Anda di halaman 1dari 58

SKENARIO 3

Seorang wanita, 20 tahun, mahasiswi universitas yarsi, datang ke poliklinik RS


dengan keluan haid tidak teratur yaitu sejak 6 bulan yang lalu. Setiap haid 2 3 minggu. Dua
hari ini, banyak sekali (5 kali ganti pembalut sehari). Pasien mendapatkan haid yang pertama
sejak usia 12 tahun, teratur tiap bulan.
Pemeriksaan fisik didapatkan

Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Jantung dan paru

: tampak pucat
: komposmentis
: 110/80 mmHg
: 80 x/menit
: dalam batas normal

Pemeriksaan luar ginekologi ;


Abdomen :

Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Vulva/vagina

: perut tampak mendatar


: lemas, fundus uteri tidak teraba di atas simfisis
: bising usus normal
: fluksus (+)

Pemeriksaan penunjang

USG Ginekologi

kiri normal. Tidak tampak massa pada adneksa kanan dan kiri.
Lab darah rutin
: Hb 10g/dL , Trombosit 300.000/uL , lain-lain normal.

: uterus bentuk normal dan ukuran normal, ovarium kanan dan

Berdasarkan pemeriksaan di atas, Dojter menduga kelainan haid di sebabkan oleh gangguan
kesetimbangan hormonal.
Pasien juga bingung apakah keluhan ini karena haid atau istihadhah sehingga ragu dalam
melaksanakan hukum islam.

KATA-KATA SULIT

1. Fluksus: Pengaliran; khusunya suatu aliran cairan yang abnormal atau berlebihan ke
suatu bagian
2. Adneksa: Umbai-umbai atau bagian tambahan ; a. Uteri, umbai uterus
3. Istihadhah: Darah yang keluar keluar tidak pada hari haid dan nifas; dalam keadaan
sakit (darah penyakit).
4. Ginekologi: ilmu pengetahuan yang mempelajari tentang alat reproduksi wanita.

PERTANYAAN

1. Mengapa haid menjadi tidak teratur?


2. Mengapa haidnya lama sekali dan banyak ?
3. Apakah pada keadaan normal fundus uteri teraba ?
4.
5.
6.
7.
8.

Pada range umur berapakah sering terjadi gangguan hormonal ?


Apa hubungannya pemeriksaan darah rutin dengan gangguan hormonal ?
Apa yang membedakan haid dengan istihadhah ?
Kapan dikatakan istihadhah ?
Range waktu normal haid berlangsung ?

JAWABAN
1. Karena terdapat ketidakseimbangan hormonal
2. Karena terjadi kelebihan esterogen relatif terhadap progesteron, sehingga terjadi
3.
4.
5.
6.

proses proliferasi tanpa proses sekretorik yang normal


Pada keadaan normal fundus uteri memang tidak teraba.
Saat perimenarchal (3-5 tahun setelah menarche) dan perimenopausal (40 52 tahun)
Untuk menegakkan diagnosis dan untuk melihat komplikasi anemia.
Haid adalah darah yang keluar dalam keadaan sehat, sedangkan istihadhah adalah
darah yang keluar tidak pada hari haid dan nifas atau dalam keadaan sakit (darah

penyakit).
7. Saat darah yang keluar tidak pada siklus haid dan nifas atau dalam keadaan sakit
(darah penyakit).
8. 3 8 hari

HIPOTESIS SEMENTARA

Lebih dari 2 minggu : metrorraghia


Ganti pembalut lebih dari 5 kali :
menorrhagia
3

SASARAN BELAJAR
LO.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Organ Reproduksi Wanita
1.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis Organ Reproduksi Wanita
1.2 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Mikroskopis Organ Reproduksi Wanita
4

LO.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Reproduksi & Hormonal Wanita


LO.3 Memahami dan Menjelaskan Gangguan Menstruasi
3.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Gangguan Menstruasi
3.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Gangguan Menstruasi
3.3 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Gangguan Menstruasi
LO.4 Memahami dan Menjelaskan Perdarahan Uterus Disfungsional / Disfungsional
Uterine Bleeding
4.1

Memahami dan Menjelaskan Definisi Perdarahan Uterus Disfungsional

4.2

Memahami dan Menjelaskan Etiologi Perdarahan Uterus Disfungsional

4.3

Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Perdarahan Uterus Disfungsional

4.4

Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinik Perdarahan Uterus Disfungsional

4.5

Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Perdarahan Uterus


Disfungsional

4.6

Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Perdarahan Uterus Disfungsional

4.7

Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Perdarahan Uterus Disfungsional

4.8

Memahami dan Menjelaskan Prognosis Perdarahan Uterus Disfungsional

LO.5 Memahami Dan Menjelaskan Perbedaan Haid Dan Istihadhah Serta BatasanBatasan Beribadah

LO.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Organ Reproduksi Wanita


1.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis Organ Reproduksi Wanita
Anatomi genitalia externa

Gambar 1. Anatomi eksterna wanita


Sumber : Faiz O, Moffat D.2004.At a glance: Anatomi.Jakarta:Penerbit Erlangga.
Mons pubis
Mons pubis atau mons veneris merupakan jaringan lemak subkutan berbentuk bulat yang
lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat di atas simfisis pubis. Mons pubis banyak
mengandung kelenjar sebasea (minyak) dan ditumbuhi rambut berwarna hitam, kasar, dan
ikal pada masa pubertas, yaitu sekitar satu sampai dua tahun sebelum awitan haid. Ratarata menarche (awitan haid) terjadi pada usia 13 tahun. Mons berperan dalam sensualitas
dan melindungi simfisis pubis selama koitus (hubungan seksual). Semakin bertambahnya
usia, jumlah jaringan lemak di tubuh wanita berkurang dan rambut pubis menipis.
Labia mayor
Labia mayor adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi lemak dan
jaringan ikat yang menyatu dengan mons pubis. Keduanya memanjang dari mons pubis ke
arah bawah mengelilingi labia minor, berakhir di perineum pada garis tengah. Labia mayor
memiliki panjang 7-8 cm, lebar 2-3 cm, dan tebal 1-1,5 cm dan agak meruncing pada
ujung bawah. Labia mayor melindungi labia minor, meatus urinarius, dan introitus vagina
(lubang vagina). Pada wanita yang belum pernah melahirkan pervagina, kedua labia mayor
terletak berdekatan di garis tengah menutupi struktur-struktur di bawahnya. Setelah
melahirkan anak dan mengalami cedera pada vagina atau perineum, labia sedikit terpisah
bahkan introitus vagina terbuka. Penurunan produksi hormone menyebabkan atrofi labia
mayor.
Pada permukaan arah lateral kulit labia yang tebal, biasanya memiliki pigmen lebih gelap
daripada jaringan sekitarnya dan ditutupi rambut yang kasar (sama dengan rambut di mons
pubis) dan semakin menipis kea rah luar perineum. Permukaan medial (arah dalam) labia
mayor licin, tebal, dan tidak ditumbuhi rambut. Bagian ini mengandung suplai kelenjar
sebasea dan banyak kelenjar keringat serta banyak mengandung pembuluh darah. Labia
mayor sensitive terhadap nyeri, sentuhan, dan suhu tinggi. Hal ini diakibatkan adanya
jaringan saraf yang menyebar luas, yang berfungsi sebagai rangsangan seksual.
6

Labia minor
Labia minor terletak di antara dua labia mayor dan merupakan lipatan kulit yang panjang,
sempit, dan tidak berambut, yang memanjang ke arah bawah dari bawah klitoris dab
menyatu dengan fourchette. Sementara bagian lateral dan anterior labia biasanya
mengandung pigmen, permukaan medial labia minor sama dengan mukosa vagina merah
muda dan basah. Pembuluh darah yang banyak membuat labia berwarna merah kemerahan
dan memungkinkan labia minor membengkak, bila ada stimulus emosional dan stimulus
fisik. Kelenjar di labia minor juga melumasi vulva. Suplai saraf yang banyak membuat
labia minor menjadi sensitif. Ruangan antara kedua labia minor disebut vestibulum.
Klitoris
Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan erektil yang terletak di bawah arkus
pubis. Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang terlihat sekitar 66 mm atau kurang.
Ujung badan klitoris dinamakan glans dan lebih sensitive daripada badannya. Saat wanita
secara seksual terangsang, glands dan badan klitoris membesar.
Kelenjar sebasea klitoris mensekresi smegma, suatu substansi lemak seperti keju yang
memiliki aroma khas dan berfungsi sebagai feromon (senyawa organic yang memfasilitasi
komunikasi olfaktorius) dan anggota lain pada spesies yang sama untuk membangkitkan
respon tertentu, yang dalam hal ini adalah stimulasi erotis pada pria). Klitoris bearasal dari
kata dalam bahasa Yunani, yang berarti kunci karena klitoris dianggap sebagai kunci
seksualitas wanita. Jumlah pembuluh darah dan persarafan yang banyak membuat klitoris
sangat sensitive terhadap suhu, sentuhan, dan sensasi tekanan. Fungsi utama klitoris yaitu
untuk menstimulasi dan meningkatkan ketegangan seksual.
Prepusium klitoris
Dekat sambungan anterior, labia minor kanan dankiri terpisah menjadi bagian medial dan
lateral. Bagian lateral menyatu di bagian atas klitoris dan membentuk prepusium, penutup
yang berbentuk seperti kait. Bagian medial menyatu di bagian bawah klitoris untuk
membentuk frenulum. Terkadang prepusium menutupi klitoris. Akibatnya, daerah ini
terlihat seperti sebagai suatu muara, yaitu sebagai meatus uretra. Bila memasukkan kateter
ke daerah yang sensitive ini, maka dapat menimbulkan rasa yang sangat tidak nyaman.
Vestibulum
Vestibulum adalah suatu daerah yang berbentuk lonjong, terletak antara labia minora,
klitoris, dan fourchette. Vestibulum terdiri dari dua muara uretra, kelenjar parauretra
(vetibulum minus atau Skene), vagina, dan kelenjar paravagina (vestibulum mayus,
vulvovagina, atau Bartholin). Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah
teritasi oleh bahan kimia (deodorant semprot, garam-garaman, busa sabun), panas, rabas,
friksi (celana jins yang ketat).
Meatus uretra juga merupakan bagian dari reproduksi karena letaknya dekat dan menyatu
dengan vulva. Meatus mempunyai muara dengan bentuk bervariasi dan berwarna merah
muda atau kemerahan, dan sering disertai tepi yang agak berkerut. Meatus menandai
bagian terminal atau distal uretra. Biasanya terletak sekitar 2,5 cm di bawah klitoris.
Kelenjar vestibulum minora adalah struktur tubular pendek yang terletak pada arah
posterolateral di dalam meatus uretra. Kelenjar ini memproduksi sejumlah kecil lender
yang berfungsi sebagai pelumas.

Hymen merupakan lipatan yang tertutup mukosa sebaigan, bersifat elastic, tetapi kuat, dan
terletak di sekitar introitus vagina. Pada wanita yang perawan, hymen dapat menjadi
penghalang pada pemeriksaan dalam, pada insersi tampon menstruasi atau koitus. Hymen
ini bersifat elastic sehingga memungkinkan distensi dan dapat mudah robek. Terkadang
hymen menutupi seluruh orifisum yang menyebabkan hymen tertutup secara abnormal dan
menghalangi pasase aliran cairan menstruasi, pemasangan alat (spekulum), atau koitus.
Setelah pemasangan alat, pemakaian tampon, atau melahirkan pervaginam, dapat terlihat
sisa robekan hymen (karunkulae hymen atau karunkula mirtiformis).
Kelenjar vestibulum mayor adalah gabungan dua kelenjar di dasar labia mayor masingmasing satu pada setiap sisi orifisium vagina. Beberapa duktus dengan panjang 1,5 cm,
menjadi saluran pengeluaran drain setiap kelenjar. Setiap duktus membuka ke lekukan
antara hymen dan labia minor. Kelenjar mensekresi sejumlah kecil lender yang jernih dan
lengket, terutama setelah koitus. Keasaman lender yang rendah (pH tinggi)
Fourchette
Merupakan lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, terletak pada pertemuan
ujung bawah labia mayor dan minor di garis tengah bawah orifisium vagina. Suatu
cekungan kecil dan fosa navikularis terletak di antara fourchette dan hymen.
Perineum
Perineum merupakan daerah muscular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus.
Perineum membentuk dasar badan perineum.
http://genetaliaeksternadaninternapadawanita.blogspot.com/2011/03/anatomi-danfisiologi-saluran.html
Anatomi Genitalia Interna

Gambar 2. Female Genitalia


Sumber : Atlas of human anatomy, Sobotta Vol 2

Gambar 3. Female Genitalia


Sumber : Atlas of human anatomy, Sobotta Vol 2

Gambar 4. Arteries of the female internal genitalia


Sumber : Atlas of human anatomy, Sobotta Vol 2

Gambar 5. Uterus dan Adneksa


9

Sumber
http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/13/uterus-and-adnexa/

Gambar 6. Uterus dan Adneksa


Sumber : http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/13/uterus-and-adnexa/

Gambar 7. Perdarahan Genitalia Interna


http://kelas-bidan.blogspot.com/2011/04/anatomi-fisiologi-organ-reproduksi.html?m=1
Organ genitalia interna pada wanita meliputi ovarium, tuba fallopii, uterus, dan
vagina. Berikut organ genitalia interna pada wanita:
Ovarium
Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba fallopii. Dua
ligament mengikat ovarium pada tempatnya, yaitu bagian mesovarium ligament lebar
uterus, yang memisahkan ovarium dari sisi dinding pelvis lateral setinggi Krista iliaka
anterosuperior, dan ligamentum ovarii proprium, yang mengikat ovarium ke uterus. pada
palpasi overium dapat digerakkan.
Ovarium memiliki asal yang sama (homolog) dengan testis pria. Ukuran dan bentuk setiap
ovarium menyerupai sebuah almon berukuran besar. Saat ovulasi, ukuran ovarium dapat
10

menjadi dua kali lipat untuk sementara. Ovarium yang berbentuk oval ini memiliki
konsistensi yang padat dan sedikit kenyal. Sebelum menarche, permukaan ovarium licin.
Setelah maturitas seksual, luka parut akibat ovulasi dan rupture folikel yang berulang
membuat permukaan nodular menjadi kasar.
Dua fungsi dari ovarium adalah untuk ovulasi dan mmemproduksi hormone. Saat lahir
ovarium wanita normal mengandung sangat banyak ovum primordial (primitif). Diantara
interval selama masa usia subur (umumnya setiap bulan), satu atau lebih ovum matur dan
mengalami ovulasi.
Ovarium juga merupakan tempat utama produksi hormone seks steroid (estrogen,
progesterone, dan adrogen) dalam jumlah yang dibutuhkan untuk pertumbuhan,
perkembangan, dan fungsi wanita normal.
Tuba Fallopii
Sepasang tuba fallopii melekat pada fundus uterus. tuba ini memanjang ke arah lateral,
mencapai ujung bebas ligament lebar dan berlekuk-lekuk mengelilingi setiap ovarium.
Tuba memiliki panjang sekitar 10 cm dengan diameter 0,6 cm. Setiap tuba mempunyai
lapisan peritoneum bagian luar, lapisan otot tipis di bagian tengah, dan lapisan mukosa di
bagian dalam. Lapisan mukosa terdiri dari sel-sel kolumnar, ebberapa diantaranya bersilia
dan beberapa yang lain mengeluarkan secret. Lapisan mukosa paling tipis saat menstruasi.
Setiap tuba dan lapisan mukosanya menyatu dengan mukosa uterus dan vagina.
Terdapat 4 segmen yang berubah di sepanjang struktur tuba fallopii, diantaranya :
- Infundibulum
Merupakan bagian yang paling distal muaranya yang berbentuk seperti terompet
dikelilingi oleh fimbria. Fimbria menjadi bengkak dan hamper erektil saat ovulasi.
- Ampula
Ampula ini membangun segmen distal dan segmen tengah tuba. Sperma dan ovum
bersatu dan fertilisasi terjadi di ampula.
- Istmus
Istmus terletak proksimal terhadap ampula.
- Intersitital
Bagian ini melewati miometrium antara fundus dan korpus uteri dan mempunyai
lumen berukuran paling kecil berdiameter < 1 mm. Sebelum ovum yang dibuahi dapat
melewati lumen ini, ovum tersebut harus melepaskan sel-sel granulose yang
membungkusnya.
Tuba fallopii merupakan jalan bagi ovum. Tonjolan-tonjolan infundibulum yang
menyerupai jari (fimbria) menarik ovum ke dalam tuba dengan gerakan seperti
gelombang. Ovum didorong disepanjang tuba, sebagian oleh silia, tetapi terutama oleh
peristaltic lapisan otot. Estrogen dan prostaglandin mempengaruhi gerakan peristaltic.
Aktivitas peristaltic tuba fallopii dan fungsi sekresi lapisan mukosa yang terbesar adalah
pada saat ovulasi. Sel-sek kolumnar mensekresi nutrient untuk menyokong ovum selama
berada di dalam tuba.
Uterus
Uterus merupakan organ brdinding tebal, muscular, pipih, cekung yang mirip buah pir
terbalik yang terletak antara kandung kemih dan rectum pada pelvis wanita. Pada wanita
11

yang belum melahirkan, berat uterus matang sekitar 30-40 gr sedangkan pada wanita yang
pernah melahirkan, berat uterusnya adalah 75-100 gr. uterus normal memiliki bentuk
simetris, nyeri bila ditekan, licin, dan teraba padat. Derajat kepadatan tergantung dari
beberapa factor, diantaranya uterus lebih banyak mengandung rongga selama fase sekresi
siklus menstruasi, lebih lunak selama masa hamil, dan lebih padat setelah menopause.
Uterus diikat pada pelvis oleh tiga set ligamen jaringan ikat, yaitu :
1. Ligament rotundum
Ligament rotundum melekat ke kornu uterus pada bagian anterior insersi tuba fallopii.
Struktur yang menyerupai tali ini melewati pelvis, lalu memasuki cincin inguinal pada dua
sisi dan mengikat osteum dari tulang pelvis dengan kuat. Ligamin ini memberikan
stabilitas bagian atas uterus.
2. Ligament cardinal
Ligament ini menghubungkan uterus ke dinding abdomen anterior setinggi serviks.
3. Ligament uterosakral
Ligament uterosakral melekat pada uterus di bagian posterior setinggi serviks dan
behubungan dengan tulang sacrum.
Fungsi dari ligament cardinal dan uterosakral adalah sebagai penopang yang kuat pada
dasar pelvis wanita. Kerusakan-kerusakan pada ligament ini, termasuk akibat tegangan
saat melahirkan, dapat menyebabkan prolaps uterus dan dasar pelvis ke dalam vagina
bahkan melewati vagina dan mencapai vulva.
Berdasarkan fungsi dan anatomisnya, uterus dibagi menjadi tiga bagian, yaitu :
1. Fundus
Merupakan tonjolan bulat di bagian atas yang terletak di atas insersi tuba fallopii.
2. Korpus
Korpus merupakan bagian utama yang mengelilingi kavum uteri.
3. Istmus
Merupakan bagian konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks yang
dikenal sebagai segmen uterus bawah pada masa hamil.
Tiga fungsi dari uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium,
kehamilan, dan persalinan.
Dinding uterus
Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan, yaitu endometrium, miometrium, dan sebagian
lapisan luar peritoneum parietalis.
Endometrium yang banyak mengandung pembuluh darah adalah suatu lapisan membrane
mukosa yang terdiri dari tiga lapisan, yaitu lapisan permukaan padat, lapisan tengah
jaringan ikat yang berongga, dan lapisan dalam padat yang menghubungkan endometrium
dengan miometrium. Selama menstruasi dan sesudah melahirkan, lapisan permukaan yang
padat dan lapisan tengah yang berongga tanggal. Segera setelah aliran menstruasi berkahir,
tebal endometrium 0,5 mm. Mendekati akhir siklus endometrium, sesaat sebelum
menstruasi mulai lagi, tebal endometrium menjadi 5 mm.
12

Miometrium yang tebal tersusun atas lapisan-lapisan serabut otot polos yang membentang
ke tiga arah (longitudinal, transversa, dan oblik). Miometrium paling tebal di fundus,
semakin menipis ke arah istmus, dan paling tipis di serviks.
Serabut longitudinal membentuk lapisan luar miometrium yang paling banyak ditemukan
di fundus, sehingga lapisan ini cocok untuk mendorong bayi pada persalinan. Pada lapisan
miometrium tengah yang tebal, terjadi kontraksi yang memicu kerja hemostatis.
Sedangkan pada lapisan dalam, kerja sfingter untuk mencegah regurgitasi darah
menstruasi dari tuba fallopii selama menstruasi. Kerja sfingter di sekitar ostium serviks
interna membantu mepertahankan isi uterus selama hamil. Cedera pada sfingter ini dapat
memperlemah ostium interna dan menyebabkan ostium interna serviks inkompeten.
Miometrium bekerja sebagau suatu kesatuan yang utuh. Struktur miometrium yang
memberi kekuatan dan elastisitas merupakan contoh adaptasi dari fungsi :
a Untuk menjadi lebih tipis, tertarik ke atas, membuka serviks, dan mendorong
janin ke luar uterus, fundus harus berkontraksi dengan dorongan paling besar.
b Kontraksi serabut otot polos yang saling menjalin dan mengelilingi pembuluh
darah ini mengontrol kehilangan darah setelah aborsi atau persalinan. Karena
kemampuannya untuk menutup (irigasi) pembuluh darah yang berada di antara
serabut tersebut, maak serabut otot polos disebut sebagai ikatan hidup.
Peritoneum parietalis, suatu membrane serosa yang melapisi seluruh korpus uteri, kecuali
seperempat permukaan anterior bagian bawah, dimana terdapat kandung kemih dan
serviks.
Vagina
Vagina, suatu struktur tubular yang terletak di depan rectum dan di belakng kandung
kemih dan uretra yang memanjang dari introitus (muara eksterna di vestibulum di antara
labia minor / vulva) sampai serviks. Saat wanita berdiri, vagina condong ke arah belakang
dan ke atas.
Vagina merupakan suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang
secara luas. Karena tonjolan serviks ke bagian atas vagina, panjang dinding anterior
vagina hanya sekitar 7,5 cm, sedangkan panjang dinding posterior sekitar 9 cm.
Cairan vagina berasal dari traktus genitalia atas dan bawah. Cairan sedikit asam. Interaksi
antara laktobasilus vagina dan glikogen memeprtahankan keasaman. Apabila pH naik > 5,
insiden infeksi vagina meningkat. Cairan yang terus mengalir dari vagina
mempertahnakan kebersihan relative vagina. Oleh karena itu, penyemporotan cairan ke
vagina dalam lingkaran normal tidak diperlukan dan tidak dianjurkan.
Sejumlah besar suplai darah ke vagina berasal dari cabang-cabang desenden arteri uterus,
arteri vaginalis, dan arteri pudenda interna. Vagina relative tidak sensitive, hal ini
dikarenakan persarafan pada vagina minimal dan tidak ada ujung saraf khusus. Vagina
merupakan sejumlah kecil sensasi ketika individu terangsang secara seksual dan
melakukan koitus dan hanya menimbulkan sedikit nyeri pada tahap kedua persalinan.

13

Daerah G (G-spot)adalah daerah di dinding vagina anterior di bawah uretra yang


didefinisikan oleh Graefenberg sebagai bagian analog dengan kelenjar prostat pria. Selama
bangkitan seksual, daerah G dapat distimulasi sampai timbul orgasme yang disretai
ejakulasi cairan yang sifatnya sama dengan cairan prostat ke dalam uretra. Fungsi dari
vagina adalah sebagai organ untuk koitus dan jalan lahir.
http://genetaliaeksternadaninternapadawanita.blogspot.com/2011/03/anatomi-danfisiologi-saluran.html

Perdarahan
Perdarahan alat reproduksi wanita berasal dari A. iliaca interna cabang dari A. iliaca
communis. A. iliaca interna ini kemudian akan bercabang menjadi A. hipogastrica dan
selanjutnya akan bercabang ke organ-organ:
Uterus:
A. hipogastrica akan bercabang ke uterus menjadi A. uterina. A. uterine ini kemudian akan
berjalan kearah ovarium (A. uterine rr. Ovaiana) dan memperdarahi ovarium dan akan
memperdarahi tuba (A. uterina rr. Tuba)
Vagina
A. hipogastrica juga akan berjalan kea rah vagina dan memperdarahi vagina sebagai (A.
vaginalis)

14

1.2 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Mikroskopis Organ Reproduksi Wanita


Ovarium
Ovarium dilapisi oleh satu lapis sel kuboid rendah atau gepeng yaitu epitel germinal, yang
bersambungan dengan mesotelium peritoneum viscerale. Dibawah epitel germinal adalah
jaringan ikat padat yang disebut tunia albuginea.
Ovarium memiliki korteks ditepi, dan medula ditengah, tempat ditemukannya banyak
pembuluh darah, saraf, dan pembuluh limfe. Daerah korteks mengandung banyak folikel
telur yang masing-masing terdiri dari sebuah oosit yang diselaputi oleh sel-sel folikel. Selsel folikel adalah oosit beserta sel granulose yang mengelilinginya. Selain folikel, korteks
mengandung fibrosit dengan serat olagen dal retikular. Medula adalah jaringan ikat padat
tidak

teratur

yang

bersambungan

dengan

lugamentum

mesovarium

yang

menggantungkan ovarium. Pembuluh darah besar di medula membentuk pembuluh darah


yang lebih kecil yang menyebar diseluruh korteks ovarium.

Macam-macam folikel yaitu :


a

Folikel primordial : terdiri atas oosit primer yang berinti agak ke tepiyang
dialapisi sel folikel berbentuk pipih.

Folikel primer : terdiri oosit primer yang dilapisi sel folikel (sel granulose)
berbentuk kubus dan terjadi pembentukan zona pelusida yaitu suatu lapisan
glikoprotein yang terdapat diantara oosit dan sel-sel granulose.

15

Folikel sekunder : terdiri oosit primer yang dilapisi sel granulose berbentuk kubus
berlapis banyak atau disebut staratum granulose.

Folikel tersier : terdiri dari oosit primer, volume stratum granulosanya bertambah
besar. Terdapat beberap celah antrum diantara sel-sel granulose. Dan jaringan ikat
stroma di luar stratum granulose membentuk theca intern (mengandung banyak
pembuluh darah) dan theca extern (banyak mengandungserat kolagen).

Folikel Graff : disebut juga folikel matang. Pada folikel ini, oosit sudah siap
diovulasikan dari ovarium. Oosit sekunder dilapisi oleh beberapa lapissel
granulose berada dalam suatu jorokan ke dalam stratum disebut cumulus ooforu.
Sel-sel granulose yang mengelilingi oosit disebut korona radiate. Antrum berisi
liquor follicul yang mengandung hormone esterogen.

Tuba Fallopii
Berdasar struktur histologi terdiri dari lapisan mukosa, lapisan otot, dan lapisan serosa.
o Lapisan mukosa : tersusun atas epitel selapis silindri dan terdapat 2 jenis sel :
Epitheliocytus ciliatus / epitel bersilia : berfungsi menciptakan arus ke arah

uterus yang menuntun oosit kedalam infundibulumtuba uterina.


Epitheluocytus tubarius angutus / epitel tidak bersilia : berfungsi sebagai sel

sekretori dengan menghasilkan bahan nutritif yang penting bagi ovum.


o Lapisan otot : berupa otot polos sirkular dalam, berfungsi untuk kontrasi peristaltik
yang menuntun ovum dan membuat fimbrae berdekatan dengan ovum untuk
menangkap ovum.
o Lapisan serosa

16

Uterus
Uterus manusia adalah organ berbentuk buah pir dengan dinding berotot tebal. Badan atau
korpus membentuk bagian uterus. Bagian atas uterus yang membulat dan terletak diatas
pintu masuk tuba uterina disebut fundus. Bagian bawah uterus yang lebih sempit dan
terletak dibawah korpus adalah serviks. Serviks menonjol dan bermuara ke dalam vagina.
Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan :
1. Perimetrium : bagian luar yang dilapisi oleh serosa atau adventitia
2. Miometrium : terdapat 3 lapisan otot yang batas-batasnya kurang jelas. Tiga lapisan
otot tersebut adalah ;
Lapisan Sub vascular : serat-serat otot tersusun memanjang
Lapisan Vaskular : lapisan otot tengah tebal, serat tersusun melingkar dan serong

dengan banyak pembuluh darah.


Lapisan Supravaskular : lapisan otot luar memanjang tipis.

3. Endometrium : dilapisi oleh epitel selapis silindris yang turun kedalam lamina propia
untuk membentuk banyak kelenjar uterus. Umunya endometrium dibagi menjadi dua
lapisan fungsional, Stratum functionale di luminal, dan stratum basale di basal.
Pada wanita yang tidak hamil , stratum functionale superfisial dengan kelenjar uterus
dan pembuluh darah terlepas atau terkelupas selama menstruasi, meninggalkan
stratum basale yang utuh dengan sisa-sisa kelenjar uterus basal sebagai sumber
untuk regenerasi stratum functionale yang baru.

17

Arteri uterina di lugamentum latum membentuk arteri arkuata. Arteri ini menembus
dan berjalan melingkari miometrium uterus. Pembuluh darah aruata membentuk arteri
rectae (lurus) dan spiralis yang mendarahi endometrium.

Perubahan siklik uterus


1) Fase Proliferatif
Pada fase proliferatif daur haid dan
dibawah pengaruh estrogen ovarium,
stratum functionale semakin tebal
dan kelenjar uterus memanjang dan
berjalan lurus di permuaan. Arteri
spiralis memanjang dan berkelokkelok
2) Fase Sekretori

18

Fase sekretori daur haid dimulai


setelah folkel matur. Perubahan di
endometrium

disebaban

oleh

pengaruh estrogen dan progesteron


yang disekresi oleh korpus luteum
fungsional.
functionale

Akibatnya,
dan

stratum

stratum
basale

endomentrii menjadi lebih tebal karena bertambahnya sekresi kelenjar dan edema
laina propia, epitel kelenjar uterus mengalami hipertrofi akibat adanya akumulasi
sekretorik. Kelenjar uterus juga semakin berelok-kelok, dan lumennya melebar oleh
bahan sekretorik yang aya arbohidrat. Arteri spiralis terus berjalan ke bagian atas
endometrium dan tampak jelas karena dindingnya tebal.
Selama fase sekretori, stratum functionale endomentrii ditandai oleh perubahan epitel
permukaan silindris, kelenjar uterus, dan lamina propia. Stratum basale menunjukan
perubahan minimal.
3) Fase Menstruasi
Selama fase menstruasi, endometrium
di

stratum

functionale

mengalami

degenerasi dan terlepas. Endometrium


yang terlepas mengandung kepingankepingan stroma yang hancur, bekuan
darah, dan kelenjar uterus beserta produknya. Stratu, basal endomentrii tetap tidak
terpengaruh selama fase ini. Bagian distal arteri spiralis mengalami nekrosis,
sedangkan bagian arteri yang lebih dalam tetap utuh.
LO.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Reproduksi & Hormonal Wanita
Hormon-Hormon Reproduksi
1

Estrogen
Hormon estrogen merupakan salah satu hormon steroid kelamin, karena mempunyai
struktur kimia berintikan steroid yang secara fisiologik sebagian besar diproduksi oleh
kelenjar endokrin sistem reproduksi wanita. Pria juga memproduksi estrogen tetapi
dalam jumlah yang jauh lebih sedikit. Estrogen alamiah yang terpenting adalah
E
E
E
estradiol ( 2 ), estron ( 1 ), dan estriol ( 3 ). Secara biologis estradiol adalah
yang paling aktif.
19

Sintesis estrogen
Terjadi di dalam sel-sel theka dan sel granulose ovarium, dimana kolesterol
merupakan zat pembakal dari hormon ini. LH diketahui berperan dalam sel theka
untuk meningkatkan aktivitas enzim pembelah rantai sisi kolesterol melalui
pengaktifan ATP menjadi cAMP, dan dengan melalui beberapa proses reaksi
enzimatik terbentuklah androstenedion, kemudian androstenedion yang dibentuk
dalam sel theka berfungsi kedalam sel granulose, selanjutnya melakukan aromatisasi
membentuk estron dan estradiol 17.
Transport dan metabolisme
Di dalam sirkulasi darah, estrogen terdapat dalam bentuk terikat dan tidak terikat,
sebagian besar estrogen terikat pada globulin (69%), sebuah carier protein yang
diketahui sebagai seks hormon binding globulin (SHBG), 30% bagian lainnya terikat
pada albumin dan sisanya sekitar 2-3% terlepas bebas. Estrogen di metabolisme di
hepar menjadi bentuk terkonjugasi dengan sulfat atau glukuronat, metabolit ini
bersifat inaktif di perifer. sekitar 70% metabolt estrogen diekskresikan melalui urine
sedangkan sisanya diekskresikan melalui feses.
Fungsi estrogen
Estrogen berguna untuk pembentukan ciri-ciri perkembangan seksual pada wanita
yaitu pembentukan payudara, lekuk tubuh, rambut kemaluan,dll. Estrogen juga
berguna pada siklus menstruasi dengan membentuk ketebalan endometrium, menjaga
kualitas dan kuantitas cairan cerviks dan vagina sehingga sesuai untuk penetrasi
sperma.
Estrogen memegang peranan penting dalam perkembangan ciri-ciri kelamin sekunder
dan mempunyai pengaruh terhadap psikologi perkembangan kewanitaan. Efek utama
estrogen adalah pertumbuhan alat genital wanita dan kelenjar mamma. Vulva dan
vagina berkembang di bawah pengaruh estrogen. Hormone ini akan mempengaruhi
jaringan epitel, otot polos, dan merangsang pembuluh darah pada alat-alat tersebut.
Estrogen juga menyebabkan proliferasi epitel vagina, penimbunan glikogen dalam sel
epitel yang oleh basil doderlein diubah menjadi asam laktat sehingga menyebabkan
pH vagina menjadi rendah. (H. Wiknjosastro, 1984)
Disamping itu estrogen juga mempunyai fungsi sebagai berikut, yaitu :
a. Mempengaruhi hormone lain, seperti :
o Menekan produksi hormone FSH dan menyebabkan sekresi LH
o Merangsang pertumbuhan follikel didalam ovarium, sekalipun tidak ada FSH
b. Menimbulkan proliferasi dari endometrium baik kelenjarnya maupun stromanya
c. Mengubah uterus yang yang infantile menjadi mature
d. Merangsang pertumbuhan dan menambah aktifitas otot otot tuba fallopi
e. Cervix uteri menjadi lembek, ostium uteri terbuka disertai lendir yang bertambah
banyak, encer, alkalis dan aselluler dengan pH yang bertambah sehingga mudah
dilalui spermatozoa
2

Progesteron
Hormon ini diproduksi oleh korpus luteum. Progesterone mempertahankan ketebalan
endometrium sehingga dapat menerima implantasi zygot. Kadar progesterone terus

20

dipertahankan selama trimester awal kehamilan sampai plasenta dapat membentuk


hormon HCG.
Progesteron merupakan produk yang dihasilkan oleh korpus luteum. Fungsi dari
progesteron itu sendiri adalah:
1) Menyiapkan endometrium untuk implantasi blastokist
Endometrium yang sudah dipengaruhi estrogen karena pengaruh progesteron
berubah menjadi desidua dengan timbunan glikogen yang makin bertambah
yang sangat penting sebagai bahan makanan dan menunjang ovum
2) Mencegah kontraksi otot-otot polos terutama uterus dan mencegah kontraktilitas
uterus secara spontan karena pengaruh oksitosin
3) Cervix uteri menjadi kenyal, ostium uteri tertutup disertai dengan lendir yang
kental, sedikit, lekat, seluler dan banyak mengandung lekosit sehingga sukar
dilalui spermatozoa
4) Mempengaruhi tuba fallopi, dengan cara :
Glikogen dan vitamin C tertimbun banyak di dalam mukosa tuba falopii
Memperlemah gerakan peristaltik
5) Bersifat termogen, yaitu menaikkan suhu basal
6) Merangsang pertumbuhan asini dan lobuli glandula mammae pada fase luteal,
sedangkan estrogen akan mempengaruhi epitel saluran
7) Merangsang natriuresis dan menambah produksi aldosteron
8) Merangsang pusat pernafasan (medulla oblongata) sehingga terjadi peningkatan
proses respirasi
(H. Wiknjosastro, 1984)
3

Gonadotropin Releasing Hormone


GnRH merupakan hormon yang diproduksi oleh hipotalamus diotak. GNRH akan
merangsang pelepasan FSH (folikel stimulating hormone) di hipofisis. Bila kadar
estrogen tinggi, maka estrogen akan memberikan umpanbalik ke hipotalamus
sehingga kadar GnRH akan menjadi rendah, begitupun sebaliknya.
Berikut ini merupakan fungsi dari GnRH :
o Menstimulasi produksi folikel stimulating hormone (FSH) dan leutinizing
hormone (LH)
o Mengatur pelepasan FSH dan LH oleh kelenjar hypophisis

FSH (folikel stimulating hormone) dan LH (luteinizing Hormone)


Kedua hormon ini dinamakan gonadotropoin hormon yang diproduksi oleh hipofisis
akibat rangsangan dari GNRH. FSH akan menyebabkan pematangan dari folikel. Dari
folikel yang matang akan dikeluarkan ovum. Kemudian folikel ini akan menjadi
korpus luteum dan dipertahankan untuk waktu tertentu oleh LH.
FSH diproduksi oleh sel gonadotropin pada kelenjar hypophiisis, pada lobus anterior
(adenohypophisis). Sel target dari FSH adalah testis (tubulus semineferus) pada lakilaki dan ovarium pada perempuan. Fungsi dari FSH adalah :
Laki-laki: Menstimulasi produksi sperma dengan cara mempengaruhi reseptor
testosterone pada tubulus semineferus
21

Perempuan: Menstimulasi perumbuhan dan pematangan folikel dan Menstimulasi


produksi estrogen pada corpus luteum
5

LH (Luteinizing Hormone) / ICSH (Interstitial Cell Stimulating Hormone)


Diproduksi di sel-sel kromofob hipofisis anterior. Bersama FSH, LH berfungsi
memicu perkembangan folikel (sel-sel teka dan sel-sel granulosa) dan juga
mencetuskan terjadinya ovulasi di pertengahan siklus (LH-surge). Selama fase luteal
siklus, LH meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum pascaovulasi
dalam menghasilkan progesteron. Pelepasannya juga periodik / pulsatif, kadarnya
dalam darah bervariasi setiap fase siklus, waktu paruh eliminasinya pendek (sekitar 1
jam). Kerja sangat cepat dan singkat.

HCG (Human Chorionic Gonadotrophin)


Mulai diproduksi sejak usia kehamilan 3-4 minggu oleh jaringan trofoblas (plasenta).
Kadarnya makin meningkat sampai dengan kehamilan 10-12 minggu (sampai sekitar
100.000 mU/ml), kemudian turun pada trimester kedua (sekitar 1000 mU/ml),
kemudian naik kembali sampai akhir trimester ketiga (sekitar 10.000 mU/ml).
Berfungsi meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum dan produksi
hormon-hormon steroid terutama pada masa-masa kehamilan awal. Mungkin juga
memiliki fungsi imunologik. Deteksi HCG pada darah atau urine dapat dijadikan
sebagai tanda kemungkinan adanya kehamilan (tes Galli Mainini, tes Pack, dsb).

LTH (Lactotrophic Hormone) / Prolactin


Diproduksi di hipofisis anterior, memiliki aktifitas memicu / meningkatkan produksi
dan sekresi air susu oleh kelenjar payudara. Di ovarium, prolaktin ikut mempengaruhi
pematangan sel telur dan mempengaruhi fungsi korpus luteum. Pada kehamilan,
prolaktin juga.

Fisiologi Menstruasi
Menstruasi adalah perdarahan periodik dari uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah
ovulasi secara berkala akibat terlepasnya lapisan endometrium uterus. Siklus menstruasi
merupakan rangkaian peristiwa yang secara kompleks saling mempengaruhi dan terjadi
secara simultan. Fungsi menstruasi normal merupakan hasil interaksi antara hipotalamus,
hipofisis, dan ovarium dengan perubahan-perubahan terkait pada jaringan sasaran pada
saluran reproduksi normal, ovarium memainkan peranan penting dalam proses ini, karena
tampaknya bertanggung jawab dalam pengaturan perubahan-perubahan siklik maupun lama
siklus menstruasi. Ovarium menghasilkan hormon steroid, terutama estrogen dan
progesteron. Beberapa estrogen yang berbeda dihasilkan oleh folikel ovarium, yang
mengandung ovum yang sedang berkembang dan oleh sel-sel yang mengelilinginya.
Estrogen ovarium yang paling berpengaruh adalah estradiol. Estrogen bertanggung jawab
terhadap perkembangan dan pemeliharaan organ-organ reproduktif wanita dan karakteristik
seksual sekunder yang berkaitan dengan wanita dewasa. Estrogen memainkan peranan
22

penting dalam perkembangan payudara dan dalam perubahan siklus bulanan dalam uterus.
Progesteron juga penting dalam mengatur perubahan yang terjadi dalam uterus selama
siklus menstruasi. Progesteron merupakan hormon yang paling penting untuk menyiapkan
endometrium yang merupakan membran mukosa yang melapisi uterus untuk implantasi
ovum yang telah dibuahi. Jika terjadi kehamilan sekresi progesteron berperan penting
terhadap plasenta dan untuk mempertahankan kehamilan yang normal. Sedangkan endrogen
juga dihasilkan oleh ovarium, tetapi hanya dalam jumlah kecil. Hormon endrogen terlibat
dalam perkembangan dini folikel dan juga mempengaruhi libido wanita. Menstruasi disertai
ovulasi terjadi selang beberapa bulan sampai 2-3 tahun setelah menarche yang berlangsung
sekitar umur 17-18 tahun. Dengan memperhatikan komponen yang mengatur menstruasi
dapat dikemungkakan bahwa setiap penyimpangan system akan terjadi penyimpangan pada
patrum umun menstruasi. Pada umumnya menstruasi akan berlangsung setiap 28 hari
selama 7 hari. Lama perdarahannya sekitas 3-5 hari dengan jumlah darah yang hilang
sekitar 30-40 cc. Puncak pendarahannya hari ke-2 atau 3 hal ini dapat dilihat dari jumlah
pemakaian pembalut sekitar 2-3 buah. Diikuti fase proliferasi sekitar 6-8 hari.
Ada beberapa rangkaian dari siklus menstruasi, yaitu:

1 Siklus Endomentrium
Siklus endometrium terdiri dari empat fase, yaitu :
a. Fase menstruasi
Pada fase ini, endometrium terlepas dari dinding uterus dengan disertai
pendarahan dan lapisan yang masih utuh hanya stratum basale. Rata-rata fase
ini berlangsung selama lima hari (rentang 3-6 hari). Pada awal fase menstruasi
kadar estrogen, progesteron, LH (Lutenizing Hormon) menurun atau pada
kadar terendahnya selama siklus dan kadar FSH (Folikel Stimulating Hormon)
baru mulai meningkat.
b. Fase proliferasi
Fase proliferasi merupakan periode pertumbuhan cepat yang berlangsung sejak
sekitar hari ke-5 sampai hari ke-14 dari siklus haid, misalnya hari ke-10 siklus
24 hari, hari ke-15 siklus 28 hari, hari ke-18 siklus 32 hari. Permukaan
endometrium secara lengkap kembali normal sekitar empat hari atau
menjelang perdarahan berhenti. Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi
setebal 3,5 mm atau sekitar 8-10 kali lipat dari semula, yang akan berakhir
saat ovulasi. Fase proliferasi tergantung pada stimulasi estrogen yang berasal
dari folikel ovarium.
c. Fase sekresi/luteal

23

Fase sekresi berlangsung sejak hari ovulasi sampai sekitar tiga hari sebelum
periode menstruasi berikutnya. Pada akhir fase sekresi, endometrium
sekretorius yang matang dengan sempurna mencapai ketebalan seperti beludru
yang tebal dan halus. Endometrium menjadi kaya dengan darah dan sekresi
kelenjar.
d. Fase iskemi/premenstrual
Implantasi atau nidasi ovum yang dibuahi terjadi sekitar 7 sampai 10 hari
setelah ovulasi. Apabila tidak terjadi pembuahan dan implantasi, korpus
luteum yang mensekresi estrogen dan progesteron menyusut. Seiring
penyusutan kadar estrogen dan progesteron yang cepat, arteri spiral menjadi
spasme, sehingga suplai darah ke endometrium fungsional terhenti dan terjadi
nekrosis. Lapisan fungsional terpisah dari lapisan basal dan perdarahan
menstruasi dimulai.
2 Siklus Ovulasi
Ovulasi merupakan peningkatan kadar estrogen yang menghambat pengeluaran FSH,
kemudian hipofise mengeluarkan LH (lutenizing hormon). Peningkatan kadar LH
merangsang pelepasan oosit sekunder dari folikel. Folikel primer primitif berisi oosit
yang tidak matur (sel primordial). Sebelum ovulasi, satu sampai 30 folikel mulai
matur didalam ovarium dibawah pengaruh FSH dan estrogen. Lonjakan LH sebelum
terjadi ovulasi mempengaruhi folikel yang terpilih. Di dalam folikel yang terpilih,
oosit matur dan terjadi ovulasi, folikel yang kosong memulai berformasi menjadi
korpus luteum. Korpus luteum mencapai puncak aktivitas fungsional 8 hari setelah
ovulasi, dan mensekresi baik hormon estrogen maupun progesteron. Apabila tidak
terjadi implantasi, korpus luteum berkurang dan kadar hormon menurun. Sehingga
lapisan fungsional endometrium tidak dapat bertahan dan akhirnya luruh.
3 Siklus Hipofisis-hipotalamus
Menjelang akhir siklus menstruasi yang normal, kadar estrogen dan progesteron darah
menurun. Kadar hormon ovarium yang rendah dalam darah ini menstimulasi
hipotalamus untuk mensekresi gonadotropin realising hormone (Gn-RH). Sebaliknya,
Gn-RH menstimulasi sekresi folikel stimulating hormone (FSH). FSH menstimulasi
perkembangan folikel de graaf ovarium dan produksi estrogennya. Kadar estrogen
mulai menurun dan Gn-RH hipotalamus memicu hipofisis anterior untuk
mengeluarkan lutenizing hormone (LH). LH mencapai puncak pada sekitar hari ke-13
atau ke-14 dari siklus 28 hari. Apabila tidak terjadi fertilisasi dan implantasi ovum
pada masa ini, korpus luteum menyusut, oleh karena itu kadar estrogen dan
progesteron menurun, maka terjadi menstruasi.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24617/4/Chapter%20II.pdf

24

Gambar 8. Fisiologi menstruasi


SIKLUS OVARIUM
Fase Folikuler
1 Siklus fungsi ovarium dengan pematangan folikel-folikel, ovulasi, formasi corpus
luteum diatur oleh sistem kelenjar hypothalamo-hipofise seperti halnya dengan
mekanisme intraovarial.
2 Hypothalamus memproduksi gonadotropin-releasing hormones (GnRH)
3 GnRH dibawa melalui sistem vena portal menuju kelenjar hipofise anterior
4 GnRH menyatu pada reseptor spesifik yang menginduksi sekresi luteotropic
hormone (LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH)
5 Pelepasan FSH dan LH bergantung pada GnRH dan terjadi setiap 90 menit
(berkala)
6 Selanjutnya FSH menstimulasi pematangan folikel. Hanya satu folikel yang
matang sempurna.
Saat ovulasi
1 Selanjutnya folikel menghasilkan estrogen dan estrogen menekan produksi FSH
(negative feedback)
2 Akibatnya beberapa folikel selain satu folikel yang matur sempurna mengalami
atresia.
3 Meningkatnya kadar estrogen mensitmulasi sekresi LH sehingga kadar LH
melonjak di pertengahan siklus (positive feedback)
4 Kadar LH yang tinggi menyebabkan degenerasi kolagen folikel ovulasi setelah
16-24 jam lonjakan LH
Fase luteal
- Setelah 7-8 hari ovulasi,sel granulosa membesar,bervakuola dan berpigmen kuning
(lutein) korpus luteum
25

Corpus luteum terhubung ke sirkulasi dan reseptor-reseptor low density lipoprotein


(LDL) terbentuk
Sebagai hasilnya sel-sel granulosa dapat menggunakan kolesterol yang ada untuk
biosintesis progesteron
Terdapat 2 sel di korpus luteum
o
Luteinized granulosa cells : meningkatkan sekresi Progesteron
o
Luteinized theca cells : meningkatkan sekresi Estrogen
Level maksimum serum progesteron 15 ng/ml 6 sampai 8 hari setelah ovulasi
Progesteron
o
Mempersiapkan rahim untuk kehalmilan (meningkatkan kelenjar sekretori
uterus dan menurunkan kontraksi uterus untuk mencegah expulsi pada ovum yang
tertanam
o
Meningkatkan sekresi mukosa tuba falopii untuk nutrisi ovum
o
Meningkatkan perkembangan lobulus dan alveoli payudara
Estrogen:
o
Organ seks dan tubu keseluruhan:mendorong perkembangan folikel,berperan
dalalm karakteristik seks sekunder, merangsang pertubuhan uterus dan payudara
o
Tulang
:
mencegah
aktivitas
osteoklas,meningkatkan
matriks
tulang,merangsang penutupan epifisial plate,meningkatkan deposit calsium
o
Berperan dalam penyimpanan lemak dan pengaturan produksi kolesterol oleh
hati sehingga menurunkan resiko atherosklerosis
o
Meningkatkan vaskularisasi pada kulit sehingga kulit halu dan lembut
o
Keseimbangan elektrolit: meningkatkan retensi Na dan air

SIKLUS ENDOMETRIUM
Pada siklus endometrium, terbagi jadi 3 fase, yaitu:
1 Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Bila tidak terjadi pembuahan
sampai 2 hari sebelum akhir dari siklus bulanan maka corpus luteum akan beregresi
dan terbentuk jaringan parut (corpus albicans ) dengan berkurangnya kapiler-kapiler
dan diikuti menurunnya sekresi estrogen dan progesteron (involusi endometrium
sebesar 65% ) pembuluh darah endometrium melepaskan material vasokonstriksi
(Prostaglandins, sitokinin, dan growth factors seperti TNF-beta , dan makrofag)
vasopspasme menyebabkan penurunan nutrisi endometrium inisiasi nekrosis
darah merembes ke lapisan pertama endometrium pendarahan (hemoragik)
meningkat cepat dalam 24-36 jam bagian nekrosis terpisah dari endometrium
deskuamasi peningkatan kontraksi uterus pengeluaran darah menstruasi +
deskuamasi pendarahan berhenti 4-7 hari setelah menstruasi
Siklus haid yang normal berlangsung antara 21-35 hari, selama 2-8 hari
dengan jumlah darah haid sekitar 25-80 ml/hari
2

Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Fae proliferasi ini
dapat berkisar 7-21 post ovulasi.Setelah menstruasi berakhir, dimulailah fase
proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk
mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh
kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung
telur (disebut ovulasi)

26

Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Fase sekresi
biasanya tetap yaitu 14 hari. Hormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi
pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi
(perlekatan janin ke rahim)

Faktor-faktor yang Berperan dalam Siklus Menstruasi


beberapa faktor yang memegang peranan dalam siklus menstruasi antara lain:
1

Faktor enzim
Dalam fase proliferasi estrogen mempengaruhi tersimpannya enzim-enzim hidrolitik
dalam endometrium, serta merangsang pembentukan glikogen dan asam-asam
mukopolisakarida. Zat-zat yang terakhir ini ikut berperan dalam pembangunan
endometrium, khususnya dengan pembentukan stroma di bagian bawahnya. Pada
pertengahan fase luteal sintesis mukopolisakarida terhenti, yang berakibat
mempertinggi permeabilitas pembuluh-pembuluh darah yang sudah berkembang sejak
permulaan fase proliferasi. Dengan demikian lebih banyak zat-zat makanan mengalir
ke stroma endometrium sebagai persiapan untuk implantasi ovum apabila terjadi
kehamilan. Jika kehamilan tidak terjadi, maka dengan menurunnya kadar
progesterone, enzim-enzim hidrolitik dilepaskan, karena itu timbul gangguan dalam
metabolisme endometrium yang mengakibatkan regresi endomentrium dan
perdarahan.

Faktor vaskuler
Mulai fase proliferasi terjadi pembentukan sistem vaskularisasi dalam lapisan
fungsional endometrium. Pada pertumbuhan endometrium ikut tumbuh pula arteriarteri, vena-vena. Dengan regresi endometrium timbul statis dalam vena serta saluransaluran yang menghubungkannya dengan arteri, dan akhirnya terjadi nekrosis dan
perdarahan dengan pembentukan hematom baik dari arteri maupun dari vena.

27

Faktor prostaglandin
Endometrium mengandung banyak prostaglandin E2 dan F2. dengan desintegrasi
endometrium, prostaglandin terlepas dan menyebabkan berkontraksinya miometrium
sebagai suatu faktor untuk membatasi perdarahan pada haid.

Hormon-Hormon lain yang Berperan dalam Siklus Menstruasi Normal


Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:
1 FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan
hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH
2 LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk
merangsang hipofisis mengeluarkan LH
3 PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan
prolactin

Perubahan Siklis Lain

28

Meskipun maksud dari perubahan hormon ovarium secara siklis adalah ditujukan pada
traktus genitalia, namun hormon-hormon tersebut juga dapat mempengaruhi sejumalh organ
tubuh lain.
1

Suhu badan basal


Terjadi kenaikan suhu badan basal kira-kira 1 0 F 0.50 C pada saat ovulasi dan
kenaikan suhu tersebut dipertahankan sampai menstruasi. Ini disebabkanb oleh efek
termogenik progesteron. Bila terjadi konsepsi, kenaikan suhu badan basal ini tetap
bertahan sampai selama kehamilan.

Perubahan pada payudara


Kelenjar mamma sangat sensitif terhadap estrogen dan progesteron. Pembengkakan
payudara seringkali merupakan tanda pubertas sebagai respon atas kenaikan estrogen
ovarium. Estrogen dan progesteron bekerja secara sinergistik terhadap payudara dan
selama siklus haid, pembengkakan payu dara terjadi pada fase luteal dimana kadar
progesteron sedang tinggi.

Perubahan psikologi
Beberapa wanita mengalami perubahan mood terkait dengan siklus haid. Terjadi
instabilitas emosional pada fase luteal. Perubahan ini disebabkan oleh penurunan
progesteron. Tidak dapat dipastikan apakah perubahan mood tersebut disebabkan
oleh siklus haid atau merupakan sindroma premenstrual.

LO.3 Memahami dan Menjelaskan Gangguan Menstruasi


3.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Gangguan Menstruasi
Pendarahan uterus abnormal atau gangguan mestruasi dapat diartikan dengan berbagai
cara, terminologi yang spesifik telah biasa digunakan untuk mengkarakterisasi pola
pendarahan tertentu. Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam
hal jumlah , selang waktu (Interval) maupun lamanya.
3.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Gangguan Menstruasi
Etiologi Gangguan Mestruasi dapat berupa
1. Penyakit Uterus
Polip, Endometritis, Leiomyoma, Adenomyosis
2. Medikasi
Psycotropic drugs, Pil Kontrasepsi Kombinasi, Dilatin , Tamoxifem,
Progestin
3. Gangguan Koagulasi
29

Von Willebrands disease, Trombositopeni, Leukimia, ITP


4. Penyakit Sistemik
Obesitas, Liver failure
5. Endokrin
Anovulasi, Hyperprolactinemia, Disfungsi thyroid, Disfungsi Andrenal,
Esterogen -producing tumor
6. Komplikasi Kehamilan
Kehamilan Ektopik
7. Patologi Serviks
Infeksi , Kanker, Polip, Hemangioma
8. Komplikasi puerperal
Endomyometritis
3.3 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Gangguan Menstruasi

Terjadinya mentruasi atau haid merupakan perpaduan antara kesehatan alat genitalia dan
rangsangan hormonal yang kompleks yang berasal dari mata rantai aksis hipotalamushipofisis-ovarium. Oleh karena itu, gangguan haid dapat terjadi karena kedua faktor
tersebut.

30

Kelainan Panjang Siklus


1

Amenorrhea (tidak ada periode haid)


Definisi
Amenorrhea bukan merupakan penyakit namun merupakan gejala. Amenorrhe dapat
terjadi pada menopouse, sebelum pubertas, dalam kehamilan dan dalam masa laktasi.
Bila tidak menyusukan, haid datang 3 bulan post partum namun bila menyusukan,
haid datang pada bulan ke-66. Amenorrhea dapat dibagi menjadi amenorrhea primer
dan sekunder. Amenorrhe primer berarti seorang perempuan belum mengalami haid2
setelah usia 16 tahun tetapi telah terdapat tanda-tanda seks sekunder atau tidak terjadi
haid sampai 14 tahun tanpa adanya tanda-tanda seks sekunder. Amenorrhea biasanya
terjadi pada gadis dengan underweight atau pada aktivitas berat dimana cadangan
lemak mempengaruhi untuk memacu pelepasan hormon. Amenorrhea sekunder berarti
telah terjadi haid, tetapi haid terhenti untuk masa tiga siklus atau lebih dari enam bulan.

Adalah haid untuk sedikitnya tiga bulan berturut-turut dibagi menjadi dua amenorea
primer dan amenorea sekunder. Amenorea primer menyerang 18 tahun keatas tidak
pernah mendapat haid disebabkan karna kelainan gonad. Amenorea sekunder
sebelumnya pernah mengalami menstruasi lalu tidak mendapatkan menstruasi lagi.
Penyebab dari amenorea adalah :
- Amenorea primer: sulit diketahui kemungkinan adanya kelainan kongingetal dan
genetik
31

Amenorea sekunder : gangguan gizi, gangguan metabolisme, tumor-tumor, penyakit


infeksi, dan lain-lain.

Dibagi menurut keadaan amenorea dibagi menjadi dua :


Amenorea fisiologi : terdapat massa sebelum pubertas, massa kehamilan, masa
laktasi, dan menopouse.
- Amenorea patologik :
1 Gangguan organik pusat
Sebab organik: tumor,radang, destruksi;
2 Gangguan kejiwaan;
a.syok emosional;
b. psikosis;
c. anoreksia nervosa;
d. pseudosiesis.
3 Gangguan poros hipothalamus-hipofisis
a Sindrom amenorea-galaktorea;
b Sindrom Stein-Leventhal;
c Amenorea hipotalamik.
4 Gangguan hipofisis
a Sindrom Sheehan dan penyakit Simmonds;
b Tumor;
1 Adenoma ovarii (sindrom Turner)
2 Adenoma asidofil (akromegali, gigantisme)
3 Adenoma kromofob (sindrom Forbes-Albright)
5 Gangguan gonad
a Kelainan kongingetal;
b Menopause prematur;
c The insensitive ovary;
d Penghentian fungsi ovarium karena oprasi, radiasi, radang, dan sebagainya;
e Tumor sel-granulosa, sel teka, sel hilus, adrenal, arenoblastoma.
6 Gangguan glandula suprarenalis
a Sindrom adrenogenital;
b Sindrom Cushing;
c Penyakit addison;
7 Gangguan glandula tiroidea
Hipotireoidi, hipertireoidi, kreatisme.
-

Etiologi
Amenorrhea dapat terjadi akibat gangguan pada komponen yang berperan pada proses
haid. Komponen tersebut digambarkan dalam bagan sebagai berikut :
Kelainan Kompartemen I: Kelainan saluran uterus
1) Sindrom Asherman
Pada sindrom ini terjadi amenorrhea sekunder. Keadaan ini terjadi akibat kuretase
postpartum berlebihan sehingga terjadi sikatrik dan perlengketan. Endometrium
mungkin memiliki tekanan yang begitu besar. Pasien dengan asherman sindrom
dapat mengalamai keluhan lain seperti dismenorrhea dan hypomenorrhea.

32

Pada masa lalu, asherman sindorm diobati dengan dilatasi dan kuretase untuk
menghancurkan sikatrik. Sekarang dapat digunakan histeroskopi dengan
melisiskan adhesi dengan memotong dan membakar dengan hasil yang lebih baik
dibanding kuretase yang tidak terarah. Setelah dilakukan histeroskopi, perlu
dicegah terjadinya kembali perlengketan dengan memasang IUD. Dapat juga
menggunakan folley kateter pediatrik dengan memasukan 3 cc dan baru dilepas
setelah 7 hari.
2) Mullerian anomaly
Pada keadaan ini, vagina, servik dan uterus mungkin tidak ada. Atau pada keadaan
lain, uterus mungkin ada namun tidak terdapat rongga, atau terdapatnya rongga
namun endometrium sangat sedikit. Penanganan pada pasien ini dilakukannya
operasi dengan menggunakan teknik vecchietti atau teknik Frank untuk
membentuk saluran vagina buatan. Penundaan operasi dapat menyebabkan
terjadinya inflamasi.
3) Insensitivitas Androgen (testicular feminization)
Insenitivitas androgen komplit didiagnosa bila didapatkan kanalis vagina namun
tidak didapatkan uterus. Pasien ini berupa pria pseudohermaprodit dimana
ketentuan pria ditentukan dari adanya kromosom XY dan pasien memilliki testes.
Pseudohermaprodit berarti genitalia berlawanan dengan gonad. Sehingga pada
pasien ini secara fenotip tampak seperti wanita tapi tidak ditemukannya rambut
pubis dan rambut ketiak. Pada pasien ini terdapat testosteron darah yang normal
atau sedikit meningkat dan kenaikan LH
Pada insensitivitas androgen inkomplit (1:10 dibandingkan yang komplit),
individu mendapat sedikit pengaruh androgen. Individu ini mungkin memiliki
pembesaran klitoris, dan phallus mungkin ada. Rambut pubis dan ketiak ada dan
terdapat pertumbuhan payudara.
Kelainan Kompartemen II
1) Kelainan ovarium
Kelainan ovarium dapat menyebabkan amenorrhea primer maupun sekunder. 3040% amenorrhea primer mengalami kelainan perkembangan ovarium (Gonadal
disgenesis). Pasien ini dapat terdiri dari pasien dengan kariotip 45X (50%), mosaik
(25%), 46XX (25%). Wanita dengan gonadal disgenesis diseratai amenorrhea
sekunder berhubungan dengan kariotip 46xx, mosaik, 47 xxx ,dan 45x.
2) Sindrom Turner
Pada sindrom ini terjadi kehilangan satu X. Kromososm X aktif dalam oosit untuk
menghindari percepatan kematian folikel. Karena pada pasien ini terjadi
kekurangan folikel, terjadi kekurangan hormon sex gonadal saat pubertas sehingga
terjadi amenorrhea primer.
3) Kegagalan ovarium premature

33

Sekitar 1% wanita akan mengalami hal ini sebelum usia 40 tahun. Hal ini juga
terjadi pada wanita dengan amenorrhea. Kegagalan ovarium yang prematur dapat
disebabkan kelainan genetik dengan peningkatan kematian folikel. Dapat juga
merupakan proses autoimun dimana folikel dihancurkan.
4) Efek radiasi dan kemoterapi.
Efek radiasi tergantung dari umur dan dosis radiasi. Fungsi barium dapat kembali
setelah bertahun-tahun kemudian. Di lain pihak kerusakan tidak akan muncul
hingga terjadinya kegagalan ovarium prematur. Ketika radiasi diberikan di luar
pelvis, radiasi tidak memberikan resiko terjadinya kegagalan ovarium prematur.
Gonad tidak dalam keadaan bahaya ketika di dapur menggunakan oven microwave
yang berdaya penetrasi rendah.
Kelainan Kompartemen III
Gangguan pada kompartemen ini dapat berupa gangguan pada hipofise anterior.
Gangguan dapat berupa adanya tumor yang bersifat mendesak ataupun menghasilkan
hormon yang membuat haid menjadi terganggu. Tumor mikroadenoma dapat diterapi
dengan menggunakan agonis dopamin dimana dopamin dapat menghambat pelepasan
prolaktin lebih lanjut sehingga pembesaran tumor hipofise dan prolaktinemia dapat
dicegah. Operasi dapat dilakukan terutama bila tumor masih kecil. Namun angka
rekurensi setelah operasi sangat besar lagipula struktur tumor sulit dibedakan dengan
jaringan hipofise sehat sehingga operasi sering kali meninggalkan sisa. Pada
makroadenoma dapat diberikan agonis dopamin terlebih dahulu untuk memperkecil
ukuran tumor. Setelah operasi dapat dilanjutkan dengan pemberian radiasi namun
radiasi ini dapat memicu terjadinya tumor di tempat lain pada otak.
Kelainan Kompartemen IV
Gangguan pada pasien ini disebabkan oleh gangguan mental yang secara tidak langsung
menyebabkan terjadinya pelepasan neurotransmiter seperti serotonin yang dapat
menghambat lepasnya gonadotropin. Gangguan pada kompartemen ini dapat terjadi
pada penderita anoreksia nervosa maupun atlet atau penari balet yang mengalami
latihan dengan ketegangan. Amenorrhea dapat juga disebabkan oleh penyakit-penyakit
lain seperti penyakit kronis (TBC), penyakit metabolik seperti penyakit tiroid, pankreas
dan glandula suprarenalis, kelainan gizi (obesitas dan underweight), kelainan hepar dan
ginjal.
Patofisiologi
Amenore primer dapat diakibatkan oleh tidak adanya uterus dan kelainan pada aksis
hipotalamus-hipofisis-ovarium. Hypogonadotropic amenorrhoea menunjukkan keadaan
dimana terdapat sedikit sekali kadar FSH dan SH dalam serum. Akibatnya, ketidak
adekuatan hormon ini menyebabkan kegagalan stimulus terhadap ovarium untuk
melepaskan estrogen dan progesteron. Kegagalan pembentukan estrogen dan
progesteron akan menyebabkan tidak menebalnya endometrium karena tidak ada yang
merasang. Terjadilah amenore. Hal ini adalah tipe keterlambatan pubertas karena
disfungsi hipotalamus atau hipofosis anterior,seperti adenoma pitiutari.

34

Hypergonadotropic amenorrhoea merupakan salah satu penyebab amenore primer.


Hypergonadotropic amenorrhoea adalah kondisi dimnana terdapat kadar FSH dan LH
yangcukup untuk menstimulasi ovarium tetapi ovarium tidak mampu menghasilkan
estrogen dan progesteron. Hal ini menandakan bahwa ovarium atau gonad tidak
berespon terhadap rangsangan FSH dan LH dari hipofisis anterior. Disgenesis gonad
atau prematur menopause adalah penyebab yang mungkin. Pada tes kromosom seorang
individu yang masih muda dapat menunjukkan adanya hypergonadotropic
amenorrhoea. Disgenesis gonad menyebabkan seorang wanita tidak pernah mengalami
menstrausi dan tidak memiliki tanda seks sekunder.Hal ini dikarenakan gonad
( oavarium ) tidak berkembang dan hanya berbentuk kumpulan jaringan
pengikat.Amenore sekunder disebabkan oleh faktor lain di luar fungsi hipotalamushipofosis-ovarium. Hal ini berarti bahwa aksis hipotalamus-hipofosis-ovarium dapat
bekerja secarafungsional. Amenore yang terjadi mungkin saja disebabkan oleh adanya
obstruksi terhadapaliran darah yang akan keluar uterus, atau bisa juga karena adanya
abnormalitas regulasiovarium sperti kelebihan androgen yang menyebabkan polycystic
ovary syndrome.
Pengelolaan & prognosa
Pengelolaan pada pasien ini tergantung dengan penyebab. Bila penyebab adalah
kelainan genetik, prognosa kesembuhan buruk. Menurut beberapa penelitian, dapat
dilakukan terapi sulih hormon, namun fertilitas belum tentu dapat dipertahankan.
Komplikasi
Komplikasi yang paling ditakutkan dari amenorrhea adalah infertilitas. Komplikasi
lainnya adalah tidak percaya dirinya penderita sehingga dapat menggangu
kompartemen IV dan terjadilah lingkaran setan terjadinya amenorrhea. Komplikasi
lainnya munculnya gejala-gejala lain akibat insufisiensi hormon seperti osteoporosis.
Langkah-langkah diagnosa bila ditemukan amenorrhea
Yang harus dilakukan adalah lakukan pemeriksaan TSH karena pada keadaan hipotroid
terjadi penurunan dopamin sehingga merangsang pelepasan TRH. TRH merangsang
hipofise anterior untuk menghasilkan prolaktin dimana prolaktin akan menghambat
pelepasan GnRH. Namun pada satu waktu, saat hipofise anterior terangsang secara
kronik, hipofise anterior dapat membesar sehingga meningkatkan sekresi GnRH dan
menyebabkan terjadinya pematangan folikel yang terburu-buru sehingga terjadi
kegagalan ovarium prematur. Sehingga harus diwaspadai bila terjadi suatu tanda-tanda
hipotiroid, amenorrhea dan galaktorrhea.
Keadaan amenorrhea yang disertai keadaan galaktorrhea dapat juga terjadi pada
sindrom chiari-Frommel yang terjadi setelah kehamilan dan merupakan amenorrhea
laktasi yang berkepanjangan. Diduga keadaan ini disebabkan oleh inhibisi dari faktor
imhibisi prolaktin dari hipofise. Pada sindrom Forbes-Albright terdapat adenoma
chromopob dimana banyak dihasilkan prolaktin. Pada sindrom Ahoemada del-Costello
tidak terdapat hubungan antara kehamilan dengan tumor hipofise. Sindrom ini diduga
akibat obat-obatan seperti kontrasepsi dan fenotiazin. Pasien juga seharusnya dilakukan
35

progesteron challenge. Bila dengan pemberian progesteron lalu dilakukan withdrawl


terjadi haid, maka dipastikan amenorrhea disebabkan anovulasi.
Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah pemberian progesterone. Perlu juga
diberikan preparat estrogen bila dengan pemberian progesteron tidak menghasilkan
haid untuk mencari apakah penyebab terjadinya amenorrhea akibat kurangnya estrogen.
Bila dengan langkah-langkah di atas tidak didapatkan hasil yang memuaskan, lakukan
pemeriksaan FSH dan LH untuk mencari apakah penyebab amenorrhea ada pada
kompartemen II
Amenorrhea pada atlet dengan latihan berlebih. Saat dilakukan latihan berlebih,
dibutuhkan kalori yang banyak sehingga cadangan kolesterol tubuh habis dan bahan
untuk pembentukan hormon steroid seksual (estrogen & progesteron) tidak tercukupi.
Pada keadaan tersebut juga terjadi pemecahan estrogen berlebih untuk mencukupi
kebutuhan bahan bakar dan terjadilah defisiensi estrogen dan progeteron yang memicu
terjadinya amenorrhea. Pada keadaan latihan berlebih banyak dihasilkan endorpin yang
merupakan derifat morfin. Endorpin menyebabkan penurunan GnRH sehingga estrogen
dan progesteron menurun. Pada keadaan stress berlebih, corticotropin releasing hormon
dilepaskan, pada peningkatan CRH, terjadi peningkatan opoid yang dapat menekan
pemebentukan GnRH.
2

Oligomenorrhea
Definisi
Oligomenorrhea disebut juga sebagai haid jarang atau siklus panjang. Oligomenorrhea
terjadi bila siklus lebih dari 35 hari. Darah haid biasanya berkurang. Adalah siklus
menstruasi memanjang lebih dari 35 hari, sedangkan jumlah perdarahan tetap sama.
Etiologi
Oligomenorrhea biasanya berhubungan dengan anovulasi atau dapat juga disebabkan
kelainan endokrin seperti kehamilan, gangguan hipofise-hipotalamus, dan menopouse
atau sebab sistemik seperti kehilangan berat badan berlebih. Oligomenorrhea sering
terdapat pada wanita astenis. Dapat juga terjadi pada wanita dengan sindrom ovarium
polikistik dimana pada keadaan ini dihasilkan androgen yang lebih tinggi dari kadara
pada wanita normal. Oligomenorrhea dapat juga terjadi pada stress fisik dan emosional,
penyakit kronis, tumor yang mensekresikan estrogen dan nutrisi buruk. Oligomenorrhe
dapat juga disebabkan ketidakseimbangan hormonal seperti pada awal pubertas.
Oligomenorrhea yang menetap dapat terjadi akibat perpanjangan stadium folikular,
perpanjangan stadium luteal, ataupun perpanjang kedua stadium tersebut. Bila siklus
tiba-tiba memanjang maka dapat disebabkan oleh pengaruh psikis atau pengaruh
penyakit.
Gejala
Gejala oligomenorrhea terdiri dari periode menstruasi yang lebih panjang dari 35 hari
dimana hanya didapatkan 4-9 periode dalam 1 tahun. Beberapa wanita dengan
36

oligomenorrhea mungkin sulit hamil. Bila kadar estrogen yang menjadi penyebab,
wanita tersebut mungkin mengalami osteoporosis dan penyakit kardiovaskular. Wanita
tersebut juga memiliki resiko besar untuk mengalami kanker uterus.
Pengobatan
Pengobatan oligomenorrhea tergantung dengan penyebab. Pada oligomenorrhea dengan
anovulatoir serta pada remaja dan wanita yang mendekati menopouse tidak
memerlukan terapi. Perbaikan status gizi pada penderita dengan gangguan nutrisi dapat
memperbaiki keadaan oligomenorrhea. Oligomenorrhea sering diobati dengan pil KB
untuk memperbaiki ketidakseimbangan hormonal. Pasien dengan sindrom ovarium
polikistik juga sering diterapi dengan hormonal. Bila gejala terjadi akibat adanya tumor,
operasi mungkin diperlukan. Pengobatan alternatif lainnya dapat menggunakan
akupuntur atau ramuan herbal.
Komplikasi
Komplikasi yang paling menakutkan adalah terganggunya fertilitas dan stress
emosional pada penderita sehingga dapat meperburuk terjadinya kelainan haid lebih
lanjut. Prognosa akan buruk bila oligomenorrhea mengarah pada infertilitas atau tanda
dari keganasan.
3

Polimenorrhea
Definisi
Polimenorrhea adalah kelainan haid dimana siklus kurang dari 21 hari, sedangkan
jumlah perdarahan relatif sama atau lebih banyak dari biasa.
Polimenorea merupakan gangguan hormonal dengan umur korpus luteum memendek
sehingga siklus menstruasi juga lebih pendek atau bisa disebabkan akibat stadium
proliferasi pendek atau stadium sekresi pendek atau karena keduanya.
Etiologi
Bila siklus pendek namun teratur ada kemungkinan stadium proliferasi pendek atau
stadium sekresi pendek atau kedua stadium memendek. Yang paling sering dijumpai
adalah pemendekan stadium proliferasi. Bila siklus lebih pendek dari 21 hari
kemungkinan melibatkan stadium sekresi juga dan hal ini menyebabkan infertilitas.
Siklus yang tadinya normal menjadi pendek biasanya disebabkan pemendekan stadium
sekresi karena korpus luteum lekas mati. Hal ini sering terjadi pada disfungsi ovarium
saat klimakterium, pubertas atau penyakit kronik seperti TBC.
Terapi
Keadaan ini dapat diperbaiki dengan menggunakan terapi hormonal. Stadium
proliferasi dapat diperpanjang dengan estrogen dan stadium sekresi dapat diperpanjang
dengan kombinasi estrogen-progesteron.

Metrorrhagia
37

Metrorrhagia adalah perdarahan tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid6
namun keadaan ini sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun berupa bercak.
Metrorrhagia dapat disebabkan oleh kehamilan seperti abortus ataupun kehamilan
ektopik6 dan dapat juga disebabkan oleh faktor luar kehamilan seperti ovulasi, polip
endometrium dan karsinoma serviks. Akhir-akhir ini, estrogen eksogen menjadi
penyebab tersering metrorrhagia11. Terapi yang diberikan tergantung etiologi.
Kelainan Jumlah Darah Haid
1

Menorrhagia
Definisi
Menorrhagia adalah pengeluaran darah haid yang terlalu banyak dan biasanya disertai
dengan pada siklus yang teratur. Menorrhagia biasanya berhubungan dengan
nocturrhagia yaitu suatu keadaan dimana menstruasi mempengaruhi pola tidur wanita
dimana waita harus mengganti pembalut pada tengah malam. Menorrhagia juga
berhubungan dengan kram selama haid yang tidak bisa dihilangkan dengan obatobatan. Penderita juga sering merasakan kelemahan, pusing, muntah dan mual berulang
selama haid.
Perdarahan haid lebih banyak dari normal atau lebih lama dari normal (lebih dari 8
hari), kadang disertai dengan bekuan darah sewaktu menstruasi.
Etiologi
Etiologi menorrhagia dikelompokan dalam 4 kategori yaitu,
1 Gangguan pembekuan,
Walaupun keadaan perdarahan tertentu seperti ITP dan penyakit von willebrands
berhubungan dengan peningkatan menorrhagia, namun efek kelainan pembekuan
terhadap individu bervariasi. Pada wanita dengan tromboitopenia kehilangan darah
berhubungan dengan jumlah trombosit selama haid. Splenektomi terbukti
menurunkan kehilangan darah.
2 disfunctional uterine bleeding (DUB)
Pada dasarnya peluruhan saat haid bersifat self limited karena haid berlangsung
secara simultan di seluruh endometrium serta jaringan endometrium yang terbentuk
oleh estrogen dan progesterone normal bersifat stabil. Pada DUB, keadaan ini
sering terganggu.
3 Gangguan pada organ dalam pelvis
Menorrrhagia biasanya berhubungan dengan fibroid pada uterus, adenommiosis,
infeksi pelvis, polips endometrial, dan adanya benda asing seperti IUD. Wanita
dengan perdarahan haid melebihi 200 cc 50% mengalami fibroid. 40% pasien
dengan adenomiosis mengalami perdarahan haid melebihi 80cc13. Menorrhagia
pada retrofleksi disebabkan karena bendungan pada vena uterus sedangkan pada
mioma uteri, menorrhagia disebabkan oleh kontraksi otot yang kurang kuat,
permukaan endometrium yang luas dan bendungan vena uterus.
4 Gangguan medis lainnya
38

Gangguan medis lainnya yang dapat menyebabkan menorrhea diantaranya


hipotiroid dan sindrom cushing, patifisiologi terjadinya belum diketahui dengan
pasti. Dapat juga terjadi pada hipertensi, dekompsatio cordis dan infeksi dimana
dapat menurunkan kualitas pembuluh darah. Menorrhagia dapat terjadi pada orang
asthenia dan yang baru sembuh dari penyakit berat karena menyebabkan kualitas
miometrium yang jelek.
Terapi
Terapi menorrhagia sangat tergantung usia pasien, keinginan untuk memiliki anak,
ukuran uterus keseluruhan, dan ada tidaknya fibroid atau polip. Spektrum
pengobatannya sangat luas mulai dari pengawasan sederhana, terapi hormon, operasi
invasif minimal seperti pengangkatan dinding endometrium (endomiometrial resection
atau EMR), polip (polipektomi), atau fibroid (miomektomi) dan histerektomi (pada
kasus yang refrakter). Dapat juga digunakan herbal yarrow, nettles purse, agrimony,
ramuan cina, ladies mantle, vervain dan raspbery merah yang diperkirakan dapat
memperkuat uterus. Vitex juga dianjurkan untuk mengobati menorrhea dan sindrom
pre-mentrual. Dianjurkan juga pemberian suplemen besi untuk mengganti besi yang
hilang melalui perdarahan. Vitamin yang diberikan adalah vitamin A karena wanita
dengan lehilangan darah hebat biasanya mengalami penurunan kadar vitamin A dan K
yang dibutuhkan untuk pembekuan darah. Vitamin C, zinc dan bioflavinoids
dibutuhkan untuk memperkuat vena dan kapiler.
Prognosis
Prognosis pada semua ketidakteraturan adalah baik bila diterapi dari awal.

Hipomenorrhea (kriptomenorrhea)
Definisi
Suatu keadaan dimana perdarahan haid lebih pendek atau lebih kurang dari biasanya.
Lama perdarahan : Secara normal haid sudah terhenti dalam 7 hari. Kalau haid lebih
lama dari 7 hari maka daya regenerasi selaput lendir kurang. Misal pada endometritis,
mioma.
Etiologi
Hipomenorea disebabkan oleh karena kesuburan endometrium kurang akibat dari
kurang gizi,penyakit menahun maupun gangguan hormonal.
Setelah dilakukan miomektomi/ gangguan endokrin
kesuburan endometrium kurang akibat dari kurang gizi, penyakit menahun maupun
gangguan hormonal.
Patofisiologi
Dapat diakibatkan oleh Ashermans syndrome, kekurangan lemak tubuh untuk
membuat hormon steroid, dan faktor psikogenik
39

Manifestasi klinis
Waktu haid singkat, jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc), kadang-kadang hanya
berupa spotting.
3

Dismenorrhea
Definisi
Dismenorrhea adalah nyeri sewaktu haid ke6,7,12,13. Dismenorrhea terdiri dari gejala
yang kompleks berupa kram perut bagian bawah yang menjalar ke punggung atau kaki
dan biasanya disertai gejala gastrointestinal dan gejala neurologis seperti kelemahan
umum.
Klasifikasi
Dismenorrhea primer (idiopatik)
Dismenorrhea primer adalah dismenorrhea yang mulai terasa sejak menarche dan tidak
ditemukan kelainan dari alat kandungan atau organ lainnya2. Dismenorrhea primer
terjadi pada 90% wanita dan biasanya terasa setelah mereka menarche dan berlanjut
hingga usia pertengahan 20-an atau hingga mereka memiliki anak. Sekitar 10%
penderita dismenorrhea primer tidak dapat mengikuti kegiatan sehari-hari. Gejala nya
mulai terasa pada 1 atau 2 hari sebelum haid dan berakhir setelah haid dimulai.
Biasanya nyeri berakhir setelah diberi kompres panas atau oleh pemberian analgesic.
Faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu hiperaktivitas uterus, endotelin, prostaglandin,
vasopressin dan kerusakan saraf perifer.
Hiperaktivitas uterus berhubungan dengan aliran darah uterus. Hiperaktivitas uterus
terjadi pada endometriosis dan adenomiosis. Uterus yang berkontraksi menyebabkan
angina sehingga terjadilah nyeri. Endotelin adalah uterotonin poten pada uterus yang
tidak hamil. Endotelin berperan menginduksi kontraksi otot polos pada perbatasan
dengan kelenjar endometrium. Tempat yang paling banyak mengandung ikatan
endotelin adala epitel kelenjar pada tempat tersebut. Endotelin tersebut dapat
menginduksi pelepasan PGF2 dan menginduksi kelenjar lainnya untuk menghasilkan
endorpin lainnya (parakrin). Iskemi yang terjadi akibat kontraksi selanjutnya
merangsang pelepasan endorpin dan PGF2 sehingga akan menyebabkan disperistaltis
lebih lanjut.
Endometrium wanita dengan dismenorrhea menghasilkan PGF2 lebih banyak daripada
wanita normal. PGF2 adalah oksitoksi dan vasokonstriktor yang poten yang bila
diberikan pada uterus akan menghasilkan nyeri dan mengakibatkan pengeluaran darah
haid. Alasan mengapa PGF2 lebih tinggi pada wanita tertentu belum diketahui dengan
pasti. Pada beberapa wanita, prostaglandin dapat mengakibatkan otot polos dalam
sistem gastrointestinal berkontraksi sehingga menyebabkan mual, muntah dan diare.
Vasopresin merupakan vasokonstriktor yang menstimulasi miometrium berkontraksi.
Pada hari pertama menstruasi,kadar vasopresin meningkat pada wanita dengan
dismenorrhea.

40

Kerusakan saraf perifer pada miometrium dan serviks oleh persalinan. Hal ini
menjelaskan mengapa pada wanita yang telah melahirkan dismenorrhea dapat
berkurang.
Dismenorrhea sekunder
Dismenorrhea sekunder biasanya terjadi kemudian setelah menarche. Biasanya
disebabkan hal lain. Nyeri biasanya bersifat regular pada setiap haid namun
berlangsung lebih lama dan bisa berlangsung selama siklus. Nyeri mungkin nyeri pada
salah satu sisi abdomen.
Dismenorrhea sekunder dapat disebabkan oleh endometriosis dimana jaringan uterus
tumbuh di luar uterus dan ini dapat terjadi pada wanita tua maupun muda. Implan ini
masih bereaksi terhadap estrogen dan progesteron sehingga dapat meluruh sat haid.
Hasil peluruhan bila jatuh ke dalam rongga abdomen dan merangsang peritoneum akan
menghasilkan nyeri. Endometriosis ditemukan pada 10-15% wanita usia 25-33 tahun.
Dismenorrhea sekunder dapat juga disebabkan fibroid, penyakit radang panggul; IUD;
tumor pada tuba fallopi, usus atau vesika urinaria; polip uteri; inflmatory bowel
desease; skar atau perlengketan akibat operasi sebelumnya dan adenomiosis yaitu suatu
keadaan dimana endometrium tumbuh menembus myometrium
Terapi
Dismenorrhea primer biasanya diobati oleh NSAID seperti ibuprofen dan naproxen
yang dapat mengurangi nyeri pada 64% penderita dissmenorrhea primer. Pil kontrasepsi
menghilangkan nyeri dan gejala lainnya pada 90% penderita dengan menekan ovulasi
dan jumlah perdarahan. Terapi ini membutuhkan waktu 3 siklus untuk menghilangkan
gejala. Kompres panas juga dapat mengurangi nyeri.

Gangguan lain yang ada hubungannya dengan haid :


Premenstrual Tension
Keluhan biadanya satu minggu sampai beberapa hari sebelum datangnya haid dan
menghilang sesudah haid datang, walaupun kadang-kadang berlangsung terus sampai haid
berhenti. Menyerang wanita pada umur 30-45 tahun.
Penyebabnya terjadi karena ketidakseimbangan esterogen dan progresteron dengan akibat
retensi Na dan cairan, peningkatan berat badan dan kadang-kadang edema, faktor kejiwaan,
masalah sosial, dan lain-lain.
Vicarious Menstruation
Terjadi pendarahan ekstragenital dengan interval periodik yang sesuai dengan siklus haid.
Penyebabnya, adalah peningkatan esterogen, edema, kongesti alat-alat lain diluar genital
pada wanita yang peka.
Mittelschmerz dan pendarahan ovulasi
Nyeri antara haid terjadi kira-kira pertengahan siklus haid pada saat ovulasi.
Mastalgia
41

Nyeri dan pembesaran kelenjar mamae sebelum haid. Disebabkan oleh edema, hipermi
meningkat relatif kadar esterogen.
WOC PMS (PRE MENSTRUAL SINDROM)
Prolaktin

Gamma linoleic acid (GLA)

Estrogen dan progesteron

Gangguan metabolism prostaglandin

Proses kimia tubuh terganggu

Neurotransmitter otak terganggu

Metabolism vit.B6 (anti depresi) terganggu

Deficit vit. B6
Produksi serotonin terganggu

Serotonin

Pre menstrual sindrom


depresi

Kelemahan umum
MK: intoleransi aktivitas

Nyeri payudara

acne

Mood labil

MK:kulit
ansietas
MK: nyeri
MK: gangguan integritas

Perdarahan bukan haid


Perdarahan bukan haid digolongan sebagai perdarahan yang tidak ada hubunganya dengan
haid dan dapat disebabkan oleh kelainan organik maupun hormonal. Bentuk perdarahan
bukan haid dapat berupa kontak berdarah, spotting diluar haid, perdarahan disfungsional.
Penyebab organik pendarahan bukan haid :
1.
2.
3.
4.
5.

Vagina : varises pecah, metastase-korio karsinoma, keganasan vagina.


Serviks : karsinoma portio,perlukaan serviks, polipserviks
Rahim : polip endomentrium, karsinoma korpusuteri, submukosa mioma uteri
Tuba falopii : karsinoma tuba, hamil ektopik tuba.
Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium
42

Penyebab Pendarahan disfungsional adalah pendarahan tanpa di jumpai kelainan organik alat
genetalia, tapi gangguan matarantai hormon aksis hipotalamus-hipofisis dan ovarium.
Pendarahandisfungsional mempunyai 2 bentuk, yaitu perdarahan disfungsional dengan
ovulasi (ovutatior disfunctional bleeding) dan perdarahan disfugsional tanpa ovulasi
(anovutatior disfunctional bleeding)
Ketegangan pra-haid
Keluhan pre-menstruasi terjadi sekitar beberapa hari sebelum bahkan sampai saat
menstruasi berlangsung. Gejala ini di jumpai pada wanita umur 30-45 tahun. Penyebab yang
jelas tidak diketahui tetapi terdapat dugaan bahwa ketidak seimbangan hormon esterogen
dan progesteron. Dikemukakan bahwa dominasi estrogen merupakan penyebab dengan
defisiensi fase luteal dan kekurangan produksi progesterone. Akibat dominasi esterogen
terjadi retensi air dan garam, dan edema pada beberapa tempat. Gejala kliniknya dalam
bentuk:

Gangguan emosional - mudah tersinggung


Sukar tidur, gelisah, sakit kepala
Perut kembung, mual, sampai muntah
Payudara terasa tegang dan sakit
Pada kasus yang lebih berat sering merasa tertekan

Mastodinia
Rasa tegang dan nyeri pada payudara menjelang haid disebut matodinia atau mastalgia.
Mastalgia di sebabkan dominasi hormone esterogen, sehingga terjadi retensi air dan garam
disertai hiperemia di daerah payudara. Segera setelah menstruasi, mastalgia akan hilang
dengan sendirinya.
Pendarahan ovulasi (mittelschmer)
Dengan kesibukannya wanita jarang merasakan terjadi rasa nyeri ketika ovulasi (pelepasan
ovum) yang dapat berlangsung beberapa jam atau beberapa hari pada pertengahan siklus
menstruasi di sebut mittelschmer. Mittelschmer penting di perhatikan agar dapat menasehati
mereka yang infertilitas agar mempergunakannya untuk kehamilan. Kadang-kadang
mittelschmer di ikuti oleh perdarahan yang berasal dari proses ovulasi dengan gejala klinis
seperti hamil ektopik yang pecah.
LO.4 Memahami dan Menjelaskan Perdarahan Uterus Disfungsional
4.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Perdarahan Uterus Disfungsional

43

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) merupakan perdarahan dari uterus yang tidak ada
hubungannya dengan sebab organik, kelainan sistemik (seperti kelainan faktor pembekuan
darah) maupun kehamilan. PUD adalah perdarahan pada endometrium dari rahim yang
tidak didalam siklus haid dan semata akibat dari gangguan fungsi endokrin pada salah satu
bagian dari sumbu hipotalamus hipofisis ovarium.
Perdarahan uterus disfungsional (dysfunctional uterine bleeding/DUB) merupakan
diagnosis yang dibuat setelah diagnosis lainnya disingkirkan (diagnosis eksklusi).
Pemeriksaan abdomen dan pelvis serta kuretase uterus yang adekuat, histeroskopi atau
setidaknya biopsi endometrium sangat penting untuk menyingkirkan penyakit organik
pada uterus. Perdarahan uterus disfungsional paling sering terjadi pada awal dan akhir
masa menstruasi, tetapi dapat terjadi pada usia manapun. Manifestasi klinis dapat berupa
perdarahan akut dan banyak, perdarahan ireguler, menoragia dan perdarahan akibat
penggunaan kontrasepsi.
Berdasarkan gejala klinis perdarahan uterus disfungsional dibedakan dalam bentuk akut
dan kronis. Sedangkan secara kausal perdarahan uterus disfungsional mempunyai dasar
ovulatorik (10%) dan anovulatorik (70%).
Perdarahan uterus disfungsional akut umumnya

dihubungkan dengan keadaan

anovulatorik, tetapi perdarahan uterus disfungsional kronis dapat terjadi pula pada siklus
anovulatorik. Walaupun ada ovulasi tetapi pada perdarahan uterus disfungsional
anovulatorik ditemukan umur korpus luteum yang memendek, memanjang atau
insufisiensi. Pada perdarahan uterus disfungsional anovulatorik, akibat tidak terbentuknya
korpus luteum aktif maka kadar progesteronnya rendah dan ini menjadi dasar bagi
terjadinya perdarahan
4.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Perdarahan Uterus Disfungssional
Perdarahan uterus disfungsional biasanya disebabkan oleh gangguan fungsi ovarium
primer atau sekunder yang disebabkan adanya kelainan pada salah satu tempat pada sistem
sumbu hipotalamus hipofisis ovarium dan jarang akibat dari gangguan fungsi korteks
ginjal dan kelenjar tiroid. Perdarahan uterus disfungsional umumnya merupakan keadaan
anovulator tetapi dapat juga terjadi pada keadaan ovulatoir bila ada defek pada fase
folikular atau fase luteal.
Penyebab Perdarahan Uterus Abnormal Berdasaran Kelompok Usia
Kelompok Usia
Prapubertas

Penyebab
Pubertas prekoks (kelainan hipotalamus,
44

Remaja
Usia subur

hipofisis, atau ovarium)


Siklus Anovulatorik
Penyulit Kehamilan (abortus,

penyakit

Perimenopause

trofoblastik, kehamilan ektopik)


Siklus anovulatorik, pelepasan

irregular

Pascamenopause
Buku Ajar Patologi, Robins.2004

endometrium, lesi organik


Lesi organik, atrofi endometrium

4.3 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi & Patogenesis Perdarahan Uterus


Disfungsional
o Anovulatorik
Kegagalan Ovulasi. Siklus anovulatorik sangat sering terjadi di kedua ujung usia subur;
pada setiap disfungsi sumbu hipotalamus-hipofiisis-ovumn adrenal, atau tiroid; pada
lesi ovarium fungsional yang menghasilkan esterogen berlebihan; pada malnutrisi,
obesitas, atau peyakit berat; pada stress fisik atau emosi berat. Pada banyak kasus
penyebab kegagalan ovulasi tidak diketahui, tetapi apapun sebabnya, hal ini
menyebabkan kelebihan estrogen relatif terhadap progesteron. Oleh karena itu,
endometrium mengalami fase proliferatif yang tidak diikuti oleh fase sekretorik yang
normal. Kelenjar endometrium mungkin mengalami perubahan kistik ringan atau di
tempat lain mungkin tampak kacau dengan stroma yang relatif sedikit, yang
memerlukan progesteron untuk mempertahankannya. Endometrium yang kurang
ditopang ini mengalami kolaps secara parsial, disertai ruptur arteri spiral dan
perdarahan.
o Ovulatorik
Fase luteal tidak adekuat. Korpus luteum mungkin gagal mengalami pematangan
secara normal atau mengalami rgresi secara prematur sehingga terjadi kekurangan
relatif progesteron. Endometrium dibawah kondisi ini mengalami perlambatan
terbentuknya pase sekretorik.
4.4

Memahami

dan

Menjelaskan

Manifestasi

Disfungsional

45

Klinis

Perdarahan

Uterus

Keluhan dan Gejala


Nyeri Pelvik
Mual, Peningkatan frekuensi berkemih
Peningkatan berat badan, fatigue,

Masalah
Abortus, Kehamilan ektopik
Hamil
Hipotiroid

gangguan toleransi terhadap dingin


Penurunan berat badan, banyak Hipertiroid
keringat, palpitasi
Riwayat konsumsi antikoagulan
Koagulopati
Gangguan pembekuan darah
Riwayat hepatitis, ikterik
Penyakit hati
Hirsustisme, acne, akantosis nigricans, Sindron Ovarium Polikistik
obesitas
Pendarahan pasca coitus
Displasia serviks, polip, endoserviks
Galaktorea, sakit kepala, gangguan Tumor hipofisis
lapang pandang
4.5
Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Perdarahan
Uterus Disfungsional
Anamnesis
Pada pasien yang mengalami perdarahan uterus disfungsional, anamnesis perlu dilakukan
untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding.
Riwayat detail menstruasi :

Jumlah hari mestruasi


Jumlah pembalut yang digunakan per hari
Dampak terhadap kehidupan sehari-hari
Riwayat pendarahan pada gusi, mudah memar, dan perdarahan yang panjang akibat

luka ringan
Gejala penambahan berat badan, konstipasi, rambut rontok, kelelahan
Galaktorea
Riwayat seksual dan penggunaan kontrasepsi

Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik ,
selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk :
o Menilai
Indeks Massa Tubuh (IMT > 27 termasuk obesitas)
Tanda-tanda Hiperandrogen
Pembesaran kelenjar thyroid atau manofestasi hiper atau hypothyroid
Galaktorea
Gangguan Lapang Pandang (karena adenoma hypofisis)
Faktor resiko keganasan (obesitas, hipertensi, DM, dll)
o Menyingkirkan
Kehamilan, kehamilan ektopik, abortus, penyakit trofoblas
46

Servisitis, endometritis
Polip dan mioma uteri
Keganasan serviks dan uterus
Hiperplasia endometrium
Gangguan pembekuan darah

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear, dan
harus disingkirkan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium, atau keganasan.

Laboratorium

Pemeriksaan

Primer
-Hb
-Tes kehamilan
-urin

USG

Penunjang

Penilaian

transabdominal
-USG

Transabdominal
-USG

transvaginal
SIS

transvaginal
-SIS
-Doppler
-Mikrokuret/

-Mikrokuret
-D&K

Endometrium

Penilaian

Sekunder
Tersier
-Darah lengkap -Prolaktin
-Tiroid
(TSH,
hemostatis (BTFT4)
CT,
lainnya
-Hemostasis (PT,
sesuai fasilitas)
aPTT,dll)
-USG
-USG

-IVA

-Pap smear

serviks bila ada


patologi
Langkah diagnostik PUD

47

D&K
-Histeroskopi
-Endometrial
sampling
-Pap smear
-Kolposkopi

4.6 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Perdarahan Uterus Disfungsional


Terapi
Tujuan terapi
o
o
o
o
o

mengontrol perdarahan
mencegah perdarahan berulang
mencegah komplikasi
mengembalikan kekurangan zat besi dalam tubuh
menjaga kesuburan.
Tatalaksana awal dari perdarahan akut adalah pemulihan kondisi hemodinamik

dari ibu. Pemberian estrogen dosis tinggi adalah tatalaksana yang sering
48

dilakukan. Regimen estrogen tersebut efektif di dalam menghentikan episode


perdarahan. Bagaimanapun juga penyebab perdarahan harus dicari dan dihentikan.
Apabila pasien memiliki kontraindikasi untuk terapi estrogen, maka penggunaan
progesteron dianjurkan.
Untuk perdarahan disfungsional yang berlangsung dalam jangka waktu lama,
terapi yang diberikan tergantung dari status ovulasi pasien, usia, risiko kesehatan,
dan pilihan kontrasepsi. Kontrasepsi oral kombinasi dapat digunakan untuk
terapinya. Pasien yang menerima terapi hormonal sebaiknya dievaluasi 3 bulan
setelah terapi diberikan, dan kemudian 6 bulan untuk reevaluasi efek yang terjadi.
Terapi operasi dapat disarankan untuk kasus yang resisten terhadap terapi obatobatan. Secara singkat langkah-langkah tersebut dapat diuraikan sebagai berikut :
1. Perbaikan Keadaan Umum
Pada perdarahan yang banyak sering ditemukan keadaan umum yang buruk.
Pada perdarahan uterus disfungsional akut, anemia (Hb <8 g/dL) yang terjadi
harus segera diatasi dengan transfusi darah. Pada perdarahan uterus
disfungsional kronis keadaan anemia ringan seringkali dapat diatasi dengan
diberikan sediaan besi, sedangkan anemia berat membutuhkan transfusi darah
2. Penghentian Pendarahan
Hormon Steroid Seks
o Estrogen
Dipakai pada perdarahan uterus disfungsional untuk menghentikan
perdarahan karena memiliki berbagai khasiat yaitu healing effect,
pembentukan
vasokonstriksi

mukopolisakarida
(karena

pada

merangsang

dinding

pembuluh

prostaglandin),

darah,

meningkatkan

pembentukan thrombin dan fibrin. Dosis pemberian estrogen pada


perdarahan uterus disfungsional adalah 25 mg IV setiap 4-6 jam untuk 24
jam diikuti dengan oral terapi yaitu 1 tablet perhari selama 5-7 hari (untuk
semua produk estrogen dengan kandungan 35 mg ethynil estradiol).
o Progestin
Berbagai jenis progestin sintetik telah dilaporkan dapat menghentikan
perdarahan. Beberapa sedian tersebut antara lain noretisteron, MPA,
megestrol asetat, dihidrogesteron dan linestrenol. Noretisteron dapat
49

menghentikan perdarahan setelah 24-48 jam dengan dosis 20-30 mg/hari,


medroksiprogesteron asetat dengan dosis 10-20 mg/hari selama 10 hari,
megestrol asetat dengan didrogesteron dengan dosis 10-20 mg/hari selama
10 hari, serta linestrenol dengan dosis 15 mg/hari selama 10 hari.
o Androgen
Merupakan pilihan lain bagi penderita yang tak cocok dengan estrogen
dan progesteron. Sediaan yang dapat dipakai antara lain adalah isoksasol
(danazol) dan metil testosteron (danazol merupakan suatu turunan 17-etinil-testosteron). Dosis yang diberikan adalah 200 mg/hari selama 12
minggu. Perlu diingat bahwa pemakaian jangka panjang sediaan androgen
akan berakibat maskulinisasi.
Penghambat sintesis prostaglandin.
Pada peristiwa perdarahan, prostaglandin penting peranannya pada vaskularisasi
endometrium. Dalam hal ini PgE2 dan PgF2 meningkat secara bermakna. Dengan
dasar itu, penghambat sintesis prostaglandin atau obat anti inflamasi non steroid telah
dipakai untuk pengobatan perdarahan uterus disfungsional, terutama perdarahan
uterus disfungsional anovulatorik. Untuk itu asam mefenamat dan naproksen
seringkali dipakai dosis 3 x 500 mg/hari selama 3-5 hari atau ethamsylate 500 mg 4
kali sehari terbukti mampu mengurangi perdarahan.
Antifibrinolitik
Sistem pembekuan darah juga ikut berperan secara lokal pada perdarahan uterus
disfungsional. Peran ini tampil melalui aktivitas fibrinolitik yang diakibatkan oleh
kerja enzimatik. Proses ini berfungsi sebagai mekanisme pertahanan dasar untuk
mengatasi penumpukan fibrin. Unsur utama pada system fibrinolitik itu adalah
plasminogen, yang bila diaktifkan akan mengeluarkan protease plasmin. Enzim
tersebut akan menghambat aktivasi palsminogen menjadi plasmin, sehingga proses
fibrinolisis akhirnya akan terhambat pula. Sediaan yang ada untuk keperluan ini
adalah asam amino kaproat (dosis yang diberikan adalah 4 x 1-1,5 gr/hari selama 4-7
hari)
Operatif
Jenis pengobatan ini mencakup: dilatasi dan kuretase, ablasi laser dan histerektomi.
Dilatasi dan kuretase merupakan tahap yang ringan dari jenis pengobatan operatif
pada perdarahan uterus disfungsional. Tujuan pokok dari kuretase pada perdarahan
50

uterus disfungsional adalah untuk diagnostik, terutama pada umur diatas 35 tahun atau
perimenopause. Hal ini berhubungan dengan meningkatnya frekuensi keganasan pada
usia tersebut. Tindakan ini dapat menghentikan perdarahan karena menghilangkan
daerah nekrotik pada endometrium. Ternyata dengan cara tersebut perdarahan akut
berhasil dihentikan pada 40-60% kasus. Namun demikian tindakan kuretase pada
perdarahan uterus disfungsional masih diperdebatkan, karena yang diselesaikan
hanyalah masalah pada organ sasaran tanpa menghilangkan kausa. Oleh karena itu
kemungkinan kambuhnya cukup tinggi (30-40%) sehingga acapkali diperlukan
kuretase berulang. Beberapa ahli bahkan tidak menganjurkan kuretase sebagai pilihan
utama untuk menghentikan perdarahan pada perdarahan uterus disfungsional, kecuali
jika pengobatan hormonal gagal menghentikan perdarahan.
Pada ablasi endometrium dengan laser ketiga lapisan endometrium diablasikan
dengan cara vaporasi neodymium YAG laser. Endometrium akan hilang permanen,
sehingga penderita akan mengalami henti haid yang permanen pula. Cara ini dipilih
untuk penderita yang punya kontraindikasi pembedahan dan tampak cukup efektif
sebagai pilihan lain dari histerektomi, tetapi bukan sebagai pengganti histerektomi
Tindakan histerektomi pada penderita perdarahan uterus disfungsional harus
memperhatikan usia dan paritas penderita. Pada penderita muda tindakan ini
merupakan pilihan terakhir. Sebaliknya pada penderita perimenopause atau
menopause, histerektomi harus dipertimbangkan bagi semua kasus perdarahan yang
menetap atau berulang. Selain itu histerektomi juga dilakukan untuk perdarahan
uterus disfungsional dengan gambaran histologis endometrium hiperplasia atipik dan
kegagalan pengobatan hormonal maupun dilatasi dan kuretase. Histerektomi
mempunyai tingkat mortalitas 6/ 10.000 operasi. Satu penelitian menemukan bahwa
histerektomi berhubungan dengan tingkat morbiditas dan membutuhkan waktu
penyembuhan yang lebih lama dibanding ablasi endometrium. Beberapa studi
sebelumnya menemukan bahwa fungsi seksual meningkat setelah histerektomi
dimana terdapat peningkatan aktifitas seksual. Histerektomi merupakan metode
popular untuk mengatasi perdarahan uterus disfungsional, terutama di negara-negara
industri
3. Mengembalikan keseimbangan fungsi hormon reproduksi

51

Usaha ini meliputi pengembalian siklus haid abnormal menjadi normal,


pengubahan siklus anovulatorik menjadi ovulatorik atau perbaikan suasana
sehingga terpenuhi persyaratan untuk pemicuan ovulasi.
o Siklus ovulatorik
Perdarahan uterus disfungsional ovulatorik secara klinis tampil sebagai
polimenorea, oligomenorea, menoragia dan perdarahan pertengahan siklus,
perdarahan bercak prahaid atau pasca haid. Perdarahan pertengahan siklus
diatasi dengan estrogen konjugasi 0,625-1,25 mg/hari atau etinilestradiol 50
mikrogram/ hari dari hari ke 10 hingga hari ke 15. Perdarahan bercak prahaid
diobati dengan progesteron (medroksi progestron asetat atau didrogestron)
dengan dosis 10 mg/hari dari hari ke 17 hingga hari ke 26. Beberapa penulis
menggunakan progesteron dan estrogen pada polimenorea dan menoragia
dengan dosis yang sesuai dengan kontrasepsi oral, mulai hari ke 5 hingga hari
ke 25 siklus haid
o Siklus anovulatorik
Perdarahan uterus disfungsional anovulatorik mempunyai dasar kelainan
kekurangan progesteron. Oleh karena itu pengobatan untuk mengembalikan
fungsi hormon reproduksi dilakukan dengan pemberian progesteron, seperti
medroksi progesterone asetat dengan dosis 10-20 mg/hari mulai hari ke 16-25
siklus haid. Dapat pula digunakan didrogesteron dengan dosis 10-20 mg/hari
dari hari 16-25 siklus haid, linestrenol dengan dosis 5-15 mg/hari selama 10
hari mulai hari hari ke 16-25 siklus haid. Pengobatan hormonal ini diberikan
untuk 3 siklus haid. Jika gagal setelah pemberian 3 siklus dan ovulasi tetap tak
terjadi, dilakukan pemicuan ovulasi. Pada penderita yang tidak menginginkan
anak keadaan ini diatur dengan penambahan estrogen dosis 0,625-1,25 mg/hari
atau kontrasepsi oral selama 10 hari, dari hari ke 5 sampai hari ke 25.8
Penanganan terapi berdasarkan usia
PUD pada Usia Perimenarche
Pada usia perimenarche (rata-rata 11 tahun ) hingga memasuki usia reproduksi ,
berlangsung sampai 3- 5 tahun setelah menarche dan ditandai dengan siklus yang
tidak teratur baik lama maupun jumlah darahnya.
Pada keadaan yang tidak akut dapat diberikan antiprostaglandin, antiinflamasi
nonsteroid (NSAID), atau asam traneksamat. Pemberian tablet estrogen

52

progesteron kombinasi, atau tablet progesterone saja maupun analog GnRH

(agonis atau antagonis) hanya bila tidak ada perbaikan.


Pada keadaan akut, dimana Hb sampai <8 gr%, maka pasien harus :
o Dirawat dan diberikan transfusi darah.
o Untuk mengurangi perdarahan diberikan sediaan :
Estrogen- progesterone kombinasi, misalnya 17 estradiol 2x2 mg,

atau
Estrogen equin konjugasi 2x1.25 mg, atau
Estropipete 1x 1,25 mg dikombinasikan dengan noretisteron asetat

2x5 mg ;atau
Medroksiprogesteron asetat (MPA) 2x10 mg, atau juga dapat

diberikan
normegestrol asetat 2x5 mg dan cukup diberikan selama 3 hari

Bila perdarahan akut telah berkurang atau selesai , lakukan pengaturan siklus, dengan
pemberian tablet progesterone pada hari 16-25 selama 3 bulan. MPA atau
didrogesterone (10mg/ hari) sedangnkan noretisterone 5mg/ hari.
PUD pada Usia Reproduksi
Pada usia ini dapat terjadi siklus yang berovulasi (65%) dan terdapat siklus yang tidak
berovulasi. Pada keadaan akut penanganan sama seperti PUD pada usia
perimenarche .
Pada PUD dengan siklus yang berovulasi umumnya lebih ringan dan jarang
hingga akut. PUD yang terjadi paling sering berupa perdarahan bercak
(spotting) pada pertengahan siklus. Pengobatan dapat diberikan berupa :
o 17- estradiol 1x2 mg, atau estrogen equin konjugasi 1x1,25 mg, atau
estropipete 1x1,25 mg, dari hari ke 10-15 siklus haid
o Pada perdarahan bercak prahaid dapat diberikan MPA 1x10 mg, atau
didrogesteron 1x10 mg, atau Noretisteron asetat 1x5 mg; atau juga
Normegestrol asetat 1x5 mg yang diberikan mulai hari 16-25 siklus.
o Pada perdarahban bercak pascahaid dapat diberikan 17- estradiol 1x
2mg, atau estrogen equin konjugasi 1x 1,25 mg, atau estropipete 1x
1,25 mg yang diberikan mulai hari 2- 8 siklus haid.
o
PUD pada usia perimenopause
Perimenopause atau usia antara masa pramenopause dan pascamenopause, yaitu
sekitar menopause (usia 40-50 tahun). PUD ini hampir 95% terjadi siklus yang tidak
berovulasi (folikel persisten). Sehingga setiap perdarahan atau gangguan haid yang

53

terjadi pada usia perimenopause harus dipikirkan adanaya keganasan pada


endometrium.
Pada keadaan tidak akut pasien dipersiapkan untuk dilakukan tindakan D & C
(Dilatasi dan kuretase). Perubahan pada endometrium juga dapat dilihat dengan USG.
Bila ditemukan ketebalan endometrium lebih dari 5 mm berarti telah terjadi
hiperplasia endometrium.
Jika hasil pemeriksaan patologi anatomi menggambarkan suatu hiperplasia kistikm
atau hiperplasia adenomatosa, maka pertama kali dapat dicoba pemberian progesteron
seperti MPA dengan dosis 3x10 mg / hari selama 6 bulan, atau dapat juga diberikan
depo medroksiprogesterone asetat (DPMA)
Bila ketebalan endometrium kurang dari 6 mm dapat langsung diberikan kombinasi
estrogen- progesteron, seperti estrogen equin konyugasi 1x0,3 mg , atau 17- estradiol
1x2 mg + MPA 1x10 mg yang dibekian secara berkelanjutan selama 6 bulan. Bila
tidak ada perbaikan, maka perlu dilakukan tindakan D&C . dan pengobatan
selanjutnya bergantung pada hasil patologi anatomi yang diperoleh. Namun pasien
dengan faktor risiko kanker endometrium seperti kegemukan, DM, dan hipertensi
sebaiknya tetap dilakukak D&C , meskipun ketebalan endometrium <5 mm.
Berdasarkan banyaknya perdarahan
Jika Perdarahan Uterus Disfungsional telah ditegakkan dan perdarahannya tidak
banyak serta tidak terdapat diskrasia perdarahan, dapat dilakukan observasi tanpa
melakukan intervensi terlebih dahulu.
Apabila pasien mengalami perdarahan sedang , pasien dapat diberikan :
o Kontrasepsi Oral Estrogen dosis tinggi selama 3 minggu atau
o Regimen 3-4 pil kontrasepsi oral dosis rendah per hari selama 1
minggu kemudian diikuti dengan penurunan ke dosis lazim sampai 3
minggu.
Apabila pasien mengalami perdarahan berat :
o Pasien perlu dirawat di rumah sakit, tirah baring.
o Diberikan
suntikan
estradiol
valerate

(10mg)

hydroxyprogesterone caproate (500 mg) intramuskular ; atau


o Conjugated estrogens (25 mg) intravena atau intramuskular.
o Berikan preparat besi untuk mencegah anemia

54

dan

Untuk mencegah kekambuhan perlu diberikan kontrasepsi oral siklik selama


2-3 bulan atau dapat dilakukan induksi mentruasi setiap 2-3 bulan dengan 10 mg
hydroxyprogesterone acetate oral, 1-2 kali per hari selama 10 hari .
Jika pemberian terapi hormon gagal mengontrol perdarahan uterus, perlu
dilakukan evaluasi dan pemeriksaan biopsi endometrium, histeroskopi, atau dilatasi
dan kuretase untuk diagnosis lebih lanjut dan terapi.
4.7 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Perdarahan Uterus Disfungsional
Perdarahan uterus disfungsional yang lama dan berat dapat menyebabkan anemia
defisiensi besi pada 30% individu. Ketidakseimbangan hormonal yang berkelanjutan
yang mungkin menghambat ovulasi dapat menyebabkan infertilitas. Pada 1-2%
individu dengan ketidakseimbangan estrogen dan progesteron yang kronik, akan
meningkatkan resiko terjadinya kanker endometrium
4.8 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Perdarahan Uterus Disfungsional
Pada dasarnya keseimbangan hormonal akan dicapai dengan pengobatan yang tepat.
Meskipun terapi medikal digunakan pertama kali, lebih dari setengah wanita dengan
menoragia akan melakukan histerektomi dalam waktu 5 tahun di ginekologist.
Beberapa pasien yang menggunakan kontrasepsi transvaginal sebagai manajemen
perdarahan uterus disfungsional dapat mengalami 89-95% perbaikan. Jika kehamilan
diinginkan, infertilitas dapat diatasi dengan obat fertilitas. Sebaliknya, bila kehamilan
tidak diinginkan dan penatalaksanaan konserfatif tidak efektif, ablasi endometrial
dapat mengurangi perdarahan uterus yang berlebihan sampai 88%. Ablasi endometrial
efektif untuk jangka pendek, dan 48 bulan setelah ablasi ,29% individu memerlukan
prosedur lain.
LO.5 Memahami Dan Menjelaskan Perbedaan Haid Dan Istihadhah Serta BatasanBatasan Beribadah
DARAH WANITA

Haid : Keluar dalam keadaan sehat,


Nifas: Keluar setelah melahirkan
Istihadlah : Keluar tidak pada hari haid dan nifas; dalam keadaan sakit (darah
penyakit).

Akibat Hukum Datangnya Haid


55

o Seorang wanita dianggap telah balig, menjadi mukallaf, dianggap telah cukup cakap
o
o
o
o

bertindak hukum.
Pertanda wanita tersebut tidak hamil,
Dijadikan sebagai batas penghitungan masa iddah bagi wanita subur.
Menjadikannya wajib mandi saat haidnya berhenti.
Haram melakukan hubungan badan pada masa tersebut. Ulama berbeda pendapat
tentang saksi (kaffarat) yang melanggarnya (wajib dan tidak wajib).

Datang atau Berhentinya Haid Saat Waktu Shalat atau Puasa


Jika haid datang pada waktu shalat dan dia belum shalat, dia berhutang shalat.
Jika berhenti haid, maka harus segera mandi dan shalat, jika tidak, maka termasuk
mengabaikan shalat.
DALAM KEADAAN HAID DAN NIFAS DIPERBOLEHKAN
1
2
3
4

Berdzikir, berdoa, dll.


Membaca Al-Quran dan memegang mushaf Al Quran (Khilafiah).
Bermesraan dengan suami, sepanjang tidak coitus.
Melakukan berbagai aktivitas yang baik, selain yang terlarang atas wanita yang dalam
keadaan haid /nifas

ISTIHADHAH
Darah yang mengalir dari kemaluan wanita bukan pada waktunya dan keluarnya dari
urat. (An-Nawawi).
Darah segar yang di luar kebiasaan seorang wanita disebabkan urat yang terputus (AlQurthubi).
Darah yang terus menerus keluar dari seorang wanita dan tidak terputus selamanya
atau terputus sehari dua hari dalam sebulan (Al-Utsaimin)
Tidak wajib, hanya mesti wudhu (Jumhur ulama).
Mandi setiap shalat = sunnah (Empat Imam Mazhab)
Perbedaan antara Darah Istihadlah dengan Darah Haid
Warna
o Haid umumnya hitam, sedangkan Istihadlah umumnya merah segar.
Kelunakan dan Kerasnya
o Haid sifatnya keras dan Istihadlah lunak.
Kekentalan
o Haid kental sedangkan Istihadlah sebaliknya.
Aroma
o Haid beraroma tidak sedap atau busuk.
Batasan Shalat bagi penderita Istihadhah
Dalam Batasan Umum:

56

Salat wajib dikerjakan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan syarak, namun
dalam keadaan khusus, seperti tidak adanya kemampuan karena sakit dan lainnya, misalnya,
tidak mampu ditunaikan dengan berdiri, boleh dilakukan dengan berdiri sambil bersandar,
dan seterusnya sesuai dengan kadar kemampuannya.
Penggunaan Obat utk Mencegah Haid
o Niat, untuk kesempurnaan ibadah haji = mubah.
o Niat, puasa Ramadhan sebulan penuh = makruh, tetapi bagi wanita yang sulit
mengqadhanya pada hari lain = mubah.
o Selain dua alasan di atas, hukumnya tergantung pada niatnya. Bila untuk perbuatan
yang menjurus pada pelanggaran hukum agama = Haram.
FATWA MUI TENTANG PENGGUNAAN PIL PENUNDA HAID
Penggunaan pil anti haid untuk kesempurnaan ibadah haji hukumnya mubah.
Pengunaan pil anti haid dengan maksud agar dapat mencukupi puasa Ramadhan
sebulan penuh, hukumnya makruh, tetapi bagi wanita yang sukar mengqadha

puasanya pada hari lain, hukumnya mubah.


Penggunaan pil anti haid selain dua hal di atas, hukumnya tergantung pada niatnya.
Bila untuk perbuatan yang menjurus pada pelanggaran hukum agama, hukumnya
haram

57

DAFTAR PUSTAKA
Eroschenko, V.P. 2008. Atlas Histologi Difiore. Ed. 11. EGC: Jakarta
Guyton, A.C. 1976. Textbook of Medical Physiology. WB Saunders Company: Philadelphia.
London
Hopkins, Michael P, dkk. 2006. Abnormal Uterine Bleeding. In Glass Office Gynecology. 6th
edition. Lippincott Williams & Wilkins Company
Sherwood, L., 2001. Fisiologi Manusia: dari sel ke system. Ed 2. EGC: Jakarta
Sofwan, Achmad. 2012. Sistem Reproduksi. Jakarta: Bagian Anatomi Universitas YARSI
Jakarta.
Novak ER, Jones GS, Jones HW. Abnormal Uterine Bleeding. In: Novaks Texbook of
Gynecology 14th edition. Baltimore: The Williams & Wilkins Company; 2007.
Price and Willson. 2005. Patofisiologi. 6th . Jakarta: EGC.
Zuhroni. 2010. Pandangan Islam Terhadap Masalah Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta:
John

Bagian Agama Universitas YARSI Jakarta.


M
Goldenring
(2007-02-01).
"All

About

http://www.webmd.com/a-to-z-guides/all-about-menstruation.

Menstruation".
Retrieved

on

WebMD.
2009-10-05

Speroff, MD and Marc A Fritz, MD: (2004) Clinical Gynecologic Endocrinology and
Fertility, 7th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 2004

58