ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

KS DENGAN STROKE
NON HEMORAGIC DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 22-23 OKTOBER 2009

Oleh :
DESAK KADEK SASTRAWATI, S.KEP
NIM. 0702115021

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
DENPASAR
2009

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE NON HEMORAGIK (SNH) DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH
DENPASAR TANGGAL 22 OKTOBER 2009

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1.

Definisi Stroke Non Hemoragic (SNH)

Stroke Non Hemoragi adalah defisit neurologi fokal yang mempunyai awitan
mendadak dan berlangsung 24 jam dimana diakibatkan oleh gangguan perdarahan di
otak (Hudak & Gallo, 1997).
SNH merupakan gangguan sirkulasi serebral yang dapat timbul sekunder dari
proses patologis pada pembuluh darah, misalnya trombus, embolus atau penyakit
vaskuler dasar seperti aterosklerosis dan atritis yang mengganggu aliran darah serebral
sehingga suplay nutrisi dan oksigen ke otak menurun, yang menyebabkan terjadinya
infark (Price, 1995).
SNH adalah gangguan neurologi fokal di otak yang berkaitan dengan obstruksi
aliran darah ke otak, terjadi akibat pembentukan trombus di arteri serebrum atau
embolus yang mengalir ke otak dari tempat lain di tubuh (Corwin, 1997).
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa SNH adalah defisit neurologi
fokal yang disebabkan oleh tersumbatnya saluran arteri yang mengalirkan darah menuju
otak yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam.

2.

Epidemiologi Stroke
Stroke merupakan masalah neurologik primer di dunia. Meskipun upaya
pencegahan menimbulkan penurunan pada insidennya dalam beberapa tahun terakhir.
Stroke adalah peringkat ketiga penyebab kematian di dunia setelah penyakit kanker dan
jantung (Smeltzer, 2002). Jumlah penderita stroke di Indonesia kian meningkat dari
tahun ke tahun. Sekitar 28,5% penderita penyakit stroke di Indonesia meninggal dunia.
Berdasarkan hasil laporan bagian Rekam Medis RS Sanglah Denpasar, didapatkan data
pasien yang menderita stroke dalam tiga tahun terakhir yaitu pada tahun 2002 tercatat
pasien yang rawat inap 659 orang, dimana 310 orang (47%) diantaranya dengan SH,
349 orang (53%) dengan SNH, dengan jumlah pasien meninggal dunia 149 orang,
rawat jalan sebanyak 1482 orang. Tahun 2003, pasien rawat inap dengan stroke 738
orang, dirawat dengan SH sebanyak 340 orang (47%), SNH 398 orang (54%), dan yang
meninggal dunia 129 orang, dirawat jalan sebanyak 1409 orang. Tahun 2004 rawat inap
sebanyak 662 orang, dirawat dengan SH 255 orang (44,6%), dengan SNH 367 orang
(55,4%), meninggal dunia 107 orang, pasien rawat jalan 1528 orang. Data di atas
menunjukkan tingginya angka kejadian SNH dibanding SH.

3.

Etiologi (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

Penyebab stroke non hemoragic yaitu :
Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran darah ke
jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan
radang.
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral. Tanda dan
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.
Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh yang lain)
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat
dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik
Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
Faktor risiko yang dapat menimbulkan stroke yaitu :
Hipertensi
Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif
Kolesterol tinggi
Obesitas
Peningkatan hematokrit (risiko infark serebral)
Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen
tinggi)
Penyalahgunaan obat (kokain)
Konsumsi alkohol

4.

Patofisiologi terjadinya Stroke

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus
atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada
dinding pembuluh darah. Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta

berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis

atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
- Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan

kepingan

thrombus (embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
Trombus dapat menyebabkan arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus
menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia
akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang
berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri
tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan
neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh
darah oleh emboli.

WOC STROKE NON HEMORAGIC

Etiologi : Kolesterol tinggi, Diabetes, Hipertensi, Peny. Kardio

Vaskuler, Hiperlipidemi, Obesitas, Merokok

Trombus

Embolus
Oklusi

Sumbatan aliran darah otak (> 24 jam)

Insufisiensi darah ke otak
Hipoksia jaringan otak
Ischemik lobus otak
Kerusakan neuron
Lobus frontal
Ggn. Fungsi
motorik
disorientasi
keterbatasan
rentang gerak
Kerusakan
mobilitas
fisik
ADL
dibantu
Lemah

Ggn.
pengendalian
spingter kemih
Penurunan
saraf kandung
kemih
BAK tidak
terkontrol
Perubahan
Eleminasi
urine

Syndrome
defisit
perawatan
diri

5.

Lobus parietal
Kerusakan
saraf sensorik
Ggn. Pengaturan
motorik atas
Sulit
menelan
disfagia
Kerusakan
menelan

Lobus
oksipitalis

Lobus
temporal

Ggn. Fungsi
visual

Ggn.
Pendengaran
Ggn. bicara

Penglihatan
kabur,
disorientasi
waktu & tempat
Perubahan
persepsi
sensorik

Suara pelo,
lemah, tdk
terdengar
Kerusakan
komunikasi
verbal

Kerusakan fungsi
sensorik,
penglihatan
Risiko cedera

Manifestasi klinis
Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah
otak tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut,
bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Gejala tersebut antara lain :
a. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala

b. Paraesthesia, paresis, Plegia sebagian badan

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control
volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang
muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam
c. Dysphagia
d. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang di pengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi.
Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat
dimanifestasikan oleh hal berikut; disartria (kesulitan berbicara), disfasia atau afasia
(gangguan berbicara karena gangguan pada otak), apraksia (ketidakmampuan untuk
melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).
e. Gangguan persepsi
Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke dapat
mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-spasial
dan kehilangan sensori. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori
primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada
pasien dengan hemiplegia kiri. Pasien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa
bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian
tubuh.Untuk membantu pasien ini, perawat dapat mengambil langkah untuk
mengatur lingkungan dan menyingkirkan perabot karena pasien dengan masalah
persepsi mudah terdistraksi. Akan bermanfaat dan memberikan pengingat lembut
tentang di mana objek ditempatkan. Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa
kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi
(kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan
dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil dan auditorius
f. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi
intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukan
dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang
motivasi yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi dalam program
rehabilitasi mereka. Masalah psikologik lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan
oleh labilitas emosional, bermusuhan, frustasi, dendam dan kurang kerjasama.
g. Disfungsi Kandung Kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara karena
konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan
untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadangkadang setelah stroke kandung kemih menjadi atonik, dengan kerusakan sensasi

dalam respon terhadap pengisian kandung kemih. Kadang-kadang kontrol sfingter

urinarius eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini dilakukan kateterisasi
interminten dengan teknik steril. Ketika tonus otot meningkat refleks tendon
kembali, tonus kandung kemih meningkat dan spastisitas kandung kemih dapat
terjadi.
6.

Pemeriksaan Penunjang
a. CT Scan untuk menunjukan adanya hematoma, infark dan perdarahan : sub dural,
sub aracnoid, intra cerebral. edema, dan iskemia
b. EEG (Elektro Ensofalogram) : Mengidentifikasi area lesi dan gelombang listrik dan
dapat membantu dalam menentukan lokasi gelombang delta lebih lambat di daerah
yang mengalami gangguan.
c. Scan resonan magnetic (MRI) lebih sensitive dari CT Scan dalam mendeteksi infark
serebri dini dan infark batang otak, kelainan arteri venous.
d. Pemeriksaan mata (Obtalmuskopy) menunjukan tandatanda tekanan darah tinggi
dan pengapuran arteri yang menuju arteri.
e. Angiografi atau foto sinar X dari pembuluh darah otak menunjukan pembuluh yang
melokalisasi tempat yang mengalami penyempitan atau rusak.
f. Lumbal Punksi : Pada perdarahan Sub Arachnoid dan intra cerebral cairan cerebro
spinal.

7.

Penatalaksanaan
a. Phase Akut :
- Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.
- Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop
- Pencegahan peningkatan TIK
- Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
- Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat
tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang.
b. Post phase akut :
- Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
- Program fisiotherapi
- Penanganan masalah psikososial

8.

Komplikasi
a. Hipoxia serebral, diminimalkan dengan memberikan oksigen ke darah yang adekuat
ke otak, pemberian oksigen, suplemen dan mempertahankan hemoglobin dan

hematokrit pada tingkat dapat di terima akan membantu dalam mempertahankan

oksigen jaringan.
b. Aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung dan integritas
pembuluh darah serebral. Hipertensi atau hipotensi eksterm perlu di hindari untuk
mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
c. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium.
Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan
aliran darah serebral.
d. Pneumonia terjadi akibat gangguan pada gerakan menelan. Mobilitas dan
pengembangan paru serta batuk yang parah setelah serangan stroke, maka dapat
terjadi peradangan di dalam rongga dada dan kadang-kadang pnemonia.
e. Dekubitus, karena penderita mengalami kelumpuhan dan kehilangan perasaannya.
Dekubitus selalu menjadi ancaman khususnya di daerah bokong, panggul,
pergelangan kaki, tumit bahkan telinga.
f. Kejang atau konvulsi, serangan ini lebih besar kemungkinannya terjadi bila korteks
serebri sendiri telah terkena dari pada serangan stroke yang mengenai struktur otak
yang lebih dalam.
g. Vasospasme, terjadi stroke hemorogic juga sebelum pembedahan. Pada individu
dengan aneurisme biasanya terjadi dari 3-12 hari setelah hemoragi subaraknoid.
h. Hidrosefalus, menandakan adanya ketidakseimbangan antara pembentukan dan
reabsorbsi dari CSS. Hidrosefalus terjadi pada 15-20 % pasien dengan hemoragi
subaraknoid.
i. Disritmia, karena darah dalam CSS yang membasahi batang otak mengiritasi area
tersebut. Batang otak mempengaruhi frekuensi jantung sehingga adanya iritasi
kimia, dapat mengakibatkan ketidakteraturan ritme jantung.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktifitas/istirahat.
Gejala : Merasa

kesulitan

untuk

melakukan

aktivitas

karena

kelemahan,

kehilangan sensasi/paratisis (hemiplagia).

Tanda

: Gangguan tonus otot (flasis spatistis) paralitik dan terjadinya kelemahan

umum.

b. Sirkulasi.
Gejala : Adanya penyakit jantung CMI, reumatik/penyebab jantung vaskuler,
endrokarditis, bacterial policetemia, riwayat hipotensi.

Tanda

: Hipertensi, enterial sehubungan dengan adanya embolisme, peubahan

EKG, dispron pada karotis, femoralis dan arteri iliaka (aorta yang
abnormal).

c. Integritas Ego.
Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
Tanda

: Emosi yang labil dan tidak siap untuk marah dan gembira.

d. Eliminasi.
Gejala : Perubahan pola berkemih, seperti inkontenensia urine, anulia, distensi
abdomen (distensi kandung kemih berlebih).
e. Makanan / cairan.
Gejala : Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi,
adanya riwayat diabetes.
f. Neurosensori.
Gejala : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSU/selama TIA), sakit kepala dan
sangat berat dengan adanya perdarahan intreserebral, penglihatan menurun
seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, penglihatan ganda
(diplopia), sentuhan ; hilangnya rasa sensori kontralateral, gangguan rasa
pengecap, kelemahan/kesemutan (selama serangan TIA), sisi yang terkena
terlihat seperti mati/lumpuh sentuhan, hilangnya rangsangan sensorik
kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan) pada exstremitas
Tanda : Biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik, gangguan tingkah laku
(seperti letargi, apatis, menyerang), pada wajah terjadi paralysis atau
parase (ipsilateral), apasia ; gangguan atau kehilangan fungsi bahasa,
kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati rangsang

visual,

kehilangan kemampuan menggunakan motorik. ukuran refleks pupil tidak

sama.
g. Nyeri dan Kenyamanan.
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri
Tanda

: Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot (fasia).

h. Pernafasan.
Gejala : Merokok (factor resiko).
Tanda

: Ketidak mampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas, nafas tidak

teratur, suara nafas terdengar ronki (aspirasi sekresi).

i. Keamanan.
Tanda

: Motorik/sensorik, masalah dengan penglihatan, gangguan dalam menelan,

gangguan dalam memutuskan, perubahan persepsi terhadap orientasi
tempat tubuh, kesulitan untuk melihat obyek dari sisi kiri (stroke kanan).

j. Interaksi Sosial.
Tanda

: Masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi.

k. Penyuluhan/pembelajaran.
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor resiko),
pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alcohol (faktor resiko).
2. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa yang mungkin muncul adalah :
1. Perubahan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan gangguan oklusif,
vasospasme serebral, edema serebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
3. Perubahan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada
saraf sensori, penurunan penglihatan.
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
kehilangan tonus/kontrol fasial/oral.
5. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat.
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot
mengunyah dan menelan.
7. Syndrom defisit perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
8. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama.
9. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks
batuk dan menelan.
10. Perubahan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan
sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

3. Rencana Tindakan
No
Diagnosa Keperawatan
1
2
1 Perubahan perfusi jaringan
serebral yang berhubungan
dengan gangguan oklusif,
vasospasme serebral, edema
serebral

Tujuan dan Kriteria Hasil

3
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan perfusi jaringan
otak dapat tercapai secara
optimal dengan kriteria :
o Klien tidak gelisah
o Tidak ada keluhan nyeri
kepala, GCS 456
o Tanda-tanda vital normal
(nadi : 60-100x/mnt, suhu:
36-37,5C, pernafasan 1620 x/mnt)

Kerusakan mobilitas fisik Setelah diberikan asuhan

berhubungan
dengan keperawatan selama 3x24 jam
hemiparese/hemiplagia
diharapkan klien mampu
melaksanakan aktivitas fisik
sesuai dengan kemampuan

intervensi
4
- Berikan penjelasan kepada keluarga klien
tentang sebab-sebab gangguan perfusi
jaringan otak dan akibatnya

Rasional
5
- Keluarga lebih berpartisipasi dalam
proses penyembuhan

- Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

- Untuk mencegah perdarahan ulang

- Observasi dan catat tanda-tanda vital dan

kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam

- Mengetahui setiap perubahan yang

terjadi pada klien secara dini dan untuk
penetapan tindakan yang tepat

- Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30

dengan letak jantung (beri bantal tipis)

- Mengurangi tekanan arteri dengan

meningkatkan draimage vena dan
memperbaiki sirkulasi serebral

- Anjurkan klien untuk menghindari batuk

dan mengejan berlebihan

- Batuk
dan
mengejan
dapat
meningkatkan tekanan intra kranial dan
potensial terjadi perdarahan ulang

- Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi

pengunjung

- Rangsangan aktivitas yang meningkat

dapat meningkatkan kenaikan TIK.

- Kolaborasi dengan tim dokter

pemberian obat neuroprotektor

- Memperbaiki sel yang masih viabel

dalam

- Ubah posisi klien tiap 2 jam

- Menurunkan resiko terjadinnya iskemia

jaringan akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang tertekan

- Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang

- Gerakan aktif memberikan massa, tonus

Perubahan persepsi sensori :

perabaan yang berhubungan
dengan penekanan pada saraf
sensori,
penurunan
penglihatan

3
nya dengan kriteria :
o Tidak terjadi kontraktur
sendi
o Bertambahnya kekuatan
otot
o Klien
menunjukkan
tindakan
untuk
meningkatkan mobilitas

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3x24
diharapkan
meningkatnya
persepsi sensorik : perabaan
secara optimal dengan kriteria
o Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran
dan fungsi persepsi
o Klien
mengakui
perubahan
dalam
kemampuan untuk meraba
dan merasa

4
sakit

5
dan kekuatan otot serta memperbaiki
fungsi jantung dan pernapasan

- Ajarkan klien untuk melakukan latihan

gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

- Otot volunter akan kehilangan tonus dan

kekuatannya bila tidak dilatih untuk
digerakkan

- Anjurkan
pasien
untuk
membantu
pergerakan
dan
latihan
dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit
untuk menyokong/menggerakkan daerah
tubuh yang mengalami kelemahan

- Dapat berespons dengan baik jika

daerah yang sakit tidak menjadi lebih
terganggu dan memerlukan dorongan
serta latihan aktif untuk menyatukan
kembali sebagai bagian dari tubuhnya
sendiri.

- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk

latihan fisik klien

- Program
yang
khusus
dapat
dikembangkan
untuk
menemukan
kebutuhan
yang
berarti/menjaga
kekurangan
tersebut
dalam
keseimbangan, koordinasi dan kekuatan

- Tentukan kondisi patologis klien

- Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang

mengalami gangguan, sebagai penetapan
rencana tindakan.

- Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan

panas/ dingin, tajam/tumpul, posisi bagian
tubuh/otot, rasa persendian

- Penurunan kesadaran terhadap sensorik

dan perasaan kinetik berpengaruh
terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu
ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.

- Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan,

- Melatih kembali jaras sensorik untuk

Kerusakan komunikasi verbal

berhubungan
dengan
kerusakan
neuromuskuler,
kehilangan tonus/kontrol

3
o Klien dapat menunjukkan
perilaku untuk mengkompensasi
terhadap
perubahan sensori

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3x24
diharapkan
proses
komunikasi klien dapat

4
seperti memberikan klien suatu benda untuk
menyentuh,
meraba.
Biarkan
klien
menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.

5
mengintegra- sikan persepsi dan
intepretasi diri. Membantu klien untuk
mengorientasikan bagian dirinya dan
kekuatan dari daerah yang terpengaruh.

- Lindungi klien dari suhu yang berlebihan,

kaji adanya lindungan yang berbahaya.
Anjurkan pada klien dan keluarga untuk
melakukan pemeriksaan terhadap suhu air
dengan tangan yang normal

- Meningkatkan keamanan klien dan

menurunkan resiko terjadinya trauma.

- Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan

tangannya bila perlu dan menyadari posisi
bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar
akan semua bagian tubuh yang terabaikan
seperti stimulasi sensorik pada daerah yang
sakit, latihan yang membawa area yang
sakit melewati garis tengah, ingatkan
individu untuk merawata sisi yang sakit.

- Penggunaan stimulasi penglihatan dan

sentuhan
membantu
dalan
mengintegrasikan sisi yang sakit.

- Hilangkan kebisingan/ stimulasi eksternal

yang berlebihan.

- Menurunkan ansietas dan respon emosi

yang berlebihan/kebingungan yang
berhubungan dengan sensori berlebih.

- Lakukan validasi terhadap persepsi klien

- Membantu klien untuk mengidentifikasi

ketidakkonsistenan dari persepsi dan
integrasi stimulus

- Berikan metode alternatif komunikasi, misal

dengan bahasa isarat

- Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai

dengan kemampuan klien

- Antisipasi setiap kebutuhan klien saat

- Mencegah rasa putus asa dan

2
fasial/oral

3
berfungsi secara optimal
dengan kriteria
o Terciptanya suatu komuni
kasi dimana kebutuhan
klien dapat dipenuhi
o Klien mampu merespon
setiap
berkomunikasi
secara verbal maupun
isyarat

Konstipasi
berhubungan Setelah diberikan asuhan
dengan imobilisasi, intake keperawatan selama 3x24
cairan yang tidak adekuat
diharapkan
klien
tidak
mengalami
kopnstipasi
dengan kriteria
o Klien
dapat
defekasi
secara spontan dan lancar
tanpa menggunakan obat
o Konsistensi feses lunak
o Tidak teraba masa pada
kolon (scibala)
o Bising usus normal (7-12
kali per menit).

5
ketergantungan pada orang lain

berkomunikasi
- Bicaralah dengan klien secara pelan dan
gunakan pertanyaan yang jawaban- nya
ya atau tidak

- Mengurangi
kecemasan
dan
kebingungan pada saat komunikasi.

- Anjurkan kepada keluarga untuk tetap

berkomunikasi dengan klien

- Mengurangi
isolasi
sosial
dan
meningkatkan komunikasi yang efektif

- Hargai
kemampuan
berkomunikasi

dalam

- Memberi semangat pada klien agar lebih

sering melakukan komunikasi

- Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan

wicara

- Melatih klien belajar bicara secara

mandiri dengan baik dan benar.

- Berikan penjelasan pada klien dan keluarga

tentang penyebab konstipasi

- Klien dan keluarga akan mengerti

tentang penyebab obstipasi

- Auskultasi bising usus

- Bising usus menandakan sifat aktivitas

peristaltik

- Anjurkan pada klien untuk makan makanan

yang mengandung serat.

- Diit seimbang tinggi kandungan serat

merangsang peristaltik dan eliminasi
reguler

- Berikan intake cairan yang cukup (2 liter

perhari) jika tidak ada kontraindikasi.

- Masukan cairan adekuat membantu

mempertahankan konsistensi feses yang
sesuai pada usus dan membantu
eliminasi reguler

- Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan

klien.

- Aktivitas fisik reguler membantu

eliminasi dengan memperbaiki tonus oto

klien

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
kelemahan otot mengunyah
dan menelan

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan
tidak
terjadi
gangguan nutrisi dengan
kriteria
o Berat
badan
dapat
dipertahankan/
ditingkatkan
o Hb dan albumin dalam
batas normal

5
abdomen dan merangsang nafsu makan
dan peristaltik

- Kolaborasi dengan tim dokter dalam

pemberian
pelunak
feses
(laxatif,
suppositoria, enema).

- Pelunak feses meningkatkan efisiensi

pembasahan air usus, yang melunakkan
massa feses dan membantu eliminasi

- Tentukan
kemampuan
klien
dalam
mengunyah, menelan dan reflek batuk

- Untuk menetapkan jenis makanan yang

akan diberikan pada klien

- Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada

waktu, selama dan sesudah makan

- Untuk klien lebih mudah untuk menelan

karena gaya gravitasi

- Stimulasi bibir untuk menutup dan

membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu
jika dibutuhkan

- Membantu dalam melatih kembali

sensori dan meningkatkan kontrol
muskuler

- Letakkan makanan pada daerah mulut yang

tidak terganggu

- Memberikan stimulasi sensori (termasuk

rasa kecap) yang dapat mencetuskan
usaha untuk menelan dan meningkatkan
masukan

- Berikan makan dengan berlahan pada

lingkungan yang tenang

- Klien dapat berkonsentrasi pada

mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar

- Mulailah untuk memberikan makan peroral

setengah cair, makan lunak ketika klien
dapat menelan air

- Makan lunak/cairan kental mudah untuk

mengendalikannya
didalam
mulut,
menurunkan terjadinya aspirasi

- Anjurkan klien menggunakan sedotan

- Menguatkan otot fasial dan dan otot

4
meminum cairan

Syndrom defisit perawatan Setelah diberikan asuhan

diri
yang
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan hemiparese/hemiplegi diharapkan
kebutuhan
perawatan diri klien terpenuhi
dengan kriteria
o Klien dapat melakukan
aktivitas perawatan diri
sesuai dengan kemampuan
klien
o Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/
komunitas
untuk
memberikan
bantuan
sesuai kebutuhan.

5
menelan dan menurunkan
terjadinya tersedak

resiko

- Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam

program latihan/kegiatan

- Dapat meningkatkan pelepasan endorfin

dalam otak yang meningkatkan nafsu
makan

- Kolaborasi dengan tim dokter untuk

memberikan ciran melalui iv atau makanan
melalui selang

- Mungkin diperlukan untuk memberikan

cairan pengganti dan juga makanan jika
klien tidak mampu untuk memasukkan
segala sesuatu melalui mulut.

- Tentukan
kemampuan
dan
tingkat
kekurangan dalam melakukan perawatan
diri

- Membantu
dalam
mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan
kebutuhan secara individual

- Beri motivasi kepada klien untuk tetap

melakukan aktivitas dan beri bantuan
dengan sikap sungguh

- Meningkatkan harga diri dan semangat

untuk berusaha terus-menerus

- Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang

dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan
bantuan sesuai kebutuhan

- Klien
mungkin
menjadi
sangat
ketakutan dan sangat tergantung dan
meskipun bantuan yang diberikan
bermanfaat dalam mencegah frustasi,
adalah penting bagi klien untuk
melakukan sebanyak mungkin untuk
diri-sendiri untuk mempertahankan
harga diri dan meningkatkan pemulihan

- Berikan umpan balik yang positif untuk

setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya.

- Meningkatkan perasaan makna diri dan

kemandirian serta mendorong klien
untuk berusaha secara kontinyu

Risiko kerusakan integritas Setelah diberikan asuhan

kulit yang berhubungan tirah keperawatan selama 3x24
baring lama
jam diharapkan klien mampu
mempertahankan keutuhan
kulit dengan kriteria
o Klien mau berpartisipasi
terhadap pencegahan luka
o Klien
mengetahui
penyebab
dan
cara
pencegahan luka
o Tidak ada tanda-tanda
kemerahan atau luka

Ketidakefektifan
bersihan
jalan nafas yang berhubungan
dengan penurunan refleks
batuk dan menelan

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan jalan nafas tetap
efektif dengan kriteria

4
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

5
- Memberikan bantuan yang mantap
untuk mengembangkan rencana terapi
dan mengidentifikasi kebutuhan alat
penyokong khusus

- Anjurkan untuk melakukan latihan ROM

(range of motion) dan mobilisasi jika
mungkin

- Meningkatkan aliran darah kesemua

daerah.

- Rubah posisi tiap 2 jam.

- Menghindari tekanan dan meningkatkan

aliran darah

- Gunakan bantal air atau pengganjal yang

lunak di bawah daerah-daerah yang
menonjol

- Menghindari tekanan yang berlebih pada

daerah yang menonjol.

- Lakukan masase pada daerah yang

menonjol yang baru mengalami tekanan
pada waktu berubah posisi

- Menghindari
kapiler-kapiler.

- Observasi terhadap eritema dan kepucatan

dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan
dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi

- Hangat dan pelunakan adalah tanda

kerusakan jaringan.

- Jaga kebersihan kulit dan seminimal

mungkin hindari trauma, panas terhadap
kulit

- Mempertahankan keutuhan kulit

- Berikan penjelasan kepada klien dan

keluarga tentang sebab dan akibat
ketidakefektifan jalan nafas

- Klien dan keluarga mau berpartisipasi

dalam
mencegah
terjadinya
ketidakefektifan bersihan jalan nafas

kerusakan-kerusakan

2
o
o
o
o

10

Perubahan
eliminasi
uri
(inkontinensia uri) yang
berhubungan
dengan
penurunan sensasi, disfungsi
kognitif,
ketidakmampuan
untuk berkomunikasi

3
Klien tidak sesak nafas
Tidak terdapat ronchi,
wheezing ataupun suara
nafas tambahan
Tidak retraksi otot bantu
pernafasan
Pernafasan teratur, RR 1620 x per menit

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien mampu
mengontrol
eliminasi
urinenya dengan kriteria
o Klien akan melaporkan
penurunan atau hilangnya
inkontinensia
o Tidak ada distensi bladder

4
- Rubah posisi tiap 2 jam sekali.

5
- Perubahan posisi dapat melepaskan
sekret dari saluran pernafasan

- Berikan intake yang adekuat (2000 cc per

hari).

- Air yang cukup dapat mengencerkan

sekret

- Observasi pola dan frekuensi nafas.

- Untuk mengetahui ada

ketidakefektifan jalan nafas

tidaknya

- Auskultasi suara nafas.

- Untuk mengetahui
suara nafas

kelainan

- Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan

keadaan umum klien.

- Agar dapat melepaskan sekret dan

mengembangkan paru-paru

- Identifikasi pola berkemih dan kembangkan

jadwal berkemih sering.

- Berkemih yang sering dapat mengurangi

dorongan dari distensi kandung kemih
yang berlebih

- Ajarkan untuk membatasi masukan cairan

selama malam hari.

- Pembatasan cairan pada malam hari

dapat membantu mencegah enuresis

- Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks

berkemih (rangsangan kutaneus dengan
penepukan suprapubik, manuver regangan
anal).

- Untuk
melatih
dan
membantu
pengosongan kandung kemih.

- Berikan penjelasan tentang pentingnya

hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari
bila tidak ada kontraindikasi

- Hidrasi optimal diperlukan untuk

mencegah infeksi saluran perkemihan
dan batu ginjal.

adanya

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, EGC,
Jakarta
Hudak C.M.,Gallo B.M. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI,
Volume II, EGC, Jakarta
Long C, Barbara. (1996). Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran
Marilynn E, Doengoes. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC
Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan. (1996). Asuhan
Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes
Price S.A., Wilson L.M. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah, EGC, Jakarta
Tuti Pahria, dkk. (1993). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem
Persyarafan, Jakarta, EGC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.KS DENGAN STROKE NON

HEMORAGIC DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 22-23 OKTOBER 2009
A.

Pengkajian
1.

Identitas

Pasien
Nama

: Tn.KS

Umur

: 50 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Hindu

Suku/bangsa

: Bali/Indonesia

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Lain-lain

Alamat

: Br. Abing Sulangai Petang Badung

No RM

: 01260287

Tanggal MRS

: 13 -10-2009

Tanggal Pengkajian : 22-10-2009

Diagnosa Medis

: Stroke Non Hemorragic

Penanggung
Nama

: Tn.MS

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

2.

Riwayat keluarga

Genogram

Keterangan gambar

Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Pasien
Tinggal serumah

Keterangan genogram
Keluarga mengatakan pasien bersaudara 4 orang, 3 laki-laki dan 1 orang perempuan.
Pasien adalah anak ke 4. Dalam keluarganya, ibu kandung klien menderita stroke.
Pasien tinggal serumah dengan istrinya dan kedua anak laki-lakinya.

3.

Status kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama (Saat MRS dan saat ini)

Keluarga mengatakan pasien mengalami lemah separuh tubuh bagian kanan,
kesulitan menelan air, sering tersedak dan suara pelo.

Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa bicara sejak 4 jam sebelum MRS, yang
terjadi tiba-tiba saat makan pagi. Lemah separuh tubuh bagian kanan, pasien juga
kesulitan meneln air dan sering tersedak disertai suara pelo, mual (-), muntah (-).

Upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasinya

Keluarga mengatakan pasien langsung diantar ke RSUP Sanglah untuk medapatkan
perawatan.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah dialami

Keluarga mengatakan sebelum pasien menderita penyakit stroke, pasien tidak
pernah menderita penyakit lain yang serius misalnya jantung, kencing manis.
Pasien hanya pernah menderita penyakit seperti demam, batuk pilek yang sembuh
dengan minum obat.

Pernah dirawat
Keluarga mengatakan pasien pernah dirawat di RSUP Sanglah dengan keluhan
yang sama yaitu lemah separuh tubuh bagian kanan. Pasien dirawat selama 10 hari.
Setelah mendapatkan perawatan, kondisi klien membaik seperti semula dan dapat
beraktivitas seperti biasanya.

Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap debu, obat-obatan,
makanan ataupun bahan lainnya.

Pola kebiasaan
Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien memiliki kebiasaan merokok, pasien
mampu menghabiskan 2 bungkus rokok (24 batang) per hari dan keluarga juga
mengatakan pasien sering minum kopi 10 cangkir kopi sehari.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Istri pasien mengatakan Ibu kandung pasien juga menderita penyakit yang sama
dengan pasien yaitu stroke dan sudah meninggal 3 tahun yang lalu. Selain Ibu
kandung pasien, tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien, riwayat DM (-), jantung (-)
d. Therapy
Infus NS 16 tetes per menit
Citicholin 3x250 mg
As folat 2x1
Vit B1B6B12 2x1
4.

Pola kebutuhan dasar

a.

Pola nutrisi dan metabolic

Di rumah pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk pauk, dan
sayur dengan porsi habis 1 piring, pasien biasa minum 1500cc/hari. Saat pengkajian
pasien makan dengan diet BBRG, porsi makan yang disediakan hanya habis porsi,
pasien mengeluh sukar menelan dan lama mengunyah makanan. Saat pengkajian
pasien minum 1200cc/hari.
b.

Pola Napas
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam menarik maupun mengeluarkan
nafas baik di rumah maupun saat pengkajian, RR = 20x/mnt.

c.

Pola Aktivitas dan latihan

Kemampuan untuk ADL
Di rumah pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas makan, minum, mandi
berpakaian, dan menggosok gigi sendiri, saat pengkajian pasien merasa lemas pada
tangan dan kaki kanan sehingga pasien tidak dapat memasukkan makanan ke mulut,
tidak dapat membasuh tubuh, tidak mampu memakai dan melepaskan pakaian sendiri.
Kemampuan untuk mobilisasi
Di rumah pasien mampu melakukan mobilisasi duduk, berjalan sendiri, saat
pengkajian pasien hanya berbaring di tempat tidur saja, tidak leluasa untuk bergerak.

d.

Pola tidur dan istirahat

Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam istirahat dan
tidurnya. Pasien biasa tidur malam 7 jam per hari dan tidur siang 1 jam.

e.

Pola Kebersihan diri

Di rumah pasien mengatakan biasa mandi 2 kali/sehari pagi dan sore hari, menggosok
gigi 2 kali/sehari sehabis mandi, mencuci rambut 1 2 kali/seminggu. Saat pengkajian
pasien mengatakan mandi hanya di lap di tempat tidur di bantu oleh petugas atau
keluarga. Pasien mengganti pakaian dan gosok gigi juga dibantu petugas atau
keluarga.

f.

Pola eliminasi
Saat pengkajian klien mengatakan tidak ada keluhan tentang BAB atau BAK. BAB 1
kali sehari dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali sehari dengan warna
kekuningan.

g.

Pola komunikasi/hubungan dengan perawat dan orang lain

Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga yang lain serta masyarakat
sekitar baik. Saat pengkajian pasien mampu bicara namun kurang jelas/pelo karena
lidah kaku tetapi keluarga mengatakan hari ini pasien berkomunikasi jauh lebih baik
dibandingkan saat pertama masuk rumah sakit, pasien mengerti setiap perintah yang
diberikan.

h.

Rasa aman dan nyaman

Pasien mengatakan cukup nyaman dengan kondisi ruangan, hanya merasa capek tidur
terus di tempat tidur dan mengatakan cukup aman karena selalu ada keluarga yang
mendampingi.
i.

Konsep diri
Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya. Saat pengkajian, pasien hanya
berbaring di tempat tidurnya karena kondisinya yang lemah.

j.

Pola koping dan toleransi terhadap stress

Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu menceritakan pada istrinya dan
untuk kondisinya sekarang pasien menerima penyakit yang dideritanya dan pasien
mengatakan akan selalu memeriksakan dirinya ke rumah sakit setelah pulang nanti.
Pasien juga berharap dirinya cepat sembuh sehingga dapat pulang berkumpul dengan
keluarganya lagi.

k.

Pengetahuan dan persepsi terhadap kesehatan/penyakitnya

Pasien mengatakan bahwa dirinya menderita stroke dan harus kontrol secara teratur ke
dokter setelah pulang nanti, pasien juga mengatakan akan rajin berolah raga ringan
untuk melatih bagian tubuhnya yang lemas.

l.

System nilai dan kepercayaan (pola spiritual)

Pasien mengatakan beragama Hindu dan biasa bersembahyang setiap hari serta pada
hari keagamaan, pasien rajin berdoa untuk kesehatanya. Selama sakit pasien hanya
bisa berdoa di tempat tidur, pasien yakin bahwa Tuhan akan membantu
kesembuhanya.

m.

Harapan pasien pada perawat

Keluarga pasien mengatakan agar perawat mau selalu sabar dalam merawat pasien
karena sudah terlalu lama di rumah sakit.

5.

Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum

: Keadaan umum lemah

Tingkat Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E = 4, V = 5, M = 6

Berat badan

: 60 kg, TB = 160 cm

b. Tanda-tanda vital

Nadi

: 84 kali/menit

Temperature

: 36,4 C

Respirasi rate

: 20 kali/menit

Tekanan Darah

c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher

: 150/100 mmHg

Kepala

: Bentuk kepala simetris, nyeri tekan (-), benjolan (-), kulit

kepala bersih.

Mata :

: Kedudukan bola mata kanan asimetris, kiri terdapat tahanan

ke medial, pergerakan bola mata kanan normal ke segala
arah, kiri (-), konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil
isokor kanan 2 mm, kiri 4 mm, reflek cahaya +/+, fungsi
penglihatan baik.

Telinga

: Bentuk simetris, kebersihan baik, serumen (-), pendengaran

baik.

Hidung

: Bentuk simetris, skret tidak ada, mukosa hidung lembab,

pernafasan cuping hidung (-), nyeri tekan (-), benjolan (-)

Muka

: Bentuk simetris, kelainan (-), nyeri tekan (-)

Mulut dan gigi

: Kebersihan mulut baik, sariawan (-), caries tidak ada, bibir

deviasi ke kanan, lidah tremor, ujung lidah dalam istirahat
deviasi ke kiri, ujung lidah sewaktu dijulurkan keluar deviasi
ke kanan.

2) Dada
Paru
Inspeksi

: Bentuk simetris, tidak ada jejas atau luka pada daerah dada,
ekspansi dada simetris kanan dan kiri.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak teraba adanya massa.

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-).

Jantung
Auskultasi

: Suara jantung S1S2 tunggal reguler, murmur (-).

3) Payudara dan ketiak

Tidak ada massa pada payudara, tidak ada nyeri tekan dan teraba adanya
pembesaran kelenjar limfe pada ketiak.
4) Abdomen
Inspeksi

: Bentuk simetris, tidak ada bekas luka pada abdomen, tidak

terlihat adanya distensi abdomen.

Auskultasi

: Peristaltik usus normal yaitu 8 x/menit

Perkusi

: Perkusi perut terdengar timpani.

Palpasi

: Tidak ada massa yang teraba pada abdomen.

5) Integument
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup.
6) Ekstremitas

Atas

: Bentuk simetris, pergerakan tangan kiri normal, tangan kanan

lemah, oedema (-), tonus otot tangan kiri normal, tangan kanan
menurun, kekuatan otot 444 555

Bawah

: Bentuk simetris, pergerakan kaki kiri normal, kaki kanan lemah,

oedema (-), tonus otot kaki kiri normal, kaki kanan menurun,
kekuatan 444 555

7) Pemeriksaan neurologis
Status mental dan emosi
Status mental baik, agitasi (-), perhatian baik, kemampuan bahasa baik.
Pengkajian saraf kranial
Nervus III :
a. Kedudukan bola mata
Kanan : Asimetris
Kiri

: Tahanan ke medial

b. Pergerakan bola mata

Kanan : Normal ke segala arah
Kiri

:-

c. Bentuk pupil : Bulat kanan kiri

d. Ukuran pupil
Kanan : 2 mm
Kiri

: 4 mm

Nervus VII :
a. Mengkerutkan dahi : Kerutan dahi simetris
b. Menutup mata

: Kedua mata dapat tertutup

c. Bersiul/mencucur

: Bibir deviasi ke kanan

d. Gerakan involunter : (-)

Pemeriksaan Refleks
Reflek fisiologis + +

reflek patologis - -

+ +

+ Babinski

Tonus otot

N
N

6.

Pemeriksaan penunjang
a.

Laboratorium yang berhubungan

Darah Lengkap (21-10-2009)

WBC = 9,13 10e3/L

4,1-10,9

RBC = 4,26 10e6/L

4,5 5,9

HGB = 10,6 g/dl

13,5 17,5

HCT = 34,4 %

41,0-53

PLT = 329 K/L

150 440

Lab pemeriksaan Lipid Profile (Tanggal 17-10-2009)

Hasil

Range Normal

Chol = 160 mg/dL

< 200

HDL direct = 16,8 mg/dL

40-99

LDL = 120,6 mg/dL

< 100

Triglyserida = 113 mg/dL

< 150

Lab Fungsi ginjal (Tanggal 16-10-2009)

Hasil

Range Normal

BUN = 21,91 mg/dL

10-23

Crea = 0,698 mg/dL

0,5-1,2

Alb = 3,225 g/dL

3,4-4,8

Laboratorium fungsi hati dan elektrolit (Tanggal 13-10-2009)

Hasil

b.

Range Normal

SGOT = 13,14 U/L

11-33

SGPT = 12,99 U/L

11-50

Na = 137,7 mmol/L

135-147

Kalium = 3,4 mmol/L

3,5-5,5

Pemeriksaan radiology Echo (Tanggal 19-10-2009)

Dimensi ruang jantung LVH (+)
Kontraktilitas LV baik dengan EF 76% normokinetik
Katup-katup kesan normal
Gangguan diastolik
Clinical diagnosis : HHD

c.

Pemeriksaan CT SCAN (Tanggal 16-10-2009)

Multiple infark di daerah mesencephalon dan subcortex
Kesan : Infark cerebri

7.

Analisis Data
No
1
1

Tgl
Data
2
3
22-10-09 DS :
Pasien
mengatakan
sukar
menelan
makanan
DO :
- Porsi makanan
piring
- Pasien terlihat lama
mengunyah
makanan

22-10-09 DS :
- Pasien mengatakan
tangan dan kaki
kanan lemas
- Pasien mengatakan
tidak
leluasa
bergerak

Interpretasi
4
Kerusakan neuron lobus
parietal

Masalah
5
Kerusakan
menelan

Kerusakan saraf sensorik

Kerusakan menelan

Kerusakan neuron lobus

frontal

Kerusakan
mobilitas fisik

Ggn. Fungsi motorik

disorientasi keterbatasan
rentang gerak
Kerusakan mobilitas fisik

DO :
- Saat
pengkajian
pasien
hanya
berbaring di tempat
tidur saja, tidak
leluasa
untuk
bergerak
- Kaki dan tangan
kanan terlihat berat
saat
digerakkan
(kaku)
- Tonus otot
N
N
- Kekuatan otot
444 555
3

444 555
22-10-09 DS :
- Pasien

merasa

Kerusakan neuron lobus

frontal

Syndrom
defisit

lemas
saat
beraktivitas
Pasien tidak mampu
memasukkan
makanan ke mulut
- Pasien mengatakan
tidak
dapat
membasuh tubuh
- Pasien mengatakan
tidak
mampu
memakai dan
3
melepaskan pakaian
sendiri

perawatan diri
Ggn. Fungsi motorik
disorientasi keterbatasan
rentang gerak
Lemah, ADL dibantu

DS :
- Pasien mengatakan
lidah kaku dan suara
pelo

Kerusakan neuron lobus

temporal

Kerusakan
komunikasi
verbal

DO:
- Saat
berbicara,
suara
pasien
terdengar
kurang
jelas

Suara pelo, lemah, tidak

terdengar

DO :
- Keperluan
ADL
pasien
tampak
dibantu
keluarga
dan petugas
4

8.

22-20-09

Gangguan bicara

Keruskan komunikasi

Diagnosis Keperawatan
No
Dx

Tgl
muncul

Diagnosis Keperawatan

Tgl Teratasi

22/10/09 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan

dengan hemiparese/hemiplagia

23/10/09

22/10/09 Kerusakan menelan berhubungan dengan

penurunan
sensasi
sekunder
akibat
kerusakan hemister otak kanan dan kiri.

23/10/09

22/10/09 Syndrom defisit perawatan diri yang

berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.

23/10/09

22/10/09 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan

dengan
kerusakan
neuromuskuler,
kehilangan tonus/kontrol fasial/oral

23/10/09

Tanda
tangan

B.

Perencanaan
Hari/Tgl
1
Kamis
22-10-2009

No.Dx
2
1

Tujuan dan kriteria hasil

3
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan
klien
mampu
melaksanakan aktivitas fisik
sesuai dengan kemampuan nya
dengan kriteria :
o Tidak terjadi kontraktur sendi
o Bertambahnya kekuatan otot
o Klien menunjukkan tindakan
untuk meningkatkan mobilitas

Rencana Perawatan
intervensi
4
- Ubah posisi klien tiap 2 jam

Rasional
5
- Menurunkan resiko terjadinnya
iskemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah yang
tertekan

- Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas

yang sakit

- Gerakan aktif memberikan massa,

tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan
pernapasan

- Ajarkan klien untuk melakukan latihan

gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak
sakit

- Otot volunter akan kehilangan

tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan

- Anjurkan pasien untuk membantu

pergerakan
dan
latihan
dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak
sakit untuk menyokong/menggerakkan
daerah tubuh yang mengalami kelemahan

- Dapat berespons dengan baik jika

daerah yang sakit tidak menjadi
lebih terganggu dan memerlukan
dorongan serta latihan aktif untuk
menyatukan kembali sebagai
bagian dari tubuhnya sendiri.

- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk

latihan fisik klien

- Program yang khusus dapat

dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti/menjaga
kekurangan
tersebut
dalam
keseimbangan, koordinasi dan
kekuatan

1
Kamis
22-10-2009

Kamis
22-10-2009

Kamis
22-10-2009

2
2

3
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan
tidak
terjadi
kerusakan
menelan
dengan
kriteria evaluasi :
- Pasien mengatakan tidak sukar
menelan makanan
- Porsi makan 1 piring
- Pasien
cepat
mengunyah
makanan
dan
menelan
makanan

4
- Latih menelan dengan menghisap es batu

5
- Melatih sensasi menelan

Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan kebutuhan perawatan
diri klien terpenuhi dengan
kriteria
o Klien
dapat
melakukan
aktivitas perawatan diri sesuai
dengan kemampuan klien
o Klien dapat mengidenti- fikasi
sumber pribadi/ komunitas
untuk memberikan bantuan
sesuai kebutuhan.

- Tentukan kemampuan dan tingkat

kekurangan dalam melakukan perawatan
diri

- Membantu
dalam
mengantisipasi/merencanakan pemenu- han
kebutuhan secara individual

- Beri motivasi kepada klien untuk tetap

melakukan aktivitas dan beri bantuan
dengan sikap sungguh

- Meningkatkan harga diri dan

semangat untuk berusaha terusmenerus

- Hindari melakukan sesuatu untuk klien

yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan

- Mempertahankan harga diri dan

meningkatkan pemulihan

Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama
3x24
diharapkan proses komunikasi

- Berikan metode alternatif komunikasi,

misal dengan bahasa isyarat

- Berikan makanan secara bertahap cair, - Memenuhi kebutuhan nutrisi

bubur saring, bubur nasi
- Tempatkan makanan pada posterior mulut

- Melatih proses makan

menelan secara bertahap

- Anjurkan pasien untuk menggunakan - Melatih

lidah dalam mendorong makanan
makanan

menggerakkan

dan
bulus

- Berikan umpan balik yang positif untuk - Meningkatkan perasaan makna diri
setiap usaha yang dilakukannya atau
dan kemandirian serta mendorong
keberhasilannya.
klien untuk berusaha secara
kontinyu
- Memenuhi kebutuhan komunikasi
sesuai dengan kemampuan klien

3
klien dapat berfungsi secara
optimal dengan kriteria
o Terciptanya suatu komuni kasi
dimana kebutuhan klien dapat
dipenuhi
o Klien mampu merespon setiap
berkomunikasi secara verbal
maupun isyarat

4
- Antisipasi setiap kebutuhan klien saat
berkomunikasi

5
- Mencegah rasa putus asa dan
ketergantungan pada orang lain

- Bicaralah dengan klien secara pelan dan

gunakan pertanyaan yang jawaban- nya
ya atau tidak

- Mengurangi
kebingungan
komunikasi.

- Anjurkan kepada keluarga untuk tetap

berkomunikasi dengan klien

- Mengurangi isolasi sosial dan

meningkatkan komunikasi yang
efektif

- Hargai
kemampuan
berkomunikasi

dalam

- Memberi semangat pada klien

agar lebih sering melakukan
komunikasi

- Kolaborasi dengan fisioterapis untuk

latihan wicara

- Melatih klien belajar bicara secara

mandiri dengan baik dan benar.

klien

kecemasan
pada

dan
saat

C.

Pelaksanaan
Hari/Tgl
1
Kamis
22-10-2009
08.00 wita

No.
Dx
2
3

Tindakan Keperawatan

Evaluasi Respon

TTD

3
4
- Mengobservasi kemampuan - Pasien tidak mampu
pasien dalam melakukan
melakukan
sendiri
kebutuhan sehari hari
kebutuhan makan dan
mandi

5
Sastra

08.10 wita

- Melatih
pasien
untuk - Pasien kooperatif dan
menggerakkan kaki dan
mau melakukannya
tangan (feksi, extensi)

Sastra

08.20 wita

- Membantu memandikan dan - Pasien tampak bersih

memakaikan pakaian pasien
dan rapi

Sastra

09.00 wita

- Memasang
infuse
pada - Infuse
sudah
tangan kiri (Infuse bengkak)
terpasang, NS 16
tts/mnt, netes lancar

Sastra

10.00 wita

- Delegatif pemberian injeksi - Obat

sudah
citicholin 250 mg IV
disuntikkan secara IV

Sastra

11.00 wita

- Mengubah posisi pasien dan - Pasien

mau
meninggikan tangan dan
mengubah posisi serta
kepala
meninggikan posisi
tangan dan kepala

Sastra

12.00 wita

- Membantu
memberikan - Pasien mau makan
makan bubur dengan posisi
dengan porsi piring
fowler dengan menempatkan
habis pelan pelan.
makanan
pada
bagian
posterior mulut

Sastra

- Menganjurkan pasien untuk - Pasien mau menuruti

menggunakan lidah dalam
anjuran
mendorong makanan

Sastra

- Memberikan obat oral asam - Pasien sudah minum

folat 1 tablet, vit B1B6B12 1
obat,
mual
(-),
tablet
muntah (-)

Sastra

12.30 wita

12.45 wita

- Mengajak pasien berbicara - Pasien

tampak
dengan pelan
kooperatif,
mau
menjawab pertanyaan
perawat
walaupun
suara masih pelo

Sastra

13.00 wita

- Menganjurkan
kepada - Keluarga
mengerti
keluarga
untuk
tetap
dengan
penjelasan
berkomunikasi dengan klien
perawat
&
mau
melaksanakannya

Sastra

16.00 wita

- Membantu memandikan dan - Pasien tampak bersih

memakaikan pakaian pasien
dan rapi

Sastra

1
16.30 wita

2
1

3
4
- Membantu mengubah posisi - Pasien tampak dalam
pasien
posisi miring kanan

5
Sastra

17.00 wita

- Meningkatkan
aktivitas - Pasien mampu makan
secara bertahap, melakukan
dan minum sendiri
makan dan minum sendiri
namun
masih
memerlukan waktu
yang cukup lama
karena
tangan
kanannya
masih
lemah

Sastra

18.00 wita

- Memberikan motivasi kepada - Pasien

klien untuk tetap melakukan
kooperatif
aktivitas

tampak

Sastra

Jumat
23-10-09
08.00 wita

- Membantu memandikan dan - Pasien tampak bersih

memakaikan pakaian pasien
dan
rapi,
pasien
masih
memerlukan
bantuan keluarga &
perawat

Sastra

08.15 wita

- Membantu
memberikan - Pasien makan 1 porsi
makanan, memberi minum
habis

Sastra

- Menganjurkan pasien untuk - Pasien

menggunakan lidah dalam
melakukan
mendorong makanan
perawat

mau
anjuran

Sastra

09.00 wita

- Mengukur vital sign

- S:36,5 C, N:88 x/mt,

T:140/90mmHg,
R:18x/mnt

Sastra

09.30 wita

- Delegatif pemberian injeksi - Obat

sudah
citicholin 250 mg IV
disuntikkan secara IV

Sastra

10.00 wita

- Menganjurkan pasien untuk - Pasien

mampu
membantu pergerakan dan
mengangkat tangan
latihan dengan menggunakan
kanannya ke atas
ekstremitas yang tidak sakit
dengan
bantuan
untuk
tangan kiri
menyokong/menggerakkan
daerah
tubuh
yang
mengalami kelemahan

Sastra

10.10 wita

- Meningkatkan
aktivitas - Pasien mampu makan
secara bertahap, melakukan
snake sendiri dan
makan dan minum sendiri
minum 200cc

Sastra

12.00 wita

- Membantu
menyiapkan - Pasien mampu makan
makan dan minum pasien
sendiri dengan porsi

piring
habis,
minum 100 cc

Sastra

- Membantu pasien mobilisasi

Sastra

13.00 wita

- Pasien mampu miring

kanan dan kiri

1
15.00 wita

2
3

15.30 wita

- Mengajak pasien berbicara - Pasien

tampak
dengan pelan
kooperatif,
mau
menjawab pertanyaan
perawat

Sastra

15.50 wita

- Menganjurkan
kepada - Keluarga
mengerti
keluarga
untuk
tetap
dengan
penjelasan
berkomunikasi dengan klien
perawat
&
mau
melaksanakannya

Sastra

- Memberikan KIE kepada - Keluarga

mengerti
keluarga
untuk
selalu
dan
mengucapkan
mendukung
pasien
terima kasih atas
melakukan aktivitasnya
penjelasan
yang
diberikan

5
Sastra

Sastra

16.00 wita

- Membantu memandikan dan - Pasien tampak bersih

memakaikan pakaian pasien
dan
rapi,
pasien
masih
memerlukan
bantuan keluarga &
perawat

Sastra

17.00 wita

- Membantu
memberikan - Pasien makan 1 porsi
makanan
dengan
habis
menempatkan makanan pada
posterior mulut, memberi
minum

Sastra

- Menganjurkan pasien untuk - Pasien

mampu Sastra
menggunakan lidah dalam
menelan
makanan
mendorong makanan
lebih
cepat
dari
sebelumnya

D.

Evaluasi

No Hari/Tgl
1

Jumat
23-10-09

No
Dx
1

Evaluasi
S : Pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya yang
lemas sudah berkurang, namun gerakannya belum
leluasa
O : Pasien mampu mobilisasi ke arah kiri dan kanan
Kaki dan tangan belum bisa leluasa bergerak
tonus otot N kekuatan otot 444 555
N
444 555
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan

Jumat
23-10-09

S : Pasien mengatakan mampu menelan makanan dari

sebelumnya
O : Porsi makan 1 porsi habis
Pasien cepat mengunyah makanan dari sebelumnya
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien

Jumat
23-10-09

S : Pasien mengatakan badannya tidak lemas saat

beraktivitas, pasien mengatakan sudah bisa makan
dan minum sendiri walaupun tangannya masih kaku
O : Pasien tidak mampu mandi dan memakai pakaian
secara mandiri & masih memerlukan bantuan
petugas maupun keluarga
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan

Jumat
23-10-09

S : Pasien mengatakan lidah tidak kaku

O: Suara terdengar lebih jelas tapi masih pelo
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan

Tanda
tangan