LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. S

DENGAN CURIGA ATRESIA ESOFAGUS DAN MEGA COLON
DI RUANG PBRT RSDK SEMARANG
Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 Mei 2005 jam 08.00 WIB.

Bayi

diperkirakan mengalami atresia karena mengalami muntah setiap kali pemberian

makan.
I. IDENTITAS
Nama
TTL
Umur
Jenis kelamin
No. Register
Tanggal masuk PBRT
Nama Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Alamat
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu

: By. S
: Semarang, 24 Mei 2005
: 6 hari
: Laki-laki
: 5091382
: 24 Mei 2005 jam 17. 45 WIB
: Tn. S ( 39 tahun )
: Ny. S ( 32 tahun )
: Satpam pabrik
: Buruh pabrik
: Genuk sari RT IV RW 3 gemuh Semarang.
: Islam
: Jawa
: SLTP
: SLTP

II. KELUHAN UTAMA

By. S muntah setelah 10 menit diberi ASI lewat sonde.
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
Ibu memeriksakan kehamilannya di RSDK 1 kali pada 3 bulan kehamilan
pertama dan 2 kali setiap bulan pada trimester kedua dan ketiga. Ibu mengatakan
dalam kehamilannya, ibu memeriksakan kehamilannya > dari 6X. Saat kehamilan
ibu S sering mengkonsumsi vitamin, obat tambah darah dan obat penurun tekanan
darah. Ibu mempunyai riwayat preeklamsia berat dan ibu mengatakan efek
terhadap kehamilannya terdapat pembengkakan di kaki dan kepala terasa kaku.

Di dalam keluarga ibu ada riwayat mempunyai penyakit darah tinggi. selama
kehamilan ibu tidak mempunyai riwayat perdarahan.
2. Intranatal
Bayi S lahir tanggal 24 Mei 2005 jam 17.30 WIB di RSDK ruang VK,
ditolong oleh dokter dalam usia kehamilan 8 bulan lebih 2 minggu dengan
tindakan vacum ekstraksi atas indikasi partus macet dan untuk memperingan kala
II. Kulit ketuban pecah kurang dari 6 jam, warna jernih, jumlah cukup, dan berbau
khas. Berat badan lahir bayi S 3000 gram, dengan panjang badan ibu lupa, dan
Apgar skore 10-10-10. Plasenta lahir secara spontan dengan kotiledon lengkap,
tidak ada infark, tidak ada polihidramnion serta tidak ada perdarahan.
Dan ibu S mempunyai riwayat persalinan pertama lahir secara spontan aterm,
jenis kelamin perempuan, dengan tindakan vacum ekstraksi atas indikasi partus
macet di RSDK dengan BBL 3100 gram dan sekarang berusia 6 tahun.
3. Postnatal
Bayi lahir di ruang VK tidak keluar mekonium kemudian di bawa ke PBRT
jam 19.00 WIB bayi muntah, keluar cairan warna hijau dan dilakukan tindakan
untuk merangsang pengeluaran mekoneum dengan cara diukur suhu per rectal dan
tindakan scorsteen baru mekoneum keluar. Saat ini bayi S terpasang selang sonde
dan saat diruangan waktu dipasang selang sonde kesulitan untuk dimasukkan.
Diet diberikan sebanyak 12X20 cc ASI saja lewat sonde. Saat diberikan ASI jam
10.00WIB 10 menit kemudian bayi S muntah dan batuk keluar susu.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit sebelumnya
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.
2. Pernah dirawat di Rumah Sakit
Tidak pernah dirawat di rumah sakit
3. Obat obatan yang digunakan
By. S belum pernah mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya.
4. Tindakan Operasi
Tidak pernah mengalami tindakan operasi

5. Kecelakaan
Tidak pernah mengalami kecelakaan
6. Imunisasi
By. S belum pernah mendapatkan imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

By. S (6 hari atresia

esophagus)
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
A

: Tn. S

: Ny. S
: Klien An. S
: Tinggal Serumah

1. Riwayat ekonomi keluarga

Ayah S bekerja sebagai satpam di sebuah pabrik. Ibu bekerja sebagai
buruh pabrik menanggung dua orang anak yang belum mandiri dengan
penghasilan rata-rata sebulan Rp 800.000,-

2. Riwayat sosial keluarga

Yang mengasuh bayi S adalah Tn dan Ny. S tetapi saat ini bayi S dirawat
di ruang PBRT.
Hubungan dalam keluarga baik terlihat keluarga lain selalu menjenguk ibu
dan bayi S untuk mengetahui kondisinya meskipun hanya melihat dari jendela
kaca ruang PBRT. Respon bayi S dengan orang lain baik terbukti ketika bayi
dipanggil menatap dan ketika digendong oleh ibunya bayi lebih tenang.
Psikomotor bayi aktif.
3. Riwayat reproduksi bersalin
G2 P2 A0 yaitu kehamilan kedua, melahirkan sebanyak 2X lahir hidup dan
tidak pernah keguguran. Ibu mengatakan bahwa yang diinginkan oleh keluarga
adalah mempunyai dua orang anak cukup.
Ibu dulu pernah memakai KB suntik dan dilepas 1 tahun yang lalu
kemudian ibu hamil.
4. Sistem dukungan keluarga
Keluarga sangat mendukung dalam mempercepat kesembuhan bayi S.
Terlihat setiap 2 jam sekali ibu menjenguk bayinya dan membawakan susu ASI
yang telah diperas dalam gelas. Ibu mengatakan harus sabar dalam menghadapi
kenyataan ini dan ibu mengatakan sebenarnya besok sudah boleh pulang tetapi
karena ingin dekat dengan bayinya ibu S memilih tetap di Rumah Sakit dulu.
5. Pengambilan keputusan dalam keluarga
Dalam keluarga pengambilan keputusan ada pada ayah S.
6. Anggota keluarga ada yang menderita penyakit keturunan seperti hipertensi
yaitu ibu dari Ny. S.
VI. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Anak S lahir aterm dengan berat badan lahir 3000 gram, PB lahir tidak tahu,
Lingkar kepala lahir tidak tahu. Lingkar perut lahir tidak tahu.
Saat dikaji BB: 3000 gram, LK: 36 cm, PB: 49 cm, LP: 35 cm, LD: 27 cm,
LL: 12 cm. Perkembangan anak menurut kurva lubchenku sesuai masa kehamilan.
Perkembanagan menurut skor Ballard sesuai umur kehamilan 36-38 mgg.

Personal Sosial: refleks menghisap ada, refleks moro (ekstensi lateral dari
ekstremitas atas dengan membuka tangan). Motorik Halus: menoleh, menatap.
Bahasa: menangis pelan. Motorik Kasar: fleksi anterior
VII.

KEBUTUHAN DASAR

1. Makan
Pemberian makanan selama di RS By. S diberikan diet 12X20 cc ASI saja
lewat sonde.
a. Status nutrisi:
Panjang badan 49 cm, lingkar kepala 36 cm, berat badan sekarang
3000 gram.
Kategori status gizi berdasar berat badan dengan umur / WAZ:
Z-Score

3 3,3
0,40

= -0,75
Kesan berat badan normal (gizi normal)
Kategori status gizi berdasar tinggi badan dengan umur / HAZ:
Z-Score

49 50,5
0,40

= -0, 652
Kesan Normal
Kategori status gizi berdasarkan BB dengan TB / WHZ
Z-Score

3 3,1
0,40

= -0, 333
Kesan Normal
Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi : By. S cukup gizi
2. Pola istirahat / tidur
By. S lebih banyak tidur dan terbangun saat haus, ngompol dan BAB.

3. Pola kebersihan
Di rumah sakit By .S dimandikan 1x pagi hari dengan menggunakan air
hangat dan setiap 2 jam popok, baju dan selimut diganti sebelum bayi mulai
diberikan minum ASI.
4. Pola aktifitas bermain :
Gerakan ekstremitas aktif menendang, diajak bicara menatap kepada yang
diajak bicara dan ada gerakan mencari sumber suara.
5. Pola eliminasi
By. S sering ngompol setiap 2 jam sekali, jumalah kurang lebih 10 cc warna
kuning jernih, BAB sehari 3-5X, konsentrasi cair ada sedikit ampas dengan
jumlah 1 sendok makan.
VIII.

DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 25 Mei 2005
Hb

: 11,8 gr % normal: 12-15

Ht

: 36,6 % normal: 40-54

MCH

: 35,2 normal: 27-32

MCV

: 109,8 normal 76-96

Leucosit

: 13.800 I/U normal 4-11 ribu

Trombosit

: 233.000 I/U normal 150-400

Glukosa sewaktu

: 210 mg/dl

Natrium

: 138 mmol/I normal: 136-145

Kalium

: 37 mmol/I normal: 3,5-5,1

: 114 mmol/I normal: 98-107

Kalsium

: 2,02 normal 2,12-2,52

b.

Chlorida
Terapi

1) O2 nasal 2 liter/menit
2) Infus D 5 % 120 / 5 / 5 tts/ menit mikro + Nacl 0,5% 26 cc + Kcl 22 cc
dalam 500 cc.

3) Inj. Ampisilin 2x150 mg

4) Inj. Gentamisin 2x 7 mg
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum
By. S aktif.
2) Kesadaran

: Compos Mentis

3) Antropometri : BB: 3000 gram, LK: 36 cm, PB: 49 cm, LP: 35 cm, LD:
30 cm, LL: 12 cm
4) Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterik, refleks cahaya ada, tidak
ada odema pelpebra, mata tidak cekung, mata bersih tidak ada secret.
5) Kepala
Bentuk mesosepal, ubun-ubun besar datar dan belum menutup, tidak ada
caput suksedantum, ada mollage.
6) Hidung
Tidak terdapat sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, terpasang O2
nasal 2 liter/menit, terdapat sedikit perdarahan di hidung sebelah kiri yang
terpasang selang O2.
7) Mulut
Terdapat mukosa bibir yang mau mengelupas , mukosa bibir tidak pucat,
mukosa lembab, tidak ada stomatitis, terpasang selang sonde, gigi belum
keluar, lidah bersih.
8) Telinga
Bersih, tidak ada sekret/serumen, bentuk simetris, tulang rawan terbentuk
sempurna.
9) Dada
Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
fremitus dada kanan dan kiri sama, tidak ada suara wheezing.
10) Jantung

Tidak teraba pembesaran jantung, konfigurasi jantung dalam batas normal,

tidak ada bising/gallop, frekuensi jantung:136 X/menit..
11) Abdomen
Bentuk cembung, teraba keras, LP: 35cm, bising usus normal 610X/menit,

tidak teraba pembesaran hati dan limpa, perkusi bunyi

terdapat adanya meteorismus, terpasang infus di tali pusat.

12) Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk
13) Genetalia
Bersih, normal, jenis kelamin laki-laki, desensus testis sudah ada, rugae
sempurna, anus ada.
14) Ekstremitas superior dan inferior
Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks
kapiler refill <2 detik, tidak ada edema, tonus normotoni.
15) Reflek
Reflek moro ada, sucking ada, rooting ada, grasping palmar ada, garsping
plantar ada.
16) Tanda-tanda vital
Suhu : 372 o C/rectal. Nadi : 136 x/mnt, kuat, teratur. RR :

40

x/mnt,

teratur.
X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat persalinan spontan dengan BBL 3000 gram
b. Bayi lahir di ruang VK tidak keluar mekonium kemudian di bawa ke
PBRT jam 19.00 WIB bayi muntah, keluar cairan warna hijau dan
dilakukan tindakan untuk merangsang pengeluaran mekoneum dengan
cara diukur suhu per rectal dan tindakan scorsteen baru mekoneum keluar
c. Saat anak lapar diberi makan kemudian muntah melalui hidung dan
mulut..
d. Pada tanggal 26 Mei 2005 konsul endokrinologi, hasil sementara belum
mengarah ke suatu kelainan genetika.

e. Tanggal 31 Mei 2005 rencana pemeriksaan colon in loop.

f. Saat diruangan waktu dipasang selang sonde kesulitan untuk dimasukkan
Saat ini bayi terpasang sonde karena ada curiga atresia esophagus dan ASI
hanya hanya boleh diberikan melalui sonde.
g. Ny. S memproduksi ASI dengan lancar dan Ny. S rajin menengok bayinya.
h. Ny. S hari ini masih dirawat di Ruang VK dan rencana besok pulang tapi
ibu menginginkan di RS dulu biar dekat dengan bayinya.
XI
NO

ANALISAN DATA
D AT A
ETIOLOGI
MASALAH
O : Klien mengalami muntah ASI, PASI ataupun susu soya Nutrisi kurang
setiap ada makanan ASI, PASI tidak dapat masuk ke saluran dari kebutuhan
ataupun susu soya yang masuk pencernaan dengan lancar
S : Klien menolak pemberian
ASI, PASI ataupun susu soya
Klien muntah
setelah mengalami muntah
Proses pencernaan terganggu
Reabsorbsi sari-sari
makananan
Pemenuhan nutrisi tidak
adekuat
O : Klien mengalami muntah ASI, PASI ataupun susu soya Defisit volume
setiap ada makanan ASI, PASI tidak dapat masuk ke saluran cairan kurang
ataupun susu soya yang masuk pencernaan dengan lancar dari kebutuhan
S : Klien menolak pemberian
ASI, PASI ataupun susu soya
Klien muntah
setelah mengalami muntah
Intake cairan tubuh

O : Klien tersedak-sedak saat

pemberian makanan untuk
bayi (ASI) masuk
S:

Ketidak seimbangan cairan

tubuh
ASI masuk ke saluran
Gangguan fungsi
pernafasan
pernafasan
Aspirasi
Batuk & cyanosis
Ketidak efektifan jalan

PARAF

pernafasan
Kelainan kongenital pada
saluran pencernaan

O : Klien mengalami muntah

setiap ada makanan ASI, PASI
ataupun susu soya yang masuk
& klien mengalami lemas
Proses pencernaan terganggu
S : Klien menolak pemberian
ASI, PASI ataupun susu soya
Reabsorbsi sari-sari
setelah mengalami muntah
makananan

Gangguan
tumbuh
kembang

Senyawa kimia (Calcium dll)

untuk pertumbuhan tulang
Pertumbuhan tulang
terganggu
Pergerakan tulang & otot
Tubuh kurang berkembang
dibanding ukuran normal
XII

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d gangguan proses pencernaan (muntah)
2. Kekurangan volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
3. Gangguan fungsi pernafasan b/d aspirasi
4. Gangguan tumbuh kembang b/d kelainan kongenital

XIII
NO

1.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
TUJUAN
PERENCANAAN
RASIONAL
KEPERAWATAN
INTERVENSI
Nutrisi kurang dariTujuan : Saluran
1. Kaji status nutrisi dan1. Untuk mengetahui tentang
pencernaan berfungsi kebiasaan makan.
keadaan pasien sehingga kebutuhan
kebutuhan
b/d
baik, muntah akan
2. Keluarga pasien
nutrisi pasien yang adekuat.
gangguan
prosesteratasi.
diwajibkan untuk
2. Kepatuhan keluarga terhadap cara
Kriteria hasil :
mematuhi tata cara
pemberian makan yg dapat
pencernaan (muntah)
1. Pasien mudah
pemberian makan yang mencegah komplikasi terjadinya
makan ASI ataupun telah diprogramkan.
penurunan berat badan.
PASI.
3. Timbang berat badan 3. Mengetahui perkembangan berat
2. Pasien nafsu makan. setiap sehari sekali.
badan pasien (berat badan
3. Nutrisi terpenuhi. 4. Identifikasi
merupakan salah satu indikasi untuk
4. Berat badan
perubahan pola makan. menentukan seberapa
bertambah.
5. Pemberian makan
perkembangan klien).
lewat parenteral (infus) 4. Mengetahui apakah pasien dapat

2.

3.

4.

menjadi alternative lain menyerap semua makanan baik

untuk mengatasi berat enteral maupun parenteral.
badan menurun.
5. Mengetahui berat badan pasien
6. Pantau intake dan
bertambahatau tidak setelah
outpun cairan tubuh.
dilakukan infus.
7. Kerja sama dengan 6. Mengetahui seberapa banyak
tim kesehatan lain
intake dan outpun makanan (nutrisi)
untuk tindakan
dari pasien.
pembedahan esophagus 7. Mengetahui bahwa pembedahan
untuk mengatasi
merupakan langkah yang tepat
kelainan kongenital
dilakukan untuk mengatasi atresia,
(atresia).
setelah kondisi klien siap untuk
dilakukan pembedahan..
Kekurangan volumeTujuan : Saluran
1. Kaji status cairan dan 1. Untuk mengetahui tentang
pencernaan berfungsi kebiasaan minum ASI keadaan pasien sehingga kebutuhan
cairan
b/d
intake
baik, muntah akan
ataupun PASI.
cairan pasien yang adekuat.
cairan yang tidakteratasi.
2. Bibir pasien tidak
2.Mengetahui bahwa pasien tidak
Kriteria Hasil :
tampak kering dan
kekurangan cairan (dehidrasi) yang
adekuat
1. Pasien mudah
memperlihatkan
bias menjadi akut.
makan ASI ataupun pergerakan aktif karena 3. Mengetahui seberapa banyak
PASI.
tidak kekurangan cairan intake dan output dari pasien.
2. Cairan tubuh pasien dan lemas.
terpenuhi dan tidak
3. Pantau intake dan
dehidrasi.
outpun cairan tubuh.
Gangguan
fungsiTujuan : Saluran
1.Bersihkan sekret yang 1. Untuk mengetahui dan membantu
pernafasan berfungsi terdapat di saluran
saluran pernafasan pasien berfungsi
pernafasan b/d aspirasi
baik.
pernafasan.
secara normal.
Kriteria Hasil :
2. Pasang oksigen nasal 2. Untuk mengetahui pasien
1. Pasien mampu
sesuai anjuran dokter. kekurangan oksigen ataupun tidak.
bernafas dengan ketika 2. Kerja sama dengan 3. Mengetahui bahwa pembedahan
ada makanan masuk tim medis lain untuk
merupakan langkah yang tepat
ataupun tidak.
dilakukan pembedahan. dilakukan untuk memisahkan
saluran pernafasan dengan saluran
pencernaan, setelah kondisi klien
siap untuk dilakukan pembedahan.
Gangguan
tumbuhTujuan : Kelainan
1. Mengatasi kelainan 1. Untuk mengetahui bahwa
kongenital teratasi.
kongenital yang
pembedahan merupakan langkah
kembang b/d kelainan
Kriteria hasil :
terdapat di organ
yang tepat dilakukan untuk
kongenital
1. Organ pernafasan pencernaan yang bisa memisahkan saluran pernafasan
dan organ pencernaan menggagu tumbuh
dengan saluran pencernaan, setelah
terpisahkan.
kembang karena nutrisi kondisi klien siap untuk dilakukan
2. Tumbuh kembang dari makanan kurang pembedahan. Supaya mampu
pasien seperti orang tercukupi.
memperbaiki tumbuh kembang
normal.
pasien karena nutrisi tercukupi.

XIV

DIAGNOSA
1. Nutrisi kurang
dari kebutuhan
b/d gangguan
proses
pencernaan
(muntah)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TANGGAL

J AM

31 Mei 2005 07.00

07.10
07.20
07.30
07.40

2. Kekurangan
30 Mei 2005
volume cairan b/d
intake cairan yang
tidak adekuat

07.00
07.10
07.20
07.30
07.40
07.50
07.00

IMPLEMENTASI
TANDA
EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
TANGAN
1. Kaji status nutrisi danS :
kebiasaan makan.
Keluarga pasien
2. Timbang berat badan mengungkapkan bayinya
setiap sehari sekali.
belum bias makan dengan
3. Identifikasi
perubahan baik, akan tetapi
dan pembentukan pola muntahnya sudah
makan
(menyusu) berkurang
selama waktu 24 jam. O :
4. Pantau status gizi (asupan1. Pasien tekadang muntah
makanan dan cairan) ketika mendapat makan
yang dikonsumsi pasien2. Berat badan pasien
selama waktu 24 jam.
bertambah sedikit
5. Memantau intake dan3. BAB bayi sangat sedikit
outpun bayi setiap 6 dan terkadang masih
jam.
berbentuk cair
6. Pemberian
makananA : Tujuan belum berhasil
dengan sonde (NGT)P : Intervensi dilanjutkan
ataupun
parenteral
(infus)
jika
pasien
masih muntah dan tidak
nafsu makan.
1. Kaji status nutrisi danS :
kebiasaan minum padaO :
bayi.
1. Pasien sudah tidak
2. Timbang berat badan mengalami dehidrasi
setiap sehari sekali2. Turgor kulit normal
karena
80%
tubuhA : Tujuan berhasil
terdiri dari cairan
P : Intervensi dilanjutkan
3. Identifikasi
perubahankarena ditakutkan
dan pembentukan polaberubahnya keseimbangan
minum
(menyusu)cairan
selama waktu 24 jam.
4. Pantau status cairan yang
dikonsumsi
pasien
selama waktu 24 jam
dan jangan lupa pantau
dehidrasi
5. Memantau intake dan
outpun bayi setiap 6
jam.
6. Pemberian minuman

3. Gangguan
31 Mei 2005
fungsi pernafasan
b/d aspirasi

07.00
07.10
07.20
07.30
07.40

4. Gangguan
1 Juni 2005
tumbuh kembang
b/d kelainan
kongenital

07.00
07.10
07.20
07.30
07.40

parenteral (infus) jika

pasien masih muntah
dan tidak nafsu makan
dan pemberian madu
untuk mengolesi bibir
bayi agar tidak kering
1. Kaji pernafasan bayiS :
setiap setelah mendapatO :
makanan
1. RR = 60 x/menit
2. Pencegahan masuknya2. N = 170 x/menit
cairan atau partikel3. TD = 80/45 mmHg
padat ke dalam paru
4. Tidak adanya sekret
3. Kaji status pernapasanA : Tujuan Berhasil
(ventilasi)
P : Intervensi dihentikan
4.
Laporkan
segala
perubahan warna secret
jalan napas jika ada dan
lakukan suction
5. Pemasangan oksigen
nasal 2 liter sesuai
anjuran dokter jika
mengalami sesak ketika
aspirasi
1. Pemberian asupan nutrisiS :
yang
cukup
untukO :
pembentukan
dan1. Pasien mengalami
perkembangan tulang
pertumbuhan yang
2.
Mengatasi
masalah kurang signifikan
kelainan
kongenital dibanding bayi pada
atresia
kerjasama umumnya
dengan tim kesehatan2. Kelainan kongenital
lain untuk dilakukan masih belum ditangani
pembedahan
karena kondisi bayi
barusan membaik
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi terus
dilakukan untuk dilakukan
tindakan pembedahan