Resumo
Segundo as evidncias atuais, a terapia de reposio hormonal deve ser indicada por curto prazo para controle de manifestaes
vasomotoras e urogenitais. Terapia de reposio estrognica fica reservada para mulheres histerectomizadas, enquanto a associao
de estrgenos e progestgenos obrigatria em mulheres com tero in situ. A partir da publicao de ensaios clnicos randomizados
de grande porte, caram por terra as supostas vantagens da terapia de manuteno na preveno de doena cardiovascular,
osteoporose e demncia. Ao contrrio, estudos surgidos a partir de 2000 apontaram a discreta eficcia ou ineficcia dos hormnios
naquelas condies, bem como advertiram para efeitos adversos graves, como cncer de mama, cncer de endomtrio (s
estrogenoterapia), cncer de ovrio, risco de doena coronariana, acidente vascular enceflico, trombose venosa profunda,
demncia e doena de Alzheimer.
Introduo
Lenita Wannmacher professora de Farmacologia Clnica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS. Atua
como consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz - ENSP/FIOCRUZ para a questo de seleo e uso
racional de medicamentos. membro do Comit de Especialistas em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da Organizao Mundial da Sade - OMS, Genebra, para o perodo
2000-2004. autora de trs livros de Farmacologia Clnica.
2
Jaqueline Neves Lubianca doutora em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASGO.
Em sintomas urogenitais
Estrgenos tm-se mostrado teis no controle de ressecamento da
mucosa vaginal e dispareunia associados deficincia hormonal
15
na menopausa. Metanlise envolvendo seis ensaios clnicos
randomizados evidenciou melhora significativa da lubrificao
vaginal com a administrao de estrgenos, independentemente
da via empregada. A administrao vaginal de estrgeno eficaz e
acarreta menos efeitos adversos.
Benefcio definido
Em sintomas vasomotores (e) (p) (e + p)
Em sintomas urogenitais (e)
Benefcio provvel
Em reduo de fraturas por osteoporose (e + p)
Benefcio desconhecido
Em sintomas urogenitais (p)
Benefcio provvel
p = progestgenos
Benefcio definido
Em sintomas vasomotores
Os sintomas vasomotores (fogachos) atingem cerca de 75% das
mulheres no climatrio. Sem tratamento, podem desaparecer em um
1
a dois anos, o que justifica terapia por curto prazo . Reviso do Clinical
12
Evidence encontrou mais de 40 ensaios clnicos randomizados
comparando estrgenos em diferentes preparaes e vias com
placebo. A maioria mostrou reduo significativa dos sintomas em
comparao ao placebo. Tratamentos combinados no diferiram
significativamente do uso de estrgenos isolados, demonstrando
que a associao desses a progestgenos no conferiu maior alvio
13
dos sintomas vasomotores. MacLennan e colaboradores realizaram
metanlise de 21 ensaios clnicos randomizados, com 2.511
participantes, avaliando a terapia de reposio hormonal com
estrgenos isolados ou associados a progestgenos. Foi encontrada
reduo de 77% (IC 95%: 58,2-87,5) na freqncia de fogachos no
grupo tratado em comparao ao placebo. A intensidade dos sintomas
tambm foi significativamente menor com a reposio hormonal (RR:
0,13; IC 95%: 0,08-0,22). Observou-se reduo de 50,8% nos sintomas
vasomotores do grupo controle, em relao aos valores basais, aps
trs anos. Progestgenos isolados tambm se mostraram benficos
no tratamento dos sintomas vasomotores. Os cinco ensaios clnicos
randomizados disponveis (257 pacientes, com seguimento inferior a
um ano) encontraram reduo significativa desses sintomas, quando
12,14
comparados ao placebo, com NNT que variou de 2 a 4 . No
existem revises sistemticas sobre o assunto. importante considerar
que progestgenos raramente so empregados de forma isolada
para manejo dos sintomas e, quando o so, necessitam de doses
elevadas (de 20 a 400 mg/dia de acetato de medroxiprogesterona,
por via oral), freqentemente determinando ocorrncia de efeitos
indesejveis.
Benefcio desconhecido
Em sintomas urogenitais (com progestgenos)
12
Em doena de Alzheimer
31,32
Em qualidade de vida
38
Cncer de endomtrio
O emprego de estrgenos sem oposio de progesterona
determina risco 2 a 3 vezes maior de cncer de endomtrio em
26,39
relao a no-usurias . Quando aquele uso superior a 10
anos, o risco oito a dez vezes maior, representando 46 casos a
mais de neoplasia de endomtrio em 100.000 mulheres/ano. Vrias
publicaes demonstraram efeito protetor de progesterona sobre o
endomtrio, determinando risco similar entre usurias e no27
usurias .
Cncer de mama
O aumento do risco de cncer de mama nas usurias de estrgenos
40
foi observado na maioria dos estudos iniciais. Metanlise de
estudos longitudinais e de casos e controles, envolvendo mulheres
com menopausa natural ou cirrgica e sem histria prvia de cncer
de mama, mostrou que o risco no aumentava at 5 anos de uso
de estrgenos (RR = 0,015/ano). Aps 15 anos de uso, entretanto,
houve aumento de 30% nesse risco (RR = 1,3; IC 95%: 1,2-1,6), em
parte devido incluso de mulheres pr-menopusicas e usurias
de estrgenos com ou sem progestgeno. Pacientes com histria
familiar de cncer de mama e usurias de estrgenos apresentaram
o dobro de risco (RR = 3,4) de desenvolver a doena quando
comparadas s que tinham apenas a primeira condio. The Nurses
41
Health Study , coorte de enfermeiras norte-americanas, demonstrou
aumento de risco bastante similar em usurias por 5 anos ou mais
de reposio estrognica (RR = 1,32) ou combinada (RR = 1,41). O
22
ensaio clnico randomizado WHI confirmou esses achados. Em
maio de 2002, aps 5,2 anos de seguimento, o comit de segurana
em pesquisa recomendou a suspenso do estudo porque o teste
estatstico para cncer de mama invasor excedia o limite para esse
efeito adverso, e as estatsticas demonstravam que os riscos globais
excediam os benefcios. O excesso de risco absoluto foi de 8 casos
a mais de cncer de mama por 10.000 pessoas/ano, atribuvel a
TRH combinada (RR = 1,26; IC 95%: 1,00 - 1,59). Em 2003, o The
42
Million Women Study investigou os efeitos de tipos especficos de
TRH na incidncia de cncer de mama invasor e na mortalidade
pela doena, em 1.084.110 mulheres inglesas entre 50 e 64 anos.
Cncer de ovrio
43
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Conselho Editorial:
Antonio de Pdua Pithon Cyrino (UNESP), Cludia Osrio de Castro (NAF/ENSP/
FIOCRUZ), Paulo Picon (UFRGS), Paulo Srgio Dourado Arrais (UFC), Rogrio
Hoefler (CEBRIM).
ISSN 1810-0791
Este Boletim direcionado aos profissionais de sade, com linguagem simplificada, de fcil compreenso. Representa a opinio de quem capta a informao em slidas
e ticas pesquisas disponveis, analisa e interpreta criticamente seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevncia clnica no contexto nacional. Tal opinio se
guia pela hierarquia da evidncia, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revises sistemticas, metanlises e ensaios clnicos de muito bom padro metodolgico
so mais considerados que estudos quase-experimentais, estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda
estes, mais do que a opinio de especialistas (consensos, diretrizes, sries e relatos de casos). pela validade metodolgica das publicaes que se fazem diferentes graus
de recomendao de condutas.