Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 11, 2005, 9-13

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

PERIODONTOLOGY 2000

ISSN 1695-1808

ISSN 0906-6713

Tratamiento periodontal no quirrgico:

dnde nos encontramos?
ISAO ISHIKAWA Y PIERRE BAEHNI
Actualmente est fuera de discusin la importancia
de la placa bacteriana como principal factor etiopatgeno de las enfermedades periodontales. Sin embargo, las investigaciones recientes han modificado
nuestros conceptos sobre la etiopatogenia de estas enfermedades. Diversos aspectos, como los factores ambientales, genticos y del hospedador, modulan el
curso de las infecciones periodontales (22, 23) y dirigen la investigacin hacia otros mecanismos ms complicados, cimentados en los planos molecular y celular. Hemos sido capaces de elaborar muchas teoras
para explicar la etiopatognesis de la periodontitis,
pero todava quedan muchas dudas por resolver. Con
el avance de las investigaciones han aparecido mtodos nuevos y se han modificado los protocolos teraputicos. Sin embargo, el procedimiento bsico frente
a las infecciones periodontales ha sido y contina
siendo la eliminacin de los depsitos bacterianos, supragingivales y subgingivales, mediante el raspado y
alisado radicular. El tratamiento mecnico no quirrgico es la piedra angular de la terapia periodontal y el
principal mtodo recomendado para controlar las infecciones periodontales (10). El tratamiento periodontal no quirrgico ha evolucionado con el tiempo,
pero todava se considera la regla de oro, en comparacin con otras medidas teraputicas. Este volumen de Periodontologa 2000 est dedicado al tratamiento no quirrgico, y su objetivo es actualizar
nuestros conocimientos en vista de los considerables
avances en el campo de la investigacin y la microbiologa periodontal, avances que pueden hacernos
reflexionar sobre los mtodos empleados actualmente.
Deberamos cambiar nuestro control de las enfermedades periodontales para obtener ms eficacia? Esperamos que este volumen proporcione la respuesta
y, asimismo, que arroje luz sobre diversos temas que
precisan ms investigaciones y comprobaciones.
La importancia que tienen los microorganismos en
el inicio y la progresin de las infecciones periodontales ha quedado confirmada ya hace tiempo a travs de
numerosos estudios (18, 28, 29). Como resultado, los
avances en investigacin han permitido estudiar la microflora periodontal desde una perspectiva cuantita-

tiva y cualitativa, con el objeto de esclarecer la patogenicidad de la placa bacteriana. Adems, la microbiologa periodontal ha evolucionado gradualmente y, en la
actualidad, ha incorporado la teora del agente patgeno especfico y el efecto de biopelcula. Los progresos en biologa molecular han permitido obtener muchos mtodos nuevos de deteccin microbiana, como
las sondas de oligo-ADN sintetizado y la reaccin en
cadena de la polimerasa. La bsqueda de microorganismos responsables de la destruccin periodontal ha
revelado que ciertos agentes patgenos especficos estn relacionados con el estado activo de la enfermedad
y su progresin. La expresin de los factores de virulencia de los agentes patgenos periodontales de la biopelcula y la influencia de los factores medioambientales se han convertido en el centro de la investigacin
de la microbiologa periodontal. Junto con los agentes
patgenos periodontales conocidos y a las especies bacterianas no cultivables, es posible detectar en el medio
subgingival nuevos virus y bacterias relacionados con
la destruccin periodontal. La investigacin de estas
especies debe proseguir. Para no quedar rezagados con
respecto a la rpida progresin de la tecnologa y del
proyecto genoma, es esencial el conocimiento de la patogenia microbiana de la enfermedad periodontal. Se
ha incluido en este volumen un captulo preparado por
Nishimara y Koseki (2), pues ayudar a fundamentar
nuestro inters por el estudio de las infecciones causadas por la biopelcula periodontal y, al mismo tiempo,
aportar nuevas ideas sobre las modificaciones que deben realizarse en el enfoque para lograr tratamientos
no quirrgicos ms eficaces.
El objetivo primordial del tratamiento periodontal
es la eliminacin minuciosa de los depsitos bacterianos supragingivales y subgingivales. Sin embargo,
los efectos de este procedimiento en los distintos componentes de la bolsa periodontal la superficie radicular, las paredes de los tejidos blandos y las partes
seas merecen una atencin especial (1). Durante
muchos aos se ha discutido la necesidad de eliminar extensamente el cemento mediante una instrumentacin intensiva sobre la superficie de la raz. Los
resultados de las investigaciones sugieren un proce-

Ishikawa y Baehni

dimiento teraputico ms suave, que conserve la mayor cantidad posible de cemento, pero destruyendo
adecuadamente la biopelcula bacteriana. Los cambios que experimentan las paredes de los tejidos blandos debido a la resolucin de la inflamacin gingival
explican la mejora de los parmetros clnicos. La magnitud de los cambios guarda relacin con la profundidad inicial de la bolsa, el tipo de diente y dems factores del entorno. Los cambios clnicos de la bolsa
periodontal han sido objeto de numerosas investigaciones; sin embargo, los cambios seos consecutivos
a los tratamientos no quirrgicos han recibido menos
atencin (1). Los nuevos avances en radiografa digital permiten determinar la relacin ganancia sea/
prdida sea y los cambios de densidad despus del
tratamiento. El captulo redactado por Adriaens y
Adriaens trata de los cambios que experimentan los
compartimientos de la bolsa periodontal (1).
Antes de iniciar cualquier tratamiento periodontal es
esencial que el clnico considere todos los factores que
puedan incidir sobre los objetivos teraputicos y la seleccin del procedimiento (7). Los objetivos del tratamiento deben establecerse en funcin de las necesidades del paciente y deben concordar con su perfil, que
determina si el paciente es capaz de llevar a cabo una
terapia activa. La evaluacin del paciente debe preceder siempre a la instauracin del tratamiento, pero se
debe actualizar frecuentemente durante el tratamiento
activo y los cuidados de mantenimiento. El tratamiento
del paciente periodontal est, pues, influido por varios
factores, algunos relacionados con el propio paciente
y otros dependientes del profesional. Para conseguir los
objetivos teraputicos se debe formular un plan teraputico que integre todos estos elementos. Baehni y
Giovannoli analizan detalladamente los factores que
deben considerarse en el tratamiento de los pacientes
periodontales y la forma en que el profesional debe
concebir un plan teraputico que incorpore el perfil del
paciente y sus demandas (7).
Los estudios clnicos de las pasadas dcadas han confirmado la eficacia de los procedimientos no quirrgicos en el tratamiento de las infecciones periodontales
(3-6). Esperanzados con los beneficios obtenidos, muchos investigadores han tratado de modificar la tcnica
y el instrumental empleados a tal fin, y durante muchos
aos hemos visto cmo ha evolucionado el instrumental diseado para el raspado y alisado radicular. Desde
los instrumentos manuales hasta el lser, se ha recorrido un largo camino. Los instrumentos manuales se
han ido modificando segn ciertos requerimientos especficos que perseguan la eliminacin del clculo y la
placa con el mnimo esfuerzo y la mxima eficacia, especialmente en reas inaccesibles, como furcaciones y
surcos radiculares (21). La introduccin de los aparatos
snicos y ultrasnicos en la instrumentacin periodontal represent un gran adelanto, pues estas tcnicas
ofrecen un procedimiento menos estresante y ms sen-

10

cillo para el operador; al mismo tiempo, permiten la irrigacin subgingival con diversas soluciones antimicrobianas. Las puntas ultrasnicas subgingivales se fabrican segn diseos y tamaos variados, y son analizadas
por Oda y cols. en este volumen (21). Otro adelanto importante, actualmente objeto de mxima atencin, es
la aplicacin de las diversas formas de lser en el tratamiento periodontal no quirrgico. El lser puede representar un tratamiento alternativo al tratamiento periodontal mecnico o ser una herramienta coadyuvante
de dicho tratamiento, debido a sus caractersticas erosivas, hemostticas y bactericidas. Los empleados con
ms frecuencia son los lseres de CO2, Nd:YAG y Er:YAG.
Entre ellos, el Er:YAG es eficaz en el tratamiento de las
paredes de los tejidos duros y blandos. Se han realizado
muchos esfuerzos cientficos para encontrar el lser
apropiado y determinar los parmetros de irradiacin
adecuados para el desbridamiento de los tejidos subgingivales. No obstante, es necesario realizar ms estudios antes de decidir la aplicacin clnica de este prometedor instrumento. El empleo del lser en el
tratamiento periodontal no quirrgico es presentado en
este nmero por Aoki y cols. (2).
Aunque los efectos microbiolgicos del tratamiento
periodontal no quirrgico son objeto de investigacin
desde hace aos (14, 18, 27), ha sido la tecnologa moderna la que ha hecho posible detectar y cuantificar,
con ms precisin, las bacterias especficas asociadas
a las enfermedades periodontales, mediante el empleo
de las tcnicas de identificacin microbiana avanzadas (30). Los estudios ms recientes han utilizado la hibridacin ADN-ADN (14, 15) y la reaccin en cadena
de la polimerasa convencional (12) y cuantitativa (11)
para investigar los efectos del raspado y alisado en la
microflora sugingival. En este volumen se brindar informacin actualizada acerca de los efectos microbiolgicos de la terapia no quirrgica, recopilada por
Umeda y cols. (30). Se ha sugerido que la terapia periodontal, adems de tener por objetivo la eliminacin
de los agentes patgenos periodontales, debera tener
en cuenta la naturaleza de la biopelcula de la placa
(30). Recientemente se ha propuesto una estrategia contra la infeccin por la biopelcula (8), en la que se intenta desorganizar la comunidad de la placa bacteriana
atacando los miembros clave fciles de eliminar y dejando una comunidad de biopelcula incapaz de soportar especies patgenas. Sin embargo, se ha demostrado que el desbridamiento mecnico convencional
no puede erradicar todas las bacterias periodontales
patgenas del medio subgingival, especialmente en las
reas de difcil acceso, como furcaciones, surcos, concavidades y bolsas profundas. Se han detectado agentes patgenos periodontales en otras zonas intraorales
as como en los tbulos dentinales, que quedan fuera
del alcance de la terapia mecnica convencional (30).
Parece ser que los efectos de la manipulacin mecnica se podran incrementar con el empleo de agentes

Tratamiento periodontal no quirrgico

antimicrobianos que eliminaran posteriormente los

agentes patgenos remanentes. Con todo, la reduccin
del nmero de bacterias y la alteracin ecolgica del
interior de la biopelcula, despus del desbridamiento
mecnico, consigue la resolucin de los cambios inflamatorios, pues el hospedador puede hacer frente a las
bacterias remanentes. De todo ello se deduce que muchos pacientes con periodontitis crnica pueden ser
tratados slo con mtodos mecnicos no quirrgicos,
y que el empleo sistemtico de antibiticos no est de
ninguna manera justificado.
Algunos pacientes no responden favorablemente a
los procedimientos mecnicos convencionales aplicados solos, por varias razones. El empleo de un antimicrobiano coadyuvante podra beneficiar a este grupo de pacientes. Es responsabilidad del profesional
identificar a estos pacientes y seleccionar el agente antimicrobiano adecuado. La naturaleza compleja de
las infecciones por biopelcula dificulta su tratamiento.
Las bacterias periodontales que existen en la biopelcula son resistentes a los agentes antimicrobianos,
debido a diversos mecanismos de defensa; por ello, antes de la administracin de los antomicrobianos se precisa la desorganizacin fsica de la placa subgingival.
En este volumen, Walker y cols. exponen el mecanismo
de accin, las indicaciones, las contraindicaciones y
los efectos adversos de los antibiticos empleados con
ms frecuencia, para ayudar al profesional a escoger
juiciosamente el agente antimicrobiano coadyuvante
del tratamiento mecnico no quirrgico (31). Aparentemente, no existe un nico antibitico que sea eficaz
en el control de las infecciones periodontales. Se ha
demostrado que la combinacin de antibiticos sistmicos del tipo amoxicilina/metronidazol, junto con el
desbridamiento mecnico, ofrece mejores resultados
que el solo desbridamiento mecnico. Para la seleccin del antibitico, se recomienda especialmente la
realizacin de las pruebas de cultivo y sensibilidad (31).
Las frmulas que contienen doxicilina y minociclina
pueden emplearse como terapia complementaria en
sitios localizados que no responden al tratamiento. Se
deberan tener en cuenta las dosis subantimicrobianas de doxicilina que inhiben el proceso inflamatorio
y reducen la expresin de las metaloproteinasas de matriz responsables de la destruccin periodontal. Otros
antimicrobianos de empleo corriente son la clorhexidina y la povidona yodada, aunque los efectos de la
clorhexidina aplicada de forma subgingival no son demasiado convincentes. En cambio, se ha demostrado
un posible beneficio de la povidona yodada en el tratamiento de las infecciones periodontales. Hasta el momento, no existe ninguna pauta teraputica exclusiva
que sea clnicamente eficaz en todos los pacientes (31).
El tratamiento mecnico convencional no quirrgico
se practica habitualmente por cuadrantes o sextantes.
Datos recientes indican que los agentes patgenos periodontales, adems de localizarse en las bolsas perio-

dontales, tambin residen en la lengua, la mucosa, las

amgdalas y la saliva, y que se puede producir una translocacin entre estos nichos ecolgicos y entre los individuos (13, 24). Si es posible la translocacin, parece
lgico que durante la manipulacin mecnica convencional una bolsa ya tratada se pueda reinfectar por agentes patgenos periodontales colonizadores de otras bolsas no tratadas o de territorios extradentales. Este hecho
afectara negativamente los resultados del tratamiento;
por lo tanto, sera conveniente plantearse un cambio
en los mtodos empleados, para obtener la mxima eficacia de la instrumentacin mecnica. Recientemente
(25) se ha propuesto un mtodo no quirrgico que toma
en cuenta toda la cavidad oral (full-mouth); de acuerdo
con ste, se practica en 24 horas el desbridamiento mecnico y se realiza una desinfeccin adicional de los
probables reservorios bacterianos, empleando la clorhexidina. Varios estudios han demostrado las ventajas
clnicas y microbiolgicas que tiene la desinfeccin
oral completa (full-mouth disinfection), sobre la tcnica de cuadrantes, pero se requieren ms anlisis y
comprobaciones para establecer resultados definitivos.
Koshy y cols. ofrecen una revisin de la bibliografa disponible sobre esta tcnica (17).
Habitualmente se realiza una revaluacin a los pocos meses de iniciada la terapia periodontal, dando a
los tejidos periodontales un tiempo adecuado para su
restablecimiento. La curacin posterior al tratamiento
mecnico no quirrgico ocurre dentro de los 3 meses,
aunque puede continuar durante un perodo de 9 meses (4). La revaluacin del estado periodontal despus
del tratamiento mecnico no quirrgico es esencial
para determinar el resultado y decidir si es necesario
un tratamiento ulterior (9). Los principales parmetros clnicos que se registran en las revaluaciones son:
ndices de placa, sangrado al sondaje, profundidad de
la bolsa al sondaje y niveles de insercin; estos valores son comparados con los obtenidos en la evaluacin inicial. Desde el punto de vista local, los parmetros clnicos empleados tradicionalmente tienen un
valor diagnstico limitado para predecir la progresin
de la enfermedad. Sin embargo, desde el punto de vista
global del paciente, una proporcin alta de bolsas residuales indica riesgo de destruccin posterior. Los datos obtenidos con la revaluacin tambin permiten determinar si es aconsejable el tratamiento quirrgico.
Claffey y cols ofrecen, en este volumen, un resumen
de los tratamientos quirrgicos y no quirrgicos (9).
Cualquiera que sea el tratamiento elegido, para mantener los resultados obtenidos, y como requisito para
conseguir el xito, es sumamente importante establecer un tratamiento de mantenimiento cuidadosamente
diseado. La naturaleza crnica de la enfermedad periodontal obliga a un control peridico para evitar la
recurrencia de la enfermedad. No se puede recomendar un programa de mantenimiento estandarizado. Es
ms apropiado clasificar a los pacientes segn el per-

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Ishikawa y Baehni

fil de riesgo y, de esta manera, individualizar los procedimientos teraputicos y los intervalos entre las revaluaciones. Renvert y Persson (26) evalan la eficacia
del tratamiento periodontal de mantenimiento y la importancia de los factores de riesgo, al tiempo que sugieren reas para futuras investigaciones.
Durante muchos aos, las investigaciones clnicas han
tratado de determinar los resultados del tratamiento periodontal. Sin embargo, no parecen existir bases cientficas que permitan escoger las medidas adecuadas para
evaluar la eficacia del tratamiento periodontal (16). Habitualmente, para la evaluacin en investigacin periodontal se emplean, como criterios indirectos de valoracin, la profundidad de las bolsas y el nivel de insercin;
pero la investigacin clnica tambin debe proporcionar pruebas sobre los posibles beneficios tangibles de
los tratamientos. Por ello, en la investigacin se debe incluir la determinacin de criterios indirectos fiables para
valorar los resultados, que luego puedan ser aplicados
a la identificacin de los tratamientos ms beneficiosos
para el paciente. Hujoel (16) examina varios temas relacionados con la obtencin de datos fiables con respecto a los beneficios reales clnicamente significativos
del tratamiento periodontal.
En este volumen se incluyen extensas revisiones
de todos los componentes del tratamiento no quirrgico, y asimismo, los editores desean mostrar su
agradecimiento a todas las personas que han intervenido en su preparacin. En conclusin, las medidas periodontales no quirrgicas todava constituyen el primer paso en el control de las infecciones
periodontales. Los avances en microbiologa, con seguridad, introducirn modificaciones en el enfoque
de la terapia mecnica, y los progresos tecnolgicos
ayudarn a conocer la naturaleza exacta de las infecciones periodontales y a programar el tratamiento
ms eficaz y fcil. La mejora del arsenal diagnstico
y la eficacia instrumental sern definitivas para optimizar los cuidados periodontales estndar. Es esperable un futuro prometedor para los mtodos teraputicos no quirrgicos, al que contribuiremos con
nuestro esfuerzo, ya que an quedan muchos aspectos por develar.

Agradecimientos
Los autores agradecen sinceramente la colaboracin del Dr G. Koshy en la preparacin de este manuscrito.
Periodontology 2000, Vol. 36, 2004, 9-13

Bibliografa

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Tratamiento periodontal no quirrgico

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