HEPATITES

AGUDAS

VRUS

(resumo)
Prof. Luiz
Alberto.

INTRODUO =
Hepatite significa inflamao do fgado. Vrias so as possibilidades
etiolgicas, desde causas no infecciosas, como drogas (lcool),
medicamentos (rifampicina) at agentes parasitrios; so exemplos: vrus,
bactrias, protozorios, dentre os mais frequentes. grande a diversidade
de tipos virais responsveis por agresso ao rgo, sendo mais frequentes,
herpes vrus, flavivirus e os hepatotrpicos A, B, C, D e E, estes, motivos da
abordagem que se segue.

HEPATITE A = Pertencente famlia Picornaviridae(vrus RNA pequeno) e

gnero Hepatovirus, o vrus A tem RNA de fita simples, esfrico com 2730nm de dimetro, sem envelope. J foram identificados 7 gentipos, dos
quais I, II, III e VII de origem humana.
= Infeco cosmopolita, com alta prevalncia nos pases
subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, onde pode alcanar 100% de
soroprevalncia na populao adulta. O ser humano adquire o vrus A,
principalmente atravs da ingesto de gua e/ou alimentos contaminados
com fezes de portadores sintomticos ou assintomticos; da sua frequncia
maior em ambientes com deficiente cobertura de saneamento bsico,
lugares sem destinao correta dos excretas humanos atravs de esgotos,
facilitando a contaminao dos mananciais de gua oferecida s
populaes. Inadequada higiene pessoal tambm contribui para contaminar
alimentos e indivduos diretamente. Hbitos de consumir determinados
produtos crus, como frutos do mar capturados nas praias onde desguam
esgotos de residncias, sem o devido tratamento, so fontes importantes de
infeco. A transmisso por estes mtodos facilitada pela relativa
resistncia do vrus A ao meio ambiente, na gua doce ou salgada e
alimentos. Inclusive, para a total descontaminao destes tens, faz-se
necessria a fervura e/ou clorao. Contatos ntimo das pessoas em escolas,
creches, asilos, quartis, sem respeitar rigorosas normas de higiene pessoal,
alm de algumas prticas sexuais, podem favorecer contgio. Outros
mtodos de inativao do vrus A incluem a pasteurizao, autoclavagem e
radiao ultravioleta A.
= A exteriorizao clnica da hepatite A pleomrfica, reconhecendo-se
desde formas oligossintomticas, quase sempre representada por discreta e
efmera sndrome febril aguda, passando pela chamada exteriorizao
clssica, ictrica, porm benigna em mais de 99% dos casos, at as

inusitadas formas fulminantes, de prognstico sombrio. Esquemtica e

didaticamente, assim individualizadas: a) oligossintomtica: aps um
perodo de incubao entre 15 a 60 dias, quadro de febre varivel em
intensidade, algias diversas, mal estar e manifestaes gastrintestinais,
com durao inferior a uma semana, recuperao regra. D difcil
diagnstico--pela inespecificadade do quadro--assemelha-se a viroses
benignas de etiologia variada. s vezes, identificada somente de modo
casual pela elevao das aminotransferases, solicitadas em exames
rotineiros e despretenciosos.
b) ictrica clssica: aps poucos dias (2 a 5) de sndrome febril, semelhante
descrita, surgem as manifestaes relativas s alterao do metabolismo
da bilirrubina (colria e ictercia), caracterizando o afetamento heptico,
momento no qual o diagnstico pensado. Com a chegada da ictercia
comum o desaparecimento da sndrome febril, em seu lugar, queixas
gastrintestinais de nuseas, vmitos, dor ou mal estar abdominal e
empachamento gstrico predominam, com durao de 3 a 6 semanas. Em
alguns doentes (adultos, em especial), a sndrome febril pode faltar, j
iniciando com ictercia. c) colesttica: muito parecida com a anterior, o
diferencial reside no maior comprometimento do metabolismo da bilirrubina,
sendo intensa a ictercia, semelhante ao encontrado nas obstrues das
vias biliares: colria e ictercia marcantes, acolia fecal, prurido cutneo e
importantes queixas disppticas. Geralmente adultos contribuem com maior
nmero de casos desta forma clnica; a evoluo tende a ser mais
demorada, 2 a 3 meses. d) fulminante: justifica a denominao, acontece
em menos de 0,1% das infeces e tem um prognstico reservado em mais
de 50% das ocorrncias. Caracteriza-se, em curto tempo (15 a 30 dias), por
falncia do fgado e bito iminente por sangramento e/ou encefalopatia
heptica; descrita em crianas e adultos.
= O diagnstico laboratorial das hepatites a vrus dispe de ferramentas
simples, disponveis em centros de baixa complexidade e que demonstram
inespecificamente as agresses heptica e do metabolismo da bilirrubina;
neste mister, salienta-se a determinao da atividade das
aminotransferases(transaminases), particularmente quando a ALT(TGP)
ultrapassa valores acima de 300 U e da bilirrubina total e suas fraes
direta e indireta (BT e BD,BI); as ltimas, nas formas ictricas das
hepatites. Igualmente importante ter conscincia da intensidade dessa
agresso, solicitando-se o tempo / atividade da protrombina (TAP) e nvel da
albumina srica, na avaliao da funo do rgo, com isso monitorando
graus de insuficincia heptica dos casos potencialmente graves. A
identificao especfica do agente etiolgico exige pesquisa de anticorpos
anti-vrus A das classes IgM (infeco/doena atual ou recente) e
IgG(presente tambm na infeco/doena atual ou recente, mas perdurando
por anos); a tcnica imunoenzimtica (ELISA) a mais utilizada, entre ns.
Provas de biologia molecular, como a reao em cadeia da polimerase(PCR),
na identificao do RNA viral, so mais especficas e sensveis, embora nem
sempre acessveis a todos servios.

= No tocante ao tratamento da hepatite A, alm da orientao de

repouso fsico relativo, alimentao saudvel, preferencialmente sem
gorduras e frituras, os sintomticos (analgsicos/antitrmicos, antiemticos, anti-espasmdicos) podem ser usados com alguma cautela.
Restrio ao lcool e drogas hepatotxicas salutar. At o momento no h
evidncia de frmaco com eficcia/efetividade nas hepatites agudas
(independente do tipo viral); a hepatite A no cronifica, desse modo carente
de droga especfica.

HEPATITE B = O vrus da hepatite B (VHB ou HBV)faz parte da famlia

Hepadnavirus, gnero Orthohepadnavirus, possuindo DNA de fita dupla. O
vrion (vrus completo) conhecido por partcula de Dane e possui 42 nm de
dimetro; seus principais componentes estruturais, quase todos marcadores
biolgicos nos indivduos infectados, so assim denominados: HBsAg ou
AgsHB ou simplesmente antgeno S (superficial) da hepatite B, corresponde
ao envelope viral.
o principal marcador de infeco, indicativo da presena do agente. Na
prtica diria, sua pesquisa laboratorial solicitada sempre que se suspeita
da infeco, inclusive rotina obrigatria nos bancos de sangue, j que a
positividade numa amostra de sangue doado, implica na no aceitao
desse material. HBeAg ou AgeHB (ou antgeno "e" da hepatite B),
produzido pelo vrus e de localizao interna; sua presena interpretada
como replicao ativa do vrus, consequentemente, tendncia cronificao
do processo. O HBcAg ou AgcHB (antgeno central da hepatite B), compe
o nucleocapsdeo viral juntamente com o genoma DNA. No pesquisado
laboratorialmente pois sua presena do soro dos infectados incerta;
entretanto, marcador de infeco no tecido heptico, em bipsia ou
autpsia. O DNA-HBV (DNA genmico do vrus B), pesquisado atravs de
tcnicas moleculares, representa, quando positivo, vrus em replicao. A
reao em cadeia da polimerase (PCR) para o DNA-HBV confirma a atividade
da infeco, sendo de altas especificidade e sensibilidade. Alm destes
marcadores, os respectivos anticorpos produzidos pelo indivduo,tambm
possuem significado na evoluo da doena/infeco: no momento que o
infectado produz o anti-HBsAg, quase sempre relaciona-se com tendncia
cura, clareamento viral. Traduz resistncia infeco, como acontece nos
pacientes vacinados contra o vrus B; a vacina composta somente pelo
HBsAg. O anticorpo anti-HBcAg, como no protetor, sua presena implica
em infeco, em especial quando for da classe IgM; o da classe IgG
tambm pode significar infeco mas, associado ao anti-HBsAg,
interpretado como resoluo da infeco. Finalmente, o anti-HBeAg
presente, sinaliza a parada da replicao viral, sem tendncia
cronificao.
= O HBV transmitido atravs de veiculao percutnea ou das
mucosas por fluidos corpreos, sangue e derivados contendo o vrion
infectante. Esto documentados contgio pelas relaes sexuais homo ou

hetero, exposio a sangue com agulhas ou seringas compartilhadas por

usurios de drogas ilcitas, acidentes com objetos contaminados por
material biolgico (tatuagens, piercing, acupuntura, profissionais da sade
com material perfuro-cortantes, etc..). Durante a gravidez, a futura me
infectada pode contaminar o concepto por via placentria, durante o
trabalho de parto e aps o nascimento pela amamentao. A maior
concentrao do vrus B nos doentes/infectados no sangue e secrees
serosas, sendo menor no smen e fluidos vaginais. Saliva, suor, lgrima,
fezes e urina embora possam conter o HBsAg, no possuem a partcula
infectante(Dane), por isso no tm sido associados com transmisso.
= Diferentemente da hepatite A, um percentual de infectados com o
vrus B, evoluiro para a cronicidade, seja portador crnico assintomtico ou
com as diversas formas da doena crnica (persistente, ativa, lobular) ou
desenvolvendo cirrose e hepatocarcinoma. Quanto mais precoce a
infeco, maior chance de evoluir para cirrose ou carcinoma; crianas que
se infectam no perodo perinatal ou nos primeiros meses de vida, tm 80 a
90% de risco em contrair cirrose/hepatocarcinoma, dcadas posteriores.
Crianas acima de 10 anos e adultos contribuem com, no mximo, 15% das
formas crnicas, cirrose e cncer heptico.
= Aps a aquisio do vrus B pelo ser humano, poucos permanecem
assintomticos, portando-o por perodos variveis; quando ultrapassam 6
meses de infeco, diz-se portador crnico. Mesmo sem queixas e
normalizao das aminotransferases, alguns podem apresentar alteraes
hepticas das formas crnicas, cirrose ou at carcinoma, 30 a 60 anos
depois.
= Com um perodo de incubao compreendido entre 40 a 180 dias, o
espectro clnico da hepatite B amplo e dividido em fase aguda (at 6
meses de infeco) e fase crnica (aps aquele perodo). De modo
semelhante ao quadro clnico da hepatite A, a fase aguda pode ter
apresentao ictrica ou anictrica, benigna (a maioria das vezes), com
durao mdia habitual de 40 a 60 dias. Ausncia de prdromos febris,
observada principalmente em adultos, nesse caso,a doena j inicia pela
colria/ictercia. Muitos exibem a forma colesttica, prolongando-se por 3 a
6 meses. Com um percentual superior ao verificado com a hepatite A, casos
fulminantes tambm ocorrem. A fase crnica tem formas benignas, como
persistente e lobular at a crnica ativa, de prognstico reservado, porque
frequente sua evoluo para cirrose e/ou hepatocarcinoma.
= Exames complementares para comprovar agresso/inflamao do
parnquima heptico, so os mesmos utilizados e comentados para o vrus
A. Na confirmao do agente viral etiolgico so disponibilizados os
marcadores virais (e respectivos anticorpos): HBsAg, HBeAg, DNA-HBV, AntiHBsAg, Anti-HBeAg e Anti-HBcAg e suas interpretaes:
HBsAg = principal marcador da presena do vrus B; positivo
por mais de 6 meses
preditivo de evoluo crnica.

Sua negatividade dever indicar

viral.

"clearance"

HBeAg = indica atividade replicativa do vrus; tendncia

cronicidade e grande
infectividade do
portador/doente.
DNA-HBV = associa-se ao HBeAg, atividade viral e alta
contagiosidade do portador.
Anti-HBsAg = tendncia cura; Imunidade. S ele positivo,
resposta imune vacina.
Anti-HBcAg IgM = infeco atual ou recente. Parece com o
HBsAg.
Anti-HBcAg IgG = infeco atual, recente ou tardia. Associado
ao Anti-HBsAg
traduo de cura, clearance
viral.
Anti-HBeAg = parada da replicao viral; baixa infectividade do
portador.
= Na fase aguda da hepatite B tambm no h frmaco com
eficcia/efetividade, at agora. Repouso fsico relativo, dieta sem
gordura/fritura, absteno de bebidas alcolicas e drogas potencialmente
hepatotxicas so recomendados.
= Para sua preveno toma-se por base os possveis mecanismos de
contgio. Contacto com objetos contaminados com sangue ou derivados,
relao sexual, orientao s grvidas.

HEPATITE C = Identificado em 1989, o vrus C pertence famlia

Flaviviridae e gnero Hepacivirus. Agente com alto teor de mutao, j
foram alguns descritos gentipos, a saber: 1a, 1b, 2a, 3, 4, 5 e 6; no Brasil
h ntida predominncia dos gentipos 1b e 3a, sendo o primeiro, possuidor
de maior grau de patogenicidade e de resposta teraputica desfavorvel.
O vrus C raramente causa de doena aguda, na maioria das vezes, aps a
infeco, h silencio clnico por vrios anos; passadas 4 a 6 dcadas, o
maior percentual de infectados( 80% ou mais) ir apresentar doena
heptica crnica grave (cirrose)com insuficincia ou hepatocarcinoma;
hoje a mais importante causa de transplante do rgo. Seu principal
mecanismo de transmisso atravs do contato de objetos pefurocortantes
contaminados com sangue ou derivados de portador. Frequente causa de
hepatite crnica em drogaditos. Secundariamente, o contgio pode ser
atravs de relaes sexuais promscuas e vertical, de mes soropositivas

para seus filhos, no perodo perinatal. A transmisso sexual menos

eficiente quando comparada com o vrus B.
= Os exames laboratoriais descritos para as hepatites a vrus: TGO, TGP,
Bilirrubina total e fraes, TAP (tempo e atividade protrombnica) tambm
so solicitados. Para a confirmao etiolgica, anticorpos contra o vrus C
(anti-HCV) pela tcnica ELISA so rotina. A confirmao feita por testes
moleculares, como o PCR-RNA quantitativo (carga viral) e qualitativa
(gentipo envolvido).
= A imensa maioria dos infectados no apresenta a forma sintomtica
da hepatite C aguda, o que dificulta seu diagnstico e tratamento; nas
situaes que for possvel reconhec-la, recomenda-se aguardar 12
semanas aps o incio do quadro, na tentativa de clareamento viral
espontneo, se no ocorrer, est indicado o "interferon (IFN) alfa 2a"
convencional com 6 MUI, diariamente/ SC, durante 4 semanas; a seguir, 3
MUI/SC, trs vezes por semana, at completar 24 semanas. Outra
alternativa brasileira: IFN alfa 2a convenciona, com 3 MUI/SC, trs vezes por
semana associado ribaverina (RBV), 15 mg/Kg dia, VO por 24 semanas.
= Sua profilaxia orienta o uso pessoal de seringas/agulhas descartveis,
proteo adequada dos profissionais de sade contra acidentes do trabalho,
fiscalizao para a correta esterilizao de materiais empregados em
tatuagem, acupuntura, depilao, tratamento dentrio, etc...Sexo seguro e
no-promiscuidade. Filhos de mes positivas no devem ser submetidos ao
aleitamento materno.

HEPATITE D = O vrus D (antigo antgeno delta) o nico representante da

famlia Deltaviridae, gnero Deltavirus. um agente defectivo, necessita do
HBsAg (antgeno de superfcie do vrus B) para infectar o ser humano,
portanto, ou infecta um portador prvio do vrus B, neste caso
superinfeco, ou o indivduo contamina-se simultaneamente pelos dois (B e
D), configurando uma coinfeco. No primeiro caso, h grande chance de
surgir a forma fulminante ou formas crnicas graves. Na coinfeco, a
probabilidade maior de evoluo benigna.
= Sorologia para a identificao etiolgica tem os anticorpos anti-HDV
IgM e IgG e testes moleculares para o RNA-HDV.
= Resultados pouco alentadores com o tratamento base de IFN-alfa
em altas doses (9.000.000 UI), trs vezes por semana, durante 18 meses.
H expectativa de que novos antivirais tenham melhor ao em futuro
prximo.
HEPATITE E = Causada pelo vrus E (HEV), pertencente famlia
Hepeviridae, gnero Hepevirus, com 5 gentipos (I, II, III, IV e V), sendo os 4

primeiros parasitas do homem e o V somente detectado em pssaros. Os

gentipos I e II so usualmente transmitidos pela via fecal-oral (semelhante
ao vrus A), ou seja, contamina-se ingerindo gua e/ou alimentos; para estes
gentipos no so conhecidos reservatrios em outros animais. O gentipo
III pode ser encontrado no homem e animais (porcos, javali, marisco, cervo,
ostra, gatos, ratos e vrios roedores); contaminao humana pode ser
efetivada no contato com estes animais ou consumo de suas carnes mal
passadas. O gentipo IV j descrito no homem e porco, na sia.
= Incubao entre 3 a 8 semanas, com mdia em 40 dias. Os infectados
podem ou no exteriorizar manifestaes clnicas, na quase totalidade dos
casos com evoluo benigna e autolimitada ( 3 semanas a 45 dias); o
clearance viral a regra. Grvidas e hepatopatas prvios podem ter
desfecho desfavorvel, inclusive a forma fulminante. Formas crnicas so
descritas em receptores de transplantes heptico, renal e cardaco.
Igualmente comunicados casos crnicos em doentes com AIDS.
= Para o diagnstico especfico, h disponibilidade de testes para
anticorpos anti-HEV das classes IgM e IgG.
= Nas formas agudas de hepatite no h indicao de drogas
especficas, no momento.