Anda di halaman 1dari 7
KUESIONER PENELITIAN FAKTOR- FAKTOR RESIKO YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN PENYAKIT TUBERKULOSIS PARU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KANIGARAN I. DATA IDENTITAS RESPONDEN 1. Tanggal wawancara 2. Nama Responden 3. Alamat Responden 4. Umur responden 5. Berat / tinggi badan : : : Kelurahan : Kecamatan : Kota Probolinggo : Tahun : kg / RT : RW : cm :  Laki-Laki  Perempuan 7. Pendidikan responden :  Tidak pernah sekolah  Tamat SLTP / sederajat  Tidak tamat SD  Tamat SLTA / sederajat  Tamat SD  Tamat Perguruan Tinggi 8. Pekerjaan responden :  Tidak punya pekerjaa tetap  Wiraswasta  Buruh  TNI / Purnawirawan  Pedagang  PNS / BUMN 9. Penghasilan keluarga :  Dibawah 1 juta rupiah  Diatas 1 juta rupiah 10. Status kepemilikan rumah :  Kontrak / sewa  Milik sendiri 11. Sudah berapa lama tinggal di rumah ini :  < 3 bulan  3 s/d 6 bulan  > 6 bulan 12. Ada berapa orang yang tidur dengan penderita :  Tidak ada 3 orang  1 orang  4 orang  2 orang  > 4 orang 13. Apakah ada orang lain serumah yang batuk berdahak 3 minggu atau lebih :  Ada  Tidak ada 14. Prilaku merokok :  Pernah merokok  Tidak pernah merokok 15. Jika pernah, apakah sampai sekarang masih merokok :  Ya  Tidak / sudah berhenti 16. Jika tidak / sudah berhenti merokok, kapan terakhir ada merokok :  < 3 bulan yang lalu  < 6 bulan yang lalu  > 6 bulan yang lalu 6. Jenis Kelamin II. PENGENTAHUAN KORESPONDEN 1. Apakah anda mengetahui tentang penyakit Tuberkulosis Paru ?  Tahu  Ragu-ragu  Tidak tahu. 2. Menurut anda apa yang dimaksud dengan Tuberkulosis Paru ?  Penyakit batuk berdahak bercampur darah  Penyakit batuk-batuk akibat merokok.  Batuk dengan gatal ditenggorokan 3. Menurut anda penyebab penyakit Tuberkulosis Paru adalah :  Kuman atau bakteri  Debu, asap dan udara kotor  Guna-guna. 4. Menurut anda bagaimana tanda-tanda / gejala penyakit Tuberkulosis Paru :  Batuk berdahak lebih dari 3 (tiga) minggu ,bercampur darah, sesak napas, rasa nyeri dada, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan turun, berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam lebih dari sebulan.  Batuk yang disertai demam.  Batuk dengan gatal di tenggorokan. 5. Menurut anda penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular kepada anggota keluarga lain karena :  Terhirup percikan ludah atau dahak penderita Tuberkulosis.  Bicara berhadap-hadapan dengan penderita Tuberkulosis.  Sudah ada dari masih dikandungan 6. Menurut anda penularan Tuberkulosis Paru melalui :  Udara.  Pakaian.  Makanan/minuman. 7. Menurut anda penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular apabila :  Tidur sekamar dengan penderita Tuberkulosis Paru.  Tidak tidur sekamar dengan penderita Tuberkulosis Paru.  Tidur beramai-ramai. 8. Menurut anda cara terbaik untuk menghidari penularan terhadap orang lain adalah :  Menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan tidak meludah disembarang tempat.  Tidak meludah disembarang tempat  Tidak menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan meludah disembarang tempat. 9. Menurut anda untuk mencegah penularan penyakit Tuberkulosis Paru melalui lantai :  Tidak meludah sembarangan di lantai, membersihkan dan mendesinfektan lantai dengan karbol atau pembersih lantai.  Tidak meludah dilantai dan membersihkan lantai dengan cara disapu.  Tidak tahu. 10. Menurut anda bagaimanakah lantai rumah yang baik ?  Kedap air, terbuat dari bahan yang cukup keras, rata dan mudah dibersihkan.  Mudah dibersihkan dan tidak licin  Terbuat dari keramik. 11. Menurut anda apakah luas ruangan tidur 8 m² cukup untuk berapa orang :  2 orang dewasa  3 orang dewasa  4 orang dewasa 12. Menurut anda apakah fungsi ventilasi ?  Tempat keluar masuknya udara segar sehingga ruangan tidak pengap dan segar.  Agar ruangan tidak bau.  Sebagai hiasan. 13. Menurut anda bagaimana luas ventilasi yang baik ?  10% dari luas lantai.  Harus ada disetiap ruangan.  Hanya di ruang kamar dan depan saja. 14. Menurut anda udara yang masuk ke ruangan rumah  Harus bersih tidak dicemari oleh asap dari pembakaran sampah atau pabrik, dari knalpot kenderaan dan debu.  Yang penting tidak bau dan tidak pengap.  Yang penting udara bisa masuk. 15. Menurut anda manfaat sinar matahari pagi terhadap ruangan rumah adalah :  Mematikan bakteri dan mikroorganisme lain yang terdapat dilingkungan dan dapat menghambat perkembang biakan kuman tuberkulosis dan kuman penyakit lainnya.  Untuk penerangan.  Tidak ada manfaatnya. 16. Menurut anda bagaimanakah pencahayaan alami ruangan yang memenuhi syarat ?  Terang, dapat menerangi seluruh dalam ruangan dan menyebar merata.  Terang dan hanya menerangi sebahagian ruangan saja.  Remang-remang 17. Menurut anda penyakit Tuberkulosis dapat dicegah dengan imunisasi ?  Ya dengan imunisasi BCG.  Ya dengan imunisasi apa saja.  Tidak bisa dicegah dengan imunisasi. 18. Menurut anda bagaimana hubungan pengobatan Tuberkulosis Paru dengan gizi  Pengobatan Tuberkulosis akan semakin baik dengan gizi yang baik.  Pengobatan Tuberkulosis hanya sedikit dipengaruhi oleh gizi yang baik.  Tidak ada pengaruh selama makan obat. 19. Menurut anda penyakit Tuberkulosis dapat disembuhkan melalui :  Pengobatan teratur disertai dengan perbaikan lingkungan dan perubahan perilaku.  Berobat kalau ada waktu.  Dibiarkan saja. III. SIKAP KORESPONDEN 1. Tanda-tanda/gejala penyakit Tuberkulosis Paru adalah batuk berdahak lebih dari 3 (tiga) minggu, bercampur darah, sesak napas, rasa nyeri dada, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan turun, berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam lebih dari sebulan.  Setuju  Kurang setuju  Tidak setuju 2. Melalui penggunaan peralatan makan bersama dengan penderita dapat menularkan penyakit Tuberkulosis Paru.  Setuju  Kurang setuju  Tidak setuju 3. 3. Penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular apabila tidur sekamar dengan penderita Tuberkulosis Paru.  Setuju  Kurang setuju  Tidak setuju 4. 4. Dengan menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dapat menghindari penularan penyakit Tuberkulosis Paru terhadap orang lain.  Setuju  Kurang setuju  Tidak setuju 5. 5. Tidak meludah disembarang tempat dapat menghindari penularan penyakit Tuberkulosis Paru terhadap orang lain.  Setuju  Kurang setuju  Tidak setuju 6. 6. Penyakit Tuberkulosis Paru dapat disembuhkan melalui pengobatan teratur.  Setuju  Kurang setuju  Tidak setuju 7. Dengan melakukan perbaikan lingkungan misalnya dengan membuat ventilasi dapat membantu mengurangi penularan penyakit Tuberkulosis Paru :  Setuju  Kurang setuju  Tidak setuju 8. Luas ruangan tidur minimal 8 m², untuk tiap 2 orang dewasa atau tiap anggota keluarga.  Setuju  Kurang setuju  Tidak setuju 9. Luas ventilasi yang baik adalah 10% dari luas lantai.  Setuju  Kurang setuju  Tidak setuju 10. Lantai rumah yang baik adalah kedap air, terbuat dari bahan yang cukup keras, rata dan mudah dibersihkan.  Setuju  Kurang setuju  Tidak setuju 11. Pencahayaan dengan sinar matahari harus masuk dalam ruangan dan menyebar merata.  Setuju  Kurang setuju  Tidak setuju IV. TINDAKAN KORESPONDEN 1. Menurut anda kemana seharusnya orang berobat bila sakit Tuberkulosis Paru.  Berobat ke tempat pelayanan kesehatan.  Berobat ke dukun kampung.  Dibiarkan karena malu. 2. Menurut anda dimanakah orang mendapatkan pengobatan Tuberkulosis Paru selama ini :  Puskesmas/instansi kesehatan.  Beli di toko obat/warung.  Di dukun kampung. 3. Apa anjuran yang anda lakukan dalam pengobatan Tuberkulosis Paru.  Makan obat secara teratur sesuai dengan anjuran petugas kesehatan.  Makan obat kalau ada waktu.  Tidak makan obat. 4. Apa yang anda lakukan untuk menghindarkan penularan penyakit Tuberkulosis Paru :  Menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan tidak meludah disembarang tempat.  Mengisolasi diri tanpa perlu berobat sampai sembuh.  Tidak tahu. 5. Apa yang anda lakukan untuk menghambat perkembangbiakan kuman Tuberkulosis di dalam kamar tidur adalah :  Setiap hari membuka jendela kamar tidur.  Kadang-kadang membuka jendela kamar tidur.  Tidak pernah membuka jendela. 6. Apa yang anda lakukan pada peralatan makan anda :  Dipisahkan dari peralatan makan anggota keluarga yang lain.  Tidak dipisahkan dan bersatu dengan peralatan makan yang lain.  Dibiarkan saja. 7. 7. Apakah anda lakukan untuk menghindari penularan penyakit kepada anggota keluarga yang lain adalah :  Menyediakan luas ruangan tidur 8 m² untuk tiap orang atau tiap keluarga perjiwa.  Menyediakan luas ruangan tidur 8 m² untuk 3 orang.  Menyediakan luas ruangan tidur 8 m² untuk 4 orang. 8. Apa yang anda lakukan untuk pengaturan sirkulasi udara dalam rumah yang sangat diperlukan.  Membuat ventilasi yang memenuhi syarat ( luas ventilasi permanen 10% dari luas lantai)  Membuat ventilasi tetapi kurang dari 10 % luas lantai.  Tidak ada ventilasi 9. Apakah anda lakukan untuk mencegah kuman Tuberkulosis berkembang biak, lantai rumah sebaiknya :  Diplester/ubin/keramik/papan(untuk rumah panggung)  Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu  Tanah 10. Apakah anda lakukan dalam mengupayakan masuknya sinar matahari pagi kedalam rumah :  Membuat dan membuka jendela rumah tiap hari.  Kadang-kadang membuka jendela rumah.  Tidak pernah membuka jendela. V. OBSERVASI KONDISI FISIK RUMAH 1. Jenis dinding rumah yang ditempati oleh responden terbuat dari ?  Bilik Bambu  Papan Kayu  Pasangan Batako/Bata tanpa plesteran  Pasangan Batako/Bata dengan plesteran 2. Bahan Lantai oleh responden?  Tanah  Papan panggung  Plesteran  Keramik 3. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruangan keluarga?  Tidak  Ya 4. Berapa lama sinar matahari pagi masuk dalam ruangan keluarga?  < 5 menit  5 – 10 menit  > 10 menit 5. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur?  Tidak  Ya 6. Berapa lama sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur?  < 5 menit  5 – 10 menit  > 10 menit 7. Sinar matahari pagi masuk ke dalam ruangan melalui apa?  Jendela  Ventilasi  Genteng Kaca VI. OBSERVASI SANITASI RUMAH No Sanitasi Perumahan 1 Luas ruangan tidur 8 m² untuk tiap orang atau tiap anggota keluarga perjiwa. 2 Ada kamar tersendiri bila ada anggota keluarga yang menderita sakit 3 Luas ventilasi permanen 10% dari luas lantai 4 Lantai rumah diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 5 Ada jendela rumah dan kamar mandi 6 Membuka jendela rumah tiap hari Ya Tidak 7 Apakah rumah dikelilingi oleh pohon-pohon yang tinggi 8 Cahaya matahari masuk dalam ruang tidur terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal.