28102013

Norma Tcnica ERA

CRISTIAN ULLOA MARQUEZ
Licenciado en Kinesiologa PUCV
Kinesilogo Programas IRA-ERA MINSAL
Sala Mixta Centro de Salud Familiar Quinchamal
Diplomado en Atencin Primaria y Salud Familiar UDEC
Acreditacin en Taller de Funcin Pulmonar RESPIRA CHILE

22/10/2013

TemasdelaJornada
Ley19.966deRgimenGeneraldeGarantasde
Salud
NormaTcnicaERA
GuaClnicaAUGEAsmaBronquialenAdultos2013
GuaClnicaEnfermedadPulmonarObstructiva
CrnicaEPOC2013
GuaClnicaNeumonaAdquiridaenlaComunidad
enAdultosde65aosyms
ManejoAmbulatorio2011

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http://www.minsal.cl/portal/url/page/minsalcl/g_gesauge/guias.html

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Ley19.966
deRgimenGeneraldeGarantasdeSalud

AUGE80
GES:GarantasExplcitasenSalud
=AUGE:AccesoUniversalGarantasExplcitas
Seestimaquemsde9millonesdechilenosharnusodelas
garantasestablecidasenelAUGE80,considerandolas11nuevas
patologasenrgimen
ElAugeesunplandesaluduniversalparatodoslosafiliadosde
Fonasa ylasIsapres ygarantiza:acceso,oportunidaddeatencin,
proteccinfinancieraycalidad
Adems,porprimeravezseincorporalagarantadeCalidad.Asa
p
partirdeahoraslopuedenotorgarprestacionesAUGE80los
p
g p
prestadoresindividualesinscritosenelregistrodela
SuperintendenciadeSalud
Acontardel01dejuliodel2015lagarantadecalidadserexigible
paratodoslosprestadoresdeatencincerrada(clnicasy
hospitales)queentreguencualquieradelas80patologasAUGEy
queestnacreditadosantelaSuperintendenciadeSalud

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GarantasdelAUGE
ElAUGEestableceparacadaproblemadesaludgarantas
explcitas, que constituyen derechos para los asegurados:
explcitas,queconstituyenderechosparalosasegurados:
Garanta de Acceso

Garanta de
Oportunidad
Garanta de
Proteccin Financiera

Garanta de Calidad

Recibir lasatencionesdefinidasparacadaenfermedad

Dentro delosplazosmximos
Cancelar
C
l sloelcopago:ceroparalosafiliadosde
l l
l
fili d d
Fonasa AyB;10%elgrupoCy20%elgrupoDy
afiliadosaIsapre
Cumplimiento delosestndaresdecalidad

RequisitosparaAccederalasGarantas
1

Ser beneficiario de Fonasa o Isapre

La enfermedad o el problema de salud que le afecte debe

estar incluido en el AUGE 80

Cumplir con las condiciones especiales de edad, estado de

sal d u otras
salud
otras, definidas para cada patologa del AUGE 80

Atenderse en la Red de Prestadores que determine Fonasa

o su Isapre segn corresponda

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NormaTcnicaERA

ProgramadeControldelas
EnfermedadesRespiratorias
delAdultoenChile

ObjetivoGeneral:
Obj i G
l
Reducirlamortalidady
letalidaddelas
enfermedades
respiratoriasdeladulto
enChile,paradeesta
Chil
d
t
formamejorarsu
calidaddevida

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ProgramadeControldelasEnfermedades
RespiratoriasdelAdultoenChile

ObjetivosEspecficos
Dotar a los Centros de Salud Para diagnosticar, tratar y rehabilitar de
con Salas SARA
acuerdo a las normas a pacientes con
(Sala de Apoyo
Respiratorio Adulto)

enfermedades respiratorias agudas y crnicas,

particularmente en la Atencin Primaria

Mejorar la capacidad
Resolutiva de la Atencin
Primaria
de S
Salud
Pi
i d
l d

Para aumentar el nivel de satisfaccin de la

p
poblacin usuaria de los Servicios de Salud

Disminuir el Tabaquismo
en la poblacin

Promover y desarrollar a mediano plazo

acciones especficas para disminuir la
prevalencia del tabaquismo

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GuaClnicaAUGE
AsmaBronquialenAdultos2013

Asma Definicin
LaIniciativaGlobalparaelAsma(GINA2006)la
define como un: Desorden
definecomoun:
Desordeninflamatoriocrnicode
inflamatorio crnico de
lasvasareasenelcualmuchasclulasjueganun
rol,enparticularmastocitos,eosinfilos ylinfocitos
T.Enindividuossusceptiblesestainflamacincausa
episodiosrecurrentesdesibilancias,ahogos,pecho
apretadoytos,especialmenteenlanocheo
p
y
, p
madrugada.Estossntomasseasocianconuna
obstruccinvariablealflujoareoqueesalmenos
parcialmentereversible,yaseaespontneamenteo
contratamiento

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Asma Sospecha
SeconsiderarsospechosodeAsmaasujetos
portadores de alteraciones bronquiales
portadoresdealteracionesbronquiales
obstructivascrnicasconmsde6mesesde
evolucin,consntomasrespiratorios
obstructivos(disneasibilanteotosirritativa),
frenteaestmuloscomohiperventilacin,
ejercicio,risa,irritantesambientales,cambiosde
temperaturayalgunosaeroalrgenos ofrmacos
(Betabloqueadores,AINES)ycuyossntomasse
alivianrpidamenteconBroncodilatadores (BD)
oenformaespontnea

Asma Sospecha
Anamnesisdirigida:
Historia
Historiadeasmaenlainfancia
de asma en la infancia
Historiadesibilancias recurrentes
Historiadedisnea osensacindepechoapretado
recurrentes
Historiadetosodisneainducidasporrisa,ejercicios,
fro,irritantes
Alivioinmediato( 15minutos)conelusodeBD
Alivioespontneodesntomasencortotiempo
(horas)
Lospacientessuelenposeerantecedentesfamiliares
delaenfermedadodeafeccionesdeorigenalrgico

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Asma Confirmacin
Requisitosfundamentalesparadiagnosticar
A
AsmaBronquialsonlossiguientes:
B
i l
l
i i t
Manifestacinclnicadehiperreactividad bronquial
ObstruccinbronquialIntermitente
Cambiossignificativos deltonobroncomotorencorto
tiempo
Unabaseinflamatoriacrnicadelasvasareas
Una base inflamatoria crnica de las vas areas

Asma Confirmacin
Anteelementosdesospechaclnicadela
enfermedad la presencia de uno de los siguientes
enfermedad,lapresenciadeunodelossiguientes
hallazgosfuncionalespermitenconfirmarla
presenciadeasma:
Espirometraconalteracinobstructiva(VEF1/CVF<70%)
quesenormaliza con4puff desalbutamol (400g)
Espirometraobstructivaquesemodifica
significativamenteenrelacinalbasal(12%y200ml.),
despusdelainhalacinde4puff desalbutamol

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Asma Confirmacin
Enausenciadeespirometra puederecurrirseala
Flujometra mediantelamedicindelFlujoEspiratorio
mediante la medicin del Flujo Espiratorio
Forzado(PEF).Sisteesmenoroiguala70%delvalor
terico,queregresaalonormalcon4puff de
salbutamol,elresultadosugiereeldiagnstico
PEFmenoroiguala70%delvalorterico,quenose
modificasignificativamenteconlainhalacinde
,p
q
p
Salbutamol,peroquesenormalizadespusdeuna
semanadetratamientoconprednisona (0,5mg/Kg.)y
despusdeadministrar4puff desalbutamol
Sospechaclnicaconvenientementefundamentada(con
espirometra oPEFnormal),quemejoraobjetivamente
sussntomasconelusodeunbroncodilatador

Asma Clasificacin
La
Laevaluacindelcontroldelasma
evaluacin del control del asma
debedeincluiruncontroldelas
manifestacionesclnicasyun
controldelosriesgosfuturos
esperadosparaelpacientecomolas
exacerbaciones,prdidadefuncin
pulmonar y efectos adversos del
pulmonaryefectosadversosdel
tratamiento.Engeneral,ellograr
unbuencontrolclnicodelasma
resultarenunadisminucindel
riesgodeexacerbaciones

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Asma Tratamiento
Losmedicamentosinhaladossondeeleccinyaquesedistribuyen
directamenteenlasvasareas,siendounaterapiaefectivaypotentecon
menosefectossistmicossecundarios.Losdispositivosdisponiblesparala
administracindemedicamentosinhaladossonlosinhaladores
presurizadosdedosisfija(MDI),losinhaladoresdedosisfijaactivadospor
larespiracin,losinhaladoresdepolvosecoylosnebulizadores.Los
espaciadoresocmarasdeinhalacinfacilitanlautilizacindelos
inhaladores*
Tambinreducenlaabsorcinsistmicaylosefectossecundariosdelos
glucocorticoesteroides inhalados:
inhalados
Enseealospacientes(yasuspadres)autilizarlosdispositivos.Cada
unodeellosexigeunatcnicadeinhalacindiferente
Hagademostracionesyfaciliteinstruccionesconilustraciones
Pidaalospacientesquelemuestrensutcnicaencadaunadelas
visitas
* Gua de Bolsillo para el Manejo y Prevencin del Asma; Global Initiative for Asthma; Spanish 2010

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Asma TratamientodelaCrisis
SALBUTAMOL:48inhalacionescada20min.,por3veces(con
espaciador)
PREDNISONA:0,5mg/Kg.(1dosis)
OXGENO:(naricera omscara)paramantenerSaturacindeO2>90%
(2a4Lt x`)Reevaluaralos60minutos:SinohaymejoraDERIVAR
Simejora,observar2horaparadecidirsudestinoposterior.
Altaconindicacionesde:
Corticoideinhaladoendosismedida
Salbutamol 2inhalaciones4vecesalda(2222)
2agonistasdelargaaccin(Salmeterol,Formoterol)
ControlMdicoen48horas;conespecialistasilacrisisfuesevera
oderiesgovital
ControlKinsico en24horas ycompletar4semanas.

Asma EvaluacindelNiveldeControl
Enlasltimas4semanas:
1. Ha
1
Hadespertadoporasma?
despertado por asma?
2. HarequeridodeunadosismayordeBDquela
habitual?
3. Lehaimpedidoelasmadesarrollarsusactividades
habituales?
4. Hadebidoefectuarvisitasmdicasnoprogramadas
odeUrgenciaporsuasma?
d
i
?
5. PercibeUd.queelniveldecontroldelasmanoes
satisfactorioparasusexpectativas?
6. Eslaflujometra postBDdehoy,menordel80%de
sumejorvalorconocido?

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GuaClnicaAUGE
EnfermedadPulmonarObstructivaCrnica
EPOC2013

EPOC Generalidades
LaEnfermedadPulmonarObstructivaCrnica(EPOC) se
p
caracterizaporunfenmenoinflamatoriodelavaarea
responsabledelaumentodelaresistenciaalpasodelaireyquese
acompaadeimportantessntomassistmicos.Seconsideracomo
unprocesomrbidoprevenibleytratable,responsabledeuna
pesadacargasanitariaeimpactoeconmicosocial.Estose
evidenciadesdesuinicio,perosobretodoensusestados
avanzados
Amedidaqueellaprogresa,secomprometelamusculatura
A medida que ella progresa se compromete la musculatura
esqueltica(atrofia),elsistemacardiovascular(hipertensin
pulmonar,cardiopatas),hematolgico(poliglobulia),elsistema
neurolgico(deteriorodesistemanerviosocentralsecundarioa
hipoxemia crnica),impactandolacalidaddevidadequienesla
padecen

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Lasreasdelpulmnquetienenmalaventilacinpor
obstruccinbronquialyenfisema,suelenpresentar
vasocontriccin compensatoria,motivoporelcualla
relacinV/Qpuedemantenersecercadelonormal
LosgasesarterialesdelospacientesconEPOCsuelen
mostrarprimerounaumentodelaPAaO2sin
hipoxemia,debidoalostrastornosV/Q.Enetapasms
avanzadas aparece la hipoxemia que en un comienzo se
avanzadasaparecelahipoxemia,queenuncomienzose
observasloduranteelejerciciooenlas
reagudizaciones,paraposteriormentehacerse
permanente.
Enetapasmuyavanzadassepuedeagregarretencinde
CO2,laqueesvariableendiferentespacientesyno
siempreguardarelacinconelgradodeobstruccin
bronquialevaluadoconelVEF1.
La hipoxemia crnicaproducehipertensinpulmonar
Lahipoxemia
crnica produce hipertensin pulmonar
porvasoconstriccin,quesesumaalaremodelacindel
lechovascularpulmonar.Lapersistenciadeesta
alteracinconducealdesarrollodecoraznpulmonar
crnico,aloquetambincontribuyelapoliglobulia,por
estimulacindelaproduccindeeritropoyetinaporla
hipoxemia
http://escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod2/Epoc.html

EPOC Sospecha
SeconsiderarncomoportadoresdeEPOCa
personasmayoresde45aos,sintomticos
d 45
i t ti
respiratoriospormsde6meses(disnea,tos,
expectoracin)yqueposeanelantecedente
deexposicinprolongada(aos)aunagente
potencialmentedeletreo(humodetabaco,
leaoirritantesprovenientesdeotras
fuentes)

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EPOC Diagnstico
Losrequisitosfundamentalesparaeldiagnstico
deEPOCson:
Sntomasrespiratorioscrnicos:tos,expectoraciny
disnea
Antecedentesdeexposicinasustanciasinhaladas
irritantes(humodetabaco,agentesocupacionalesy
humodecombustibles)enformaprolongada(aos)
Demostracindeenlentecimientodelflujoareo
(VEF1) h bit l
(VEF1)habitualmenteprogresivoquepersiste
t
i
it
despusdelainhalacindeBDyfrecuentemente
acompaadodeatrapamiento deairedemostrado
poraumentodelvolumenresidualpulmonaryquese
asociaconlalimitacindelacapacidadfsicaen
ejercicio

Ladisnea,principalcausadeconsultadelospacientes
EPOC,debesercuantificadadesdeuncomienzo
Dadoqueeldeterioroaceleradodelafuncinpulmonar
caracterizaaestaenfermedad,esteparmetrodebeser
evaluadoregularmente(anualmentealomenos)enlos
pacientessintomticos
EnloscasosqueposeenEspirometranormal,SIEMPRE
DEBEDESCARTARSEUNDIAGNSTICOALTERNATIVO,
dadoqueelhumodecigarrilloestambincausantede
otras enfermedades respiratorias que pueden dar
otrasenfermedadesrespiratoriasquepuedendar
sntomassimilares
Laradiografadetraxpermiteexcluir otrascausasde
sntomasrespiratorioscrnicoscomolainsuficiencia
cardiaca,fibrosispulmonar,tuberculosisyotrascausas

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Sedebedemostrarlaexistenciadeunaobstruccindela
vaarea,posterioralainhalacindeunbroncodilatador
pormediodeunaespirometra basalposteriorala
utilizacindeunbroncodilatador ejecutadaporpersonal
desaludcalificado.Seconsideraqueexisteunaalteracin
obstructiva si la relacin porcentual de VEF1/CVF es
obstructivasilarelacinporcentualdeVEF1/CVFes
menordel70%.Sugravedaddebersercuantificadade
acuerdoaldeteriorodelVEF1medidoconposterioridad
alainhalacindesalbutamol.Seconsiderarqueexisten
modificacionessignificativassiseobjetivanmejorasde,a
lomenos,200mly12%delosvaloresdelosvolmenes
espiromtricos basales
Engeneral,lospacientesconEPOCnologranrecuperar
losvaloresfuncionalesnormales,perospuedentener
reversibilidadsignificativadesuobstruccinbronquial
aunqueesto,deporsinodescartaeldiagnsticodeEPOC

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Elconsumodetabacoenformadecigarrillosseestandariza
enelconceptodepaquete/aoysecalculacomo:
n cigarrillosdiarios xaosdeconsumo
20

CiclodeldeterioroenEPOC

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EPOC Clasificacin

EPOC Tratamiento

20

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EPOC NiveldeControl
Un
Unadecuadocontrolseestablecesilospacientes
adecuado control se establece si los pacientes
cumplenlassiguientescondiciones:
1. Lasexacerbacionessoninfrecuentesynorequieren
hospitalizacin
2. Norequierenesteroidessistmicoscrnicos
3. Presentanunareduccindelgradodedisneaenrelacina
labasal
4. Nodesarrollaninsuficienciarespiratoria
5. Mantienenunabuenatoleranciaalosfrmacosinhalados

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EPOC Exacerbacin
1. Evaluarlagravedaddelacrisis(reconocerriesgovital)
2. Identificarcomorbilidades descompensadas(ICC,Neumona,
Neumotrax,etc.)
3. Administraroxgenoabajosflujos:0,5a1l/min
4. Aerosolterapia conbroncodilatadores presurizadosdedosis
medidaendosisplena(SALBUTAMOL400mcg c/20x3
veces)
5. Corticoidessistmicosporvaoralutilizadosx7das
(PREDNISONA40mg/da)
6. Antibiticos:AMOXICILINAantesospechadeinfeccin
bacteriana

EPOC RehabilitacinPulmonar
LLosbeneficiosreportadosenlaEPOCsonlos
b
fi i
t d
l EPOC
l
siguientes:

Mejoradelacapacidaddeejercicio
Reduccindelaintensidaddeladisnea
Mejoradelacalidaddevidaasociadaasalud
Reduccin del nmero y das de hospitalizacin
Reduccindelnmeroydasdehospitalizacin
Reduccindelaansiedadydepresin
Incrementodelasobrevida
Beneficiosprolongadosposterioresalentrenamiento

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GuaClnicaAUGE
NeumonaAdquiridaenlaComunidad
enAdultosde65aosyms
ManejoAmbulatorio2011

NAC Definicin
Pacienteadultode65aosymsconproceso
inflamatoriopulmonardeorigeninfeccioso
adquiridoenelmediocomunitario,
incluyendoapacientesprovenientesdecasas
de reposo o similares cuando se presenta
dereposoosimilares,cuandosepresenta
dentrodelasdosprimerassemanasdela
internacineneselugar

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NAC Sospecha
Laneumonaesunainfeccinrespiratoriaagudaen
que se ha demostrado que un retardo en el inicio del
quesehademostradoqueunretardoeneliniciodel
tratamientoantibiticoseasociaaunmayorriesgo
decomplicacionesymuerte
EnelmanejoambulatoriodeNAC,sedebesolicitar
enlaprimeraconsultaunaradiografadetrax para
descartar otros diagnsticos
descartarotrosdiagnsticos
Eltratamientodebeseriniciadoinmediatamente
luegodeplanteadoeldiagnsticoclnicoSINesperar
elresultadodelaradiografadetrax

NAC Diagnstico
EldiagnsticodeNeumonaAdquiridaenla
Comunidad (NAC) es fundamentalmente CLNICO
Comunidad(NAC)esfundamentalmenteCLNICO
Laradiografadetraxestilparaconfirmaro
descartareldiagnstico,peronodebeserlimitante
paraeliniciodeterapiaantimicrobianafrenteala
sospechaclnica.Lossntomasrespiratorioscomotos
y expectoracin y la presencia de fiebre o dolor
yexpectoracin,ylapresenciadefiebreodolor
torcico,aumentanelvalorpredictivodeneumona
siseacompaandealteracionesdelossignosvitales
odelapresenciadecrpitos

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LSI

LSD

LII

LMD

LID

http://www.basesmedicina.cl/respiratorio/101_radiografia_torax/contenidos.htm

LSD

LID

LSI

LMD

LII

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BRONCOGRAMA AEREO

SIGNO SILUETA
CARDIACA DERECA

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NAC Tratamiento

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NAC ControlMdico48hrs.
Evaluarlarespuestayevolucindelossntomas
clnicos al tratamiento
clnicosaltratamiento
Evaluarhojaderegistrodetemperatura
Evaluarsaturacindeoxgenosiestdisponible
Analizarlaradiografadetraxinicial
Evaluarlaadherenciateraputicaypesquisar
posiblesefectosadversos
Identificarsntomasysignosdedeterioroclnicoy
faltadeadecuadarespuestateraputica

NAC Hospitalizacin(NoGES)
Persistenciadelafiebreconcompromiso
importante del estado general
importantedelestadogeneral
Saturacindeoxgenomenorde90%
Aparicindenuevossntomasosignos
Intoleranciaoraloreaccinadversaamedicamentos
Presenciadeinfiltradosmltiples,cavitacioneso
compromisopleuralenlaradiografadetrax
Faltadeexpansinpulmonaroladificultadenla
eliminacindelassecreciones
Enfermedadrespiratoriacrnica

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NAC IndicacindeKTR
Faltadeexpansinpulmonaroladificultadenlaeliminacin
de las secreciones
delassecreciones
Enfermedadrespiratoriacrnica
algunaotra?

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