). En pacientes con
insuficiencia renal la dosis debe ajustarse segn la depuracin de creatinina. Para el
tratamiento de pacientes con depuracin de creatinina 10-30 mL/min: 75 mg una vez
por da por 5 das. Para la quimioprofilaxis en pacientes con depuracin de creatinina
10-30 mL/min: 30 una vez por da o 75 mg da de por medio por 10 das despus de la
exposicin.

La dosificacin en funcin del peso es preferible. Sin embargo, si no se conoce el


peso, puede resultar necesaria la dosificacin por edad para el tratamiento (dos dosis
al da) o la profilaxis (una dosis por da) contra la influenza en bebs a trmino
menores de 1 ao de edad: 0-3 meses (slo para tratamiento) = 12 mg (1 mL de
suspensin comercial de 12 mg/mL); 3-5 meses = 20 mg una vez al da (1.6 mL de
suspensin comercial de 12 mg/mL), 6-11 meses = 25 mg (2 mL de suspensin
comercial de 12 mg/mL) una vez al da).
Las recomendaciones actuales de dosificacin segn el peso no estn destinadas
para los bebs prematuros. Los bebs prematuros pueden tener una eliminacin ms
lenta de Tamiflu debido a la inmadurez de la funcin renal, y las dosis recomendadas
para bebs de trmino completo pueden llevar a altas concentraciones del
medicamento en este grupo etario. Una informacin muy limitada de un grupo de
bebs prematuros que reciben una dosis media de 1.7 mg/kg dos veces por da
demostr concentraciones del medicamento ms altas que en aquellos observados
con la dosis recomendada de tratamiento en bebs de trmino (3 mg/kg dos veces por
da). Las concentraciones del medicamento observadas eran altamente variables entre
los bebs prematuros. Esta informacin es insuficiente para recomendar una dosis
especfica de Tamiflu para bebs prematuros.
Zanamivir: se administra por inhalacin usando un "Diskhaler" patentado que se
distribuye junto con el medicamento. El Zanamivir es un polvo seco, no un aerosol, y
no debe administrarse utilizando nebulizadores, respiradores u otros dispositivos que
generalmente se utilizan para administrar medicamentos en forma de solucin en
aerosol. No se recomienda Zanamivir en personas con enfermedades respiratorias
crnicas como asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, que aumentan el
riesgo de padecer broncoespasmos.
Cuadro 1
PAUTAS DE TRATAMIENTO CON OSELTAMIVIR Y ZANAMIVIR
Medicamentos

Tratamiento

Efectos Colaterales

(5 das)
Oseltamivir
Adultos

75 mg dos veces por


da

Nauseas, vmitos y se han registrado


reacciones neuropsiquitricas transitorias entre
adolescentes y adultos japoneses.

Nios de 12 meses No aprobado por FDA, si aprobado por EUA (durante la pandemia de
2009, para nios menores de 1 ao, la dosis es 3mg/kg/dosis, dos veces por da)

15 kg

30 mg dos veces por da

Poco frecuentes pero puede presentarse:


nauseas, vmitos y se han registrado
reacciones neuropsiquitricas transitorias entre

> de 15 kg a 23 kg

45 mg dos veces por da

>de 23 kg a 40 kg

60 mg dos veces por da

>40 kg

75 mg dos veces por da

Nios entre 3 y < 12


2

Dosis de 3 mg/kg dos

meses

veces por da

Nios entre 0 y < 3

Dosis de 3 mg/kg dos

meses

adolescentes y adultos japoneses.

veces por da

13

Zanamivir
Adultos

10 mg (dos inhalaciones

Aunque infrecuentes, pueden presentarse:

de 5 mg) dos veces al


da
Nios 7 aos de
edad, no esta

10 mg (dos inhalaciones
de 5 mg) dos veces al

aprobado por FDA

da

Reacciones alrgicas: edema facial, u

orofarngeo.

Reacciones adversas: diarrea, nausea,

sinusitis, signos y sntomas nasales bronquitis,

para nios

tos, dolor de cabeza, mareos, infecciones de

menores a 7 aos.

odo, nariz y garganta.

Fuentes:
1.- OPS, 2009. Recomendaciones generales para abordar el manejo clnico de casos por infeccion por el
virus de Influenza AH1N1, modificado por los autores para fines explicativos

25

2.-http://www.cdc.gov/flu/pdf/professionals/antivirals/clinician-antivirals-2011.pdf

Vacuna Trivalente contra Influenza Estacional y Pandmica

Antecedentes: Desde la etapa posterior a la pandemia, se cont con dos tipos de


vacunas contra la influenza: de virus inactivados (TIV por sus siglas en ingls) y de
virus vivos atenuados (LAIV por sus siglas en ingls). Las primeras son las de mayor
uso a nivel mundial. La produccin mundial para la temporada 2010-2011 es de
aproximadamente 900 millones de dosis y su manufactura se concentra en Australia,
Europa, Japn y Norte Amrica. Las vacunas son producidas por crecimiento de los
virus semilla en huevos embrionados de pollo y el tiempo entre la identificacin de la
cepa a ser incluida en la composicin de la vacuna hasta que la vacuna est
disponible es de aproximadamente de 5 a 6 meses. 26-27
Dado que los virus de la influenza estacional presentan cambios menores (drift), que
les permiten evolucionar cada ao, se tiene que actualizar la composicin antignica
de la vacuna en forma anual, incorporando en su formulacin a las cepas identificadas
por la red global de vigilancia de influenza (FLUNET) de la OMS. sta esta basada en
los hallazgos de la red global, recomienda la composicin de la vacuna trivalente que
contiene dos virus tipo A (H3N2) y (H1N1) y uno tipo B. De esta manera, para el
hemisferio norte la composicin para la vacuna estacional del 2011-2012 fue:
A/California/7/2009 (H1N1), A/Perth/16/2009 (H3N2); y B/Brisbane/60/2008. 28 La cepa
A/California/7/2009 corresponde a la cepa pandmica, lo que permite una proteccin
tanto de la influenza estacional como pandmica.
La nomenclatura que identifica a estos virus consta de las siguientes partes:29-30

VIRUS

Neuraminidasa (N)
Material
Nuclear

Hemaglutinina ( H)

Nmero
de cepa
A/Fujian /411
/2002 (H3N2)

Tipo

Subtipo

Origen
geogrfico

Ao de
aislamiento

Posteriormente, el 23 de febrero de 2012, la Organizacin Mundial de la Salud

(OMS) recomend que la vacuna contra la influenza de temporada 2012-2013 en el


hemisferio norte debe contener los siguientes tres virus de la vacuna: virus tipo
A/California/7/2009 (H1N1)pdm09; virus tipo A/Victoria/361/2011 (H3N2) y virus tipo
B/Wisconsin/1/2010 (de la lnea de virus B/Yamagata), debido al incremento en la
incidencia de influenza B y a la actual circulacin de los dos tipos de influenza A en la
poblacin.
Mientras que el virus H1N1 es el mismo, los virus H3N2 y B de la vacuna son
diferentes de los que se seleccionaron para el hemisferio norte para la temporada de
influenza 2011-2012. La OMS tambin recomend a aquellos pases que consideran
incluir dos virus de influenza B en su vacuna, que usen el virus tipo
B/Brisbane/60/2008 (de la lnea de virus B/Victoria).
Lineamientos para la vacunacin contra influenza estacional en Mxico: tienen como
objetivo proteger a la poblacin blanco, es decir, aquella poblacin que se complica
con mayor frecuencia: (estos lineamientos pueden cambiar).

6 a 9 meses

5 a 9 aos de alto riesgo (Asma, otras Neuropatas crnicas, Cardiopatas, VIH,

Hemoglobinopatas (Anemia de clulas falciformes), problemas renales crnicos,


Diabetes mellitas y Artritis.

60 aos y ms

50

59

aos

de

alto

riesgo

(Diabetes

mellitus,

Enfermedades

cardiovasculares, excepto Hipertensin Arterial, Asma, EPOC, Inmunocomprometidos


(Cncer).

Personas con VIH

Mujeres embarazadas

Personal de salud operativo que atiende pacientes.31,32

WHO. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2012-2013
northern hemisphere influenza season.
http//www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201202_recommendation.pdf

Descripcin de la Vacuna Actual: Contiene dos virus tipo A (H3N2) y (H1N1) y uno
tipo B, recomendadas por la OMS. 33

Vacunas disponibles en Mxico contra Influenza Estacional y Pandmica


Serotipos

Conservador

Es una mezcla de solucin salina tamponada

Mercurotiolato sdico 0.05 mg como mximo.

con fosfatos de virus de cada una de las


cepas circulantes, concentrados y purificados
por formaldehido.
Es una mezcla de solucin salina tamponada

Gelatina, Timerosal como conservador.

con fosfatos de virus cada una de las cepas


circulantes, concentrados y purificados por
formaldehido.
Es una mezcla de solucin salina tamponada

Timerosal 0.05 mf, cloruro de sodio 4.0 mg,

con fosfato de virus de cada una de las cepas

hidrogenfosfato dodecahidrato disodico 1.30

circulantes, concentradas y purificadas por

mg, hidrogenfosfato potsico 0.19 mg, cloruro

formaldehido.

de potasio 0.10.mg, cloruro de magnecio


0.05mg

Presentacin: Jeringa prellenada con una dosis de 0.5 mililitros de suspensin


inyectable, o frasco mpula con 5 ml para 10 dosis de 0.5 ml.32-34

Conservacin: Mantener la vacuna a una temperatura de 2 a 8C, en los


refrigeradores, y de 4 a 8C en los termos para actividades intramuros y de campo.
En la unidad refrigerante se almacenar en el 2do. Estante. Los frascos multidosis de
vacuna abierta que se usaron en la unidad de vacunacin se deben desechar al
trmino de la jornada, y los que se lleven a trabajo de campo, unidosis o multidosis,
que estn abiertos o cerrados se desechan al trmino de la jornada.34
Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin: Esta vacuna se aplica a
partir de los 6 meses de edad.

Dosis: En nios de 6 a 35 meses se aplica 0.25 ml, a partir de 36 meses de edad debe
aplicarse 0.5ml.
El intervalo de aplicacin en nios de 6 meses a 8 aos que se van a vacunar por
primera vez contra influenza, debern recibir dos dosis con un intervalo de 4 semanas
(1 mes), seguido de un refuerzo anual. Los mayores de 8 aos solo reciben una dosis
anualmente.
La va de administracin es intramuscular profunda. En lactantes de 6 a 18 meses de
edad se aplica en la cara anterolateral de musculo vasto del muslo izquierdo; y para la
poblacin mayor de 18 meses se aplica en el muslo deltoides izquierdo.
La vacuna de influenza estacional se puede aplicar con otras vacunas al mismo tiempo
tomado en cuenta, diferente jeringa y sitio de aplicacin como marca el lineamiento de
aplicacin simultnea de biolgico.31-34
Eficacia: La eficacia de la vacuna vara de acuerdo al tipo de vacuna (inactivada o de
virus vivos), a la concordancia de las cepas contenidas en la vacuna con las cepas
circulantes, a la edad de administracin, al evento prevenible de medir (infeccin,
enfermedad, hospitalizacin, muerte, consultas, etc.) y a las condiciones de salud del
sujeto vacunado.
Estudios en nios sanos han reportado una eficacia del 91% y hasta del 100% en
adolescentes, para prevenir infeccin por influenza documentada por laboratorio. La
eficacia disminuye con la edad (66%, en lactantes de 6 a 24 meses), en presencia de
asma (54% en nios de 2 a 6 aos de edad), y con el serotipo infectante (22% en
nios de 2 a 6 aos contra el serotipo B).
En adultos sanos menores de 65 aos, cuando la vacuna y el virus circulante son
antignicamente similares tiene una eficacia contra enfermedad por influenza
corroborada por el laboratorio del 70 al 90% y del 50 al 77% cuando los serotipos
vacunales y circulantes son diferentes.
En adultos mayores de 60 aos de edad se ha reportado una eficacia del 58%,
eficacia que disminuye en los mayores de 70 aos de edad. Para personas que vivan
en asilos, la vacuna de la influenza es del 30 al 70% eficaz en la prevencin de
hospitalizacin por neumona e Influenza. La vacuna previene ms del 80% de las
muertes por influenza.

Otros indicadores de eficacia: La vacunacin en adultos sanos disminuye el


ausentismo laboral y la utilizacin de los servicios de salud, y previene el 90% de
hospitalizaciones por esta causa en adultos sanos menores de 65 aos. La eficacia de
la vacuna contra enfermedad confirmada por laboratorio en este grupo de edad, pero
con factores de riesgo para contraer influenza ha reportado en 48% y el 36% para
prevenir hospitalizacin.31-32
Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra influenza. Esta indicada en la mayor
parte de la poblacin a partir de los 6 meses de edad, depende de la poblacin blanco
que se pretende proteger.
Contraindicaciones:

En lactantes menores de 6 meses.

Fiebre mayor a 38.5 C.

Antecedentes de reacciones anafilcticas a las protenas del huevo, o a la

neomicina o a una dosis previa de vacuna contra influenza

Antecedentes de transfusin sangunea o de aplicacin de gammaglobulina, en

los tres meses previos a la vacunacin.

Personas con antecedente de Sindrome de Guillain Barr.26,34,35

(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin: La vacuna inactivada, al


no contener virus vivos no es capaz de producir sntomas de influenza.
Locales: Se puede presentar sensibilidad, dolor, induracin, enrojecimiento y calor en
el sitio de la aplicacin, durante el transcurso de las 24 a 48 horas posteriores a la
vacunacin.
Sistmicos: Puede presentar malestar general, escalofri, cefalea, mialgias y
artralgias.
En general la vacuna contra Influenza es segura y bien tolerada.36
Vacuna contra Influenza Pandmica
Antecedentes: La vacuna contra influenza pandmica ya se ecuentra integrada en la
vacuna contra influenza estacional trivalente. Sin embargo, en su inici, el desarrollo
de vacunas su construccin constituy una alta prioridad. La vacuna especfica contra

un nuevo virus pandmico fue una herramienta para la mitigacin de la pandemia.


Para su construccin se analizaron algunos factores como:

Caractersticas de la vacuna

Disponibilidad de la vacuna

Vigilancia de eventos adversos

Impacto en la cadena de fro

Costo de la vacuna

Estudios de impacto y otras investigaciones especiales

La disponibilidad de la vacuna y su mayor utilizacin dependi de las siguientes


condiciones:

Reduccin del tiempo de produccin, incluyendo la preparacin temprana de

las semillas virales y de reactivos para probar la potencia de la vacuna.

Exploracin de mtodos de produccin alternativos

Uso de adyuvantes para economizar el uso de antgeno, manteniendo la

eficacia

considerar

el

nmero

de

dosis

requeridas

en

poblaciones

inmunolgicamente vrgenes para asegurar proteccin.

Existencia de un plan de distribucin de la vacuna hasta el nivel local lo mas

pronto posible o mximo de 7 das y la capacidad para aplicar dos dosis de ser
necesario

Priorizacin

de

grupos

de

riesgo

vacunar

segn

la

informacin

epidemiolgica.

El impacto del uso de la vacuna en la mitigacin de una pandemia ocurre de

manera directa e indirecta.

La vacuna no es til para contencin ya que es elaborada posterior a la

identificacin del virus que causa la pandemia y su produccin requiere de varios


meses. 37,38,39
Descripcin de la Vacuna: Las vacunas disponibles en Mxico para la mitigacin de
la pandemia en el 2009 y cuyo objetivo fue el de disminuir la mortalidad en los grupos
de riesgo a finales del 2009 y 2010 y que ya forman parte de la vacuna estacional
fueron:
Vacunas en Mxico contra Influenza Pandmica
Serotipos

Conservador

Es una mezcla de solucin salina tamponada con

CON ADYUVANTE (GSK)

fosfatos

de

virus

cada

una

de

las

cepas

circulantes,

concentrados

purificados

por

formaldehido.
Es una mezcla de solucin salina tamponada con

SIN ADYUVANTE (SANOFI PASTEUR)

fosfato de virus de cada una de las cepas


circulantes,

concentradas

purificadas

por

formaldehido.

Presentacin: Frasco mpula con 5 ml para 10 dosis de 0.5 ml.26

Sin adyuvante (Sanofi Pasteur)

Con adyuvante (GSK)

Conservacin: Mantener la vacuna a una temperatura de 2 a 8C, en los


refrigeradores, y de 4 a 8C en los termos para actividades intramuros y de campo.
En la unidad refrigerante se almacenar en el 2do. Estante. Los frascos multidosis de
vacuna abierta que se usaron en la unidad de vacunacin se deben desechar al
trmino de la jornada, y los que se lleven a trabajo de campo, unidosis o multidosis,
que estn abiertos o cerrados se desechan al trmino de la jornada.34

Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin:


VACUNA SIN ADYUVANTE: Se puede aplicar a partir de los 6 meses de edad.
Dosis: En nios de 6 a 35 meses se aplica 0.25 ml, a partir de 36 meses de edad debe
aplicarse 0.5ml. El intervalo de aplicacin en nios de 6 meses a 8 aos que se van a
vacunar por primera vez contra influenza, debern recibir dos dosis con un intervalo de
4 semanas (1 mes), seguido de un refuerzo anual. Los mayores de 8 aos solo
reciben una dosis anualmente.
La va de administracin es intramuscular profunda. En lactantes de 6 a 18 meses de
edad se aplica en la cara antero lateral de musculo vasto del muslo izquierdo; y para la
poblacin mayor de 18 meses se aplica en el muslo deltoides izquierdo.

La vacuna de influenza pandmica se puede aplicar con otros vacunas al mismo


tiempo tomado en cuanta, diferentes jeringa, y sitio de aplicacin como marca el
lineamiento de aplicacin simultnea de biolgico.32,39
VACUNA CON ADYUVANTE: Se puede aplicar a partir de los 18 aos y no a mujeres
embarazadas.
Eficacia: Ver apartado de influenza estacional.
Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra influenza pandmica.
La vacuna sin adyuvante est indicada en la poblacin en general a partir de los 6
meses de edad y en mujeres embarazadas.
La vacuna con adyuvante a poblacin mayor de 18 aos de edad.
Esta vacuna debe aplicarse de manera general previamente al inicio de la temporada
de invierno, por lo que el mdico tratante puede empezar a aplicarla uno a dos meses
antes del inicio de esta temporada. En Mxico a nivel institucional y sistemticamente
la vacunacin con Influenza Pandmica inicia antes del periodo de invierno en 3
etapas.
La primera etapa: inicia la vacunacin solo a mujeres embarazadas personal de
salud.
La segunda etapa va dirigida a poblacin blanco por grupo de edad y en riesgo de
complicaciones por la enfermedad:

Nios de 6 a 35 meses.

Adultos Mayores

Personas con asma y otras enfermedades pulmonares crnicas.

Cardipatas.

Personas con VIH

Hemoglobinopatas (anemia de clulas africanas o falciformes).

Problemas renales crnicos

Diabetes mellitus

Artritis

Inmunicomprometidos (cncer, etc.)

La ltima etapa fue vacunar al resto de la poblacin.40


Contraindicaciones:
Vacuna SIN ADYUVANTE:
o

En lactantes menores de 6 meses.

Fiebre mayor a 38.5 C.

Antecedentes de reacciones anafilcticas a las protenas del huevo, o a

la neomicina o a una dosis previa de vacuna contra influenza.


o

Antecedentes de transfusin sangunea o de aplicacin de

gammaglobulina, en los tres meses previos a la vacunacin.


o

Personas con antecedente de Sindrome de Guillain Barre.

Vacuna CON ADYUVANTE:


o

En menores de 18 aos

Mujeres embarazadas.32-34,40

(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin:


Locales: Se puede presentar sensibilidad, dolor, induracin, enrojecimiento y calor en
el sitio de la aplicacin, durante el transcurso de las 24 a 48 horas posteriores a la
vacunacin.
Moderados a Graves: Puede presentar malestar general, escalofri, cefalea, mialgias
y artralgias. La probabilidad de desarrollar Sndrome de Guillain Barre (SGB) asociado
a vacuna contra influenza es de 1 por cada milln de dosis aplicadas, lo que es mucho
menor al comparar la incidencia de esta enfermedad en los menores de 15 aos no
vacunados y cuyo origen del SGB es por otra causa y que es de 0.9 por cada 100,000
menores de 15 aos.32,36,4-41

Bibliografa
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Seccin pp 51-77

NEISSERIA MENINGITIDIS
Descripcin: La meningitis por Neisseria meningitidis es una enfermedad bacteriana
aguda, de inicio sbito, caracterizado por fiebre, cefalea, nausea, vmito, signos
menngeos, ocasionalmente fotofobia y un exantema petequial o vesicular. Es la causa
principal de meningitis y septicemia en infantes y adultos jvenes de forma epidmica
y es una causa importante de la meningitis bacteriana en presentacin endmica.1

Histricamente, en 1887, Anton Weichselbaum fue quien document la conexin entre


Diplococcus intracellularis meningitidis (actualmente conocido como N. meningitidis) y
meningitis cerebroespinal epidmica, ahora la causa etiolgica de la enfermedad
meningoccica. Sin embargo; desde 1805 Vieusseux fue quien describi por primera
vez un cuadro clnico que llamo fi vre crbrale maligne non contagieuse similar a
una sepsis meningoccica.
A inicios del siglo XX sin una teraputica especfica para la enfermedad
meningoccica, la tasa de mortalidad era tan elevada como del 75-80%.2 Con el
advenimiento del primer antisuero meningoccico creado por Flexner en 1906, la tasa
de mortalidad fue de 30% en el grupo tratado. Posteriormente, en 1930, la mortalidad
disminuy en aproximadamente 15%, gracias a la introduccin de las sulfonamidas. 3
La ultima epidemia por N. meningitidis en la zona centro de Mxico fue en la dcada
los 40 afectando en 5 aos a 753 pacientes de todos los grupos etarios en San Luis
Potos con 45% de estos casos en edades pediatricas.4,5

Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama; Distribucin mundial y regional: La enfermedad meningoccica es un
problema de salud pblica por su potencial epidmico en pases desarrollados y en
vas de desarrollo. Posterior a la introduccin de la vacuna conjugada contra
Haemophilus influenzae tipo b, la enfermedad por Neisseria meningitidis se convirti
en la primera causa de meningitis bacteriana debido a la vacunacin peditrica
universal con la vacuna contra.6,7
Se calculan 500,000 nuevos casos de infeccin meningoccica cada ao segn la
Organizacin Mundial de la Salud, resultando en ms de 50,000 muertes. Adems se
ha calculado que 20% de los sobrevivientes de la enfermedad presentan alguna
secuela, incluyendo sordera, dficit neurolgico, o amputacin de algn miembro
afectado.8,9,10
Aunque la enfermedad tiene un impacto ms alto en los nios y adultos jvenes, todos
los grupos de edad son susceptibles a la infeccin.
En frica Sub-Sahrica, conocida como el cinturn meningoccico, la tasa de ataque
es de 1000 casos por cada 100,000 habitantes y con una mortalidad de 75% en los
menores de 15 aos de edad.11

En Estados Unidos la incidencia es de 0.5 a 1.1 casos por 100,000 de poblacin con
una mortalidad de solo el 11% en formas endmicas y hasta un 21% en casos
epidmicos, y con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jovenes.12 La incidencia
en el Reino Unido es de 5 por 100,000 de poblacin, siendo en un 50% en menores de
4 aos de edad y con una mortalidad del 8% en la poblacin pediatrica.13, 14
Se reporta un 10% de mortalidad entre los 500,000 casos anuales de enfermedad
meningoccica mundialmente. N. meningitidis del serogrupo A es la principal causa de
la enfermedad endmica en los pases en desarrollo y los serogrupos B, C, e Y, han
sido responsables de los brotes recientes de enfermedad invasiva en los Estados
Unidos y otros pases desarrollados.15 En Amrica Latina, durante el ao 2001, se
present un brote que provoc gran impacto se present en Uruguay, el cual fue
ocasionado por los serogrupos B y C.

Esta enfermedad ha seguido impactando de manera importante a la regin de las

Amricas. Lo anterior debido a que durante 2011 e inicios de 2012, pases como
Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Estados Unidos, Mxico, Uruguay y
Venezuela han reportado casos con presentacin de pequeos conglomerados, los
cuales que pudieron ser controlados. En pases como Bolivia se detectaron en un rea
donde no se registraban casos hacia 10 aos.

Los serogrupos ms frecuentemente aislados en dichos brotes fueron: B y C, aunque


la proporcin originada por los segrupos Y y W-135 se observa en aumento. En Brasil,
la vacunacin contra el serogrupo C fue incluida en el sistema de vacunacin rutinaria,
posteriormente a un brote por este serogrupo en el ao 2009.
En Mxico la tasa de incidencia reportada en 2009 fue de 0.54 por 100,000 habitantes,
siendo los menores de 5 aos el grupo de edad ms afectado.16 De los aislamientos
caracterizados entre 2000 a 2005, 71% de los fueron del serogrupo C, 12% del
serogrupo B y 8% del, mintras que en 2006, el serogrupo C se identific en todos los
casos.17

*******

Posteriormente, durante el ao del 2011, fueron registrados 50 casos

nuevos segn fuentes oficiales epidemiolgicas.

Fuente: OPS. Alerta Epidemiolgica. Meningitis meningoccica (Fiebre cerebroespinal).


24 de abril 2012
*******

Fuente: Secretara de Salud Mxico. SINAVE/DGE/Salud 2011. Boletn Epidemiolgico


nmero 52, informacin preliminar

Caractersticas del ambiente: Incidencia 10 veces mayor en los pases desarrollados


comparados con los que estn en desarrollo. Es ms frecuente en el invierno y al inicio
de la primavera. Otras circunstancias asociadas a mayor incidencia son: hacinamiento,
desplazamiento de poblaciones y la virulencia de las cepas circulantes.11, 15
Distribucin de Serogrupos: Los serogrupos A, B, C, W-135, X, e Y son causantes de
>90% de la enfermedad meningoccica en el mundo.18, 19 Sin embargo el serogrupo A
es el de mayor incidencia y ms reconocido como causante de las grandes epidemias
particularmente en la regin de frica Sub-Sahrica. As mismo en esta regin se han
reportado pequeas epidemias por el serogrupo X.6, 20 En Brasil los serogrupos A y C
se han relacionado con epidemias de relevancia publica.16, 21 En EUA los serogrupos
B, C, and Y son los causantes de aproximadamente una tercera parte de los casos. 22,
23

Sin embargo en EUA el serogrupo B es el causante de >50% de los casos y el W-

135 en 2% de los casos espordicos.11, 21, 22,24. Mapa 1


Mapa 1

Fuente: Distribucin Mundial de Serogrupos, Modificado de Stephens DS. Conquering the


meningococcus. FEMS Microbiol Rev 2007; 31:314.

24

Susceptibilidad: Ciertas deficiencias en la inmunidad llevan a una mayor


susceptibilidad para enfermarse, las deficiencias de anticuerpos protectores, de la va
terminal del complemento comn (C3, C5C9) o una asplenia anatmica o funcional
son factores de mayor riesgo. Existe una tasa mayor de enfermedad en los peditricos
por una falta de anticuerpos contra el meningococo o en aquellos previamente
expuestos con una produccin deficiente.15

Por otra parte, las condiciones de hacinamiento propician los grandes brotes en una
poblacin susceptible, como es el caso de estudiantes universitarios, reclutas militares
y reos de los sistemas penitenciarios.25, 26
Factores de Riesgo para Enfermedad Invasiva: Existe una compleja interrelacin para
la aparicin de enfermedad invasiva meningoccica, como son predisposicin gentica
del paciente, ciertas condiciones ambientales y la virulencia del microorganismo.27 La
exposicin al humo de tabaco y marihuana est asociada con un mayor riesgo de
enfermedad. El contacto cercano con un familiar con enfermedad invasiva, ingreso a
dormitorios universitarios o barracas militares, estar en lugares con hacinamiento, y
realizar viajes a zonas endmicas. La tasa de casos en universitarios viviendo en
dormitorios es de 5.1 por 100,000 de poblacin segn estudios realizados. Un nivel
socioeconmico bajo se ha demostrado ser un factor relacionado con la enfermedad
meningoccica.28-31
Reservorio Principal: N. meningitidis es un comensal humano obligado32.
Transmisin: Normalmente se transmite de persona a persona por gotitas en el aire o
por contacto fsico directo con secreciones respiratorias.
La colonizacin por el meningococo de las vas respiratorias es aproximadamente de
10% en la poblacin general, pero puede ser superior al 50%, especialmente en
individuos con los antecedentes de tabaquismo (activo o pasivo) o una infeccin viral
del tracto respiratorio reciente, por el dao al epitelio respiratorio superior sufrido con
la

presencia

de clulas fagocticas

activadas,

las cuales

incrementan las

concentraciones de lactato, que sirve como un substrato necesario para el crecimiento


de meningococo.2,33,34 La colonizacin es ms frecuente con cepas no encapsuladas
de baja patogenecidad.
En la poblacin peditrica en Mxico, se demostr una prevalencia de colonizacin de
1.6%, con un aislamiento de los serogrupos Y (29.7%), C (24.3%) y B (10.8%). 35 En
EE.UU. se reporta de 5 a 10% de colonizacin de la poblacin general y en grupos
confinados es tan alto como 40 a 90%, como los habitantes de dormitorios
especialmente aquellos en condiciones de hacinamiento.36
Otros factores de riesgo para ser portador de N. meningitidis es laborar fuera de casa,
socializar en lugares muy concurridos como antros, bares, y discotecas, besarse
ntimamente con mltiples parejas, o acudir a peregrinajes como al Hajj en la Mecca.37

Etiologa
Neisseria meningitidis es un diplococo aerobio Gram-negativo de la familia
Neisseriaceae. La forma del diplococo se describe de rion o grano de caf. Cuenta
con una capa de peptidoglicanos, que divide la membrana citoplasmica de la externa,
la cual esta cubierta con una capsula polisacrida. Dicha capsula funciona como un
factor de virulencia que interfiere con la fijacin del complemento y con la fagocitosis.
Existen 13 serogrupos basado en su estructura polisacridos capsulares. Los grupos
A, B, C, Y, y W135 son los implicados en la mayora de los casos a nivel mundial. 27,38
Mas aun, pueden clasificarse en serotipos, serosubtipos e inmunotipos.
Periodo de incubacin: Se desconoce, probablemente sea de 2 a 4 das.1

Factores de Virulencia: Las epidemias de enfermedad meningoccica estn


relacionadas a la patogenicidad de las cepas meningoccicas.39 La virulencia de N.
meningitidis est influenciada por mltiples factores: Expresin de polisacridos
capsulares, expresin en la superficie de protenas de adhesin,(i.e. pili, porinas,
molculas de adhesin Opa y Opc), mecanismo de secuestro de hierro y endotoxinas
(lipoolisacridos).
Esta bacteria tambin tiene mecanismos de evolucin gentica, lo que resulta en
intercambio gentica horizontal, variacin antignica y mimetismo molecular,
permitiendo al organismo adaptarse exitosamente en las mucosas, y as poder invadir
al husped.40
Las protenas Opa y Opc, de la membrana externa, contribuyen a la adhesin a la
mucosa nasofarngea. Tambin se ha reportado un fago como factor contribuyente a
que el meningococo cambie de ser un organismo comensal a patgeno infeccioso.
Est descrito que este pili de tipo IV se adhiere a los receptores CD46 de las clulas
eucariotas. Se ha obtenido ADN del fago en 100% de las cepas de individuos con
enfermedad invasiva y se ha confirmado su ausencia en 90% de los casos no
invasivas. Posteriormente el meningococo es internalizado por endocitosis, por las
clulas epiteliales a travs de vacuolas a la superficie basolateral de la clula y en
casos de meningitis a la penetracin del sistema nervioso central a travs del endotelio
cerebral. Los lipooligosacaridos son componentes de la membrana externa del N.

meningitidis, los cuales actan como una endotoxina que induce destruccin de los
eritrocitos manifestndose como fiebre, choque o sangrado. Para presentar una
produccin

liberacin

de

citoquinas,

por

medio

de

los

macrfagos,

polimorfonucleares, neutrfilos, clulas dendrticas y endoteliales, en el espacio


intravascular y espacio subaracnoideo que llevan a una tormenta citoquinas.2, 27, 41,42

Enfermedad y Diagnstico
La patogenia de esta enfermedad inicia con el evento de colonizacin y posteriormente
la invasin de la mucosa nasofarngea. La mayora de portadores desarrollan una
respuesta inmunolgica a la colonizacin con la cual se elimina el microorganismo. La
invasin principalmente se observa tras la colonizacin con cepas nuevas de N.
meningitidis.
La colonizacin secundaria se encuentra ms elevado en los contactos de los casos y
solo en 3% de los casos secundarios. Pero la colonizacin de la regin nasofarngea
humana ya no es el nico sitio primario de la etapa inicial de la infeccin
meningoccica.2,

11,43

Se ha encontrado N. meningitidis en lugares tales como las

mucosas del endocrvix, el ano, la uretra y la conjuntiva. La capacidad de colonizacin


de los meningococos de las membranas mucosas de la nasofaringe y otras depende
estrechamente de la inoculacin directa de este microorganismo44, 45.
Tambin la inoculacin se puede producir a travs del aire, por contacto con el saco
conjuntival, o transmisin vertical. Adems, el sexo oro-genital se ha convertido en un
medio potencial para el transporte de meningococos del hbitat natural nasofarngeo a
los rganos genitales.2,

44

Despus de 14 das de adquirido, la colonizacin desde

cualquier sitio anatmico puede ocurrir la enfermedad invasiva.


Las principales formas clnicas de la enfermedad meningoccica son la meningitis
meningoccica y la meningococemia: 5:
La meningitis meningoccica: es la forma ms comn, se presenta principalmente
durante epidemias y tiene buen pronstico con tratamiento apropiado. La enfermedad
tiene un inicio sbito, puede comenzar con una infeccin de las vas respiratorias altas
y dolor de garganta y posteriormente se agregan fiebre, vmito, alteraciones en la
conciencia o el comportamiento, nuseas, exantema petequial y en ocasiones
purprico, cefalea intensa, malestar general, sgnos menngeos, fotofobia.7, 46,47

La meningococemia: afortunadamente es menos frecuente, ya que es un cuadro de


mayor gravedad. El cuadro clnico es de inicio sbito, acompaado de malestar
general, fiebre, artralgias y datos de septicemia grave, cursando con hipotensin, asi
tambin el compromiso neurolgico. El estado txico del paciente es impresionante,
desarrollando prpura, coagulacin intravascular diseminada y falla orgnica mltiple.1,
5, 46,48

Otras Presentaciones clnicas: Tambin estn reportadas otras presentaciones clnicas


de la infeccin por N. meningitidis, tales como abscesos cerebrales, inflamacin del
nodo auriculoventricular, conjuntivitis meningoccica primaria, infeccin intrauterina
meningoccica, peritonitis, pericarditis, celulitis, disfuncin miocrdica, endocarditis,
uretritis,

rabdomiolisis

y manifestaciones dramticas

Waterhouse-Friderichsen o prpura fulminante.

como

el sndrome

de

49,50,51,52

Pruebas de Laboratorio: La necesidad de un diagnostico oportuno y manejo


teraputico adecuado y rpido son esenciales, para mejorar la sobrevida y evitar
secuelas devastadoras.
1) La realizacin de tincin de Gram: de especmenes obtenidos de sitio considerados
estriles o de lesiones cutneas puede reportar diplococos Gram-negativos. 53
2) Cultivos: El mtodo tradicional es el aislamiento de N. meningitidis de algn liquido
o sitio estril en medio de cultivo agar chocolate. Ante la sospecha de
meningococemia es imperativa la toma de hemocultivos y la obtencin de lquido
cefalorraqudeo, en meningitis tambin son de gran utilidad y se deben tomar previos a
la administracin de antibiticos, aunque aun se puede aislar en las primeras horas
posteriores a la primera administracin. El aislamiento del meningococo es de 30% en
sujetos sin tratamiento.
Se deber vigilar el estado neurolgico estrechamente. Adems es necesaria la
identificacin del patrn de susceptibilidad antimicrobiana para el manejo mdico
adecuado, as como la serotipificacin para facilitar la vigilancia epidemiolgica y
planificacin de campaas de vacunacin. 54
3) Reaccin en cadena de polimerasa (PCR): Se cuenta con otros mtodos
diagnsticos, como los serolgicos y la PCR, con una sensibilidad de hasta el 87%. La
PCR es de gran utilidad en casos donde el inicio de los antibiticos fue previo a la
recoleccin del espcimen. Ensayos de PCR pueden ser utilizados para la

identificacin de los serogrupos A, B, C, W135, e Y as como de aquellos serogrupos


de una limitada patogenicidad, tales como los serogrupos 29E, X, y Z. Dicho
procedimiento detecta el gen crgA tanto en el PCR convencional y en el de tiempo real
(RTPCR). Se ha demostrado en estas dos tcnicas de PCR una sensibilidad del 93% y
una especificidad del 98.6% con una concordancia del 96.2% entre ensayos.55 La
identificacin de clonas virulentas en los brotes se ha establecido a travs de tcnicas
de electroforesis en campos pulsados o tcnicas de secuenciacin molecular del ADN.
Tambin se ha utilizado la prueba de aglutinacin de ltex en muestras urinarias.

Vigilancia Especial por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS): Desde 1993,


la importancia de las neumonas y meningitis bacterianas impuls a la Organizacin
Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) a
implementar un programa regional de vigilancia basado en una red de hospitales y
laboratorios centinelas, para proveer una informacin prospectiva sobre los datos de
distribucin de serotipos y susceptibilidad del Streptococcus pneumoniae a los
antibiticos, as como informacin epidemiolgica para la estimacin de la carga de
estas enfermedades.
La

Agencia

Canadiense

de

Desarrollo

International

(Canadian

International

Development Agency) se uni a la OPS/OMS para financiar el proyecto denominado


Sistema Regional de Vacunas (SIREVA) y al Centro Nacional para Streptococcus
(National Centre for Streptococcus) de Edmonton, Canad, (Marguerite Lovgren) fue
seleccionado

para

apoyar

las

iniciativas

epidemiolgicas

de

laboratorio

correspondientes. Si bien el proyecto empez en 1993 con la vigilancia de S.


pneumoniae en procesos invasores, tales como neumonas, meningitis y sepsis entre
otras, en seis pases Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Mxico y Uruguay -, en
1997, la vigilancia se extendi a H. influenzae y en el ao 2000 a N. meningitidis,
llegando a un total de 20 el nmero de pases participantes.
A partir del ao 2004, SIREVA ha iniciado una nueva etapa denominada Sistema de
Redes de Vigilancia de los Agentes Bacterianos Responsables de Neumona y
Meningitis, SIREVA II, cuyos resultados deben orientar a la formulacin de vacunas
cada vez ms eficientes y accesibles para la poblacin, as como la promocin del uso
racional de los antibiticos en la atencin de los pacientes, con especial nfasis en los
nios menores de cinco aos.

El Instituto de Salud Carlos III en Espaa es el centro de referencia internacional,


mientras que el Instituto Adolfo Lutz en Sa Paulo, es el laboratorio de referencia
regional, responsable de la caracterizacin de N. meningitidis.17 En Mxico los
responsables de esta red internacional son: InDRE en su laboratorio de IRAS
bacterianas y el departamento de evaluacin de vacunas del centro de investigaciones
sobre enfermedades infecciosas del Instituto Nacional de Salud Pblica, los estados
participantes son 14 adems de Institutos Nacionales.

Complicaciones
La enfermedad meningoccica tiene una elevada morbilidad-mortalidad, aunque la
meningococemia tiene mayor mortalidad. Tanto la septicemia por N. meningitidis como
la meningitis son consideradas una urgencias mdica, que requieren manejo
inmediato, principalmente la meningitis para evitar secuelas neurolgicas. Otros
escenarios clnicos posibles que se han reportado son la artritis sptica, neumona,
pericarditis, conjuntivitis y las infecciones de vas urinarias. La mayora de casos
seran prevenibles mediante una vacunacin efectiva8-10,56.
En la forma clnica de la meningitis meningoccica, hasta un 12% pueden presentar
secuelas neurolgicas y 8% con sordera. Por otra parte, la meningococemia tiene
mayor mortalidad, aun con manejo mdico, y esto es debido a una respuesta
inflamatoria sistmica exagerada, por la endotoxinemia por lo que esta presentacin
clnica es considerada una urgencia mdica y se observan ms frecuentemente
desenlaces fatales.
En Mxico, la meningitis meningoccica sigue siendo una enfermedad potencialmente
mortal. Representa en el 2% de los patgenos aislados en los casos de meningitis. 4,
11,57

Tratamiento
La mortalidad ha disminuido a 9-12% de los casos por la introduccin de los
antibiticos al manejo mdico. El monitoreo constante clnico y hemodinmico son de
vital importancia, como el aspecto clnico de las extremidades, la vigilancia del estado
neurolgico y la coagulopata por consumo. El paciente podr requerir de apoyo de

sostn agresivo con lquidos intravenosos, accesos vasculares, aminas vasoactivas y


ventilacin mecnica, adems de terapia de hemodilisis en el caso necesario.
El diagnostico oportuno y el inicio temprano de un esquema de antibiticos es de vital
importancia. La mejor eleccin son los beta-lactmicos como la penicilina, o las
cefalosporinas (ceftriaxona). Otras opciones de tratamiento antimicrobianos para el N.
meningitis son los carbapenems, las quinolonas y el cloramfenicol. Puede existir
resistencia a penicilinas secundaria a alteraciones en el gen penA. Tambin se ha
reportado resistencia a cloramfenicol mediada por el gen catP.58, 59

Medidas de aislamiento especiales y profilaxis a contactos: El aislamiento


mediante

las

medidas

de

precauciones

universales

necesarias

en

casos

hospitalizados deber ser del tipo de precaucin de gotas hasta que el paciente reciba
ms de 24 horas de antimicrobianos. Se deber mantener una distancia de ms de 1
metro de distancia con el paciente sospechoso de la infeccin meningoccica.
El tratamiento a los contactos se recomienda con cualquiera de los siguientes
esquemas teraputicos:

Rifampicina: dos veces por da por dos das, VO, en el caso de nios menores

de 1 mes se puede administrar rifampicina 5mg/kg, a los mayores de 1 mes 10mg/kg y


a los adultos 600mg por dos dosis.

Ceftrixona: una sola dosis IM de 250 mg para los adultos y de 125mg para los

menores de 15 aos de edad.

Ciprofloxacino: una sola dosis de 500mg VO para adultos.60

Vacuna contra Meningococo


Antecedentes: La primera vacuna de polisacrido meningococico (MPV) se aprob en
los Estados Unidos en 1974.61 Posteriormente, se agregaron diferentes vacunas
polisacaridas conjugadas y no conjugadas18, 38, 61, 62
Descripcin:

a.

Vacunas polisacaridas antimeningoccica no conjugadas: El polisacrido

capsular es un antgeno independiente de las clulas T que no induce memoria


inmunolgica, dando una respuesta inmune pobre en los nios menores de 2 aos y
de corta duracin. Adems no produce una sustancial reduccin de la portacin
nasofarngea, por lo tanto no interrumpe la transmisin para lograr la proteccin de
grupo o rebao. Mltiples dosis de vacuna de polisacridos A/C puede producir
hiporrespuesta inmunolgica, debido a una deplecin del pool de clulas B de
memoria.
Vacuna polisacrida de los serogrupos A/C: Cada dosis de vacuna contiene:
- Liofilizado:
Polisacrido purificado de Nm grupo A: 50 g
Polisacrido purificado de Nml grupo C: 50 g
Lactosa / excipiente cantidad suficiente para la liofilizacin
Se usa como solvente solucin isotnica tamponada cantidad suficiente para 0,5 ml
Vacuna antimeningoccica serogrupos B/C : Frasco mpula de 0,5 ml contiene:
Protena purificada de la membrana externa del meningococo del grupo B, (B4P1,
15): 50 g
Polisacrido capsular del meningococo conjugado del grupo C: 50 g, adsorbido en 2
mg de gel de hidrxido de aluminio y 0,01% de timerosal como conservador.
Vacuna polisacrida meningoccica serogrupos A, C, Y, W135 Menomune
(MPSV4) Sanofi Pasteur (disponible en Mxico): Cada val de liofilizado contiene:
Polisacrido de Nm grupo A 50 mcg,
Polisacrido de Nm grupo C 50 mcg
Polisacrido de Nm grupo Y 50 mcg
Polisacrido de Nm grupo W135 50 mcg
Excipientes: Lactosa y Cloruro sdico.

0,5 ml de agua para inyeccin (disolvente)


Disponible como dosis nica, libre de timerosal, y en vial de 10 dosis que contiene 25
mcg de timerosal/ 0.5 ml
b.

Vacunas polisacridos conjugadas: La conjugacin (unin covalente) del

polisacrido con una protena transportadora que contiene eptopes de clulas-T


(CRM197, toxoide tetnico), cambia la naturaleza de la respuesta inmune al antgeno,
transformndolo de clula-T-independiente a clula-T-dependiente. Por consiguiente
se logra una respuesta primaria importante en <2 aos de edad, induce memoria
inmunolgica a la reexposicin del antgeno y disminuye la portacin nasofarngea,
reduciendo la transmisin, logrando inmunidad de grupo o rebao.
Vacuna polisacrida del meningococo C conjugada a la protena del toxoide
tetnico @Neis Vac-C (Baxter): Cada dosis de 0,5 ml contiene:
Polisacrido meningoccico del grupo C: 10 g
Toxoide tetnico: 20 g
Hidrxido de aluminio (coadyuvante): 500 g
Cloruro de sodio: 4,1 mg
Agua para uso inyectable: 0,5 ml
Vacuna polisacrida del meningococo C conjugada a la protena CRM197
Menjugate (Novartis) (disponible en Mxico): Cada dosis de 0,5 ml contiene:
Conjugado de Meningococo C-CRM197 y excipiente como polvo liofilizado para
inyeccin
Adjuvante hidrxido de aluminio en suspensin para su inyeccin.
Vacuna polisacrida meningoccica tetravalente, serogrupos A, C, Y, W135
conjugada con toxoide diftrico Menactra (MCV4) (Sanofi Pasteur): Licenciada en
USA/FDA en enero de 2005. No esta disponible en Mxico.
Puede ser utilizada para inmunizar a las personas de 2-55 aos de edad.

Cada dosis de 0,5 ml contiene:


Polisacrido Meningococo del grupo A,C,Y,W: 4 g de c/u
Toxoide diftrico: 48 g
Disponible en dosis nica libre de timerosal
Vacuna polisacrida meningoccica serogrupos A, C, Y, W135 conjugada con la
protena CRM197 Menveo (MCV4) Novartis: Para su uso en personas de 11-55
aos de edad.
Oligosacrido serogrupo A: 10 g
Oligosacrido serogrupo C-W135-Y: 5 g c/u
Adyuvante: fosfato de aluminio

Presentacin:
Vacunas polisacaridas antimeningoccica no conjugadas
Vacuna polisacrida de los serogrupos A/C

Vacuna antimeningoccica serogrupos B/C

Vacuna polisacrida meningoccica serogrupos A, C, Y, W135 Menomune


(MPSV4)

Vacunas polisacridos conjugadas


Vacuna polisacrida del meningococo C conjugada a la protena del toxoide
tetnico @Neis Vac-C

Vacuna polisacrida del meningococo C conjugada a la protena CRM197

Vacuna polisacrida meningoccica tetravalente, serogrupos A, C, Y, W135


conjugada con toxoide diftrico Menactra (MCV4)

Vacuna polisacrida meningoccica serogrupos A, C, Y, W135 conjugada con la


protena CRM197 Menveo (MCV4)

Conservacin: Mantener la vacuna a una temperatura de 2 a 8C, en los


refrigeradores, y de 4 a 8C en los termos para actividades intramuros y de campo.
En la unidad refrigerante se almacenar en el 2do estante. Los frascos multidosis de
vacuna abierta que se usaron en la unidad de vacunacin se deben desechar al
trmino de la jornada, y los que se lleven a trabajo de campo, unidosis o multidosis,
que estn abiertos o cerrados se desechan al trmino de la jornada.63
Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin
a) Vacunas polisacaridas antimeningoccica no conjugadas

-Vacuna A / C: una dosis de 0,5 ml, IM o SC, en regin deltoides, a partir de

los 2 aos de edad, en caso de brote por grupo C. En brotes de meningococo grupo A
se puede indicar a partir de los 3 meses de vida (en <18 meses de edad dar 2 dosis
con un intervalo de 3 meses y una nica dosis en los >18 meses).

-Vacuna B/C: dos dosis de 0,5 ml, IM, en regin deltoides, con un intervalo de

6 a 8 semanas (mximo 12 semanas).

-Vacuna Tetravalente (MPSV4) A,C,Y,W135: dosis 0,5 ml, va subcutnea, a

partir de los 2 aos de edad.

Revacunacin: En los pacientes de riesgo, teniendo en cuenta la edad, es preferible


aplicar la vacuna conjugada antimeningoccica:

Los sujetos que hayan recibido vacuna polisacrida no conjugada entre los 2 y

6 aos de edad, aplicar una dosis de vacuna conjugada a los 3 aos de la primera y a
los 5 aos si la recibi luego de los 7 aos de edad. Se debe continuar con refuerzos
cada 5 aos si se mantiene la condicin de base que gener la indicacin.

Los que

recibieron una

dosis

de

vacuna

conjugada meningoccica

prevamente, con esquema completo segn edad, es necesario administrar una dosis
de refuerzo de vacuna conjugada meningoccica cada 5 aos, si se mantiene la
condicin de base que gener la indicacin.
b). Vacunas polisacridos conjugadas64-69:

Monovalente: Nios < 12 meses: 2 dosis de 0.5 ml cada una, para ambas

presentaciones conjugadas (con toxoide tetnico o CRM 197), va IM, regin


anterolateral del muslo. La primera dosis a partir de los 2 meses y con un intervalo de
al menos 1 mes entre las dosis. Segn estudios actuales se recomienda indicar un
refuerzo despus del primer ao de vida.
Nios 12 meses, adolescentes y adultos: una nica dosis de 0.5 ml, IM, regin
deltoides.

-Tetravalente (A,C,Y,W135 conjugada con la protena CRM197 ): Dosis

nica (0,5 ml) a partir de los 11 aos de edad y hasta los 55 aos, por va IM, en la
regin del deltoides.

-Tetravalente (A,C,Y,W135 conjugada con la protena transportadora

modificada de toxoide diftrico: Dosis nica (0,5 ml) a partir de los 2 aos de edad.
Tanto las vacunas de polisacridos no conjugadas como las conjugadas pueden
administrarse simultneamente con otras vacunas, pero en sitios anatmicos
separados. Los mayores de 55 aos solo pueden recibir vacuna polisacrida.
Eficacia: La eficacia de esta vacuna vara de acuerdo a la edad y para cada uno de
los diferentes serotipos contenidos en la vacuna. Observado mayor eficacia en los
grupos de edad de 11 a 55 aos de edad reportndose casi 100% de eficacia en este
grupo y para cada tipo de serotipos contenidos en la vacuna. En combinacin con
otras vacunas del esquema de inmunizaciones de la infancia, se ha visto que la
vacuna es segura e inmunognica a partir de los 2 meses de edad. .70

Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra meningococo en individuos de 2 a


55 aos de edad para la prevencin de enfermedad invasiva causada por N.
meningitidis de los serogrupos A, C, Y y W-135.
A partir del 2005 El comit consultivo para las practicas de inmunizacin para los EUA
(ACIP por sus siglas en ingls) en su reporte sobre meningococo recomienda la
vacunacin de rutina a toda persona de los 11 a 18 aos de edad y personas de alto
riesgo para contraer la enfermedad (i.e. reclutas militares, viajereos a areas en donde
la enfermedad meningococcica es hiperendemica o epidmica, microbilogos que
estn expuestos a Neisseria meningitidis, pacientes con asplenia anatomica o
funcional y pacientes con deficiencia de complemento)64,65.
A partir de 2010, el comit actualiz las recomendaciones: 1) Vacunacion de rutina
para adolescentes, preferentemente a la edad de 11 o 12 aos, con una dosis de
refuerzo a los 16 aos; 2) una serie primaria de 2 dosis administradas con dos meses
de diferencia, para personas entre 2 y 54 aos con deficiencia de complemento,
asplenia funcional o anatomica y a adolescentes infectados con virus de
inmunodeficiencia humana)65. A partir de 2011, recomienda tambin la vacunacin con
alguna de las vacunas tetravalentes conjugadas de meningococo (Menactra o
Menveo) en nios entre 2 y 10 aos con factores de riesgo para enfermedad
neumococica (viajeros o residentes en pases en donde la enfermedad sea
hiperendemica o epidmica).66 En Mxico debe realizarse en apego a los lineamientos
actuales.63, 67
Contraindicaciones:

Fiebre mayor a 38.5 C.

La enfermedad aguda o severa es un razn para posponer la vacunacin de

rutina. Deber tratarse primero el proceso infeccioso actual.

Est contraindicada la aplicacin de la vacuna meningoccica en aquel

individuo con una reaccin adversa previa o hipersensibilidad o anafilaxia a la vacuna


conjugada meningoccica o al toxoide diftrico.

Tambin est contraindicado en sujetos con hipersensibilidad al ltex.

Los pacientes que se encuentran modernamente o severamente enfermos

debern ser valorados por un medico previamente a la aplicacin de la vacuna.

La vacuna tetravalente polisacrido deber ser utilizada en caso de existir

contraindicacin para recibir la vacuna conjugada, tal como el antecedente de historia


personal de sndrome de Guillan-Barre o en familiares de primer grado.71,72
(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin73
Leves: Las reacciones adversas son ms comunes en los receptores de la vacuna
conjugada que el polisacrido. Por lo general se presenta dolor y enrojecimiento en el
sitio de la aplicacin por 1 a 2 das. El dolor es ms comn (40%). Puede haber fiebre
transitoria (5%), sobre todo en nios hasta en <2%, cefalea, malestar general, dolor de
cadera y fatiga.
Graves: Sndrome de Guillain Barr. Este sndrome es un trastorno neurolgico
severo caracterizado por una desmielinizacin inflamatorio de los nervios perifricos.
La

reaccin

alrgica

severa

neurolgica

se

reportan

en

<0.1/100,000

respectivamente. 72,74

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5.1.2.Vacunas Combinadas
5.1.2.1 VACUNAS CONTRA: DIFTERIA, TOS FERINA, TTANOS, HAEMOPHILUS
INFLUENZAE TIPO B Y POLIOMIELITIS ) Para revisin de vacuna Hexavalente, ver
captulo de vaculas solas o no combinadas en hepatitis B.

DIFTERIA
Descripcin: La difteria es una enfermedad aguda, sistmica, potencialmente grave,
ocasionada por bacterias productoras de exotoxinas de la especie Corynebacterium
diphtheriae. La toxina bacteriana responsable de la morbilidad y mortalidad por difteria,
puede generar seudomembranas obstructivas en las vas respiratorias altas (laringitis
diftrica) o provocar daos en el miocardio y en otros tejidos.
En muchos pases se han descrito epidemias de difteria devastadoras que han
afectado principalmente a los nios a lo largo de la historia.

1-3

A finales del siglo XIX,

esta enfermedad constitua la mayor causa de mortalidad infantil. Fue en 1888 cuando
Emile Roux y Alexandre Yersin descubrieron que el origen de la enfermedad no se
encontraba en el bacilo sino en la toxina que se produca. Posteriormente, un mdico
alemn llamado Emile Behring logr identificar la antitoxina.
Tambin durante el siglo XIX Emile Roux y su grupo de investigadores elaboraron un
mtodo de tratamiento curativo que fue la seroterapia y en 1926, Gaston Ramn
desarroll la vacuna contra esta enfermedad a partir de toxinas inactivas.4
El uso de la antitoxina diftrica, los progresos en el tratamiento y la difusin de la
inmunizacin con el toxoide diftrico han reducido en forma extraordinaria la
mortalidad y morbilidad por difteria, no obstante, la vacunacin sigue siendo esencial
para prevenir la enfermedad y evitar epidemias extensas.

Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: A lo largo de la historia, la difteria,
caracterizada por producir brotes devastadores, ha sido una de las enfermedades
infantiles ms temidas. Aunque la mayora de las infecciones son asintomticas o su
evolucin clnica es relativamente leve, muchos enfermos sufren obstruccin de las
vas respiratorias causada por laringitis diftrica o miocarditis txica.

Antes del establecimiento del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) en 1977, se


estima que cada ao en el mundo se notificaban cerca de 1 milln de casos de difteria
y de 50,000 a 60,000 muertes debido a esta enfermedad y sus complicaciones. En
2002, slo se notificaron 9,235 casos de difteria en todo el mundo. Esta tendencia
tambin se ha observado en la Regin de las Amricas.
Durante el periodo 19801990, la cobertura de la inmunizacin primaria contra la
difteria, el ttanos y la Tos ferina (DTP3) aument de un promedio mundial del 24% a
ms del 70%. Aunque las cifras son bastante inciertas, la drstica reduccin del
nmero de casos notificados de difteria, 98,000 en 1980 a 9,000 en 2000, fue a
consecuencia del aumento en las coberturas de vacunacin logradas por el PAI.
A pesar del uso generalizado del toxoide diftrico, lo que ha propiciado una notable
disminucin de la incidencia de la enfermedad; se han producido brotes extensos en
las ltimas dcadas, el ms notorio se present durante los aos noventa en los
pases de la antigua Unin Sovitica. Este brote comenz en la Federacin de Rusia
en 1990 y se propag a los estados recientemente independizados y a Mongolia,
afectando ms de 150,000 personas con 5,000 muertes, durante un periodo de 7
aos. En este brote se registraron ms casos en adultos jvenes que en nios.

Aunque la difteria dej de ser endmica en la mator parte del mundo, la

presencia reemergente de esta enfermedad en algunas Regiones se ha asociado a


bajas coberturas de vacunacin. Esto debido a que se ha observado que en los pases
donde la cobertura de la inmunizacin sistemtica es inferior al 50%, el riesgo de
epidemia sigue siendo elevado, que fue lo que sucedi en los aos noventa en los
pases de la ex Union de Repblicas Soviticas Socialistas, donde a raz de una cada
en la cobertura vacunal, se present un brote importante. Tambin a partir del ao de
1990 se han producido otros brotes en frica, el Medio Oriente, Asia y Sudamrica.
En la Regin de las Amricas, se declararon brotes epidmicos en Colombia, Ecuador,
Hait, Paraguay y la Repblica Dominicana entre 1993 y 2004. El ms extenso se
produjo en el Ecuador entre 1993 y 1994, con ms de 500 casos notificados. La
mayora de los casos se produjeron en zonas de pobreza y hacinamiento, as como en
personas con vacunacin incompleta o sin antecedentes de vacunacin. 5

Fuente: OMS, UNICEF, Banco Mundial. Vacunas e inmunizacin: situacin mundial,


tercera edicin. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2010: 118.

La difteria es considerada actualmente como una enfermedad endmica en el pas


ms pobre de Amrica que es Hait, caracterizado por tener cerca del 80% de su
poblacin por debajo de la lnea de pobreza (54% viven en la pobreza extrema). En
Mxico, se presentan casos espordicos cada ao. En el 2007, cinco departamentos
notificaron 23 casos y se registraron 14 defunciones (tasa de letalidad de 61%).
Una nueva epidemia ocurri en el 2009, el cual comenz en el mes de agosto, con un
total de 33 casos, el agente causal fue el C. diphteriae mitis. Durante el mismo se
registraron 15 defunciones (tasa de letalidad de 45%).

En Mxico, en la dcada de los ochenta, se registr en promedio siete casos anuales


en el territorio nacional; el mayor nmero ocurri en 1986 y 1987 con 28 y 31 casos en
cada uno. El ltimo caso de difteria que se present en Mxico fue en 1991, en Lzaro
Crdenas, Michoacn. 7
En la actualidad y gracias a los programas de vacunacin eficaces, se puede
considerar que la difteria ha desaparecido como causa de morbilidad y mortalidad en
la poblacin infantil de Mxico, 8 as como en otros pases en desarrollo con programas
de

vacunacin

infantil

eficaces;

la

incidencia

de

difteria

ha

disminuido

espectacularmente, aunque aumentado la proporcin de casos entre los adolescentes


y adultos no inmunizados, situacin que puede ocurrir en Mxico por la perdida de
inmunidad sobre todo en adultos varones.9
Caractersticas del ambiente: En climas templados, la mayora de los casos se
producen durante la estacin fra, mientras que en los climas clidos la transmisin
tiene lugar durante todo el ao, afecta principalmente a los nios menores de 15 aos
de edad que no han sido inmunizados. La difteria cutnea es ms frecuente en los
trpicos y a menudo se ha relacionado con la pobreza y el hacinamiento. Las personas
con difteria cutnea pueden ser una fuente de infeccin para los dems.
Susceptibilidad: En pases donde la difteria an es endmica, sta afecta sobre todo
a los nios en edad preescolar y escolar. Los hijos de madres inmunes tienen
proteccin pasiva que desaparece antes del sexto mes de vida. En la mayora de los
casos, la enfermedad deja inmunidad de por vida; la inmunizacin con toxoide genera
una proteccin prolongada pero no de por vida.
La inmunidad frente a las formas graves de difteria localizada o sistmica se basa
principalmente en la presencia de anticuerpos IgG contra la toxina, mientras que la

proteccin especfica frente al estado de portador y las formas leves de difteria


localizada es inducida por anticuerpos dirigidos contra los antgenos K variables de la
pared celular bacteriana. Tambin puede intervenir la inmunidad mediada por clulas.
No obstante, en ocasiones la infeccin no confiere inmunidad protectora.3
Reservorio: El ser humano es el nico husped natural de C. diphtheriae.
Transmisin: La transmisin se produce por medio de secreciones contaminadas y
por contacto fsico cercano. La difteria cutnea, muy contagiosa, es comn en algunas
zonas de los trpicos.10

Agente Etiolgico
C. diphtheriae es un bacilo aerbico grampositivo con forma de bastn delgado del
que existen cuatro biotipos: gravis, mitis, belfanti e intermedius. El padecimiento ms
grave est asociado con el biotipo gravis, pero cualquier cepa puede producir toxina.
Todos los aislamientos de C. diphteriae deben evaluarse en el laboratorio en cuanto a
su toxigenicidad. El factor de virulencia ms importante de C. diphtheriae es la
exotoxina, un polipptido mediado por bacterifagos codificado por el cromosoma
bacteriano. Fuera de la clula hospedadora, la exotoxina es relativamente inactiva,
pero tras unirse a la clula e introducir en ella su fragmento B, no txico, se desprende
un fragmento (A) de gran toxicidad que inhibe la sntesis celular de protenas. La
exotoxina de la difteria produce necrosis celular local y sistmica.
Perodo de incubacin: de 2 a 7 das, en ocasiones es ms prolongado.3, 11

Enfermedad y Diagnstico
La exotoxina es el principal factor patgeno de la aparicin de la difteria. Solo C.
diphteriae infectado por un corinebacterifago que contiene el gen tax produce la
toxina. Las manifestaciones clnicas de la difteria son de inicio insidioso, con un
periodo de incubacin de dos a cinco das, expresndose como nasofaringitis o
laringotraqueitis y se puede extender hacia el tracto respiratorio inferior.

En la mayora de los casos, la transmisin de C. diphtheriae a personas vulnerables no


las hace enfermar sino que ocasiona una infeccin farngea pasajera que los convierte
en portadores de la bacteria. La contaminacin de lesiones cutneas puede ocasionar
difteria cutnea; en ocasiones, tambin puede afectar a mucosas que no pertenecen al
aparato respiratorio. Las lesiones cutneas y de las mucosas son importantes fuentes
de infeccin y pueden ocasionalmente generar difteria sistmica. Los sntomas de la
difteria respiratoria se producen habitualmente tras el periodo de incubacin, con una
evolucin relativamente lenta, los sntomas y signos son leves e inespecficos y se
caracterizan por fiebre moderada y faringitis exudativa leve.
La sintomatologa es proporcional a la cantidad de toxina, el paciente puede verse
plido, tener pulso rpido y presentar debilidad extrema. En los casos graves, se
forman gradualmente en la garganta las llamadas seudomembranas de color blanco
grisceo, con fuerte adherencia al tejido subyacente. Estas seudomembranas pueden
extenderse a la cavidad nasal y la laringe, obstruyendo las vas respiratorias. La
difteria larngea es una urgencia mdica que con frecuencia exige practicar una
traqueotoma. La exotoxina absorbida a partir de las lesiones de la mucosa (o
cutneas) puede provocar daos toxicolgicos en rganos como el miocardio, los
riones y el sistema nervioso.
Segn el lugar de la infeccin, la difteria puede clasificarse en:
I Difteria nasal: No es posible diferenciar su inicio del de un catarro comn, esta
forma se caracteriza por una secrecin nasal mucopurulenta, en la que a veces se
observan estras de sangre, pudiendo formarse una membrana blanca en el tabique
nasal. La difteria nasal aislada es poco frecuente y por lo general leve; su diagnstico
puede pasarse por alto fcilmente.
II Difteria farngea y amigdalina: Los sitios ms comunes de infeccin son las
amgdalas y la faringe. La infeccin de estos sitios por lo general est asociada con la
absorcin sistmica sustancial de toxina. El inicio de la faringitis es insidioso. Los
primeros sntomas incluyen malestar, dolor farngeo anorexia y fiebre baja. Esta es la
forma clsica y puede ir acompaada de afeccin concomitante en otras
localizaciones, respiratorias o no. Al principio, la faringe tiene un aspecto congestivo,
pero pronto se forman placas blancas pequeas que crecen formando una membrana
adherente blanco-griscea, que puede cubrir toda la faringe, incluidas las amgdalas,
la vula y el paladar blando.

Los intentos para desprender la membrana provocan sangrado. La formacin de una


membrana extensa puede dar como resultado la obstruccin respiratoria.
El paciente puede recuperarse o, si absorbi suficiente toxina, desarrollar una
postracin grave, palidez acentuada, taquicardia, estupor, coma e incluso la muerte en
los prximos seis a diez das. El edema y la inflamacin de los tejidos blandos
circundantes y el aumento de volumen doloroso de las adenopatas cervicales
anteriores pueden dar lugar al denominado cuello de toro, indicativo de infeccin
grave. Si no se administra el tratamiento especfico, la membrana se reblandece unos
ocho das despus y progresivamente se desprende en pedazos o en un bloque nico.
Los sntomas generales comienzan a desaparecer con la cada de la membrana.
III Difteria larngea: Esta forma puede presentarse aislada (puede no haber lesin
farngea) o puede ser una extensin de la forma farngea. Es ms frecuente en los
nios menores de 4 aos y se presenta como una ronquera progresiva gradual, tos
perruna y estridor. Puede evolucionar hacia la obstruccin farngea y causar la muerte.
IV Difteria cutnea (piel): Esta es una infeccin cutnea leve causada por bacilos
productores o no productores de toxina, mientras que todas las otras formas de difteria
son causadas por los organismos que producen toxina. Las infecciones de la piel casi
siempre se manifiestan con una erupcin escamosa o por lceras con bordes
claramente marcados y una membrana, pero cualquier lesin crnica en la piel puede
albergar a C. diphteriae, junto con otros organismos.
Con la finalidad de controlar esta enfermedad, en Mxico se cre un sistema de
vigilancia en la dcada de los 90s, el cual estableci una definicin operacional o
diagnstico sindromtico con el cual se buscan casos sospechosos o probables,
debido a que esta enfermedad an contina siendo un problema de salud publica en
otros pases y es determinante su deteccin temprana, estableciendo que cualquier
persona con infeccin de vas areas y que presente placas blanco-grisceas con dos
o ms de las siguientes caractersticas: borde hipermico, consistencia dura,
adherentes, fcilmente sangrantes, ftidas ms dos o ms de los siguientes signos o
sntomas: adenomegalias cervicales (cuello de toro), fiebre, malestar general y/o
estado toxiinfeccioso, deber notificarse inmediatamente y descartarse en forma
temprana el diagnstico de difteria.6
Pruebas de laboratorio: El diagnstico clnico se basa en la presencia de faringitis
con seudomembranas tpicas. Aunque se recomienda la investigacin en laboratorio

de los casos sospechosos, no debe retrasarse el tratamiento hasta recibir los


resultados del anlisis. El cultivo bacteriano a partir de la lesin es el principal medio
de diagnstico etiolgico. Se debe tomar una muestra del rea de la faringe, en
especial de cualquier zona decolorada, con ulceraciones y en las criptas de las
amgdalas. Para determinar si las colonias sospechosas son productoras de toxina,
puede utilizarse una reaccin inmunolgica de precipitina. La identificacin de C.
diphteriae no debe basarse en la observacin directa mediante microscopio de frotis
de las lesiones sospechosas utilizando mtodos de tincin tradicionales, sino que el
gen de la toxina de la difteria puede detectarse directamente en muestras clnicas
mediante tcnicas basadas en la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Es posible que otras especies de Corynebacterium (difteroides) que pueden habitar
de manera normal la garganta puedan confundir la interpretacin de la tincin directa.
No obstante el tratamiento debe iniciarse si se sugiere la presencia de difteria clnica,
incluso en ausencia de una tincin de gram diagnstica.

Complicaciones
La mayora de complicaciones de la difteria, incluyendo la muerte, son atribuibles al
efecto de la toxina. La toxina al absorberse, afecta a rganos y tejidos distantes del
sitio de invasin. Las complicaciones ms frecuentes son miocarditis que puede
complicarse con bloqueos cardiacos y puede progresar hacia insuficiencia cardiaca
congestiva y neuropata perifrica txica, que afecta sobre todo a los nervios motores.
Otras incluyen sinusitis, otitis media e insuficiencia respiratoria debido a la obstruccin
de vas areas, principalmente en lactantes.
La tasa general de casos-muertes para la difteria es de 5% a 10%, con una tasa mayor
de mortalidad (hasta 20%) en personas menores de cinco aos. 5, 9

Tratamiento
Para reducir las complicaciones y la mortalidad por difteria es fundamental aplicar un
tratamiento urgente que se basa en la administracin intramuscular o intravenosa de la
antitoxina diftrica. 6, 12 Las complicaciones son directamente proporcionales al nmero

de das que transcurren entre el comienzo de la enfermedad y la administracin de la


antitoxina.
La dosis indicada oscila entre 20,000 unidades va intramuscular por 14 das, para
difteria nasal anterior hasta 100,000 unidades para cuadros graves con ms de tres
das de duracin, inmediatamente despus de obtener las muestras para estudios
bacteriolgicos. Una recomendacin agregada es realizar pruebas de hipersensibilidad
a esta antitoxina previamente, debido a su origen equino.
La antitoxina no neutraliza la toxina que ya se fij en los tejidos, pero si a la circulante
(libre), evitando el avance de la enfermedad. Asimismo, debe proporcionarse el apoyo
respiratorio y el mantenimiento de vas respiratorias segn se requiera.
Los antibiticos (penicilina o eritromicina) no afectan a las lesiones productoras de
exotoxina establecidas pero limitan la proliferacin bacteriana adicional y la duracin
de la presencia de las corinebacterias que con frecuencia persiste incluso despus de
la recuperacin clnica.
Inicialmente, se recomienda utilizar penicilina procana G por va intramuscular entre
25,000 a 50,000 U/kilo/da, hasta un mximo de 2 gr. al da, hasta que el enfermo
pueda deglutir cmodamente, posteriormente, puede continuar con eritromicina va
oral, fraccionada en cuatro dosis (40 mg/kg/da; mximo 2g/da) hasta completar 14
das o penicilina V por va oral, (125 a 250 mg cuatro veces al da), durante un periodo
total de 14 das.
Adems de la antitoxina, el aislamiento y el uso de antibiticos, pueden estar indicadas
otras medidas de apoyo. Tambin se recomienda iniciar o completar la inmunizacin
activa contra la difteria para los casos durante el perodo de convalecencia, pues la
enfermedad no siempre confiere inmunidad y dar tratamiento a los contactos con
penicilina G benzatnica; este tratamiento debe iniciarse posteriormente a la toma de
cultivos a los contactos directos. 13

Vacuna contra Difteria


Antecedentes: Las vacunas contra la difteria se basan en el toxoide diftrico, una
toxina bacteriana modificada que induce la formacin de una antitoxina protectora. El
toxoide se desarroll alrededor de 1921, pero su uso se extendi hasta 1930. Se

incorpor con el toxoide tetnico y la vacuna de Tos ferina y su uso se volvi de rutina
en la dcada de 1940. 14
El toxoide diftrico combinado con vacunas contra el ttanos y la Tos ferina (DTeP) ha
formado parte del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) de la OMS desde su
concepcin en 1974. La duracin media de la proteccin inducida tras la serie de
vacunacin primaria es de alrededor de 10 aos. La inmunidad protectora puede
reforzarse mediante la exposicin a cepas circulantes de C. Diphteriae toxgena. En
situaciones en las que no se produce un refuerzo natural, es preciso administrar dosis
de refuerzo del toxoide diftrico despus del periodo de lactancia y la edad de
escolarizacin primaria para mantener la inmunidad protectora. 3
La potencia del toxoide se mide en unidades internacionales (UI) segn los requisitos
de la OMS.

15

la potencia de la vacuna antidiftrica utilizada para inmunizar a nios no

debe ser inferior a 30 UI por dosis. Para vacunar a nios mayores de 7 aos y adultos
se utilizan vacunas de menor potencia. Esta menor potencia del toxoide diftrico
minimiza su reactogenicidad en el lugar de inyeccin pero es suficiente para provocar
una respuesta de anticuerpos en nios de mayor edad y adultos.
Descripcin de la vacuna: Actualmente, el toxoide diftrico se proporciona casi
exclusivamente en vacunas DT, en combinacin con el toxoide tetnico (T), o en
vacunas DTP, en combinacin con componente antitetnico y antitosfernico; con
frecuencia se especifica el origen del componente antitosfernico: de clulas enteras
(eP) o acelular (aP). El toxoide diftrico puede tambin combinarse con otros
antgenos vacunales, como los de la hepatitis B y la Haemophilus influenzae de tipo b.
3,16,17

Presentacin:
DPaT+VIP+Hib
Despus de reconstituida la vacuna, cada dosis de 0.5 ml contiene:

Toxoide Diftrico Purificado 30 U.I.

Toxoide Tetnico Purificado 40 U.I.

Toxoide Pertssico Purificado absorbido 25 g

Hemaglutinina filamentosa Purificada absorbida 25 g

Virus de la Poliomielitis Tipo 1 inactivado 40 UD*

Virus de la Poliomielitis Tipo 2 inactivado 8 UD*

Virus de la Poliomielitis Tipo 3 inactivado 32 UD*

Haemophilus influenzae tipo b 10 g (conjugado a la protena tetnica)

Aditivos:

Hidrxido de aluminio 0.30 mg

Formaldehdo 12.5 g

Fenoxietanol-2, 50% en etanol 2.5 l

Medio 199 de Hanks, agua para preparaciones

Inyectables hasta 0.5 ml

Tris 0.6 mg

Sacarosa 42.5 mg

*Unidades de antgeno D 1

Conservacin: Las vacunas que contienen toxoide diftrico deben almacenarse entre
(2 a 8C), no debe congelarse. Por encontrarse en vacunas conjugadas dentro de la
Red de Fro se debe almacenar en el 2do. estante de la unidad refrigerante.
Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin: Su administracin es
nicamente mediante inyeccin intramuscular.
Los toxoides diftrico y tetnico inducen respuestas inmunitarias por lo general
satisfactorias en lactantes menores de 6 semanas; sin embargo, las vacunas DTeP o
DTaP se recomiendan slo para lactantes de 6 semanas o ms, para mejorar la
respuesta inmunitaria al componente antitosfernico. Tras la serie primaria de tres
dosis de toxoide diftrico,

prcticamente todos los lactantes cuentan con

concentraciones protectoras de antitoxina.


El calendario recomendado de vacunacin contra la difteria vara considerablemente
entre pases. Segn el calendario del PAI de la OMS, la serie primaria de vacunas
DTeP o DTaP debe administrarse en tres dosis, comenzando a partir de las seis
semanas de vida y en intervalos de al menos cuatro semanas. Si los recursos lo
permiten, deben administrarse dosis adicionales tras completar la serie primaria.
Muchos programas nacionales de inmunizacin ofrecen una o dos dosis de refuerzo,
por ejemplo: una a los dos aos de edad y otra entre los cuatro y los siete aos.
Para nios de uno a siete aos no inmunizados previamente, se recomienda el
calendario siguiente: dos dosis con un intervalo de dos meses y una tercera dosis de
vacunas DTeP o DTaP entre seis y doce meses despus. Para la inmunizacin
primaria de nios mayores, adolescentes y adultos se recomienda el calendario

siguiente con la combinacin Td: dos dosis con un intervalo de entre uno y dos meses
y una tercera dosis, transcurridos entre seis y doce meses. Los habitantes de zonas no
endmicas o de endemicidad baja deben recibir dosis de refuerzo de DT
aproximadamente a los diez aos de haber completado la serie primaria y cada diez
aos durante el resto de su vida. Debe prestarse especial atencin a la inmunizacin
del personal de los servicios de salud que pueda estar expuesto a C. Diphteriae por su
actividad profesional. Las dosis de refuerzo pueden provocar respuestas inmunitarias
incluso transcurridos de 25 a 30 aos desde la dosis anterior. Cuando sea preciso
proporcionar un tratamiento profilctico antitetnico a un paciente que ha sufrido
heridas, en lugar de administrar nicamente el toxoide tetnico, deben administrarse
ambos toxoides: diftrico y tetnico, para reforzar la inmunidad contra la difteria. 18
La infeccin por difteria no siempre confiere inmunidad protectora. Por consiguiente,
las personas que han sufrido la enfermedad deben ser inmunizadas activamente con
toxoide diftrico durante su convalecencia. 3,14
Eficacia: Despus de una serie primaria de tres dosis adecuadamente en adultos o
cuatro dosis en lactantes, se alcanza un nivel de protector cerca del 95%. Se ha
calculado que el toxoide diftrico tiene una eficacia clnica del 97%
Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra la difteria, se encuentra en
combinacin con Pentavalente, Hexavalente, DPT acelular, DPT, Td y DT.
Contraindicaciones: Las personas con un historial de reacciones neurolgicas o de
alergia grave despus de una dosis previa no deben recibir dosis adicionales del
toxoide diftrico. ste debe diferirse para aqullos pacientes con enfermedad aguda
moderada a grave.
(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin: El toxoide diftrico es
una de las vacunas ms seguras que existen.
Leves: Comnmente locales como pueden ser eritema o induracin, as mismo la
presencia de un ndulo en el sitio de la inyeccin.
Aunque, el toxoide diftrico cumple satisfactoriamente todos los requisitos generales
de la OMS, se recomienda administrar una dosis baja de toxoide diftrico para la
inmunizacin de personas de siete aos o ms. Se ha comprobado en estudios
clnicos que las vacunas DT y DTaP son comparables en trminos de reactogenicidad,
tanto local como sistmica, cuando se administra para la vacunacin primaria de

lactantes. Cuando se administran inyecciones de refuerzo de la DTaP, se observan


reacciones locales de gran extensin entre el 1 y el 2% de los vacunados.
En la mayora de los casos, el toxoide diftrico se administra en una combinacin fija
con otras vacunas. En la vacunacin infantil, se utiliza por lo general la DTeP o la
DTaP,

frecuentemente

en

combinacin

con

otros

antgenos

administrados

simultneamente, como las vacunas contra Haemophilus influenzae tipo b, la


poliomielitis y la hepatitis B, para reducir el nmero de inyecciones. Esta prctica es
acertada, siempre que los acontecimientos adversos sean poco frecuentes y se
garantice la inmunogenicidad de cada uno de los componentes.
Graves: son poco frecuentes, pero se han reportado reacciones sistmicas como son
urticaria generalizada, anafilaxia o complicaciones neurolgicas.
El toxoide diftrico es una de las vacunas ms antiguas. A pesar de que genera
frecuentes reacciones locales, ofrece ventajas muy superiores a los riesgos. No
obstante, al haberse aumentado ahora el nmero de dosis recomendadas, es probable
que aumente su reactogenicidad. Aunque el problema posiblemente pueda mejorarse
mediante una purificacin adicional del toxoide para eliminar las protenas extraas
que lo acompaan, las vacunas antidiftricas ptimas desarrolladas en el futuro
debern proporcionar una proteccin ms duradera con menos aplicaciones.
Se debe superar los problemas de apego inherentes a los sistemas de multidosis de
vacuna y desarrollar una sola dosis ya que es difcil especialmente en pases en
desarrollo mantener una tasa alta de revacunacin en el programa de administracin
mltiple de vacunas y con ello disminuir los efectos indeseables a las mismas. 3 ,14, 19, 20

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13.

OPS. Difteria. En: El control de las enfermedades transmisibles. Publicacin cientfica y tcnica

no 613. David L. Heymann, editor. 18 ed. Washington DC 2005: 137-42.


14.

WHO. Management of the child with a serious infection or severe malnutrition. Guidelines for care

at the first-referral level in developing countries. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2000
(WHO/FCH/CAH/00.1).
15.

OMS. Requirements for diphtheria, tetanus, pertussis and combined vaccines. Serie de Informes

Tcnicos de la OMS, N. 800, 1990, Anexo 2; Recommendations for diphtheria, tetanus, pertussis and
combined vaccines (Corregido en 2003). Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N. 927, 2005, Anexo 5.
16.

Milstien J; Munira SL;McKinney SL. Issues in selection of DTwP-based combination vaccines.

Vaccine 21 (2003) 16581664.


17.

lander RM, et al. Booster response to the tetanus and diphteria toxoid carriers of 11-valent

pneumococcal conjgate vaccine in adult and toddlers. Vaccine 20 (2002) 336-341.


18.

CDC. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendations for vaccine use and other preventive

measures---recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1991;


40(No. RR-10).
19.

Higaki M, et al. Collagen minipellet as a controlled release delivery system for tetanus and

diphteria toxoid. Vaccine 19 (2001) 3091-3096.


20.

SSJ. Programas de accin 2007 Vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunacin.

Epidemiologa. Direccin General de Salud Pblica. Gobierno del Estado de Jalisco.

TOS FERINA
Descripcin: La Tos ferina es una infeccin contagiosa, respiratoria, aguda, causada
por bacterias del gnero de la Bordetella, con mayor frecuencia por la especie

Bordetella pertussis. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de espasmos o


accesos paroxsticos de tos severa, seguidos de una inspiracin prolongada y en
algunas ocasiones vmito, especialmente en la poblacin infantil.
Fue descrita por primera vez por De Bailleau en 1578 denominada como tos quinta o
quintana. En 1896, esta patologa fue reconocida como una enfermedad infecciosa
por Bordet y Gengou quienes identificaron el agente causal en 1906.1

Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: Hasta antes de la era de la
vacunacin la Tos ferina fue una causa comn de morbilidad y mortalidad en la
poblacin infantil. Datos publicados por el CDC de Atlanta reportan una incidencia
mundial durante el periodo de 1900 a 1940 de 150 por cada 100,000 habitantes; la
ltima pandemia registrada se present en 1996 con un registro aproximado de 7,796
casos. Posteriormente a la aplicacin de la vacuna, esta incidencia disminuy
notablemente a 1 por cada 100,000 habitantes.
Pese a este gran logro en la morbilidad, desde el ao de 1980 se ha observado un
incremento significativo de esta enfermedad en todo el mundo, probablemente debido
a las caractersticas de inmunidad transitoria de la vacuna y a las fallas diagnsticas
de los casos de Sndrome Coqueluchoide, lo que se ha reflejado en la reaparicin de
adolescentes y adultos enfermos.2
En el caso de los EE.UU., durante el ao 2001 se reportaron 285,000 muertes por esta
enfermedad,3 posteriormente en el ao 2005 se present un incremento de casos con
respecto al 2001; lo que tambin se observ en otras partes del mundo. Este aumento
en la incidencia se atribuye a diversos factores, entre ellos el incremento en la
circulacin del agente causal, la disminucin en la inmunidad inducida por la vacuna
en adolescentes y adultos, quienes frecuentemente son asintomticos o presentan un
cuadro clnico atpico, lo que les confiere un papel muy importante en la transmisin de
esta enfermedad a los nios pequeos. Otros factores relacionados son la disminucin
de las coberturas de vacunacin en la mayor parte de los pases, el incremento en la
notificacin de casos probables y el avance en la precisin del diagnstico
laboratorial.4

Segn estimaciones de la OMS, revelaron que en el ao 2005, los pases de


Latinoamrica fueron responsables de aproximadamente 7% de todos los casos de B.
pertussis a nivel global. Sin embargo, a pesar de la importante carga de enfermedad
observada en Amrica Latina, existen escasas publicaciones recientes sobre Tos
ferina en el continente.5
En las Amricas, durante los aos 2005 y 2006 se notificaron 34,654 y 22,025 casos
respectivamente. Los pases con mayor nmero de casos en el 2006 fueron: Argentina
(1,607), Chile (1,285), Venezuela (1,183), Costa Rica (1,037), Brasil (797), Colombia
(233), Mxico (171), Nicaragua (148), Honduras (138) y Panam (132).6
En la actualidad, el mayor problema de la estimacin de la morbilidad por este
padecimiento es el subregistro, debido a que no se busca la B. pertussis como causa
de enfermedad respiratoria tipo Sndrome Coqueluchoide. Durante el ao 2010, la
OMS inform que dentro del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Sndrome
Coqueluchoide-Tos ferina, 54 (28%) pases reportan 0 casos, 108 (55%) pases
reportan uno o ms casos y 32 (17%) pases no reportan.

Sin embargo y pese a

la subestimacin de casos, en la actualidad y segn informacin publicada por la OPS,


la tos ferina sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil con
un estimado de 50 millones de casos y 300.000 defunciones anuales a nivel global, as
como su tasa de letalidad en pases en desarrollo puede llegar hasta un 4% en los
lactantes menores de 12 meses.
En las Amricas, el nmero total de casos anuales registrados oscila entre 20.000 a
30.000 en el ao 2009 con una cobertura de vacunacin con DPT3 del 93%. Durante
el 2011 e inicios del 2012, pases como Argentina, Colombia, Chile, Canad y USA,
registraron un aumento en la incidencia de esta

enfermedad con casos

predominantemente en adolescentes y en neonatos.


En Mxico, la tos ferina ha sido una Enfermedad de Notificacin Obligatoria desde
1994, en que nace el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica Sndrome CoqueluchoideTos ferina. Datos reportados en los Anuarios Nacionales de Morbilidad, muestran que
en Mxico la incidencia de Tos ferina disminuy considerablemente a partir de 1954,
fecha en que ya se dispona de la vacuna DPT; pero no es sino hasta 1973 en que se
implementaron campaas de vacunacin masiva, logrando disminuir la tasa a 0.2 por
cada 100,000 habitantes.7-9

PHO. Epidemiological Alert, Pertussis (Whooping Cough). 2 March 2012

Como en el resto del continente, a pesar de esta disminucin de la carga de la


enfermedad, en Mxico durante los ltimos diez aos, tambin se ha observado un
incremento en el nmero de casos nuevos, como se muestra en el siguiente
cuadro.Cuadro 1
Cuadro 1
Casos confirmados de Tos ferina en Mxico,
2000-2009
Ao

N de Casos

2000

53

2001

218

2002

214

2003

97

2004

137

2005

141

2006

78

2007

61

2008

177

2009

579

2010

107

2011

252

Fuente: SSA. DGAE/CENAVECE. Anuarios de Morbilidad de Mxico de 2000-2010


SSA. DGAE/CENAVECE. Boletn Epidemiolgico de la semana 52, ao 2011. Informacin preliminar.

De esa manera y desde el 2009, se observ la presencia de brotes importantes

en algunos estados del norte de Mxico con una incidencia mayor entre los meses de
enero y mayo y una letalidad que oscil en estos meses entre 1.5 y 3.5 por cada 100
casos confirmados.
Los estados principalmente afectados fueron Nuevo Len, Sonora, Tamaulipas,
Jalisco, Estado de Mxico, Chiapas, Chihuahua, Durango, Baja California, Sinaloa y
Oaxaca, que en conjunto renen el 93.4% de casos confirmados. Las defunciones
ocurrieron en menores de un ao de edad, con principal afectacin a menores de uno
a tres meses de edad (93% de las defunciones). De esa manera para el cierre de la
informacin 2009 se registraron en Mxico un total de 2,375 casos probables, de los

SSA. DGAE. Alerta Epidemiolgica Tos ferina septiembre de 2010 y Aviso


Epidemiolgico Tos ferina Mayo 2012.

cuales se confirmaron a Tos Ferina 579 casos y quedaron como Sndrome


Coqueluchoide 1,796.
Aunque la curva describi un descenso importante en el nmero de casos a partir de
la semana epidemiolgica 22 del 2009 (01 de junio), la transmisin continua hasta la
fecha, debido a que durante el periodo de 2010 y 2012 se han observado casos
remanentes de los brotes ocurridos durante el 2009, as como nuevos brotes en
localidades con menor densidad de poblacin que no haban sido afectadas el ao
pasado.
El incremento de casos y la presencia de brotes en los ltimos aos tambin se
observ otras partes del Centro y Sudamrica, as como en los EUA, donde en el ao
2009, se emiti una alerta por epidemia en California con el mayor incremento de
casos desde los ltimos 52 aos (400% ms).
Caractersticas del ambiente: La distribucin de esta enfermedad es universal, de
tipo endmico, independientemente del origen tnico, el clima o la ubicacin
geogrfica, aunque las tasas ms altas se observan a finales del invierno y durante la
primavera. Los brotes se presentan por lo regular cada tres o cuatro aos.
La mayor incidencia se encuentra en los nios pequeos. Sin embargo, recientemente
se ha incrementado la incidencia en los adolescentes y adultos. El recin nacido es
susceptible ya que los anticuerpos de la madre no son protectores y la incidencia
aumenta desde los primeros meses de la vida conforme la edad avanza.
Susceptibilidad: La Tos ferina no es una enfermedad exclusiva de la pobreza pero, al
igual que otras infecciones respiratorias, se trasmite con mayor facilidad en un mbito
donde prevalece el hacinamiento. Por otra parte, tratndose de una enfermedad
prevenible por vacunacin, puede presentarse con mayor frecuencia en las zonas que
por dificultades geogrficas presentan bajas coberturas de vacunacin y los cuadros
suelen ser ms graves en los casos donde se asocia a infecciones mltiples o a
desnutricin.10
Por las caractersticas de corta duracin en la inmunidad desarrollada mediante la
aplicacin de la vacuna y la dinmica de transmisin de esta enfermedad, los
adolescentes mayores de 15 aos y los adultos son un grupo especialmente
susceptible para adquirir y transmitir esta enfermedad a los nios ms pequeos,

quienes presentan las tasas ms altas de letalidad, especialmente los lactantes


menores de 5 meses.11-12
Reservorio: Se cree que los seres humanos son los nicos huspedes de B.
pertussis. En cambio B. parapertussis tambin puede aislarse en ovinos. 13
Transmisin: La Bordetella es un patgeno respiratorio altamente contagioso, un nio
infectado es capaz de contagiar al 80-100% de los contactos intradomiciliarios y al 5080% de sus compaeros de escuela.14
La fuente de infeccin est dada por las secreciones respiratorias de personas
infectadas y el mecanismo de transmisin es el contacto directo. El perodo de
contagiosidad se presenta principalmente durante la etapa catarral y al principio de la
paroxstica, lo que se resume en un perodo de contagiosidad de aproximadamente
seis semanas.15

Agente Etiolgico
La Bordetella pertussis, es un cocobacilo Gram negativo inmvil, pleomrfico pequeo,
aislado o en pares, aerbico estricto, de lento desarrollo en los cultivos. Produce
factores biolgicamente activos, responsables de los signos y sntomas de la
enfermedad, cuya clara capacidad inmunognica es la base de las vacunas
acelulares: toxina pertussis (TP), hemaglutinina filamentosa, adenilciclasa, citotoxina
traqueal, aglutingeno fimbrial, toxina dermonecrtica, pertactina. Al igual que otras
bacterias gramnegativas, posee una endotoxina probablemente responsable de la
fiebre.
Aunque la Bordetella pertussis, es la causa ms frecuente de Tos ferina, tambin la
pueden originar la Bordetella parapertussis y la Bordetella bronchiosptica. Por otra
parte, se ha demostrado que algunos virus de los serotipos Adenovirus pueden
producir cuadros clnicos y hematolgicos idnticos a los de Tos ferina, as como el
Citomegalovirus puede causar tambin cuadros clnicos similares. Con base a lo
anterior, la Tos ferina se aborda desde el diagnstico sindromtico denominado
Sndrome Coqueluchoide, en el cual debe descartarse como primera causa la
infeccin la Bordetella pertussis, debido al impacto que representa en el Programa de
Vacunacin Universal.16,17

Perodo de incubacin: El periodo de incubacin es de 7 a 10 das, con un rango de


4 a 21 das y raramente se prolonga hasta 42 das.18

Enfermedad y Diagnstico
La patogenia de la enfermedad depende de cuatro etapas: a) fijacin, b) evasin de
defensas del husped, c) dao local y d) enfermedad sistmica. La aparicin de la
enfermedad implica la unin al epitelio respiratorio, la existencia de lesiones locales y
la absorcin sistmica de toxinas depende de la alteracin y desaparicin de los
mecanismos de defensa del husped (cilios y neutrfilos). Esta bacteria no atraviesa
las capas epiteliales, sino la toxina la cual ingresa al torrente sanguneo y produce los
efectos locales o sistmicos propios de la enfermedad.19
El curso clnico de esta enfermedad comprende tres estadios: el primero o fase
catarral se caracteriza por coriza insidiosa, ocasionalmente fiebre de bajo grado y tos
no productiva ocasional, similar a un cuadro de infecciones de vas respiratorias, que
puede durar de 1 a 2 semanas, durante el segundo periodo o fase paroxstica, que es
cuando se sospecha de la Tos ferina, los pacientes presentan tos en accesos
paroxsticos durante los cuales puede presentarse cianosis y ocasionalmente en los
nios se acompaa de vmito, seguidos de una fase inspiratoria larga recuperndose
al final de los accesos.
Los ataques paroxsticos de tos son ms frecuentes durante la noche, con un
promedio de 15 ataques en 24 horas. Este periodo habitualmente dura de 1 a 6
semanas, pero puede persistir hasta 10 semanas. Por otro lado, los nios menores de
6 meses pueden presentar un cuadro atpico, en el que no existen paroxismos de tos,
sino que suele manifestarse por eventos de cianosis o apnea. En el ltimo periodo,
llamado de convalecencia, desaparecen los accesos de tos paroxstica de forma
gradual y tiene una duracin de 2 a 3 semanas.20,21
Por la mltiple diversidad de infecciones de vas respiratorias, la OMS recomienda
estudiar y buscar a la Tos ferina bajo el diagnstico sindromtico de Sndrome
Coqueluchoide, en Mxico la definicin operacional utilizada para la deteccin de
casos es todo paciente de cualquier edad que presente tos paroxstica, en accesos,
espasmdica y/o estridor larngeo inspiratorio, as como puede acompaarse de uno o
ms de los siguientes datos: cianosante, hemorragia (conjuntival, petequias, epistaxis),

biometra hemtica con leucocitosis con predominio de linfocitos o haber estado en


contacto con casos similares en las ltimas 2 a 4 semanas previas al inicio del
padecimiento.
En el caso de los lactantes menores de 3 meses, debe sospecharse de esta
enfermedad cuando presenten apnea o cianosis con o sin tos.22
Pruebas de laboratorio: El diagnstico se establece inicialmente por el cuadro
clnico. ste debe apoyarse o confirmarse en los siguientes estudios de laboratorio e
imagen:
1. La biometra hemtica: debido a que las alteraciones de la frmula y recuento
leucocitario habitualmente se inician al final del perodo catarral y se intensifican
durante el perodo de estado o paroxstico de la enfermedad, en el cual se observa
leucocitosis importante (de 20 a 30.000 o ms leucocitos), de predominio linfocitario
(50-60% o mayor); en los nios pequeos, debe realizarse diagnstico diferencial con
mononucleosis infecciosa o con leucemias agudas.
2. Los estudios de imagen: tienen sus limitantes en el diagnstico de esta enfermedad.
Sin embargo, aunque no en todos los casos, la Rx de trax puede mostrar durante la
fase catarral un ligero grado de insuflacin pulmonar y en el perodo de tos convulsiva,
una trama intersticial marcada que produce cierto velamiento difuso e hilios densos
con gruesos cordones hiliares.23
3. La inmunofluorescencia directa (IFD) realizada en las secreciones nasofarngeas es
poco sensible y especfica para diagnosticar esta enfermedad, por lo que no se
recomienda para confirmar el diagnstico, as como tampoco se recomiendan las
pruebas serolgicas por las mismas debilidades en el valor de prediccin.
4. Aislamiento o cultivo en un medio de Bordet-Gengou.de la Bordetella pertussis en el
exudado nasofarngeo del paciente, esta muestra debe ser tomada con hisopo de
alginato de calcio con mango de aluminio flexible. Esta tcnica es especialmente til
en la fase catarral de la enfermedad.
Esta muestra debe ser tomada por personal adiestrado en este tipo de tcnicas,
adems, el traslado de la muestra debe ser a temperatura ambiente y sin
contaminacin, con la finalidad de tener mayor xito en el aislamiento del agente,
debido a que la Bordetella es una bacteria extremadamente lbil, de crecimiento lento,
que necesita condiciones de transporte, cultivo e incubacin especficas.

Cuando el cultivo es positivo, es confirmatorio de la enfermedad. Sin embargo, por las


caractersticas y labilidad propia del agente causal o bien del husped, el cual, en la
mayor parte de las ocasiones ya se encuentra multitratado, esta tcnica puede no ser
exitosa para el aislamiento de la bacteria, por ello, se recomienda realizar una
adecuada toma y traslado de la muestra para su estudio.24,25,26
5. Recientemente se ha llevado a cabo el diagnstico por medio de la amplificacin de
secuencias bien identificadas de ADN de Bordetella utilizando la Reaccin en Cadena
con Polimerasa (PCR) la cual ha mostrado en estudios recientes tener una mejor
sensibilidad que el cultivo usado de manera tradicional. Con estas tcnicas se ha
establecido que aproximadamente el 25% de los adolescentes o adultos con tos de
ms de dos semanas de evolucin cursan con Tos ferina.27
Segn algunos investigadores, la sensibilidad de el cultivo y el PCR para confirmar el
diagnstico de Tos ferina en el paciente es 54.1% y 95.8%, respectivamente y para
aislar la B. pertussis en los contactos intradomiciliarios es de 15.4% y 61.5%,
respectivamente.28
El diagnstico diferencial debe establecerse con otras enfermedades que se presentan
como neuropatas agudas o crnicas tales como la infeccin por otras Bordetellas,
adenovirus o virus sincitial, neumona por chlamydia trachomatis u otros grmenes,
adenopata traqueobraquial tuberculosa, afectacin respiratoria en la fibrosis qustica,
aspiracin de cuerpo extrao en bronquio, laringitis, faringitis vricas, traqueobronquitis
obstructiva, inicio de crisis asmtica o bronquiectasias.29,30

Complicaciones
Las complicaciones se presentan con mayor frecuencia en los nios menores de 2
aos, incluyen la sobreinfeccin bacteriana o neumona (6 a 17%), bradicardia (21%),
apnea (12%), otitis media (6%), conjuntivitis (12%), deshidratacin (3%), atelectasia
(3%), convulsiones (3%), encefalopata (0.5%) y en menor frecuencia hipertensin
pulmonar.32,33 Los casos de Tos ferina neonatales son especialmente graves, con un
riesgo de fallecimiento mayor que a otras edades, que puede llegar al 3 %.31
Las complicaciones en los adultos incluyen neumotorax, broncoaspiracin, hernia
lumbar, hernia inguinal, hemorragia subconjuntival, encefalopata y en algunos casos
incluso se ha presentado diseccin carotdea.34

Tratamiento
En nios la hospitalizacin est recomendada en los menores de 3 meses de edad por
el riesgo de presentar complicaciones y debido a su alta letalidad (1-2%); en adultos
su internacin estar supeditada a factores de base: alta edad, enfermedad pulmonar
crnica, estado cardiovascular, condiciones del hogar, u otra que pudiera representar
un mayor riesgo de complicaciones o una especial dificultad en su manejo sintomtico.
El tratamiento de la Tos ferina se basa en el uso de antibiticos de tipo macrlidos
como la eritromicina, claritromicina o azitromicina. El etisuccinato de eritromicina se
suele administrar en los nios en dosis de 40-50 mg/kg cada da, dividida en 3 dosis
por 15 das y en los adultos el esquema de eritromicina son 250 mg. cada 6 horas o
500 mg cada 12 horas en forma indistinta, durante 7 a 15 das.
La claritromicina a dosis de 7,5 mg/kg/dosis dos veces al da por siete das. La
azitromicina es mejor tolerada a nivel gastrointestinal y se administra a nios 10 mg/kg
en el da 1 y luego 5 mg/kg en los das 2 a 5 en dosis nica diaria, mientras que en
adultos se suele prescribir 500 mg en el primer da y 250 mg en los das 2 a 5. El
cotrimoxazol tambin puede ser usado para adultos a dosis de 800 mg cada 12 horas,
por 15 das. La eritromicina est vinculada con la aparicin de estenosis pilrica en
recin nacidos sensibles. En los nios de ms de 2 meses de edad tambin puede
utilizarse como alternativa el trimetoprima (TMP)-sulfametoxazol (SXT), a dosis de 8
mg/kg de TMP y SXT 40 mg/kg/da en 2 dosis.
Otros antibiticos alternos aunque su uso es limitado debido a los efectos colaterales
potenciales son la oxitetraciclina a 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis por 7 das y el
cloranfenicol a dosis de 50 mg/kg/da dividido en cuatro dosis por siete das.
Los lactantes requieren de mayor vigilancia, debido a ausencia de respiracin durante
los accesos de tos. Se justifica la hospitalizacin de nios menores de 6 meses
cuando la Tos ferina es grave. El uso de Oxido Ntrico inhalado no ha sido satisfactorio
en la Tos ferina.35-39
Es importante destacar que los contactos cercanos tambin deben recibir tratamiento
antimicrobiano, sobre todo aquellos que tengan sintomatologas respiratorias dentro de
los 21 das de iniciado el caso primario.40,41

En el manejo de los accesos de tos, puede utilizarse el dextrometorfano. El tratamiento


con corticoides o agonistas -2 inhalados (salbutamol) tambin puede reducir los
paroxismos de tos, aunque la evidencia no es concluyente
Los pacientes hospitalizados deben mantenerse en aislamiento respiratorio hasta 5
das despus de iniciado el tratamiento antibitico. Debe manejarse tambin medidas
de aislamiento en hogar o a nivel hospitalario.

Vacuna contra Tos ferina


Antecedentes: La primera vacuna contra Tos ferina, se creo en 1953 y se incluy en
la Cartilla Nacional de Vacunacin en Mxico en 1973, donde se estableci por
decreto presidencial que formara parte del esquema en los nios, as mismo se
publica en el diario oficial el 20 de octubre del mismo ao, para llevar a cabo su
aplicacin.42, 43
As mismo, inicialmente la inmunizacin contra esta enfermedad se realizaba
nicamente con la aplicacin de la vacuna DPT (difteria, tos ferina y ttanos), lo que
posteriormente se modific debido a que inicio la vacunacin pentavalente
(DPT/VIP+Hib), y despus se perfeccion al agregar el componente acelular en lugar
de las clulas completas que integraban a la vacuna anterior.
Finalmente, desde el ao 1994 se encuentra disponible tambin la vacuna hexavalente
que cubre contra 6 de las enfermedades infantiles principales, incluyendo difteria,
ttanos, tos ferina, polio, hepatitis B y Hib (Haemophilus influenzae tipo b) en siete
diferentes combinaciones y posteriormente al ao 2005 ya se encuentra tambin
disponible en el mercado la vacuna Tdap (ttanos, difteria y tos ferina en su
composicin acelular) para vacunacin de refuerzo a los adolescente, adultos y
mujeres post parto. (Las vacunas Pentavalente y Hexavalente se explican ms a detalle en el
captulo de vacunas combinadas contra difteria, tos ferina, ttanos, poliomielitis, hepatitis B y Hib).

Descripcin de la vacuna: Actualmente no existe el componente solo de vacunacin


contra Tos ferina, sino en vacunas combinadas)
Pentavalente acelular: La poltica de vacunacin actual contra Tos ferina en Mxico,
consiste en aplicar la vacuna pentavalente acelular, (DpaT/VIP+Hib): Es una vacuna
combinada que contiene los toxoides diftrico y tetnico destoxificados con

formaldehdo y purificados, adsorbidos en hidrxido o fosfato de aluminio; toxoide


pertssico purificado adsorbido y hemaglutinina filamentosa purificada absorbida, as
como los tres tipos de virus inactivados de la poliomielitis, con un esquema de cuatro
dosis, que a partir del presente ao 2010, sufri modificaciones como sucede en los
casos de epidemias o brotes, debido al incremento de Tos ferina en los nios menores
de 2 meses; con dosis que se aplican a las 6 semanas, 3, 4 y 18 meses, con un
refuerzo a los 4 aos y cuya eficacia aproximada para pertussis es de 80% despus
de la cuarta dosis. No existe vacuna de pertusis de antgeno individual.42
********

Tbap (BOOSTRIX): A pesar de los grandes avances en la inmunizacin, la

proteccin que proporciona esta vacuna disminuye con el paso del tiempo, por lo que
actualmente se recomienda la vacunacin con la vacuna conjugada Tbap
(BOOSTRIX) como dosis de refuerzo en el grupo de pre-adolescentes, adolescentes y
adultos, lo que hasta antes del ao 2005 era imposible, debido a que el nico refuerzo
disponible era la vacuna contra el ttanos y la difteria (Td).
Presentacin:
Pentavalente acelular: El componente de Tos ferina se encuentra en Jeringa
prellenada, en suspensin inyectable de vacuna acelular antiperturssis con Toxoide
Diftrico y Tetnico Absorbidos y Vacuna Antipoliomeltica Inactivada y un frasco
mpula, con liofilizado de Vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b para
reconstituir con la suspensin de la jeringa. Tambin la DTP acelular se presenta en
Jeringa Prellenada, en suspensin inyectable, lista para su aplicacin.

Tbap Acelular: Los componentes acelulares de la vacuna de las tosferina se

obtienen mediante la extraccin y la purificacin de cultivos de Bordetella Pertussis.


Formula Farmaceutica: Toxoide diftrico no menos de 2 U.I.; Toxoide tetnico no
menos de 20 U.I.; Toxoide pertussis 8 mcg;Hemaglutinina filamentosa

8 mcg;

Pertactina 2.5 mcg y agua inyectable

********

CDC. Preventing Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Among Adults: Use of Tetanus
Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccines. Recommendation of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and Recommendation of ACIP,
supported by the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), for the
Use of Tdap Among Healthcare Personnel. MMWR 2006;55(RR17):1-33

GSK. GlaxoSmithKline group of companies. International Date Shett version 3


(09/11/2006) Ao 2007.

Conservacin: Todas las vacunas se debern mantener la vacuna a una temperatura


de entre 2 y 8C en los refrigeradores, y de 4 a 8C en los termos para actividades de
campo o vacunacin intramuros. Dentro de los refrigeradores de los Centros de
Vacunacin debe permanecer hasta 2 meses almacenada, ya que por normatividad no
se basa en la fecha de caducidad de la vacuna.
Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin:
Pentavalente acelular: Esta vacuna se administra exclusivamente intramuscular
profunda, en el lactante menor de 12 meses, en el vasto del muslo del pequeo, en
nios mayores de 1 ao de edad la vacuna se deber aplicar en el deltoides.
La dosis de esta vacuna es de 0.5 ml, as como en las otras presentaciones DPT,
DPTa o Pentavalente acelular.
La serie primaria del Esquema en el menor de 1 ao consta de 3 dosis con intervalo
de 4 a 8 semanas entre una y otra vacuna, iniciando a las seis semanas o dos meses
de edad.
La cuarta dosis se recomienda aplicar entre los 12 y 18 meses de edad. 21

Tbap Acelular para Adolescentes, adultos y mujeres post parto: El esquema de

vacunacin consiste en aplicar una dosis primaria a partir de los 12 aos en la etapa
adolescente de 0.5 ml, intramuscular produnda y un refuerzo 10 aos despus de la
primera dosis.
Eficacia: Con la Pentavalente acelular la Inmunogenicidad es superior al 80% con la
administracin de tres dosis. Sus niveles de anticuerpos no estn bien establecidos.
Tras la aplicacin de tres dosis vacunales durante los primeros meses de vida, entre
los 15-18 meses se produce un descenso de anticuerpos especficos, por lo que se
debe aplicar a esta edad la cuarta dosis y con ello incrementar el antgeno de
proteccin, que se ha comprobado que es de 50%. Sin embargo, la dosis de refuerzo
de Tbap Acelular incrementa este nivel de anticuerpos.
Indicaciones:

GSK. GlaxoSmithKline group of companies. International Date Shett version 3


(09/11/2006) Ao 2007.

Pentavalente acelular: Es de recomendacin sistemtica para todos los nios a partir


de las seis semanas de vida o dos meses de edad.

Tbap Acelular: Se recomienda que los pre-adolescentes reciban su dosis de

Tdap en su consulta de chequeo de rutina a los 11 o 12 aos de edad o en la visita


mdica siguiente.
Tambin se recomienda que los adultos que no recibieron la Tdap cuando eran preadolescentes o adolescentes deben ser vacunados con una dosis de Tdap en lugar de
la Td de refuerzo.
Otro grupo que debe ser protegido, debido a que suele ser portador de la enfermedad
son las embarazadas, en quienes se recomienda que aquellas que no han recibido la
vacuna Tdap deben ser vacunadas en el periodo pos parto con Tdap. Esta vacunacin
se recomienda cada 10 aos.
Contraindicaciones: Para ambas vacunas. Enfermedad febril aguda, anafilaxia a
algunos de los componentes de la vacuna, embarazo (excepto en caso de riesgo
elevado).
Enfermedades neurolgica evolutiva, inestable o predisponente a convulsiones
(encefalitis, hodrocefalia degenerativas del Sistema Nervioso Central, esclerosis
tuberosa, epilepsia deficientemente controlada o convulsiones recientes. En estos
casos se deber sustituir la vacuna DPT por la DT. 45
(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin
Leves: Las reacciones locales son igual de frecuentes con la aplicacin de Tbap que
con pentavalente acelerar. Sin embargo, especficamente para Pentavalente las
reacciones leves se presentan dentro de las primeras 48 horas; fiebre (47%), letargo
(32%); irritabilidad (53%); anorexia (21%).
Graves: Gritos estridentes que pueden persistir mas de 20 horas (0,5 a 6 por 10.000
vacunaciones); episodios colapsiformes (shock-like) traducidos por hipotona o

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desconexin, de minutos a horas de duracin (0,06%), que pueden representar una


forma moderada de shock endotoxico asociado a niveles altos de endotoxina;
trombocitopenia; anemia hemoltica y encefalopata aguda, cuyo probable riesgo es de
10,5 por 1.000.000 de vacunaciones. 21,45

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TTANOS NO NEONATAL Y NEONATAL


Descripcin: El ttanos es una enfermedad manifestada principalmente por
disfuncin neuromuscular. Es una enfermedad aguda, con frecuencia fatal, causada
por una exotoxina producida por infeccin por Clostridium tetani. Se caracteriza por
aparicin sbita de hipertona, contracciones dolorosas y espasmos musculares
generalizados sin causa aparente. La rigidez muscular por lo general implica la
mandbula (trismo) y cuello y luego se generalizan. El ttanos puede ocurrir en varias
formas clnicas incluyendo generalizado, ceflico, localizado y enfermedad neonatal.
En 1884 Carle y Rattone produjeron esta enfermedad en animales al inyectarles pus
de un caso fatal de ttanos humano. En 1889, Kitasato aisl al organismo de una
vctima humana y demostr que produca la enfermedad si se inoculaba en animales y
report que la toxina poda neutralizarse con anticuerpos especficos. Esta
enfermedad puede ser prevenida por inmunizacin con toxoide tetnico.1,2

Epidemiologa de la Enfermedad

Panorama y distribucin mundial y regional: La incidencia de ttanos vara


ampliamente en el mundo. Segn estimaciones de la Organizacin Mundial de Salud
(OMS), anualmente mueren alrededor de 80,000 nios de Ttanos neonatal (TNN) en
pases en vas de desarrollo. 3
La estrategia empleada para eliminar el ttanos neonatal en 1989, ha contribuido en la
prevencin del ttanos, la reduccin de la incidencia ha sido notable. En 1980 se
notificaron ms de 7000 casos de ttanos en las Americas y slo 559 en 2009. El
ttanos neonatal se ha eliminado como problema de salud pblica en la mayor parte
de la Regin, registrndose hoy en da la mayora de estos casos en Hait.

En Estados Unidos tambin ha disminuido de manera importante el nmero de casos;


se reportan anualmente entre 50 y 100 casos (incidencia promedio de 0.03 casos por
100,000 personas).2
El control del ttanos ha sido parte de una estrategia general aplicada para alcanzar
los objetivos de los programas de vacunacin. Varios factores han contribuido a lograr
esta reduccin: el fortalecimiento de los servicios de salud del continente americano; el
aumento progresivo de la cobertura con DPT en la niez; la vacunacin de los nios
con toxoide tetnico en las escuelas, y los esfuerzos iniciados en los aos ochenta
para eliminar el ttanos neonatal.
En la historia de la vacunacin en Mxico se han dado pasos decisivos como la
implementacin del Programa Nacional de Inmunizaciones desde 1973, en que se
establecieron cuatro vacunas esenciales adems del toxoide tetnico. Sin embargo, a
pesar de las campaas de inmunizacin extensivas en nios y adolescentes en
Mxico, siguen presentndose casos en algunas regiones donde existen bajas
coberturas de vacunacin.5
Si bien es imposible eliminar el clostridium tetani de la faz de la tierra para fines
operativos se considera que la eliminacin del ttanos neonatal como problema de
salud pblica se logra cuando todos los municipios del pas tienen tasas anuales de
ttanos neonatal inferiores a 1 por 1 000 nacidos vivos. Sin embargo, se debe analizar
cuidadosamente este criterio antes de aplicarlo en el terreno, ya que en municipios
grandes (1 millon de habitantes y 30,000 nacimientos anuales) si notificara 29 casos
anuales estara cumpliendo el criterio de eliminacin lo cual sera inaceptable, as
mismo en municipios con baja densidad poblacional seria lo opuesto. Por lo tanto se
debe evaluar cada municipio en funcin de las caractersticas particulares.

Para lograr el objetivo de eliminacin del ttanos neonatal la OPS/OMS recomienda


las siguientes medidas:

Establecer o intensificar el sistema de vigilancia del ttanos que permita

identificar por separado los casos de ttanos neonatal y no neonatal. Investigar todos
los casos de ttanos neonatal y realizar bsquedas intencionadas en las zonas
silenciosas, es decir, aquellas donde hubo o es probable que haya casos que no se
notifican.

Concentrar las actividades de vacunacin en las mujeres en edad frtil que

viven en zonas de alto riesgo.

Asegurarse de que las parteras tradicionales participen en las actividades de

vacunacin con toxoide tetnico y en la vigilancia del ttanos neonatal.

Mejorar la higiene de los procedimientos del parto y el puerperio.

Cabe mencionar que las estrategias estn orientadas a toda la regin, con mayor
nfasis en los municipios de riesgo que se encuentran en las reas rurales.6-7
En 1987, Mxico report una tasa de mortalidad por TNN de 3.4 por 1000 Nacidos
Vivos Registrados.8,9. Se afirma que la mortalidad por TNN debe servir como ndice de
calidad, extensin y utilizacin de los servicios de atencin materno-infantil y del
impacto de los programas de inmunizacin de mujeres en edad frtil.10,11
Posteriormente, en 1990 se estableci el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de
TNN, teniendo como objetivo la eliminacin de dicho padecimiento y la identificacin
de municipios de riesgo, y en 1994 se logr mantener en una tasa menor a 1 x 1000
nacidos vivos registrados.
En 1995 se acept un nuevo compromiso de reducir la morbilidad en un 90% con
respecto a 1990 para el ao 2000. Por ello el programa de vigilancia de Ttanos
Neonatal contina llevndose a cabo en Mxico. En 2001 se inform de la mayor baja
provisional con 27 casos (0.02 casos por 100,000).1
Datos obtenidos de los anuarios de morbilidad de la Secretara de Salud de Mxico de
los ltimos 7 aos muestran que a pesar de que esta enfermedad ha disminuido, an
se sigue presentando en algunas regiones, cuadro 2 lo que sugiere que se debe continuar
trabajando en mejorar las coberturas de vacunacin, especialmente en el grupo de
mujeres en edad frtil, cuyo impacto radica en el recin nacido infectado:
Cuadro 2

Casos de Ttanos en Mxico, 20042011


Ao

Ttanos

Ttanos

Adulto

Neonatal

2004

68

2005

71

2006

50

2007

45

2008

45

2009

38

2010

43

2011

23

Fuente: SSA. DGAE. Anuarios de Morbilidad de Mxico: 2004-2010


SSA. SINAVE/DGAE/CENAVECE Boletn Epidemiolgico de Mxico nmero 52, 2011. Informacin
preliminar.

Actualmente se han establecido estrategias que permiten asegurar que los casos de
ttanos que ingresan al sistema tengan un adecuado manejo y seguimiento hasta su
clasificacin final, as como la reorientacin de las acciones de control en aqullos
municipios de riesgo.3,12
Caractersticas del ambiente: El Clostridium tetani se encuentra distribuido en el
mundo entero y ha sido aislado de diversos sitios incluyendo el suelo, heces y polvo
casero. Se encuentra con mayor frecuencia en regiones densamente pobladas con
climas calientes y hmedos y tierra rica en materia orgnica, es sensible al calor y no
puede sobrevivir en presencia de oxgeno. Las esporas, son muy resistentes al calor y
a los antispticos de uso corriente.
Susceptibilidad: El ttanos afecta a las personas no inmunizadas, a las personas
inmunizadas parcialmente, o personas inmunizadas de manera adecuada que no
alcanzan niveles suficientes de inmunidad con las dosis de refuerzo aplicadas. El
riesgo de desarrollar ttanos es ms elevado entre las poblaciones que se encuentran
en la segunda y tercera dcada de la vida y la mayora de casos en Mxico son
posteriores a una herida, abrasin o puncin.
El ttanos neonatal es raro en pases desarrollados debido a los programas de
inmunizacin intensiva, comparado con los pases en desarrollo. La falta de higiene en

la atencin de partos, prctica de abortos sin atencin mdica, falta de inmunizacin


adecuada en las madres y falta de atencin en heridas penetrantes explican la
mayora de los casos de ttanos. 5,6
Reservorio: Los organismos habitan principalmente en la tierra y en el tracto intestinal
de animales y humanos.
Transmisin: La va de entrada de C. tetani al organismo suele ser una herida
(manifiesta o inaparente). Sin embargo, se han presentado casos posteriores a
operaciones

quirrgicas,

extracciones

dentales,

quemaduras,

otitis

medias,

mordeduras de animales y abortos. Aproximadamente el 50% de casos de ttanos en


Estados Unidos ocurren despus de lesiones, heridas contaminadas, abscesos,
heridas quirrgicas, abuso de drogas, trauma mayor y lesiones causadas por
animales.2,6

Agente Etiolgico
Clostridium tetani bacilo delgado, grampositivo, anaerbico que puede desarrollar una
espora terminal, la cual le da aspecto de palillo de tambor. Las esporas tienen una
amplia distribucin en el suelo y en el intestino y las heces de animales. En zonas
agrcolas un nmero importante de adultos humanos pueden albergar al organismo.
C. tetani entra al cuerpo a travs de una herida y las esporas germinan en presencia
de condiciones anaerbicas y se convierten en formas vegetativas, se multiplican y
elaboran las toxinas, incluyendo tetanospasmina y se diseminan a travs de sangre y
vas linfticas. Las toxinas actan en varios sitios del sistema nervioso central (SNC),
incluyendo las placas motoras perifricas terminales, la mdula espinal, el cerebro y
sistema nervioso simptico.
Las manifestaciones clnicas del ttanos se producen cuando la toxina tetnica
interfiere con la liberacin de neurotransmisores, bloquea los impulsos inhibidores
resultando los espasmos caractersticos, convulsiones e hiperactividad simptica del
ttanos. La toxina no afecta el estado mental. Una vez que la toxina se une al tejido no
puede ser disociada o neutralizada por la antitoxina tetnica. 1,2,4
Perodo de incubacin: El periodo de incubacin es variable y silencioso,
aproximadamente es de 5 a 15 das, pero ha habido algunos casos ms cortos y otros

de hasta meses. Entre ms alejado est el sitio de la lesin del SNC se prolonga ms
este periodo. Entre ms breve es el periodo de incubacin, aumenta la probabilidad de
muerte. En el ttanos neonatal, los sntomas casi siempre aparecen entre 7 y 14 das
despus del nacimiento.13,14

Enfermedad y Diagnstico
Ttanos del adulto: ste se puede presentar en 3 formas clnicas:
Ttanos Generalizado: esta es la forma clnica de ttanos ms comn (cerca de 80%).
Puede ocurrir con alguna lesin relativamente menor y frecuentemente con heridas sin
propensin al ttanos. Esta enfermedad se presenta con un patrn descendente. El
inicio puede ser insidioso sin embargo el signo tpico inicial es el trismo o espasmo de
los msculos parafarngeos y maseteros (75% de los casos), seguido por rigidez de
cuello, dificultad para deglutir y rigidez en los msculos abdominales o del trax. 15,16
Otros sntomas incluyen elevacin de la temperatura de 2-4 por arriba de lo normal,
sudoracin, hipertensin y ritmo cardiaco rpido episdico por el efecto de
tetanospasmina en sistema nervioso autnomo. El trismus persistente hace la risa
sardnica que es considerada el signo clsico de ttanos.
Cuando la enfermedad progresa, los grupos musculares adicionales se ven afectados,
lo ms llamativo ocurre cuando hay espasmos de msculos paraespinales lo cual
puede ocasionar opisttonos severo, en nios muy pequeos, las plantas de los pies
pueden tocar la cabeza. En sta situacin pueden producirse fracturas vertebrales.
Los espasmos se pueden desencadenar al menor estmulo incluyendo luz, voces o
ruidos. El estado de conciencia en estos pacientes se encuentra conservado, por lo
que causan ansiedad y dolor. Los espasmos son frecuentes y pueden durar varios
minutos y estos continan durante tres a cuatro semanas. La curacin completa puede
tomar meses. 17
Ttanos localizado: Esta presentacin inusual de ttanos ocurre cuando la antitoxina
circulante previene la diseminacin general de la toxina. Los pacientes presentan una
contraccin persistente de los msculos en la misma zona anatmica donde est la
herida y puede persistir por varias semanas con la subsecuente resolucin. El ttanos
localizado puede preceder al ttanos generalizado, pero por lo general es ms leve,
slo 1% de los casos son fatales.

Ttanos ceflico: Esta es una rara manifestacin de ttanos que puede involucrar
exclusivamente a los pares craneales, principalmente el sptimo, despus de la
entrada de C. tetani en heridas o infecciones crnicas de la cabeza, otitis media, o
cuello. Su periodo de incubacin es corto de 1 a 2 das, el pronstico es malo.

Ttanos Neonatal: Es una forma generalizada de la enfermedad que se presenta en


los recin nacidos. Puede ocurrir en los neonatos sin inmunidad pasiva protectora,
porque la madre no es inmune. Casi siempre se da a travs de la infeccin del corte
en el cordn umbilical, cuando ste se hace con algn instrumento contaminado. El
periodo de incubacin es de 3 a 10 das, por lo que se refiere como la enfermedad del
sptimo da. El primer signo de la enfermedad es la irritabilidad y el rechazo al
alimento, despus se agregan el trismus, la rigidez de los msculos abdominales;
estos espasmos se presentan con mucha frecuencia. Durante las siguientes cuatro
horas el paciente presenta rigidez generalizada. Los espasmos pueden durar
segundos a minutos, y son desencadenados por estmulos externos, como los ruidos,
la luz, la manipulacin del enfermo. Las contracturas, los espasmos y la accin de la
neurotoxina sobre el hipotlamo se combinan para hacer que en el ttanos neonatal se
registren temperaturas corporales muy elevadas en la fase terminal.
En el recin nacido la corteza cerebral no ejerce influencia sobre la motilidad y no
existe inhibicin cortical sobre el aparato segmentario; de ah que las astas anteriores
reaccionen ms violentamente ante la misma cantidad de toxina que los nios
mayores.
Las causas ms frecuentes de la muerte en el TNN son los espasmos respiratorios, el
edema pulmonar, el paro respiratorio, la bronconeumona y la fiebre elevada.
La OMS recomienda que debido al impacto que tiene el TNN en los pases en
desarrollo se estudie y se sospeche de esta enfermedad en todo recin nacido que
llor al nacer, comi durante los primeros das, y entre el segundo y el vigsimo octavo
da despus de su nacimiento present uno o ms de los siguientes signos: espasmos
musculares, convulsiones y/o trismus.18,19
Pruebas de laboratorio: No hay pruebas de laboratorio caractersticas del ttanos. El
diagnstico se hace con base a datos clnicos y epidemiolgicos.

18

El C. tetani puede

recuperarse de la herida slo en 30% de los casos y puede ser aislado incluso de

pacientes que no tienen ttanos. La identificacin del organismo en el laboratorio


depende en forma muy importante de la demostracin de la produccin de toxina en
ratones. Existen valores de laboratorio que ayudan a corroborar el diagnstico,
elevacin de enzimas como CPK, aldolasa, cuenta de leucocitos elevada.
Puede apoyar la determinacin de anticuerpos o inmunoglobulinas, tanto en el caso si
se trata de un ttanos adulto o bien en el caso como en la madre cuando se trata de
un ttanos neonatal, con la finalidad de establecer inmunidad por la vacunacin.
Algunas condiciones que pueden simular ttanos son: abscesos parafarngeos y
periamigdalino, poliomielitis y otras formas de meningoencefalitis, parlisis de Bell,
hipocalcemia y distonas como reaccin a fenotiazinas. En los recin nacidos se debe
de realizar diagnostico diferencial con: convulsiones neonatales, sepsis neonatal
temprana, meningitis, hemorragia intracraneal y trastornos metablicos como
hipoglucemia e hipercalemia.
Estas condiciones pueden ser diferenciadas del ttanos por algunos exmenes de
laboratorio especficos o signos clnicos. La falta de alteracin del estado de
conciencia es un punto importante para diferenciarlo de infecciones del SNC.19

Complicaciones
Las complicaciones del ttanos incluyen laringoespasmo y/o espasmo de los msculos
respiratorios que interfieren con la respiracin. Las contracciones sostenidas pueden
provocar fracturas en vrtebras o huesos largos. La hiperactividad del sistema
nervioso autnomo puede conducir a la hipertensin y/o al ritmo cardiaco anormal.
Pueden ocurrir infecciones nosocomiales por hospitalizaciones a largo plazo. Tambin
pueden suceder infecciones por sepsis o cateterizacin prolongada, neumonas
adquiridas o por aspiracin, rabdomiolisis (insuficiencia renal aguda) y lceras de
decbito e incluso la muerte.
El ttanos moderado y grave (grados II y III) tiene una mortalidad, en los mejores
centros, del 10-20%, siendo del 40-50% en pases en vas de desarrollo y llegando
hasta el 75% en otros pases.

En ttanos neonatal la mortalidad es alta, y pueden morir por complicaciones tales


como hemorragia del SNC, neumona, hemorragia pulmonar y espasmos farngeos.
ste tiene una mortalidad del 50% en las dos primeras semanas de vida.
Las heridas en sitios como cabeza o cara ofrecen mayor peligro que en el resto del
cuerpo. Si la persona sobrevive la fase aguda de la enfermedad, la recuperacin por lo
general es completa. Los episodios de hipoxia no corregidos ocasionados por el
espasmo muscular, conducen al dao cerebral irreversible.10 Algunos tipos de Ttanos
tienen ms gravedad, como el que sigue a una inyeccin IM contaminada.
El principal predictor del pronstico de la enfermedad es la rapidez del inicio de los
sntomas y el rango de progresin desde el trismus a los espasmos severos. 19,20

Tratamiento
Los objetivos de la terapia son erradicar el C. tetani, neutralizar su toxina y proveer un
adecuado soporte. Todas las heridas deben limpiarse, eliminando el tejido necrtico y
el material extrao. Si hay espasmos tetnicos, la terapia de apoyo y mantenimiento
de una va respiratoria adecuada son esenciales.
Terapia especfica incluye administracin intramuscular de inmunoglobulina tetnica
(TIG) para neutralizar la toxina antes de que se una a la membrana celular neuronal; la
administracin de esta inmunoglobulina debe realizarse previamente tomando
serologa especfica para ttanos. La pronta administracin de antitoxina puede
prevenir la diseminacin de la toxina dentro del SNC. La dosis recomendada de TIG es
de 3000 a 5000 U., a los recin nacidos se les puede aplicar una sola dosis de TIG
(250 U), aplicando la mitad de la dosis infiltrando parte de la dosis alrededor de la
herida. La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) contiene toxina tetnica y se puede
utilizarla si no hay TIG disponible.
Debido a la extrema potencia de la toxina, la enfermedad del ttanos no produce
inmunidad contra esta. La inmunizacin activa con toxoide tetnico por lo tanto debe
iniciarse o continuarse tan pronto como se estabilice la condicin del paciente.
Adicionalmente, la terapia especfica incluye agentes antimicrobianos como penicilina
G 2000,000 U/kg/d IV dividido en 4 dosis por 10 das. Para las personas que son

alrgicas a la penicilina se puede dar va oral tetraciclina (40mg/kg/d, mximo 2 g) no


utilizar en menores de 8 aos, o vancomicina intravenosa (30-40 mg/kg/d).2
Los pacientes deben ser manejados en una terapia intensiva siempre que sea posible,
donde se tenga cuarto obscuro monitor, equipo de succin y oxgeno, un ventilador y
equipo para traqueostomia. Se debe minimizar los estmulos externos y mantener
hidratacin intravenosa. Sedacin y relajantes musculares deben ser instituidos como
diazepam (0.1-0.2 mg/kg IV cada 4-6 hs). Bloqueadores neuromusculares como
pancuronio y vecuronio.
Es importante mantener una adecuada nutricin e hidratacin. Usualmente es
necesario administrar nutricin parenteral. En ocasiones para prevenir laringoespasmo
puede requerirse realizar traqueostomia.13,19
El manejo local de las heridas incluyendo debridamiento quirrgico es esencial. Los
cuerpos extraos deben removerse y las heridas bien irrigadas mientras se mantengan
abiertas.
Los pacientes con heridas sucias o mayores, y a los cuales se les ha administrado de
cero a dos dosis previas o tienen un historial incierto sobre aplicaciones anteriores
necesitan inmunoglobulina tetnica (TIG) lo mismo que toxoides Td. Esto debido a que
las dosis iniciales de toxoide no inducen inmunidad, solo activan el sistema inmune. La
TIG produce inmunidad temporal proporcionando la antitoxina en forma directa. Esto
asegura que se obtengan niveles protectores de antitoxina incluso si an no se ha
presentado una respuesta inmune.

Vacuna contra Ttanos


Antecedentes: La inmunizacin activa con toxoide tetnico es la principal medida de
proteccin contra esta enfermedad desde el ao 1924 en que se produjo por primera
vez, especialmente en su aplicacin en mujeres embarazadas con la finalidad de evitar
casos de ttanos neonatal.

Histricamente, la aplicacin de este toxoide ha evolucionado, debido a que


actualmente ya es combinado con otras vacunas para ofrecer proteccin contra otras
enfermedades inmunoprevenibles.
Por ello, en la actualidad, el toxoide tetnico se puede obtener como una sola
preparacin antignica o bien, combinada con difteria como DT peditrica o Td adulto,
con el toxoide diftrico y la vacuna acelular de Tos ferina como DTaP.
Descripcin de las vacunas (Pentavalente, DPT, dT, Td, dTpa, dTap)
La vacuna triple DPT es una combinacin de toxoides diftrico y tetnico purificado y
una suspensin de bacilos muertos de Bordetella pertussis (inactivados por formalina
o calor en fase 1). Esta mezcla es adsorbida con hidrxido o fosfato de aluminio.
Composicin:
Toxoide diftrico: debe contener entre 10 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de
30 UI/dosis (mtodo OMS) o 2UIA/ml de suero (mtodo NIH)
Toxoide tetnico: debe contener entre 5 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de
40 UI/dosis (mtodo OMS) o 2 UIA/ml de suero (mtodo NIH)
Bordetella pertussis: elaborada segn criterios de OMS, 1979 a partir de clulas
completas. Con potencia de 4 UI y debe contener hasta 16 unidades opacimtricas de
grmenes muertos por dosis individual. En los ltimos 20 aos se desarrollaron
vacunas acelulares protectoras y con menor porcentaje de efectos adversos, en 1981
se aprobaron las primeras vacunas acelulares.
Las vacunas acelulares (Pa) pueden contener algunos de los siguientes componentes
de Bordetella pertussis: TP (Toxina pertussis), HAF (Hemaglutinina filamentosa), Pn
(Pertactina) y aglutingenos de por lo menos dos tipos de fimbrias.
Hay algunas vacunas acelulares ya aprobadas que se pueden administrar a partir de
los siete aos de edad, contienen un menor tenor de toxoide diftrico que la dosis
peditrica. Ellas son:
1- Vacuna dTpa: contiene no menos de 2.5 Lf. de Toxoide Diftrico (TD); 5 Lf de
Toxoide Tetnico (TT); Toxina Pertusis (TP) 8 g; Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 8
g; Pertactina (Protena de Membrana Externa 69 kDa) (PRN) 2.5 g;

2- Vacuna dTap: contiene 2Lf de Toxoide diftrico, 5 Lf de Toxoide Tetnico (TT);


Toxoide pertussico 2.5 mcg**; Hemaglutinina filamentosa(FHA) 5 mcg**; Fimbrias
(AGG2+3) 5 mcg**; Pertactina(Protena de Membrana Externa 69 kDa) (PRN) 3 mcg.
Las vacunas antihaemophilus influenzae tipo b se combinan con la DPT dando lugar a
la vacuna cudruple. (DPT-Hib).
Esta vacuna, anti Hib, se denomina vacuna conjugada por tener una protena
(transportador) adherida al polisacrido capsular del Haemophilus infuenzae b (PRP).
Utilizan, como protenas transportadoras al toxoide diftrico, toxoide tetnico,
membrana externa de Neisseria meningitidis y mutante proteico del C. diphteriae, las
cuales no pueden ser consideradas como agentes inmunizantes para dichas
enfermedades.
La vacuna pentavalente contiene adems los 3 tipos de virus de la poliomielitis:

Virus de la Poliomielitis Tipo 1 inactivado 40 UD*

Virus de la Poliomielitis Tipo 2 inactivado 8 UD*

Virus de la Poliomielitis Tipo 3 inactivado 32 UD*

Presentacin:

Conservacin: Debe conservarse a temperatura entre 2C y 8C (en el segundo


estante) evitando la congelacin (fundamental en los toxoides) aun transitoria por
debajo de -2C, sta puede producir precipitacin d e los geles de aluminio, con
posible prdida de potencia. En estas condiciones la vacuna mantiene su eficacia
durante 18 a 36 meses segn el fabricante.
Una vez abierto, el frasco se puede usar durante 4 semanas, conservndolo entre 2C
a 8C, si el componente anti Hib es lquido. En el caso de la vacuna cudruple

actualmente en uso el componente anti Hib es liofilizado por lo que se debe descartar
el mismo da.
Si la vacuna es transportada para uso en terreno, debe ser descartado al trmino de la
jornada.
Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin: La inmunizacin primaria
contra el ttanos, combinada por lo general con el toxoide diftrico y la vacuna acelular
de Tos ferina (DTaP) se recomiendan para todos los nios de por lo menos seis
semanas de edad, pero menores de siete aos, para los cuales no est contraindicada
dicha vacuna.
Las series primarias de toxoide tetnico administrada como vacuna DPT a los 2, 4, y 6
meses y un refuerzo 12 meses despus, asegura la proteccin. Refuerzos adicionales
de toxoide tetnico deben ser administrados cada 10 aos durante toda la vida,
adems de profilaxis despus de heridas agudas, esto recomendado por el comit
consultivo de la Academia Americana de Pediatra.
Si un menor presenta contraindicaciones vlidas para la vacuna de Tos ferina, se debe
emplear DT peditrica para completar la serie de inmunizaciones. Si el nio tiene
menos de 12 meses de edad cuando se administre la primera dosis de DT (como
DTaP o DT), deber recibir un total de cuatro dosis primarias de DT. Si el nio tiene 12
meses de edad o ms en el momento en que se aplique la primera dosis de DT, una
tercera dosis de seis a 12 meses despus de la segunda completar la serie primaria
de DT.
Entre la primera y segunda y la segunda y tercera dosis del toxoide tetnico debe
haber una separacin mnimo de cuatro semanas (casi siempre seis a ocho). La cuarta
dosis de la serie primaria debe darse no menos de seis meses despus de la tercera.
Si la cuarta dosis de DTaP, DTP, o DT se administra antes del cuarto ao de edad, se
recomienda una dosis de refuerzo a los 4 a 6 aos de edad.
Debido al decaimiento de los ttulos de antitoxina, se requieren dosis adicionales de
refuerzo de toxoide tetnico y diftrico (como Td) cada diez aos.
La Td para las personas de siete aos de edad o mayores, la dosis primaria est
constituida por tres dosis. Las primeras dos deben separarse por un mnimo de cuatro
semanas y la tercera aplicarse de seis a doce meses despus de la segunda.

Adolescentes: La primera dosis de refuerzo puede administrarse a los 11-12 aos de


edad, si han pasado por lo menos cinco aos de la ltima aplicacin de DTaP, DTP o
DT. Si se da una dosis antes como parte del manejo de heridas, el siguiente refuerzo
no se necesita durante los diez aos siguientes.
Los recin nacidos de madres inmunes adquieren una inmunidad temporal por va
transplacentaria, que dura cinco meses aproximadamente, es importante el momento
en que la madre adquiri la inmunidad.
La primera dosis de toxoide tetnico puede ser aplicada en cualquier momento del
embarazo; sin embargo para asegurar niveles protectores en el producto, la segunda
dosis deber administrarse con un mes de anticipacin al momento del parto. Ver
tambin capitulo de vacunacin durante el embarazo.
El tipo de vacuna que deben recibir los nios menores de siete aos es DTaP o DT
peditricas. Por otra parte, las personas de siete aos en adelante pueden recibir la
frmula para adultos (Td adulto), incluso si no completaron la serie de DTaP o DT.
Dicho toxoide debe darse en combinacin con el diftrico, ya que ambos antgenos
requieren refuerzos peridicos.
El Consejo Nacional de Vacunacin (CONAVA), en Mxico, ha establecido un
programa dirigido a mujeres en edad frtil, con el propsito de dar cumplimiento a la
meta de eliminacin de ste padecimiento.1, 18, 20-25
Eficacia: Despus de una serie primaria de tres dosis de toxoide tetnico,
adecuadamente espaciadas en personas de 7 aos o ms y cuatro dosis en los nios
menores de 7 aos, casi todos los receptores logran niveles de antitoxina mayores al
nivel mnimo de proteccin de 0.01 UI/ml., lo que proporciona una eficacia de 100%.
Los niveles de antitoxina caen con el tiempo. Aunque algunas personas pueden estar
protegidas de por vida, casi todas tienen niveles de antitoxina que se acerca al mnimo
diez aos despus de la ltima dosis. Como resultado, se recomienda dar refuerzos de
rutina cada diez aos, principalmente en personas que sufren alguna herida que no
sea limpia ni menor.26

Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra el toxoide tetnico diftrico y se


encuentra en combinacin con Pentavalente, Hexavalente, DPT acelular, DPT, Td y
DT.
Contraindicaciones: Una reaccin alrgica grave (falla respiratoria aguda o colapso)
despus de una dosis de toxoide tetnico es una contraindicacin para recibir dicha
inmunizacin.
La enfermedad aguda moderada o grave es una razn para diferir la vacunacin de
rutina, pero no lo es si es un padecimiento leve.
Si existe una contraindicacin para el uso de preparaciones que contengan toxoide
tetnico, se deber considerar la inmunizacin pasiva con inmunoglobulina contra
ttanos (TIG) cuando se presenta una lesin sucia y mayor.
(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin
Leves: Los eventos adversos locales (ej., eritema, induracin, dolor en el sitio de
inyeccin) son comunes, pero por lo general son autolimitados y no requieren terapia.
Se puede formar un ndulo que es palpable durante varias semanas en el sitio de
inyeccin. La fiebre y otros sntomas sistmicos son poco comunes.
Moderadas a Graves: Las reacciones locales exageradas (tipo Arthus) se han
reportado en ocasiones despus de la aplicacin de la vacuna conteniendo ttanos.
Estas reacciones poco frecuentes presentan inflamacin extensa y dolorosa, con
frecuencia del hombro al codo. Casi siempre se inician de dos a ocho horas despus
de las inyecciones y son ms comunes en adultos. Las reacciones de hipersensibilidad
local menos serias se pueden dar en personas que han recibido refuerzos previos
mltiples.
Se han reportado reacciones sistmicas graves como urticaria generalizada, anafilaxia
o complicaciones neurolgicas, tambin algunos casos de neuropata perifrica y
sndrome de Guillian-Barr despus de la aplicacin del toxoide tetnico. 1

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HAEMOPHILLUS INFLUENZAE
Descripcin- Enfermedad infecciosa, aguda, causada por un cocobacilo gramnegativo
no mvil, aerobio, pero puede crecer como anaerobio facultativo cuyo agente
etiolgico fue descrito en 1892 por Richard Pfeiffer.1 En 1920 Winslow et al, le dieron el
nombre de Haemophillus al organismo.
Esta bacteria tiene con una gran variedad de serotipos, en su mayora son bacterias
oportunistas, afecta principalmente las vas respiratorias y las meninges. Esta
enfermedad tiene presencia en todos los continentes y se ha asociado a sitios de
mayor hacinamiento o concentracin de personas. 2

Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: Histricamente, fue Margaret Pittman
quien en 1930 demostr que el Haemopillus influenzae poda aislarse en forma
encapsulada y no encapsulada e identific seis tipos encapsulados (a-f), observando
que casi todos los aislamientos en lquido cefalorraqudeo y sangre correspondan al
sub tipo b (Hib). Esta bacteria es una causa importante de enfermedades invasivas en
la poblacin infantil, siendo los responsables de ms del 90% de los casos.3 Se dice
que del 1 al 5% de los menores de 5 aos, actan como portadores asintomticos de
la bacteria de Hib. 4
Hasta antes de 1985, el Haemophillus influenzae tipo b (Hib), era la causa ms comn
de meningitis bacteriana y otras enfermedades invasivas en menores de 5 aos con
una mayor incidencia en los menores de 18 meses.

En Estados Unidos antes de que se autorizara el empleo de vacunas conjugadas


contra Hib, se reportaban cerca de 20,000 casos de enfermedad invasiva por este
microorganismo cada ao, de los cuales aproximadamente la mitad se manifestaba
como meningitis con una mortalidad del 5 al 25% y de los sobrevivientes, entre 30 a
50% presentaban algn tipo de secuela neurolgica.
Se estima que en dicho periodo prevacunal, se presentaban 7,500 casos de otras
enfermedades invasoras causadas por Hib anualmente. El riesgo de presentar una
enfermedad invasora por Hib antes de la edad de 5 aos era de uno por cada 200
nios, similar al riesgo para poliomielitis durante los aos de 1950.5. Sin embargo,
actualmente con la aplicacin de la vacuna se ha reducido a 1.3 por cada 100,000
nios.4
La aplicacin sistemtica de la vacuna conjugada contra Hib desde hace ms de 10
aos, se ha reflejado en un descenso significativo de la meningitis causada por esta
bacteria, de igual modo se ha observado la disminucin de otras enfermedades
invasivas, hasta prcticamente desaparecer en los ltimos aos, causando un cambio
en la epidemiologa de esta enfermedad.
Este descenso en los casos es similar en los pases desarrollados y en vas de
desarrollo que aplican la vacuna sistemticamente reafirmando el concepto de que la
medicina preventiva sigue siendo la piedra angular en el control y la erradicacin de
las enfermedades infecciosas.6,7,8 Un ejemplo de ello es que durante la era prevacunal
contra H. influenzae, los Estados Unidos registraban tasas de 20 a 60 casos por cada
100,000 menores de 5 aos, as como en el frica subsahariana se presentaban entre
40 a 60 casos por cada 100,000 y en Amrica Latina y Europa Occidental de entre 10
a 40 casos por cada 100,000.
La mayora de los estudios procedentes de Asia y Europa Oriental mostraron tasas
muchos ms bajas, inferiores a 10 casos por cada 100,000. Sin embargo, estudios
basados en la introduccin de la vacuna contra Hib en poblaciones de Lombok
(Indonesia) y Dhaka (Bangladesh) llevaron a un grupo de expertos de la OMS a
concluir en 2004 que en ambos estudios, la incidencia de meningitis por Hib era
mayor que la que poda medirse mediante la vigilancia basada en casos confirmados
por laboratorio. En las encuestas sobre Hib se tiende a utilizar las estadsticas de
meningitis ms que las de neumona porque es mucho ms probable que se
diagnostique correctamente la meningitis por Hib.

En los ltimos tiempos se ha descubierto que los estudios sobre introduccin de


vacunas son un mtodo eficaz para estimar la carga de la infeccin por Hib. En ellos
se administra la vacuna a una poblacin y se determina el descenso del nmero de
casos de meningitis, de neumona o de ambas por comparacin con las cifras
anteriores a la vacunacin. Estudios de este tipo se han llevado a cabo en Chile,
Colombia, Gambia, Indonesia, Uruguay y otros pases. En Gambia, la incidencia anual
de meningitis descendi de ms de 200 casos por cada 100,000 menores de 5 aos a
21 por 100,000 en un periodo de 12 meses y en la actualidad la enfermedad ha
desaparecido casi por completo. 8
En Mxico existe poca informacin disponible acerca de la epidemiologa de Hib;
debido a que no en todos los casos de infecciones de vas respiratorias altas y bajas
se realiza estudio bacteriana y en el caso de las meningitis, slo son estudiados los
casos hospitalizados en unidades con el recurso de laboratorio disponible para
aislamiento bacteriano, tal es el caso del Instituto Nacional de Pediatra, que hasta
antes de que se integrara la vacuna contra H. influenzae a inicios de 1999 al programa
de vacunacin universal, reportaba a esta bacteria causa de meningitis en 75% de los
nios de 2 a 12 meses de edad. 9
Otros estudios realizados tambin antes de la era de la vacunacin, establecan que el
Hib era una de las principales causas de meningitis y de casos severos de infecciones
del tracto respiratorio bajo, debido a que tanto el Hib influenzae como el Streptococcus
pneumoniae eran responsables del 60% de las neumonas bacterianas en la poblacin
infantil, representando el 20% de las causas de meningoencefalitis bacteriana de nios
hospitalizados mexicanos menores de 5 aos de edad.10
Por lo anterior, en el ao de 1997, se cre el sistema de vigilancia especfico para esta
enfermedad cuyas actividades se enfocan a la vigilancia y notificacin de las formas
graves: meningitis, neumona con derrame pleural y artritis sptica causadas por este
agente etiolgico. Lo anterior, mejor notablemente la notificacin de esta enfermedad.
Este sistema de vigilancia an se encuentra en proceso de consolidacin debido a que
no en todos los casos de infecciones respiratorias graves o meningitis es posible
determinar el agente causal.11
*********

En el caso de las meningitis en Mxico, segn datos oficiales durante el ao

2011, fueron reportados 85 casos nuevos, mostrando la tasa ms alta en los nios
*********

2010

Fuente: Secretara de Salud Mxico. SINAVE/DGE/Salud 2010. Anuarios de Morbilidad

menores de 1 aos de edad (9.11 por cada 100,000 habitantes), lo que sugiere que la
causa probable de estas infecciones puede ser por Hib influenzae, entre otros agentes
virales y bacterianos propios de este grupo de edad. Por ello, los autores recomiendan
no bajar la guardia en la vacunacin contra este agente bacteriano.
Caractersticas del ambiente: La presentacin de la enfermedad no guarda relacin
con el clima, ni con el estatus socioeconmico, raza o sexo, pero s lo hace con el
estado vacunal y la etapa infantil, as como con la aglomeracin de personas en
lugares cerrados como jardines de nios, guarderas y convivientes con el paciente
enfermo.
Susceptibilidad: La presentacin de meningitis o neumona secundaria a Hib,
depende en gran manera de la aplicacin de la vacuna contra Hib, manteniendo una
relacin de 10:1 en los pases donde no se aplica la vacuna contra los que si la aplican
siendo ms vulnerable los menores de los pases donde no se aplica la vacuna.12
Del 66 al 75% de todas las infecciones sistmicas ocurridas por Hib ocurren en nios
menores de 18 meses. El pico de mayor incidencia de meningitis y de otras
enfermedades invasivas ocurren en los nios de 5 a 8 meses de edad y en general los
menores de 18 meses son ms susceptibles de tener meningitis que otras infecciones,
la epiglotitis es ms probable que ocurra en nios mayores y la mxima incidencia se
encuentra a los 3 aos.11,13,14
Reservorio principal: El reservorio principal del Hib es el hombre, se halla
habitualmente en las fosas nasales y la garganta de individuos sanos que viven en
regiones en las que no se lleva a cabo la vacunacin. Casi todos los nios no
vacunados estn expuestos a esta bacteria antes de los cinco aos. La bacteria se
propaga por gotitas exhaladas. Ocasionalmente, el Hib puede invadir el torrente
sanguneo y causar infecciones y enfermedades en otras partes del organismo, como
las meninges donde causan meningitis y los pulmones, donde son responsables de
neumonas. 8
Transmisin: El organismo entra al cuerpo a travs de la nasofaringe, colonizando
esta ltima y pueden permanecer ah de manera transitoria, de das hasta varios
meses en ausencia de sntomas (portador asintomtico).12
En algunas personas el Hib causa enfermedad invasiva. El mecanismo exacto de
invasin al torrente circulatorio se desconoce. La infeccin previa del tracto respiratorio

superior por virus o micoplasma puede ser un factor predisponente. Las bacterias se
diseminan en la sangre hasta sitios distantes del cuerpo, siendo las meninges y los
pulmones los rganos de mayor afinidad. El contagio es directo (de persona a
persona) y la transmisin es por va area.15

Etiologa
El Haemophillus influenzae es un cocobacilo Gram negativo, por lo general es aerobio,
pero puede crecer como anaerobio facultativo.
En 1931, se inform por primera vez de la existencia de cepas capsuladas y no
capsuladas, y se identific a los seis serotipos de H. influenzae, designndolos en
base al polisacrico capsular con las letras "a" a la "f". Tambin se observ que los
organismos del serotipo b eran la causa ms frecuente de enfermedades graves,
debido a que se ha identificado en casi el 95% de los casos de Neumona y Meningitis
en los menores de 5 aos. Su cultivo in vitro requiere factores de crecimiento
adicionales, incluyendo el X hemina y el V dinucletido de nicotinamida adenina
(NAD). El medio utilizado para su aislamiento es el agar chocolate. El H. Influenzae no
crece en el medio de agar sangre el cual no contiene NAD. La estructura ms externa
de esta bacteria est compuesta por fosfato de polirribosil-ribitol (PRP) un polisacrido,
el cual es responsable de la virulencia y la inmunidad.
Periodo de incubacin: Se desconoce con exactitud pero se estima que es breve,
entre 2 a 4 das.
Estudio Gentico de Haemophillus influenzae: En 1995, Haemophilus influenzae
fue el primer organismo vivo del que se obtuvo una secuencia completa de
cromosoma, incluso antes de Escherichia coli, principalmente porque su genoma es
ms pequeo que el de E. coli, aunque se trata de una bacteria relativamente oscura,
existe un buen entendimiento de sus procesos genticos, especialmente la
transformacin.
Las observaciones en la transformacin gentica del H. influenzae incluyen la
resistencia a los antibiticos, y la sntesis especfica de sus antgenos capsulares,
siendo esta ltima la principal determinante de H. influenzae.

La transformacin en H. influenzae ocurre por varios mecanismos diferentes y es ms


eficiente que las bacterias entricas, cuando su desarrollo se ve comprometido, la
bacteria experimenta cambios en su membrana externa que consisten en protenas
especficas codificadas por ADN, estas protenas de membrana externa estn
reconocidas por 11 bases de pares de secuencia de nucletidos de ADN que
aparecen en el ADN de H. influenzae con mucho ms frecuencia que en otros gneros
de bacterias. 16,17, 18

Enfermedad y Diagnstico
La enfermedad invasiva causada por cepas encapsuladas de Hib, puede afectar a
numerosos sistemas u rganos, los procesos invasivos ms comunes son: meningitis,
neumona, epiglotitis, artritis y celulitis, las cepas no encapsuladas son responsables
fundamentalmente de infecciones en las superficies mucosas, como conjuntivitis, otitis
media, sinusitis y bronquitis. 19,20
La neumona por Hib es clnicamente indistinguible de otras neumonas bacterianas, y
representaban hasta un tercio del total de las neumonas antes de la era vacunal.
Radiolgicamente puede aparecer como un patrn segmentario, intersticial o lobular,
asociado frecuentemente a pericarditis, meningitis y derrame pleural.
La obstruccin aguda de las vas respiratorias causada por la infeccin de la epiglotis y
tejidos blandos supraglticos por Hib es tal vez la forma de enfermedad ms
espectacular y rpidamente progresiva causada por este microorganismo afectando a
nios de 2 a 7 aos principalmente. Los estudios diagnsticos no deben demorar la
necesidad de una inspeccin directa de la epiglotis en el quirfano y la introduccin de
un tubo endotraqueal en caso necesario.21
En el caso de la meningitis, la enfermedad tiene un comienzo gradual, con afeccin
febril inespecfica, los lactantes pequeos presentan irritabilidad, letargo, anorexia y
vmitos, solo los nios mayores presentan manifestaciones francas de cefalea,
fotofobia y meningismo. La ausencia de signos menngeos en la exploracin no
descarta el diagnstico de meningitis en un lactante, aproximadamente un 30% de los
nios con meningitis por Hib, experimenta crisis convulsivas en algn momento de su
evolucin. 18,22 El uso inmediato de antibiticos por va endovenosa y las medidas de
sostn son los pilares del tratamiento, pero la mortalidad de esta enfermedad se

estima en 5% y las secuelas a largo plazo oscilan entre 15 a 30% de los


supervivientes, manifestadas por hipoacusia neurosensitiva, trastorno del lenguaje,
retraso mental y trastornos del desarrollo.23
El diagnstico diferencial se establece del resto de agentes capaces de producir
cuadros similares de neumona, meningitis o artritis sptica como son: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Neisseria meningitidis grupo A, B, C y otros Gram negativos.
Pruebas de laboratorio e imagen: En el caso de afectacin pulmonar,
radiolgicamente se observan infiltrados en forma de parche y aumento de la trama
broncovascular. En derrames pequeos pueden slo obscurecerse los ngulos costo
diafragmtico y cardiofrnico o haber un ensanchamiento de los tabiques interlobares.
En derrames extensos, en la radiografa de trax antero posterior, de pi y lateral
(acostando al nio sobre el lado afectado) aparece una densidad uniforme que
obscurece total o parcialmente el pulmn subyacente.11
Laboratorialmente se analiza en lquido infectado mediante la tincin de Gram que
puede mostrar pequeos cocobacilos gramnegativo que sugieren enfermedad invasiva
por H. influenzae y el cultivo positivo establece el diagnstico de certeza. Todos los
aislamiento de H. influenzae deben tipificarse.
La aglutinacin en ltex es un mtodo rpido, sensible y especfico para detectar
antgeno del polisacrido capsular Hib en LCR, suero, orina, lquido pleural o articular.
La contrainmunoelectroforesis es similar a la aglutinacin en ltex pero menos
sensible. 24,25,26,27

Complicaciones
Las complicaciones y gravedad dependen en gran medida de la variedad de
presentaciones clnicas graves secundarias a la invasin de esta bacteria en el
organismo, tales como: meningitis, pericarditis, neumona, osteoartritis, epiglotitis, cuya
mortalidad es alta, debido a que se presenta en nios pequeos y produce gran
edema de la va area y dificultad respiratoria lo que los lleva a la asfixia.

El uso de antibiticos ha modificado el resultado de la infeccin, reduciendo las tasas


de mortalidad por esta enfermedad del 90% antes de la disponibilidad de los
antimicrobianos especficos, hasta el 5% en la actualidad. Sin embargo, actualmente a
pesar de contar con una adecuada terapia antimicrobiana, un porcentaje importante de
los pacientes presenta secuelas neurolgicas severas despus de un cuadro de
meningitis.
Cuando se trata de neumona las secuelas suelen ser: neumotrax, enfisema,
neumatocele y atelectasia.
En estudios recientes se ha demostrado mejora en el desarrollo neurolgico durante
los primeros meses despus de la meningitis, pero al ao de edad el 8% de los nios
presentan secuelas neurolgicas o intelectuales como consecuencia de la misma,
tales como la prdida de aptitudes y habilidades neurolgicas, as como del
aprendizaje.
Cuando se trata artritis sptica, habitualmente las secuelas son: la artrodesis,
osteomielitis y artritis recurrente. La celulitis, habitualmente se tiene predisposicin por
los tejidos de la cara, lo que implica mayor riesgo de meningitis y finalmente la
complicacin ms grave es la bacteriemia o sepsis grave.11

Tratamiento
En el caso de infecciones invasivas por esta bacteria, habitualmente se requiere
hospitalizacin, durante la misma debe establecerse un diagnstico oportuno debido a
que la epiglotitis es una emergencia que en ocasiones requiere establecer una va
area rpida.
Cuando se trata de una otitis media aguda, se puede administrar amoxicilina-cido
clavulnico, una cefalospirina oral (cefuroxima o cefpodoxima), o un macrolido.
Habitualmente cuando se sospecha de infecciones graves por Hib, la terapia
antimicrobiana con cefotaxima o ceftriaxona debe iniciarse de inmediato y extenderse
a 10 o 14 das. En el pasado se utiliz el cloranfenicol y la ampicilina con buenos
resultados; sin embargo en la actualidad se ha documentado en Estados Unidos cepas
de Hib resistentes a la ampicilina, y el uso de cloranfenicol es controvertido por su
mielotoxicidad

En el caso de meningitis, se recomienda el uso de corticoides con la finalidad de


disminuir el riesgo de hipoacusia, si se administra antes de la primera dosis del
antibitico o junto con el.18,22,25,26

Vacuna contra Haemophilus influenzae Tipo b


Antecedentes: En 1985 se autoriz en Estados Unidos una vacuna polisacrida
(HbPV) la cual no era efectiva para menores de 18 meses, porque la caracterstica del
polisacrido Hib era similar a otras vacunas de polisacridos (neumocccico y
meningocccico), la respuesta a la vacuna era tpica de un antgeno T independiente,
sobre todo una respuesta dependiente de la edad y con mala inmunogenicidad en
nios menores de dos aos, y no se observ refuerzo alguno en el ttulo de
anticuerpos con las dosis repetidas y el anticuerpo producido era IgM con afinidad
relativamente baja, y el cambio a la produccin de IgG era pobre.28
Descripcin de la vacuna: La conjugacin es el proceso de la unin qumica de un
polisacrido (antgeno pobre) con una protena transportadora que es un antgeno ms
efectivo, este proceso cambia el polisacrido de antgeno T-independiente a Tdependiente, y mejora en gran medida la inmunogenicidad, en particular en nios
pequeos, adems las dosis repetidas de vacunas conjugadas de Hib generan
respuestas de refuerzo y permiten la maduracin de la inmunidad clase especfica con
predominancia del anticuerpo IgG. Tambin causan la preparacin de los portadores
y generan anticuerpos hacia la protena transportadora til.
La primera vacuna conjugada Hib (PRP-D, ProHIBIT) se aprob en diciembre de 1987,
esta vacuna no era consistentemente inmunognica en nios de menos de 18 meses
de edad y no se recomienda para su uso en lactantes.
Desde 1990 se han aprobado cuatro vacunas conjugadas Hib adicionales para su uso
en bebs desde las seis semanas de edad, tambin estn disponibles las vacunas
combinadas que contienen vacuna conjugada de Hib.28-29
Presentacin:
Vacuna

Transportador Proteico

Fabricante

PRP-(ProHIBIT)

Toxoide diftrico

Connaught- Labs

HbOC (Hib TITER)

Protena diftrica mutante

Lederle/Praxis

PRP-T-(ActHib u Omni- Hib)

Toxoide Tetnico

Aventis Pasteur

PRP-OMP (Pedvax Hib)

Protena de meningococo

Merk&Co. Inc.

Conservacin: Las vacunas que contienen Haemophilus influenzae Tipo b deben


almacenarse alrededor de 2 a 8C, no debe congelarse. Por encontrarse en vacunas
conjugadas dentro de la Red de Fro se debe almacenar en el 2do. estante de la
unidad refrigerante
Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin: La vacuna contra Hib tipo b,
debe administrarse va intramuscular en el cuadrante superior externo del glteo (en
los menores se recomienda la aplicacin IM en la cara anterior del muslo), con aguja
calibre 22 a una dosis recomendada de 0.5 ml. Cada dosis de 0.5 ml (dosis humana
individual) se compone de:
Polisacrido capsular tipo b de H. influenzae 10 microgramos Toxoide diftrico 12.5 Lf
*Toxoide tetnico 5.0 Lf *Bordetella pertussis 16 UO 12 UI*Vehculo csp. 0.5 ml
(*Lf: Lmite de floculacin.*UO: Unidades de opacidad.*UI: Unidades internacionales)
La vacuna cudruple se aplica en tres dosis de 0.5 ml, inicindose a los dos meses de
vida y continuando a los 4 y 6 meses.- El intervalo entre las dosis es de dos meses.Adems del esquema bsico, se requiere de la aplicacin de un refuerzo a los 18
meses de edad) Eficacia cercana al 100%, para los toxoides diftrico y tetnico,
superior o igual al 80% para la fraccin pertussis, superior al 95% para el componente
Hib, despus de la serie primaria de tres dosis.8
Eficacia: Las tres vacunas conjugadas de Hib aprobadas para su uso en lactantes
poseen alta inmunogenicidad, ms del 75% de los bebs desarrollarn niveles
protectores de anticuerpo despus de una serie primaria de dos o tres dosis, con una
eficacia clnica de 95 a 100%. La enfermedad invasiva no se presenta en lactantes
vacunados con esquema completo.
Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra Haemophilus influenzae Tipo b y se
encuentra en combinacin con Pentavalente y Hexavalente.
Todos los bebs incluso los que nacen de manera prematura, deben recibir una serie
primaria de vacuna Hib conjugada (separada o en combinacin), comenzando a los 2
meses de edad, el nmero de dosis en la serie primaria depende del tipo de vacuna
utilizada. En la Cartilla Nacional de Vacunacin en Mxico se aplican 3 dosis de
vacuna combinada a los 2, 4 y 6 meses de edad, seguido un refuerzo a los 18 meses.

En nios no vacunados con el esquema recomendado la vacunacin debe de ser la


siguiente segn la fecha de comienzo de la vacunacin:

2 a 6 meses: 3 dosis + 1 refuerzo a partir de los 12 meses de edad.

7 a 11 meses: 2 dosis + 1 refuerzo a partir de los 12 meses de edad.

12 a 14 meses: 1 dosis + 1 refuerzo 12 a 14 meses:

15 a 59 meses: 1 dosis. 28-29

Contraindicaciones: La inmunizacin con vacuna Hib conjugada est contraindicada


en personas que hayan sufrido anafilaxias despus de una dosis previa, en presencia
de enfermedad aguda moderada o grave y en los bebs menores de seis semanas de
edad debido al potencial para el desarrollo de tolerancia inmunolgica.
(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin: Los eventos adversos
despus de aplicar vacuna conjugada de Hib son raros, puede presentarse:
Leves: Dolor en 5 a 30% de los receptores y enrojecimiento en el sitio de la aplicacin
que puede durar de dos a tres das, tambin se puede presentar malestar, irritabilidad,
fiebre ligera.
Graves: En ocasiones se presentan convulsiones, llanto persistente (tres o ms horas
de duracin) o hipotona muscular, atribuibles al componente pertussis. Las
convulsiones generalmente se asocian a fiebre y son ms frecuentes en pacientes con
antecedentes personales de convulsiones sin tratamiento.4

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POLIOMIELITIS
Descripcin

Enfermedad

aguda,

transmisible,

de

origen

viral,

que

afecta

principalmente al sistema nervioso, tambin llamada Fiebre Poliovrica o parlisis


infantil, cuyo agente causal es el Poliovirus tipo 1, 2 y 3. La presentacin clnica ms
grave de esta enfermedad es en forma de parlisis flcida (menos 1%), mientras ms
del 90% de la infecciones por poliovirus suelen ser asintomticas o atpicas.1 El
trmino de poliomielitis, deriva del griego polio (gris) y Myelon (mdula) hace
referencia al sector afectado de la mdula espinal.
Histricamente esta enfermedad es muy antigua, conocida probablemente por los
egipcios 1600 a.C., debido a que se observa la presencia de jvenes con las secuelas
de la enfermedad en la pirmide Zakkar. La primera descripcin, como enfermedad se
realiz por el mdico ingls Miguel Underwood en 1784. Posteriormente, en 1835
Badham, caracteriz mejor a la enfermedad y en 1800-1879, el alemn Jacobo Von
Heine clasific los diferentes tipos de parlisis encontrados en sus pacientes.
En 1890, durante las epidemias en Escandinavia, el mdico Oskar Medin describi la
historia natural de esta enfermedad, as como las complicaciones neurolgicas que se
presentaban.
Las caractersticas de su transmisibilidad y su potencial epidmico, fue establecido en
1907 por Vickmann. El estudio del agente causal se debe a los estudios realizados
por: Flexner, Lewis, Landsteiner y Popper (1909), por Enders, Weller y Robbins
(1949); y por Bodian (1954), lo que permiti el desarrollo de la vacuna.2

Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: Desde el punto de vista de impacto
social, esta enfermedad adquiere una gran trascendencia, debido a que despus de la
viruela, esta enfermedad podra ser la segunda en ser erradicada de la faz de la
tierra.3,4
A nivel mundial, la incidencia de poliomielitis ha disminuido en un 99% desde el ao de
1988, ao durante el cual se reportaron 350,000 casos, comparado con el ao 2006 en
el cual se confirmaron 1,997 casos. Esta reduccin es el resultado de los esfuerzos
organizados para erradicar la enfermedad.5
En el ao 2004, hubo un incremento de casos debido a que Nigeria interrumpi las
jornadas nacionales de vacunacin, hecho que ocasion, no slo el incremento de
casos sino que tambin, propici la aparicin de casos nuevos en pases que
previamente haban eliminado la enfermedad y que tenan grupos de poblacin
susceptible, lo que se define como importacin de virus. Durante el mismo ao, slo
cuatro pases en el mundo eran endmicos de poliomielitis: Afganistn, India, Nigeria y
Pakistn. Las zonas geogrficas persistentes de transmisin de la poliomielitis son: el
norte de la India, norte de Nigeria, la frontera entre Afganistn y Pakistn; reas que
actualmente, son de prioridad mundial para la erradicacin de esta enfermedad.
As mismo, durante el periodo de enero del 2008 a marzo del 2009, la Organizacin
Mundial de la Salud informa de un resurgimiento de 96 casos nuevos importados en
algunos pases africanos, cuyo origen fue Nigeria (68 casos) y la India (28). Estos
casos fueron importados a Burkina faso, Mal, Chad, Cot d Ivori, Ghana, Benin,
Niger, Togo, Somalia, Yemen Saudi Arabia, Etiopa, Sudan, Angola, Uganda y Congo 7
y en el ao 2010, se confirmaron 456 casos de poliovirus salvaje tipo 1 en Tajikistn y
12 casos en Rusia. 6, mapa 1

Mapa 1

Fuente: WHO 2010

Tambin en septiembre de 2010 inici un brote de WPV1 (por un virus

importado del norte de Nigeria), el cual inicialmente estaba limitado a N'Djamena y


alrededores, pero en el ao 2011 el WPV1 se propag a otras zonas de frica como
son las zonas fronterizas con la Repblica Centroafricana y el Camern y a las zonas
fronterizas con el Sudn.
Como se respuesta a esta situacin reemergente, se creo un protocolo para la
respuesta ante casos importados de poliomielitis por parte de la OPS, basado en altas
coberturas de vacunacin y calidad en el monitoreo de casos probables, debido a que
hasta el 28 de septiembre de 2011, la Iniciativa Global para la Erradicacin de la
Poliomielitis registr a nivel mundial 410 casos de poliomielitis causados por el virus
salvaje, de los cuales 153 se encontraban en pases endmicos y 257 en pases no
endmicos. Del total de casos registrados, 352 fueron debidos al virus salvaje tipo 1
(WPV1) y 58 al virus salvaje tipo 3 (WPV3).
Lo anterior, advierte del riesgo de importacin de poliovirus para todos los pases,
debido a que el comportamiento de la transmisin de esta enfermedad actualmente es
similar a la poca durante la cual la incidencia era alta. El riesgo se incrementa, en las
regiones ms pobres, donde las coberturas de vacunacin son bajas, lo que ha
generado que el tema de la poliomielitis sea una prioridad y se debe alcanzar en el
menor plazo posible la meta de la erradicacin mundial.8
Por ello, la OMS recomienda: monitorear las coberturas de vacunacin en cada
municipio y garantizar que todos los municipios tengan coberturas del 95% o mayor
para polio y fortalecer la Vigilancia Epidemiolgica de las Parlisis Flcidas Agudas.9

OPS. Alerta Epidemiolgica: Poliomielitis por poliovirus salvaje. Protocolo para la


respuesta ante casos importados de poliomielitis debido a polio virus salvaje. 3 de octubre
2011

Actualmente, son tres regiones del mundo han sido certificadas como libres de la
circulacin autctona del virus salvaje de la poliomielitis: Amrica, en 1994 (el ltimo
caso se present el 1991 en Per); el Pacfico Oriental en 2000 y Europa en 2002.
En Mxico, existen registros de casos de poliomielitis desde 1937, con un
comportamiento irregular y de escasa notificacin en la era previa a la vacunacin,
registrndose un promedio de 64 casos entre 1937 y 1947, el cual se increment a
1,100 casos durante el periodo comprendido de 1948 a 1955.
En 1956 se inici la vacunacin con Salk y se extendi hasta 1961; durante este
periodo se registraron brotes epidmicos bianuales, probablemente debido a bajas
coberturas de vacunacin. Posteriormente en 1962, con el advenimiento de la vacuna
oral tipo Sabin, la morbilidad por esta enfermedad disminuy notablemente y de 1980
a 1985 el promedio de casos disminuy 58% menos que en el perodo, hasta que en
1990 se registraron solo 7 casos, ao durante el cual se present el ltimo caso en
Tomatln Jalisco, el 18 de octubre.
El comportamiento de los serotipos circulantes tambin se debe a las actividades de
vigilancia epidemiolgica y a las altas coberturas de vacunacin, debido a que las
Campaas Masivas de Vacunacin permitieron que entre el ao 1986 y 1987 dejaran
de circular en Mxico los serotipos 1 y 2 y en el ao 1988, se aisl nicamente el
serotipo 3 en los estados de Sonora, Sinaloa y Jalisco.10
Finalmente, todos los pases del mundo adoptaron la iniciativa de erradicacin de la
polio en 1988, por lo que dejo de circular el poliovirus salvaje en las Amricas gracias
a la vacunacin de rutina suplementaria y usando la vacuna antipoliomieltica oral
(OPV). 11
Caractersticas del ambiente: Histricamente, en las zonas endmicas se
incrementaban los casos a finales de verano y en otoo en los pases de clima
templado. La poliomielitis afecta principalmente a nios menores de cinco aos, en los
pases donde es endmica desde el 80 a 90% de los casos son menores de 3 aos de
edad y todos son menores de 5 aos de edad.12
Susceptibilidad: Toda persona no inmunizada es susceptible de contraer la
enfermedad. Los recin nacidos de madres con anticuerpos estn protegidos en forma
natural contra la enfermedad paraltica durante algunas semanas.

Al igual que otras enfermedades virales, la inmunidad se adquiere despus contraer la


infeccin por el virus salvaje mediante inmunidad adquirida natural (que incluye
infecciones subclnicas y leves), o bien por la aplicacin de la vacuna contra poliovirus,
cuya actividad en la administracin oral (virus vivos atenuados), provoca respuestas
tanto humorales como localizadas en las clulas intestinales; la inmunidad que se
desarrolla es vitalicia, en incluso puede bloquear la infeccin por subsiguientes virus
salvajes, interrumpiendo la cadena de transmisin.
La aplicacin de la vacuna de poliovirus inactivado (VPI) confiere inmunidad humoral,
pero no existe inmunidad intestinal. Por consiguiente, la VPI no ofrece las ventajas de
resistencia a los portadores para la propagacin del virus salvaje en la comunidad. Se
cree que la inmunidad cruzada entre distintos tipos de poliovirus es escasa o nula. Por
ello, las circunstancias con rechazo a la vacunacin, pobreza o migracin son factores
de riesgo para ser ms susceptible a esta enfermedad.13
Reservorio principal: El ser humano es el nico reservorio y la infeccin se transmite
de persona a persona. Debido al gran nmero de infecciones subclnicas, a veces
resulta difcil encontrar la fuente de un caso. No se ha demostrado que existan
portadores a largo plazo, excepto en las raras circunstancias en que el virus ha sido
aislado en forma repetida y por largos perodos en personas inmunodeficientes. Esos
casos no han estado asociados con brotes de poliomielitis.14
Transmisin: El modo de transmisin ms frecuente es la va fecal/oral; a travs del
contagio por malos hbitos de higiene. Por ello, es ms frecuente en los pases en
desarrollo, donde el saneamiento es deficiente, mientras que la transmisin
oro/farngea es frecuente en las naciones industrializadas y tambin durante los
brotes. Una semana despus del inicio de la enfermedad quedan pocos virus en la
garganta. Sin embargo, continan excretndose en las heces durante seis a ocho
semanas. Los casos probablemente son ms infecciosos en los primeros das antes y
despus del inicio de los sntomas. Las cpsides de los enterovirus son muy estables
en condiciones ambientales difciles (por ejemplo en la red de alcantarillado y en las
vas gastrointestinales) lo cual facilita su transmisin por va fecal-oral.15

Etiologa

El poliovirus pertenece al gnero Enterovirus y a la familia Picornaviridae. Tiene una


cpside de forma icosadrca desnuda de 30nm de dimetro compuesta por 4
protenas VP1, VP2, VP3 y VP4 que conforman un protmero que a su vez forma un
pentmero. El genoma de poliovirus es una cadena RNA positiva similar a un RNA
mensajero.16,17
Existen 3 tipos de poliovirus (P1, P2, P3). Hay una mnima inmunidad heterotpica
entre los 3 serotipos. La inmunidad a un serotipo no produce inmunidad significativa
para los otros 2 serotipos.
El poliovirus es rpidamente inactivado por el calor, formaldehdo, clorina y luz
ultravioleta. Los 3 virus pueden provocar parlisis, pero el tipo 1 lo hace con mayor
frecuencia, el tipo 3 en menor medida y el tipo 2 rara vez. La mayora de las epidemias
se deben al tipo 1. Los casos relacionados con la vacuna, que contienen los 3 tipos de
virus, generalmente se deben a los tipos 2 3.
El poliovirus derivado de la vacuna Sabin, que ha causado algunos brotes en Egipto,
Filipinas, Hait, Madagascar, Repblica Dominicana y Peru, es un virus que ha mutado
en ms de 1% respecto de la cepa original Sabin (VDPV) y que ha revertido a la
neurovirulencia.18
Periodo de Incubacin: En promedio, el perodo de incubacin es de siete a 21 das
(con un mnimo de cuatro das y un mximo de 40).19

Enfermedad y Diagnstico
La severidad de la enfermedad va desde enrojecimiento en la piel hasta la parlisis y
la destruccin de rganos. La patgena de la enfermedad inicia cuando los enterovirus
penetran por las vas respiratorias altas, la orofaringe o la mucosa intestinal e infectan
el tejido linftico.
Por lo general, los enterovirus inician su replicacin en la mucosa y el tejido linfoide de
las amgdalas y de la faringe infectando ms tarde el intestino dando lugar a la viremia,
posteriormente, inicia su proliferacin hacia las clulas del sistema retculo endotelial y
finalmente involucran a otros rganos como la espina dorsal, las meninges, el
miocardio y la piel.

Habitualmente, el virus est presente en la faringe durante 1 2 semanas, despus de


haberse presentado la infeccin clnica o subclnica; es decir, antes de la instauracin
de la sintomatologa mientras que la produccin y eliminacin del mismo, a partir del
intestino puede durar 30 das ms. Incluso en presencia de una respuesta inmune
humoral el virus se presenta en las heces antes de que la enfermedad se establezca
clnicamente.
Dos ms enterovirus pueden propagarse simultneamente en las vas digestivas
pero la multiplicacin de un virus puede interferir con el crecimiento del tipo heterlogo.
De modo que una infeccin activa por enterovirus puede bloquear la vacuna de
poliovirus viva, establecindose en el intestino, siendo necesaria la revacunacin para
proporcionar inmunidad contra la poliomielitis.
Los poliovirus infectan ciertos tipos de clulas nerviosas y durante su multiplicacin
pueden destruirlas afectando principalmente a las clulas de las astas anteriores de la
mdula espinal, pero en casos severos tambin se ve afectada la sustancia gris, as
como los cuernos posteriores y dorsales de la mdula espinal. Las lesionen se
encuentran a nivel del hipotlamo y del tlamo.
En el cerebro, los rganos ms afectados son la formacin reticular, el ncleo
vestibular, el vermis cerebelar y el ncleo cerebelar profundo. Pueden presentarse
cambios en las neuronas, que van desde una ligera cromatoliosis hasta una
neuronofagia y total destruccin. La inflamacin ocurre de forma secundaria en las
clulas nerviosas, teniendo una infiltracin focal y perivascular principalmente por
linfocitos y algunos polimorfonucleares, clulas del plasma y de la microglia.
Tambin se presentan cambios patolgicos en el sistema nervioso como hiperplasia y
lesiones inflamatorias de ganglios linfticos y de las placas de Peyer as como de otros
ganglios linfticos del intestino.
Las formas clnicas de la infeccin son las siguientes:
a) La infeccin latente sin sntomas es la evolucin ms frecuente (>95%).
b) La enfermedad leve es la ms comn de las que son sintomticas, caracterizada
por una afeccin transitoria con fiebre, malestar, somnolencia, cefalea, nauseas,
vmitos, estreimiento o dolor de garganta, en diversas combinaciones por algunos
das.

c) La afectacin no paraltica del sistema nervioso central (meningitis asptica) es rara


y suele comenzar con fiebre, dolor de garganta, vmitos y malestar general, uno o dos
das despus aparecen signos de irritacin menngea como rigidez de nuca o de
espalda, vmitos, cefalea intensa, dolor en las extremidades, en la espalda y en el
cuello; esta forma dura de 2 a 10 das, y la recuperacin suele ser rpida y completa.
Un pequeo porcentaje de stos presentan progresin de la enfermedad, cuya
manifestacin clnica es debilidad o parlisis muscular leve y transitoria.
d) La poliomielitis paraltica es un tipo raro de infeccin por Poliovirus (<1%), que se
detecta en persona vulnerables (embarazo, vejez, ausencia de vacunacin, estados de
inmunodepresin por enfermedad o por administracin de antibiticos o biolgicos,
ejercicio agotador, lesiones como fracturas, nivel socioeconmico bajo).
Esta forma, se caracteriza por una enfermedad leve de varios das, un perodo
asintomtico de 1 a 3 das, seguido de parlisis flcida de inicio rpido con fiebre y
progresin al grado mximo de parlisis en unos das, despus que la temperatura se
normaliza y la parlisis ya no progresa.
Si la parlisis de una extremidad no es completa, suele estar ms pronunciada
proximalmente. Est parlisis suele ser asimtrica, asociada con disminucin o
prdida completa de los reflejos tendinosos profundos, con un sistema sensitivo
intacto. Las manifestaciones paralticas en las extremidades se inician en las partes
proximales y progresan hasta afectar grupos de msculos distales (parlisis
descendente).
Segn la localizacin anatmica de la lesin de las neuronas motoras en la medula
espinal o el tronco enceflico y el asta anterior, puede observarse parlisis medular,
medular bulbar mixta o bulbar, que primordialmente afectan a los msculos
respiratorios. Las clulas del tronco enceflico y el asta anterior, al igual que otras
clulas nerviosas del SNC, no se pueden regenerar ni sustituir, por lo cual la parlisis
es permanente.20,21
Pruebas de Laboratorio: Adems de la sospecha clnica, el diagnstico se confirma
mediante el aislamiento del virus en las heces de los individuos enfermos, se
recomienda tomar dos muestras en los primeros 15 das de que se inici la parlisis
(con intervalo de 1 da entre cada muestra), con la finalidad de tener xito en el
crecimiento viral. nicamente los laboratorios con autorizacin de agencias nacionales
e internacionales de salud pueden realizar dichos aislamientos; en Mxico, el cultivo

se realiza en el Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (InDRE), con el


envo de muestras de todos los Estados a travs de la RED de Laboratorios Estatales
de Salud Pblica.
La tcnica es mediante el cultivo del virus, el cual se asla en diferentes lneas
celulares, especialmente de rin de mono, RD y Hep 2C, se identifican los serotipos
con anticuerpos especficos para poliovirus tipos 1, 2 y 3 producidos por los CDC o por
otros centros de referencia. Posteriormente, se realizan otras pruebas para la
identificacin de las cepas circulantes por tcnica de ELISA o PCR en tiempo real o
punto final.
En caso de que el resultado sea confirmado, se realizan pruebas a travs del mapeo
de oligonucletidos (gentico) o bien, ms recientemente, la amplificacin por PCR,
para determinar si se trata de un "tipo salvaje" o "tipo de vacunal"
La determinacin de los anticuerpos contra el poliovirus en sangre puede ser de
utilidad diagnstica, pero no se recomienda, debido a la baja sensibilidad y especificad
de la prueba.
El anlisis del lquido cefalorraqudeo, por lo general revela un aumento del nmero de
glbulos blancos (linfocitos principalmente) y un nivel ligeramente elevado de
protenas. La deteccin del virus en el LCR es diagnstico de poliomielitis paraltica,
pero rara vez ocurre.22,23
Los diagnsticos diferenciales ms frecuentes son los traumatismos, el sndrome de
Guillian-Barr (SGB) y la mielitis transversa. Otras afecciones que podran presentar
sntomas similares a los de la poliomielitis paraltica son la neuritis traumtica, ciertos
tumores y, con menos frecuencia, la meningitis/encefalitis y las enfermedades
producidas por diversas toxinas. La diferencia ms importante entre la poliomielitis y
las dems causas de parlisis flcida aguda es que en la primera, las secuelas
paralticas suelen ser graves y permanentes, mientras que en las dems causas la
PFA tiende a resolverse o mejorar 60 das despus de iniciada la enfermedad.
Es difcil confirmar la poliomielitis paraltica en la fase aguda sobre la base de los
signos y sntomas clnicos solamente, ya que muchas otras enfermedades y trastornos
pueden causar sntomas similares. Por lo tanto, la confirmacin del laboratorio es
indispensable para el diagnstico definitivo debido a que segn el Reglamento

Sanitario Internacional, la poliomielitis se encuentra ubicada entre las cuatro


enfermedades de notificacin y por ende confirmacin obligatoria.24,25
Por la mltiple diversidad de causas que pueden ocasionar un cuadro de parlisis en
un individuo y el terrible impacto social que tendra un mal diagnstico en que no se
sospeche de poliomielitis ante un caso probable, la OMS recomienda estudiar y buscar
a esta enfermedad bajo el diagnstico sindromtico Definicin Operacional de Caso
Probable de Parlisis Flcida Aguda (PFA), as como el Reglamento Sanitario
Internacional establece la obligatoriedad en la notificacin inmediata de cualquier
persona menor de 15 aos que presente parlisis o paresia flcida (con tono muscular
disminuido o abolido) y cuya presentacin sea aguda; es decir, que se establezca en
menos de 5 das. O bien cualquier persona de cualquier edad en la que se sospeche
clnicamente de poliomielitis y que haya viajado a zonas endmicas.26

Complicaciones
Las complicaciones dependen de la presentacin clnica y la gravedad de la
enfermedad en cada paciente; es decir, mientras que en algunos casos en que
presenta poliomielitis paraltica se observa una recuperacin parcial o completa, en
otros casos se observa la presencia de secuelas con parlisis permanente,
discapacidad y deformacin de los miembros afectados. Un factor observado en la
presencia de secuelas es la cronicidad de la parlisis, debido a que se ha observado
que las personas que presentan parlisis durante ms de 12 meses, tienen parlisis
residual de por vida.27
Las complicaciones agudas ms graves son las cardiopulmonares y estn fuertemente
asociadas al compromiso respiratorio que se genera por la parlisis de los msculos
respiratorios, tales como: Edema agudo pulmonar, neumona, insuficiencia cardiaca,
miocarditis, hipertensin o choque.
Otras complicaciones que se presentan son: Infecciones de vas urinarias, clculos
renales o leo paraltico.
El Sndrome de Postpoliomielitis se presenta en 20 al 40% de las personas que
presentaron parlisis y se caracteriza por: disminucin de la fuerza muscular, disnea,
disfagia, dislalia, artralgias, mialgias y fatiga.28

Tratamiento
No existe tratamiento especfico para la poliomielitis. Las medidas de sostn para
conservar la vida preservando las funciones vitales constituyen la nica forma de
atencin mdica durante la etapa aguda. Una vez superado el perodo agudo, la
fisioterapia y todas las medidas que faciliten la recuperacin de los movimientos y
funciones de locomocin pueden ayudar a los pacientes. El tratamiento con
Pyridostigmina, amantadita y corticoides ha sido estudiado por algunos investigadores
en el tratamiento del sndrome post-polio; sin embargo, no se ha reportado efectos
teraputicos definitivos.29
Las medidas preventivas se centran en la aplicacin de vacuna. Otras medidas
incluyen la sensibilizacin y captacin oportuna de casos, la educacin a la poblacin
sobre el modo de transmisin y el cumplimiento del esquema de vacunacin.
Las medidas de control se centran en la notificacin obligatoria a las autoridades de
salud, bsqueda intencionada de casos y vacunacin.30
A pesar del adecuado tratamiento, el pronstico depende de la gravedad de la
presentacin inicial (grado de debilidad o parlisis), el grado de recuperacin
conseguida durante los primeros 6 meses de las parlisis y la dolencia mdica
subyacente. El trastorno es ms reservado para personas con inmunodeficiencias
subyacentes. La mayora de los enfermos, excepto los que presentan parlisis
completa de una extremidad, son capaces de compensar la prdida de la funcin de
algunos msculos con la potenciacin de los msculos funcionales restantes.
Las manifestaciones tardas (sndrome pos polio), suelen ser evidentes despus de un
intervalo de 15 a 40 aos, cuando aproximadamente 25 a 40% de las personas
afectadas pueden experimentar nuevamente dolor muscular, agravamiento de la
debilidad existente o desarrollo de nueva debilidad o parlisis. Los factores que
aumentan este sndrome son: aumento del intervalo desde la infeccin aguda por
poliovirus, presencia de dficit residual permanente tras la recuperacin de la
enfermedad aguda y el gnero femenino.31

Vacuna contra la Poliomielitis

Antecedentes: A travs de la historia se han utilizado dos tipos de vacunas


antipoliomieltica: 1) la vacuna con virus atenuadas creada por Albert Sabin en 1957 y
2) la vacuna de virus inactivados o muertos (VPI), creada por Jonas Salk en 1954.
Descripcin de la vacuna:
1) La VPO tipo Sabin es una vacuna preparada con cepas de los diferentes virus vivos
atenuados para administracin oral. Por ser replicativa, es la que ms simula el
proceso natural de la infeccin. Asimismo, estimula la produccin de anticuerpos
secretores IgA y circulantes IgG. La forma bivalente OPV 1 y 3 es la que se utiliza hoy
en da a nivel internacional para el proceso de erradicacin, ya que el serotipo 2 dejo
de circular a nivel mundial en el ao 2002.
La circulacin del virus oral en el organismo interrumpe la transmisin del virus salvaje
al desplazarlo. Este efecto es mayor si la vacuna se administra a comunidades enteras
en jornadas nacionales de vacunacin, debido a que induce inmunidad intestinal,
proporcionando inmunidad comunitaria y bloqueando la transmisin del virus salvaje.
Cerca de 18 fabricantes en el mundo producen VOP usando la cepa de la vacuna
Sabin proporcionada por la OMS. La mayora de los fabricantes desarrollan los virus
en cultivos de clulas renales de monos y lneas celulares continuas (Vero o clulas
diploides). La VOP contiene las tres cepas de poliovirus conocidos que pueden infectar
a los seres humanos. Los ttulos para la dosis humana son los siguientes:
a) 10 6 DICT50 para el tipo 1
b) 10 5 DICT50 para el tipo 2
c) 10 5.78 DICT50 para el tipo 3
Cada dosis contiene cantidades residuales (menos de 25 g) de antibiticos, como
estreptomicina y neomicina, adems el MgCl2 se agrega como estabilizador. No se
usan coadyuvantes o agentes conservadores.
2) La VPI o vacuna de poliovirus inactivada, es una suspensin estril de poliovirus 1,
2 y 3 inactivados al incubarse con formalina al 1:1000 durante 12-14 das a 37 C. La
vacuna es producida con la tcnica de microtransportadores de clulas de rin de
mono. Los virus de siembra son los mismos que los originales, es decir, el tipo 1
Mahoney, el tipo 2 MEF y el tipo 3 Saukett. Contiene cantidades nfimas de

estreptomicina, neomicina y polimixina B y formaldehdo. La mezcla final de la vacuna


est formulada para contener al menos 40 unidades de tipo 1, 8 unidades de tipo 2 y
32 unidades de tipo 3 D-antgeno.
La VPI, se presenta como monovalente o combinada con otras vacunas, tales como la
triple DPT (difteria, Tos ferina y ttanos), la vacuna contra la hepatitis B o la vacuna
contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
Todas las versiones de VPI tienen mayor antigenicidad que las vacunas de primera
generacin y se denominan a VPIs de mayor potencia; algunas versiones de VPI
contienen el conservante fenoxietanol (0,5%).
Presentacin:
La VPO se presenta por lo comn en frascos goteros de 10 20 dosis. Cada
dosis, usualmente de dos gotas, contiene:

Poliovirus I 1 000 000 unidades infectantes

Poliovirus II 100 000 unidades infectantes

Poliovirus III 600 000 unidades infectantes

La VPI , se encuentra en una forma combinada dentro de la vacuna


Pentavalente Acelular, la cual contiene:

Virus de la Poliomielitis Tipo 1 inactivado 40 UD*

Virus de la Poliomielitis Tipo 2 inactivado 8 UD*

Virus de la Poliomielitis Tipo 3 inactivado 32 UD*

Conservacin: Ambas vacunas son estables a temperatura ambiente pero es mejor


mantenerla refrigerada. No congelar. No se debe utilizar si el lquido se observa turbio.
Se recomienda su almacenaje a una temperatura de 2 a 8oC y protegida de la luz
solar. Temperaturas mayores inactivan la vacuna. Debido a pequeas variaciones de
Ph su color puede ser amarillo claro a rojo claro. Dentro de la Red de fro esta vacuna
por su inestabilidad, se debe conservar dentro de la unidad refrigerante en el 1er.
Estante.32,33,34,35

Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin


Para VPO: el esquema bsico consiste en administrar tres dosis: a los 2, 4 y 6 meses
de edad, o a las 6, 10 y 14 semanas de vida. En las zonas donde la poliomielitis an
es endmica se recomienda administrar una dosis a los recin nacidos. La VPO debe
administrarse por va oral (es decir, directamente en la boca). Se administra 0,5 ml del
vial unidosis o 2 gotas del vial multidosis. Cuando se usa el vial de multidosis una vez
empezado debe ser usado completamente. En caso de hacer contacto con la mucosa
oral debe descartarse el resto del producto y si el nio escupe la vacuna se le debe
volver a vacunar.
Para VPI: Se administra 0,5 ml va intramuscular en cara anterolateral externa del
muslo teniendo la precaucin de aspirar y asegurarse de que el lquido no se
administre en vaso sanguneo de la vacuna sola o en combinacin tetravalente
(DTP+IPV),

pentavalente

(IPV+DTPa+Hib)

en

combinacin

hexavalente

(IPV+DTPa+Hib+VHB).
Se recomienda sola o en combinacin pentavalente (VPI+DTPa+Hib), combinacin
hexavalente (VPI+DTPa+Hib+VHB) a los 2, 4 y 6 meses y una dosis de los 15 a 18
meses. Debe administrarse una dosis suplementaria de VPO en las campaas
rutinarias de vacunacin.
Eficacia:
Para VPO la persistencia de los anticuerpos es significativa y dura varios aos. Asi, en
un estudio prospectivo llevados a cabos en distintos pases, el 90% de los nios
vacunados mantenan anticuerpos protectores para el tipo 1 y 2 y del 83 al 95% para
el tipo 3.
Para VPI, actualmente se ha aumentado la potencia antignica de esta vacuna y esta
estandarizada de acuerdo con las referencias de la Organizacin Mundial de la Salud.
Con 3 dosis, las tasas de seroconversin frente a los 3 poliovirus es del 100%.
La duracin de la inmunidad luego de completar el esquema de inmunizacin con los
resfuerzos correspondientes es de por lo menos 10 aos, sin necesidad de revacunas
con VIP.
Indicaciones:

La VPO: est indicada para primo vacunacin activa de lactantes, nios y


adolescentes para la prevencin de la enfermedad poliomieltica a virus 1, 2 y 3.
La VPI: est indicada para primo vacunacin activa de lactantes, nios y adolescentes
para la prevencin de la enfermedad poliomieltica a virus 1, 2 y 3. La vacuna VPI
puede administrarse conjuntamente con otras vacunas rutinarias.
Contraindicaciones La VPO no debe administrarse a nios inmunodeficientes, estado
inmune alterado o que tengan contacto domstico con inmunodeficientes, con
tratamiento inmunosupresor, infeccin por HIV o radioterapia. Tanto para la VPO como
para la VPI no se debe vacunar a nios con antecedente de hipersensibilidad o
reaccin anafilctica a estreptomicina y neomicina.
Ambas vacunas presentan las siguientes ventajas como desventajas: Cuadro 3
VENTAJAS
VPO

VPI

Como en la infeccin natural se produce

No contiene virus vivos, por lo tanto carece de


capacidad de mutar a formas agresivas.

inmunidad local orofarngea e intestinal


adems de la inmunidad humoral. Esto la
hace ms efectiva en bloqueo de
colonizacin intestinal, lo que es
importante en pases con saneamiento
deficiente (transmisin fecal-oral) y bajas
coberturas.
Es la vacuna de eleccin para el control de

Es la vacuna indicada en inmunosuprimidos y

brotes epidmicos porque la inmunidad

sus contactos familiares porque los virus

local intestinal se instaura rpidamente e

estn muertos y no pueden producir patologa.

interrumpe la diseminacin del virus en la


poblacin.
Costo ms bajo

Sencilla para la administracin, no


requiere de material estril ni de personal
especializado.
Circula en el medio ambiente infectando a

los no vacunados permitiendo alcanzar


coberturas mas altas que las notificadas.
DESVENTAJAS
VPO

VPO

Los virus tienen la capacidad de mutar con

No produce inmunidad local intestinal adems


de la inmunidad humoral.

facilidad y pequeas variaciones pueden


devolver neurovirulencia a la vacuna, y
Esto permite la colonizacin intestinal por
provocar formas paralticas en los
vacunados o en contactos susceptibles.

virus salvajes.

Contraindicada en inmunosuprimidos y sus

Los receptores de VPI carecen de inmunidad


intestinal. Esto permite que sean portadores

contactos familiares por el riesgo de producir

del virus Sabin vacunal (proveniente de zonas

formas paralticas.

o pases vecinos en donde se use OPV), con


alto riesgo de mutacin. (Minesota, EE UU
Oct. 2005: 3 aisl. nios Amish).

En pases tropicales a veces la vacuna falla

Mas costosa, aunque la diferencia de costo

por la prdida de la eficacia a temperaturas

con la OPV podra reducirse si se la usa en

elevadas, la interferencia con otros virus

combinacin con otras vacunas.

intestinales, y a factores de los huspedes


en pases subdesarrollados como la
desnutricin.
Elaborada con virus Polio Salvaje muerto, por
lo cual no hay reproduccin ni transmisin
secundaria. El nio que no fue vacunado no
esta inmunizado (est desprotegido).
Requiere de controles de calidad muy
estrictos para asegurar la inactivacin total,
ya que se elabora con virus Polio Salvaje
muerto.

(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin


Leves: Fiebre, malestar general.
Graves: En general de VOP es bien tolerada, la nica reaccin adversa importante y
documentada a la VPO es la Parlisis Flcida Asociada a Vacunacin (PPAV), que se
define como una parlisis flcida aguda que puede presentarse del da 4 al da 30
despus de haber recibido la vacuna oral de poliomielitis (VOP), o entre 4 a 75 das
despus de un contacto con un vacunado con VOP; adems, puede acompaarse de
dficit neurolgico 60 das despus. Habitualmente, la tasa de PPAV es mayor para la
primera dosis de VOP que para las dosis posteriores, con una variabilidad de un caso
por 1.4 millones a un caso por 3.4 millones de primeras dosis administradas. Este
fenmeno se presenta debido a la inestabilidad gentica de la vacuna.
Cuando se utiliza esta vacuna en zonas de baja cobertura, aparecen las condiciones
ideales para que el virus vacunal adquiera las propiedades de salvaje en cuanto a
transmisibilidad humana y neurovirulencia, segn Fine y Carneiro en 1999, a
consecuencia de ello, resultara la aparicin de epidemias de poliovirus circulantes
derivados de la vacuna; estos virus tienen por definicin una secuencia de nucletidos
1% respecto al virus parental.
En los pases donde persiste la transmisin del poliovirus silvestre se ha observado
que la PPAV ocurre ms frecuentemente en nios sin vacunacin previa y sus
contactos no vacunados, que en los adultos. Esto es debido a que son muy pocos los
adultos susceptibles por la transmisin natural y a la vacunacin en masa de todos los
nios durante las campaas de erradicacin. La PPAV es ms comn en los
individuos que son inmunocomprometidos. Ningn estudio ha demostrado la
transmisin de un caso de PPAV que d lugar a otro caso.
No existe relacin causal entre VOP y Sndrome de Guillian-Barr (SGB). Lo anterior,
debido a que los casos de SGB que se han presentado posteriormente a la
administracin se VOP, se presentaron en reas con otros factores de riesgo para el
incremento en la incidencia de SGB, tales como la presencia de una epidemia de
influenza y la circulacin generalizada del poliovirus salvaje tipo 3.
Por otra parte, en raras ocasiones se han reportado casos de meningitis asptica y
encefalitis despus de la vacunacin con VOP, especialmente en los lactantes
inmunodeficientes.

En relacin a la Mielitis Transversa asociada a administracin de VOP, no existen


estudios adecuados que establezcan una relacin causal, debido a que algunos casos
reportados tenan como el antecedente de administracin de vacunas mltiples.
Finalmente, no se han documentado efectos adversos con la VPI, aun con sus
preparados potenciados. Las reacciones ocasionales incluyen eritema y sensibilidad
en el sitio de la inyeccin.36, 37

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parte. Guas de Promocin de la Salud y prevencin de enfermedades en la Salud Pblica. Ministerio de


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Adolescencia/Consejo Nacional de Vacunacin (CENSIA/CONAVA). ETAV posteriores a la aplicacin de


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Manual de procedimientos Tcnicos. Captulo III, ETAV por vacunas especficas. 1 ed. Mxico DF 2002:
111-14.

VACUNACIN COMBINADA (Pentavalente Sistemtica Y Hexavalente No


Sistemtica): vacuna acelular antipertussis, con toxoides diftrico y ttanico
adsorbidos, con vacuna antipoliomieltica inactivada y con vacuna conjugada de
haemophilus influenza tipo b(DPaT+VPI+Hib). ) (Para revisin de vacuna hexavalente,
ver captulo de vacunas sola o no combinadas, Hepatitis B

Historia de la vacunacin combinada: La primera vacuna Pentavalente de clulas


enteras se incluye en el ao 1998 en la Cartilla Nacional de Vacunacin de Mxico,
donde el Consejo Nacional de Vacunacin haba determinado que primero se aplicara
la vacuna Cudruple, y otorgando a las entidades federativas la vacuna Pentavalente
de Clulas enteras, por lo que se tuvo que realizar modificacin en la cartilla,
otorgando una calcomana que dijera aplicacin de Pentavalente.
Fue hasta el ao 2007 que se cambia la vacuna Pentavalente de Clulas enteras por
Pentavalente Acelular (Pentaxin), la cual fue creada en 1994 ganando el premio Galien
en Francia. El cambio tuvo la finalidad de disminuir los efectos adversos graves que se
presentaban con la aplicacin de la vacuna de clulas completas de Bordetella
pertussis en la poblacin infantil.
Descripcin de las vacunas
(DTaP + IPV + Hib): Es una vacuna combinada que contiene los toxoides diftrico y
tetnico destoxificados con formaldehdo y purificados, adsorbidos en hidrxido o
fosfato de aluminio. Adems Toxoide Pertssico purificado adsorbido y Hemaglutinina
filamentosa Purificada adsorbida, as como los tres tipos de virus de la poliomielitis
inactivados.1
Presentacin:

Jeringa prellenada, con suspensin inyectable de vacuna acelular antipertussis con


Toxoide Diftrico y Tetnico Adsorbidos y Vacuna Antipoliomeltica Inactivada y un
frasco mpula, con liofilizado de Vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b
para reconstituir con la suspensin de la jeringa. Una vez reconstituida la vacuna se
observa una suspensin blanquecina turbia.
Si por error el liofilizado de Hib se aplica por va intravenosa puede producir choque
anafilctico y la administracin intradrmica o subcutnea reduce la respuesta
inmune.2
DPaT+VIP+Hib

Despus de reconstituida la vacuna, cada dosis de 0.5 ml contiene:

Toxoide Diftrico Purificado 30 U.I.

Toxoide Tetnico Purificado 40 U.I.

Toxoide Pertssico Purificado absorbido 25 g

Hemaglutinina filamentosa Purificada absorbida 25 g

Virus de la Poliomielitis Tipo 1 inactivado 40 UD*

Virus de la Poliomielitis Tipo 2 inactivado 8 UD*

Virus de la Poliomielitis Tipo 3 inactivado 32 UD*

Haemophilus influenzae tipo b 10 g (conjugado a la protena tetnica)

Aditivos:

Hidrxido de aluminio 0.30 mg

Formaldehdo 12.5 g

Fenoxietanol-2, 50% en etanol 2.5 l

Medio 199 de Hanks, agua para preparaciones

Inyectables hasta 0.5 ml

Tris 0.6 mg

Sacarosa 42.5 mg

*Unidades de antgeno D 1

Conservacin: Ambas vacunas se bene mantener la vacuna a una temperatura de


entre 2 y 8C en los refrigeradores, y de 4 a 8C en los termos para actividades de
campo o vacunacin intramuros.
Dentro de los refrigeradores de los Centros de Vacunacin debe permanecer hasta 2
meses almacenada, ya que por normatividad no se basa en la fecha de caducidad de
la vacuna.
En actividades de campo los frascos cerrados sobrantes se desechan al trmino de la
jornada y dentro de la unidad refrigerante se almacena en el 2do. Estante.3,4
Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin:
Intramuscular profunda: Cuatro dosis: a los 2,4 y 6 meses se debe aplicar en el muslo
derecho, en la parte superior del tercio medio de la cara anterolateral externa. A los 18
meses se debe aplicar en el brazo izquierdo, en la regin deltoidea.
Esta vacuna se puede aplicar simultneamente con otras vacunas que se aplican a la
misma edad y que son parte del Esquema Bsico de Vacunacin.

(Figura 1).

Cada dosis es de 0.5 ml, y el esquema primario es de tres dosis, con intervalo de dos
meses entre cada una. Debe aplicarse de manera ideal a los dos, cuatro y seis meses
de edad. Adems del esquema primario, se requiere la aplicacin de un refuerzo a los
dieciocho meses de edad.5

Aplicacin Simultnea de Biolgicos (Figura 1)

Hepatitis
B B
Hepatitis

Pentavalente acelular

Neumocccica 7valente

Un cambio importante en Mxico, es la edad de aplicacin mediante la integracin


temporal de un esquema acelerado de vacunacin. Lo anterior, debido al incremento
en la incidencia de tos ferina en los nios mexicanos menores de 3 meses de edad,
por lo que el Consejo Nacional de Vacunacin determin que a partir de Enero del
2010 se inici la vacuna de forma ms temprana. Dicho esquema se describe a
continuacin.6 (cuadro 1)
Cuadro 1

Esquema Acelerado de Vacunacin Temporal para Pentavalente en Mxico


VACUNA

EDAD DE APLICACIN

Hepatitis B

Al nacer, 2 y 6 meses

ESQUEMA ACELERADO
Al nacer, 6 semanas y 4
meses
6 semanas, 3 meses,

Pentavalente

2, 4, 6 y 18 meses

4 meses y 18 meses

Rotavirus

2 y 4 meses

6 semanas y 3 meses
6 semanas, 3 meses

Neumococo 7valente
2, 4 y 12 meses

y 12 meses

Nota: Por ser una vacuna que se aplique al mismo tiempo con otros 3 antgenos de proteccin se
recorre tambin el resto de los Esquemas.

Eficacia: Despus de la cuarta dosis, la eficacia es cercana a 100%, para los toxoides
tetnico y diftrico; igual o superior a 80% para la fraccin pertussis, de 95 a 98%, y
superior a 95% para el componente Hib.
La eficacia de la vacuna puede afectarse si la persona se encuentra bajo tratamiento
con inmunosupresores. La vacuna no debe mezclarse con otras vacunas
inyectables.7,8
Indicaciones: Est indicada para la inmunizacin activa contra difteria, tos ferina,
ttanos, poliomielitis e infecciones invasivas producidas por Haemophilus influenzae
del tipo b (meningitis, septicemia, artritis, epiglotitis, etc) en menores de cinco aos de
edad, an cuando presenten catarro comn o diarrea.5
Contraindicaciones:

No suministrar a personas con hipersensibilidad a alguno de los componentes

de la frmula ni a personas con inmunodeficiencias (excepto infeccin por el VIH en


estado asintomtico).

Padecimientos agudos febriles (superiores a 40C), enfermedades graves con

o sin fiebre, o aquellas que involucren dao cerebral, cuadros convulsivos o


alteraciones neurolgicas sin tratamiento o en progresin (el dao cerebral previo no la
contraindica).

Menores de edad con historia personal de convulsiones u otros eventos graves

(encefalopata) temporalmente asociados a dosis previa de esta vacuna.

Menores de edad transfundidos o que han recibido inmunoglobulina debern

esperar tres meses para ser vacunados.


El llanto inconsolable, o los episodios hipotnicos con hipo respuesta, presentados con
dosis aplicadas previamente no representan una contraindicacin absoluta, sino de
precaucin, ya que se puede continuar con el esquema de vacunacin bajo
condiciones de observacin en el hogar.
(ETAV)

Eventos

Temporalmente

Asociados

Vacunacin:

Esta

vacuna

habitualmente es bien tolerada, a continuacin se mencionan algunos ETAV


relacionados: Para ver ampliar informacin, ver vacuna arriba descrita.
Locales: en 5 a 10% de los vacunados se presentan en el transcurso de las 24 a 48
horas posteriores a la vacunacin: dolor, induracin, enrojecimiento y calor en el sitio
de la aplicacin.

Sistmicos: dentro de las 48 horas despus de la vacunacin se han notificado: fiebre


mayor a 40oC, llanto persistente por ms de tres horas, somnolencia, irritabilidad y
malestar general en 5%, cefalea, convulsiones, escalofro, mialgias y artralgias en
menos de 3%.2,7-10

Bibliografa
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Laboratorio Sanofi Pasteur. Monografa de Producto Pentaxim Vacuna -2008 Mxico D.F.

2.

SSA. Consejo Nacional de Vacunacin Mxico/Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la

Adolescencia (CONAVA/CENSIA). Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin. Manual de


Procedimientos, ed. 2004: 100-102
3.

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4.

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Secretara de Salud Mxico.


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de Procedimientos, ed. 2008-2009


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Health and Human Services. Sptima Edicin 2002: 41-50


9.

CDC. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendations for vaccine use and other preventive

measures---recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR


1991;40(No. RR-10).
10.

SSA. Programas de accin 2007. Vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunacin.

Epidemiologa. Direccin General de Salud Pblica. Gobierno del Estado de Jalisco.

5.1.2.2 VACUNAS CONTRA SARAMPIN, RUBOLA Y PAROTIDITIS


SARAMPIN
Descripcin: Enfermedad exantemtica infectocontagiosa, aguda, de origen viral,
cuyo agente causal es el virus del sarampin; histricamente descrita por Raz
(Rhazes en latn), en el siglo X como una enfermedad ms temida que la viruela. Fue

en 1846 cuando Peter Panum describi el perodo de incubacin del virus, as como la
inmunidad permanente que se desarrolla en el ser humano posterior a la enfermedad.
En 1954 Enders y Peebles aislaron por primera vez al virus y la aprobacin de la
primera vacuna viva atenuada para su uso en Estados Unidos se di en 1963, cuya
cepa utilizada fue la Edmonston B.1, 2

Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: Antes de la era de la vacunacin, el
sarampin era considerado como una enfermedad comn durante la infancia, ste se
presentaba en forma epidmica cada dos o tres aos en la mayor parte de la
poblacin. Sin embargo, gracias a la vacunacin la incidencia por esta enfermedad
disminuy notablemente en todo el mundo, con excepcin de Asia Meridional y frica
del Sur del Sahara, donde segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), este
padecimiento actualmente representa una grave amenaza. 3
La letalidad por esta enfermedad se encuentra asociada al contexto socioeconmico
de los pacientes, de tal forma que, mientras los pases desarrollados reportan tasas de
letalidad de 3 a 5%, aquellos con menor grado de desarrollo presentan mayores tasas
de letalidad, que van del 10 al 30%. 4, 5
En los pases desarrollados ya se ha eliminado el sarampin. La mortalidad mundial
por esta enfermedad ha descendido un 80%. La Regin del Mediterrneo Oriental a
que pertenecen pases como Afganistn, Pakistn, Somalia o Sudn, redujo las
muertes por sarampin en un 90% (de 96,000 a 10,000) en el 2007, alcanzando as
con tres aos de antelacin el objetivo de las Naciones Unidas de reducir las muertes
por sarampin en un 90% para 2010.
En Amrica Latina, durante el perodo de 1997 a 2000 se registraron brotes
epidmicos importantes de sarampin ocasionando ms de 61,000 casos, afectando
principalmente los pases de Argentina, Brasil y Bolivia.6 Posteriormente en el ao
2002, se interrumpi la transmisin endmica del sarampin en la Regin de las
Amricas. Grfica 1

Grfica 1

Fuente: Reporte de pases a OPS/OMS.


*Datos hasta la SE 52/2009

Las cepas aisladas en los casos nuevos importados durante el perodo posterior a la
transmisin endmica fueron: D4, D5, D6, D8, D8, D9, B3 y H1, los cuales causaron
pequeos brotes limitados. Grfica 2
Grfica 2

Fuente: Reporte de pas a la Red Global de Laboratorios de Sarampin y Rubola.


* Datos provisionales a la SE 52 2009.

** Canad casos del 2008 (Genotipo D8) Caso primario desconocido

Aunque posteriormente al cese de la transmisin endmica del sarampin en

las Amricas, se han registrado cifras histricamente bajas de casos de sarampin


importados y asociados a la importacin: 119 casos en el ao 2003, 108 casos en el
ao 2004, 85 casos en el ao 2005, 237 casos en el ao 2006, 167 casos en el ao
2007, 207 casos en el ao 2008 y 81 casos en el ao 2009, durante el ao 2010 se
presentaron casos de sarampin importados y asociados a importacin en Argentina,
Brasil, Canad, los Estados Unidos y Guyana Francesa, lo que implica un riesgo de
que el virus vuelva a circular de manera endmica si las coberturas de vacunacin
descienden en cualquier pas o cualquier Regin.

Lo anterior adquiere mayor reelevancia debido a que desde mayo de 2011 se

han presentado brotes importante prcticamente en todo el mundo, con mayor


afectacin a 24 pases de Europa, donde se identificaron ms de 6,500 casos
distribuidos en Francia, Gran Bretaa, Alemania, Holanda, Noruega, Rumana, Rusia,
Suiza y Espaa; as como tambin, se han observado brotes importantes en frica con
ms de 3,000 casos, en Asia donde los pases con ms casos son Indonesia, Filipinas,
Tailandia y Vietnam. En Amrica hasta el mes de mayo de 2011 se confirmaron 336
casos con mayor afectacin a Estados Unidos y Canad, lo que ha generado
preocupacin en las autoridades sanitarias, ya que en el actual proceso de
globalizacin existe gran movimiento de la poblacin, lo que incrementa el riesgo de
introduccin de enfermedades nuevas a un pas donde no existan.
En Mxico, en la dcada de los 50s, el sarampin se encontraba dentro de las
principales causas de morbilidad y mortalidad. De 1941 a 1971 se observaron
epidemias bianuales, a partir de 1973 se presentaron cada 4 aos. Desde 1970,
gracias a los programas de vacunacin, en Mxico, como en el resto del mundo, se
han presentado grandes avances en el dominio de este problema. El mayor logro en la
eliminacin del sarampin del territorio nacional se dio despus de 1990, cuando se
estableci el esquema de vacunacin con dos dosis, una a los nueve meses y la
segunda a los seis aos de edad o bien, al entrar a la escuela primaria, habindose
alcanzado en el quinquenio de 1991 a 1995 una cobertura de vacunacin superior a
90%, lo que condicion la disminucin en la morbi-mortalidad por esta causa. 7-8

OPS. Alerta Epidemiolgica: Sarampin. (2 septiembre 2010)

OMS. Situacin Mundial que Guarda el Sarampin y el Riesgo Potencial para Mxico.
Alerta Epidemiolgica, Junio 2011.

Las ltimas defunciones registradas en Mxico, fueron dos y se presentaron en 1995,


cuyo antecedente de importancia fue la epidemia de 1989 y 1990 en que se
registraron 89,163 casos y 5.899 defunciones. En ao 1996 la transmisin autctona
del virus del sarampin fue eliminada del territorio mexicano, en el que se registraron
nicamente dos casos.
Posteriormente, en el ao 2000 se produjo una introduccin del sarampin al pas del
virus D6, considerado como importado de Europa, el cual caus un brote con un total
de 30 casos. El ltimo caso ocurri el 25 de Septiembre del 2000.
En el ao 2001 fueron confirmados 3 casos ms; pero no es sino en el ao 2003 en
que se present un brote importante en Mxico, con un total de 44 casos confirmados,
el cual se extendi hasta el 2004 con 64 casos, afectando a 5 estados del pas
(Coahuila, Campeche, Distrito Federal, Estado de Mxico e Hidalgo). Este ltimo brote
se present principalmente en adultos no vacunados y nios menores de 1 ao de
edad y el virus aislado correspondi a la cepa H1 procedente de Japn-Corea. 9
En el ao 2005 se confirmaron 6 casos, cuyo virus identificado pertenece al genotipo
D9-2. Durante enero y febrero del ao 2006 se confirmaron 22 casos en los cuales se
aisl el genotipo B3 y en diciembre se present el ltimo caso, considerado importado,
con antecedentes de haber viajado a Bangkok, Tailandia; Tokyo, Japn, California y
Las Vegas, Nevada, EUA durante el perodo de infeccin. Posteriormente, del periodo
2006 al 2007, se presentaron algunos casos aislados e importandos; y desde el ao
2007 no se haban presentado casos en Mxico, hasta que en el ao 2011 se
presentaron 3 casos importados de Europa.10, 11
Por lo anterior, Mxico al igual que el resto de regiones del mundo presenta un riesgo
potencial de reintroduccin de la enfermedad, motivo por el cual se refuerza la
vigilancia de esta enfermedad de manera permanente.
Caractersticas del ambiente: Depende directamente de la cobertura de vacunacin
en la regin, se calcula que antes de la vacunacin se presentaban 100 millones de
casos de sarampin al ao. El sarampin endmico en poblaciones urbanas de alta
densidad se presentaba en epidemias cada 2 a 3 aos y en poblaciones pequeas los
brotes eran ms espaciados.
En climas templados, el sarampin aparece principalmente a finales de invierno e
inicios de la primavera; mientras que en los tropicales es ms frecuente en la estacin

seca. Por lo regular, esta enfermedad se presenta en nios de muy corta edad no
vacunados, o en nios de mayor edad, adolescentes y adultos jvenes que slo
recibieron una dosis de vacuna.
Susceptibilidad: Son susceptibles todas las personas que no han presentado la
enfermedad o que no han sido inmunizados. Haber padecido sarampin proporciona
inmunidad de por vida, los nios, hijos de madres que padecieron la enfermedad estn
protegidos durante los primeros seis a nueve meses de vida, en algunos casos hasta
los 12 meses y esto depender de la cantidad de anticuerpos residuales que
proporciona la madre.
Reservorio: El sarampin no tiene un reservorio animal, por lo que necesita de una
poblacin de ms de 100,000 personas para mantener la presencia del virus. En la
antigedad, no exista poblacin de grandes dimensiones por lo que se plantea que
enfermedades como el sarampin debieron haber surgido a partir de la sobrepoblacin
y desarrollo de las comunidades. En la actualidad se reconoce que el nico reservorio
es el ser humano aunque otros primates, como los monos, tambin pueden tener la
infeccin. 12,13.14
Transmisin: la va de transmisin es area, por diseminacin de secreciones
nasales o farngeas, o bien por contacto directo con lesiones de personas infectadas y,
con menor frecuencia, por medio de fmites contaminados u orina. El perodo de
transmisibilidad vara desde un poco antes de comenzar el perodo prodrmico hasta
cuatro das despus de aparecer la erupcin.
El sarampin es uno de los padecimientos con gran transmisibilidad, cuya tasa de
ataque es alta. Durante los brotes epidmicos puede llegar a afectar del 80 al 98% de
los susceptibles intradomiciliarios, es decir, se enfermarn los contactos del hogar que
no han padecido la enfermedad ya que la inmunidad adquirida es permanente; o bien,
los que no han sido vacunados adecuadamente.15
Los anticuerpos maternos de madres que han tenido la enfermedad son efectivos
durante los primeros 6 a 9 meses de vida o ms, los cuales pueden interferir en la
respuesta inmunolgica cuando se aplica la vacuna antes del primer ao de vida.
Actualmente, la eficacia vacunal a los 12 meses de edad es de 98%. Los anticuerpos
de madres con inmunidad inducida por la vacuna son ms escasos y pueden ser
susceptibles a adquirir la enfermedad antes del ao de edad.

16

Agente Etiolgico
El agente etiolgico del sarampin es un virus ARN, que pertenece al gnero
Morbillivirus de la familia Paramyxoviridae. Mide de 100 a 200 nm de dimetro; el
genoma de este virus es un RNA, de cadena sencilla y de polaridad negativa.
El genoma de los virus salvajes del sarampin es una molcula de RNA de 15.984
nucletidos,

codifica

por

las

protenas

estructurales:

(nucleocpsida),

(fosfoprotena), L (polimerasa), M (matriz), H (hemaglutinina) y F (de fusin) que se


incorporan a las partculas vricas y otras no estructurales V y C que se encuentran
solamente en las clulas infectadas.
Las protenas virales hemaglutinina (H) y de fusin (F), son de gran importancia en la
replicacin del virus, pues ambas se encargan de la unin y de la entrada del virus a
las clulas del husped, permitiendo el acceso de la nucleocpsida al citoplasma
celular.
El virus del sarampin posee un muy corto tiempo de supervivencia en el aire o sobre
objetos y superficies y se inactiva fcilmente con la exposicin al calor, luz, PH cido,
ter y tripsina.
Perodo de incubacin: de 7 a 18 das, como promedio 10 das. 17, 18,19

Enfermedad y Diagnstico
La enfermedad presenta dos fases en su patogenia:
I) Viremia primaria: Comienza cuando el virus sarampionoso penetra e invade el
epitelio respiratorio, posteriormente se multiplica en los leucocitos y en las clulas del
sistema retculo-endotelial. El virus ha sido aislado a partir de leucocitos obtenidos de
los enfermos sarampionosos; in vitro ha podido propagarse en linfocitos B, T y
monocitos, pero tambin se infectan los epitelios y endotelios, adems del timo, bazo,
ganglios linfticos, hgado, conjuntiva y pulmones.

20,21,22

II) Viremia secundaria: Dentro de los rganos linfoides el virus se multiplica afectando
a un gran nmero de rganos, como son: la piel, el pulmn, el rin y el hgado.

Durante esta fase, es afectada toda la mucosa del aparato respiratorio, causante del
catarro nasal, la tos y las imgenes de neumonitis intersticial. Ocasionalmente genera
bronquiolitis y neumona bacteriana agregada. 23,24
Al final de la segunda viremia, aparece el exantema que cursa en paralelo con la
sntesis de inmunoglobulinas de las clases IgM e IgG especficas. Algunos autores
sostienen que las lesiones mucocutneas son resultado de la hipersensibilidad del
hospedador frente al virus. Durante la enfermedad, la inmunidad celular tiene un papel
decisivo en la defensa contra la misma, pues se ha observado que los nios con
gammaglobulinemias generalmente s desarrollan el exantema; pero aqullos con
deficiencias de la inmunidad celular suelen desarrollar la neumona de clulas gigantes
de Hecht, sin exantema y cuyo pronstico es grave. 25,26
Por otra parte, la evolucin clnica de este padecimiento inicia con el perodo
prodrmico, el cual dura aproximadamente de cuatro a siete das. Durante esta fase,
hay presencia de fiebre de 39oC a 40oC, malestar general, prdida del apetito, tos
generalmente seca, coriza, fotofobia y manchas de Koplik o enantema en la mucosa
oral cerca al segundo molar inferior (pequeas ppulas blanco-azulosas, de
aproximadamente 0.1 a 0.3 mm de dimetro, rodeadas por un halo eritematoso).
Tambin puede presentarse microadenopata generalizada y esplegnomegalia.
Posteriormente, en la fase eruptiva que dura aproximadamente 5 das, se observa un
exantema maculopapular, eritematoso y morbiliforme, el cual inicia detrs de los odos
y desciende hacia la cara, cuello, tronco y extremidades. Ocasionalmente el exantema
es ms grave y las lesiones se hacen confluentes o hemorrgicas. Los nios con algn
grado de desnutricin pueden presentar incluso sangrado intenso por boca, nariz e
intestino.
En la etapa de convalecencia que dura aproximadamente 4 das, se presenta
descamacin fina de las lesiones con desaparicin del exantema en el mismo orden
en que se present. 27
Actualmente, por las dificultades que representa el diagnstico clnico, debido a la
similitud que tiene con el resto de enfermedades exantemticas y por el impacto que
podra tener no diagnosticar un caso tempranamente, la OPS recomienda sospechar
de la presencia de sarampin en aquellos casos que presentan el diagnstico
sindromtico de Enfermedad Febril Exantemtica y que incluye a: todo paciente de
cualquier edad que presente hipertermia ms exantema maculopapular generalizado

(independientemente de la duracin y la orientacin), y uno o ms de los siguientes


signos y sntomas: Tos, Coriza y/o conjuntivitis. 28
Pruebas de laboratorio: El diagnstico por laboratorio se establece, habitualmente
con el hallazgo de ttulos elevados de anticuerpos especficos IgG e IgM en suero y en
el lquido cefalorraqudeo y los hallazgos histopatolgicos son degeneracin neuronal,
hipertrofia de astrocitos y proliferacin de la microglia, con cuerpos de inclusin viral
en neuronas y clulas gliales o bien mediante el aislamiento por cultivo del virus en
secrecin farngea u orina. 29,30
Otras alteraciones son la leucopenia; as como algunos casos ms graves cursan con
linfopenia y signos de inmunodeficiencia celular, particularmente los lactantes con
desnutricin de segundo y tercer grado. En adolescentes y adultos se ha observado
tambin elevacin de las transaminasas y de la deshidrogenasa lctica, asociada
significativamente a las complicaciones. 31
Para establecer el diagnstico de sarampin, es necesario en primera instancia la
sospecha clnica, posteriormente el anlisis de la asociacin epidemiolgica y
finalmente la confirmacin laboratorial. Actualmente, no se acepta establecer el
diagnstico de sarampin con la sospecha clnica nicamente, debido a la similitud
con otras enfermedades exantemticas ya que podra haber implicaciones
epidemiolgicas de una alerta falsa en la poblacin. 32,33

Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes son: otitis media, laringotraqueobronquitis
(CRUP), neumona intersticial y diarrea; las menos frecuentes son las nefritis,
miocarditis y encefalitis. La encefalomielitis aguda pos infecciosa es rara, ya que se
presenta en 1 por cada 1,000 enfermos; sin embargo, el dao que provoca a nivel
cerebral es permanente. 34
La muerte se presenta en 1-3 por cada 1,000 casos, se debe principalmente a las
complicaciones respiratorias y neurolgicas.
Ms rara an es la panencefalitis esclerosante subaguda (PEES), la cual es una
enfermedad degenerativa del sistema nervioso central, caracterizada por deterioro
conductual e intelectual y convulsiones. sta se presenta en 1 por cada 100,000

enfermos. El dao que produce a nivel motor es progresivo, observndose tambin


sntomas extrapiramidales y prdida de la visin; la cual suele aparecer despus de
seis a ocho aos de haber padecido la enfermedad. 35

Tratamiento
El tratamiento del sarampin es sintomtico como gran parte de las infecciones virales,
se basa en medidas para evitar las complicaciones. Debe asegurarse una ingesta
suficiente de lquidos, mediante la administracin de las soluciones de rehidratacin
oral recomendadas por la OMS, en el caso de los nios deshidratados.
Los pacientes con otitis media y neumona deben recibir los antibiticos habituales a
dosis convencionales. Los sujetos con encefalitis requieren de tratamiento de
mantenimiento, que incluye la vigilancia del aumento de presin intracraneal.
Actualmente, se sugiere un beneficio clnico de las dosis elevadas de vitamina A en los
casos de sarampin grave o que lo es potencialmente, de manera particular en nios
menores de dos aos de edad que se encuentran o pueden tener deficiencias
nutricionales. Se recomienda una dosis de 50 000 UI a los lactantes de uno a seis
meses de edad y una de 100 000 UI a los que tienen siete a 12 meses, as como en
los mayores de un ao la recomendacin es una dosis de 200 000. Se administra una
sola dosis en dos das consecutivos.
Todos los nios de los pases en desarrollo diagnosticados con sarampin deben
recibir dos dosis de suplemento de vitamina A con un intervalo de 24 horas entre
ambas. Esto puede ayudar a prevenir las lesiones oculares y la ceguera. Adems, se
ha demostrado que los suplementos de vitamina A reducen la mortalidad por
sarampin en un 50%, especialmente en los nios con trastorno de la absorcin
intestinal o malnutricin moderada y grave. 36,37

Vacuna contra el Sarampin


Antecedentes: En 1954 John Enders aisl el virus de Sarampin, en 1963 se
aprobaron las primeras vacunas contra esta enfermedad. Ese ao se autorizaron para
Estados Unidos dos vacunas, una inactivada (muerta) y otra viva atenuada. La vacuna

inactivada se retir en 1967 porque no protega contra la infeccin con virus de


sarampin. Ms an, los receptores de dicha vacuna con frecuencia desarrollaban un
sndrome nico, el sarampin atpico, si se infectaban con un virus silvestre. La vacuna
Edmonston B original se retir en 1975 debido a la frecuencia relativamente alta de
fiebre y erupcin en los vacunados.
Otra vacuna viva, ms atenuada (cepa Schwarz) se introdujo en 1965, pero tampoco
se usa actualmente en Estados Unidos y otra mas, tambin viva, con una cepa todava
mas atenuada (Moraten) se aprob en 1968; 2, 38 pero fue hasta el ao de 1973, donde
es parte del Esquema Bsico de Vacunacin en Mxico y que surge con la Cartilla
Nacional el 20 de octubre del mismo ao. 41 As mismo en el ao de 1993 se integran a
las Semana Nacionales de Vacunacin la aplicacin de la vacuna Antisarampionosa
(AS) al ingresar a la Escuela primaria, siendo una prioridad la aplicacin a todos los
nios de 1er. ao; para contribuir a la eliminacin en las Amricas este
padecimiento.39-44
Descripcin de la Vacuna: Protege contra el sarampin. Se trata de un preparado
liofilizado de virus atenuados de sarampin en fibroblastos de embrin de pollo, de la
cepa Edmonston-Enders, o de la cepa Schwarz. Otros preparados comerciales
contienen la cepa Edmonston-Zagreb atenuada en clulas diploides humanas MRC-5.
Las vacunas para el sarampin, estn disponibles en forma monovalente o
combinada. Cada dosis de las vacunas monovalentes o combinadas contienen
aproximadamente 0.3 mg de albmina del ser humano, 25 g de neomicina, 14.5 mg
de sorbitol y 14.5 mg de gelatina hidrolizada1.45
Presentacin: Se presenta en frasco mpula de cristal, con una dosis de vacuna
liofilizada acompaada de una ampolleta con diluyente, de 0.5 ml.
Su presentacin tambin puede ser de 10 dosis, acompaada de ampolleta con
diluyente de 5 ml lo cual depender del fabricante proveedor, por lo tanto, el personal
que maneja biolgico debe tener cuidado en identificar los frascos multidosis de los
unidosis.46

Conservacin: Mantener la vacuna a una temperatura de 2 a 8C, en los


refrigeradores, y de 4 a 8C en los termos para actividades intramuros y de campo.
En la unidad refrigerante se almacena en el 1er. estante. Los frascos multidosis de
vacuna abierta que se usaron en la unidad de vacunacin se deben desechar al
trmino de la jornada, y los que se lleven a trabajo de campo, unidosis o multidosis,
que estn abiertos o cerrados se desechan al trmino de la jornada. 41,46
Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin: Se aplica por va
subcutnea en el rea superior externa del trceps del brazo izquierdo.
El esquema consiste en dos dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida, la primera dosis
se aplica a los doce meses de edad, aunque existen pases del centro de America que
la aplican desde los nueves meses de edad.41 Cuando por circunstancias especiales
esto no sea posible, se podr aplicar entre la edad indicada y hasta los cuatro aos de
edad, y la segunda dosis a los 6 aos de edad o al ingresar a la primaria. A partir de
los 12 aos se inicia con SarampinRubola (SR).46
Eficacia: Cuando la vacuna triple viral se aplica a edades en las que los ttulos de
anticuerpos maternos han desaparecido, o declinado a ttulos no protectores. La
eficacia contra las enfermedades son: para sarampin entre 95% y 100 %, para
rubola 98% a 100% y de 90 a 98% para parotiditis, dependiendo de la cepa y de la
concentracin de virus que contiene la vacuna. 1,41, 42
Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra el sarampin. 46
Contraindicaciones:

Fiebre mayor a 38.5C.

Antecedentes de reacciones anafilcticas a las protenas del huevo o a la

neomicina (para las vacunas elaboradas en embrin de pollo).

Antecedentes de transfusin sangunea o de aplicacin de gammaglobulina, en

los tres meses previos a la vacunacin.

Personas con inmunodeficiencias que incluye a pacientes con enfermedades

hematooncolgicas que reciben quimio o radioterapia, con excepcin de los infectados


por el VIH.

Personas con leucemia: (excepto si estn en remisin y no han recibido

quimioterapia en los ltimos tres meses), linfoma, neoplasias o inmunodeficiencias


(excepto menores de edad portadores del VIH, o con SIDA).

Tampoco debe aplicarse a menores de edad que estn bajo tratamiento con

cortico esteroides por va sistmica, o con otros medicamentos inmunosupresores o


citotxicos.

Enfermedades graves o neurolgicas como hidrocefalia, tumores del sistema

nervioso central o convulsiones sin tratamiento.

Tuberculosis sin tratamiento. 2,41,46

(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin


Leves: los efectos adversos leves y locales son los ms frecuentes. En las primeras
24 horas se pueden presentar dolor y sensibilidad en el sitio de inyeccin. Estas
reacciones son generalmente leves y transitorias y habitualmente se resuelven solas
en dos o tres das.
Los sistmicos leves tambin pueden ocurrir con la vacuna y se caracterizan por fiebre
moderada (38C a 38.5C), que ocurre en hasta 5% de los vacunados, durante 1 a 2
das. En menos de 2% de los vacunados la fiebre puede aparecer en los das 8 a 9
despus de la vacunacin. Tambin puede causar una erupcin cutnea en
aproximadamente 2% de los vacunados. La erupcin cutnea aparece entre 7 a 10
das despus de la vacunacin y dura 48 horas y, por lo general, aparece tres das
despus de la fiebre.
Graves: son menos frecuentes y estn incluidos las reacciones anafilcticas que se
presentan de forma variada, pueden observarse en uno de cada 20,000 a uno por
milln de dosis aplicadas.
La encefalopata/encefalitis, es extremadamente rara, puede presentarse en los das 8
y 9 posteriores a la vacunacin. Esta se presenta en menos de un caso por milln de
dosis, cuando la infeccin natural por el virus silvestre del sarampin causa
encefalomielitis pos infecciosa en aproximadamente una por 1,000 de las personas
infectadas; es decir, el riesgo de encefalitis post-aplicacin de vacuna es de 1,000
veces menos que el riesgo de contraer encefalitis por el virus silvestre del sarampin.
Las crisis convulsivas se presentan en raras ocasiones (1 en 3,000 dosis), el uso de la
vacuna antisarampionosa puede causar crisis convulsivas febriles.
La trombocitopenia, se observa en 1 por cada 30,000 o 40,000 nios vacunados,
generalmente, el curso clnico de estos casos es transitorio y benigno.

La asociacin de la vacunacin contra sarampin y la presencia de autismo fue


descartada, gracias a estudios realizados por OPS y CDC en el ao 2001. 46,43

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RUBOLA
Descripcin: Enfermedad exantemtica, infectocontagiosa, aguda, cuyo agente
causal es el virus de la rubola, tambin conocida como tercera enfermedad. Su
nombre proviene del latn que significa rojizo. sta fue descrita en la mitad del siglo
XVIII por autores alemanes, quienes creyeron que era una forma modificada de
sarampin o de escarlatina.
En 1914 Hess postul la teora del origen viral y en 1938 Hiro y Tosaka lo confirmaron
cuando transmitieron la enfermedad a algunos nios usando lavados nasales filtrados
provenientes de casos agudos.1 La rubola era considerada como una enfermedad
benigna con pocas complicaciones y no fue de mayor inters hasta 1941, cuando
Gregg, un oftalmlogo australiano, relacion un brote epidmico de rubola con la
aparicin importante de un nmero de nios con cataratas y defectos cardacos
congnitos, lo que propici al estudio sobre las caractersticas del agente causal y no
fue sino hasta 1962 en que se aisl el virus, lo que permiti el desarrollo de una
vacuna en 1969. 2
Epidemiologa de la Enfermedad

Panorama y distribucin mundial y regional:. La importancia de esta enfermedad


radica en los efectos teratgenos que tiene sobre los hijos de embarazadas
contagiadas, los que desarrollan Sndrome de Rubola Congnita (SRC). Lo anterior
fue observado en la pandemia mundial de rubola que se present durante el perodo
de 19621965, donde se prioriz en la agenda de polticas de salud pblica.

3,4

Datos estimados por la OMS, mencionan que aproximadamente cada ao nacen en el


mundo ms de 100,000 nios con sndrome de rubola congnita (SRC). En 2001,
123 pases notificaron 836,356 casos de rubola. 5
El la Regin de las Amricas segn informacin analizada por la OPS, previo a la
iniciativa de eliminacin cada ao nacian ms de 20,000 nios con SRC, as como
tambin se observ que en los brotes que se presentaron en 1998 en Estados Unidos
de Amrica, la incidencia en personas hispanas se increment de 0,06 a 0,97 por
100,000 habitantes. En 1999, Arkansas notific un brote en el cual 83% de los casos
ocurrieron en inmigrantes de origen hispano y entre 1997 y 1999, 83% de los 24 nios
que nacieron con SRC fueron hijos de madres hispanas.6,7
El SRC genera altos costos para la poblacin y los gobiernos. Los costos directos se
derivan de la atencin mdica y los servicios hospitalarios necesarios en la etapa
aguda, as como de la atencin de largo plazo y a la contina asistencia institucional y
educacin especial que requieren los nios afectados.
En pases del Caribe de habla inglesa, los costos de tratar y rehabilitar a los 1,500
casos de SRC que se estima podran haber ocurrido sin las estrategias implementadas
para la eliminacin de la enfermedad, hubieran sido de alrededor de 60 millones de
dlares, mientras que la estrategia de eliminacin cost menos de 5 millones de
dlares, es decir, los costos del programa de eliminacin se estiman en 7% del costo
total de la atencin y rehabilitacin de los casos de SRC. 8
Aunque existe un subregistro importante de casos de rubola, debido a que no todos
los casos son estudiados y confirmados por laboratorio, una forma indirecta de
conocer el riesgo de posibles casos de rubola congnita puede realizarse a travs de
los estudios de serologa realizados en mujeres en etapa reproductiva. En estudios de
poblacin abierta se ha encontrado que la seropositividad es variable en cada pas, y
se han hallado porcentajes bajos en India y Nigeria (60-65%), moderados en Brasil
(82%) y elevados en Estados Unidos, Repblica Popular China y Mxico (95%).

Estos resultados pueden variar dependiendo del momento en se realiza el estudio


serolgico. En el caso de Mxico, un estudio realizado por Gutirrez y cols. en 1970
mostr que slo alrededor de 5% de las mujeres en edad reproductiva estaban en
riesgo de sufrir infeccin por el virus de la rubola, mientras que otro estudio realizado
en 1990, por el mismo grupo de investigadores mostr un incremento en el porcentaje
cerca del 20% de mujeres seronegativas en edad reproductiva, lo que implica un
incremento en la bolsa de susceptibles y por lo tanto probables casos de rubola de
tener contacto con el virus. 9,10
Pese a que existe subregistro de esta enfermedad, informacin obtenida de los
Anuarios de Morbilidad de la SSA en Mxico durante el perodo 2004 a 2010, muestra
una disminucin en la incidencia de esta enfermedad, gracias probablemente a la
vacunacin, lo que es alentador, pero no debemos olvidar que existe esta patologa
cuando vemos un caso de exantema en la consulta externa, pues es la nica forma de
proteger a la poblacin susceptible. 11, cuadro

Cuadro 1
Ao

Nmero de casos nacionales

2004

699

2005

537

2006

74

2007

102

2008

46

2009

2010

Fuente: SSA/DGAE. Anuarios de Morbilidad en Mxico, 2004-2010


**********

Hasta el ao 2011 en Mxico se encuentran notificados 106 casos nuevos

probables de rubola y 4 casos tambin nuevos de sndrome de rubola congnita que


se encuentran an en estudio para su confirmacin o descarte posterior por el Comit
Nacional de Expertos en Mxico.
En la actualidad, en reto mundial es que posterior a la erradicacin de la viruela, la
certificacin de la eliminacin de la poliomielitis, y la eliminacin de la circulacin

**********

Fuente: Secretara de Salud Mxico, SINAVE/DGAE/Salud 2011. Boletn


Epidemiolgico nmero 52, 2011. Informacin Preliminar.

autctona del virus del sarampin, los pases de Amrica establecieron la meta de
eliminacin de la rubola y el sndrome de rubola congnita (SRC) en los pases de
la regin para el ao 2010, a travs de la resolucin CD44.R1, de septiembre de 2003,
ratificado en 2006. Reto que es posible continuar actualmente y en el futuro mediante
la implementacin de estrategias de vacunacin, intensificando la vigilancia
epidemiolgica integrada del sarampin y la rubeola, fortaleciendo la vigilancia del
SRC, acompaada de la identificacin de los genotipos circulantes a travs de la
deteccin y aislamiento viral.
Caractersticas del ambiente: Al igual que el sarampin, antes de la vacunacin, la
rubola tena una distribucin endmica mundial con epidemias cada 5 a 9 aos. La
tasa de incidencia de SRC en perodo de endemicidad se calcula en 01 a 02 por cada
1000 nacidos vivos, y durante las epidemias, de 1 a 4 por cada 1000 nacidos vivos.

Esta enfermedad es ms frecuente en los pases en desarrollo con bajas coberturas


de vacunacin como el sur de frica y la poblacin ms afectada son los nios y
adolescentes. 12
Un estudio realizado por Daz y cols. en Mxico, mostr una variacin estacional de
esta enfermedad con patrones cclicos, observando exacerbaciones persistentes en
los meses de primavera. La vacunacin masiva atena esta variacin, sin embargo, en
el ao 2005 los casos no mostraron patrones estacionales especficos, probablemente
secundario a la acumulacin de bolsas de susceptibles no vacunados que permiten la
circulacin del virus durante todo el ao.13
Susceptibilidad: Son ms susceptibles las personas que no han padecido la
enfermedad o bien los que no cuentan con vacuna. En el caso de SRC, la
susceptibilidad a desarrollar este sndrome depende de la edad gestacional que la
madre tena al contagiarse; el primer trimestre de embarazo es el de mayor riesgo
para el feto.
Reservorio: Los seres humanos.
Transmisin: Esta enfermedad se transmite por va area, por contacto de las
secreciones nasofarngeas de las personas enfermas o infectadas. En el caso de los
recin nacidos con SRC, la fuente de contagio es tambin a travs de la orina, debido

a que el virus se encuentra tanto en las secreciones farngeas como en la orina del
nio enfermo.
El perodo de transmisibilidad es aproximadamente 1 semana antes y por lo menos 4
das despus de la aparicin del exantema. En el caso de los nios con SRC pueden
estar eliminando el virus hasta el ao de edad. 14

Agente Etiolgico
El virus de la rubola es un virus envuelto de RNA de cadena positiva, clasificado
como gnero Rubivirus de la familia Togaviridae. Es el que se relaciona ms cerca con
los Arbovirus del grupo A, como los de la encefalitis equina oriental y occidental.
Este agente tiene una forma casi esfrica, presenta un dimetro de 60 a 70 nm. Est
compuesto por una nucleocpside icosadrica que contiene un genoma monocatenar
de ARN de polaridad positiva; el ncleo est rodeado por una cubierta lipdica
compleja (toga = cubierta). El virus contiene tres protenas estructurales, dos en la
envoltura (E1y E2) y una en el ncleo (cpside o protena C) alrededor del ARN. Las
protenas de la envoltura E1y E2, son glicoprotenas que existen como heterodmeros
y se proyectan en forma de seis a ocho espculas de 8 nm en la superficie.
Slo se conoce un serotipo del virus, pero los anlisis del rbol filognico,
principalmente de la regin que codifica E1, indican la existencia de por lo menos siete
genotipos diferentes. Este virus no da reaccin cruzada con otros miembros de la
familia, es inestable, es inactivado por los solventes lpidos, la tripsina, formalina, luz
ultravioleta, PH, calor extremo y la amantadita.
El perodo de incubacin: de 14 a 23 das. 15,16

Enfermedad y Diagnstico
El virus de la rubola provoca una enfermedad habitualmente benigna, de evolucin
autolimitada, que se presenta en forma subclnica en el 50% de los casos, cuyo mayor
impacto no es el cuadro febril y exantemtico que se presenta cuando se adquiere en

la etapa posnatal, sino en la grave afectacin en el recin nacido, cuando esta


enfermedad se adquiere durante la gestacin.17
Habitualmente, despus de la transmisin respiratoria del virus, ste se replica en
nasofaringe y ganglios linfticos regionales, presentndose la viremia cinco a siete
das despus de la exposicin. En el SRC la infeccin transplacentaria ocurre durante
esta viremia, produciendo destruccin celular y deteccin de la mitosis.
I Rubola postnatal: Inicialmente, en la fase prodrmica, se presentan sntomas
catarrales leves, incluso puede pasar desapercibida la enfermedad. Durante esta fase
suele haber febrcula, malestar general, dolor de garganta y conjuntivitis discreta. El
signo ms caracterstico es la importante adenopata hiperestsica retroauricular,
cervical posterior y pos occipital, la cual suele iniciar aproximadamente 24 horas antes
de iniciar el exantema y persiste por aproximadamente 1 semana. Se observa tambin
un exantema constituido por unas manchas rosadas discretas en el paladar blando
que pueden confluir hasta formar una mancha eritematosa que se extiende por las
fauces.
El exantema tiene una evolucin muy rpida durante el primer da. ste, es confluente,
inicia en cara y se extiende al resto del cuerpo, incluso puede observarse
desvanecerse en cara mientras aparece en tronco, las lesiones son maculopapular
leves y en algunas ocasiones se acompaan de grandes zonas de rubor. En el
segundo da, el exantema presenta un aspecto puntiforme, especialmente en tronco,
semejante a la escarlatina y el tercer da habitualmente inicia el aclaramiento de esta
reaccin cutnea con descamacin mnima. El prurito suele ser leve.
El bazo est ligeramente aumentado de tamao, el recuento leucocitario es normal o
puede observarse leucopenia leve; raramente se presenta plaquetopenia, con o sin
prpura. Las artralgias y artritis se reportan en un 70% de los casos, especialmente en
nias mayores y mujeres adultas, el derrame es menos frecuente, habitualmente la
afectacin articular no deja secuela y raramente se han descrito parestesias en
manos. 18
II Sndrome de Rubola Congnita (SRC): Est enfermedad en el periodo del
embarazo afecta al feto en diferentes grados y esto depende de la edad gestacional.
Cuando la infeccin se produce durante las primeras semanas de edad gestacional,
sta tiende a ser ms grave, llevando incluso a un aborto espontneo o bien,

alteraciones severas en el producto, debido a la hipoplasia que provoca en mltiples


rganos, as como a los defectos estructurales secundarios.
As, cuando la infeccin se produce durante el primer trimestre de la gestacin, el
riesgo de presentarse malformaciones es 80%. Sin embargo, existe evidencia de
casos de sordera en nios cuyas madres tuvieron la infeccin despus de 20 semanas
de embarazo.
Bsicamente el riesgo de presentar SRC en el recin nacido cuando la madre se
enferma antes de las 12 semanas es de 85%, si la enfermedad materna se presenta
entre 13 y 16 semanas, el riesgo para el neonato es de 54% y; finalmente, si la
infeccin se presenta al final del segundo trimeste, el riesgo es de 25%.
El nio con SRC puede tener bajo peso al nacer hasta en un 85% de los casos, otras
manifestaciones neonatales transitorias son: enfermedad sea radiolcida, neumonitis
intersticial,

trombocitopenia,

hepatohesplegnomegalia,

eritropoyesis

drmica,

petequias, equimosis, adenopatas, anemia hemoltica, miocarditis, anomalas en el


crecimiento seo, diarrea y/o neurolgicas como la meningoencefalitis.
Las anomalas permanentes son: a) oftalmolgicas (cataratas, retinopata pigmentaria,
microftalmos y glaucoma congnito), b) cardicas (Persistencia de conducto arterioso,
estenosis perifrica de la arteria pulmonar), auditivas (hipoacusia neurosensoria) y
neurolgicas (microcefalia).
Tambin pueden presentarse manifestaciones tardas como: trastornos de conducta,
retraso mental, tiroiditis, deficiencia de la hormona de crecimiento, autismo, diabetes
mellitus, hipertiroidismo, etc. 15,19
Clnicamente el SRC fue descrito en forma completa despus de una epidemia
mundial de rubola entre 1962 y 1964. En esa poca se reconocieron alrededor de
12.5 millones de casos de rubola en el mundo, con 11,000 muertes fetales atribuibles
a infeccin materna y alrededor de 20,000 casos de SRC. 20
En 1998 el Departamento de Vacunas y Biolgicos de la OMS en colaboracin con la
oficina regional de OMS y especialistas del Programa para la Prevencin de Ceguera y
Sordera de OMS, desarrollaron las siguientes definiciones operacionales de casos
estndar para bsqueda y estudio de SRC:

1. Caso Sospechoso: cualquier nio o nia menor de un ao de edad entre 0-11


meses de edad que se presenta con enfermedad cardiaca y/o sospecha de sordera
y/o uno o ms de los siguientes signos oftalmolgicos: catarata, visin disminuida,
nistagmus, microftalmia y/o glaucoma congnito. Tambin debe sospechar SRC
cuando la madre refiere historia de rubola sospechada o confirmada durante el
embarazo, aunque el nio(a) no presente signos de SRC.
2. Caso Clnicamente Confirmado de SRC: Cuando un nio presenta dos o ms de las
complicaciones de la lista a o detecta uno de la lista a y uno de la lista b.
Lista a: Cataratas, Glaucoma Congnito, Enfermedad cardaca congnita, Prdida de
la audicin y Retinopata pigmentaria
Lista b: Prpura, Esplenomegalia, Microcefalia, Retardo Mental, Enfermedad
Radiolucente de huesos e Ictericia antes de 24 horas de vida.
3. Caso de SRC Confirmado por Laboratorio: es un nio(a) clnicamente confirmado y
que adems tiene una prueba positiva para inmunoglobulina M (IgM) especfica para
Rubola. 21
El diagnstico clnico de rubola posnatal es complejo, pues incluye la diferenciacin
del cuadro clnico con el resto de exantemas maculopapulares de la infancia, como
son: sarampin, eritema infeccioso, exantema sbito, mononucleosis infecciosa,
dengue, escarlatina y otros que producen cuadros ms inespecficos como los
causados por adenovirus, y enterovirus. 22
Por ello, al igual que en el caso de sarampin, el diagnstico de rubola posnatal debe
sospecharse bajo el diagnstico sindromtico de Enfermedad Febril Exantemtica
(EFE) y que es todo paciente de cualquier edad que presente: hipertermia y exantema
maculopapular, uno o ms de los siguientes signos y sntomas; a) Tos b) Coriza y/o c)
Conjuntivitis.
Considerando que hasta el 50% de las infecciones producidas por el virus de la
rubola pueden ser asintomticas, el diagnstico definitivo debe realizarse mediante la
determinacin de cualquier prueba de laboratorio.
Pruebas de laboratorio. El diagnstico laboratorial se realiza de la siguiente manera:

1) Deteccin de anticuerpos de tipo IgM contra la rubola en un laboratorio aprobado o


certificado, con excepcin de que la persona haya recibido una vacuna con
componente antirrubelico entre 8 das y 8 semanas antes de la obtencin de la
muestra.
2) Seroconversin de IgG o un aumento al cudruple o ms de la concentracin de
virus de la rubola (cuando la segunda muestra de suero se recoge como mnimo 10
das despus de la primera muestra aguda), excepto cuando la persona ha recibido
una vacuna que contenga un componente antirrubelico entre 8 das y 8 semanas
antes de la obtencin de las muestras. (Nota: las muestras sricas pareadas se deben
analizar en paralelo).
Las pruebas serolgicas ponen en evidencia la presencia de anticuerpos de tipo IgM
contra la rubola o la persistencia, ms all del tiempo previsto de su desaparicin, de
los anticuerpos IgG contra la rubola transmitidos pasivamente por la madre. En
algunos casos de SRC, los anticuerpos IgM se pueden encontrar hasta un ao
despus del nacimiento; se ha detectado persistencia de anticuerpos IgG despus de
los 6 meses de edad en un 95% de los casos.
Por otra parte, se han descrito resultados falsos positivos de las pruebas serolgicas
de IgM contra la rubola, en personas con infecciones por parvovirus B19, con una
prueba heterfila positiva para mononucleosis infecciosa o con un factor reumatoide
positivo.
3) Deteccin del genoma del virus salvaje de la rubola en orina o exudado farngeo o
nasofarngeo.
4) Un cultivo positivo del virus de la rubola. El virus de la rubola se puede aislar de
muestras nasales, sanguneas, farngeas, urinarias y de lquido cefalorraqudeo de
casos de rubola y de SRC, as como en tejidos de biopsia o de autopsia. ste puede
aislarse de la faringe desde una semana antes hasta dos semanas despus de la
aparicin del exantema. 23

Complicaciones
Las complicaciones por rubola posnatal son raras y cuando suceden se presentan
con mayor frecuencia en los adultos; la artritis o artralgia en articulaciones pequeas,

tales como las de los dedos, muecas y rodillas se presenta en aproximadamente 70%
de las mujeres adultas, esta complicacin es rara en los hombres. Suelen presentarse
durante el exantema y persistir hasta un mes despus.
La encefalitis se presenta en uno por cada 5,000 enfermos, tambin afecta con mayor
frecuencia a las mujeres adultas. Por otra parte, las hemorragias se observan en uno
de cada 3,000 enfermos y habitualmente se deben a plaquetopenia y dao vascular; la
prpura trombocitopnica es ms frecuente. Estas manifestaciones habitualmente
remiten al resolverse la enfermedad aunque en algunos casos pueden durar meses.
Finalmente, tambin pueden presentarse orquitis, neuritis o bien, panencefalitis
progresiva. 24

Tratamiento
Hasta el momento, ninguno de los antivirales ha demostrado utilidad en el tratamiento
de la rubola congnita y tampoco existe tratamiento especfico para la rubola
adquirida despus del embarazo. El tratamiento es de sostn en el manejo del estado
de hidratacin, la fiebre, el prurito y el malestar general.
Bsicamente debe vigilarse la presencia de complicaciones y tambin debern
aplicarse las medidas universales de aislamiento para evitar el contagio. En el caso de
los recin nacidos con rubola congnita deben extenderse las medidas de
aislamiento hasta que tengan por lo menos un ao de edad, a menos que dos cultivos
de orina o nasofarngeos consecutivos despus de los tres meses de vida sean
negativos.
Cuando en una mujer embarazada se demuestra infeccin por el virus de la rubola, la
paciente y el mdico en acuerdo con un comit normativamente establecido, debern
decidir sobre el curso del embarazo con base en la situacin clnica, debido a que a
menor edad gestacional, mayor ser la probabilidad de lesiones orgnicas severas en
el feto. El uso de gammaglobulina estndar por va IM en la madre modifica en forma
mnima los riesgos de embriopata.
Si se desea continuar el embarazo, el recin nacido debe ser vigilado estrechamente
hasta llegar a la etapa escolar, buscando intencionadamente lesiones oculares,
auditivas o enceflicas de lenta progresin.25

El seguimiento del embarazo, debe acompaarse de una amniocentesis despus de


las 15 semanas de edad gestacional, con la finalidad de obtener el ARN del virus por
la tcnica de Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR), as como cordocentesis
despus de las 22 semanas para determinar la IgM especfica.
Debern realizarse valoraciones seriadas del feto, mediante eco cardiografas y
ecografas, con la finalidad de analizar el crecimiento intrauterino o la presencia de
microcefalia fetal, as como evaluarse con mucha precisin la presencia del virus en
las vellosidades coriales, debido a que su presencia en la placenta no revela
afectacin fetal. 26

Vacuna contra Rubola


Antecedentes: En 1969 se aprob en Estados Unidos tres vacunas contra la rubola;
las cepas HPV-77:DE-5 (embrin de pato); HPV-77:DK-12 (rin de perro), y Cendehill
(rin de conejo). La HPV-77:DK-12 se retir del mercado porque haba una mayor
proporcin de quejas de dao articular despus de la vacunacin con esta cepa. En
enero de 1979 se autoriz la cepa RA27/3 (fibroblasto diploide humano) (Meruvax-II) y
todas las dems se descontinuaron.
La vacuna RA 27/3 contra la rubola es un virus vivo atenuado. Se aisl por primera
vez en 1965 en el Instituto Wistar a partir de un feto abortado infectado con rubola. El
virus se ateno por medio de 25-30 pases en cultivo de tejidos, usando fibroblastos
diploides humanos. No contiene protena de pato, de pollo o de huevo. 15,24
Se dispone de vacunas monovalentes contra la rubola y ms frecuentes, combinadas
con parotiditis y sarampin.29 En Mxico se empez a aplicar la vacuna dentro del
Esquema Bsico de Vacunacin a partir de 1998, en donde se sustituy la
Antisarampionosa (AS), por la triple viral en donde ya se inclua la antirrubola. 30
Descripcin de la Vacuna y Presentacin: Se presenta en frasco mpula de cristal,
con una dosis de vacuna liofilizada acompaada de una ampolleta con diluyente, de
0.5 ml. 3

Nombre (Laboratorio)

Ridivax (Aventis Pasteur)

Composicin

Virus

atenuados

cepa

Wistar

Presentacin

RA27/3

Liofilizada (0.5ml)

>1.000DICT 50.
Vrus atenuados cepa Wistar RA27/3>1.000

Ervevax (GSK)

Meruvax II (MSD)

Gunevax (Chiron Biocine)

Rubeaten (Berna)

DICT 50. (Neomicina: 25mcg)

Virus atenuados cepa Wistar RA27/3>1.000


DICT 50. (Neomicina: 25mcg)

Liofilizada (0.5ml)

Vrus atenuados cepa Wistar RA 27/3 >1.000


DICT 50 ( Neomicina:5 mcg)

Liofilizada (0.5ml)

Vrus atenuados cepa Wistar RA 27/3 >1.000


DICT 50. (Neomicina)

Liofilizada (0.5ml)

Conservacin: Mantener la vacuna a una temperatura de 2 a 8C en los


refrigeradores, y de 4 a 8C en los termos para actividades intramuros y de campo.
En la unidad refrigerante se almacena en el 1er. Estante. Los frascos que se lleven a
trabajo de campo, unidosis que estn abiertos o cerrados se desechan al trmino de la
jornada.31,32
Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin: Se aplica por va
subcutnea en el rea superior externa del trceps del brazo izquierdo.
El esquema consiste en dos dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida, la primera dosis
se aplica a los doce y quince meses de edad. Cuando por circunstancias especiales
esto no sea posible se podr aplicar entre 4 a 6 aos de edad. 32

Adems de la vacunacin universal de los nios, otra estrategia empleada es la


vacunacin de mujeres en edad frtil, mediante el uso de (SR) doble viral. 29
En Mxico se emplea la vacuna SarampinRubola (SR), a partir de los 12 aos,
como parte del Esquema en la poblacin Adolescente. 30
Eficacia: Cuando la vacuna triple viral se aplica a edades en las que los ttulos de
anticuerpos maternos han desaparecido o declinado a ttulos no protectores. La
eficacia contra las enfermedades para rubola es de 98% a 100% dependiendo de la
cepa y de la concentracin de virus que contiene la vacuna. 15,24
Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra la rubola.29

Contraindicaciones

Fiebre mayor a 38.5C.

Antecedentes de reacciones anafilcticas a las protenas del huevo, o a la

neomicina (para las vacunas elaboradas con embrin de pollo).

Antecedentes de transfusin sangunea o de aplicacin de gammaglobulina, en

los tres meses previos a la vacunacin.

Las personas que han sufrido una reaccin alrgica grave (p.ej.; urticaria,

edema de la boca o la garganta, dificultad para respirar, hipotensin, choque),


despus de una dosis previa de rubola o hacia un componente de sta (p.ej.,
gelatina, neomicina) no deben vacunarse.

Las mujeres que estn embarazadas no deben recibir la vacuna contra

rubola.24,28
(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin
Leves: los eventos locales despus de la administracin de vacunas que contienen los
antgenos de rubola son comunes. Durante las 24 horas que siguen a la vacunacin,
se pueden presentar dolor e inflamacin en el sitio de la aplicacin, habitualmente son
transitorias y se resuelven espontneamente.
Los efectos sistmicos leves pueden ocurrir con el uso de la vacuna contra la rubola.
Los vacunados algunas veces desarrollan cuadros clnicos leves, como fiebre,
exantema, linfadenopata, dolor de garganta y cefalea. El riesgo de experimentar los
eventos despus de la vacunacin con rubola vara con la edad.
Graves: Los eventos graves que se presentan son: artralgia, artritis y artropata Las
artralgias transitorias se presentan hasta en 25% de mujeres pospuberales. La artritis
representa solamente 10% de estos casos. Sin embargo, tales eventos son muy raros
(menos de 1%) en los nios vacunados con SRP. stos inician una a tres semanas
despus de la vacunacin y puede durar desde un da hasta tres semanas hasta
desaparecer sin dejar secuelas.28
Apartado especial: Vacunacin con Aplicacin Inadvertida Durante el Embarazo
con SR: (lo que no debe suceder)
La vacunacin contra la rubola en la mujer embarazada est totalmente
contraindicada. Sin embargo, si esto sucediera de forma inadvertida, segn
experiencias de ms de treinta aos en EE.UU, Reino Unido y Alemania, que han sido

ratificadas por experiencias ms recientes adquiridas con las campaas de vacunacin


masivas realizadas en Brasil, Costa Rica, Ecuador, El Salvador y Mxico, muestran
que ninguna mujer embarazada vacunada tuvo un recin nacido afectado con SRC.
Por lo anterior, la vacunacin no es criterio para interrupcin del embarazo, la paciente
debe ser suficientemente informada, reportar el caso a las autoridades sanitarias
correspondientes y controlarla en un servicio de alto riesgo obsttrico y proceder de
acuerdo al esquema siguiente:
1. Mujer Embarazada, vacunada con vacuna doble viral SR: debe tomarse una
muestra de sangre los primeros treinta das posvacunacin para conocer la situacin
inmunolgica. Algunas veces es conveniente tomar una segunda muestra para
determinar la respuesta serolgica a la vacuna. Es necesario precisar el tiempo entre
la administracin de la vacuna y la toma de muestra del examen serolgico.
2. Recin nacidos: Hijos de madres susceptibles (sin anticuerpos de memoria contra la
rubola), al momento del parto, debe tomarse una muestra de sangre y determinar IgM
contra rubola; se presentan dos posibilidades:
a) IgM positiva, indica que el virus de la rubola (salvaje o vacunal) infect al recin
nacido en su vida fetal. A este neonato debe tomrsele muestras de secrecin
nasofarngea para cultivo viral y as establecer si estamos en presencia de un virus
salvaje o vacunal. Debe ser exhaustivamente explorado por un conjunto de
especialistas (oftalmlogo, otorrinolaringlogo, cardilogo, infectlogo y neurlogo). Si
se necesita una segunda muestra tomarla lo antes posible.
b) IgM negativa, se trata de casos de recoleccin en sangre tarda y se hace necesario
determinar la IgG. La IgG positiva en una segunda muestra, confirma una infeccin
congnita por rubola. Si la IgG es negativa y el nio presenta una malformacin
congnita investigar otros agentes causales del TORCHS.
Por otra parte, los gineco obstetras deben conocer ciertos aspectos recomendados por
el Comit del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa:
1. La prueba de eleccin para confirmar la inmunidad a la rubola es la IgG.
2. Vacunacin posparto a mujeres susceptibles.

3. Vacunacin a una madre en posparto, no es riesgo de transmisin del virus al recin


nacido o a otros nios del hogar.
4. No hay contraindicacin para aplicar la vacuna triple viral (parotiditis, SR) durante la
lactancia.
El Centro de Control y Prevencin de Enfermedades recomienda reducir de tres
meses a un mes el intervalo entre la vacunacin y un futuro embarazo. Sin embargo,
otros investigadores concluyen que la vacunacin antirrubola realizada tres meses
antes o despus de la concepcin no parece tener repercusiones sobre el resultado
del embarazo en general o causar malformaciones congnitas.33

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PAROTIDITIS
Descripcin: Enfermedad infectocontagiosa, la mayor parte de las ocasiones de
presentacin aguda y de origen viral. Esta enfermedad tiene como signo habitual la
inflamacin o crecimiento doloroso de las glndulas salivales, principalmente las
partidas. 1
La parotiditis ha sido descrita desde el 460 A.C. por Hipcrates en su libro Sobre las
Epidemias. Entre las numerosas denominaciones que recibe son: parotis maligna
polymorpha, cynanche parotidea-maxillaris, angina externa partida, sialadenitis
psyetica, catarrhus bellinsulanus, angina acuosa, fiebre urleana, cornes, paperas, etc.
En el siglo XVIII, Laghi y Mangor fueron los primeros en describir la naturaleza
contagiosa de la enfermedad y Hamilton en 1790 destac la frecuencia de la orquitis
como complicacin de la parotiditis. En 1934, Johnson y Goodpasture probaron la
etiologa viral de la parotiditis. El Paramyxovirus fue aislado por primera vez en 1945
por Habel y fue cultivado en 1948 por Thomas Weller y John Enders, lo que fue la
premisa para la obtencin de la vacuna, que histricamente ha mejorado en su
reconstruccin y eficacia. 2

Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: Por su elevada incidencia a nivel
mundial, la Organizacin Mundial de la Salud ha denominado a esta enfermedad como
parotiditis endmica.3 La epidemia de parotiditis ms antigua descrita en Amrica,
proviene del ao 1550 segn el Cdice Telleriano-Rennensis, la cual se present en
Mxico. En Norteamrica, la primera epidemia conocida se produjo en Boston,
Massachussets, en el mes de mayo de 1699.4
Durante la Primera Guerra Mundial, la parotiditis infecciosa constituy un serio
problema militar sobre todo entre reclutas de los Estados Unidos de Amrica.
Posteriormente a la implementacin de polticas de vacunacin contra parotiditis con

una dosis cuya cepa era la Jeryl Lynn, en 1977 los casos descendieron
dramticamente en los EEUU.
A partir de 1990, la aplicacin a gran escala de una segunda dosis de la vacuna en
nios escolares de los Estados Unidos disminuy an ms la incidencia por esta
enfermedad. Lo que gener como meta para el ao 2010, la eliminacin de la
Parotiditis. 5
A pesar de la estrategia de vacunar, an se presentan casos de parotiditis en todo el
mundo e incluso se ha observado un incremento en la incidencia en los ltimos aos.
En el ao 2002, la OMS report 477,079 casos, en el 2003 se presentaron 334,063
casos y en el ao 2004 se reportan 654,216 casos. Probablemente, el aumento en la
incidencia se deba a las bajas coberturas de vacunacin. 6
En Mxico y gracias a que desde el ao 1998 se aplica la vacuna contra la parotiditis
en la poblacin, la incidencia por esta enfermedad ha disminuido notablemente.

Grfica 1

Grfica 1

24

75

80

36

51

25

2845

5827

109501

86867

74890

19696

20000

27911

40000

Vacunacin

37603

60000

49840

80000

77559

100000

93230

99777

120000
83039

N de casos nuevos

140000

124189

Histrico de Parotiditis en Mxico, 1990-2009

Fuente: SSA. Anuarios de Morbilidad, DGAE/CENAVECE, Mxico, 1990-2008


Boletn, epidemiolgico DGAE/CENAVECE, 2009.

Estadsticas oficiales obtenidas del Sistema nico de Informacin Para la

Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE), mostraron que durante el ao 2010 se reportaron


en Mxico 5,780 casos nuevos de parotiditis y

para el 2011 fueron notificados

5,575 casos nuevos. Sin embargo, debido a que no existe un sistema de vigilancia
especial para esta enfermedad, no se dispone de genotipificacin y estudio de los
virus circulantes.
Caractersticas del ambiente: Su distribucin es universal; sin embargo, en las zonas
templadas y durante el invierno y la primavera, se observa una mayor incidencia.
Cerca de un 30% de las personas susceptibles y expuestas padecen infecciones
asintomticas, la mayora de las infecciones subclnicas se presentan en los nios
menores de 2 aos.

Fuente: SSA. Anuarios de Morbilidad, DGAE/CENAVECE, Mxico, 2010.

Fuente: SSA. SINAVE/DGAE/Salud 2011, Mxico. Boletn Epidemiolgico nmero 52.


Informcin Preliminar.

En las reas donde no se aplica la vacuna contra la parotiditis, esta enfermedad es


endmica, con una incidencia anual que suele rebasar los 100 casos por 100,000
habitantes y picos endmicos cada dos a cinco aos y afecta sobre todo los nios de 5
a 9 aos.
Las encuestas serolgicas realizadas antes de que se introdujera la vacuna contra la
parotiditis mostraron que, en algunos pases, 90% de las personas tenan inmunidad a
los 15 aos de edad, mientras que en otros pases, una gran proporcin de la
poblacin adulta segua siendo susceptible.
A finales del ao 2002, eran 121 pases o territorios que incluan la vacuna contra la
parotiditis en su esquema nacional de inmunizacin.
Susceptibilidad: La inmunidad adquirida por la enfermedad tanto sintomtica como
asintomtica o subclnica suele ser de por vida y la vacuna con una sola dosis produce
desarrollo de inmunidad en el 97% de los receptores, por lo que la susceptibilidad est
determinada por las coberturas de vacunacin en una regin.
La susceptibilidad para presentar complicaciones como la sialoadenitis bacteriana
depende del estado inmunitario del hospedero, as como por una disminucin del flujo
salival. La sialoadenitis por citomegalovirus puede observarse en personas de
cualquier edad, pero es ms frecuente cuando stas padecen alguna forma de
inmunosupresin, debido a que el agente infeccioso se encuentra frecuentemente en
la saliva de personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Reservorio: Los seres humanos son los nicos huspedes naturales conocidos.
Transmisin: Va area, por gotas de saliva o por contacto directo con las
secreciones nasofarngeas. El mximo perodo de contagiosidad inicia dos das antes
del inicio de los sntomas y finaliza cuatro das despus aproximadamente. Se observa
que a partir de un caso primario, el nmero de casos secundarios de infeccin
esperados en poblacin susceptible puede ser de 10 a 12 casos. 8-9

Agente Etiolgico
Los procesos inflamatorios de las Glndulas Salivales (G.S.) tienen mltiples causas,
entre los grmenes ms frecuentes responsables de parotiditis aguda bilateral

destacan los virus RNA de la familia de los paramyxovirus, del gnero Rubulavirus.
Este virus mide aproximadamente de 100 a 600 nm, es envuelto, RNA de cadena
sencilla que codifica para siete protenas virales. La protena HN del virus se considera
como el principal determinante antignico, adems de ser la responsable de prevenir
la autoagregacin de la progenie viral y de reconocer al receptor celular (cido silico).

En la actualidad se reconoce un slo serotipo de virus de la parotiditis humana,


aunque, se han encontrado por lo menos diez genotipos en base a la secuencia de
aminocidos de la protena viral SH.
Otros virus identificados como posibles causantes de sialoadenitis son Epstein-Barr,
Coxsackie, Influenza y Parainfluenza. Las formas supuradas y bacterianas pueden ser
producidas por diferentes grmenes entre los que destaca el S. aureus, varias
especies de Streptococcus, bacterias GRAM negativas, anaerobios, Prevotella,
hongos, etc.
Perodo de incubacin: el perodo de incubacin del paramixovirus es de 14 a 25
das.10-11

Enfermedad y Diagnstico
La glndula partida es por lo general la ms afectada por los procesos inflamatorioinfecciosos con formas clnicas desde leves a severas, lo que se denomina
sialoadenitis. En segundo lugar se afecta la glndula submaxilar y la sublingual ocupa
el tercer lugar. Sin embargo, las glndulas menores raramente se afectan.
La patogenia de esta enfermedad habitualmente es de forma aguda e inicia cuando la
funcin de una glndula se deteriora, lo que permite la entrada al ducto salival a
microorganismos, lo que causa aumento de volumen doloroso de la glndula, debido a
la retencin de saliva, especialmente antes de las comidas.
La Parotiditis viral se presenta con la presencia de dolor en ambas partidas en el 75%
de los enfermos. Suele acompaarse de fiebre, otalgia, disfona y disfagia; la duracin
del cuadro es de aproximadamente siete das.

La infeccin bacteriana suele presentarse cuando la produccin de saliva es anormal o


en el caso de que cualquier bacteria ubicada dentro del ducto salival no sea expulsada
o bien cuando las bacterias no son inhibidas por las sustancias salivales
antimicrobianas (lisozima, lactoferrina, sistema sialoperoxidasa).
La presentacin clnica de la infeccin bacteriana es la siguiente:
1.

Parotiditis Aguda Supurada (originada principalmente por cocos Gram

positivos).
2.

Sialoadenitis Aguda Quirrgica (postoperatoria): S. aureus es el agente

mayormente implicado. Es una infeccin extremadamente rara en la actualidad.


3.

Parotiditis Bacteriana Recidivante o Pigena Infantil (S. aureus, Streptococcus

pneumoniae y otros estreptococos alfa-hemolticos).


4.

Sialoadenitis Recidivante del Adulto o Enfermedad de Payen.

5.

Sialoadenitis Tuberculosa (infrecuente).12

En la parotiditis aguda supurada, tambin llamada sptica o gangrenosa, se presenta


afectacin difusa de todo el parnquima glandular. Esta enfermedad se presenta por
propagacin de la infeccin y se produce por continuidad por la va canalicular
ascendente, por va linftica o hemtica, Clnicamente se observa fiebre, dolor local,
xerostoma,

trismus, estomatitis, tumefaccin glandular

hipermica

edematizada

adenoflemones.

caliente;

puede

con piel circundante

evolucionar

desarrollar

13

Las parotiditis o sialoadenitis de repeticin, recidivantes o crnicas son inflamaciones


intermitentes con retencin salival durante largo periodo que va de meses a aos,
pueden ser uni o bilaterales y se acompaa de dolor intenso, sndrome febril y
enrojecimiento del conducto de Stenon con salida de contenido purulento. Esta
afectacin suele observarse en pacientes inmunocomprometidos.14
Por otra parte, la parotiditis crnica recurrente es frecuente en nios, tiene una
etiologa desconocida y la evolucin generalmente es autolimitada, se caracteriza por
episodios de aumento de volumen parotdeos dolorosos asociados a sialectacia
parotidea no obstructiva.15
La parotiditis asociada a intubacin es poco frecuente, sta se presenta en forma de
una inflamacin uni o bilateral de las glndulas salivales mayores, que puede aparecer
durante la induccin anestsica, el mantenimiento o en el postoperatorio. El cuadro

clnico va desde un leve aumento de volumen de la glndula hasta la obstruccin de la


va area por sta. Habitualmente se relaciona con el procedimiento anestsico, pero
tambin se han descrito casos secundarios a broncoscopas, endoscopas, incluso en
secundaria a colocacin de mascarilla larngea.16,17
Pruebas de laboratorio e imagen: Cuando clnicamente se sospecha de esta
enfermedad, los exmenes de laboratorio que apoyan al diagnstico son:

Elevacin de la amilasa srica, que suele permanecer elevada durante 1-2

semanas. En caso de pancreatitis, suele existir mayor elevacin de la amilasa srica e


incremento en la concentracin de lipasa

Hemograma o biometra hemtica, que puede presentar un recuento de

leucocitos normal o existir una leucopenia con linfocitosis relativa. En los casos que se
acompaan de meningitis, orquitis o pancreatitis, puede observarse en el hemograma
leucocitosis con desviacin a la izquierda

Deteccin de anticuerpos (Virus de la Parotiditis y Citomegalovirus). Deteccin

de IgM y elevacin de IgG entre dos muestras.

La confirmacin diagnstica se realiza mediante cultivo y aislamiento o PCR

del virus en saliva, lquido cefalorraqudeo u orina.18

Ecogrficamente se puede observar: partidomegalia, parnquima glandular

irregular y heterogneo, con mltiples reas hipoecognicas e hiperecognicas.


Tambin es posible observar ductos dilatados y ganglios linfticos intraparotdeos
hipertrficos.

Diagnstico mediante examen Sialogrfico es de utilidad, pero se recomienda

posteriormente al ecosograma. Por otra parte, cuando se sospeche de parotiditis


aguda supurada sptica o gangrenosa, no debe realizarse xialografa en el perodo
agudo. Es ms recomendable la toma de cultivo con antibiograma para determinar el
agente causal y la terapia ms favorable.19

Complicaciones
Son muchas las complicacin por esta enfermedad, aunque afortunadamente son
raras.

Orquitis: es la ms frecuente, es unilateral en el 70% de los pacientes y se

presenta en el 20-50% de los hombres pospberes; es bilateral en el 30% de los

hombres afectados, el dolor y la inflamacin puede ceder en una semana pero la


sensibilidad puede durar ms tiempo. Cerca del 50% de los afectados presentan cierto
grado de atrofia testicular pero la esterilidad es rara.

Oforitis: Se presenta en el 5% de las mujeres pospberes, en ocasiones se

confunde con apendicitis y no afecta a la funcin de reproduccin.

Afectacin a Sistema Nervioso Central (SNC): Se puede presentar como una

meningitis asptica, en 50-60% de los pacientes, se forma asintomtica (LCR con


clulas inflamatorias), la forma sintomtica, se presenta en el 15% de los enfermos y
suele resolverse sin secuelas en 3 a 10 das, su incidencia es de menos de 2 por
100,000 expuestos. Esta complicacin es ms frecuente en adultos y con relacin al
sexo es 3 veces mayor en los hombres que en las mujeres.

Pancreatitis: Es rara, asociada a una hiperglucemia transitoria y reversible,

ocasionalmente asociada a desarrollo de diabetes mellitus pero esta asociacin


temporal no ha sido concluyente.

Sordera: Se presenta en uno por cada 20,000 casos. La prdida del odo es

unilateral en 80% de los casos y puede estar asociada con lesiones vestibulares.

La miocarditis: se presenta en 3 a 15% de los pacientes, habitualmente hay

cambios en el electrocardiograma compatibles con esta miocarditis, pero la


sintomatologa es rara. La recuperacin es completa.

Otras complicaciones menos frecuentes son: artralgias, artritis y nefritis.20,21

Tratamiento
El tratamiento se inicia desde una exploracin adecuada de la zona afectada, lo que
implica que aplicando las medidas de proteccin universales para evitar el contagio
debe revisarse la regin partida, con la finalidad de determinar la consistencia y
movilidad de la tumefaccin, si se palpa firme y no movible debe sospecharse de un
proceso neoplsico, en cambio, si se palpa blanda y movible debe buscarse la
presencia de exudado supurativo para descartar un proceso infeccioso que requiera
antibioticoterapia sistmica.
En caso que el paciente presente parotiditis endmica o viral, el cuadro clnico
evolucionar sin complicaciones y remitir espontneamente entre siete y diez das,
por lo que el tratamiento se orienta al control de los sntomas con analgsicos y
antipirticos.

El uso de antibiticos est encaminado a los casos en que se sospeche de parotiditis


supurativa, tratamiento que con frecuencia requiere del sondeo y dilatacin del
conducto principal bajo anestesia local.22
Cuando se trate de una parotiditis supurativa, el tratamiento se realizar con
antibioterapia de amplio espectro por va parenteral, antiinflamatorios, higiene bucal
meticulosa y en pacientes en mal estado, hidratacin y correccin del balance
electroltico. En caso de formarse un absceso, se realiza generalmente una incisin y
drenaje externo.23

Vacuna contra Parotiditis


Antecedentes: En 1934, Johnson y Goodpasture demostraron que la parotiditis se
podra trasmitir de los pacientes afectados a los monos rhesus y demostraron que la
causaba un agente filtrable presente en la saliva.
En 1945 se aisl el virus y se desarroll una vacuna inactivada en 1948. Esta vacuna
slo produca inmunidad de corta duracin y su uso se descontino a mediados de la
dcada de 1970. La cepa Jerry Lynn que se usa en la actualidad del virus vivo
atenuada fue aprobada en diciembre de 1967 en los EUA.24
El Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (ACIP) recomend que sta vacuna
se empleara en nios cercanos a la pubertad, en adolescentes y adultos. En 1972 el
ACIP recomienda que la vacunacin contra parotiditis debera aplicarse inicialmente
en los grupos de edad de mayor incidencia; pero fue hasta 1977 en que el ACIP
recomend su empleo generalizado en todos los nios de 12 meses de edad o
mayores y en ese momento su empleo se facilit por la introduccin de la vacuna
MMR (sarampin-paperas-rubola). En 1980 las indicaciones de vacunacin contra la
parotiditis se ampliaron para todo nio, adolescente y adulto susceptible, a menos que
existiesen contraindicaciones para su aplicacin.25,26
Descripcin de la Vacuna: La vacuna parotiditis se prepara en cultivo de tejidos de
fibroblastos de embrin de pollo. Se distribuye como un polvo liofilizado (secado por
congelacin) y se reconstituye con agua estril libre de conservadores. Contiene
pequeas cantidades de albmina humana, neomicina, sorbitol y gelatina.24

Presentacin: Se presenta en frasco mpula de cristal, con una dosis de vacuna


liofilizada acompaada de una ampolleta con diluyente de 0.5 ml. El uso de la vacuna
monovalente nicamente contra la parotiditis, es espordico en casos aislados. Por lo
Nombre (Laboratorio)

Composicin

Presentacin

Virus atenuados cepa Jeryl Lynn


Mumpsvax (MSD)

>5.000

DICT

50.

(Neomicina:

Liofilizada (0.5ml)

25mcg)
Imovac Mumps (Aventis
Pasteur)

Vaxipar (Chiron Biocine)

Vrus atenuados cepa Urabe AM9


>5.000

DICT

50.

(Neomicina:

Liofilizada (0.5ml)

rasgos)
Virus atenuados cepa

Urabe AM9

>5.000

(Neomicina:

DICT

50.

Liofilizada (0.5ml)

rasgos)

regular se encuentra en vacuna triple vrica.25

Conservacin: Mantener la vacuna a una temperatura de 2 a 8C, en los


refrigeradores, y de 4 a 8C en los termos para actividades intramuros y de campo. En
la unidad refrigerante se almacenar en el 1er. estante. Los frascos que se lleven a
trabajo de campo, unidosis que estn abiertos o cerrados se desechan al trmino de la
jornada.27,28
Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin: Se aplica por va
subcutnea en el rea superior externa del trceps del brazo izquierdo.
El esquema consiste en dos dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida, la primera dosis
se aplica a los doce y quince meses de edad. Cuando por circunstancias especiales
esto no sea posible, se podr aplicar entre la edad 4 a 6 aos de edad. Los nios
prepberes o adolescentes que no hayan tenido la enfermedad o no hayan recibido la
vacuna deben ser vacunados, debido a la mayor gravedad de la enfermedad en
adultos.28
En Mxico se emplea la vacuna Sarampin Rubola (SR), a partir de los 12 aos,
como parte del Esquema en la poblacin Adolescente.27,29
Eficacia: Cuando se aplica despus de los 12 meses de edad, la tasa de
seroconversin es alta y vara entre el 93% y el 98%. Antes de esta edad, la presencia
de los anticuerpos maternos en la circulacin interfiere con la inmunogenicidad de la

vacuna. La eficacia protectora es del 95% y la inmunidad inducida se prolonga,


probablemente, durante toda la vida. La cepa Rubini se ha relacionado reiteradamente
con baja inmonogenicidad.
Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra la parotiditis.30
Contraindicaciones: Bsicamente son

Fiebre mayor a 38.5 C.

Antecedentes de reacciones alrgicas a los componentes de las vacunas

(neomicina o gelatina).

Antecedentes de transfusin sangunea o de aplicacin de gammaglobulina, en

los tres meses previos a la vacunacin.

Se debe evitar la concepcin durante 28 das despus de la vacunacin

antiparotiditica debido al riesgo terico asociado con vacunas de virus vivos. No deben
vacunar a las mujeres pospberes susceptibles, si saben que estn embarazadas.28,29
(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin
Leves locales: son frecuentes, habitualmente aparecen en las primeras 24 horas
posteriores a la vacunacin, se puede presentar dolor y sensibilidad en el sitio de la
inyeccin, generalmente leves y transitorias.
Sistmicos: Los eventos sistmicos incluyen parotiditis y fiebre baja. La parotiditis
ocurre con mayor frecuencia entre 10 y 14 das despus de la vacunacin. Las tasas
para los efectos leves parecen variar poco con respecto a las cepas; por ejemplo,
edema parotdeo o submaxilar ocurre en 1.6% de los nios que han recibido la vacuna
de Jeryl Lynn, y en 1 a 2% de los que recibieron la vacuna Urabe Am9.
La vacuna contra la parotiditis tambin se asocia con exantema, prurito y prpura, pero
estos eventos son poco comunes. Otros eventos biolgicamente explicables son la
orquitis, la artritis, la sordera neurosensorial y la miositis aguda, aunque aparecen en
raras ocasiones.
Graves: Puede presentarse meningitis asptica, sta aparece 2 a 3 semanas posterior
a la vacunacin, la incidencia es muy variada y depende de la cepa aplicada, con la
cepa Jeryl Lynn, se observan tasas de 0.1 casos por 100,000 dosis a 1 caso por milln
de dosis y con las cepas Urabe, Leningrado-3 y las cepas Leningrado-Zagreb y va de
9 a 20 casos por 100,000 dosis.28,31,32

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VACUNA COMBINADA: VACUNA TRIPLE VIRAL (SRP o MMR), DOBLE VIRAL


(SR) (Para revisin de vacuna Tetravalente, ver captulo de otras vacunas no incluidas en el
esquema de vacunacin-varicela)

Antecedentes: En Mxico se introdujo la vacuna triple viral (SRP) al ao de edad en


1998 y a partir del 2000 inici la vacunacin con doble viral (SR) en adolescentes y
adultos. Durante el perodo 2000-2005 se vacunaron 27,3 millones de personas de 1239 aos con SR (51% de la poblacin), est vacunacin a los adultos fue una medida
tomada como respuesta a la reintroduccin del virus salvaje del sarampin en el ao

2004 y 2005 y tiene el objetivo de la eliminacin del virus en la regin asi como al
objetivo de eliminacin de la rubola y el SRC.1,2
Descripcin de la vacuna: La triple viral es una vacuna de virus vivos atenuados que
protege contra sarampin, rubola y parotiditis, mientras que la proteccin de la doble
viral o SR es nicamente contra sarampin y rubola. (Para revisin de vacuna
Tetravalente, ver captulo de otras vacunas no incluidas en el esquema de vacunacin-varicela)

La composicin de la SRP, se basa en un preparado liofilizado de virus atenuados de


sarampin en fibroblastos de embrin de pollo, de la cepa Edmonston-Enders, o de la
cepa Schwarz. Existen tambin otros preparados comerciales que contienen la cepa
Edmonston-Zagreb atenuada en clulas diploides humanas MRC-5.
Contiene tambin virus atenuados de rubola, en clulas diploides humanas WI-38 o
MRC-5, de la cepa RA 27/3 y virus atenuados de la parotiditis en clulas de embrin
de pollo, de la Cepa Jeryl Lynn; de la cepa Rubini cultivados en clulas diploides
humanas WI-38 o MRC-5 o de la Urabe AM-9 en huevos de embrin de gallina. La SR
no contiene la cepa de la parotiditis. Estas vacunas pueden encontrarse en la
presentacin monovalente o combinada.
Por otra parte, contienen adems 0.3 mg de albmina humana, 25 g de neomicina,
14.5 mg de sorbitol y 14.5 mg de gelatina hidrolizada.
Presentacin:

Las

vacunas

contra

sarampin

estn

disponibles

en

forma

monovalente (contiene slo la cepa contra sarampin) o combinada (contiene adems


el virus de la rubola y/o parotidis). Cada dosis de las vacunas monovalentes o
combinadas contienen aproximadamente 0.3 mg de albmina humana, 25 g de
neomicina, 14.5 mg de sorbitol y 14.5 mg de gelatina hidrolizada.
Se presenta en frasco mpula de cristal, con una dosis de vacuna liofilizada
acompaada de una ampolleta con diluyente, de 0.5 ml.
Su presentacin tambin puede ser de 10 dosis, acompaada de ampolleta con
diluyente de 5 ml lo cual depender del fabricante proveedor, por lo tanto el personal
que maneja biolgico debe tener cuidado en identificar los frascos multidosis de los
unidosis.3,4

Nombre (Laboratorio)

Composicin

Presentacin

Cepa Schwarz(sarampion)

Liofilizada (0.5ml)

Cepa Urabe AM9 (parotiditis)


Trimovax (Aventis Pasteur)
Cepa Wistar 27/3(rubola)
Neomicina:25mcg
Cepa Edmonston (sarampion)

Liofilizada (0.5ml)

Cepa Jeryl Lynn (parotiditis)


MMR II (MSD)
Cepa Wistar 27/3(rubola)
Neomicina
Cepa Schwarz(sarampion)

Liofilizada (0.5ml)

Cepa RT4385 (parotiditis)


Priorix(GSK)
Cepa Wistar 27/3(rubola)
Neomicina
Cepa Schwarz (sarampion)

Liofilizada (0.5ml)

Cepa Urabe AM9 (parotiditis)


Morupar (Chiron Biocine)
Cepa Wistar 27/3(rubola)
Neomicina

Conservacin: Debe mantenerse a una temperatura de 2 a 8C, en los refrigeradores


y de 4 a 8C en los termos para actividades intramuros y de campo. En la unidad
refrigerante se almacena en el 1er. estante. Los frascos multidosis de vacuna abierta
que se usaron en la unidad de vacunacin se deben desechar al trmino de la jornada
y los que se lleven a trabajo de campo, unidosis o multidosis, que estn abiertos o
cerrados se desechan al trmino de la jornada.
Va de administracin, dosis e intervalos de aplicacin: En todos los pases de
Amrica Latina, desde 2002, la vacunacin de rutina anti-sarampin utiliza la vacuna
triple viral a los 12 meses de edad con una segunda dosis de vacuna en los pre-

escolares (4-6 aos), con excepcin de Hait, donde se aplica la primera dosis a los 9
meses de edad.
La aplicacin es por va subcutnea en el rea superior externa del trceps del brazo
izquierdo. Bsicamente, el esquema consiste en dos dosis de 0.5 ml de vacuna
reconstituida, la primera a los 12 meses de edad, cuando por circunstancias
especiales esto no sea posible se podr aplicar entre la edad indicada y hasta los
cuatro aos de edad, y la segunda dosis a los 6 aos de edad o al ingresar a la
primaria.
Puede tambin aplicarse en Semanas Nacionales de Salud a grupos blancos
dependiendo de la situacin epidemiolgica de cada regin.
La doble viral (SR), se aplica a partir de los 12 aos de edad, entre los objetivos de
esta aplicacin se encuentran la erradicacin de la rubola congnita.5,6,7
Eficacia: En Mxico, se dispone de una vacuna viva atenuada que es altamente eficaz
(de 95 a 98%), aunque en nios de menos de un ao que viven con bajo nivel sanitario
no es igualmente efectiva, debido a anticuerpos neutralizantes maternos u otras
causas sociales no identificadas con claridad.
Cuando la vacuna triple viral se aplica a edades en las que los ttulos de anticuerpos
maternos han desaparecido o declinado a ttulos no protectores. La eficacia contra las
enfermedades es, para sarampin entre 95% y 100 %, para rubola 98% a 100% y de
90 a 98% para parotiditis, dependiendo de la cepa y de la concentracin de virus que
contiene la vacuna. 7,8,9
Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra el sarampin, rubola y parotiditis en
la poblacin susceptible, as como en los las personas HVI positivas, NO SIDA.
Tambin est indicada en la proteccin de las personas con asplenia, que padezcan
insuficiencia renal, diabetes, cardiopatas congnitas o mucoviscidosis.
En los pacientes oncolgicos, transplantados, con enfermedades autoinmunes o
inmunodeficientes congnitos, la indicacin de la vacunacin debe ser personalizada.
Contraindicaciones:
Absolutas: Debido a que estas vacunas contienen virus vivos atenuados, estn
contraindicadas

en

pacientes

inmunodeprimidos

por

enfermedad

terapia

inmunosupresora; as como, en mujeres embarazadas. En caso de administrarse a


mujeres en edad frtil, stas deben esperar un perodo mnimo de 3 meses para
embarazarse.
Los pacientes que estn consumiendo medicamentos inmunosupresores deben ser
vacunados posteriormente a 3 meses de haber interrumpido su terapia, las personas
VIH positivo asintomticos pueden recibir la vacuna, no as los pacientes con SIDA.
Temporales: Las personas que tengan una enfermedad infecciosa aguda, deben
esperar a ser vacunados hasta que se resuelva el problema actual.
Las personas que recibieron sangre o sus derivados, o bien inmunoglobulinas, deben
ser inmunizadas 2 semanas antes o 3 meses despus, debido a la interferencia
inmunolgica.
Las personas que padecen tuberculosis, deben vacunarse hasta un mes despus de
su tratamiento activo.
Las personas alrgicas al huevo. Algunos estudios del British Medical Journal (3/2000)
concluyeron que esta vacuna es segura an para estas personas. Sin embargo, deben
ser vigiladas de forma cercana.4,10
(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin: En los captulos
anteriores sobre Sarampin, Rubola y Parotiditis, se revisaron algunas reacciones
adversas especficas por cada uno de las vacunas. En el caso de la vacuna
combinada se presentan las mismas reacciones que se sintetizan de la manera
siguiente.
Leves a Moderados
Locales: Entre las reacciones locales, puede presentarse dolor, induracin,
enrojecimiento y calor en el sitio de la aplicacin. Habitualmente, se presenta entre las
24 a 48 horas posteriores a la vacunacin.
Sistmicos: Malestar general, exantema, rinitis, cefalea, tos, fiebre (rara vez >39.5C),
que puede persistir de dos a tres das. Estas reacciones se presentan habitualmente
entre el quinto y el doceavo da posterior a la aplicacin de la vacuna.

Otras reacciones sistmicas poco frecuentes son: Parotiditis uni o bilateral, que
habitualmente se presenta despus de la segunda semana, es autolimitante y se
resuelve en cuatro das.
Graves: Raras, pero se puede presentar meningitis asptica, entre la segunda y la
cuarta semana posteriores a la vacunacin (1 a 2 casos por milln de dosis aplicadas,
comnmente asociada a la cepa Urabe AM9 de parotiditis).
Otra reaccin grave es la prpura trombocitopnica (uno a cuatro casos por cien mil
dosis aplicadas). Cabe mencionar que las reacciones adversas estn tanto
relacionadas a los adyuvantes de la vacuna (necesarios para la adecuada respuesta
inmune), como a la misma composicin de virus atenuados (debido a que la respuesta
inmune es similar a la enfermedad, slo que sin la gravedad, complicaciones y tasa de
letalidad de la enfermedad). 4,11,12

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