Anda di halaman 1dari 35

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

NO
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58

BUTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA


BUTIR KEGIATAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan pengambilan darah tepi
Melakukan pengambilan urine
Melakukan pemeriksaan HB
Melakukan pemeriksaan urine protein
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :kasus fisiologis tanpa masalah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebida
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :kasus fisiologis tanpa masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis tanpa masalah
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopau
klimakterium, bayi, KB, AKDR
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi b
lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik

BUTIR KEGIATAN
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan, instrumentator tindakan bedah/operasi
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan, asisten tindakan bedah/operasi
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan, petugas on loop tindakan bedah/operasi
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis
Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patoloigs kegawatdaruratan kebidan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan tugas sebagai penanggungjawab Puskesmas Pembantu / Poskesdes
Melakukan tugas sebagai koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan
Penanggungjawab tugas jaga sore dan malam
Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit
Melakukan tugas jaga On Call
Membuat kantong persalinan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga
Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga
Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat Desa/Kecamatan
Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat Kabupaten/Kota
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
Melakukan pembinaan pada Posyandu dan dasawisma
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan
masyarakat

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta masyarakat dalam masalah kebidanan tin
desa/Kecamatan

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta masyarakat dalam masalah kebidanan tin
Kabupaten/Kota
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas sektor ditingkat kecamatan
Melaksanakan audit maternal dan perinatal

SATUAN HASIL

ANGKA
KREDIT

1 Kegiatan

0.001

Bidan Pelaksana

10 kegiatan

0.008

Bidan Pelaksana

10 kegiatan

0.002

Bidan Pelaksana

10 kegiatan

0.008

Bidan Pelaksana

10 kegiatan

0.002

Bidan Pelaksana

10 klien/pasien

0.005

Bidan Pelaksana

10 klien/pasien

0.003

Bidan Pel.Pemula

10 kegiatan

0.006

Bidan Pelaksana

10 kegiatan

0.005

Bidan Pel.Pemula

10 kegiatan

0.005

Bidan Pelaksana

10 kegiatan

0.002

Bidan Pelaksana

10 kegiatan

0.005

Bidan Pelaksana

10 kegiatan

0.002

Bidan Pelaksana

10 Rencana

0.007

Bidan Pelaksana

10 Rencana

0.003

Bidan Pelaksana

10 kegiatan

0.005

Bidan Pelaksana

10 kegiatan

0.004

Bidan Pelaksana

10 kegiatan

0.007

Bidan Pelaksana

10 kegiatan

0.003

Bidan Pelaksana

Klien/pasien

0.005

Bidan Pelaksana

Klien/pasien

0.005

Bidan Pelaksana

Klien/pasien

0.005

Bidan Pelaksana

Klien/pasien

0.006

Bidan Pelaksana

Klien/pasien

0.003

Bidan Pelaksana

Klien/pasien

0.006

Bidan Pelaksana

Klien/pasien

0.006

Bidan Pelaksana

Klien/pasien

0.006

Bidan Pelaksana

Klien/pasien

0.006

Bidan Pelaksana

0.01

Bidan Pelaksana

10 klien/pasien

PELAKSANA

SATUAN HASIL
10 kegiatan

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

0.13

Bidan Pelaksana

Kegiatan

0.008

Bidan Pelaksana

Kegiatan

0.004

Bidan Pelaksana

Kegiatan

0.005

Bidan Pelaksana

10 klien/pasien

0.026

Bidan Pelaksana

10 rujukan

0.01

Bidan Pelaksana

10 rujukan

0.04

Bidan Pelaksana

10 laporan

0.06

Bidan Pelaksana

10 laporan

0.003

Bidan Pelaksana

10 laporan

0.008

Bidan Pelaksana

10 laporan

0.003

Bidan Pelaksana

Tiap semester

0.004

Bidan Pel.Lanjutan

Tiap semester

0.006

Bidan Pel.Lanjutan

Tiap semester

0.001

Bidan Pelaksana

Tiap 8 jam

0.032

Bidan Pelaksana

Tiap kali

0.008

Bidan Pelaksana

Laporan

0.001

Bidan Pel.Pemula

Kegiatan

0.001

Bidan Pelaksana

Kegiatan

0.005

Bidan Pel.Lanjutan

Laporan

0.03

Bidan Penyelia

Laporan

0.03

Bidan Penyelia

10 laporan

0.008

Bidan Pelaksana

Laporan

0.02

Bidan Pel.Lanjutan

Laporan

0.05

Bidan Penyelia

Laporan

0.008

Laporan

0.03

Bidan Penyelia

Laporan

0.01

Bidan Pel.Lanjutan

Laporan

0.03

Bidan Penyelia

Laporan

0.06

Bidan Penyelia

Bidan Pelaksana

FORMULIR SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5

NO

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Isi
Isi
Isi
Isi
Isi

nama pjbt penilai


nip pjbt penilai
pangkat/gol penilai
jbtn
unit kerja

NO
1
2
3
4
5

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D


Nama
nama bidan
NIP
nip bidan
Pangkat/Gol.Ruang pangkat bidan
Jabatan
Bidan Pelaksana
Unit Kerja
Isi unit kerja

AK

KUANT/
OUTPUT

TARGET
KUAL
/MUTU

Mempersiapkan pelayanan kebidanan

0.120

120

100

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis


tanpa masalah

0.096

120

100

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis


kegawatdaruratan kebidanan

0.004

20

100

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus


fisiologis tanpa masalah

0.096

120

100

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus


patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.004

20

100

Melakukan pengambilan darah tepi

0.075

150

100

Melakukan pengambilan urine

0.045

150

100

Melakukan pemeriksaan HB

0.075

150

100

Melakukan pemeriksaan urine protein

0.075

150

100

10

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian


pada :kasus fisiologis tanpa masalah

0.060

120

100

11

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian


pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.010

50

100

12

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :kasus


fisiologis tanpa masalah

0.008

15

100

13

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus


patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.003

15

100

14

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus


fisiologis tanpa masalah

0.084

120

100

15

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus


patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.006

20

100

16

Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis tanpa


masalah

0.060

120

100

17

Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis


kegawatdaruratan kebidanan

0.005

12

100

18

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa


masalah

0.084

120

100

19

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis


kegawatdaruratan kebidanan

0.005

15

100

20

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis tanpa masalah persalinan kala I

0.150

30

100

NO

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

AK

KUANT/
OUTPUT

TARGET
KUAL
/MUTU

21

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis tanpa masalah persalinan kala II

0.150

30

100

22

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII

0.150

30

100

23

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV

0.150

30

100

24

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopause,
klimakterium, bayi, KB, AKDR

0.090

30

100

25

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I

0.060

10

100

26

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II

0.060

10

100

27

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII

0.060

10

100

28

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV

0.060

10

100

29

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana hormonal oral dan suntik

0.015

15

100

30

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus


patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.020

15

100

31

Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis


kegawatdaruratan kebidanan

0.016

20

100

32

Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis

0.002

100

33

Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis


kegawatdaruratan kebidanan

0.003

100

34

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus


fisiologis tanpa masalah

0.312

120

100

35

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus


patoloigs kegawatdaruratan kebidan

0.015

15

100

36

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis


tanpa masalah

0.480

120

100

37

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis


kegawatdaruratan kebidanan

0.090

15

100

38

Melakukan tugas sebagai penanggungjawab Puskesmas


Pembantu / Poskesdes

0.006

100

39

Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit

0.100

100

100

40

Membuat kantong persalinan

0.036

12

100

41

Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga

0.120

30

100

42

Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga

0.180

30

100

43

Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di


tingkat Desa/Kecamatan

0.002

100

44

Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan

0.016

100

NO
45

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN


Melakukan pembinaan pada Posyandu dan dasawisma

AK

KUANT/
OUTPUT

TARGET
KUAL
/MUTU

0.096

12

100

46

Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun beranak,


keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat

0.012

12

100

47

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan


peranserta masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat
desa/Kecamatan

0.004

100

48

Melaksanakan audit maternal dan perinatal

0.005

100

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

JUMLAH

Pejabat Penilai

3.373

Sei. Ayak, 3 Januari 2


Pegawai Negeri Sipil Yang

LUKAS

nama bidan

NIP. 19620912 198508 1 001

NIP. nip bidan

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


nama bidan
pangkat bidan
Bidan Pelaksana

TARGET
WAKTU

BIAYA

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

TARGET
WAKTU

BIAYA

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

12

TARGET
WAKTU

BIAYA

12

12

12

12

Sei. Ayak, 3 Januari 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

nama bidan

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

AK

Kuant/
Output

Kual/ Mutu

Mempersiapkan pelayanan kebidanan

0.120

120

100

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis


tanpa masalah

0.096

120

100

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis


kegawatdaruratan kebidanan

0.004

20

100

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus


fisiologis tanpa masalah

0.096

120

100

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus


patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.004

20

100

Melakukan pengambilan darah tepi

0.075

150

100

Melakukan pengambilan urine

0.045

150

100

Melakukan pemeriksaan HB

0.075

150

100

Melakukan pemeriksaan urine protein

0.075

150

100

10

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil


pengkajian pada :kasus fisiologis tanpa masalah

0.060

120

100

11

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil


pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan

0.010

50

100

12

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada


:kasus fisiologis tanpa masalah

0.008

15

100

13

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada


kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.003

15

100

14

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada


kasus fisiologis tanpa masalah

0.084

120

100

15

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada


kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.006

20

100

16

Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis tanpa


masalah

0.060

120

100

17

Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis


kegawatdaruratan kebidanan

0.005

12

100

18

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa


masalah

0.084

120

100

19

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis


kegawatdaruratan kebidanan

0.005

15

100

20

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis tanpa masalah persalinan kala I

0.150

30

100

TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

AK

Kuant/
Output

Kual/ Mutu

21

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis tanpa masalah persalinan kala II

0.150

30

100

22

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII

0.150

30

100

23

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV

0.150

30

100

24

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopause,
klimakterium, bayi, KB, AKDR

0.090

30

100

25

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I

0.060

10

100

26

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II

0.060

10

100

27

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII

0.060

10

100

28

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV

0.060

10

100

29

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus


fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik

0.015

15

100

30

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada


kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.020

15

100

0.016

20

100

0.002

100

0.003

100

31
32
33

Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus


patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis
Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan

34

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada


kasus fisiologis tanpa masalah

0.312

120

100

35

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada


kasus patoloigs kegawatdaruratan kebidan

0.015

15

100

36

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus


fisiologis tanpa masalah

0.480

120

100

37

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus


patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.090

15

100

38

Melakukan tugas sebagai penanggungjawab Puskesmas


Pembantu / Poskesdes

0.006

100

39

Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit

0.100

100

100

40

Membuat kantong persalinan

0.036

12

100

41

Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga

0.120

30

100

TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

Kuant/
Output

AK

Kual/ Mutu

42

Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga

0.180

30

100

43

Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di


tingkat Desa/Kecamatan

0.002

100

44

Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan

0.016

100

45

Melakukan pembinaan pada Posyandu dan dasawisma


Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun
beranak, keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peranserta masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat
desa/Kecamatan

0.096

12

100

0.012

12

100

0.004

100

Melaksanakan audit maternal dan perinatal

0.005
-

1
-

100
-

50

51
52
53
54
55
56
57

58

46

47
48
49

JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1.
2.

TUGAS TAMBAHAN
KREATIVITAS

5
1

Nilai Capaian SKP

TARGET

REALISASI
Waktu

Biaya

AK

Kuant/
Output

Kual/ Mutu

Waktu

Biaya

PENGHI
TUNGAN

NILAI CAPA
IAN SKP

10

11

12

12

0.100

100

90

12

249.33

83.11

12

0.088

110

85

12

252.67

84.22

12

0.004

18

90

12

256.00

85.33

12

0.096

120

80

12

256.00

85.33

12

0.004

18

85

12

251.00

83.67

12

0.055

110

85

12

234.33

78.11

12

0.038

125

90

12

249.33

83.11

12

0.075

125

90

12

249.33

83.11

12

0.063

125

90

12

249.33

83.11

12

0.063

125

90

12

270.17

90.06

12

0.009

45

90

12

256.00

85.33

12

0.003

90

12

206.00

68.67

12

0.001

90

12

206.00

68.67

12

0.074

105

85

12

248.50

82.83

12

0.006

20

85

12

261.00

87.00

12

0.059

118

80

12

254.33

84.78

12

0.005

12

80

12

256.00

85.33

12

0.084

120

80

12

256.00

85.33

12

0.005

15

80

12

256.00

85.33

12

0.140

28

80

12

249.33

83.11

TARGET

REALISASI
Waktu

Biaya

AK

Kuant/
Output

Kual/ Mutu

Waktu

Biaya

PENGHI
TUNGAN

NILAI CAPA
IAN SKP

10

11

12

12

0.125

25

90

12

249.33

83.11

12

0.150

30

90

12

266.00

88.67

12

0.144

24

90

12

246.00

82.00

12

0.072

24

90

12

246.00

82.00

12

0.048

90

12

246.00

82.00

12

0.042

85

12

231.00

77.00

12

0.048

85

12

241.00

80.33

12

0.042

85

12

231.00

77.00

12

0.008

85

12

214.33

71.44

12

0.156

12

85

12

241.00

80.33

12

0.047

18

###

90.00

30.00

12

0.005

###

100.00

33.33

12

0.016

###

80.00

26.67

12

0.672

112

90

12

259.33

86.44

12

0.002

90

12

199.33

66.44

12

0.088

110

85

12

252.67

84.22

12

0.004

12

90

12

246.00

82.00

12

0.008

90

12

266.00

88.67

12

4.000

1,000

80

12

1,156.00

385.33

12

0.013

13

80

12

264.33

88.11

12

0.025

25

80

12

239.33

79.78

TARGET

REALISASI
Waktu

Biaya

AK

Kuant/
Output

Kual/ Mutu

Waktu

Biaya

PENGHI
TUNGAN

NILAI CAPA
IAN SKP

10

11

12

12

0.135

27

###

90.00

30.00

12

0.030

###

50.00

16.67

12

0.004

90

266.00

88.67

12

0.240

12

100.00

33.33

12

0.600

12

85

12

261.00

87.00

12

0.032

85

12

261.00

87.00

12
-

0.060
-

1
2

85
85

12
12

261.00
(100.00)

87.00
(33.33)

80

12

(100.00)

(33.33)

12
###

7.784

80.70
2
1

83.70
(Baik)

aian SKP

,.20
Pejabat Penilai

LUKAS
NIP. 19620912 198508 1 001

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL


INSTANSI :
1

PUSKESMAS SEI. AYAK

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014

YANG DILNILAI
a.

Nama

nama bidan

b.

NIP.

nip bidan

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

pangkat bidan

d.

Jabatan Pekerjaan

Bidan Pelaksana

e.

Unit Organisasi

Isi unit kerja

PEJABAT PENILAI
a.

Nama

Isi nama pjbt penilai

b.

NIP.

Isi nip pjbt penilai

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

Isi pangkat/gol penilai

d.

Jabatan Pekerjaan

Isi jbtn

e.

Unit Organisasi

Isi unit kerja

ATASAN PEJABAT PENILAI


a.

Nama

Dominika, S.Sos

b.

NIP.

19571213 198008 2 012

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

Pembina, IV/a

d.

Jabatan Pekerjaan

Sekretaris

e.

Unit Organisasi

Dinas Kesehatan Kabupaten Sekadau

UNSUR YANG DINILAI


a.

Sasaran Kerja PNS ( SKP )

b.

Perilaku Kerja

83.70

1. Orientasi Pelayanan

86

2. Integritas

88

3. Komitmen

80

4. Disiplin

80

5. Kerjasama

81

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

0
415

8. Nilai Rata-rata

83.00

9. Nilai Perilaku Kerja

83.00

NILAI PRESTASI KERJA


KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .............

TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal
7

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .............
8

REKOMENDASI

Tanggal, .............

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Isi nama pjbt penilai


10

DITERIMA TANGGAL,

NIP. Isi nip pjbt penilai

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............


nama bidan

Atasan Pejabat Penilai,

NIP. nip bidan

Dominika, S.Sos
NIP. 19571213 198008 2 012

TASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL


BULAN

JANUARI S/D DESEMBER 2014

nama bidan
nip bidan
pangkat bidan
Bidan Pelaksana
Isi unit kerja

Isi nama pjbt penilai


Isi nip pjbt penilai
Isi pangkat/gol penilai
Isi jbtn
Isi unit kerja

Dominika, S.Sos
19571213 198008 2 012
Pembina, IV/a
Sekretaris
Dinas Kesehatan Kabupaten Sekadau

ESTASI KERJA

JUMLAH
60%

50.22

40%

33.20
83.42
(Baik)

Tanggal, ......................................

Tanggal

Tanggal, ............................

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Isi nama pjbt penilai


NIP. Isi nip pjbt penilai

11. Diterima tanggal, ..............


Atasan Pejabat Penilai,

Dominika, S.Sos
NIP. 19571213 198008 2 012

DATA BIDAN

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA
nama bidan

NIP
nip bidan

PANGKAT / GOLONGAN
pangkat bidan

JABATAN
Bidan Pelaksana

LAPORAN HARIAN KEGIATAN BIDAN


:
PANGKAT/ GOL. RUANG:
NAMA / NIP

NO
1

URAIAN KEGIATAN

Mempersiapkan pelayanan kebidanan


Melaksanakan anamnesa klien/pasien
Melaksanakan
anamnesa
klien/pasien
pada kasus fisiologis
tanpa
masalah
pada
kasus
patologis
Melaksanakan pemeriksaan fisik
kegawatdaruratan
kebidanan
klien/pasien
pada
kasus
fisiologis
Melaksanakan
pemeriksaan
fisik
tanpa
masalah
klien/pasien pada kasus patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
Melakukan pengambilan
darah tepi

Melakukan pengambilan urine

Melakukan pemeriksaan HB

Melakukan pemeriksaan urine protein

10

Membuat diagnosa kebidanan sesuai


dengan hasil pengkajian pada :kasus
fisiologis tanpa masalah

11

Membuat diagnosa kebidanan sesuai


dengan hasil pengkajian pada kasus
patologis kegawatdaruratan kebidanan

12

Melakukan kolaborasi dengan tim


kesehatan lain pada :kasus fisiologis
tanpa masalah

13

Melakukan kolaborasi dengan tim


kesehatan lain pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan

14

Menyusun rencana operasional asuhan


kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
masalah

15

Menyusun rencana operasional asuhan


kebidanan pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan

2
3
4
5

16
17
18
19
20
21

22

Mempersiapkan Pasien/Klien pada


kasus fisiologis tanpa masalah
Mempersiapkan Pasien/Klien pada
kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada
kasus fisiologis tanpa masalah
Mempersiapkan alat dan obat pada
kasus patologis kegawatdaruratan
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
kebidanan
klien/pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
klien/pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
klien/pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala IIII

01

nama bidan / nip bidan


pangkat bidan

02 03

04

05

06

07

08 09

10

11

12

NO

URAIAN KEGIATAN

23

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada


klien/pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala IV

24

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada


klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan
reproduksi remaja dan monopause,
klimakterium, bayi, KB, AKDR

25

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada


klien/pasien kasus fisiologis
bermasalah pada persalinan Kala I

26

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada


klien/pasien kasus fisiologis
bermasalah pada persalinan Kala II

27

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada


klien/pasien kasus fisiologis
bermasalah pada persalinan Kala IIII

28

29

30

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada


klien/pasien kasus fisiologis
bermasalah pada persalinan Kala IV
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
klien/pasien kasus fisiologis
bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas,
bayi baru lahir, KB sederhana
hormonal oral dan suntik
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
klien/pasien pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan

31

Melakukan konseling pada klien/pasien


pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan

32

Melakukan rujukan klien/pasien kasus


fisiologis

33

Melakukan rujukan klien/pasien kasus


patologis kegawatdaruratan kebidanan

34
35
36

37

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan


klien/pasien pada kasus fisiologis
tanpa masalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
klien/pasien pada kasus patoloigs
kegawatdaruratan kebidan
Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan kasus fisiologis tanpa
masalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan

38

Melakukan tugas sebagai


penanggungjawab Puskesmas
Pembantu / Poskesdes

39

Melakukan tugas jaga/shif di


tempat/rumah sakit

01

02 03

04

05

06

07

08 09

10

11

12

NO

URAIAN KEGIATAN

40

Membuat kantong persalinan

41

Melaksanakan asuhan kebidanan pada


individu di keluarga

42

Melaksanakan asuhan kebidanan pada


keluarga

43
44
45
46
47
48

01

Menyajikan cakupan/hasil kegiatan


pelayanan kebidanan di tingkat
Desa/Kecamatan
Melakukan dan mencatat deteksi dini
resiko kebidanan
Melakukan pembinaan pada Posyandu
Melakukan pembinaan pada kader
dan dasawisma
kesehatan, dukun beranak, keluarga
Melaksanakan
penggalian,
risti kesehatan,kegiatan
kelompok
kesehatan
penggerakkan
dan peranserta
masyarakat
masyarakat dalam masalah kebidanan
tingkat desa/Kecamatan
Melaksanakan audit maternal dan
perinatal

49

50
51
52
53
54
55
56
57
58

02 03

04

05

06

07

08 09

10

11

12

BULAN

: ...........................

TANGGAL
13

14 15

16

17

18

19

20 21

22

23

24

25 26

27

28

29

30 31

JML

TANGGAL
13

14 15

16

17

18

19

20 21

22

23

24

25 26

27

28

29

30 31

JML

TANGGAL
13

14 15

16

17

18

19

20 21

22

23

24

25 26

27

28

29

30 31

JML