Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER TENTANG ANTENATAL CARE (KEHAMILAN)

No. Kuesioner

Tanggal Wawancara :
I. Identitas Responden
Nama Responden

Umur

Jenis kelamin

Agama

Alamat

Tahun

Status

: Kawin
Belum Kawin
Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil
Swasta
Wiraswasta
Pelajar/Mahasiswa
Lainnya,
Pendapatan keluarga perbulan : Rp
Pendidikan terakhir : SD/MI/Sederajat
SLTP/MTs/Sederajat
SLTA/SMA/Sederajat
Peguruan Tinggi, D3/D4/S1
Lainnya,sebutkan,.

II. Riwayat Kehamilan


Jumlah anak yang dimiliki

Jika Hamil , Pernah keguguran

: Pernah/Tidak. Jika Pernah berapa


Kali.......

Apa sarana transportasi yang dimiliki

Jarak rumah dengan tempat periksa hamil

III. Media Informasi


Mendapat informasi pemeriksaan kehamilan : Televisi, radio, majalah
Saudara, suami, orangtua,
mertua,
teman, tetangga
Petugas kesehatan
kader
Media elektronik yang sering digunakan

: Televisi Radio lainnya.

Acara televisi yang suka di tonton


sinetron

: Berita show & celebrity


talkshow comedy program
lainnya, sebutkan

Akses internet yang sering digunakan


youtube

: google + show & celebrity

Lainnya..
Media sosial yang sering digunakan
twitter

: facebook BBM Line


Lainnya.

Media cetak yang disukai

: Poster Leaflet Gantungan


kunci Kaos Stiker
Kalender
PIN Mug Pamflet
Pulpen

Warna yang disukai

Warna yang kurang disukai

A. PENGETAHUAN

1. Menurut anda, pemeriksaan kehamilan berguna untuk siapa?


a. Ibu
b. Janin
c. Keduanya
2. Menurut anda apa tujuan pemeriksaan kehamilan?
a. Untuk memastikan kesehatan ibu dan janin
b. Agar ibu selamat waktu melahirkan
c. Untuk mengetahui bila ada keluhan
3. Apa keluhan yang sering terjadi pada ibu hamil muda?
a. Mual muntah
b. Mules
c. Kaki bengkak
4. Berapa umur ibu yang memiliki risiko tinggi untuk hamil?
a. Kurang 20 tahun dan lebih 35 tahun
b. 20-35 tahun
c. 25 tahun
5. Minimal berapa kali sebaiknya pemeriksaan kehamilan dilakukan?
a. 2 kali
b. 3 kali
c. 4 kali
6. Kemanakah sebaiknya ibu hamil memeriksakan kehamilan?
a. Dukun
b. Dokter/ bidan praktik
c. Perawat
7. Kapan pemeriksaan kehamilan yang pertama kali dilakukan?
a. kehamilan 0-3 bulan
b. kehamilan 4-6 bulan
c. kehamilan 7-9 bulan
8. Apa obat yang diberikan oleh petugas kesehatan pada saat pemeriksaan
kehamilan ?
a. Obat penambah darah
b. Obat penurun panas
c. Obat pusing

9. Apa saja tanda-tanda bahaya terhadap kehamilan?


a. Perdarahan
b. Sakit kepala
c. Mual

10. Apa saja yang harus dilakukan untuk memenuhi kebutuhan gizi pada masa
kehamilan?
a. Mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat seperti nasi,
roti, kentang dan mengandung protein seperti daging, ikan, kacang
b. Buah-buahan
c. Minum susu saja

B. SIKAP
No

Pernyataan

Menurut Saya, lebih baik memeriksakan kehamilan jika


mendekati persalinan saja.

Saya memeriksakan kehamilan atas inisiatif sendiri.

3
4

Memeriksakan kehamilan mempunyai manfaat bagi kesehatan


Saya.
Pemeriksaan kehamilan sebaiknya kepada Bidan.

Dapat dipastikan tanpa periksa kehamilan, Saya tetap


melahirkan bayi yang sehat.

Menurut Saya, penyakit yang timbul pada waktu hamil akan


sembuh sendiri.

Pada waktu memeriksakan kehamilan, Saya harus mendapatkan


keterangan tentang kesehatan Saya dan janin.

Pada waktu memeriksakan kehamilan, Saya harus mendapatkan


keterangan tentang makanan bergizi selama hamil

Pemeriksaan kehamilan dilakukan jika ada masalah saja dengan


kehamilan Saya.

10

Menurut Saya, pemeriksaan kehamilan ke bidan sebaiknya


minimal dilakukan 4 kali

Respon
Sangat
Kurang Tidak
setuju Setuju Setuju Setuju

C. TINDAKAN / PRACTICE
No.

PERNYATAAN

1.

Apakah pada saat saya hamil, memeriksakan


kehamilan 9 bulan paling sedikit 4 kali?

2.

Apakah pada saat saya hamil, bila mendapatkan


suatu kelainan atau risiko segera memeriksakan
ke Puskesmas terdekat atau ke petugas
kesehatan?

3.

Apakah pada saat saya hamil, memeriksakan


kehamilan hanya pada kehamilan pertama,
kehamilan seterusnya tidak perlu memeriksakan?

4.

Apakah pada saat saya hamil, memperhatikan


akan nutrisi dan kebutuhan istirahat selama
kehamilan?

5.

Apakah pada saat saya, hamil memeriksakan


kehamilan harus disuruh oleh keluarga, tetangga
dan teman.

6.

Apakah pada saat saya hamil, akan merasa lebih


tenang apabila telah memeriksakan kehamilan?

7.

Apakah pada saat saya hamil, akan


memeriksakan kehamilan jika ada keluhan saja?

8.

Apakah pada saat saya hamil, dengan


memeriksakan kehamilan saya juga akan lebih
siap dalam menghadapi persalinan.

9.

Apakah pada saat saya hamil, mengkonsumsi


makanan yang bergizi seperti sayur-mayur, buahbuahan, ikan, daging, nasi, dll.

10.

Apakah pada saat saya hamil, dengan


memeriksakan kehamilan bisa mengurangi
terjadinya masalah dalam proses persalinan?

11.

Apakah pada saat saya hamil, meski dilarang


tidak boleh periksa hamil oleh keluarga (suami,
ibu, mertua), saya tetap akan memeriksakan
kehamilan?

YA

TIDAK

12.

Apakah pada saat saya hamil, memeriksakan


kehamilan untuk mengetahui kesehatan saya dan
janin?

13.

Apakah pada saat saya hamil, melakukan senam


hamil?

14.

Apakah pada saat saya hamil, jika mual dan


muntah diatasi dengan minum hangat dan makan
sedikit tapi sering?

15.

Apakah pada saat saya hamil, mengetahui tandatanda bahaya dalam kehamilan, misalnya
perdarahan?