Historia Clnica paciente diabtico.

HISTORIA CLNICA
NOMBRE: Everardo Castro Avendao
EDAD: 57 aos
SEXO: Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: Boca del Ro, Veracruz
NACIONALIDAD: Mexicana
ESTADO CIVIL: Casado
RELIGIN: Catlica
ESCOLARIDAD: Primaria
OCUPACIN: Carpintera
INTERROGATORIO: DIRECTO (X) INDIRECTO ( )

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos paternos finados en la senectud, desconoce la causa de muerte. Abuelos maternos
finados tambin en la senectud sin saber el motivo.
Padre finado por probable nefropata diabtica. Madre finada, desconoce la causa.
Tiene 2 hermanas y un hermano. La hermana menor padece hipertensin arterial, diabetes
mellitus tipo II y su hermano padece obesidad y tambin diabetes mellitus tipo II.
Tiene 3 hijos, 2 son mujeres y un hombre, aparentemente sanos.
Tiene 3 nietos, aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Naci en boca del Ro, Veracruz. Actualmente reside aqu mismo desde su nacimiento.
Trabaja en carntera. Vive en una casa-habitacin construida de block y cemento, techo de
loza, bien ventilada y cuenta con los servicios de agua potable, luz elctrica, drenaje y
recoleccin de basura adecuada. Zoonosis negativa. Hay dos habitaciones en la casa, no
presenta promiscuidad, pero si presenta hacinamiento, ya que vive con su esposa, un hijo y
dos nietos.
Su alimentacin es buena en calidad de verduras 6/7, frutas 7/7,carnes rojas 3/7, carnes
blancas 5/7, pero deficiente en cantidad, come de 2 a 3 veces al da.
Presenta tabaquismo, alcoholismo ocasional. No practica deportes, y al parecer tiene todas
las inmunizaciones.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Durante la infancia padeci varicela, no recuerda la edad. En los antecedentes quirrgicos
menciona los siguientes: ciruga de miembro superior derecho por fractura de radio y cbito

hace 8 aos; actualmente padece Diabetes Mellitus Tipo II desde hace 13 aos.
Antecedentes alrgicos, traumticos, infectocontagiosos, transfusionales, convulsivos
preguntados y negativos.
Infecciones de transmisin sexual negativas.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Urinario: Presenta nicturia y ocasional disuria, no hematuria, sin tenesmo vesical.
Digestivo: Presenta leve acidez gstrica, sin regurgitaciones, no presenta estreimiento ni
clicos. Sin ms datos patolgicos.
Respiratorio: Sin datos patolgicos.
Nervioso: Sin datos patolgicos.
Cardiovascular: Sin datos patolgicos.
Genital: Sin datos patolgicos.
GABINETE PREVIO
Se realiz estudios de laboratorio con los siguientes resultados: glucosa de 197 mg/dl,
colesterol total de 215 mg/dl, colesterol HDL de 26 mg/dl, colesterol LDL de 59 mg/dl,
triglicridos de 265 mg/dl, EGO con protenas positivas sin cuantificar.
EXPLORACIN DE SIGNOS VITALES
SNTOMAS ACTUALES: Padecepoliuria, refiere neuropata ocasionales en manos que se
presentan despus de alguna labor en el trabajo, presenta leve edematizacin de miembros
plvicos.
FC: 92 latidos por minuto
FR: 32 respiraciones por minuto
TEMPERATURA: 36.5C
PA: 140/90 mmHg
HBITUS EXTERIOR:
Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica, ntegro, bien conformado, de
constitucin obesa, de 1.64 m de estatura, 85 kg de peso, con actitud libremente escogida,
con buena higiene, fascies normales, movimientos normales, consciente, orientado en
tiempo y espacio.
A la exploracin de pares craneales no se encontr alteracin.
Crneo: Normocfalo, sin exostosis ni endostosis, cabello de coloracin blanca, con
implantacin normal. Odo.- Pabellones auriculares simtricos y bien implantados, se
observa membrana timpnica ntegra en ambos lados. Cara.- Piel morena, bien hidratada.
Ojos y anexos.- Cejas normales, simtricas y bien implantadas, prpados edematosos, ojos
simtricos, reflejos fotomotor y consensual ausentes. Nariz.- Normal con fosas nasales

permeables y mucosa nasal, coloracin normal. Cavidad oral.- Labios simtricos,

hipopigmentados, mucosa hidratada y lengua normales.
Cuello: Cilndrico, con movimientos normales, sin rigidez. Trquea central y con
movimientos normales. Tiroides aparentemente normal, no se presentan adenomegalias.
Pulso carotideo de 92 pulsaciones porminuto.
Trax: Normolneo y de volumen normal. Movimientos de amplexin y amplexacin
normales. A la percusin se escuchaba claro pulmonar. Murmullo vesicular normal.
Frecuencia cardiaca.- 92 latidos por minuto. Sin presencia de soplos ni agregados.
Abdomen: Piel de coloracin normal, con edema, muy ligeramente globosa. No presentaba
hiperestesia ni hiperalgesia. A la palpacin no se encontr nada anormal, percusin
timpnica normal. Sin organomegalias. Peristalsis normal.
Extremidades: Las extremidades superiores simtricas, y con movimientos normales. Pulso
radial de 92 pulsaciones por minuto. Las extremidades inferiores edematosas, simtricas,
con movimientos normales. Pulso pedio de 84 pulsaciones por minuto.
IMPRESIN DIAGNSTICA
DIABETES MELLITUS 2
TRATAMIENTO
-Glibenclamida 4 tabletas al da de 5 mg c/u.
-Metformina 3 tabletas al da de 850 mg c/u.
-Control de la glucemia
-Control de la presin arterial
COMENTARIO
En este paciente resulta interesante saber que al momento del interrogatorio present
exmenes de laboratorio con glucosa en ayuno de 197 mg/dl que se refiere a una glucosa
alta para una persona diabtica de hace varios aos, lo que nos lleva a la conclusin
inmediata de que est totalmente descontrolado.
Revisando la posologa actual observamos que se est tratando con las dosis mximas de
los dos hipoglucemiantes ms comunes, la glibenclamida ymetformina, y an a estas dosis
no alcanza a nivelarse adecuadamente al criterio de glucemia.
Adems en el interrogatorio y exploracin fsica encontramos acertadamente datos de
hiperglucemia y neuropata lo que nos obliga a bajar urgentemente estos niveles sricos de
glucosa.
El paciente menciona que no ha subido mucho ni bajado de peso en los ltimos dos aos,
por tanto se procede a dar insulina y a promover la salud alimenticia mediante un programa
adecuado de nutricin de acuerdo a su peso y edad.
Como preferencia en estos tipos de pacientes se recomienda el uso y aplicacin de insulina
diaria para bajar esos niveles de glucemia, ya que lo que nos interesa es evitar las
complicaciones microvasculares que se presentan en rin y visin.

Como primera instancia debemos dar insulina de tipo basal 0.1 UI para comenzar a obtener
mejores cifras de glucosa en ayuno, sabiendo que posiblemente no alcancemos la cifra
requerida; el tratamiento se recomienda usar durante un mes hasta la prxima cita para
luego agregar ms dosis de insulina si es necesario, lo importante es producir la aceptacin
del paciente al tratamiento inyectado. Como su peso es de 85 kg se le puede dar en la
siguiente cita hasta 42 o 43 UI de insulina al da, todo para lograr una glucosa aproximada
de 120 mg/dl.
Es muy probable que el paciente presente elevaciones posprandiales de glucosa durante el
da, ypara este motivo se puede usar simultneamente insulina de accin intermedia con
insulina rpida en dos aplicaciones al da: dar dos tercios de dosis en la maana antes del
desayuno y un tercio antes de la cena.
Por ejemplo, una buena dosificacin en este paciente sera: 28 U en la maana (22 U de
intermedia y 6 de rpida) y 14 U en la tarde (11 U de intermedia y 3 de rpida).
Pasando a otro aspecto, se recomendara pasar a realizarse un examen oftalmolgico de
fondo de ojo y si sale normal realizarlo una vez cada mes, para detectar a tiempo las
retinopatas diabticas.
En el caso del colesterol alto se le recomienda un hipolipemiante como las statinas, pero
evitar por ejemplo la simvastatina que puede perjudicar la funcin renal. Es preferible la
atorvastatina en dosis inicial de 10 mg al da, en una sola toma.
Con la dieta adecuada se pueden lograr los niveles adecuados de triglicridos.
Se le puede otorgar carbamazepina una tableta al da de 200 mg para tratar la neuropata en
las manos; tambin se puede probar con medio comprimido (100 mg) al da para dosis de
inicio.
Lo que es tambin importante es el tratamiento de la presin arterial, para esto se
recomienda amlodipino 5 mg una vez al da, si es necesario incrementar la dosis hasta 10
mg al da; evitar el captopril debido a que est contraindicado en nefropatas y la DM2 ya
pone en riesgo por s sola al tejido renal.
ACTIVIDAD FISICA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
Los resultados de los porcentajes de HbA1c obtenidos en que indican disminucin
significativa para el control glucmico de los pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2.
Se obtuvo un decremento del 2.45 por ciento en la HbA1c, as como incrementos en la
fuerza muscular y en la fortaleza muscular percibida. La intervencin mostr los efectos
esperados respecto a las variables respuesta. Se puede concluir que enfermera puede
conducir de manera segura intervenciones de ejercicio de resistencia, pero siempre con
apoyo y vigilancia del mdico de cada participante. Los resultados obtenidos en el estudio
slo se pueden generalizar a personas con las mismas caractersticas de los sujetos de la
muestra.
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v13n1/v13n1a04.pdf